Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Употребление наркотиков внутривенным путем, быстрое распространение инфекции ВИЧ и среда "риска" - факторы оценки и ответных мер

Употребление наркотиков внутривенным путем, быстрое распространение инфекции ВИЧ и среда "риска" - факторы оценки и ответных мер

Вступление
Отличительной чертой работ по здравоохранению за последние два десятилетия было повышенное внимание к окружающей среде [1]. Основополагающие принципы "нового" дижения в здравоохранении, принятые Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в середине 80-х годов, связывают умешьшение риска распространенеия ВИЧ с работой в различных областях и на различных уровнях, направленной на улучшение индивидуальной, общественной, политико-правовой и природной среды [2-4]. Как было недавно отмечено ВОЗ, будущее здравоохранения зависит от развития межотраслевых партнерств, способных создавать среду благоприятную для здоровья [5]. Такое повышенное внимание к влиянию факторов окружающей среды на здоровье человека привело к тому, что стали раздаваться призывы к изменению эпидемиологии в системе здравоохранения [6-9]. Это особенно относится к пониманию распространения и детерминант бихевиоральных болезней, и ВИЧ инфекция здесь не является исключением. Динамика инфекции ВИЧ среди населения - не равномерный или случайный процесс. Она определяется относительностью риска и разнообразием поведенческих моделей среди населения в различных социальных, культурных, экономических, правовых и политических условиях [10-14].

Научно-исследовательские работы последнего времени, применяющие различные методики, создают основу для правильной оценки среды риска. Полученные данные показывают, что понимание риска и поведение потребителей наркотиков внутривенным путем (ПНВ) находятся под воздействием социальной и материальной среды, порождающей этот риск. Основными микро- и макро-факторами, ведущими к рискованному поведению, являются: физическая и социальная обстановка, в которой производится инъекция [15, 16]; друзья ПНВ, их отношения с другими людьми и группами людей [17]: нормы поведения, диктуемые людьми, равными по положению, или культурой [12, 18], а также более общая социальная, экономическая и политико-правовая среда [14, 19, 20]. Например, использование общих шприцов является не только результатом собственного расчета человека и конкретной обстановки, в которой он находится, но также зависит и от соответствующих законов по владению атрибутами употребления наркотиков, полицейского контроля за распространением наркотиков и состояния правоохранения [21-24], доступности инструментов для инъекций [21-23, 25], неравноправия полов, национальностей и различных уровней здоровья [26, 27], политической и общественной экономики [13, 20, 28, 29] и, наконец, возможно, от самого главного - политики здравоохранения [5, 11, 19, 21-23, 30].

Таким образом, можно предположить, что понимание различных типов окружающей среды, где наблюдаются ведущие к риску инфицирования поведение и отношения между людьми, является основным элементом в оценке конкретных ситуаций, в результате которой могут быть предприняты эффективные ответные меры в области здравоохранения и борьбы с инфекцией ВИЧ. Понятие среды риска все еще остается недостаточно исследованным, хотя и решающим, фактором усиления борьбы с распространением ВИЧ инфекции. Все еще предстоит полностью осознать проблемы "нового" здравоохранения в достижении понимания здоровья, как взаимодействия между населением и его социальной и материальной средой. Борьба с инфекцией ВИЧ все еще остается преимущественно "частным" занятием, при котором зачастую факторы влияния окружающей среды на распространение этой инфекции, а также и возможности изменения этой среды остаются без внимания [10, 12, 14, 31]. Это особенно справедливо в отношении разработки различных видов вмешательства применяемых к ПНВ, так как именно в этой среде возникает политическое сопротивление мерам здравоохранения и структурным изменениям даже в тех случаях, когда известно, что эти меры и изменения оказыаются эффективными в ограничении или профилактике эпидемии ВИЧ на международном уровне [20, 21, 30].

На основе двух примеров мы рассматриваем доказательства влияния среды на быстрое распространение ВИЧ среди ПНВ и значение этого распространения в оценке ситуации и принятии ответных мер. Эти примеры заимствованы из опыта Южной и Юго-восточной Азии (ЮВА) и новых независимых стран (СНГ) Восточной Европы. Мы также даем международный обзор свидетельской информации, где особо подчеркиваем "быстроту ответных мер" и "здравоохранительный подход", как неотъемлемых элементов успешной профилактики ВИЧ среди ПНВ.

Два десятилетия эпидемии ВИЧ среди ПНВ
Сообщения о внутривенном потреблении наркотиков получены из 129 стран и территорий, в 103 из которых также зарегистрированы случаи инфицирования ВИЧ в результате такого потребления [32]. Сравнение с 83 странами, сообщавшими о расространении ВИЧ среди ПНВ в 1996 году [33] и с 53 странами, сообщавшими об этом в 1993 году [34], иллюстрирует неуклонный рост распространения инфекции ВИЧ. Внутривенное потребление наркотиков является самым распространенным путем инфицирования в некоторых областях Южной Европы, Соединенных Штатов Америки, Северной Африки, Ближнего Востока, Азии и СНГ [32-40], и становится все более значительным в Южной Америке [30]. Таким образом, инфекция ВИЧ быстро распространилась среди ПНВ многих стран (рис.1). Такое распространение продолжается и сегодня, через 15 лет, если не более, после того, как оно было впервые зарегистрировано в Нью-Йорке [41] и через 10 лет после того, как оно началось в Юго-Восточной Азии [35, 37]. После многих лет стабильно низких показателей, сообщения последнего времени показывают 25-процентный рост в распространении инфекции ВИЧ среди ПНВ Ванкувера в Канаде [42]. ЮВА и СНГ - это два региона, где зарегистрировано быстрое распрстранение ВИЧ среди ПНВ с промежутком почти в 10 лет (в 1986 и 1995, соответственно).
Южная и Юго-Восточная Азия (1986-1998)
Исследования в ЮВА показывают, что распространение ВИЧ среди ПНВ за 1-2 года после того, как был диагностирован первый случай, возросло на 40% [33-37]. Такой рост наблюдался в Бангкоке (1987-1988) и Чианг Рае (1988-1989), Таиланд, в провинции Юннан, Юго-западный Китай (1989), в Мыткыине, Мандалае и Янгоне, Мыянмар (1989), и в Манипуре в Северо-восточной Индии (1989-1990) [35, 37, 43-45]. Позднее инфекция ВИЧ среди ПНВ также распространилась в Малайзии [37,46] и во Вьетнаме [47].

Преобладающая концентрация нфекции ВИЧ среди ПНВ приобрела угрожающие мсштабы во многих из этих стран. По сообщениям 1992-1993 годов, ее распространение достигло 95% всех ПНВ в Мыткыиме, 86% в Мандалае, 74% в Янгоне, 86% в Руили (Юннан) и 76% в Манипуре. В городе Хо Ши Мин в 1995 году 42% ПНВ было инфицироано ВИЧ [35, 37, 43-49]. Высокая концентрация инфицирования продолжала наблюдаться в регионах быстрого распространения ВИЧ. Оценки 1997 года основывались на преимущественном распространении ВИЧ в 50 и 76% в Руили, 44 и 55% в Лонгчуане, 37% в Хо Ши Мине и 33% в Бангкоке [37, 47, 50-53]. По меньшей мере 50% случаев ВИЧ инфицирования связывается с внутривенным потреблением наркотиков в Китае и не менее 70% в Малайзии, Мыанмаре и Вьетнаме [37, 46, 47].
Быстрое возникновение новых очагов эпидемии продолжает угрожать странам ЮВА. Сообщения 1998 года из Катманду, Непал, где до того времени низкая концентрация инфекции (менее 2 %) ассоциировалась с ранними мерами профилактики ВИЧ [54], показали рост инфицирования в 50% на основе наблюдений группой из 165 ПНВ [55]. Этот рост произошел на фоне взаимодействия факторов риска окружающей среды, в основном развивавшихся вне сферы действия мер профилактики против ВИЧ. К этим факторам относится распространение новых моделей потребления наркотиков и, в частности, переход от курения опиума к потреблению наркотиков внутривенным путем в результате возросшей доступности и низкой цены героина для инъекций, предпочтение инъекций бупренорфина (а в следствие этого и возросшая степень использования общих шприцов), а также миграция и смешивание населения [55]. Как будет отмечено ниже, эти предпосылки эпидемии в окружающей среде, возможно, существуют в Южной и Юго-восточной Азии.

Новые независимые страны Восточной Европы / СНГ/(1995-1998)
С 1995, т.е. десятилетие спустя после того, как инфицирование ВИЧ достигло своего пика в Западной Европе, новые волны эпидемии среди ПНВ распространились в ряде СНГ, в том числе на Украине, в России, Беларуси, Молдове, Казахстане и Средней Азии [38-40]. (Таблица 1). На Украине за период с 1992 по 1994 произошел скачок от 47 случаев в среднем за год до почти 1500 в 1995, 12 228 в 1996 и 15443 в 1997. Более того, оценки последнего времени показывают 80-процентный рост новых случаев инфицирования, связанных свнутривенным потреблением наркотиков [56]. Наиболее быстрое распространение наблюдалось в южноукраинских городах Одессе и Николаеве. В Одессе концентрация ВИЧ инфицирования среди ПНВ возросла с 1,4% январе 1995 до 13% в августе 1995, и до 31% к январю 1996, в то время как в Николаеве концентрация в 0,3% в 1994 увеличилась до 17% в начале 1995 и до 57% к январю 1996 [57-58]. Продолжают возникать новые вспышки эпидемии. В Полтаве, где в 1996 было зарегистрировано всего 3 человека, потреблявших наркотики внутривенным путем и инфицированных ВИЧ, преимущественное распросранение этой инфекции достигло 30% в 1998 (Л. Ходакевич. Из частного сообщения, 1999). Полученные данные указывают на продолжающееся распространение ВИЧ среди ПНВ, живущих в сельских местностях (например, в Одесской области, Полтаве и Черкассах), а также восточнее, в Донецке и Днепропетровске, и в центре - в Запорожье и в Киеве [59].

а — Данные отсутствуют с 29 апреля 1999.
b — Случаи, зарегистрированные до 30 ноября 1999. Источник: Официальные данные Министерства здравоохранения, а также [39, 40, 56-66] (С. Кумар. Из неопубликованного ).

Если в России до 1994 года не было ни одного сообщеня о случаях инфицирования ВИЧ среди ПНВ, то уже в 1994 было зарегистрировано 2 случая, в 1995 5 случаев, 1018 случаев в 1996 и 2220 случаев в 1997 [60, 61]. По официальным оценкам, 66% новых случаев связывалось с внутривенным потреблением наркотиков в 1996 году и 51% в 1997, в то время как по другим источникам эти цифры колебались между 74 и 90 % [62, 63]. К районам быстрого распространения инфекции в 1996 году относились Калининград с января, Краснодар с февраля, Нижний Новгород с марта, Тюмень с апреля, Ростов с июня, Тверь с января 1997 и Тула с апреля 1997 [60, 64, 65]. Случаи инфицирования ВИЧ среди ПНВ были отмечены в 56 из 59 районов России, а вспышки эпидемии имели место в 1998 году в Белгороде и Верхнем Солдаре в районе Свердловска. Через год после того, как было сообщено о быстром рпспространении инфекции на Украине, аналогичные сообщения поступили и из Беларуси. В Светлогорске, на юге, преимущественное распространение инфекции ВИЧ среди ПНВ оценивалось в 18% в мае 1996, но уже к июлю этого года этот показатель достиг 50% [58]. Лабораторные анализы остатков крови в шприцах ПНВ в Беларуси показали, что 67% этих людей были инфицированы ВИЧ в 1997 году [66]. В 1995 только 7% новых случаев инфицирования ВИЧ было зарегистрировано среди ПНВ, но уже к концу 1997 этот процент возрос до 87 [66]. В Молдове количество случаев увеличилось с менее 3 в среднем за год между 1992 и 1994 годами, до 7 случаев в 1995 и 55 в 1996, из которых 38 (69%) были установлены среди ПНВ. К концу 1997 года 77% (362) кумулятивных случаев было зарегистрировано среди ПНВ [39,40]. В июне 1996 года 69 случаев инфицирования ВИЧ было установлено в Казахстане, в Средней Азии. В последующий период расширились масштабы тестирования на ВИЧ, и к июню 1998 года было зарегистрировано 77 случаев инфицирования, из которых 83% были среди ПНВ [С. Кумар. Из неопубликованного].

География среды риска
Характеристика двух региональных эпидемий, данная выше, подводит к вопросу о том, что способствует такому быстрому распространению инфекции ВИЧ. Чрезмерный упор на эпидемиологию факторов риска, сосредотачивающуюся на индивидуальных детерминантах (таких как знание, отношение, поведение), может оказаться неадекватным в оценке среды риска. Мы бы, наоборот, подчеркнули важность разграничения между факторами окружающей среды, влияющими на вспышки эпидемий ВИЧ, изучением возможностей точного определения предпосылок эпидемий в окружающей среде и эпидемий, которые были предвидены и предотвращены. Современные знания о том, как социальные и материальные факторы могут способствовать быстрому распространению инфекции ВИЧ все еще ограничены.
Основываясь на данных распространения инфекции ВИЧ в ЮВА и ННС, мы считаем, что приведенные ниже макро-факторы окружающей среды имеют потенциальное значение в этом процессе.

Рост внутривенного потребления наркотиков
Предпосылкой распространения инфекции ВИЧ [34] является существование популяции ПНВ. И страны ЮВА и СНГ пережили более позднее быстрое распрострвнение внутривенного метода употребления наркотиков, чем другие регионы. Например, в Руили, Лонгчуане и Лузи (Юннан) количество зарегистрированных потребителей (по заведомо сильно преуменьшенным данным) резко увеличилось за период с середины и до конца 80-х годов, совпав со вспышками инфицирования ВИЧ. При этом было установлено, что 57% ПНВ впервые начали прибегать к внутривенному способу потребления наркотиков после 1988 года [67]. Внутривенный метод быстро прижился в Китае. Если до 1987 года обзоры населения свидетельствовали о том, что менее 2% потребителей наркотиков регулярно прибегали к внутривенным инъекциям, то к 1992 году этот процент возрос до 33, а к 1995 году до 47-79 (в Вешане и Кванчжоу) [53]. Аналогичная информация поступала и из других мест региона [37]. В СНГ, включая Беларусь, Молдову, Россию и Украину, рост числа потребителей наркотиков внутривенным путем начал наблюдаться с начала 1990 [40]. По некоторым оценочным данным в России сейчас имеется 700 000 ПНВ, что в 20 раз превышает оценки 1990 года [32], в то время как по другим оценкам это количество равно двум миллионам [68], причем число зарегистрированных ПНВ, находящихся на лечении, возрослос 91 000 в 1994 году до 350 000 в 1997 [59]. Рост числа ПНВ в СНГ совпал с тенденцией к понижению возраста тех, кто впервые прибегает к инъекции наркотика, и сопровождался ростом связанных с этим проблем со здоровьем, наступавшим вскоре после инъекции [32, 40].
Внутривенное потребление наркотиков вероятно там, где они производятся в пригодном для этого виде [34-37]. Во многих странах Южной и Юго-восточной Азии переход от курения опиума или героина к инъекциям был вызван уменьшением доступности неинъектируемых опиатов и возросшей доступностью и дешевизной их видов, пригодных для инъекций. Это явилось результатом праоохранительных мер и судебных решений, ограничивших производство и поставку наркотиков [35, 37, 69-72], а также передачей технологий производства наркотиков и методов их потребления [44]. Например, в Индии сдвиг от курения героина к инъекциям фармацевтического бупренорфина произошел в условиях уменьшенных поставок героина в результате правоохранительных мер, сопровождавшихся растущей доступностью бупренорфина для инъекций, объяснявшейся тем, что этот препарат стал выписываться курильщикам героина в качестве замены при отвыкании от этого наркотика [44].

Законы, запрещающие употребление опиатов, могут привести к повышению цен на опиум и героин и к снижению их чистоты, а также способствовать переносу торговли наркотиками и их транспортировке в новые районы, таким образом создавая возможности для развития новых моделей потребления. Это, в свою очередь, может стимулировать сдвиг в сторону производства инъектируемого вида героина, тем более что его сравнительно недорого и произвести и купить, и легче перевезти и доставить [35,37, 69] В ЮВА переход к местному производству героина вначале объяснялся успехами правоохранительных мер против его производителей в Средиземноморском регионе, а также спросом на него среди американских солдат во Вьетнаме [35]. В призводство и транспортировку опиатов влились участники анти-коммунистических сил, поддерживавшиеся Соединенными Штатами, а также группы племен. Новое производство наркотиков и связанное с ним развитие сети путей их доставки (также использовавшихся для торговли оружием, драгоценными камнями и сексом) имело решающее значение для производства героина в Мыянмаре, Таиланде и Южном Китае, а затем и для возникновения курения героина и его использования для внутривенных вливаний среди местного населения [35, 37, 69-72]. Рост употребления героина в Юннане обясняется с поравоохранительной деятельностью в Мыянмаре, в результате которой пути доставки переместились из области Шан в Юннан и далее в Гонконг [34]. Недавно отмеченное увеличение потребления амфетамина и его инъекций в Таиланде и других странах ЮВА является результатом не только "глобализации" рынков наркотиков, но и ограниченного поступлениея героина, давшнго толчок развитию местного производства амфетамина [53, 70].

Нам предсталяется, что распространение новых моделей потребления наркотиков можно считать результатом взаимодействия крупномасштабных перемен в социальной, экономической и политической сферах. Что касается СНГ, логично предположить, что на фоне катастрофических социальных сдвигов быстрое распространение потребления наркотиков и их внутривенного применения, наблюдаемое с 1990 года, отнюдь не является случайным явлением. Скачок в сорону частного производства в экономике произшел в обстановке резкого падения уровня производства национального продукта, в результате приведшего к росту безработицы, увеличению разницы в доходах, к бедности и к быстрому расширению сферы несанкционированной и преступной экономики [73-75]. C 1991 года производство и рынок наркотиков стали расширяться в России и на Украине. Это особенно относится к местному производству инъектируемых опиатов из маковой соломки [39, 60]. Дополнительными доказательствами связи между социальными условиями и потерей здоровья являются рост потребления алкоголя и сопутствующее развитие болезней [75], распространение холеры, туберкулеза и дифтерии [76, 77], широкая преобладающая заболеваемость сифилисом [78], сокращение продолжительности жизни, усугубленное ухудшением служб здравоохранения и социального обеспечения [79].

Торговля, транспортировка, миграция
Сдвиги в торговле, транспортировке и путях сообщения способствуют развитию потребления наркотиков внутривенным путем и сопутствующему распространению инфекции ВИЧ [34-37]. В Манипуре распространение ПНВ и ВИЧ тяготеет к главному торговому пути, идущему через всю страну [44]. Географическая близость Китая, Мыянмара, Таиланда и Вьетнама, а также широкие экономические связи и экономический рост, которому способствовало "ослабление" экономической политики, вызвали миграцию населения, особенно традиционно подвижных его групп, за пределы границ и в города [37, 47, 67]. Часто рост миграции предшествует новым волнам распространения ПНВ и сопутствующей инфекции ВИЧ. Это и понятно, если учесть вовлеченность, по крайней мере на первоначальных этапах, мигрирующего, непостоянного населения и национальных меньшинств в торговлю, производство и потребление наркотиков [37, 53]. Такая картина наблюдалась в Мыянмаре среди мигрировавших шахтеров, тайских рыбаков и шоферов грузовиков, а также среди среди горных племен Таиланда и штатов Шан и Качин Мыянмара [35, 37, 80]. Горнодобывающие районы Мыянмара отличаются большими возможностями для торговли и получения доходов (в том числе от индустрии секса), являясь одновременно центрами эпидемии с высоким уровнем рискованного поведения, подвижности и смешения населения [80].

Сдвиги в торговле, путях сообщения и миграции способствуют передаче знаний в области техники применения наркотиков [34 , 44], большему смешению населения и распаду, равно как и созданию новых, социальных связей [13]. Таким образом, распространение ПНВ также определяется структурой социальных отношений, при которой некоторые социальные группы могут иметь большие возможности для приема наркотиков или их вливаний, чем другие. ПНВ имеет тенденцию впервые появляться среди тех групп, которые в силу их уровня доходов, социального положения или подвижности имеют возможность для экспериментирования в этой области [34]. В то время как смешение населения влияет на быстроту распространения ПНВ и ВИЧ, распад социальных связей способен стать препятствием его успешной профилактики [13]. Как показали исследования тюрем и лагерей беженцев в Гонконге, Таиланде и Вьетнаме, эти учреждения являются не только центрами сосредоточения эпидемии на основе высокого уровня рискованного поведения и смешения населения, характеризующих их, но и центрами способствующими географическому распространению эпидемии, если учесть передвижение людей, выпущенных на свободу, и репатриацию беженцев [81].

Перемены в экономике Юннана вызвали миграцию из соседних стран и из других районов Китая [67]. В 80-х годах расширение торговых путей сопровождалось возрождением торговли наркотиками хотя и в значительно меньших масштабах, чем до 50-х годов, и вовлечением местного населения [37]. За последнее десятилетие высокая конценрация ВИЧ среди ПНВ наблюдалась в областях Руили и Лонгчуана, граничащих с Мыянмыром и Лаосом [48, 49, 67]. Эти районы также близки к северному Таиланду и Чианг Раю (к югу от границы штата Шан в Мыянмаре), где также отмечено быстрое распространение инфекции [43]. Имеются свидетельства роста распространения ВИЧ к востоку по всей провинции и далее в Китай [37, 67].

Одновременно в Хо Ши Мине, где в середине 80-х годов, возросла коммерция и миграция извне, сущесвовавшая и ранее торговля опиумом получила новый толчок благодаря политике открытых дверей (Дой Мой) в экономике. Это укрепило торговые связи с соседними странами "золотого треугольника" (где производится приблизительно 20% мирового опиума пригодного для переработки в героин) [47]. В Хо Ши Мине, торгующем с Таиландом, 86% случаев инфицирования ВИЧ приходится на ПНВ [37, 47]. В северном Вьетнаме, имеющем общую границу с Китаем и Лаосом, также зарегистрировано большое количество ПНВ и очаги быстрого распространения инфекции ВИЧ. Причем там большинство случаев приходится на период после 1996 года [47]. В Ланг Соне 97% новх случаев инфицирования ВИЧ в 1996 году приходилось на ПНВ [47].

В СНГ существует неподтвержденное мнение, что черноморское побережье (популярный курортный район) превратилось в географический коридор для распространения ВИЧ между Украиной и Россией [40]. Например, Краснодар, имеющий хорошие транспортные связи с гаванями Черноно моря, первым в России пережил крупную вспышку эпидемии ВИЧ [40]. Другие сообщения также указывают на географическую связь распространения между Украиной и Россией. В Тюмени, небольшом по величине городе Западной Сибири, все ПНВ, являющиеся носителями ВИЧ, оказались временными рабочими из Украины [40]. Молекулярнми исследованиями выявлены аналогичные подвиды вирусов у калининградских и украинских ПНВ, а также и у южнорусских ПНВ, побывавших на Украине [82, 83]. Недавнее возникновение инфекции ВИЧ в Армении и Грузии, которые считаются районами низкой концентрации этой инфекции, также связывается с миграцией населения из России на Украину и в обратном направлении [40, 84]. Имеет значение и то, что хотя наркотики для инъекций в основном отечественного производства (см. далее), страны, сообщающие о быстром распространении ВИЧ, находятся вблизи путей поставок, идущих из Афганистана, через республики Средней Азии на Украину и в Россию, а оттуда и в Западную Европу [64]. Афганистан может стать главным перекрестком на пути распространения наркотиков и в СНГ и ЮВА.

Методы производства наркотиков
Быстрота распространения ВИЧ может зависеть от методов производства и потребления наркотиков. В СНГ производство иногда прямо связано с передачей инфекции ВИЧ. Наиболее распространен ы в СНГ вливания изготовленных там же производных маковой соломки, включая русскую и украинскую "чернуху" и "химию", а также "ханку" в России и Казахстане; жидкие амфетаминоподобные препараты под названием "винт" или "белый", изготавливаемые из эфедры (растущей как сорняк), или эфедрин, выделяемый из сиропа от кашля [39]. Вирус Иммунодефицита может проникать в наркотик в процессе производства через посуду, употребляемую для сбора, фильтрования и смешивания растворенных ингридиентов (которые могут содержать промышленные растворители, уксусные ангидриды, уксус, соду, воду) или через инструменты инъекций, используемые для проверки жидких препаратов прямо в контейнерах [39, 40, 60].

Отчеты по Белоруссии, Казахстану, Украине и России также указывают на возможность того, что в местном производстве жидкого опиата применялась или иногда по-прежнему применяется человеческая кровь в качестве очищающего агента [ 39, 85 ]. Химический анализ показывает, что извлеченная из маковой соломки жидкость может содержать высокий процент химических токсинов по отношению к опиумному алкалоиду [ 85 ]. В случае подпольного изготовления ацетат ангидрида, цена его становится недопустимо высока (приблизительно 1 доллар за милилитр) и человеческая кровь может применяться при его производстве, в качестве нейтрализующего компонента. В одном российском исследовании предполагается, что для того, чтобы очистить стакан отвара из маковой соломки, достаточно нескольких капель (4-5 мл) свежей крови. При этом шансы инфицирования после всего лишь одной инъекции этого наркотика, становятся максимальными [ 85 ].

Общественные нормы и наркокультура
Примирение общества с таким явлением, как внутривенное потребление наркотиков (ВПН) или "нормализация" отношения к нему, может внести вклад в быстрое его распространение и преобладание над другими путями приема [ 34 ]. Распространение внутривенного потребления в ЮВА совпало с изменениями в торовле и транспорте, а в странах, ставших независимыми недавно (СНГ), крен в сторону рыночной экономики не изменил благосклонного отношения к опиумной культуре. Это отношение имеет здесь древние традиции, намного предшествующие распространению ВПН и ВИЧ. Так если в Китае, Лаосе, Индии, Мыянмаре и Вьетнаме ВПН получило сравнительно недавнее распространение, то в Гонг Конге оно известно с 1950-х, а в Таиланде с1960-х годов. Вообще же, потребление опиума в странах Золотого Треугольника началось задолго до этого и было в порядке вещей, своего рода культурной нормой [ 34, 37, 69 ]. Подобным образом, потребление опиума не новость и для СНГ, и выращивание опийного мака традиционно для некоторых областей России, Украины и Средней Азии. Недавние исследования в России и Украине позволяют предположить, что ВПН вряд ли правомерно рассматривать в качестве аномального поведения, требующего специальных знаний. И так же как в Идии, например, предпочитают прописывать бупренорфин в ампулах, а не в виде таблеток под язык, в этих регионах более приемлемым считается применение инъекций. [ 86 ] ( Т. Родс, Ч.Фитч, из неопубликованного труда).

Пути распространения наркотиков
В СНГ быстрое распространение ВИЧ связано также с путями, при помощи которых, наркотики попадают к потребителю. Первый из них состоит в доставке уже наполненного раствором наркотика шприца (потребители покупают наполненные готовые к употреблению шприцы). Второй представляет немедленную заправку прямо из шприца дилера ( последний прибывает с 10мл шприцами и/или сосудом с раствором наркотика из которого заправляет донорский шприц) [ 39, 40 ]. Оба пути дистрибьюции, оказывается, обьясняются целым рядом факторов, включая: географический (раствор производится в одном месте, - распространяется в другом); легкость транспортировки; необходимость быстрого совершения сделки между потребителем и дилером; простота определения количества доставленного раствора ( Т. Родс, Ч. Фитч, из неопубликованного труда). Пользование общими сосудами также возможно в местах производства раствора. [ 32].

В ЮВА также, методы распространения могут влиять на увеличение риска инфицирования ВИЧ. В Хо Ши Мине, например, ВПН большей частью происходит не на улицах, а в специальных притонах ("ло чич"), где уколы делают профессионалы ("чу"), зачастую наполняющие шприцы из общего котла [ 32, 47 ]. Опасения ареста за наличие в собственности оборудования для инъекций заставляют прибегать к относительной безопасности притонов, нанося при этом ущерб стараниям потребителя уберечься от риска инфицирования ВИЧ из-за методов в них применяющихся.
Юридическая и правовая среда
Отсутствие организационной инфраструктуры и ресурсов для развития комплекса мер быстрого реагирования, а также правовая среда, мешающая развитию такой программы вмешательства в рамках системы общественного здравоохранения, могут повлечь за собой вспышки зпидемии ВИЧ. [ 5, 19-22, 30 ]. Критическую роль приобретает общее отсутствие игл и шприцов во многих странах ЮВА и некоторых регионах СНГ. Из-за этого происходит учащение случаев совместногого пользования иглами и шприцами, а также оборудованием для инъекций собственного изготовления. [ 44, 47, 49, 80 ]. В дополнение к вышеперечисленному следует отнести отсутствие стерильной воды и отбеливателя, что также вредит усилиям прибегающих к ВПН, снизить риск инфицирования путем мытья оборудования для инъекций [ 70 ].

В то время как во многих странах все большее распространение получает политика признания приоритетов охраны здоровья, в вопросах связанных с ВПН, уничтожение запасов наркотиков и правовые меры, включающие суровые наказания, все же занимают доминирующее положение. [ 21, 53, 87, 88 ]. Несмотря на активизацию деятельности правоохранительных ведомств, имевшую место в течение двух последних десятилетий, экспансия наркоторговли и распространение ВПН продолжаются [ 25, 34 ]. Политика жесткого контроля над распространением наркотиков возможно является одной из причин повышенной засекреченности групп населения, злоупотребляющих ВПН, что в свою очередь ведет к ограничению возможностей для вмешательства со стороны органов здравоохранения [ 24, 53, 80 ].
Официальная или неофициальная политика контроля за инструментами для инъекций неизбежно ведет ко все более масштабному совместному пользованию шприцами, увеличивая тем самым возможность передачи ВИЧ
[ 21 - 25 ]. Структурные трудности предотвращения ВИЧ в Мыянмаре, например, включают безоговорочную незаконность употребления наркотиков и обязательное информирование властей о тех, кто их потребляет ( что мешает пропаганде среди пользователей), государственные ограничения на деятельность НПО, и запрет на чтение любых материалов заключенным [ 80 ]. В Китае также доминирует политика уничтожения запасов наркотика, а профилактические меры сводятся в основном к добровольной или принудительной дезинтоксикации в центрах перевоспитания или наркотической реабилитации
[ 53 ]. Лечение наркомании, как правило включающее принудительную дезинтоксикацию, обычное яв ление и для Мыянмара, а в Малайзии она применяется в сочетании с публичным наказанием в виде бупренорфиновых инъекций. Последующие оценки эффективности подобного принудительного лечения указывают на высокий уровень рецидива, составляющего как правило
70 - 90% от числа лиц подвергнутых ему.[ 53, 87, 89 ]. Ни одного документально подтвержденного случая применения метадоновой заместительной терапии (МЗТ), распространения или замены игл и шприцов (РЗИШ) ни в Китае, ни в Малайзии ни в Мыянмаре не отмечено [ 45, 46, 53 ].

С другой стороны, хотя и с опозданием, (ведь ВИЧ распространяется очень быстро), существуют подтверждения того, что в Ханое и Хошимине во Вьетнаме, а также в некоторых областях Таиланда (включая Маи Чан на севере), наблюдается развитие интегрированных программ по охране общественного здоровья. Они включают санкционированные правительством программы РЗИШ, МЗТ, разъяснительную работу и пропаганду. [ 32, 70, 87 ]. Тем не менее, доступность оборудования для инъекций, его распространение по региону в целом, по-прежнему носит крайне ограниченный характер, в особенности из-за боязни ареста [ 47, 53 ].
Другими документально подтвержденными примерами активных действий со стороны структур здравоохранения, являются интегрированные программы применяемые в Катманду (Непал), включающие РЗИШ, МЗТ и разъяснительную работу среди населения [ 54, 87, 90 ]; в Манипуре, Мадрасе и Калькутте, сочетающие групповую терапию (лекционную работу) по месту работы с РЗИШ [ 91-93 ]; и Дели (Индия), где проводится организационно-воспитательная работа среди потребителей наркотиков внутривенным путем (ПНВ), применяется РЗИШ и лечение бупренорфиновыми инъекциями [ 5 ]. Оценки результатов прямо связывают программы вмешательства в Катманду и Мадрасе со снижением поведенческого фактора риска среди принимающих в них участие ПНВ [ 54, 91]. Отмечено также усиление работы по предотвращению распространения ВИЧ среди ПНВ и мигрирующего населения в приграничных районах Золотого Треугольника [ 94 ].

Распространение ВИЧ в странах СНГ заставило власти серьезно заняться проблемой его предотвращения. В России Дума недавно приняла программу действий, Министерства Здравоохранения, Просвещения, Внутренних Дел и Обороны Федерации сотрудничают с агентствами ООН в вопросах разработки мер по предотвращению ВИЧ. Министерство Здравоохранения также рекомендовало своим региональным центрам по борьбе со СПИДом уделить особое внимание предотвращению ВИЧ инфицирования среди ПНВ [ 64 ]. В марте 1998 были приняты поправки к закону Украины от 1991 года "О предотвращении СПИДа и Социальной Защите Населения" с тем, чтобы появилась возможность осуществления программы уменьшения тяжести последствий, включающей РЗИШ. При технической поддержке со стороны представительств ООН, Национальный Комитет Украины по Предотвращению СПИДа и Злоупотреблений Наркотиками с 1996 года работает в направлении разработки политики и стратегии органов здравоохранения по отношению к ПНВ [ 57, 58 ].

Есть и подтверждения борьбы с распространением ВИЧ в странах СНГ. Такие программы вмешательства, как РЗИШ применяются в Беларуси, Молдове, Казахстане, России и Украине [ 32, 64 ]. В Санкт-Петербурге с 1997 года действует программа РЗИШ, осуществляемая Неправительственной Организацией (НПО) Возрождение. Шприцы и иглы распространяются и обмениваются при помощи курсирующего по улицам автобуса этой организации [ 64 ]. В то же время, попытки внести изменения в Закон России от 1998 года "О Наркотических Веществах", потенциальным образом снижает воздействие РЗИШ. В Молдове начал действовать проект РЗИШ, созданный на базе тюрьмы, а в трех тюрьмах на Украине в испытательской стадии находятся программы по распространению среди заключенных презервативов, чистящих средств (отбеливателя) и информации о том, как чистить оборудование для инъекций
[ 32 ]. Это первые программы вмешательства, обеспечивающие отбеливатель или доступ к стерильному оборудованию для инъекций в тюрьмах СНГ. Есть подтверждения и действующей программе разъяснительно-пропагандистской работы. В столице России, Москве, в рамках Программы Обращения к Населению, бывшие потребители наркотиков распространяют листовки и презервативы, желающим предоставляются направления на анализы на ВИЧ, потребителям наркотиков оказывается медицинская помощь [ 64 ]. В дополнение к мобильной службе, обеспечивающей РЗИШ, в российском городе Ярославле осуществляется Проект Поддержки, нацеленный на снижение риска инфицирования в среде ПНВ [ 95 ]. Предварительные статистические оценки демонстрируют связь между вышеуказанными примерами вмешательства и значительным снижением числа случаев общего пользования шприцами [ 95 ]. Опиоидно-агонистическая фармакотерапия, включающая оральный прием метадона, применяется в целом ряде стран центральной и восточной Европы, однако подобного рода программы отсутствуют в СНГ, откуда поступают сообщения о быстром распространении ВИЧ [ 32 ].

Программы эффективного противодействия
Быстрое распространение ВИЧ среди ПНВ в Юго-Восточной Азии и странах СНГ происходит в контексте стремительных социальных и экономических изменений. Как оказывается, эти изменения способствовали созданию благоприятной обстановки для распространения ВИЧ, особенно среди маргинального (низших слоев) населения. Среда "риска" представляет собой взаимодействие между "экзогенными" или внешнего воздействия факторами, посягающими на способность индивидуума противостоять риску инфицирования ВИЧ. Мы выделили факторы ассоциирующиеся с миграцией, торговлей наркотиками, производством, распространением и политико-правовой средой, как определяющие. В таком контексте, высокая степень риска, заложенная в поведении индивидуума, связанном с общим пользованием шприцем, незащищенным (без презервативов) сексом, может питать дальнейшее распространение вируса. Возникновение подобной среды риска, таким образом, само по себе служит залогом эффективного противодействия распространению ВИЧ на личном и общественном уровнях. Отсюда напрашиваются три взаимосвязанных вывода.

Изменение и смещение парадигмы (эталона)
Во первых, насущной необходимостью продолжает оставаться изменение парадигмы или эталона методик оценки и противодействия. Исследования вобласти предотвращения ВИЧ продолжают необоснованно привязываться к подходу с точки зрения фактора риска в эпидемиологии и индивидуального подхода в разработке путей вмешательства. При современном состоянии эпидемиологии "слишком плохо экипированной, чтобы заниматься вопросами эпидемического контроля" [ 7 ], все более широким признанием пользуется мнение, что эффективная борьба с ВИЧ, основывается скорее на сближении, нежели углублении методологических и дисциплинарных различий в методах оценки и противодействия [ 96-98 ]. Эпидемиология снова начала вбирать такие социально-научные понятия, как "социальная среда" [ 6 ]. Налицо развитие тенденции "смещения парадигмы" в сторону здравоохранительных моделей оценки, в которых особое внимание уделяется социально-политическим аспектам, в дополнение к пониманию изменений в индивидуальном и общественном поведении [ 5-8 ]. И все же, в противодействии ВИЧ, как и любом другом, остается много "водоразделов" между защитой необходимости понимания среды "риска" и применением методики, тяготеющей к репродуцированию и преобладанию индивидуалистических парадигм в объяснении заболевания и противодействия ему [ 10-14, 31 ].

Это подчеркивает возможность "смещения парадигмы" в исследованиях по предотвращению ВИЧ. Характеризуемая большим количеством новаций, чем любая другая, методика исследований в данной области видится как некий набор дополняющих друг друга инструментов определения сложившейся ситуации, использование которых может быть оценено по их практическим и научным результатам [ 32, 96, 97 ]. Чтобы оценка ситуации привела к эффективному противодействию, она требует подходов, обеспечивающих сближение социально-научного расследования о "значении" и "контексте" поведения риска с эпидемиологическими изысканиями о "носителе" и "среде" [ 98 ]. В связи с этим имеет место все возрастающее понимание необходимости применения качественных методов, помогающих информировать, дополнять и интерпретировать эпидемиологические меры предпринятые в зависимости от "среды", так же как и повышение интереса к подходам, использующим комплексные методы и "быструю оценку ситуации" [ 96-99 ]. Такие подходы позволяют упрочить оценку в качестве неотъемлемого компонента развития сообщества, развития правовой защиты и разнонаправленного вмешательства, при котором среда риска занимает центральное место, а не является периферийным объектом для анализа и перемен.

Оздоровительный подход
В дополнение к подходам, рассматривающим социальную среду, вторым фактором от которого зависит эффективность медицинского противодействия, является быстрота. Раннее вмешательство играет решающую роль в предотвращении эпидемии ВИЧ среди ПНВ [ 11, 100 ]. Как только количество инфицированных ПНВ достигает 10% от их общего числа, можно прогнозировать увеличение этой цифры до 40-50% и более в течение 1-4 лет [ 33 ]. Эпидемии ВИЧ среди ПНВ происходили быстрее, чем удавалось разработать соответствующие программы предотвращения ВИЧ инфицирования и правового реагирования [ 35 ]. Иногда эпидемия распространялась в течение нескольких лет прежде чем ее обнаруживали [ 41 ]. После обнаружения высокий процент инфицированных может оставаться таковым в течение нескольких лет [ 35, 41, 50, 52 ], хотя существуют и примеры эпидемий, которые удалось заставить "отступить" [ 30, 101].
Наибольший успех в предотвращении эпидемий ВИЧ сопутствовал тем городам или странам, в которых вмешательство происходило быстро, сопровождалось комплекмсом "дружественных" по отношению к ПНВ мер, направленных на их медицинское обслуживание и пропагандистскую работу по месту жительства, в условиях благоприятного правового климата, созданного властями для поддержки подобных программ вмешательства [ 5, 11, 30, 100 ]. Подтвержденное на практике эффективное вмешательство включает в себя: разъяснительную работу по месту проживания и работы [ 91-93, 102, 95, 103,12, 87 ]; узаконенный доступ к стерильному оборудованию для инъекций [ 23, 30, 54, 104, 105 ]; и низкозатратную агонистическую фармакотерапию с применением метадона [ 25, 90, 106 ]. Практика подтверждает, что такие виды раннего вмешательства оказываются эффективной мерой, способствующей изменению личного и общественного поведения. И в развитых и развивающихся странах "новые" медицинские подходоы к борьбе с распространением ВИЧ среди ПНВ продемонстрировали свою состоятельность тогда, когда они применялись на деле [ 5 ], а в некоторых странах их использование положило начало новой практике в здрвоохранении [ 11, 30 ].

И напротив, меньший успех сопутствовал попыткам изменения макроэкономической и политико-правовой
среды, оказывающей влияние на риск распространения ВИЧ. Относительный успех снижения риска на индивидуальном и коммунальном уровнях среди ПНВ определяется в некоторой степени средой риска в которой они (ПНВ) формируются [ 14 ]. Постоянную обеспокоенность вызывает то, что социальная, экономическая и политико-правовая среда способны ограничить возможное воздействие от направленного на снижение риска вмешательства, а во многих странах они будут препятствовать и даже противодействовать таковому [ 13, 19-22, 87 ]. Необходимость быстрого реагирования представляет большие трудности, если среда неблагоприятствует превентивному вмешательству, направленному на предотвращение ВИЧ. Ключевыми макрофакторами, которые, как обнаружилось, уменьшают успех мер по предотвращению ВИЧ инфицирования среди ПНВ, как в развитых, так и развивающихся странах, включают: стремительные социальные и экономические перемены; недостаточность материальных ресурсов; недостаточно развитые традиции и инфраструктура здравоохранения; отсутствие НПО и организаций по месту проживания; география и физическое местонахождение; превалирование правовых карательных мер над оздоровительными; и культурное или политическое сопротивление мероприятиям, направленным на уменьшение тяжести последствий [ 5, 13, 21, 30, 71 ]. Сосредоточение усилий и средств на правовых мерах и контроле за распространением наркотиков в особенности, способно привести к вспышке эпидемии ВИЧ среди ПНВ [ 21, 37, 70 ].

Это продолжает происходить во многих странах, несмотря на очевидные факты, подтверждающие, что оздоровительное реагирование задействует меньшие средства, более эффективно при меньших затратах, с точки зрения максимизации как человеческих, так и экономических ресурсов [ 25, 63, 107 ].

Предупреждение и противодействие эпидемиям
Понимание среды риска способно сделать возможным предупреждение и, тем самым, противодействие быстрому распространению ВИЧ. Как указывается в отчетах из Катманду, России и Украины, угроза новых эпидемий ВИЧ, связанных с внутривенным потреблением наркотиков, остается реальностью. Оценка условий окружающеей среды, способствующих таким эпидемиям, показывает необходимость создания инфраструктур для предотвращения внутривенного потребления наркотиков и распространения ВИЧ инфекции до того, как может произойти вспышка. Достаточные окружающие условия для вспышек ВИЧ, оказывается, существуют в ряде стран Южной и Юго-Восточной Азии. В Лаосе, например, который граничит с Мыянмаром, Таиландом и Вьетнамом, налицо признаки активизации приграничной торговли, миграции и роста контрабанды героина. Если его будет легче достать чем опиум, будут созданы предпосылки для усиления крена от курения опиума в сторону внутривенного потребления героина, тем более, что в этом регионе давно и хорошо знакомы с внутривенным потреблением в расслабляющей атмосфере [ 53 ].

Блгоприятные условия для вспышки эпидемии ВИЧ сложились также в Дакке, столице Бангладеш [ 108 ], и Калькутте [ 109 ], где отмечающийся в последнее время переход от курения героина к его внутривенному потреблению, совпал с высокими показателями в области роста числа случаев общего пользования иглами и шприцами. Похожим обоазом прослеживаются и признаки расширения географии внутривенного потребления наркотиков (ВПН) в странах, имеющих торговые и транспортные связи с Россией и Украиной. К ним относятся Армения, Азербайджан, Грузия, Латвия и Литва, а также страны Балканского региона, через которые пролегают пути контрабанды наркотиков [ 40 ]. Реконструкция модели распространения ВИЧ наглядно демонстрирует, что ВИЧ инфицирование среди ПНВ в ЮВА происходило и от пересечения субрегиональных эпидемий [36]. Отсюда могут быть сделаны выводы, помогающие предупредить распространение эпидемий в других регионах и составить план оздоровительного и политико-правового реагирования, нелимитированного рамками местных сообществ и границами между странами.

Заключение
За десять лет быстрого распространения ВИЧ в ЮВА была пополнена сокровищница опыта противодействия оному. Возникающие сейчас эпидемии в меньшей степени являются отражением методологии, применямой в современном здравоохранении, и в большей тех многих процессов, которые способствуют возникновению благоприятной среды для быстрого распространения ВПН и, следовательно, ВИЧ. Эффективное противодействие ВИЧ инфицированию требует оценки микро- и макро-факторов среды риска и вмешательства, учитывающего изменения в социальной и окружающей среде. Решающее значение имеет введение правовых и общественных норм, направленных на поддержку "оздоровительных" подходов, способствующих уменьшению риска, как для индивидуума, так и для окружающих. Изменения на местном уровне могут способствовать изменению поведения индивидуума, но они не могут подменить преобразований в среде риска.

С благодарностью
Мы выражаем особую признательность Марине Безрученко-Новачук, Дейву Бэрроузу, Мэттью Хикману, Джудит Хонти, Юрию Кобучбе, Палани Нарайанан, Вадиму Покровскому и Стеффани Стратжди за их комментарии и помощь в подготовке этой работы.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:
AFEW: Проекты