Библиотека (статистика, документы, ссылки): Консультирование пациентов по вопросам ВИЧ/СПИДа >> Обзор сегодняшнего состояния консультирования и тестирования при ВИЧ-инфекции. К. Тестирование на антитела к ВИЧ и его связь с практикой консультирования

Обзор сегодняшнего состояния консультирования и тестирования при ВИЧ-инфекции

К. Тестирование на антитела к ВИЧ и его связь с практикой консультирования

За последнюю декаду роль консультирования по ВИЧ/СПИД возросла. Раннее консультирование концентрировалось на тех, у кого был СПИД, по той простой причине, что было невозможно выявить инфицированных ВИЧ лиц. С разработки теста на АТ к ВИЧ почти все страны систематически тестировали донорскую кровь на ВИЧ. Поэтому пункты сдачи крови были одними из первых участков в развивающихся странах, где постоянно проводилось тестирование на ВИЧ. Поскольку больше не было доступных учреждений, где можно было пройти тестирование, это привело в результате к беспокойству о том, что те, кто озабочен ВИЧ-инфекцией, будут сдавать кровь, чтобы узнать свой статус. Следовательно, некоторые страны были вынуждены очень быстро организовать альтернативные добровольные пункты по тестированию крови.

Добровольное тестирование и консультирование (ДКТ) считается в настоящее время необходимой службой для различных лиц. ВИЧ/СПИД оказывает влияние на многие серьезные аспекты жизни человека, такие как целесообразность жизни, сексуальная жизнь, возможность рождения детей, качество жизни и отношения в обществе. Таким образом, многие люди считают необходимым оценить свой риск и/или узнать свой ВИЧ-статус для того, чтобы принять главные жизненные решения, такие как вступление в брак, рождение ребенка, поиск работы, необходимость раннего лечения и другие.

Эффективная общественная информация о ВИЧ/СПИД, как и предполагалось, повысила личное беспокойство о ВИЧ и вызвала потребность в оценке индивидуального риска и поиске методов предохранения самого себя и своих партнеров.

Инфицированным ВИЧ необходимо знать свой ВИЧ статус, для того, чтобы начать раннее лечение или профилактику оппортунистических инфекций. В случае беременности, женщинам необходимо знать свой ВИЧ-статус, чтобы принять решение о текущей или последующих беременностях, принять решение о кормлении ребенка и, где возможно, получить лечение АЗТ, чтобы снизить риск передачи ВИЧ от матери ребенку.

В настоящее время тестирование на АТ к ВИЧ проводится различным людям, включая: доноров крови, пациентов с симптомами ВИЧ-инфекции и их семьям, лицам, находящимся в риске заражения, лицам, участвующим в клинических или эпидемиологических исследованиях, сексуальным партнерам известных ВИЧ-инфицированных, желающим протестироваться добровольно, пациентам клиник ЗППП, беременным женщинам, мигрантам, коммерческим сексуальным работникам и другим. Однако, уровень участия индивидуума в принятии решения, уважения к правам человека, конфиденциальности, консультирования, помощи и поддержки и, в результате, качества жизни, широко различается и, в ряде случаев, вызывает сомнение.

В связи с этим, необходимо пропагандировать и развивать широко доступное добровольное консультирование и тестирование и, в то же время, не допускать каких бы то ни было форм тестирования на ВИЧ, которые не обеспечивают соблюдения прав человека. Должно быть отмечено, что наибольшая выгода при тестировании на ВИЧ может быть достигнута, если имеется информированное согласие, конфиденциальность, если она желательна для пациента, до- и после-тестовое консультирование и поддержка социального окружения индивидуума.

Была принята концепция до- и после-тестового консультирования, так как последствия тестирования на ВИЧ могут быть опустошающими, если человек не был заранее хорошо подготовлен и не получал поддержку в период после получения результата. Из-за широко распространенной дискриминации было установлено, что сомневающимся в прохождении теста, необходимо помочь подумать об осложнениях, которые могут возникнуть после прохождения теста.

Тестирование беременных женщин и женщин, посещающих женские и детские клиники.

Женщины, посещающие службы планирования семьи, находятся в ситуации, когда им нужно планировать свое сексуальное и репродуктивное здоровье. Нужно воспользоваться возможностью и консультировать их об риске заражения ВИЧ их самих и их партнеров и проводить ДКТ, если необходимо. Если эти женщины ухаживают за детьми, можно также воспользоваться возможностью и консультировать их о кормлении грудью и других возможностях вскармливания детей, если мать ВИЧ-положительна.

Если беременная ВИЧ-инфицированная женщина узнает о своем статусе, она может решить искать более широкую помощь, включая собственное консультирование и консультирование ее семьи, и она может решить больше заботиться о себе во время беременности, для того, чтобы обеспечить себе и младенцу лучшее доступное качество жизни. Она также будет нуждаться в специальном консультировании о кормлении грудью и других возможностях вскармливания. Там, где аборты разрешены, некоторые женщины могут пожелать прервать беременность. Знание собственного статуса может также заставить женщину вовлечь своего сексуального партнера в дискуссию об их риске заражения ВИЧ и возможности мужчины пройти тестирование. Это в конечном итоге приведет к принятию решений о последующих беременностях.
Решение, принимаемое женщиной о ВИЧ/СПИД, требует информации об этом заболевании и его осложнениях и может быть эффективно только в том случае, если оно принимается полностью понимающей и согласной женщиной, внутри ее социальной системы поддержки. Любое насилие из-вне в отношении женщины и ее социального окружения недопустимо.

Часть существующих отчетов посвящена систематическому консультированию и тестированию женщин, посещающих женские и детские клиники в развитых странах. Из Швеции Lindgren S и др. 1993 сообщили о программе, в рамках которой между сентябрем 1987 и декабрем 1991 все беременные женщины, посетившие антенатальную клинику или пришедшие в клинику на аборт были протестированы на АТ к ВИЧ. Было сделано 510.000 тестов и выявлено 54 женщины с ВИЧ-инфекцией.

Из 20 женщин, посетивших антенатальную клинику достаточно рано, чтобы сделать аборт, 12 решили сохранить беременность.

Они сделали вывод, что тестирование всех женщин, а не только тех, кто находится в риске заражения, возможно внесет вклад в понимание важности тестирования на ВИЧ. Однако, существуют различные взгляды относительно цели и преимуществ тестирования на ВИЧ, нацеленного на всех женщин детородного возраста. Brandeau M. L. et al 1992, США изучил программу скрининга на АТ к ВИЧ всех женщин детородного возраста с точки зрения стоимости и пользы такого скрининга. Они пришли к заключению, что основная польза от программ обследования, нацеленных на женщин детородного возраста, не в профилактике заражения ВИЧ их будущих детей, а в предотвращении заражения их взрослых партнеров. Пока шли споры о достоинствах тестирования на ВИЧ беременных женщин и новорожденных, в США была введена программа обязательного консультирования по ВИЧ-инфекции всех беременных женщин с последующим добровольным тестированием. См. Рекомендации департамента здравоохранения США по консультированию и добровольному тестированию беременных женщин MMWR Recommendations and reports 11 July 1996.

В ряде развивающихся стран такие службы доступны только для женщин, участвующих в научных исследованиях. Например в Найроби, Кения (Daly C.C. et al 1994) тестирование на ВИЧ проводилось как часть изучения распространения других ЗППП среди женщин, посещающих две сельских клиники планирования семьи между 1989 и 1991, с целью выявления факторов риска ЗППП среди женщин с низким риском. В полу-развитых странах, где могут проводить тестирование на АТ к ВИЧ, чаще всего оно проводится для всех беременных женщин (Williams and Sittitrai 1994). Тем не менее, как описано в этом самом отчете, женщине, в случае обнаружения, что она ВИЧ-позитивна, предлагают сделать аборт, даже если она хочет сохранить беременность.
Пациенты, посещающие клинику для лечения заболеваний, передающихся половым путем.

Принимая во внимание тот факт, что ЗППП являются определенным признаком незащищенного секса с партнером (ами), находящимся в риске заражения ВИЧ, объединение ДКТ и клиник ЗППП является не только приоритетом, но и оптимальным использованием ресурсов.

Пациентов с ЗППП необходимо обучить о циркулирующих ЗППП и необходимости их лечения и о профилактике дальнейшего распространения инфекции, включая оповещение партнеров. Врачи, лечащие ЗППП должны также пользоваться этой возможностью, чтобы заставить пациента осознать риск и вовлечь его в консультирование по снижению риска. В процессе консультирования должно быть обсуждено, что ВИЧ передается также, как и другие ЗППП и что наличие ЗППП повышает риск наличия ВИЧ-инфекции. Во многих случаях оценка риска приводит в результате к желанию пациента пройти тестирование на АТ к ВИЧ. Половые партнеры, которые были выявлены в связи с ЗППП, должны быть также убеждены получить ДКТ. Из Уганды, Mukisa и Rubagisa, 1991, было сообщено, что 344 пациентам с ЗППП, согласившимся узнать свой статус, было предложено до-тестовое консультирование, и 50% из них согласились принять участие в исследовании "выявления партнера". Из 92% пришедших на после-тестовое консультирование, 30% смогли определить своих партнеров.

Пациенты клиник ЗППП использовались для целей надзора за ВИЧ-инфекцией с применением различных подходов и с разной степенью успеха. В Великобритании Noone A. и др. 1992 сообщили об изучении добровольного тестирования на ВИЧ, при котором пациентам, поступающие в клиники ЗППП Англии и Уэльса между 1985 и 1990 годами, предлагалось заполнить исследовательский протокол и пройти тест на ВИЧ. Целью исследования было изучение распространенности ВИЧ-инфекции среди пациентов с ЗППП. Они установили, что снижение степени участия, делает добровольное тестирование неприемлемым для изучения тенденций распространения ВИЧ-инфекции. Поэтому было предложено, что несвязанное анонимное тестирование, которое сводит к минимуму сдвиг по участию, должно стать методом выбора для слежения за ВИЧ-инфекцией.

Похожий опыт был описан Suligoi B. и др. 1994 в Италии. Всем пациентам, посетившим сеть из 45 "дозорных" клиник ЗППП по всей стране с сентября 1990 по декабрь 1991, было предложено пройти тестирование на АТ к ВИЧ, 68,4% из них приняли это предложение. Целью тестирования был надзор за ЗППП. Они пришли к заключению, что необходима улучшенная программа по консультированию, чтобы повысить число желающих пройти тестирование на ВИЧ среди пациентов с ЗППП и привлечь больше внимания к рискованному сексуальному поведению. В Катманду, Непал, в клинике ЗППП тестирование на ВИЧ делается как часть надзора (Sam Kalibala trip report Oct 1993). Пациентов с ЗППП просят сдать кровь, чтобы "посмотреть нет ли в ней чего-нибудь плохого". Некоторые из пациентов, которые подозревают, что это может означать тестирование на ВИЧ, просят лабораторного работника выразиться яснее. Даже после некоторого объяснения и убеждения некоторые люди отказываются сдавать кровь.

Вопрос принятия тестирования на АТ к ВИЧ пациентами с ЗППП изучался в Бергене, Норвегия Tveit K. S. и др. в 1994, когда было предложено анонимное тестирование на АТ к ВИЧ всем пациентам с ЗППП, посетившим клинику в апреле-июне 1989. Было установлено, что респонденты, сообщившие о более высоком риске, чаще тестировались и чаще принимали тестирование на АТ к ВИЧ. Следовательно, привлечение пациентов с ЗППП к добровольному тестированию на АТ к ВИЧ, не может служить целям надзора за ВИЧ-инфекцией из-за "сдвига по выбору", возникающего из-за лиц с высоким риском. Однако, чем чаще тестируются пациенты с ЗППП, тем более точно можно оценить риск ВИЧ-инфекции среди различных групп при проведении специфических, ограниченных во времени, исследованиях. В Найроби, Кения, Daly C.C. и др. 1994 сообщили, что тестирование на ВИЧ всех женщин, посетивших два сельских центра планирования семьи, было проведено как часть оценки распространенности других ЗППП между 1989 и 1991 годами. Целью исследования было выявление факторов риска заражения ЗППП среди женщин с низким риском заражения. Наблюдалась сильная связь между серопозитивностью к ВИЧ и ЗППП. Также O`Farrell N. сообщил из Дурбана, Южная Африка, 1993, что пациенты с диагнозом донованоз (ЗППП) были обследованы на ВИЧ, чтобы изучить риск ВИЧ-инфекции среди пациентов, посещающих клинику ЗППП.

Лица, употребляющие наркотики инъекционно (ЛУНИ), и коммерческие сексуальные работники (КСР).

Как только происходит контакт с потребителями наркотиков всегда важно обсудить риск ВИЧ-инфекции относительно их практики употребления наркотиков и предложить консультирование и тестирование. Эти ситуации могут иметь место, когда они находятся в детоксикационных и реабилитационных центрах, участвуют в программах обмена игл, снабжения их дез. раствором, в программах взаимного обучения или получают лечение в больницах в связи с заболеванием, обусловленным употреблением наркотиков. Во Франции, Llorka P.M. и др. 1995, описывали программы, нацеленные на снижение риска передачи ВИЧ среди ЛУНИ, включающие тестирование на ВИЧ среди другой деятельности, такой как обучение, свободный доступ к стерильному инъекционному оборудованию и поддерживающие метадоновые программы.

Сообщается о высоком спросе и потребности на ВИЧ-тестирование ЛУНИ. В детоксикационном и реабилитационном центре Mьянмы, Янгон ЛУНИ осведомлены, что около 50% из них ВИЧ-позитивны, что известно из данных несвязанного анонимного тестирования на ВИЧ. Однако, каждый из них хотел бы узнать свой ВИЧ-статус, но, к сожалению, до сих пор им не доступна ни одна служба ДКТ (Sam Kalibala WHO trip report Oct 1994). В Таиланде Vanichseni S. и др., 1992, отобрали 601 ЛУНИ, участвовавших в программах в ноябре 1989, и опросили их о предыдущем ВИЧ - консультировании и тестировании. 56% опрошенных ответили, что они ранее не тестировались и 15%, что тестировались с положительным результатом.

Некоторые исследователи наблюдали, что показатели частоты тестирования на ВИЧ были ниже в сообществах, где наркоманы не имели опыта лечения, чем среди тех, кто лечился ранее или лечится в настоящее время, Лондон, Великобритания (Donoghoe M.C. и др. 1993). Turner N. H. и др. 1992, опросили 220 ЛУНИ в небольшом южном городе США и выявили, что готовность снизить риск заражения ВИЧ оказался выше, чем ожидалось, при ответе на вопросы об обращении в бесплатные службы профилактики, тестировании на ВИЧ и беспокойстве о СПИД. Похоже, что эти данные свидетельствуют о том, что ЛУНИ, участвующие в лечебных программах, могут быть целевой группой ДКТ. Из Steer R. A. и др. 1994, сообщили об успешном проекте тестирования на АТ к ВИЧ ЛУНИ, не находящихся на лечении, не знающих свой ВИЧ - статус и желающих получит консультирование и тестирование на АТ к ВИЧ.

Работники здравоохранения и социальные работники вошли в контакт с коммерческими сексуальными работниками, либо в клиниках добровольного обращения, либо в рамках проекта взаимного обучения. Во многих местах, однако, ЛУНИ проходят рутинное связанное (с личностью пациента) тестирование на АТ к ВИЧ (Johnson Z. et al. Dublin, Ireland; Zaccarelli, M. et al. 1994, Italy). В других случаях ЛУНИ узнают о своем ВИЧ-статусе, когда они участвуют в специфических, ограниченных по времени, исследованиях распространенности и числа новых случаев ВИЧ (Rebagliato M., 1995 Valencia, Spain) или исследовании факторов риска заражения ВИЧ (Meandzija, B. et al 1994, USA & Choopanya M. et al 1991, Thailand).

Работники здравоохранения и социальные работники взаимодействуют с коммерческими сексуальными работниками по различным поводам и во время этих взаимодействий нужно пользоваться возможностью и проводить ДКТ, предпочтительно в атмосфере, исключающей стигматизацию. ВИЧ консультирование и тестирование было доступно, например для мужчин - проституток, в клиниках и в рамках "аутрич" проектов (Gattari P. et al 1992, Italy) и для проституток, участвующих в эпидемиологическом исследовании (van-Ameijden E.J. et al 1994 Amsterdam, Netherlands). Иногда единственным путем доступа является рутинный, организованный государством, медицинский осмотр сексуальных работников. В Японии, например, Kihara M. et al 1993, изучил медицинские записи (1989-92) клиники, расположенной в небольшом районе Токио, где сконцентрированы проститутки - иностранки, в основном из Таиланда. Это исследование показало, что помимо обычных лабораторных анализов, им проводилось тестирование на АТ к ВИЧ, изучение которого привело авторов к выводу о чрезвычайной важности проведения профилактики СПИДа среди женщин - иностранок с поведением высокого риска. Там, где организации работают с сексуальными работниками или ЛУНИ, должны устанавливаться связи между ними и службами консультирования, также, как и с лабораториями тестирования на АТ к ВИЧ, чтобы обеспечить доступность не стигматизирующих служб ДКТ для этих групп населения. Кроме того, их нужно вдохновлять приводить с собой своих сексуальных партнеров или партнеров по "игле".

Пациенты с туберкулезом или с симптомами ВИЧ-инфекции.

На территориях, где часто встречаются обе инфекции, рост числа случаев туберкулеза часто ассоциирован с возможностью скрытых случаев ВИЧ-инфекции. Поэтому умами пациентов с диагнозом туберкулеза часто владеет тревога о своем ВИЧ-статусе. Gnaore E. и др. (1993) сообщил об исследовании, проведенным на Берегу Слоновой Кости, в рамках которого пациенты с туберкулезом были обследованы на ВИЧ 1 и ВИЧ 2. С июля 1989 по декабрь 1990 среди 4504 новых взрослых пациентов с туберкулезом в 2-х ТВ Центрах Abdjan, распространенность ВИЧ-1 была 30.2% и ВИЧ-2 - 4.2%. Основываясь на этом, авторы сделали вывод, что в Африке тестирование на ВИЧ должно быть более доступно при оказании медицинской помощи пациентам с туберкулезом, также, как и эпидемиологический надзор. При изучении данных о ТВ и ВИЧ в Африке, De Cock K.M. и др. (1992) обнаружили высокие показатели (20% и 67%) ВИЧ-инфекции у пациентов с туберкулезом. Они также пришли к заключению, что доступность тестирования на ВИЧ необходима для подтверждения диагноза, оказания медицинской помощи и для надзора.

Надзор и выявление действительно упоминаются как причины, почему пациенты с ТВ должны тестироваться на ВИЧ. В Новом Южном Уэльсе McAnulty J.M. и др. (1992) провели изучение историй болезней пациентов NSW регистрации ТВ 1989 и базы данных СПИДа 1982-89, чтобы определить связь между туберкулезом и ВИЧ. Они обнаружили сильную связь между этими заболеваниями и рекомендовали хемопрофилактику для тех лиц с ВИЧ-инфекцией, у кого положительна реакция Манту, и консультирование и тестирование на ВИЧ всех лиц с туберкулезом.

Знание ВИЧ-статуса заставляет пациентов искать специальные медицинские службы по ВИЧ-инфекции, такие как лечебные и консультационные. Последний опыт показывает, что даже в странах с богатыми ресурсами, люди тестируются на поздней стадии ВИЧ-инфекции. Например в США (LeBlanc A J et al 1995) более половины городских госпиталей проводит тестирование пациентов на ВИЧ. Однако при изучении тестирования пациентов с диагнозом СПИД между июнем 1990 и декабрем 1992 (Wortley P M et al 1995) было установлено: 36% были протестированы в течение 2 месяцев и 51% в течение 1 года после постановки диагноза СПИДа; 65% тестировались при оказании неотложной помощи, 33% - в госпиталях, 28% - на приеме у врача и 4% в службе скорой помощи. Люди стремятся пройти тестирование из-за болезни (58%), находясь в известной группе риска (13%) и имея ВИЧ-инфицированного полового партнера (8%).

Существуют различные мнения относительно процесса рационального принятия решения и основы прав человека при тестировании на ВИЧ в клинических учреждениях. Одна группа мнений утверждает, что клиницисты не должны иметь право, по медицинским показаниям, проводить тестирование на ВИЧ пациента, у которого не подозревается это заболевание, без того, чтобы дать возможность пациенту обдумать свое тестирование после до-тестового консультирования. Действительно, большое число лиц, узнавших о том, что они ВИЧ-инфицированы, не подозревавшие об этом, обычно прошли тестирование на ВИЧ во время скрининговых программ или во время получения медицинские помощи. Из 227 пациентов городской поликлиники для ВИЧ-инфицированных 60% сообщили, что они не подозревали о том, что инфицированы. Напротив, 48% тех, кто подозревал, ждали год или больше, прежде чем получили свой результат.

Однако, многие клиницисты спорят, что при поступлении пациента для лечения, необходимым является проведение всех медицинских исследований и, что ВИЧ не должен быть исключением. Более того, для окончательной постановки диагноза оппортунистической инфекции, такой как кандидоз пищевода и области рта, без других причин иммуносупрессии, положительный тест на АТ к ВИЧ имеет большое значение. В интересной статье, анализирующей возможные причины неправильной постановки диагноза ВИЧ-инфекции участниками клинической программы по СПИД в муниципальном госпитале в ? США, Craven, D E и др. 1994, обнаружили, что 7 пациентов с сообщенной ими самими, недокументированной ВИЧ-инфекцией были протестированы и оказались ВИЧ-отрицательными после почти 9.2 месяцев получения лечения в рамках клинической программы по СПИД (среднее число CD4 клеток было 740/ул). Из них 6 пациентов были наркоманами и имели клинические симптомы, схожие с ВИЧ-инфекцией. Они делают вывод, что применение анонимного тестирования на ВИЧ и эти случаи неправильной постановки диагноза ВИЧ-инфекции, подчеркивают необходимость четко документированного диагноза ВИЧ-инфекции до начала лечения. В самом деле, в сообществах с развившейся эпидемией ВИЧ-инфекции, другие определенные заболевания, такие герпес зостер, хроническая потеря веса часто ассоциируются с возможностью ВИЧ-инфекции. Диагноз такого заболевания у какого-либо субъекта заставляет человека или сообщество бояться ВИЧ-инфекции. Как видно из изложенного выше, некоторые из них начинают даже посещать клиники СПИДа, будучи уверенными, что у них ВИЧ-инфекция!

Там, где доступны человеческие и материальные ресурсы, работники здравоохранения должны быть всегда чувствительны к эмоциям пациентов с туберкулезом и другими, характерными для ВИЧ, заболеваниями и давать им возможность пройти консультирование и, возможно, тестирование. Однако, из-за сокращений, такие службы имеются не в каждом учреждении здравоохранения. Следовательно необходимы службы ДКТ, куда беспокоящиеся пациенты могли бы обратиться. Действительно опыт существующих ДКТ показывает, что одной из самых больших групп, обращающихся в службу ДКТ, являются лица, боящиеся симптомов, напоминающих ВИЧ-инфекцию. в AI C в Уганде (Muller O. et al 1992) причины тестирования на ВИЧ включали: планирование брака или новых отношений (27%), планирование будущего (35%), недоверие к половому партнеру (14%) и болезнь партнера (20%).

Доноры крови.

В связи с тем, что, к сожалению, службы донорства крови до сих пор являются единственными местами, где проводится рутинное тестирование на ВИЧ, во многих сообществах люди, волнующиеся о своем ВИЧ-статусе идут сдавать кровь с целью узнать свой результат. Во время дискуссий с целевыми группами потенциальных доноров крови в Уганде, Зимбабве и Ботсване, пункты сдачи крови были признаны единственным местом, где человек может узнать результаты теста на ВИЧ (D Muller et al 1994). Из-за невозможности обнаружения антител к ВИЧ в периоде окна, ВИЧ инфицированная кровь может быть перелита. В Таиланде было проведен ретроспективный анализ данных рутинно собранной крови доноров и факторами риска оказаться ВИЧ-позитивным донором явились следующие (т.е. "средний серопозитивный донор"): мужской пол, возраст 21-30, положительный VDRL (Amsterdam conference MOC0089). Поэтому, на основании этих данных, могут быть разработаны критерии самоисключения: исключение замены доноров, поощрение добровольных доноров, проведение обучения о факторах высокого риска до сдачи крови, ответы на опросник об оценке риска ВИЧ-инфекции, проведение мед.осмотра и выявление населения низкого риска и ориентировка на это население (Marrakech conference WOP 30). В Гонконге с 1984 года были приняты следующие меры: скрининг до сдачи крови, самоотвод и 24-часовой период, в течение которого донор может позвонить, если чувствует, что его кровь не может быть употреблена (Amsterdam conference POD 5166).

Более того, выбраковка больших количеств небезопасной донорской крови, приводит к потерям жизненно необходимых средств и ресурсов. Из Намибии было сообщено, что хотя очень жесткие критерии выбора снизили риск, но потеря 30% потенциальных доноров и выбраковка крови, с другой стороны, привели к финансовым потерям (Marrakech conference WOP 29). Возможности консультирования этих, находящихся в риске, клиентов, также потеряна.

Ряд стран, столкнувшихся с этим, организовал службы консультирования, проводящие обучение, консультирование до сдачи крови и после сдачи крови. В ? Таиланде, Chiewslip P et al (1993) записывали сообщенное сексуальное поведение доноров крови за период март - декабрь 1991 в госпитале Ramathiodi с целью оценки эффективности самоисключения доноров крови. 202 пробы крови были признаны небезопасными на основе конфиденциального сообщения о рискованном сексуальном поведении за последние 3 месяца и инъекционного употребления наркотиков в анамнезе. Из этих лиц один был положителен на ВИЧ-Ag и 7 на АТ к ВИЧ. Это исследование демонстрирует, что конфиденциальное самоисключение должно было исключить эту ВИЧ-Ag реактивную пробу крови в периоде окна.

Это стремление сдать кровь с основной целью узнать свой ВИЧ-статус, должно быть в введении служб ДКТ. В Гондурасе, после введения оценки риска и отвода (Amsterdam conference POD 5170), наблюдалось значимое снижение распространенности ВИЧ в донорской крови от 0.38% в 1990 до 0.19% в 1991. В Уганде до-тестовое консультирование с поощрением самоотвода снизило распространенность ВИЧ среди добровольного донорства с 13.5% в 1989 до 4.8% в 1993, в то время как после-тестовое консультирование ВИЧ-отрицательных привело в результате к созданию донорских клубов, с распространенностью ВИЧ среди его членов менее 0.1% в 1992 и 1993 (Marrakech conference WOP30).

На основании этого вдохновляющего опыта, в настоящее время предпринимаются попытки организовать добровольную безвозмездную сдачу крови, обучение до сдачи крови, консультирование до сдачи крови, конфиденциальное самоисключение и консультирование после сдачи крови положительных и отрицательных доноров. Консультирование отрицательных доноров обязывает их вести безопасный, в отношении заражения ВИЧ, образ жизни и регулярно сдавать кровь. Детальное руководство можно получить из издания ВОЗ: Руководство по консультированию доноров крови. WHO/GPA/TCO/HCS/94.2. Основным препятствием к консультированию доноров крови, однако, является недоступность альтернативных центров добровольного консультирования и тестирования. Успех в Уганде частично объясняется фактом, что службы тестирования крови совместно с другими партнерами объединились для создания информационного СПИД центра ДКТ.

Массовый скрининг на ВИЧ.

Скрининг всего населения или отдельных его групп проводится в различных странах и иногда объясняется как задача здравоохранения или безопасность населения и, иногда, как экономическая задача.

Тестирование пациентов с целью защиты работника здравоохранения от заражения ВИЧ довольно распространено в некоторых странах. Было предложено и противоположное, тестировать медицинских работников на ВИЧ, чтобы их пациенты знали результат и давали информированное согласие на принятие помощи от ВИЧ-инфицированного медицинского работника. В Японии, Eriguchi M. et al (1995) провел исследование отношения хирургов, в 174 госпиталях общего профиля, к тестированию до операции хирургических пациентов с целью принимать меры предосторожности во время проведения хирургических вмешательств. Они обнаружили, что 41% госпиталей никогда не проводил тестирование на ВИЧ до операции, 29% оперировали по крайней мере одного ВИЧ-положительного пациента. Всего 144 ВИЧ-положительных пациента имели хирургические операции, имели место 6 случайных уколов иглой, но не было ни одного случая сероконверсии.

Время от времени средства массовой информации сообщают сенсационные истории о хирургах, оказавшихся ВИЧ-положительными, и попытках найти пациентов, лечившихся у ВИЧ-позитивных хирургов или гинекологов (UK, Crawshaw S C et al 1994). В 1991 с целью определения передачи ВИЧ от хирурга пациентам были предприняты попытки проконтактировать с 1217 пациентами, которые имели хирургические процедуры, выполненные ВИЧ-инфицированным гинекологом. Из них были выбраны 520 и протестированы, все с отрицательным результатом. В? США (von-Reyn CF et al 1993) было проведено тестирование на ВИЧ 1174 бывших пациентов хирурга-ортопеда, добровольно оставившего практику после того, как он узнал, что ВИЧ-положителен. 1174 пациентов, составляющих 50.7% пациентов, кому хирург делал операции за период последних 13.5 лет (январь 1978-июнь 1991), были протестированы и все оказались ВИЧ-отрицательными. 2 бывших пациента сообщили, что знали о том, что у них ВИЧ-инфекция, до операции.

Несмотря на малое число свидетельств заражения медицинских работников от пациентов и наоборот, или свидетельств выгоды для здравоохранения тестирования всех пациентов, отношение и практика профессиональных медицинских работников в связи со СПИДом все еще недостаточна. В Греции, Roumeliotou A et al (1992) провел исследование, в котором 92,8% опрошенных ими работников здравоохранения верили, что имеется риск заражения ВИЧ во время госпитализации пациентов с ВИЧ/СПИД и 90.6% поддерживали обязательный скрининг всех пациентов. Только 38.8% могли спокойно принять госпитализацию ВИЧ/СПИД пациентов.

Для целей безопасности общества люди, не желающие тестироваться на ВИЧ добровольно, вынуждены это делать много раз и много раз получать свой результат. В исследовании оценки изменения поведения, доноры крови, выявленные в донорском центре Нью-Йорка как ВИЧ-положительные, ответили на опросник (Cleary P.D. et al 1991). Единицы отметили незащищенный секс за 2 недели, предшествующих повторному визиту, хотя до выявления не сообщали об этом, но около 40% сообщили об опасном сексе в последующем интервью. Авторы сделали вывод, что для того, чтобы сделать не-добровольные программы более эффективными для снижения распространения ВИЧ, мы должны больше знать о том, как помочь людям изменить свое рискованное поведение. Тем не менее отчеты о массовом скрининге населения имеются в изобилии.

На Кубе (Santana S et al 1991) широко распространено полу- принудительное тестирование определенных групп и всего населения. Наиболее спорная мера, предусмотренная программой, это лечение положительных к ВИЧ лиц (как имеющих клинические проявления, так и асимптоматических), имеющая кубинский термин "Sanatorial regiment", и предусматривающая помещение ВИЧ-положительного в учреждение, где предлагается как необходимое, так и профилактическое лечение, и где пациент имеет ограниченные контакты со своей семьей, соседями, друзьями и остальным обществом.

Стоимость тестирования больших групп населения, не зависимо от того, добровольно или нет, чрезвычайно велика. Для того, чтобы оценить размер и выход ВИЧ тестирования в Швеции, были проанализированы данные программ скрининга, лабораторные и клинические отчеты, и был подготовлен национальный обзор по тестированию на ВИЧ (Blaxhult A et al 1993). Они обнаружили, что 1/4 мужчин и 1/3 женщин Швеции в возрасте 16 - 74 лет, сообщили, что были обследованы на АТ к ВИЧ хотя бы один раз. Группа ВИЧ-положительных из числа доноров крови составила 1/100.000, из числа беременных женщин 1/10.000 и из числа пациентов с ЗППП - 1-2/1000. В результате был сделан вывод, что выявление ВИЧ-инфицированных путем всеобщего тестирования чрезвычайно дорого.

Однако, должно быть отмечено, что причины и выгоды для человека при добровольном тестировании на ВИЧ различны. Поэтому оценка эффективности денежных затрат на программы добровольного тестирования не должна измеряться с точки зрения выявления ВИЧ-положительного. Например, та же самая группа в Швеции (Blaxhult A et al 1994) изучали среди пришедших в главный центр тестирования (1989-91), почему люди прибегают к ДКТ сами по себе, без участия в программах всеобщего тестирования. Из 831 респондента (мужчин и женщин) 88.9% сообщили о недавнем случайном половом контакте, как причине обращения в ДКТ. Однако только один из 1,212 выполненных тестов оказался ВИЧ-положительным. В отношении личного беспокойства о риске можно утверждать, что для остальных, оказавшихся ВИЧ-отрицательными, обращение в центр было полезно только с той точки зрения, что они узнали, что на момент тестирования они были ВИЧ-отрицательны. В действительности из других исследований известно, что личные причины обследования на ВИЧ включают (Uganda, Muller O. et al 1992): планирование вступления в брак или новых отношений (27%), планирование будущего (35%), недоверие к половому партнеру (14%) и болезнь партнера (20%).

Были сделаны попытки сфокусировать программы скрининга на АТ ВИЧ на целевом населении, чтобы повысить эффективность. В? США McCarty B D (1993) проанализировал стоимость ВИЧ скрининга на год жизни, выигранном благодаря лечению. Для распространенности более 5% скрининг стоит менее $11,000 на год выигранной жизни и для распространенности 0,15% - $29,000. Был сделан вывод, что при распространенности ВИЧ среди населения 0,5% или больше, эффективность стоимости скрининга падает по сравнению с текущей ценой медицинских услуг. Было предложено, что рутинный скрининг может проводится всем лицам из определенных групп населения, таких как лица, получающие помощь в больницах или клиниках, или проживающих в географических областях, где распространенность ВИЧ более 5%.

Поскольку программы добровольного тестирования могут игнорироваться лицами, находящимися в риске заражения ВИЧ, некоторые работники здравоохранения их не выносят. В Швеции Lindgren S et al (1993) сообщил о программе скрининга на ВИЧ-инфекцию, в рамках которой с сентября 1987 по декабрь 1991 все беременные женщины, присутствовавшие в антенатальной клинике или клинике для проведения аборта, прошли тестирование на АТ к ВИЧ. Было сделано 510,000 тестов и выявлено 54 женщины с ВИЧ-инфекцией.
Из них, 20 женщин, пришедших в антенатальную клинику достаточно рано, чтобы можно было сделать аборт, но 12 из них решили сохранить беременность.
Авторы делают вывод, что тестирование всех женщин, а не только тех, кто считается в риске, возможно внесет вклад в более высокую оценку тестирования на ВИЧ.