|
|
Библиотека (статистика, документы, ссылки):
Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >>
Снижение вреда: теория и практика
>>
Реакция на ВИЧ-инфекцию, связанную с инъекционным употреблением наркотиков,
в Восточной Европе
Реакция на ВИЧ-инфекцию, связанную с инъекционным употреблением наркотиков,
в Восточной Европе
Введение
По оценкам на декабрь 1997 г., 30 миллионов человек по всему миру были инфицированы
ВИЧ [1]. На основании тенденций, зарегистрированных к середине 1996 г., ожидается,
что к концу 2000 г. будет инфицировано 60-70 миллионов человек [2,3]. По данным,
приведенным в [4], около 90% случаев инфекции приходятся на развивающиеся страны,
в особенности, на страны Африки к югу от Сахары, Восточной и Южной Азии. ВИЧ
относительно недавно стал распространяться в Восточной Европе, но количество
новых случаев инфекции во многих восточноевропейских странах бурно растет.
Передача ВИЧ, связанная с совместным использованием зараженного инъекционного
инструментария и приготовлением наркотиков, является основным фактором распространения
ВИЧ во многих развивающихся странах и странах с переходной экономикой [5]. Например,
по оценкам [5], как минимум половина случаев ВИЧ-инфекции в Малайзии, Вьетнаме,
Китае и Казахстане связана с инъекционным употреблением наркотиков.
ВИЧ быстро распространяется среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН)
во многих из этих стран - зачастую распространяется быстрее, чем удается разработать
соответствующие программы исследования, оценки и профилактики ВИЧ. Исследования
по распространению ВИЧ, связанному с инъекционным употреблением наркотиков,
показали, что в некоторых городах уровень инфицированности в среде ПИН достиг
более чем 40% в течение одного года после регистрации первого случая ВИЧ [6].
Кроме того, быстрое распространение ВИЧ, связанное с инъекционным употреблением
наркотиков, зафиксировано в развитых странах, например, в Италии и Испании,
а также в городе Эдинбург, Шотландия, где уровень инфицированности среди ПИН
достиг 40% в течение одного года [7]. По оценкам, в Нью-Йорке, где была впервые
зафиксирована эпидемия ВИЧ, связанная с инъекционным употреблением наркотиков,
уровень распространенности ВИЧ среди ПИН возрастал приблизительно на 10% ежегодно
в конце 70-х - начале 80-х гг., прежде чем стабилизировался на уровне примерно
50% после 1983 г. [8].
Продолжают поступать свидетельства о быстром росте эпидемии ВИЧ, связанной
с инъекционным употреблением наркотиков. Несмотря на более чем десятилетний
международный опыт снижения вреда и профилактики распространения ВИЧ среди ПИН
[9,10], все еще растут новые бурные эпидемии, особенно в таких восточноевропейских
странах, как Украина, Беларусь и Российская Федерация [5,11,12]. Это указывает
на необходимость развития технологий общественного здравоохранения, благодаря
которым возможно быстро оценить растущие эпидемии ВИЧ и принять ответные меры
[12,13].
В настоящей статье мы даем описание последних данных о быстром росте эпидемии
ВИЧ, связанной с инъекционным употреблением наркотиков, в Украине, в Беларуси,
Молдове и Российской Федерации, и о разработке ответных мер по профилактике
ВИЧ. Это позволяет нам рассмотреть использование методов"экспресс-оценки
и ответных мер" для увеличения эффективности существующих мер по профилактике
ВИЧ. В заключение мы приводим пример общенациональной программы тренинга, которая
в настоящее время проводится в Российской Федерации и включает в себя, в качестве
способа профилактики ВИЧ, метод "экспресс-оценки и ответных мер".
Эпидемия ВИЧ, связанная с инъекционным употреблением наркотиков
По оценкам, к концу декабря 1997 г. в Украине было приблизительно 100 000 ВИЧ-инфицированных,
в Российской Федерации - 40 000 и в Беларуси - 9000 [1]. Хотя ВИЧ-инфекция в
этих странах стала распространяться сравнительно недавно, ее распространение
оказалось очень быстрым и связано, главным образом, с инъекционным употреблением
наркотиков. В Украине количество новых случаев ВИЧ-инфекции резко увеличилось
с, примерно, 47 в период 1992-94 гг. до 1500 в 1995 г. и 12 228 в 1996 г.; причем
чуть менее 50% всех новых зарегистрированных случаев приходилось на ПИН [11].
В 1997 г. было зарегистрировано 15 443 новых случаев, из которых 7950 (51%)
приходилось на ПИН, и 2440 - на заключенных, среди которых инъекционное употребление
наркотиков было также самым вероятным путем передачи вируса [5]. Наиболее быстрое
распространение было зафиксировано в Одессе и Николаеве на юге Украины. По оценкам,
уровень распространенности ВИЧ среди ПИН в Одессе составлял 1,4% в январе 1995
г., 13% - в августе 1995 г. и 30% - в январе 1996 г. [11,14]. В Николаеве уровень
распространенности ВИЧ среди ПИН к январю 1996 г. достиг 56% [14]. Результаты
экспресс-оценок показывают, что передача вируса может быть тесно связана со
способом распространения наркотиков, например, продажей "черняшки"
в уже наполненных шприцах или вытяжками раствора из выборки дилера [15].
Через год, после того как быстрое распространение ВИЧ было зафиксировано среди
ПИН на Украине, подобные сообщения стали поступать из Беларуси. В мае 1996 г.
в небольшом городе Светлогорске было зарегистрировано 750 ВИЧ-инфицированных
ПИН. На юге Беларуси распространенность ВИЧ среди ПИН в мае-июне 1996 г. составляла
18%, а к июлю 1996 г. она, по оценкам, подскочила до 50% [16]. К концу 1996
г. было зарегистрировано 702 новых случая ВИЧ-инфекции, из которых 485 (67%)
приходилось на ПИН [11]. Проведенная в 1997 г. оценка показала, что более 80%
случаев ВИЧ-инфекции в Украине связаны с инъекционным употреблением наркотиков
[17]. Хотя данные о росте эпидемии в Молдове менее удручающие по сравнению с
вышеприведенными, они все же предполагают резкий подъем уровня распространенности
ВИЧ среди ПИН. В этой стране ежегодное количество новых случаев в период с 1992
по 1994 гг. составляло менее 3, в 1995 г. - 7 и в 1996 г. - 55, из которых 38
(69%) приходилось на ПИН [11].
До недавнего времени казалось, что Российская Федерация избежала быстрого распространения
ВИЧ-инфекции. Однако на сегодняшний день данные показывают, что в некоторых
частях страны уровень заражаемости ВИЧ-инфекцией резко повысился. Число выявленных
случаев увеличилось: среди военнослужащих с 5 (на 100 000 проведенных тестов)
в 1995 г. до 60 в 1996 г.; среди заключенных с 2 (на 100 000 тестов) в 1995
г. до 60 в 1996 году. Количество новых случаев, связанных с небезопасными гомо-
и гетеросексуальными половыми отношениями, росло приблизительно равномерно на
протяжении предыдущих 10 лет, с 8-10 случаев в год (1987 г.) до 65-80 (1996
г.). Уровень ВИЧ-инфекции среди детей достиг высшей точки в 1989 г. - 110 случаев
(в основном, из-за передачи от пациента к пациенту среди новорожденных в больнице
в Ростове) - и в настоящее время стабилизировался примерно на отметке 2 случая
в год [18].
Как и в Беларуси и в Украине, самый резкий рост числа случаев ВИЧ-инфекции в
Российской Федерации зафиксирован среди потребителей инъекционных наркотиков.
До 1995 г. в этой группе не было зарегистрировано ни одного случая ВИЧ, в 1995
г. - 3 случая, в 1996 г. - 3200. Кумулятивное количество случаев ВИЧ-инфекции
в период с 1987 по 1995 гг. составило 1072. Но уже в течение одного лишь 1996
г. было зарегистрировано 1535 случаев, бoльшая часть которых - 62% - приходилась
на ПИН, 5% - на гомосексуалов и 5,6% - на гетеросексуальных мужчин (В. Покровский,
неопубликованный документ, 1998 [18]). Количество новых случаев в 1997 г. возросло
до 4337, из которых 74% (3200) приходилось на ПИН [1]. Данные показывают, что
в 1996 и 1997 гг. эпидемия ВИЧ среди ПИН наиболее быстро развивалась в следующих
регионах: Калининградская, Ростовская, Нижегородская, Тверская области, Краснодарский
край и Москва, включая область (В. Покровский, неопубликованный документ, 1998
[19]).
Необходимо отметить, что в этих странах одновременно с быстрым ростом уровня
инфицированности ВИЧ среди ПИН зафиксирован также быстрый рост заболеваемости
инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), среди широкого населения. Известно,
что наличие невылеченных ИППП увеличивает риск передачи ВИЧ, и что профилактика
и контроль ИППП также влияет на профилактику ВИЧ [20]. Высокий и постоянно растущий
уровень инфицированности населения ИППП в сочетании с быстрым распространением
ВИЧ среди ПИН увеличивает вероятность крупномасштабной эпидемии ВИЧ, передаваемой
половым путем, в этом регионе мира [21].
Между 1990 и 1996 гг. число вновь зарегистрированных случаев сифилиса в Российской
Федерации возросло более чем в 48 раз [21]; особо высокий уровень инфицированности
ИППП отмечен в Санкт-Петербурге, где к 1995 г. он достиг 172 случаев на 100
000 человек. Эпидемия сифилиса в России (особенно в Санкт-Петербурге) тесно
связана с быстрым ростом заболеваемости сифилисом в Финляндии и, по некоторым
предположениям, с развитием туризма из Финляндии в Россию и миграцией из России
в Финляндию [22,23]. В Украине количество новых случаев сифилиса подскочило
с 6 на 100 000 человек в 1990 г. до 144 в 1996 году. В Беларуси уровень заражаемости
сифилисом составлял 2,7 случая на 100 000 человек в 1990 г.; 72,1 - в 1994 г.;
147,1 - в 1995 г. и 210 - в 1996 году. В Молдове этот уровень возрос со 116,3
случая на 100 000 человек в 1994 г. до 173,6 в 1995 году.
Международный опыт показывает, что ВИЧ-инфекция может распространяться чрезвычайно
быстро в течение очень короткого промежутка времени, при наличии определенных
условий [6]. Исследования показали, что эти условия имеют место в России, Беларуси,
Молдове и в Украине. Как было отмечено (А.Рейнольдс, неопубликованный документ,
1997 [12;24]), к условиям, порождающим эпидемию, можно отнести следующие:
- недавно начавшееся и быстрое распространение инъекционного употребления наркотиков;
- высокий уровень смешения ПИН, принадлежащих к различным социальным группам;
- регулярное совместное использование инъекционного инструментария внутри одной
социальной группы или между различными группами;
- потребление инъекционных наркотиков, продаваемых в шприцах;
- распределение наркотиков путем наполнения шприцев раствором из общей выборки;
- близость маршрутов доставки наркотиков (например, из Афганистана через страны
Средней Азии, Россию и Украину в Западную Европу);
- широкое распространение безработицы, экономическая нестабильность и социальные
перемены.
Описание мер по профилактике ВИЧ
Правительства стран Восточной Европы с недавнего времени осознали серьезность
угрозы, которую эпидемия ВИЧ представляет для общественного здоровья. Это нашло
отражение либо в изменениях государственной политики, либо в заявлениях, сделанных
на государственном уровне. Например, в России Дума одобрила доклад о необходимости
принятия мер, государственные министерства: здравоохранения, образования, внутренних
дел и обороны - работают совместно со структурами ООН над планами по оценке
и принятию мер, а министерство здравоохранения выделило в каждом региональном
СПИД-центре как минимум одну ставку для работника по профилактике ВИЧ среди
потребителей наркотиков.
В Украине, где первый (1992-94 гг.) и второй (1995-97) Стратегический планы
по ВИЧ/СПИДу не затрагивали проблему ВИЧ/СПИДа среди ПИН, в третьем Стратегическом
плане (1998-2000 гг.) особо подчеркивается критическая роль инъекционного употребления
наркотиков для развития эпидемии ВИЧ в стране. В марте 1998 г. изменения, внесенные
в закон 1991 г. "О профилактике СПИДа и социальной защите населения",
были направлены на осуществление в стране проектов снижения вреда, в том числе,
программы обмена игл и шприцев. При технической поддержке Объединенной программы
ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДЗ), Программы ООН по Развитию (ЮНДП) и Всемирной Организации
Здравоохранения (ВОЗ), Украинский национальный комитет по профилактике СПИДа
и наркомании с 1996 года разрабатывает стратегии общественного здравоохранения,
направленные на ПИН (Л.И. Андрущак, неопубликованный документ, 1998).
С недавнего времени в регионе прикладываются значительные усилия для разработки
мер по профилактике ВИЧ, направленных на ПИН. Программы обмена и распределения
игл и шприцев организованы в Беларуси, России и Украине, а также в других странах
региона, в том числе, в Болгарии, Чехии, Словакии, Венгрии, Казахстане, Литве
и Польше [5]. Экспресс-оценка ситуации с потреблением наркотиков, проведенная
в 1997 году в белорусском Светлогорске, показала, что на контакт с пунктом обмена
игл и шприцев, расположенным в центре города, вышла примерно одна пятая всего
предполагаемого числа ПИН города [25].
В Санкт-Петербурге иглы и шприцы распределяются в передвижном автобусе с начала
1987 г. (О.Тюсова, устное сообщение, 1998 г.). Работа автобуса обмена игл осуществляется
российской неправительственной организацией "Возрождение" в сотрудничестве
с французской секцией организации "Врачи Мира" ("Medicins Du
Monde"). В 1986 г. в Москве в течение недолгого времени также существовал
пункт обмена игл, организованный частным лицом при поддержке "Сети действий
по профилактике СПИДа" (AIDS Prevention Action Network) на средства "Линдесмит-Центра"
(The Lindesmith Centre). Однако последние изменения в законе РФ "О наркотических
веществах и психотропных средствах" (1998 г.) привели к тому, что специалисты-медики
стали опасаться, что развитие новых программ обмена игл и шприцев может оказаться
под угрозой.
В дополнение к программам обмена игл и шприцев в настоящее время в трех тюрьмах
в Украине осуществляется пилотная программа по распределению презервативов,
хлорсодержащего раствора и по предоставлению информации о методах очистки инъекционного
инструментария [5]. Это - первая такого рода программа в пенитенциарных учреждениях
Восточной Европы. Экспресс-оценка, проведенная в Беларуси, показывает, что иглы
и шприцы свободно продаются в аптеках, хотя хлорсодержащий раствор получить
довольно трудно, даже в некоторых больницах.
Также есть данные о программах аутрич в этих странах. В Российской Федерации
Московская программа аутрич, в которой бывшие потребители наркотиков раздают
брошюры, презервативы и предоставляют устную информацию и консультации, проводится
организацией "AIDS Foundation East-West" (AFEW). В рамках программы
также осуществляются направления в службы, занимающиеся тестированием на ВИЧ,
лечением от наркозависимости и лечением инфекционных заболеваний. Занимаясь
распределением стерильного инъекционного инструментария, программа обмена игл
в Ярославле является также "программой воздействия, проводимой равными
среди равных" и направлена на поощрение поддержки равных равными среди
ПИН. По образцу проекта East Connecticut Health Outreach (ECHO) Project (Аутрич
проект здравоохранения в Восточном Коннектикуте), США [27], потребителей наркотиков,
вышедших на контакт с обменом игл, поощряют с помощью купонов, выкупаемых за
наличные деньги. Это стимулирует ПИН, к тому, чтобы они участвовали в интенсивных
обучающих курсах и обучали сами или приводили своих товарищей на эти курсы.
Проект проводится российской неправительственной организацией "Друзья помогают
друзьям" совместно с проектом ECHO Project университета штата Коннектикут,
США, на средства, предоставленные Линдесмит-Центром/Институтом "Открытое
Общество".
Фармакотерапия агонистами опиоидов, в том числе, принимаемым перорально метадоном,
также проводится в ряде центрально-европейских стран, включая, Болгарию, Эстонию,
Венгрию, Латвию, Литву, Македонию, Польшу, Словакию и Словению [5]. Хотя заместительная
метадоновая терапия является основной формой лечения в Словении и Литве, это
не относится к другим странам, где действуют лишь небольшие, зачастую пилотные,
метадоновые программы. В Российской Федерации программ заместительной метадоновой
терапии нет вообще. Программы заместительной терапии, но не метадоном (а, например,
кодеином и метилморфином), проводятся в Чехии и Словакии [24,28]. Несмотря на
появление программ низкопорогового лечения во многих странах Восточной Европы,
основной формой лечения остается дезинтоксикация в больничных условиях и, в
меньшей степени, амбулаторная реабилитация, и к тому же за пределами крупных
городов даже подобные службы редки.
Потребность в экспресс-оценке и ответных мерах
В приведенном выше описании мер по ВИЧ-профилактике в Восточной Европе подчеркивается
возникновение совместных ответных мер, основанных на принципах работы с сообществами.
Несмотря на наличие мер по снижению вреда, связанного с инъекционным употреблением
наркотиков, - в том числе, обмена игл и шприцев; аутрич; программ воздействия,
проводимых равными среди равных; служб лечения от наркозависимости, -обычные
исследования и программы воздействия зачастую не достаточны для быстрой реакции
на новые проблемы здравоохранения. Возникают новые эпидемии ВИЧ, связанные с
инъекционным употреблением наркотиков, которые часто развиваются быстрее, чем
могут быть разработаны и осуществлены обычные исследования и программы воздействия.
Это ставит вопрос о необходимости быстрой, прагматической и экономически выгодной
технологии общественного здравоохранения [12,13].
В результате, растет интерес, особенно среди международных структур развития,
к разработке метода экспресс-оценки и ответных мер. Такой метод можно использовать
как средство снижения вреда и профилактики ВИЧ-инфекции, связанной с инъекционным
употреблением наркотиков. Все большее признание получает тот факт, что необходимо
интегрировать оценку в процесс разработки прагматических ответных мер. На наш
взгляд, об эффективности экспресс-оценки можно судить по ее практическим результатам.
Мы рассматриваем экспресс-оценку в качестве метода анализа местной ситуации
и используем ее не только для накопления знаний и информации, а для разработки
ответных мер на местном уровне. Поэтому мы заинтересованы в том, чтобы на основе
существующего опыта экспресс-оценки разработать новый, интегрированный метод
проведения "экспресс-оценки и ответных мер" (ЭОО).
Признавая потребность в методе "экспресс-оценки и ответных мер",
Программа ВОЗ по злоупотреблению веществами (ВОЗ/ПЗВ), в сотрудничестве с ЮНЭЙДЗ
и The Centre for Research on Drugs and Health Behaviour, University of London
(Центр исследований по наркотикам и здоровому поведению, Лондонский Университет),
разработала "Руководство по проведению экспресс-оценки и принятию ответных
мер для решения проблемы инъекционного употребления наркотиков" (IDU-RAR)
и "Руководство по проведению экспресс-оценки и принятию ответных мер для
решения проблемы сексуального поведения, связанного с употреблением наркотиков"
(SEX-RAR) [32,33]. Эти руководства, на момент написания статьи использовавшиеся
в Украине, в Казахстане, России, Колумбии и Нигерии, направлены на обеспечение
методами, необходимыми для проведения экспресс-оценок и разработки программ
воздействия на местном или региональном уровне.
Метод ЭОО состоит из трех главных компонентов: методов оценки и источников
данных; ключевых сфер оценки; разработки плана действий по осуществлению программ
воздействия. Руководства по ЭОО описывают использование различных методов (как
качественных, так и количественных: подходы по выборке, интервью ключевых информантов,
фокусные группы, наблюдение и сфокусированные опросы) в сочетании с различными
источниками данных для проведения оценки ситуации в городе и стране: распространенности
и структуры инъекционного употребления наркотиков; распространенности рискованного
поведения, связанного с потреблением наркотиков; и потребностей в разработке
новых подходов в здравоохранении. ЭОО и ее окончательная проверка и тестирование
будут проводиться, скорее всего, в 15 развивающихся странах и странах переходного
периода, но могут использоваться и в условиях различных "развитых"
стран.
Основываясь на накопленном опыте экспресс-оценок в антропологии, социологии,
здравоохранении и общественной сфере, ЭОО представляет собой попытку оформить
и, в определенной мере, стандартизировать методы проведения экспресс-оценки
и принятия ответных мер. Эти методы являются частью программ воздействия, в
которых непосредственно участвуют члены сообществ [5]. Принципы, лежащие в основе
подхода "экспресс-оценки и ответных мер", заимствованы из традиционных
исследовательских методов, однако в них уделяется большее внимание использованию
разнообразных методов и источников данных; участию сообществ в проведении экспресс-оценки
и ответных мер; разработке экономически эффективных и прагматических методов:
прочной связи экспресс-оценки и программ воздействия на местном уровне [13].
Проведение ЭОО предполагает, что принципы, лежащие в основе этого метода, отличаются
от стандартных методов исследования и оценки. Во-первых, четкая связь экспресс-оценки
с незамедлительным реагированием отличает этот метод от других научно-исследовательских
подходов, которые не приводят к быстрым практическим результатам. Во-вторых,
упор на использование различных методов, источников данных и "индуктивного"
метода также отличает его от методов, основанных на единственном подходе к решению
проблемы, и позволяет перепроверять сведения, получаемые в результате оценки
(проведение которой рассчитано на срок от трех недель до трех месяцев), для
подтверждения их достоверности. В-третьих, подход, основанный на использовании
разнообразных методов и источников статистических данных, позволяет использовать
уже существующие данные, не увеличивая при этом затрачиваемых ресурсов, тем
самым, увеличивая экономическую эффективность. В-четвертых, метод "исследований",
применяемый при проведении экспресс-оценки, позволяет вести исследовательскую
работу на различных уровнях общества и учитывать особенности общественного,
культурного, религиозного, политического и экономического контекста. Наконец,
работа, основанная на участии самого общества, и интеграция оценки и реагирования,
как совокупности общественных инициатив, усиливает способность общества действовать
на месте своими силами, а не искать поддержки и помощи со стороны.
Потребность в подобной технологии наиболее остро ощущается в развивающихся
странах и странах переходного периода, где чрезвычайно необходимы экономически
эффективные методы проведения оценки и принятия ответных мер. Как уже было отмечено,
использование экспресс-оценки сыграло решающую роль в условиях, когда существующие
данные не соответствуют планам разработки программ воздействия и общей стратегии
[5,30]. Так произошло в восточноевропейских странах, где ранее ощущался недостаток
адекватных данных, и экспресс-оценка за относительно короткий период времени
с помощью различных методов позволила собрать данные из различных источников
[5,15,28,34]. Проведенные в этих странах оценки оказались чрезвычайно важными
для понимания сложного состава типов рискованного поведения, связанного с инъекционным
употреблением наркотиков, что позволило разработать соответствующие инициативы
по снижению вреда [12,14,17,34,35].
Быстрое распространение ВИЧ-инфекции, связанной с инъекционным употреблением
наркотиков, обнажило несостоятельность существовавших до сих пор подходов в
здравоохранении и потребность в использовании методов ЭОО. Именно по этой причине
была разработана методология ЭОО, и именно поэтому мы считаем метод "экспресс-оценки
и ответных мер" адекватным для разработки мер по профилактике ВИЧ среди
ПИН [12]. Начиная с 1997 г., методы экспресс-оценки активно используются в странах
Восточной Европы, в том числе, в Беларуси, Грузии, Казахстане, Киргизии, Македонии,
Румынии, Словении, Украине, Узбекистане и Чехии [5,14,15,17,28,34-38]. В течение
этого периода экспресс-оценка - вместе с "Руководством по проведению экспресс-оценки
и ответных мер по проблеме инъекционного употребления наркотиков" - также
использовалась в программах тренингов по профилактике ВИЧ-инфекции и в обучении
местных специалистов во многих странах, в том числе, специалистов из более чем
15 городов Российской Федерации [39-44]. Этот факт подчеркивает эффективность
использования руководств IDU-RAR и SEX-RAR в качестве инструмента для проведения
оценки и программ воздействия.
Тренинг по профилактике ВИЧ-инфекции и экспресс-оценке в Российской Федерации
После проведения оценки ситуации в 1995-96 гг., международная организация"AIDS Foundation East-West" (AFEW) пришла к выводу, что для эффективной работы
по профилактике ВИЧ среди ПИН необходимо работать по трем основным направлениям.
Во-первых, обучить нескольких сотен российских врачей, государственных служащих,
сотрудников неправительственных организаций (НПО) и бывших потребителей наркотиков,
которые зарекомендовали себя в профилактике эпидемии ВИЧ среди потребителей
в других странах. Во-вторых, организовать программы профилактики ВИЧ-инфекции
среди ПИН в городах и регионах на территории всей страны. В-третьих, обеспечить
поддержку этих инициатив со стороны правительства и правоохранительных органов.
Для достижения этих целей AFEW в сентябре 1997 г. начала проект обучения и
поддержки ВИЧ-профилактики среди ПИН в Российской Федерации [40,41]. В разработке
соответствующих мероприятий AFEWсотрудничала с несколькими национальными и международными
организациями, в том числе, с Министерством здравоохранения РФ (отделы инфекционных
заболеваний и наркологии), Институтом "Тримбос" (Нидерландский институт
психического здоровья и зависимостей), ЮНЭЙДЗ и ВОЗ.
На основе оценки, проведенной MSF в 1995-96 гг., было установлено, какие именно
навыки необходимо приобрести людям, работающим в области профилактики ВИЧ среди
ПИН, в ходе проведения общенациональной обучающей программы тренинга. В эти
навыки входили: (1) проведение работы аутрич, эффективное общение и умение слушать
активных и бывших потребителей наркотиков; (2) проведение экспресс-оценки ситуации
для определения распространенности потребления наркотиков (особенно, инъекционного
потребления наркотиков) и связанного с этим риска заражения ВИЧ и другими инфекциями;
(3) планирование программ по охвату целевых популяций потребителей наркотиков
и поощрение их в сохранении или адаптации типов поведения, способных защитить
от ВИЧ-инфекции; (4) написание заявок на получение финансирования для претворения
в жизнь этих планов; и (5) обучение своих коллег и других людей в своем городе
или регионе вышеперечисленным навыкам.
Для удовлетворения вышеперечисленных потребностей и была организована развернутая
программа тренинга. В начале первого этапа тренинга участникам раздаются "Руководство
по проведению экспресс-оценки и принятию ответных мер для решения проблемы инъекционного
употребления наркотиков" [32,33], "Европейское руководство по поддержке
равных равными" [45], а также руководство по данному обучающему циклу и
необходимые статьи из научных журналов и книг (все эти материалы - в переводе
на русский язык). Весь цикл тренинга рассчитан на четыре месяца. Вначале участники
проходят начальный этап тренинга (12 дней) на учебной базе в Подмосковье, затем
на протяжении 12 недель они осуществляют работу в своих городах, где пытаются
найти группу единомышленников и провести экспресс-оценку ситуации (по возможности,
во время этой работы им оказывается техническая поддержка, а также их города
посещаются преподавателями организации "AFEW"). Затем участники возвращаются
в Подмосковье для прохождения завершающего этапа цикла тренинга (6 дней), во
время которого они обсуждают процесс, результаты работы, проведенной в каждом
городе ЭОС, и перспективы использования этих результатов для планирования начального
этапа программ. Курс тренинга спланирован так, что участники начального этапа
нового цикла в последний день встречаются с участниками завершающего этапа предыдущего
цикла и учатся на их опыте, слушая отчеты о проведении ЭОС. На 1998 и 1999 гг.
запланировано 8 полных циклов тренинга.
Для того чтобы поддерживать профилактические мероприятия, которые начнутся
после проведения образовательной программы, организация "AFEW" сформировала
стратегический союз - "Российская Инициатива Профилактики СПИДа - наркотиков"
(РЭПИД) - с международными организациями Институт "Открытое Общество"/Линдесмит-Центр
(Россия, США) и "Врачи Мира" - Франция. После завершения тренинга,
участников поощряют разрабатывать заявки на финансирование от Линдесмит-Центра
для помощи в планировании полной программы (разработчиками программ из США,
Франции, Германии и Нидерландов) и на финансирование уже разработанных программ
через Институт "Открытое Общество"; поощряется также обращение к местным
и международным источникам для финансирования предложений о программах.
На апрель 1998 г. 26 участников из 13 городов закончили первый полный цикл
тренинга, и 21 участник из 8 городов закончил начальный этап тренинга. Среди
участников были специалисты-наркологи, сотрудники СПИД-центров и прочие, в том
числе, ученые - исследователи поведения. Первый цикл тренинга завершили участники
из следующих городов: Москва, Тверь, Нижний Новгород, Новороссийск, Самара,
Казань, Калининград, Ростов-на-Дону, Псков, Белгород, Рязань, Орел и Белгород.
Проводится постоянная оценка программы тренинга. Как показывают формуляры оценки,
на сегодняшний день почти 96% участников считают, что курс тренинга стимулировал
их к планированию программ ВИЧ-профилактики среди потребителей наркотиков; снабдил
их новой информацией и навыками относительно планирования подобных программ;
позволил им почувствовать в себе силы и начать разработку программ ВИЧ-профилактики
среди потребителей наркотиков в своем городе/регионе. Кроме того, почти 92%
участников указали, что курс тренинга стимулировал их к работе по экспресс-оценке;
снабдил их новой информацией и навыками относительно экспресс-оценки; позволил
им понять, что методы экспресс-оценки могут быть полезными в их работе; позволил
им почувствовать в себе силы и провести экспресс-оценку в своем городе/регионе.
Наконец, 81% участников согласились с тем, что курс тренинга стимулировал их
начать проведение работы аутрич или помог продвинуться в этом направлении.
В начале завершающего этапа тренинга прозвучали устные доклады о результатах
экспресс-оценок, проведенных участниками в своих городах. Десять из тринадцати
городов, представленных на первом курсе тренинга, полностью или почти полностью
провели оценку в течение 12 недель между начальным и завершающим этапами тренинга.
Кроме того, большинство участников творчески использовали "Руководство
по проведению экспресс-оценки и принятию ответных мер для решения проблемы инъекционного
употребления наркотиков", находя новые способы использования и обработки
различных источников данных, в том числе, доступной на местах статистики и информации,
полученной в ходе опросов. Некоторые участники использовали менее распространенные
методы, описанные в руководстве, например, метод "захват - повторный захват"
для определения уровня инфицированности. Или, например, фокусные группы и неструктурированное
интервью - для определения местных факторов передачи ВИЧ и возможных профилактических
мероприятий среди потребителей наркотиков в своем городе/регионе.
На момент написания данной статьи, в четырех городах - Новороссийске, Казани,
Пскове и Рязани - участники уже использовали результаты своей экспресс-оценки
для того, чтобы начать переговоры с городскими или областными властями о разработке
программ по профилактике ВИЧ-инфекции. Некоторые уже начали профилактические
программы, например, обучение ПИН профилактике ВИЧ и гепатитов, методам оказания
первой помощи (в первую очередь, при передозировке), уходу за венами и профилактике
абсцессов. Участники из всех городов продемонстрировали желание разрабатывать
программы по профилактике ВИЧ среди потребителей наркотиков.
На завершающем этапе тренинга, участников обучают составлять примерные планы
и бюджеты программ и писать образцы заявок на финансирование этих программ.
На июнь 1998 г. Линдесмит-Центр получил семь писем о намерениях от групп участников
тренинга, ищущих источники финансирования программ ВИЧ-профилактики в своих
городах. Четыре письма о намерениях (из Казани, Пскова, Новороссийска и Белгорода)
были приняты при первом рассмотрении и переданы международным разработчикам
программ; рассмотрение же других писем о намерениях в настоящее время продолжается.
До конца 1998 г. сотрудники программы тренинга выйдут на контакт со всеми участниками,
чтобы узнать, началось ли в результате осуществление программ на местах.
Заключение
Продолжающееся быстрое распространение ВИЧ среди ПИН выявило потребность в
разработке методов экспресс-оценки и ответных мер. В течение предыдущих 2-3
лет ВИЧ-инфекция, связанная с инъекционным употреблением наркотиков, стала быстро
распространяться в Украине, Беларуси и России, и, кроме того, велика вероятность
быстрого распространения ВИЧ среди ПИН в Молдове. Последние данные позволяют
предположить наличие подобных тенденций в Казахстане [5,36]. Более чем за десять
лет был накоплен значительный международный опыт в разработке методов оценки
и программ воздействия, применяемых для мониторинга распространения ВИЧ, связанного
с инъекционным употреблением наркотиков, и для профилактики эпидемий ВИЧ среди
ПИН [9,10,47]. Несмотря на это, сохраняется потребность в развитии такого опыта
для разработки быстрых, прагматических и экономически эффективных технологий
и ответных мер по снижению вреда от употребления наркотиков [12,13].
Данные о распространении ВИЧ среди ПИН в Восточной Европе подтверждают прагматическую
и экономическую выгоду от раннего начала программ воздействия. Разработка и
использование экспресс-оценки и ответных мер крайне необходимы не только в странах,
где уже началась ВИЧ-инфекция (например, в Украине, Беларуси, Молдавии, Казахстане
и России) но и в городах и странах, где эпидемия ВИЧ еще не началась [12]. Методы
ЭОО могут предоставить технологию не только для принятия быстрых мер в свете
новых данных, но и для мониторинга ситуации путем постоянного фиксирования проблем
здравоохранения там, где существующие системы сбора данных не справляются с
такой задачей.
Мы определили основы методов экспресс-оценки и ответных мер и, в частности,
руководств ВОЗ и ЮНЭЙДЗ по проведению экспресс-оценки и принятию ответных мер
для решения проблем инъекционного употребления наркотиков и сексуального поведения,
связанного с употреблением наркотиков [32,33]. В нескольких развивающихся странах
и странах переходного периода была проведена пилотная проверка этих руководств,
и впоследствии запланировано систематически проводить полевую проверку и оценку
осуществления программ более чем в 15 странах. Предварительные данные показывают,
что эти руководства предоставляют инструментарий, необходимый для проведения
экспресс-оценки и разработки соответствующих программ воздействия на местном
уровне [13].
В данной статье мы описали, каким образом методы экспресс-оценки и ответных
мер были использованы в контексте общенациональной программы тренинга по профилактике
ВИЧ-инфекции, в Российской Федерации. По нашему мнению, это доказывает эффективность
использования методов экспресс-оценки и ответных мер в качестве инструмента
для разработки, как тренинга, так и программ воздействия. Опыт, полученный в
ходе тренинга AFEW, показал, каким образом экспресс-оценка может привести к
разработке программ ВИЧ-профилактики на уровне города или региона. В ситуации,
когда усилия по быстрой разработке мероприятий по ВИЧ-профилактике наталкиваются
на многочисленные препятствия, метод ЭОО, как показал опыт, предлагает вспомогательные
задачи и пути их выполнения. Подобные задачи можно осуществить в короткий срок,
для того чтобы начать разработку программ. Метод ЭОО оказался политически полезным
для демонстрации потребности в профилактических мероприятиях среди ПИН и для
проведения переговоров о разработке программ на местном уровне. Сложилась ситуация,
когда существующие системы сбора данных зачастую не выполняют своих функций.
Экспресс-оценки, проведенные участниками тренинга, оказались полезными для сбора
основных данных о распространенности и природе потребления наркотиков, и, следовательно,
они (оценки) могут быть использованы для планирования будущих исследований по
эпидемиологии и поведению.
Детальное содержание тренинга будет развиваться и впредь, с учетом оценок и
мнений участников. На сегодняшний день мы выяснили, что тренинг помогает участникам
из российских государственных и негосударственных структур приобрести опыт и
навыки в использовании метода экспресс-оценки и разработке программ по ВИЧ-профилактике.
Кроме того, мы выяснили, что практические результаты тренинга и, в частности,
осуществление экспресс-оценки, наиболее вероятны в тех случаях, когда один или
более участников из одного города имеет опыт, как в наркологии, так и в профилактике
ВИЧ и других инфекционных заболеваний. В результате, мы стали включать в программу
тренинга трех или более участников из каждого города, которые обладают опытом
работы в неправительственном секторе, в наркологии, профилактике и лечении ВИЧ/СПИДа.
. Мы также считаем важным привлекать для участия в тренинге сотрудников как
правительственных, так и неправительственных организаций, а также привлекать
других членов общества к проведению экспресс-оценки и ответных мер.
Наконец, мы считаем, что быстрое распространение неблагоприятных последствий
для общественного здоровья, связанных с инъекционным употреблением наркотиков,
требует принятия соответственно быстрых мер со стороны системы здравоохранения.
Методы "экспресс-оценки и ответных мер" помогают в короткий срок начать
прагматическую и экономически эффективную программу профилактики ВИЧ-инфекции
среди ПИН. Комбинация методов ЭОО и тренинга, подобного программе AFEW, с одновременным
предоставлением технической поддержки и финансирования, является эффективным
способом для того, чтобы помочь странам Восточной Европы научиться реагировать
на эпидемии ВИЧ среди ПИН. Этот подход можно также применять в других частях
Центральной и Восточной Европы, а также в других частях мира.
Таблица 1. Принципы программы тренинга MSF
· Этот тренинг представляет собой один из важных элементов работы в России
по предотвращению ВИЧ и других эпидемий, распространяющихся через кровь, среди
ПИН.
· Выбор участников тренинга - одно из важнейших условий успеха проекта. Некоторые
из участников являются работниками СПИД-центров, наркологических служб и других
организаций, работающих в системе здравоохранения, другие являются бывшими потребителями
наркотиков и сотрудниками неправительственных организаций.
· Из каждого города приглашается три или четыре участника, которые готовятся
к тому, чтобы начать процесс формирования команды для проведения экспресс-оценки
ситуации и организации местной ассоциации единомышленников.
· Акцент делается на практическом использовании "Руководства по проведению
экспресс-оценки и принятию ответных мер для решения проблемы инъекционного употребления
наркотиков" и сочетании подхода, изложенного в этом руководстве, с аутрич-работой.
Нахождение контактов через работников аутрич, а также при проведении ЭОР, имеет
большое значение для профилактической работы на более поздних этапах.
· В тренинге используется подход обучения взрослых.
· Важной частью подготовки курса являются визиты преподавателей в города участников,
где они проводят встречи с потребителями наркотиков (при возможности), бывшими
потребителями и специалистами-медиками.
· В программу включены занятия, на которых происходит обмен мнениями и опытом
между теми участниками, которые уже имеют некоторый опыт ВИЧ-профилактики среди
потребителей наркотиков, и теми, кто пока еще не сталкивался с подобной деятельностью.
· При проведении лекций, насколько возможно (а с каждым новым курсом такие
возможности будут увеличиваться), используется информация, полученная из опыта
работы в России и других странах Восточной Европы, с целью предоставить участникам
материалы для сравнения с ситуацией в их городах.
· Курс тренинга и последующая работа построены по схеме обучающего цикла, разработанной
организацией "AFEW"
AFEW:
Проекты
|
AFEW:
