Библиотека (статистика, документы, ссылки): Консультирование пациентов по вопросам ВИЧ/СПИДа >> Обзор сегодняшнего состояния консультирования и тестирования при ВИЧ-инфекции. Е. Добровольное Консультирование и Тестирование (ДКТ): расположение и доступность

Обзор сегодняшнего состояния консультирования и тестирования при ВИЧ-инфекции

Е. Добровольное Консультирование и Тестирование (ДКТ): расположение и доступность

* Среди общего населения возрос спрос на добровольное тестирование.
* Причины потребности в ДКТ включают: планирование вступления в брак, желание планировать будущее, заботы о собственном риске или риске своего сексуального партнера и беспокойство о некоторых симптомах.
* Те, кто не хотят тестироваться, называют следующие причины: боязнь сдачи крови, боязнь узнать результат теста, боязнь реакции супруга и сомнения о конфиденциальности результатов.
* Во многих развивающихся странах созданы те или иные службы, где желающие узнать свой ВИЧ - статус могут получить добровольное консультирование и тестирование.
* Эти альтернативные пункты тестирования расположены в различных местах: от прикрепленных к медицинским клиникам, особенно ЗППП - клиникам и женским консультациям, до пунктов в сообществе, не прикрепленных к госпиталям или клиникам.
* Лабораторное тестирование крови обычно поручается главной лаборатории страны, например Центральной Лаборатории Общественного Здравоохранения, лаборатории Национальной Службы переливания крови, лаборатории главного обучающего госпиталя или лаборатории существующего исследовательского проекта по ВИЧ/СПИД.
* В большинстве случаев службы ДКТ бесплатные, хотя в некоторых странах была введена оплата.
* Службы иногда абсолютно анонимны, как "Анонимная клиника" в Таиланде. Иногда записывается какое-нибудь имя, которое может идентифицировать только сам пациент (например девичья фамилия матери в Уганде).
* ДКТ "Анонимной Клиники" Красного Креста Таиланда начало работать в 1991. В дополнение, министерство здравоохранения открыло анонимные клиники во всех 73 провинциях Таиланда. Клуб Wеdnеsday Friends направляет своих членов, прошедших ВИЧ - тестирование, в анонимную клинику предварительно дав информацию и оказав поддержку.
* В Уганде Информационный Центр по СПИД (AIC), провел консультирование в общей сложности 270,000 к маю 1996. AIC СПИД имеет пять центров в Уганде. Клиенты организовали после-тестовый клуб, в котором они оказывают взаимную поддержку и пропагандируют профилактику заражения.
* Асимптоматических ВИЧ - позитивных обычно направляют в службу оказания помощи и поддержки при СПИД, такую как TASO в Уганде или в Иммунологическую Клинику в Таиланде.
* Наиболее исчерпывающим доводом в доступности пунктов ДКТ для общественного здравоохранения явился факт, что ДКТ наиболее эффективно среди супружеских пар и интенсивное последующее консультирование усиливает эффект.
* Успех и эффективность ДКТ зависит от реакции сообщества и отношения к ВИЧ/СПИД.
* В то время как одни сообщества не знают, как справиться с все возрастающим спросом на ДКТ (Уганда), другие решают проблему, как создать на них спрос (Замбия).
* Менеджеры программ прилагают усилия, чтобы оправдать или опровергнуть эффективность ДКТ в деле профилактики, но те, кто нуждается в ДКТ делают это по по причинам, которые не связаны напрямую с профилактикой.

Имеется много отчетов о влиянии ДКТ на профилактику, но информация о программном процессе ДКТ редка. Начинания Центров добровольного консультирования и тестирования (ДКТ) хорошо отражены в наблюдениях Green, J. (1989): раннее консультирование концентрировалось на тех, у кого был СПИД, по той простой причине, что было невозможно выявить тех, кто был инфицирован. Разработка тестов на АТ к ВИЧ послужила поворотным моментом. Поскольку страны боялись, что те, кто волнуется о ВИЧ, будут сдавать кровь, чтобы узнать свой статус, им пришлось стремительно быстро создавать альтернативные пункты тестирования.

Создатели программ во многих развивающихся странах начали планировать и создавать ДКТ. Во время миссии ВОЗ (Mike Merson & Fernandez Zacarias, Бразилия 14-18 августа 1991), была выявлена потребность в организации анонимных кабинетов тестирования - поскольку резко возрос спрос на добровольное тестирование среди общего населения. Необходимо было разработать план для организации таких кабинетов. Во время другой миссии в Зимбабве (Sam Kalibala, Harare, 26 марта - 2 апреля 1993) было сообщено, что центры ДКТ, поддерживаемые Национальной Программой по СПИД, начинают работать в Хараре и Bulawayo.

В других случаях ДКТ были организованы как неизбежная, но растущая служба при поддержке НПО, например в Зимбабве ДКТ были предложены Mashambanzou, небольшой НПО, в которой работали монахини из Хараре, которые также предлагали паллиативную помощь (WHO trip report: Sam Kalibala, Harare, 26 марта - 2 апреля 1993). В Бразилии: Служба санитарной дерматологии (Secretariat of Health Porto Allegre) является Государственным Референс Центром по ВИЧ/СПИД и проводит серологическое диагностирование и консультирование (WHO Trip Report: Jose Esparza & Saladin Osmanov, Бразилия 27 июля - 4 августа 1991). В Непале потребность в ДКТ была такова, что различные организации, включая правительство, НПО и частный сектор, приняли различное участие. Общество Сохранения Жизни, НПО взаимного обучения в Катманду: одной из их текущих задач является предложение до- и после-тестового консультирования своим клиентам, в основном наркоманам, вводящим наркотики инъекционно. Национальная Программа по СПИДа (NAP) в своих учреждениях также проводит ДКТ (WHO Trip Report: Sam Kalibala, Непал сентябрь 1993).

Эти альтернативные пункты тестирования расположены в различных местах от прикрепленных к основным медицинским клиникам, особенно ЗППП и женским консультациям, до пунктов в сообществах, не имеющих отношения к госпиталям и клиникам. В большинстве случаев тестирование крови предпринимается в существующих лабораториях от имени этих ДКТ центров.

В большинстве случаев ДКТ бесплатное, хотя в некоторых странах введены платные услуги. В Таиланде посетитель платит за все услуги, в то время как в Уганде только частично. В Индонезии ДКТ предлагается в MITRA в Джакарте, где клиенты получают бесплатное консультирование, но должны заплатить 6.00$ за тест на АТ к ВИЧ. Бесплатное тестирование предлагается во время кампаний по СПИДу, таких как Всемирный День СПИДа (WHO trip report: ben Nkowane, Индонезия 10-18 января 1995). В Зимбабве, в службах ДКТ, предложенных Mashambanzou, до- и после-тестовое консультирование проводится бесплатно, но кровь берется и тестируется в главном госпитале, где требуется плата (WHO Trip Report: Sam Kalibala, Harare, 26 марта - 2 апреля 1993). В Непале частная лаборатория начала проводить тестирование на АТ к ВИЧ, используя экспресс - тесты. Однако, Национальная Программа по СПИДу беспокоится о контроле качества (WHO Trip report: Sam Kalibala, Непал, сентябрь 1993).

Иногда службы абсолютно анонимны, как "Анонимная Клиника" в Таиланде. Иногда записывают какие-либо имена, которые может идентифицировать только клиент (напр. девичья фамилия матери) - Уганда. Это применяется для того, чтобы усилить точность идентификационного номера в отношении того, что имя на образце крови не легко связать с определенным пациентом без желания самого пациента сделать это. В Уганде вряд ли удастся определить пациента по девичьей фамилии его матери. Обычно только консультант может связать результат с определенным пациентом; лабораторная служба получает только образец с идентификационным номером.

Лабораторное тестирование крови обычно проводится в главной лаборатории страны, например Центральной Лаборатории Здравоохранения, Лаборатории при Национальной Службе Переливания крови, лаборатории главного обучающего госпиталя или лаборатории существующего исследовательского проекта по ВИЧ/СПИД. В этих случаях до-тестовое консультирование, взятие крови и пост-тестовое консультирование проводятся в пунктах ДКТ и кровь отправляется в лабораторию для произведения анализа, затем результаты сообщаются обратно в пункты ДКТ. Вариациями этого могут служить: проведение экспресс-теста непосредственно в пункте или направление клиента на сдачу крови в лабораторию, но результаты все равно направляются к определенному консультанту, проводившему до-тестовое консультирование. Несколько частных лабораторий предлагают добровольное обследование с применением экспресс-методов. Положительные результаты экспресс-теста должны быть подтверждены тестом Вестерн Блот. Большинство частных учреждений не имеют возможностей убедиться, что это происходит. В этих частных лабораториях не всегда проводится консультирование; некоторые, однако, направляют своих клиентов в НПО для получения до- и после-тестового консультирования.

Особая потребность, которая обнаружилась ДКТ - это службы по уходу и дальнейшему наблюдению за теми, кто прошел тестирование на АТ к ВИЧ. Наименьшее внимание может быть уделено группе лиц с отсутствием АТ к ВИЧ при тестировании. Хотя обычно полагают, что лицам с отрицательным результатом не нужна дальнейшая помощь, действительность показывает, что это не так. Они должны продолжать работать со своим консультантом для определения собственного риска и периода возможного заражения ВИЧ и снижения этого риска, до того, как они могут доверять отрицательному результату. Другой распространенной причиной повторного тестирования является то, что риск заражения продолжает присутствовать. Консультантом должна быть проделана большая работа по выявлению источника риска заражения, причины продолжающегося контакта с источником и возможные ресурсы к изменению поведения. Если это сексуальные отношения, то половой партнер(ы) должны пройти ДКТ с предложением им подходящего плана снижения риска.

Достичь и поддерживать это все еще очень трудно для консультантов, поэтому необходимо тщательно консультировать всех ВИЧ-отрицательных клиентов, обучая их безопасному поведению. Действительно, объем работы с повторно обследующимися людьми с отрицательным результатом нельзя не принимать во внимание и это отражено в документах (CONNASIDA).

Красным Крестом Таиланда открыта анонимная клиника (ДКТ) в 1991. Кроме того, министерство здравоохранения открыло еще анонимные клиники в 73 провинциях Таиланда. В марте 1990 10 человек образовали Wednуsday Friends Club, для оказания его членами взаимной поддержки и получения информации. Членами клуба стали те, кто прошли тестирование на АТ к ВИЧ в анонимной клинике. Клуб также организовал сеансы обучения и практики буддистской медитации, которая помогла некоторым членам достичь душевного покоя (Sittitrai, W & Williams, G. 1994). Подобная организация существует в Уганде, где Центром Информации СПИД (AIC), пункт ДКТ провел консультирование и тестирование в общей сложности 270,000 человек к маю 1996 (Mary Grace Alwano, личный контакт). AIC имеет 5 центров в Уганде. Получившие консультирование и прошедшие тестирование организовали после-тестовый клуб, в котором они оказывают взаимную поддержку и способствуют безопасному поведению.

ВИЧ-позитивные, имеющие симптомы, обычно направляются в службы СПИД по оказанию помощи и поддержки. Например TASO в Уганде оказывает медицинскую помощь, консультирование, уход на дому и социальную поддержку тем лицам, кого направил AIC. Иммунологическая клиника в Таиланде делает то же самое для лиц с симптомами ВИЧ-инфекции, направленных из анонимной клиники. Однако, проблема существует не столько для имеющих симптомы, сколько для нуждающихся в помощи. О ранних вмешательствах, таких как профилактика туберкулеза, раннее начало противоретровирусной терапии, редко сообщается и почти не имеет место в развивающихся странах. Помимо ограниченных ресурсов, имеется и другое препятствие ранним вмешательствам - это конфликт ВИЧ-позитивного между тем, чтобы остаться таким же активным, как и другие или начать получать раннее лечение.

Как видно из приложения 5, ряд развивающихся стран организовал в той или иной форме, службы, в которых лица, желающие узнать свой статус, могут добровольно получить ВИЧ консультирование и тестирование. Однако, при чтении этих отчетов, в голову приходят некоторые соображения.

Разногласия в оказании поддержки распространены и частично представляют собой попытки разделить денежные затраты. Например, на совещании менеджеров Национальной Программы по СПИД Африки, было отмечено, что CIPS (ДКТ в Абиджане) обеспокоен своим будущим так как USAID лишил их фондов (WHO report: Sandra Anderson, Arusha 22-28 октября 1994). Это печально, так как ДКТ хорошо работал и пользовался большим спросом. Когда финансирование из USAID прекратилось, они были вынуждены искать государственные организации, в которые можно было внедрить ДКТ, и не думать о финансировании. В Того, где ДКТ собирались открыть с финансовой поддержкой Франции, решался вопрос об оплате клиентами услуг. Иногда ДКТ входят в состав больших проектов, предусматривающих финансирование тестирования и консультантов. Таким образом трудно подсчитать стоимость ДКТ.

Также поднимались вопросы о связи между пунктами ДКТ со службами, предлагающими постоянно действующее консультирование. Должны ДКТ вводиться в госпитали, как долговременная стратегия, или оставаться сами по себе?

Другим важным моментом является, как эффективно поддерживать ДКТ службы там, где они уже организованы. Одним из примеров может служит караванный проект в Замбии (WHO trip report: Sam Kalibala & Alan Haworth, Ndola Zambia (14-21 марта) and Kampala (26 марта - 5 апреля 1993). Этот пилотный проект изучал возможность посещения публичных рынков, проведения группового и аудио-видео обучения и предложения консультирования по оценке риска (используя близлежащие помещения) с последующим тестированием при необходимости. В течение одного такого визита, 11 клиентов пожелали и им было проведено консультирование один-на-один; три из них решили пройти тестирование.

Телефонные горячие линии также являются удобными путями для службы ДКТ (см. "горячие линии"). В Индонезии ДКТ только недавно стали доступны и применяется несколько методов оказания этих услуг. MITRA Индонезия и НПО первыми предложили эти услуги. MITRA имеет 24-часовую горячую линию. Ряд НПО, проводящих профилактическое обучение направляют человека, нуждающегося ДКТ, в MITRA и CIPTO (WHO trip report: Ben Nkowane, Indonesia 10-18 Jan 1995).

Причины необходимости ДКТ в основным личные. Приложение 6. Они включают: планирование вступления в брак, составление планов на будущее, беспокойство о собственном риске или риске партера и беспокойство о симптомах. Те, кто не хотят тестироваться, высказывают такие опасения, как страх взятия крови, боязнь узнать результат теста, боязнь реакции супруга и беспокойство о конфиденциальности результатов. Что касается того, как будут использованы результаты, то часть лиц ответила, что использует их при планировании будущей жизни, другие сообщат о них своему супругу и часть использует их при планировании брака. Хотя часто упоминается о целесообразности тестирования для предохранения от заражения других лиц или решения вопроса о зачатии и рождении ребенка, с этими намерениями трудно встретиться. Из-за недостатка информации о эффективности ДКТ при ответе на нужды клиента, UNAIDS проводит исследование в Лусака, Замбия совместно с центром консультирования Кара, с целью изучения поддерживающей деятельности ДКТ.

С другой стороны, отчеты об эффективности ДКТ в основном сфокусированы на влиянии на население и редко на индивидуума. Приложение 7 показывает эффективность работы некоторых служб ДКТ в Африке. Оценивалось следующее: названное число половых партнеров, использование презервативов, число новых случаев ВИЧ-инфекции, число новых случаев ЗППП. Наибольший эффект в профилактике был достигнут среди серопозитивных, чьи партнеры были также консультированы и протестированы. В ряде отчетов предполагалось, что интенсивное последующее консультирование явилось фактором, повышающим эффективность ДКТ. Действительно, проект Сан-Франциско центра ДКТ в Лусака, Замбия подтвердил это предположение, проводя ДКТ, нацеленное на дискордантные пары (Susan Allen). В настоящее время UNAIDS сотрудничает с AIDSCAP и CAPS в первом исследовании, проводимом на многих участках, с целью оценки профилактической деятельности ДКТ в Танзании, Кении, Тринидаде и Индонезии. Эти исследования планируется завершить в конце 1997.

Большинство ДКТ предлагают, помимо консультирования и тестирования, широкий спектр услуг. Некоторые лица, обращающиеся в ДКТ, могут нуждаться в таких услугах как информация, презервативы или только консультирование само по себе. Этот спектр услуг, который очень важен и соответствует добровольному выбору пациента, является обычно "камнем преткновения" при определении общих денежных затрат ДКТ центра. При проведении подобных подсчетов обычно используется самый простой знаменатель, число лиц, получивших полный набор услуг по до-тестовому консультированию с последующим тестированием и после-тестовым консультированием. Не прошедшие эти стадии исключаются из подсчетов и не считаются клиентами службы. Таким образом знаменатель становиться таким маленьким, что цена услуг в пересчете на службу, становится астрономической. Однако, сотрудники ДКТ понимают, что любая составная часть их услуг - либо только информация, либо консультирование или обеспечение презервативами - должна соответствовать запросам клиента и не обязательно сопровождаться тестированием. Также ясно, что объединение консультирования и тестирования, необходимо не всем клиентам. В некоторых случаях услуги могут быть распространены на их сексуального партнера (ов) до проведения работы по профилактике риска заражения и до того, как уменьшиться их беспокойство о ВИЧ.

Перед лицом растущей уверенности, что службы ДКТ обязаны помогать людам принимать собственные решения, также как предоставлять услуги по охране здоровья, консультирование и тестирование может быть принудительным для некоторых групп населения в рамках проведения кампания для служб ДКТ. Например, в некоторых странах все беременные женщины получают обязательное ВИЧ консультирование с последующим добровольным тестированием. Доказывается, что каждая беременная женщина должна быть проконсультирована о своем риске оказаться ВИЧ-инфицированной и иметь возможность узнать свой ВИЧ статус, и в случае ВИЧ-инфицированности необходимо помочь ей принять решение о анти-ретровирусной защите нерожденного ребенка, отказе от кормления грудью и поиске других возможностей вскармливания, а также принятия решения о последующих беременностях. Пациентов с ЗППП, лиц, вводящих наркотики инъекционно и сексуальных работников нужно убедить воспользоваться ДКТ, поскольку они находятся в ситуациях высокого риска заражения. Сталкиваясь с этой волной сильного поощрения добровольных служб теми, кто является авторитетом для определенных групп, имеются опасения, что в некоторых сообществах будет трудно оставить ДКТ абсолютно добровольными.

Однако предполагается, что успех и эффективность ДКТ зависит от отклика сообщества и отношения к ВИЧ/СПИД. Чем больше сообщество заботиться и принимает ВИЧ/СПИД, тем большую поддержку оно может оказать тем своим членам, кто оказался ВИЧ-инфицированным. Качество поддержки и забота, которую инфицированные лица получают в сообществе, определит число других лиц в сообществе, которые будут иметь мужество пройти тестирование. Также и убежденность о возможности найти медицинские и социальные службы по ВИЧ в сообществе, положительно повлияет на спрос ДКТ; чаще о своем ВИЧ статусе желают узнать те лица, которые чувствуют сильную социальную поддержку. Вышеизложенное свидетельствует, что развитие принятия ВИЧ в сообществе, доступность помощи ВИЧ-инфицированным и поддержка тех, кто ВИЧ-инфицирован или болен СПИД, является важной предпосылкой эффективной работы службы ДКТ.