Библиотека (статистика, документы, ссылки): Консультирование пациентов по вопросам ВИЧ/СПИДа >> Обзор сегодняшнего состояния консультирования и тестирования при ВИЧ-инфекции. И. Консультирование в сообществе

Обзор сегодняшнего состояния консультирования и тестирования при ВИЧ-инфекции

И. Консультирование в сообществе

Поскольку консультирование можно проводить практически везде, как отдельным лицам, так и группам лиц, в большинстве случаев оно проводится в учреждениях здравоохранения, отдельным лицам и, как правило, в специализированных больницах для пациентов со СПИД. Консультирование имеет объединенную цель профилактики и оказания помощи. Консультирование с целью изменения поведения неразрывно связано с принятием проблемы ВИЧ/СПИД как проблемы всего сообщества и изменением отношения к пациентам со СПИД. Поэтому появляется необходимость поднять консультирование от отдельного человека до уровня семейных пар, семей, мест работы и сообществ. Самым большим препятствием для консультирования в сообществах является недостаточная открытость в проблеме ВИЧ/СПИД и страх нарушения конфиденциальности. Необходимо провести исследование относительно тонкого равновесия между конфиденциальностью, с одной стороны, и стигмой и дискриминацией, с другой.

Консультирование в сообществах по проблеме СПИД "ни четко определено, ни принято без враждебности". Эта концепция сильно поддерживается и, возможно, более четко сформулирована Ian Campbell & Alison Rader из Армии Спасения. В своей статье "Изменение поведения - оценка сообщества, для сообщества", написанной в AIDS Action newsletter выпуск 16, 1992, и основанной на опыте их работы в области оказания помощи на дому по СПИД в Чиканката, Замбия, они дают следующее определение консультированию в сообществе:

"Направляемый процесс, при котором сообщество осознает проблемы (в данном случае связанные с ВИЧ/СПИД), хочет и может принять собственные решения и найти пути их решения. Изначально способствовать этому процессу могут люди, не входящие в это сообщество".

Согласно этому определению, фасилитатор - это обученный работник здравоохранения или социальный работник, который не является членом сообщества, но посещает его, чтобы обсудить насущные проблемы, такие как ВИЧ/СПИД. Фасилитаторы не принимают решений и даже не делают предложения о правильном выборе, а помогают начать (но не контролировать) процесс и их присутствие вносит элемент ответственности в дискуссии и соглашения, которые имеют место в этой группе.

Однако Campbell & Rader (1995) утверждают, что пока методы работы с группой открываются и описываются, сущность и динамика "группы" и, особенно, "сообщество" остается неизученным. Они предлагают рабочее определение сообщества, как группы, которая функционирует для общих интересов и имеет структуру, включая лидерство и ответственность. Кажется, что консультирование в сообществе практически идеально в контексте сексуальной передачи ВИЧ, имеет смысл там, где имеется традиция доверия к дискуссии и диалогу, как средствам, приводящим к изменениям. Это особенно верно для развивающихся стран, где, как известно еще сохранены структуры и функции семьи и сообщества.

Те, кто не соглашается с использованием термина "консультирование сообщества", приводят следующие доводы. Первое - невозможно обсуждать конфиденциальные темы при всем сообществе. Второе, - нелегко справиться с эмоциональными проблемами, когда они высказываются большим количеством народа. "Консультирование" по определению предполагает работу с личностью, конфиденциальной информацией и имеет целью выявить эмоциональные проблемы и оказать поддержку.

Однако I Campbell & A.Rader (1995) возражают против того, что процесс индивидуального консультирования может быть применен в группе для укрепления способности сообщества обсуждать темы, волнующие всех. Это, однако необходимо дифференцировать от семейного консультирования. Более того доказано, что есть пути, при помощи которых ВИЧ-позитивный человек, знающий свой статус, может конфиденциально обменяться этой информацией с сообществом таким образом, чтобы добиться интеграции собственных прав и ответственности сообщества. При консультировании в сообществе намекается о присутствии лиц со СПИДом, но консультирование не проводиться непосредственно для них. Эта информация "частично конфиденциальная", т.е. знаю, но прямо не обсуждаю.

Напротив, вовлеченность высказывается и обсуждается. Секреты могут открыться, но по инициативе группы сообщества во время дискуссии. Члены сообщества могут выборочно освобождаться от личной, эмоционально значимой, конфиденциальной информации.

В этой же работе приводится пример из Шри Ланка, когда фасилитатор предложил тему о ВИЧ/СПИД и это вынесло на поверхность скрываемые переживания матерей о своих сыновьях, вовлеченных в торговлю сексом, возглавляемую обладающим властью членом сообщества. Похожий случай имел место в Агоманья, Гана, когда сообщество, в результате обсуждения проблемы ухода на дому за больным СПИД, сфокусировало свое внимание на синдикатах, которые вербовали молодых девушек для торговли сексом в соседнем Кот Дивуаре.

Концепция направления сообщества на выявление своих проблем и поиск их решения хорошо принята и широко применяется в программах развития сообществ и оказания первой медицинской помощи. Тем не менее, когда речь идет о консультировании в сообществе, в игру вступают некоторые другие элементы. Главным из них является способность сообщества помочь и отношение к оказанию поддержки, которые во многом влияют на желание личности поделиться информацией о своем ВИЧ-статусе. Действительно, консультирование и помощь, оказываемые на базе сообщества, являются концепцией, предлагаемой многими организациями, работающими по проблеме СПИД, такими как TASO, как процесс, при помощи которого помогающее сообщество проводит эмоциональную поддержку пораженных болезнью людей и семей, вместо того, чтобы стигматизировать их.

Этот процесс достигается посредством двух важных и синергичных подходов:

* лицам, живущим с ВИЧ/СПИД проводится конфиденциальное консультирование один на один. Это помогает им, среди прочего, принять диагноз и поделиться этой информацией со своей семьей и затем со своими соседями, которые приходят навестить их, когда они болеют, дома или в больнице.

* при помощи программ для сообществ, таких как Инициатива для Сообщества TASO, обучаются работники-добровольцы из сообществ, которые затем обучают сообщества и семьи профилактике ВИЧ, тому, как не заразиться и не заразить ВИЧ и необходимости заботливо относиться к тем, кто уже заражен.

Результат этого комбинированного процесса - это сообщества и семьи, которые дают эмоциональную поддержку и доброту своим близким, живущим с ВИЧ/СПИД. Когда кто-то из членов этих семей или сообществ проводит конфиденциальное консультирование или обучает отдельных лиц или семьи, имеющих или волнующихся о ВИЧ, этот процесс называется "Консультирование, основанное на сообществе". Фасилитаторы - это отдельные члены сообщества (религиозные служители, традиционные целители, уважаемые старейшины и ВИЧ-инфицированные), а клиенты - это отдельные члены сообщества, пораженные ВИЧ/СПИД или волнующиеся об этом.

Наиболее важная тема - это тип обучения и руководства, которое эти добровольные консультанты/фасилитаторы получают, и насколько они квалифицированы, чтобы иметь дело с такими конфиденциальными темами, как ВИЧ-статус человека. Дискуссии в группе, проведенные с консультантами в Замбии (Sam Kalibala, UNAIDS trip report, April 1996), выявили, что эти обученные консультанты беспокоились, что пока консультанты и добровольцы сообщества энергично повышают озабоченность сообщества, они не должны направляться выполнять все обязанности консультанта по ВИЧ. Также чувствовалось, что добровольцы не обладали достаточным опытом для проведения до- и после-тестового консультирования и для анализа проблем клиента, обсуждения выбора и путей решения проблем. Добровольцы не всегда соблюдали конфиденциальность, некоторые из них имели неправильное представление о ВИЧ/СПИД, которое было трудно искоренить, но которое руководило их действиями. Более того, было установлено, что некоторые технические аспекты, касающиеся теста и ВИЧ, не могли быть хорошо объяснены добровольцами, хотя первая информация, которую получает клиент, особенно во время до- и после-тестового консультирования, очень важна.

Что касается вопроса о расширении конфиденциальности, то эти же консультанты заявили, что база для этого должна иметься с самого начала, даже с до-тестового консультирования. Некоторые из них даже предлагали, чтобы политикой консультирующей организации было следующее: во время получения результатов клиент приходит с кем-то значимым для него, чтобы поделиться с ним результатом. Однако, было подчеркнуто, что в некоторых случаях было необходимо терпение, поскольку некоторые клиенты могут кому-нибудь открыться только спустя 6 месяцев. В общем чувствовалось, что убеждение клиента консультантом поделиться результатом с кем-либо еще по его выбору, может стать важной целью консультирования по ВИЧ, если оно сопровождается согласием клиента и является его хорошо обдуманным решением. В конце концов, в интересах клиента поделиться с кем-либо, кому он доверяет, чтобы получить помощь и эмоциональную поддержку, а также просто высказаться.

Другая разновидность консультирования в сообществе описана Balmer 1993 & Seeley 1991 в проекте MRC в Кьямулимбва, Уганда. В рамках этого исследовательского проекта консультанты сообществ обучались профессиональными консультантами. Затем они отправлялись в сообщества, имеющие церковные приходы и школы. Они проводили консультирование в сообществе, чтобы помочь членам сообщества справиться с эпидемией ВИЧ/СПИД и проводить до- и после-тестовое консультирование с теми, кто хочет знать свой ВИЧ-статус после взятия у них крови во время проведения эпидемиологических надзорных исследований. Они также проводили семейное консультирование и консультирование при вступлении в брак и способствовали вовлечению ВИЧ-инфицированных к работе в сообществе.

Необходимо отметить, что во всех приведенных выше случаях, обсуждения и сценарии описывают службу консультирования в сообществе, основанную на какой-либо клинической службе, которой необходимо консультирование и тестирование, приводящее в результате к выявлению ВИЧ-положительного лица, который затем служит "входом" в консультирование в сообществе. Остается открытым вопрос, как посторонний фасилитатор может проникнуть в сообщество и вовлечь его в сеанс глубоко консультирования, без "входов", описанных выше. Такие примеры все еще редки. Отделение ВОЗ для стран западного побережья Тихого Океана в 1994 году внесло предложение организовать центры консультирования в сообществе, которые также предлагали бы анонимное тестирование на АТ к ВИЧ в провинциях Вьет-Нама. Было бы интересно узнать об этом опыте.