Библиотека (статистика, документы, ссылки): ВИЧ/СПИД в СНГ >> ВИЧ-инфекция в Центральной и Восточной Европе

ВИЧ-инфекция в Центральной и Восточной Европе

Francoise F Hamers, Angela M Downs
Lancet 2003; 361: 1035-44. Опубликовано в Интернете 18 февраля 2003 г.

EuroHIV, кафедра инфекционных болезней Institut de Veille Sanitaire, 94415 Saint-Maurice Cedex, France (F F Hamers MD, A M Downs PhD)

Введение
Методы и источники данных
Эпидемия сегодня

Корреспонденцию направлять д-ру Francoise Hamers (f.hamers@invs.sante.fr)

В настоящей работе описываются последние тенденции развития эпидемии ВИЧ-инфекции, а также различия между Центральной и Восточной Европой, выявленные на основе данных наблюдений, а также опубликованных и неопубликованных отчетов. В течение пяти последних лет в большинстве стран бывшего Советского Союза наблюдается широкомасштабная эпидемия ВИЧ-инфекции, которая продолжает распространяться в результате употребления инъекционных наркотиков. Данный регион, в котором по оценкам специалистов сегодня насчитывается примерно один миллион ВИЧ-инфицированных (большинство - потребители инъекционных наркотиков) и отмечается крайне высокая заболеваемость сифилисом, вскоре может столкнуться с широкомасштабной эпидемией ВИЧ-инфекции, распространяющейся половым путем. И действительно, по имеющимся данным, эпидемия ВИЧ-инфекции, передающейся при гетеросексуальных контактах, уже начала набирать силу; при этом ее масштаб будет зависеть от размера так называемой контактной аудитории, являющейся связующим звеном между группами повышенного риска и остальным населением. Отсутствие фактов, подтверждающих повышение уровня заражения ВИЧ-инфекцией через гомосексуальные контакты, скорее говорит о социальной уязвимости гомосексуалов и бисексуалов в данном регионе, нежели отражает реальную эпидемиологическую ситуацию. Принимая во внимание сегодняшний уровень распространенности ВИЧ-инфекции в данном регионе, Восточная Европа уже очень скоро может столкнуться с крупномасштабной эпидемией СПИДа. И наоборот, в Центральной Европе уровень распространения ВИЧ-инфекции в настоящее время остается достаточно низким, однако виды поведения, способствующего распространению ВИЧ-инфекции, практикуются во всех странах данного региона. Крайне необходимы эффективные мероприятия, направленные на предотвращение дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции.

Введение

Несмотря на первоначальную изолированность данного региона от глобальной пандемии ВИЧ-инфекции, которая поддерживалась путем суровых запретов советского государства на любые контакты с иностранцами и жесткого социального контроля, с середины 90-х годов в Восточной Европе отмечается прогрессирующая эпидемия. Первые вспышки отмечены в 1995 г. среди потребителей инъекционных наркотиков в южноукраинских городах Одесса и Николаев [1,2]. За ними вскоре последовали другие вспышки ВИЧ-инфекции, также связанные с употреблением наркотиков: в 1996 г. в Калининграде [3-5] а несколько месяцев спустя - в других регионах Российской Федерации (Краснодар, Ростов-на-Дону, Тверь), а также в соседних Белоруссии и Молдове [6-11]. В 1999 г. были зарегистрированы две новые крупные вспышки, на этот раз снова в Российской Федерации: в Московской и Иркутской областях [12]. В дальнейшем ситуация продолжала быстро ухудшаться, охватывая все больше регионов и стран [13]. Согласно последним отчетам ВОЗ и ЮНЭЙДС [14, 15] к концу 2001 г. число ВИЧ-инфицированных в странах Восточной Европы и Средней Азии достигло одного миллиона человек. Учитывая тот факт, что в 1995 г., на начальном этапе развития эпидемии, их число составляло всего 30 000 человек, можно сделать вывод, что Восточная Европа и Средняя Азия являются регионами с самой высокой скоростью распространения эпидемии ВИЧ-инфекции в мире. В отличие от них, в Центральной Европе эпидемия, начавшаяся в конце 80-х годов, продолжает оставаться на низком уровне, за исключением отдельных вспышек, зарегистрированных в Румынии и Польше, и, судя по всему, не прогрессирует.

Для получения более четкого представления о распространении и последних тенденциях эпидемии ВИЧ-инфекции в Центральной и Восточной Европе мы провели анализ данных по ВИЧ/СПИДу, собранных в 27 бывших социалистических странах, включая все страны бывшего Советского Союза, некоторые из которых находятся в Средней Азии. Кроме того, мы сделали обзор опубликованных и неопубликованных материалов исследований и отчетов, посвященных данной теме, и исследовали влияние различных наиболее уязвимых групп населения и изученных факторов на зарегистрированный в последние годы рост случаев ВИЧ-инфекции, а также предпосылки дальнейшего роста заболеваемости с учетом ответных мер, принимаемых органами здравоохранения.

Методы и источники данных

Описание географических регионов
Мы собрали данные по 27 странам. Изучаемый регион является довольно крупным и неоднородным по составу населения. На его территории, составляющей 24 млн км2, проживают 413 миллионов человек. Мы объединили 27 стран в два крупных географических региона: Восточный регион (15 новых независимых государств бывшего Советского Союза в Восточной Европе и Средней Азии: Армения, Азербайджан, Беларусь, Эстония, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Латвия, Литва, Республика Молдова, Российская Федерация, Таджикистан, Туркменистан, Украина, Узбекистан; население - 292 миллиона человек) и Центральный регион (остальные 12 стран Центральной Европы: Албания, Босния и Герцеговина, Болгария, Хорватия, Чешская Республика, Венгрия, бывшая югославская республика Македония, Польша, Румыния, Словакия, Словения, Югославия; население - 121 миллион человек; таблица 1, рис. 1). Несмотря на то что подобное разделение не позволяет в полной мере представить всю сложность эпидемиологической, социальной и политической ситуации, оно, тем не менее, представляется весьма практичным, поскольку в бывшем Советском Союзе ВИЧ-инфекция начала распространяться позже, но значительно быстрее, чем в странах Центральной Европы.

Таблица 1: Впервые выявленные случаи ВИЧ-инфекции и ежегодная частота случаев на миллион населения за 1996 и 2001 гг.

Базы данных EuroHIV
Каждые шесть месяцев в Европейский центр эпидемиологического мониторинга СПИДа (EuroHIV) поступают индивидуальные анонимные данные по официально зарегистрированным случаям СПИДа, а также данные по зарегистрированным случаям ВИЧ-инфекции, представляемые в соответствии с общепринятыми нормами описания случаев ВИЧ-инфекции и СПИДа в стандартизированных форматах баз данных [13,16]. Поскольку данные представляются на реальном демографическом материале (т. е. теоретически информация представляется по всем выявленным случаям), это исключает возможность каких-либо искажений, присущих исследованиям на основе случайной выборки. В этой связи представляемые данные чрезвычайно полезны в определении масштабов эпидемии ВИЧ-инфекции и для мониторинга общих тенденций. Однако данные по ВИЧ-инфекции необходимо анализировать с осторожностью, поскольку они не отражают частоту новых случаев ВИЧ-инфицирования и в значительной степени зависят от особенностей тестирования на ВИЧ-инфекцию, которые могут различаться как по странам, так и по различным периодам времени [16]. Последние тенденции увеличения выявления ВИЧ-инфекции, присущие Восточному региону, тем не менее не являются результатом изменений в тестировании на ВИЧ-инфекцию, поскольку там, где зарегистрированы указанные тенденции, количество тестов на ВИЧ-инфекцию скорее уменьшилось, чем увеличилось [13].

Совокупные показатели распространенности ВИЧ-инфекции среди различных групп населения собраны в Европейской базе данных распространенности ВИЧ-инфекции (European HIV Prevalence Database) [6,16,17]. Для мониторинга распространенности ВИЧ-инфекции среди отдельных подгрупп в различных странах созданы самые разнообразные системы. Различные подходы могут быть классифицированы как специальные эпидемиологические исследования или отчеты по данным широкомасштабного тестирования на ВИЧ-инфекцию. Целью эпидемиологических исследований является определение распространенности ВИЧ-инфекции среди населения, при этом в целях минимизации искажений в результате необъективного подбора участников тестирование может проводиться анонимно и независимо от исследования. Главной целью широкомасштабного тестирования на ВИЧ-инфекцию является выяснение серологического статуса, т. е. диагностическое тестирование граждан, при этом тестирование на ВИЧ-инфекцию может быть как обязательным (например, для доноров крови), так и добровольным (например, для беременных женщин). Показатели распространенности, полученные на основе диагностических тестов, в большей степени подвержены искажениям в результате необъективного подбора участников, поскольку в тестировании принимают участие только те лица, которые желают или согласны быть протестированными, а также поскольку уже выявленные ВИЧ-инфицированные могут быть дифференцированно исключены из группы тестируемых. Большая часть показателей распространенности в Восточном регионе основана на результатах диагностического тестирования, в то время как в Центральном регионе проведен ряд специальных эпидемиологических исследований.

Эпидемия сегодня

Выявленные нами основные тенденции и различия в ситуациях двух регионов могут быть наилучшим образом описаны на основе данных отчетов по зарегистрированным случаям ВИЧ/СПИДа, поскольку, несмотря на описанные выше ограничения, на сегодняшний день эти данные являются наиболее полными и доступными. К концу 2001 г. в Центральном и Восточном регионе зарегистрированы в общей сложности 251 237 случаев ВИЧ-инфекции (таблицы 1 и 2). Большинство из них (83%) зарегистрированы в Восточном регионе в течение последних 4 лет [13].

Таблица 2: Случаи ВИЧ-инфекции по группе распространения, полу и возрастной группе, вновь выявленные в 1996 и 2001 гг., а также общий показатель, зарегистрированный в Центральном и Восточном регионах

Восточный регион
Число зарегистрированных новых случаев ВИЧ-инфекции резко увеличилось с 234 случаев в 1994 г. до 99 499 в 2001 г., в основном в результате увеличения числа случаев заражения потребителей инъекционных наркотиков, с 7 (3% от общего количества) до 53 752 (54%) случаев за тот же период (рисунок 2). Число случаев, связанных с гетеросексуальными контактами, также увеличилось, однако в меньшей степени, с менее 100 в год (до 1994 г.) до 4621 в год (в 2001 г.) Изменение механизма передачи наблюдается на Украине и в Белоруссии, двух странах с ранней эпидемией, где соотношение вновь зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, связанных с гетеросексуальными контактами, неуклонно возрастало (в 1996 г. с 13 до 27%, в 2001 г. с 7 до 27%). В отличие от гетеросексуальных контактов, число новых случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрированных среди гомосексуалов и бисексуалов, остается низким и стабильным во всех странах Восточного региона (всего примерно 100 случаев в год). По всему региону отмечается значительный и неуклонно возрастающий процент случаев с невыявленным механизмом передачи: до 39 153 (39%) случаев в 2001 г., отчасти из-за невозможности собрать анамнез по всем случаям, зарегистрированным постоянно перегруженными системами наблюдения. Большинство зарегистрированных случаев с невыявленным механизмом передачи можно отнести к употреблению инъекционных наркотиков, что согласуется с данными об уровне распространения по признаку пола (53 116 [75%] мужчин; 18 051 [25%] женщин; 1902 случая, в которых информация о половой принадлежности отсутствует, исключены из расчетов процентного соотношения).

Среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков, равно как и среди общего количества инфицированных, преобладают мужчины (соответственно 110 584 [79%]) и (174 433 [75%]), в то время как среди инфицированных в результате гетеросексуальных контактов более половины составляют женщины (7753 [52%]). На Украине отмечается увеличение доли женщин в общем количестве зарегистрированных новых случаев ВИЧ-инфекции с 1270 (24%) в 1996 г. до 2674 (38%) в 2001 г. В других странах четкая тенденция в распространении инфекции по половому признаку в последние годы не прослеживалась. Большую и неуклонно растущую долю ВИЧ-инфицированных составляют подростки и молодые люди: в 2001 г. около 80 000 (80%) новых случаев ВИЧ-инфекции было зарегистрировано среди лиц в возрасте до 30 лет.

Число стран, в которых регистрируются новые случаи эпидемии, возрастает, при этом в 2001 г. в трех странах частота новых случаев распространения ВИЧ-инфекции превысила 250 случаев на миллион населения (Эстония - 1067; Российская Федерация - 594; Латвия - 347), а в четырех странах она составляет от 50 до 250 случаев на миллион населения (Украина - 139; Казахстан - 73; Беларусь - 57; Республика Молдова - 53; рисунки 1 и 3). К регионам с наиболее высоким уровнем распространения инфекции, зарегистрированным в последнее время, относятся Средняя Азия (число случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрированных в 2001 г.: Казахстан - 73, Кыргызстан - 31, Узбекистан - 22, Таджикистан - 5; по Туркменистану данные отсутствуют) и Кавказ (Азербайджан - 17, Грузия - 19).

Очевидно, что распространение эпидемии в Восточном регионе в большой степени обусловлено распространением ВИЧ-инфекции в Российской Федерации, составляющим 76% от общего числа случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрированных в регионе. В этой огромной стране, расположенной на двух континентах, эпидемия крайне неоднородна в географическом плане (60% всех случаев ВИЧ-инфекции зарегистрированы лишь в десяти из 87 регионов России).

В отличие от случаев ВИЧ-инфекции, незначительное число зарегистрированных случаев СПИДа (всего 3633) и летальных исходов СПИДа (1413) отражает большую продолжительность инкубационного периода СПИДа и занижение сведений в странах, не имеющих достаточно оборудования для диагностики оппортунистических инфекций. Кроме того, органы здравоохранения бывшего Советского Союза всегда считали, что отчетность по СПИДу является менее важной, чем отчетность по ВИЧ-инфекции. Тем не менее в настоящее время в ряде стран (например, Латвия, Украина) официально зарегистрированная заболеваемость СПИДом быстро растет, при этом большинство новых случаев регистрируется среди потребителей инъекционных наркотиков [13]. За исключением Российской Федерации, где об этом виде заболевания сообщается редко, в 1673 (53%) случаях первым заболеванием, указывающим на наличие СПИДа, является туберкулез.

Центральный регион
К концу 2001 г. в данном регионе были зарегистрированы в общей сложности 16 508 случаев ВИЧ-инфекции. При этом 5129 (31%) случаев зарегистрированы в Румынии, и 7307 (44%) - в Польше.

В конце 80-х - начале 90-х годов в Румынии отмечена крупнейшая внутрибольничная эпидемия ВИЧ-инфекции: тысячи госпитализированных детей были инфицированы ВИЧ в результате микропереливания крови и многократных инъекций с применением недостаточно стерильных инструментов [18,19]. К концу 2001 г. в стране зарегистрированы в общей сложности 7166 случаев СПИДа и 5129 случаев ВИЧ-инфекции (при этом число "двойных" случаев - одновременной регистрации ВИЧ-инфекции и СПИДа - неизвестно). В 1776 (14%) зарегистрированных случаях причиной заражения считается переливание крови, в 1005 (8%) - многократные инъекции с использованием недостаточно стерилизованных инструментов.

Несмотря на то что в большинстве зарегистрированных случаев заражения (7769 [63%]) механизм передачи инфекции не установлен, есть основания полагать, что в большинстве случаев имела место внутрибольничная передача инфекции. Большинство инфицированных и больных, включая случаи заражения, выявленные в последние годы, родились в период с 1987 по 1991 г., что еще раз подтверждает мнение, что они были заражены в младенческом возрасте, в период пика эпидемии. Число зарегистрированных случаев заражения в результате гетеросексуального контакта остается на низком уровне даже в последние годы (рисунок 4).

В Польше эпидемия ВИЧ-инфекции началась в конце 80-х годов среди потребителей инъекционных наркотиков [20, 21], составляющих большинство (4526 [62%]) в общем числе случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрированных в этой стране. Наибольшее число впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции (809) зарегистрировано в 1990 г., затем в течение трех последующих лет оно несколько уменьшилось (384 случая в 1993 г.), после чего стало вновь постепенно повышаться, и в 2001 г. составило 560 случаев. Число случаев передачи инфекции в результате гетеросексуального контакта остается низким и стабильным (<25 случаев в год). В других странах региона частота новых случаев ВИЧ-инфекции и СПИДа не превышает десять на миллион населения в год (рисунок 5), при этом главное беспокойство вызывают гомосексуалы и бисексуалы. В Чешской Республике, Венгрии и Словакии большая доля зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции (20-40%) выявлена среди иностранцев, часто - эмигрантов из бывшего Советского Союза, а в Венгрии - из Румынии [22].

Пути передачи инфекции и факторы риска

Употребление инъекционных наркотиков
Распространение ВИЧ-инфекции в Восточном регионе тесно связано с повышением уровня употребления инъекционных наркотиков, отмечавшимся в середине 90-х годов после распада Советского Союза в разгар социально-экономического кризиса и в период превращения Афганистана в крупнейшего мирового производителя опия. Одновременно с ростом объемов производства опия происходило изменение маршрутов транспортировки наркотиков, которые теперь начали перевозить через территорию Средней Азии и Восточной Европы, увеличение общего объема поставок героина из Афганистана и соседних стран в Европу, и значительный рост уровня употребления наркотиков [8-11, 23]. Принимая во внимание нелегальный характер наркопотребления и скрытый характер целевой аудитории, определить эти показатели достаточно сложно [24-28], однако все имеющиеся показатели свидетельствуют о быстром росте уровня злоупотребления наркотическими веществами [23]. Еще меньше данных имеется относительно поведения потребителей наркотиков, однако в этой связи можно с уверенностью отметить широкое распространение практик совместного использования инъекционных материалов, беспорядочных половых контактов и крайне редкую практику профилактики ВИЧ-инфекции [10, 11, 29-31]. Например, в Российской Федерации 86% из 82 потребителей инъекционных наркотиков, опрошенных на улицах Екатеринбурга в 1998 г., за последний месяц применяли практику совместного использования инъекционного инструментария [29], в то время как в Москве такую практику применяли 35-41% из 424 опрошенных потребителей инъекционных наркотиков, при этом 37-39% заявили, что никогда не проходили тестирования на ВИЧ-инфекцию [30].

Что касается Центрального региона, то в результате опроса, проведенного в 1996 г. в Праге (Чешская Республика), было установлено, что 280 (46%) из 611 потребителей инъекционных наркотиков в течение последних 6 месяцев применяли практику совместного использования инъекционного инструментария, а 423 (69%) в течение последних 12 месяцев вступали в половые контакты с несколькими партнерами [31].

В Восточном регионе, несмотря на ряд специальных исследований, начатых в последнее время на региональном и городском уровне (таблица 3), большая часть данных относительно распространенности ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков получена в результате общенационального диагностического тестирования. По имеющимся данным, с 1999 г. распространенность ВИЧ-инфекции в различных странах региона составила: в Беларуси и Молдове - 2-4%, в Российской Федерации - 5%, и около 10% - в Латвии и на Украине [32]. Согласно информации из других регионов мира, распространенность ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в значительной степени различается в зависимости от страны и от города в пределах одной страны, а также может значительно различаться в зависимости от метода исследования и места его проведения. По данным диагностического тестирования, в 2000 г. распространенность ВИЧ-инфекции в Беларуси составила от 1% и менее в Витебске и Минске до 7% в Гомеле. В то же время, согласно данным проведенного в этом же году исследования, основанного на анализе остатков крови в использованных шприцах, возвращенных 200-300 участниками программ обмена игл, распространенность составила 0% в Витебске, 22% в Минске и до 66% в Светлогорске. По результатам аналогичного исследования, проведенного в 2000 г. на Украине, распространенность варьировалась от 18% в Харькове до 64% в Одессе. Что касается Российской Федерации, то в 1999 г., согласно результатам исследования с использованием того же метода, распространенность в Санкт-Петербурге составила 12% [33].

Согласно данным, полученным в результате диагностического тестирования, в последние годы в ряде стран наблюдается значительное снижение распространенности ВИЧ-инфекции, включая Беларусь (с 7% в 1996 г. до 2% в 2000 г. в среднем по стране, и с 25 до 7% за тот же период в Гомеле), Республику Молдова (1997 г.: 7%; 2000 г.: 3%) и Латвию (1999 г.: 15%; 2000 г.: 9%). Однако данные тенденции скорее всего отражают возрастающую погрешность в результате необъективного подбора участников, а не действительное снижение распространенности.

Таблица 3: Распространенность ВИЧ-инфекции среди отдельных групп населения

В Центральном регионе распространенность ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков не превышает 2%, за исключением Польши, где в период c 1988 по 1989 г. он достиг первого пика, составившего приблизительно 9%, а в период с 1993 по 2000 г. поднялся от 3 до 11% (данные основаны на общенациональном диагностическом тестировании). Согласно результатам исследования, проведенного в 1993 году среди 201 потребителя инъекционных наркотиков в центрах детоксикации Варшавы, общая распространенность составила 45,9% [21]. Однако эпидемия в Польше представляется менее масштабной, чем в большинстве стран Восточного региона. На сегодняшний день мы не располагаем последними данными по Югославии, однако согласно результатам исследования, проведенного в 1987-1992 гг. среди 551 потребителя инъекционных опиатов в Белграде, распространенность составила 44% (241) [34].

Высокая концентрация ВИЧ-инфицированных лиц отмечается в местах лишения свободы, что связано с употреблением наркотиков, а также высоким в настоящее время уровнем уязвимости к ВИЧ-инфекции и проявлений рискованного поведения, включая физическое насилие, незащищенный половой контакт, совместное использование игл на фоне переполненности исправительных учреждений, недостаточной вентиляции помещений и высокой распространенности туберкулеза. В Узбекистане треть всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции выявлены у заключенных. На Украине 796 (7%) из 11 841 заключенных, протестированных в 2000 г., оказались ВИЧ-инфицированными. В Российской Федерации 16 300 (1,9%) из около 1 миллиона заключенных, протестированных в 2001 г., оказались ВИЧ-инфицированными; в 2002 г. распространенность туберкулеза, зарегистрированная в местах лишения свободы, оказалась в 30 раз выше (3118 на 100 000), чем среди населения (95 на 100 000) [35]. Согласно данным исследования, проведенного ранее в Российской Федерации среди 1100 мужчин-заключенных, лишь 10-15% не вступали в половые контакты в период отбывания наказания, в то время как у небольшой части (8-10%) имелись регулярные гомосексуальные оральные и анальные контакты с 30-50 партнерами в одно и то же время, преимущественно без использования презервативов [36].

В настоящее время не существует единого мнения относительно наилучшего способа решения проблемы наркозависимости. Продолжаются споры по поводу того, на что именно должны быть направлены современные стратегии: на пропаганду отказа от наркотиков (традиционный подход) либо на снижение негативных последствий наркозависимости (метод снижения вреда). Метод снижения вреда (например, обмен игл, заместительная терапия) уже принят за основу в некоторых регионах мира, а все страны разделились на две большие группы: пропагандирующие такой метод (Западная Европа, Австралия, Канада, Бразилия) и выступающие против него (США, многие африканские и азиатские страны). Ситуацию в Центральной и Восточной Европе можно назвать еще менее определенной. Несмотря на то что страны Центральной Европы в большей степени, чем страны Восточной Европы, склоняются к методу снижения вреда, профилактические стратегии приобретают все большую популярность. Например, в России при международной поддержке уже реализованы несколько проектов по снижению вреда [37]. В исправительных учреждениях Литвы установлено оборудование для мытья игл и шприцев.

Передача ВИЧ-инфекции половым путем
В Восточном регионе число заражений ВИЧ половым путем, несмотря на некоторый рост, остается на сравнительно низком уровне (в совокупности 16 000 случаев). Однако в последние годы факторы риска и уязвимость некоторых социальных категорий способны вызвать рост числа случаев передачи ВИЧ-инфекции половым путем. Согласно данным последних исследований, проведенных в Санкт-Петербурге [38, 39], население недостаточно осведомлено о способах передачи ВИЧ-инфекии, а сексуально активная молодежь крайне редко пользуется презервативами.

В странах бывшего Советского Союза и некоторых странах Центральной Европы гомосексуализм являлся уголовным преступлением и до сих пор считается социальным пороком [40,41]. В связи с этим гомосексуалы сохраняют свою ориентацию в секрете и не желают раскрывать ее даже для получения необходимой помощи и информации (включая консультации и тестирование), что повышает их уязвимость к ВИЧ/СПИДу. В Центральном регионе социальный климат кажется более благоприятным, чем в Восточном регионе: по данным анонимного опроса, проведенного среди читателей газеты для гомосексуалов, выходящей в Праге, 191 респондент отметили, что политика профилактики ВИЧ-инфекции в общем и целом является вполне приемлемой и не дискриминирует уязвимые сексуальные меньшинства [42].

Данные ряда последних исследований среди мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами [43-46], указывают на высокий уровень риска и высокий процент бисексуальности, способствующие распространению ВИЧ-инфекции среди гетеросексуалов. По данным исследований, проведенных в сообществах гомосексуалов в Санкт-Петербурге [43] (Российская Федерация, 434 человека) и Будапеште [44] (Венгрия, 469 человек), 40-50% опрошенных вступают в незащищенные анальные половые контакты, примерно треть за последние 3 месяца вступали в половые контакты как с мужчинами, так и с женщинами, и около 20% в последнее время предоставляли платные сексуальные услуги; в Санкт-Петербурге 32% опрошенных за последние 3 месяца были заражены инфекциями, передаваемыми половым путем. В Санкт-Петербурге из 96 молодых людей - участников исследования, предоставляющих платные сексуальные услуги, большинство вступали в половые отношения как с женщинами, так и с мужчинами, а 45% за последние 3 месяца вступали в незащищенные анальные половые контакты со своими партнерами-мужчинами [45]. Из 324 мужчин-цыган в Софии (Болгария) 72% за последние 3 месяца вступали в анальный половой контакт с женщинами, а 10% - с мужчинами, при этом в большинстве случаев контакты были незащищенными; 16% сообщили о том, что предоставляют платные сексуальные услуги, а 32% сами платят за получение сексуальных услуг [46].

Крайне мало исследований посвящено изучению распространенности ВИЧ-инфекции среди гомосексуалов и бисексуалов. Среди посетителей клубов для геев в Риге (Латвия) пятеро (2%) из 206 оказались ВИЧ-инфицированными в 1997 году и 13 (5%) из 242 в 1998 г. В Любляне (Словения), где начиная с 1997 г. проводится ежегодный независимый анонимный опрос 100 мужчин - посетителей дискотеки для геев, распространенность ВИЧ-инфекции остается неизменной и составляет 2,3%. В Братиславе (Словакия) в 1996 г. распространенность ВИЧ-инфекции среди 170 мужчин-посетителей дискотеки для геев составила 5%, а среди 120 мужчин, опрошенных на другой дискотеке - 2% [47]. В Польше в период между 1993 и 2000 гг. распространенность ВИЧ-инфекции в выборке гомосексуалов - пациентов специализированной клиники по лечению инфекций, передаваемых половым путем, колебалась от 6 до 11%.

В Центральной и Восточной Европе отмечаются повышение уровня проституции и миграция проституток с востока на запад [10]. В Эстонии работают проститутки, приехавшие из Санкт-Петербурга [48], а в Пловдиве (Болгария) 13% из 200 опрошенных проституток оказались русскими, при этом четверть из них находились на пути в Западную Европу и Турцию [49].
Количество эпидемиологических и поведенческих исследований, проведенных среди проституток, также крайне незначительно. Из 70 уличных проституток Москвы (Российская Федерация), участвующих в добровольном анонимном опросе, 44% сообщили, что являются потребителями инъекционных наркотиков, 31% признались, что болеют сифилисом, и 20% заявили, что никогда не пользуются презервативами [50]. Более того, исследования, проведенные среди работниц секса-бизнеса, выявили высокую распространенность ВИЧ-инфекции в Москве (15% из 123 проституток, участвовавших в программах по охвату целевой группы в 2000 г.) и Санкт-Петербурге (17% из 192 проституток, употреблявших инъекционные наркотики в 1999 г.) Результаты четырех небольших и средних исследований, проведенных в Болгарии [49], Чешской Республике [50,51], Латвии (Рига) [52] и Литве (Вильнюс) [53], напротив, показали, что ни одна из 235 женщин-участниц не является ВИЧ-инфицированной. Тем не менее условия для распространения ВИЧ-инфекции явно имеются: многие проститутки оказались потребителями инъекционных наркотиков (25% по данным исследования в Вильнюсе), данные о распространенности других инфекций, передаваемых половым путем, фрагментарны, однако значения этого показателя высоки (Вильнюс: 11% сифилис; Рига: 10% гонорея, 16% сифилис; Чешская Республика: 33% Chlamydia trachomatis), при этом презервативы используются либо эпизодически (Рига, Вильнюс), либо только с клиентами, но не с любовниками и сутенерами.

Бум секс-индустрии, сопровождающийся распространением других инфекций, передаваемых половым путем, и высоким уровнем употребления наркотиков среди проституток, позволяет сделать вывод, что в отличие от Западной Европы в Восточной Европе проституция может стать важным фактором распространения ВИЧ-инфекции [7].

В 90-е годы на всей территории бывшего Советского Союза отмечались крупные вспышки эпидемии сифилиса [54, 55]. Позже число зарегистрированных случаев позволило предположить, что в настоящее время эти эпидемии идут на спад, хотя остается неясным, является ли такое изменение тенденций результатом эффективных профилактических мер, изменения поведения, связанного с риском, либо обычным ходом развития эпидемии сифилиса. Подобное изменение может отражать переход здравоохранения из общественного в частный сектор, обычно сопровождающийся снижением показателей официальной статистики [10]. Тем не менее распространенность сифилиса на 100 000 населения в год остается высокой по всему региону (например, Казахстан: 140; Российская Федерация: 136; Украина: 77; Кыргызстан: 63; Эстония: 30; Литва: 24). Для сравнения, в большинстве стран Центрального региона распространенность сифилиса не превышает пяти на 100 000 (например, Чешская Республика: ноль на 100 000; Венгрия: четыре; исключение составляет лишь Румыния - 56).

Как в Центральном, так и в Восточном регионах распространенность ВИЧ-инфекции среди больных инфекциями, передаваемыми половым путем, относительно невысока. В 1994 г. среди 1394 пациентов пражской клиники, специализирующейся на лечении инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфицирование было крайне редким явлением (распространенность ВИЧ-инфекции: 0,07%) [56]. В 2000 г., согласно результатам широкомасштабного тестирования зараженных инфекциями, передаваемыми половым путем, распространенность составила 0,3% в Российской Федерации (835 327 тестов) и 0,8% на Украине (88 482 тестов). По результатам независимого анонимного тестирования зараженных инфекциями, передаваемыми половым путем, проведенного в 2000 г. на Украине, распространенность ВИЧ-инфекции составила 1,8% в Киеве и от 0,3 до 3,4% в четырех городах восточной Украины.

Передача инфекции от матери ребенку
В настоящее время появились эффективные методы профилактики, в связи с чем передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку должна происходить крайне редко - при условии, что ВИЧ-инфекция у матери выявляется до или во время беременности. Количество ВИЧ-инфицированных детей зависит от распространенности ВИЧ-инфекции среди рожающих женщин и масштабов соответствующих профилактических мероприятий. Отмечающаяся сегодня высокая скорость распространения эпидемии в Восточном регионе предполагает резкое повышение распространенности ВИЧ-инфекции среди женщин. В Российской Федерации, где до сих пор проводится крупномасштабное тестирование беременных женщин, часто без их информированного согласия, все ВИЧ-инфицированные женщины должны выбрать либо прерывание беременности, либо курс профилактического лечения - хотя на практике женщинам, употребляющим инъекционные наркотики, профилактика предлагается крайне редко. В 2000 г. 200 из 1 миллиона живых детей родились от ВИЧ-инфицированных женщин; при этом инфицированных младенцев матери часто оставляли в больницах (И. Савченко, личное общение, 2001). В Чешской Республике с 2000 г. все беременные женщины должны проходить обязательное тестирование на ВИЧ-инфекцию; при положительном результате теста им предлагается бесплатное антиретровирусное лечение.

Наблюдение за распространенностью ВИЧ-инфекции среди беременных женщин может помочь в оценке темпов распространения эпидемии среди всего активного гетеросексуального населения, к которому они относятся, а также последующего риска передачи инфекции от матери ребенку. В странах, где доминирующим механизмом передачи инфекции является употребление инъекционных наркотиков, значительная часть ВИЧ-инфицированных беременных женщин инфицируется в результате употребления наркотиков. Однако на Украине, где доля потребителей инъекционных наркотиков среди инфицированных женщин снизилась с 34% в 1997 г. до 25% в 2000 г., доля женщин, инфицированных в результате гетеросексуальных контактов, за тот же период времени выросла с 64 до 69%.

За исключением одного независимого анонимного исследования в Беларуси, все данные по Восточному региону получены на основе диагностического тестирования и, таким образом, допускают некоторую погрешность в результате необъективного подбора участников (таблица 3). Однако совершенно ясно, что распространенность ВИЧ-инфекции, чрезвычайно низкая в прошлом (<0,3 на 10 000 беременных женщин), резко выросла в нескольких странах с 1995 года. Особенно это заметно на Украине, где диагностическое тестирование показало рост распространенности ВИЧ в целом по стране (с 0,5 до 17 на 10 000 с 1996 по 2000 г.) и в отдельных городах (с 24 до 79 в Николаеве; с 15 до 35 в Одессе; с 0 до 20 в Киеве). Несвязанное анонимное тестирование в трех городах Беларуси (Светлогорск, Октябрьск и Жлобин) также показало рост распространенности ВИЧ в 1999-2000 гг. (с 39 до 44 на 10 000), что противоречит официально объявленным по стране показателям, полученным путем диагностических тестов (резкое снижение с 10 до 2), хотя этот факт и не является статистически значимым.

Ятрогенная инфекция
В прошлом в регионе было зарегистрировано несколько вспышек внутрибольничной ВИЧ-инфекции среди детей, преимущественно в Румынии, а также в нескольких больницах южных регионов Российской Федерации [58, 59]. Недостаточные меры по борьбе с инфекцией в регионе продолжают вызывать беспокойство. Вспышка гепатита В среди детей, отмечавшаяся в конце 90-х годов в Румынии, была связана с медицинскими инъекциями [60]. В 2001 г. в Грузии отмечалась нехватка одноразовых медицинских инструментов, систем для диагностических тестов и средств стерилизации оборудования.

Безопасность донорской крови является еще одной причиной для беспокойства в регионе. В некоторых странах Кавказа нехватка диагностических комплектов зачастую приводила к тому, что донорская кровь не подвергалась анализу, однако с 2000 г. ситуация значительно улучшилась [13]. Однако даже в тех случаях, когда тестируется вся донорская кровь, лица с высоким риском ВИЧ-инфицирования должны быть в обязательном порядке исключены из числа доноров. В некоторых странах Восточного региона (например, Российская Федерация, Украина) за сдачу крови выплачивается гонорар, что привлекает в ряды доноров лиц с повышенным риском ВИЧ-инфицирования. Например, в Российской Федерации многие потребители инъекционных наркотиков сообщили, что являются донорами крови.

Распространенность ВИЧ-инфекции среди доноров крови (таблица 3) отражает как распространенность ВИЧ-инфекции среди всего населения, так и практику отбора доноров. В большинстве стран Центрального региона распространенность ВИЧ-инфекции среди доноров крови остается в пределах пяти случаев на 100 000 человек, что сравнимо с уровнем большинства стран Западной Европы [13]. Вместе с тем отмечается, что в некоторых странах Восточного региона (Украина, Азербайджан, Российская Федерация, Эстония, Грузия и Республика Молдова) распространенность ВИЧ-инфекции среди доноров крови превышает 25 случаев на 100 000 человек.

Обсуждение и выводы
Коренной социально-экономический переворот, произошедший в бывшем Советском Союзе в 90-х годах, привел к резкому повышению уровня злоупотребления наркотическими средствами, проституции, ВИЧ и других инфекций, передаваемых половым путем. При анализе состояния ВИЧ-инфекции в Восточной Европе необходимо учитывать общие социально-экономические условия, в которых развивается инфекция, поскольку данные условия влияют как на уязвимость к ВИЧ-инфекции, так и на стратегии профилактики и лечения. Быстро ухудшающиеся социально-экономические условия и растущее неравенство вызывают чувство безысходности и отчаяния, являющееся плодородной почвой для распространения ВИЧ-инфекции в условиях роста уровня проституции, наркомании и других видов рискованного поведения; при этом агонизирующая экономика не в состоянии выделить достаточное количество ресурсов для профилактики и лечения.

Тенденции ВИЧ-инфекции, описанные в этой статье, в общем и целом тесно связаны с текущими экономическими тенденциями. Согласно статистическим данным Всемирного банка, 61 восемь из 15 стран Восточного региона являются странами с низким уровнем дохода (валовой национальный доход на душу населения ?755 долларов США), семь - с уровнем дохода ниже среднего (756-2995 долларов США), и лишь одна - с уровнем дохода выше среднего (2996-9265 долларов США [таблица 1]). Кроме того, в период с 1996 по 2000 г. в пяти странах региона отмечено продолжающееся негативное экономическое развитие. Для сравнения, одна из стран Центрального региона является страной с высоким уровнем дохода (?9266 долларов США), пять - странами с уровнем дохода выше среднего, и еще пять - с уровнем дохода ниже среднего, при этом лишь в одной стране отмечено негативное экономическое развитие.

В Восточном регионе эпидемия ВИЧ-инфекции в течение 5 лет развивалась вследствие употребления инъекционных наркотиков и постепенно охватила весь регион. Таким образом, основой региональных и национальных профилактических стратегий должна стать профилактика ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков [10]. Несмотря на реализацию программ снижения вреда в некоторых странах, их масштаб остается слишком незначительным для того, чтобы оказывать влияние на развитие эпидемии (к 2000 г. лишь 10% потребителей инъекционных наркотиков охвачены программами обмена игл).

Принимая во внимание оценочную цифру в 1 миллион инфицированных, большинство из которых составляют потребители инъекционных наркотиков, а также высокую распространенность сифилиса (свидетельствующую о регулярной практике поведения, связанного с риском заражения - поведения, повышающего также риск передачи ВИЧ-инфекции), можно констатировать, что Восточный регион находится на грани крупномасштабной эпидемии ВИЧ-инфекции, распространяющейся при половых контактах. Последнее увеличение числа зарегистрированных случаев передачи ВИЧ-инфекции гетеросексуальным путем, а также изменение механизма передачи инфекции (ранее - употребление инъекционных наркотиков, сегодня - гетеросексуальный контакт) указывает на начало эпидемии ВИЧ-инфекции, распространяющейся посредством гетеросексуального контакта.

Развитие эпидемии будет в основном зависеть от размера так называемых контактных групп, являющихся связующим звеном между группами повышенного риска (в данном случае это потребители инъекционных наркотиков) и остальным населением. Данные по Западной Европе указывают, что в странах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков (Португалия, Испания) также отмечается наиболее высокий уровень гетеросексуальной передачи ВИЧ, что свидетельствует о расширении эпидемии на все подгруппы населения [7]. Отсутствие данных по распространению ВИЧ-инфекции в Восточном регионе посредством гомосексуального контакта может в большей степени отражать социальную уязвимость гомосексуалов и бисексуалов в регионе, чем реальную картину эпидемии в этой группе.

Для предотвращения эпидемии ВИЧ-инфекции, распространяющейся половым путем, необходимо, не дожидаясь дальнейшего повышения распространенности, сконцентрировать внимание на ключевых подгруппах населения, которые требуют немедленного внимания с точки зрения профилактики ВИЧ-инфекции, поскольку практикуют поведение, связанное с повышенным риском заражения [62]. К таким подгруппам относятся гомосексуалы и бисексуалы, проститутки и их клиенты, больные другими инфекциями, передаваемыми половым путем, а также подростки. В целях повышения эффективности мероприятий органов здравоохранения, направленных на борьбу с ВИЧ-инфекцией, в обществе должен быть создан благоприятный социальный, юридический и этический климат, способствующий осуществлению программ профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, а также поддержки людей с ВИЧ. Мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции среди мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами, должны проводиться с учетом реальной ситуации, включая высокую частоту проявлений бисексуального поведения и отсутствие опыта профилактики ВИЧ в данном сообществе [43].

Другим вопросом, требующим повышенного внимания, является система обеспечения региона неинфицированной донорской кровью, при этом важнейшим и неотложным приоритетом здесь является отбор доноров. Обеспечение безопасности донорской крови - один из наиболее рациональных и признанных методов профилактики ВИЧ.

Принимая во внимание сегодняшнюю распространенность ВИЧ-инфекции, можно сделать вывод, что Восточный регион вскоре столкнется с масштабной эпидемией СПИДа, и тысячам людей, проживающих в странах с разрушенной системой здравоохранения, потребуется медицинская помощь. Вполне вероятно также, что ВИЧ-инфекция может оказать серьезное негативное влияние на лечение туберкулеза в данном регионе, где распространенность туберкулеза достаточно высока, и где обе инфекции - туберкулез и ВИЧ - сконцентрированы среди представителей одной группы населения: деклассированной молодежи [63].

Серьезность ситуации в Восточном регионе вовсе не означает, что в Центральном регионе все благополучно. Существует опасность, что ярлык низкой распространенности ВИЧ-инфекции может быть истолкован как отсутствие необходимости в профилактических мероприятиях [62]. В Румынии существует большая группа ВИЧ-инфицированных подростков, зараженных в младенческом возрасте, многие из которых в настоящее время являются бездомными и вскоре могут начать практиковать поведение, связанное с повышенным риском передачи ВИЧ-инфекции другим лицам. Еще одним поводом для беспокойства является вызванная экономическими причинами миграция из стран Восточного региона с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции в страны Западной Европы. В связи с этим безотлагательной приоритетной мерой должна стать реализация целенаправленных, недискриминационных профилактических программ и пропаганда добровольных консультаций и тестирования на ВИЧ-инфекцию среди мигрантов.

Стратегия поиска и критерии отбора материала
Мы использовали базы данных EuroHIV по статистике распространенности ВИЧ/СПИДа, данные регионального европейского отделения ВОЗ и ЮНЭЙДС, а также неопубликованные отчеты национальных и региональных органов контроля за распространением ВИЧ/СПИДа. Мы просмотрели литературу, опубликованную до мая 2002 г., используя соответствующие термины MeSH и функцию разбивки в PubMed, а также отобрали соответствующую литературу для служебного пользования (отчеты правительств и других государственных учреждений) из статей, опубликованных в научных журналах, и рефератов конференций в AIDSLINE. Из основных публикаций (отчетов правительств и других государственных учреждений) на русском языке мы отобрали лишь те, которые включали резюме на английском языке, содержащее достаточно информации о методах исследования.

Заявление о конфликте интересов
Не заявлено.

Благодарности
EuroHIV финансируется Европейской комиссией (контактный номер SI2.326442 [2001CVG4-020]). Мы выражаем благодарность национальным координаторам наблюдения за ВИЧ/СПИДом от ВОЗ - Европейский регион и сотрудникам центров наблюдения. Сбор данных по ВИЧ/СПИДу в Европе стал возможен благодаря постоянному участию клиницистов в работе национальных систем информации по ВИЧ/СПИДу. Спонсоры исследования не принимали участия в подготовке исследования, сборе, анализе, интерпретации данных и подготовке настоящего отчета.

Lancet 2003; 361: 1035Р44.
Опубликовано в интернете 18 февраля 2003 г.
http://image.thelancet.com/extras/02art6024web.pdf

Библиография
1. Kobyshcha Y, Scherbinskaya A, Khodakevich L, Andrushchak L, Kruglov Y. HIV infection among drug users in Ukraine: beginning of the epidemic. 11th International Conference on AIDS, Vancouver, July 1996 [ВИЧ-инфекция среди потребителей инъекционных наркотиков на Украине: начало эпидемии. 11-я Международная конференция по СПИДу. Ванкувер, июль 1996 г.] [abstract TUC204].
2. Hamers FF. HIV infection in Ukraine (1987-1996) [ВИЧ-инфекция на Украине (1987-1996 гг.)] Rev Epidemiol Sante Publique 2000; 48 (suppl 1): S3Р15.
3. Leinikki P. AIDS epidemic in Kaliningrad [Эпидемия СПИДа в Калининграде]. Lancet 1997; 349: 1914Р15.
4. Liitsola K, Tashkinova I, Laukkanen T, et al. HIV-1 subtype A/B recombinant strain causing an explosive IDU epidemic in Kaliningrad [Рекомбинантный штамм подтипа А/В ВИЧ-1, вызывающий вспышку эпидемии среди ПИН в Калининграде]. AIDS 1998; 12: 1907Р19.
5. Mashkilleyson N, Leinikki P. Evolution of the HIV epidemic in Kaliningrad, Russia [Эволюция эпидемии ВИЧ-инфекции в Калининграде (Россия)]. J Clin Virol 1999; 12: 37Р42.
6. Hamers FF, Batter B, Downs AM, Alix J, Cazein F, Brunet JB. The HIV epidemic associated with injecting drug use in Europe: geographic and time trends [Эпидемия ВИЧ-инфекции, связанная с употреблением инъекционных наркотиков в Европе: географические и временные тенденции]. AIDS 1997; 11: 1365Р74.
7. Hamers FF, Downs AM, Infuso A, Brunet JB. Diversity of the HIV/AIDS epidemic in Europe [Разнообразие эпидемий ВИЧ/СПИДа в Европе]. AIDS 1998; 12 (suppl A): S63Р70.
8. Rhodes T, Ball A, Stimson GV, et al. HIV infection associated with drug injecting in the Newly Independent States, eastern Europe: the social and economic context of epidemics [ВИЧ-инфекция, связанная с употреблением инъекционных наркотиков в новых независимых государствах (Восточная Европа): социальный и экономический аспект эпидемии]. Addiction 1999; 94: 1323Р36.
9. Dehne KL, Khodakevich L, Hamers FF, Schwartlander B. The HIV/AIDS epidemic in eastern Europe: recent patterns and trends and their implications for policy-making [Эпидемия ВИЧ-инфекции/СПИДа в Восточной Европе: последние модели и тенденции и их значение для разработки политики]. AIDS 1999; 13: 741Р49.
10. Dehne KL, Pokrovsky V, Kobychscha Y, Schwartlander B. Update on the epidemics of HIV and other sexually transmitted infections in the newly independent states of the former Soviet Union [Изменение эпидемии ВИЧ-инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем, в новых независимых государствах бывшего Советского Союза]. AIDS 2000; 14: S75Р84.
11. Atlani L, Cara'l M, Brunet JB, Frasca T, Chaika N. Social change and HIV in the former USSR: the making of a new epidemic [Социальные изменения и ВИЧ в бывшем Советском Союзе: развитие новой эпидемии]. Soc Sci Med 2000; 50: 1547Р56.
12. Bobkov A, Kazennova E, Khanina T, et al. An HIV type 1 subtype A strain of low genetic diversity continues to spread among injecting drug users in Russia: a study of the new local outbreaks in Moscow and Irkutsk [Штамм ВИЧ типа 1 подтипа А с малым генетическим разнообразием продолжает распространяться среди потребителей инъекционных наркотиков в России: исследование новых местных вспышек в Москве и Иркутске]. AIDS Res Hum Retroviruses 2001; 17: 257Р61.
13. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS. HIV/AIDS surveillance in Europe, end-year report, 2001 [Наблюдение за ВИЧ/СПИДом в Европе, отчет за 2001 г.] Saint-Maurice: Institute de Veille Sanitaire, 2002, number 66. http://www.eurohiv.org/aidssurv/rapport_66/eurohiv_rapport_66.pdf (accessed May 15, 2002).
14. UNAIDS/WHO. Report on the HIV/AIDS global epidemic, June 1998 [Отчет по глобальной эпидемии ВИЧ-инфекции/СПИДа, июнь 1998 г.] Geneva: UNAIDS/WHO, 1998.
15. UNAIDS/WHO. AIDS epidemic update, December 2001 [Изменение эпидемии СПИДа]. Geneva: UNAIDS/WHO, 2001
16. Hamers FF, Infuso A, Alix J, Downs AM. Current situation and regional perspective of HIV/AIDS surveillance in Europe [Современная ситуация и региональная перспектива наблюдения за ВИЧ/СПИДом в Европе]. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol (in press).
17. Cazein F, Hamers FF, Brunet JB. HIV prevalence in pregnant women in Europe: differences in assessment methods and prevalence levels across countries [Распространенность ВИЧ-инфекции среди беременных женщин в Европе: различия в методах определения и распространенности по странам]. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998, 19: 296Р305.
18. Hersh BS, Popovici F, Apetrei RC, et al. Acquired Immunodeficiency virus in Romania [Вирус приобретенного иммунодефицита в Румынии]. Lancet 1991; 338: 645Р49.
19. Hersh BS, Popovici F, Jezek Z, et al. Risk factors for HIV infection among abandoned Romanian children [Факторы риска распространения ВИЧ-инфекции среди брошенных детей в Румынии]. AIDS 1993; 7: 1617Р24.
20. Stark K, Wirth D. High HIV seroprevalence in injecting drug users in Warsaw, Poland [Высокая распространенность серотипа ВИЧ у потребителей инъекционных наркотиков Варшавы (Польша)]. J Acquir Immune Defic Syndr 1994; 7: 877Р78.
21. Robinson NJ. HIV infection in Poland (1987-1996) [ВИЧ-инфекция в Польше (1987-1996 гг.)] Rev Epidemiol Sante Publique, 2000; 48 (suppl 1): S17Р31.
22. Domok I. Factors and facts in Hungarian HIV/AIDS epidemic, 1985-2000 [Факторы и факты эпидемии ВИЧ-инфекции в Венгрии (1985-2000 гг.)] Acta Microbiologica et Immunologica Hungarica 2001; 48: 299Р311.
23. United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention. World Drug Report 2000 [Отдел ООН по контролю за наркотиками и профилактике преступлений. Отчет по наркотикам за 2000 г.] Oxford: ODCCP, 2000. http://www.unodc.org/pdf/world_drug_report_2000/report_ 2001-01-22-1.pdf (accessed May 15, 2002).
24. Polanecky V, Sejda J, Studnickova B. Prevalence study of serious substance abusers in the Czech Republic [Исследование распространенности злоупотребления опасными наркотическими веществами в Чешской Республике]. Cent Eur J Public Health 1996; 4: 176Р84.
25. Davidova A, Bogoyavlensky G, Volkova N, et al. Drug and potential risk of HIV infection in Russian young people. 2nd Conference on AIDS and Social Sciences in Europe, Paris 1998 [Наркотики и потенциальный риск развития ВИЧ-инфекции среди молодежи России. Вторая Конференция по СПИДу и общественным наукам в Европе. Париж, 1998 г.] [abstract Wo 17.1].
26. Ferdats A, Konicheva V, Dievberna I, Lilja E, Albert J. An HIV type 1 subtype A outbreak among injecting drug users in Latvia [Вспышка ВИЧ типа 1 подтипа А среди потребителей инъекционных наркотиков в Латвии]. AIDS Res Hum Retroviruses 1999; 16: 1487Р90.
27. Nosov NN, Tarasov VK. The acceptance of a strategy for decreasing the risk of contracting an HIV infection among drug abusers (in Russian) [Принятие стратегии снижения риска заражения ВИЧ-инфекцией среди потребителей наркотиков (на русском языке)]. Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol 1999; 1: 96Р97.
28. Blinova O, Alekseenko N, Patokin S, Gaivoronskaisa N, Glushich L, Zemlianskaia N. An analysis of the situation with injection narcotic usage in the city of Voronezh during the development of the HIV infection epidemic in Russia (in Russian) [Анализ употребления инъекционных наркотиков в г. Воронеже во время развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России (на русском языке)]. Zh Mirkobiol Epidemiol Immunobiol 2000; 4: 40Р44.
29. Golubkova AA, Dubrovina MP, Kadyrova OY, et al. Behaviour of intravenous drug users that leads to HIV infection [Поведение потребителей инъекционных наркотиков, ведущее к заражению ВИЧ-инфекцией]. Epidemiol Infect Dis 2000; 4: 32Р35.
30. Reiley B, Melnikov V, Anreeva T, Bijl M. A questionnaire survey of intravenous drug addicts (Moscow, May 1997 - January 1998) (in Russian) [Исследование на основании опроса потребителей инъекционных наркотиков (г. Москва, май 1997 г. - январь 1998 г.) (на русском языке)]. Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol 1999; 1: 91Р93.
31. Mikl J, Bruckova M, Jedlicka J, et al. High prevalence of high risk-behaviour and the identification of predictors for sharing injecting materials among young drug users in Prague, Czech Republic [Высокая распространенность рискованного поведения и выявление прогностических факторов совместного использования инъекционных материалов среди молодых потребителей наркотиков в Праге (Чешская Республика)]. Centr Eur J Publ Health 2001; 4: 228Р35.
32. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS. HIV/AIDS Surveillance in Europe, mid-year report 2001 [Европейский Центр эпидемиологического мониторинга СПИДа. Наблюдение за ВИЧ/СПИДом в Европе, среднегодовой отчет, 2001 г.] Saint-Maurice: Institute de Veille Sanitaire, 2001, number 65. http://www.eurohiv.org/aidsSurv/rapport_65/rap_eurohiv_65.pdf (accessed May 15, 2002).
33. Smolskaia TT, Khodakevich LN, Kobyshcha IV, et al. An HIV prevalence study by means of sentinel epidemiological surveillance among injection narcotic abusers in Saint Petersburg (in Russian) [Исследование распространенности ВИЧ-инфекции посредством дозорного эпидемиологического наблюдения за потребителями инъекционных наркотиков в Санкт-Петербурге (на русском языке)]. Zh Mirkobiol Epidemiol Immunobiol 2000; 4: 31Р33.
34. Kilibarda M. HIV infection among drug abusers in the Belgrade area [ВИЧ-инфекция у потребителей наркотиков в районе Белграда]. Bull Narc 1993; 45: 135Р46.
35. WHO. Global Tuberculosis Control: surveillance, planning, financing. WHO Report 2002. [Глобальный контроль за туберкулезом: наблюдение, планирование, финансирование. Отчет ВОЗ за 2002 г.] Geneva: WHO, 2002 (WHO/CDS/TB/2002.295).
36. Albov AP, Issaev DD. Homosexual contact among male prison inmates in Russia. 10th International Conference on AIDS, Yokohama, August 1994 [Гомосексуальные контакты среди мужчин-заключенных в России. Десятая Международная Конференция по СПИДу. Йокогама, август 1994 г.] [abstract 490D].
37. Onishchenko GG, Narkevich MI. New strategies in preventing the spread of HIV infection in Russia (in Russian) [Новые стратегии профилактики распространения ВИЧ-инфекции в России (на русском языке)]. Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol 2000; 4: 5Р9.
38. Amirkhanian YA, Kelly JA, Issayev DD. AIDS knowledge, attitudes, and behaviour in Russia: results of a population-based, random-digit telephone survey in St. Petersburg [СПИД в России: знания, отношение и поведение. Результаты телефонного опроса населения Санкт-Петербурга с использованием метода случайной выборки]. Int J STD AIDS 2001; 12: 50Р57.
39. Amirkhanian YA, Tiunov DV, Kelly JA. Risk factors for HIV and other sexually transmitted diseases among adolescents in St Petersburg, Russia [Факторы риска развития ВИЧ-инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем, среди подростков в Санкт-Петербурге (Россия)]. Fam Plann Perspect 2001; 33: 106Р12.
40. Danziger R. An overview of HIV prevention in central and eastern Europe [Обзор профилактики ВИЧ-инфекции в Центральной и Восточной Европе]. AIDS Care 1996; 8: 701Р07.
41. Macovei M, Coman A. Implications for HIV/AIDS of laws affecting men who have sex with men in Romania [Предпосылки распространения ВИЧ/СПИДа в связи с законами, направленными против мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами, в Румынии]. Med Law 1999; 18: 335Р49.
42. Prochazka I, Weiss P. The perception of discrimination in the HIV policy among Czech gay men [Дискриминация геев в политике по ВИЧ, проводимой в Чешской Республике]. Cent Eur J Public Health 1998; 6: 192Р94.
43. Amirkhanian YA, Kelly JA, Kukharsky AA, et al. Predictors of HIV risk behavior among Russian men who have sex with men: an emerging epidemic [Прогнозы рискованного поведения российских мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами: начало эпидемии]. AIDS 2001; 15: 407Р12.
44. Csepe P, Amirkhanian YA, Kelly JA, McAuliffe TL, Mocsonoki L. HIV risk behaviour among gay and bisexual men in Budapest, Hungary [Поведение, связанное с риском распространения ВИЧ, среди геев и бисексуалов Будапешта (Венгрия)]. Int J STD AIDS 2002; 13: 192Р200.
45. Kelly JA, Amirkhanian YA, McAuliffe TL, et al. HIV risk behavior and risk-related characteristics of young Russian men who exchange sex for money or valuables from other men [Поведение, связанное с риском распространения ВИЧ, а также связанные с риском характеристики молодых российских мужчин, оказывающих сексуальные услуги другим мужчинам в обмен на деньги и ценности]. AIDS Educ Prev, 2001; 13: 175Р88.
46. Kabakchieva E, Amirkhanian YA, Kelly JA, McAuliffe TL, Vassileva S. High levels of sexual HIV/STD risk behaviour among Roma (Gypsy) men in Bulgaria: patterns and predictors of risk in a representative community sample [Высокий уровень сексуального поведения, связанного с риском распространения ВИЧ/ЗППП среди мужчин-цыган в Болгарии: модели и прогнозы риска в выборке представителей сообщества]. Int J STD AIDS 2002; 13: 184Р91.
47. Stanekova D, Habekova M, Wimmerova S, Gramblickova I. HIV infection and sexual behaviour among homosexual and bisexual men in Bratislava [ВИЧ-инфекция и сексуальное поведение гомосексуалов и бисексуалов в Братиславе]. Cent Eur J Public Health 2000; 8: 172Р75.
48. Uuskџla A, Silm H, Vessin T. Sexually transmitted diseases in Estonia: past and present [Заболевания, передаваемые половым путем, в Эстонии: прошлое и настоящее]. Int J STD AIDS 1997; 8: 446Р50.
49. Tchoudomirova K, Domeika M, Mardh PA. Demographic data on prostitutes from Bulgaria - a recruitment country for international (migratory) prostitutes [Демографические данные по проституткам в Болгарии - стране, формирующей армию международных (мигрирующих) проституток]. Int J STD AIDS 1997; 8: 187Р91.
50. Salamov G. How much Moscow prostitutes know about HIV transmission risk factors [Сколько московских проституток знает о факторах риска распространения ВИЧ-инфекции]. Epidemiol Infect Dis 1998; 5: 23Р24.
51. Kacena KA, Dohnal K, Benesova V, et al. Chlamydia, gonorrhea, and HIV-1 prevalence among five populations of women in the Czech and Slovak Republics [Распространенность хламидиоза, гонореи и ВИЧ-1-инфекции среди пяти групп женщин в Чешской и Словацкой Республиках]. Sex Transm Dis 2001; 28: 356Р62.
52. Kurova T, Shoubnikova M, Malceva A, Mardh PA. Prostitution in Riga, Latvia - a socio-medical matter of concern [Проституция в Риге (Латвия) - социальные и медицинские причины для беспокойства]. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 83Р86.
53. Chaplinskas S, Mardh PA. Characteristics of Vilnius street prostitutes [Характеристики уличных проституток Вильнюса]. Int J STD AIDS 2001; 12: 176Р80.
54. Linglof T. Rapid increase of syphilis and gonorrhea in parts of the former USSR [Быстрое повышение распространенности сифилиса и гонореи в отдельных частях бывшего Советского Союза]. Sex Transm Dis 1995; 22: 160Р61.
55. Tichonova L, Borisenko K, Ward H, Meheus A, Gromyko A, Renton A. Epidemics of syphilis in the Russian Federation: trends, origins, and priorities for control [Эпидемия сифилиса в Российской Федерации: тенденции, источники и приоритеты контроля]. Lancet 1997; 350: 210Р13.
56. Mikl J, Sudar Z, Smith PF, et al. HIV infection and high risk behaviour among patients attending an STD referral clinic in Prague, Czech Republic [ВИЧ-инфекция и рискованное поведение пациентов клиники по лечению ЗППП в Праге (Чешская Республика)]. Sex Transm Infect 1998; 74: 128Р30.
57. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS. HIV/AIDS surveillance in Europe, end-year report, 2000 [Европейский центр эпидемиологического мониторинга СПИДа. Наблюдение за ВИЧ/СПИДом в Европе. Отчет по состоянию на конец 2000 года]. Saint-Maurice: Institute de Veille Sanitaire, 2001, number 64. http://www.eurohiv.org/AidsSurv/rapport_64/rapport_64mb.pdf (accessed May 15, 2002).
58. Pokrovskii VV, Eramova II, Deulina M, et al. An intrahospital outbreak of HIV infection in Elista (in Russian) [Внутрибольничная вспышка ВИЧ-инфекции в Элисте (на русском языке)]. Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol 1990; 4: 17Р23.
59. Medvedev ZA. Evolution of AIDS policy in the Soviet Union: II - the AIDS epidemic and emergency measures [Эволюция политики борьбы со СПИДом в Советском Союзе: эпидемия СПИДа и экстренные меры]. BMJ 1990; 7: 932Р34.
60. Anonymous. Injection practices among nurses - Valcea, Romania, 1998 [Практика инъекций среди медицинских сестер - Вальчия (Румыния)]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001; 50: 59Р61.
61. World Bank. World Bank development indicators 2001 [Показатели развития Всемирного банка в 2001 г.] Washington DC: The World Bank Group, 2001.
62. Mills S. Back to behaviour: prevention priorities in countries with low prevalence [Снова о поведении: приоритеты профилактики в странах с низкой распространенностью]. AIDS 2000; 14 (suppl 3): S267Р73.
63. Girardi E, Raviglione MC, Antonucci G, GodfreyРFaussett P, Ippolito G. Impact of the HIV epidemic on the spread of other diseases: the case of tuberculosis [Влияние эпидемии ВИЧ-инфекции на распространение других заболеваний: случай туберкулеза]. AIDS 2000; 14 (suppl 3): S47РS56.