Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Наркотик, установка и окружение. Предисловие к русскому переводу. Введение

Наркотик, установка и окружение

Норман Зинберг

Опубликовано при финансовой поддержке Департамента Международного Развития Объединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии (The Department for International Development (DFID))

Предисловие к русскому переводу

Нет в США человека, не находящегося буквально на расстоянии рукопожатия от любого наркотика, который он хотел бы получить.
Норман Зинберг, д.м.с., Гарвард

Книга, которую вы держите в руках, написана одним из выдающихся американских психиатров нашего времени
Д-ром Норманом Зинбергом (30.11.1921 – 02.04.1989). Исследователь, учитель и профессор психиатрии в Медицинской Школе Гарвардского Университета, он, обладая большим клиническим опытом в лечении наркомании и умением академически анализировать социум, смог сформировать новый взгляд на наркокультуру и наркополитику. Его исследования в области "контролируемого употребления наркотиков" стали основополагающими в понимании того, какова реальность деструктивного персонального употребления и каковы эффекты общественной "войны с наркотиками". Большинство его исследований проводились на уровне персональных контактов с наркопотребителями и наркодиллерами с глубоким погружением в нелегальную уличную культуру. Истории, собранные Зинбергом, рассказывают об обычных людях, которые употребляли такие сильнодействующие наркотики как героин и смогли установить над своей привычкой контроль, теряя и вновь приобретая его.
Книга "Наркотик, установка и окружение", изданная в 1984 г., позволяет рассматривать зависимость не просто как медицинское заболевание (медицинская модель), а как сложный биопсихосоциальный феномен, в основе которого лежит взаимодействие нескольких психических и физических аспектов человеческого бытия. Трехкомпонентная модель (Наркотик — свойства самого употребляемого вещества; Установка — отношение человека или его ожидания от употребления; Окружение — контекст, в котором наркотик употребляется), предложенная Зинбергом, является не только основой для принципиально нового подхода "Снижение вреда", но имеет практическое клиническое значение для оценки нужд пациента, понимания его/ее уникальных обстоятельств и планирования терапевтических интервенций. Врач или консультант, учитывающий в своей работе эту трилогию, владеет мощным инструментом для инициирования любых позитивных изменений у своих клиентов.
Надеемся, что эта непростая для чтения книга, пусть и с большим опозданием переведенная в России, поможет специалистам и всем заинтересованным в этом вопросе лицам расширить свой взгляд на проблему употребления наркотиков и узнать о еще одной, скорее социально-контекстуальной, чем "биохимически-фармакологической", позиции науки в данной области.

Введение

Отношение к употреблению незаконных наркотиков, выраженное в этой книге, постепенно формировалось в течение более чем двадцати лет работы с потребителями наркотиков. Сначала меня, как и большинство других людей, занимала лишь проблема злоупотребления, то есть потеря контроля над употребляемым наркотиком или наркотиками. Лишь после долгого периода клинических исследований, изучения истории проблемы и глубоких размышлений я осознал: чтобы понять, как и почему тот или иной потребитель теряет контроль, необходимо предварительно разобраться в крайне важном вопросе — каким образом и почему многим людям удается установить контроль над употреблением и поддерживать его в дальнейшем.
Мысли, послужившие написанию этой книги, начали посещать меня в 1962 г. В то время я уже десять лет занимался преподаванием медицинской психологии врачам из различных областей в больнице Бет-Израэл в Бостоне; раз в неделю мы посещали больных в клиниках и на дому. Наблюдая за работой своих учеников, я был весьма озадачен резким нежеланием этих в целом весьма здравомыслящих врачей назначать своим пациентам опиаты в качестве обезболивающего. При этом они были на удивление последовательными в своей нерешительности, основанной на страхе, что пациенты привыкнут к препарату, не решаясь применять опиаты даже в тех случаях, когда дело касалось умирающих пациентов. Так, совместно с доктором Дэвидом Ч. Льюисом, впоследствии старшим ординатором Бет-Израэл, я занялся изучением этого феномена. Вместе мы проанализировали доступные клинические факты, обратились к истории употребления наркотиков, и перед нами начала вырисовываться картина, мало напоминавшая то, чему нас учили в школе медицины.
Не найдя существенных оснований для крайней обеспокоенности наших врачей проблемой ятрогенной зависимости, мы решили искать объяснения в истории употребления наркотиков. Здесь-то мы и обнаружили причины страха перед опиатами. Целый ряд традиционных, культурных и социальных установок, связанных с употреблением опиатов, очевидно, прочно укоренился в умах наших врачей, стал управлять их мыслями и делами и сеять среди них страхи, не позволявшие им в некоторых ситуациях облегчать страдания пациентов. Более того, эти убеждения влияли не только на готовность или нежелание врачей прописывать опиатные препараты, но и на то, какое воздействие оказывали эти препараты на потребителей. Так я впервые столкнулся со способностью "социального окружения" (как мы называем данное явление в этой книге) модифицировать поведение и управлять реакциями потребителей наркотиков.
Я не собирался продолжать заниматься изучением наркотиков после окончания нашего исследования в Бет-Израэл, но случилось так, что две публикации, посвященные нашей работе (Zinberg & Lewis, 1964; Lewis & Zinberg, 1964), вышли в свет именно в тот момент, когда интерес к употреблению наркотиков достиг своего апогея. Многие врачи, теряясь при столкновении с новомодным обычаем "совершать трипы" или "открывать сознание", о которых сообщали им пациенты (или родители пациентов), искали психиатра, который был бы хорошо знаком с наркотиками. Некоторые из них отправляли своих пациентов ко мне, даже в тех случаях, когда речь шла не об опиатах, а о марихуане или психоделиках.
По мере того как рос мой опыт работы в больнице с потребителями наркотиков, я все больше утверждался во мнении, что традиционное отношение к марихуане отражает действительность даже в меньшей степени, чем принятый подход к употреблению опиатов. Все чаще я убеждался, что репутация марихуаны как наркотика, ведущего к распаду личности и нарушающего различные процессы организма, построена на заблуждениях и недопонимании. Сейчас, когда известно, что 57 миллионов американцев в своей жизни пробовали марихуану (Miller & Associates, 1983), тот факт, что менее двух десятилетий назад даже самые хорошо осведомленные граждане считали, что употребление марихуаны неизбежно ведет к превращению мозга в желе, выглядит довольно нелепо.
Некоторые из моих публичных выступлений, посвященных этой теме, были подготовлены при сотрудничестве моего бесценного друга и коллеги доктора Эндрю Т. Вайля. К концу 1967 г., будучи студентом четвертого курса школы медицины в Гарварде, он решил, что для того, чтобы наши утверждения воспринимались как достойные доверия, мы должны располагать данными экспериментов. Вайль предложил провести эксперимент с марихуаной, который строго следовал бы научной методологии и в котором ни исследователь, ни участник не знали бы, было ли примененное вещество наркотиком или только успокоительным средством. Но прежде нам предстояло выяснить, возможно ли преодолеть все юридические препятствия, чтобы получить разрешение на использование ее в эксперименте на людях.
Эти две цели настолько захватили наши мысли, что вопрос, каким образом потребителю удается установить контроль над употреблением, казался нам безумно далеким. В это время сама мысль о том, чтобы давать марихуану людям, тем более неопытным участникам исследования, выглядела весьма вызывающей, и наши опасения, что данный эксперимент будет сочтен слишком дерзким, оказались вполне обоснованными. Чтобы получить разрешение от Бюро по наркотикам и опасным препаратам (BNDD), Управления по пищевым продуктам и лекарствам (FDA) и Национального института психического здоровья (NIMH), каждый их которых претендовал на то, что данная тема находится именно в его компетенции, нам понадобились поистине Геракловы усилия. У Вайля, который сделал этот эксперимент своим выпускным проектом, было больше времени, чем у меня, поэтому на его долю выпало составлять мириады писем в ответ на ежеминутные расспросы этих ведомств. Ему же пришлось совершить несколько поездок в Вашингтон. Однако мы оба сделали бессчетное множество телефонных звонков, пытаясь как-то распутать отношения между тремя ведомствами, каждое из которых претендовало на первенство (сложно было не вспомнить "Ловушку-22"!), пока наконец мы не получили разрешение.
Власти поставили условие, что всем участникам должна предоставляться машина для поездок на эксперименты и потом домой; что участники должны пообещать не иметь дела с электрическим оборудованием в течение двадцати четырех часов после приема марихуаны; что участники подпишут специальную форму, что они дают осознанное согласие на участие в эксперименте и не будут возбуждать иск против организации, ответственной за эксперимент, если приобретут зависимость.
Но и эти весьма строгие требования не удовлетворяли Гарвардский университет. Исполнительный Комитет школы медицины, последовав совету своего юрисконсульта, не выдал мне разрешение на проведение эксперимента. Юрисконсульт объяснил мне в беседе по телефону: "Я внимательно просмотрел вашу заявку и не нашел в вашем проекте ничего противозаконного. Однако, руководствуясь своей совестью, я решил, что должен порекомендовать Гарварду не допускать, чтобы вы давали этот опасный наркотик людям".
Доктор Роберт Эберт, декан Гарвардской медицинской школы, был не уверен в правильности этого решения. Поэтому, когда доктор Питер Нэпп, директор отдела психиатрических исследований в школе медицины при Бостонском университете, благородно и отважно добился для нас разрешения работать в стенах его учреждения, доктор Эберт прислал нам в помощь юрисконсульта, работа которого оплачивалась Гарвардом. Юрисконсульт должен был решать любые проблемы, связанные с удовлетворением требований правительственных ведомств или с заключением договоров о добровольном согласии на участие в эксперименте.
Эксперименты, которыми мы занимались в течение всего следующего года (1968), прошли гладко и без происшествий, что в большой степени является заслугой доктора Наппа, помогавшего нам мудрыми советами, и его талантливой лаборантки Джудит Нельсен. Никто из участников: ни опытные потребители, ни люди, ранее не пробовавшие марихуану, — никак не пострадали от наших экспериментов, нам же удалось получить новую информацию о влиянии острой интоксикации марихуаной на разные физиологические и психологические функции организма. Однако и тогда, и сейчас я чувствовал, что главное достижение этих первых контролируемых экспериментов по предоставлению незаконного наркотика, пользующегося крайне плохой репутацией, заключалось в том, что нам удалось доказать, что подобные проекты могут проводиться без опасности для чьего-либо благополучия (Weil, Zinberg & Nelsen, 1968).
На следующий год (1968–69) я был приглашен на лекцию по социальной психологии в Лондонскую школу экономики, в то же время я получил грант Гуггенгейма для изучения Британской системы поддерживающей терапии героином (Zinberg & Robertson, 1972). Мне посчастливилось побывать в Англии в июле 1968 г., как раз в то время, когда британцы начинали посылать героинозависимых в специально отведенные клиники (раньше они разрешали частным врачам прописывать пациентам героин), — перемена, которая весьма сильно облегчила мое исследование. Я обнаружил, что в Великобритании существует два типа потребителей наркотиков, каждый из которых существенно отличается от среднего американского потребителя: одни вели себя вполне адекватно, добивались успеха в разных областях, другие же были даже в худшем состоянии, чем американские джанки. Но несмотря на то, что такие потребители не могли контролировать употребление наркотиков и причиняли своему здоровью большой вред, они, как и американские алкоголики, не являлись причиной социального неспокойствия, преступности или общественной истерии.
Постепенно я начал понимать, что причиной различий между британскими и американскими потребителями является разница в их социальном окружении — то есть в социальном и юридическом отношениях к героину в двух этих странах. В Англии, где употребление героина не было незаконным, и наркозависимые имели возможность вполне легально удовлетворить свои потребности, они не подвергались преследованиям и далеко не всегда рассматривались обществом как люди с определенными отклонениями. Британские потребители имели свободный выбор: они могли принять употребление наркотиков как одну из граней своей жизни и продолжать заниматься своей повседневной деятельностью или же считать себя неполноценными людьми и вести деструктивный образ жизни наркомана. Так за год, проведенный в Англии, я пришел к тем же выводам, что и несколько лет назад в больнице Бет-Израэл: социальное окружение, культурный и социальный контексты способны существенно влиять на модель употребления и воздействие наркотиков. Я все больше убеждался: чтобы по-настоящему понять наркотический опыт, я должен принимать во внимание не только фармакологические свойства наркотика и особенности личности потребителя (установку), но также физическое и социальное окружение, в котором происходило употребление.
Ко времени возвращения в США в 1969 г. я уже знал, что социальная атмосфера в стране, связанная с употреблением психоделиков, и особенно LSD, изменилась — общественная реакция на "наркореволюцию" перешла от истерической боязни психоделиков к ужасу перед "героиновой эпидемией" (Zinberg & Robertson, 1972). В 1971 г., когда такие настроения укрепились, подогреваемые постоянными сообщениями о поразительно широком употреблении героина в американских войсках во Вьетнаме, Фонд Форда и Министерство обороны организовали для меня поездку во Вьетнам в качестве консультанта. Для американских военнослужащих Вьетнам был чужой и страшной страной. Ненавидя вьетнамцев и испытывая на себе их ненависть, американские солдаты готовы были любыми средствами убежать от окружающей их действительности, в том числе и с помощью наркотиков (Zinberg, 1972).
Поскольку росла моя уверенность, что именно социальное окружение (Вьетнам для военнослужащих) было фактором, толкающим людей к употреблению наркотиков или к лихорадочному поиску какого-либо иного способа отвлечься от реальности, я решил посоветовать армейским начальникам извлечь потребителей наркотиков из их социального окружения, то есть из Вьетнама. Однако этот совет не был услышан. По словам генерала Фредерика Вейганда, если военнослужащие узнают, что героин может помочь им покинуть Вьетнам, люди, не употребляющие наркотики, исчезнут, а значит, исчезнет и сама армия. Генерал не понимал, что достать героин во Вьетнаме было так легко, что любой, кто хотел принимать его, уже это делал. Кроме того, он совершенно не разделял моего убеждения, что интерес солдат к героину объясняется плохим социальным окружением (разрушительной атмосферой войны и низким качеством реабилитационных центров), в котором никак не могли развиться осуществляемые на практике социальные санкции и ритуалы, способствующие контролю над употреблением. В то время моя теория о способах развития социального контроля еще не была достаточно четко сформулирована, чтобы к ней прислушивались. В связи с этим руководители армии не стали обращать внимания на мой совет, который, как показало время, в целом имел довольно большую практическую ценность.
Разумеется, военнослужащие, которые употребляли наркотики, в конце концов отправлялись домой, и, как показали крупные и всеобъемлющие исследования Ли Н. Робинс (Robins, 1973, 1974; Robins, Davis & Goodwin, 1974; Robins, Helzer & Davis, 1975; Robins et al., 1979), а также мои собственные, довольно скромные изыскания по этой теме, как только потребители были извлечены из "нездоровой" атмосферы (плохого социального окружения), "заражаемость" (употребление героина) практически прекратилась. Около 88 % мужчин, приобретших зависимость во Вьетнаме, после возвращения в США не вернулись к употреблению наркотиков.
В 1972 г., снова вернувшись в Америку, я попытался плотнее заняться вопросом употребления наркотиков. Я уже не первый год слышал о том, что в старые времена встречались так называемые "рыцари уик-эндов" (то есть люди, которые употребляют героин по выходным и праздникам), а исследование, которое я провел совместно с Льюисом в 1962 г. подтвердило нашу гипотезу о существовании огромного числа различных моделей употребления героина. Массовый эксперимент с психоделиками в 1965 г., а позже положение с наркотиками во Вьетнаме служили ярким доказательством силы социального окружения, что заставило меня задуматься, нельзя ли применить эту силу во благо, чтобы она способствовала контролю над употреблением интоксикантов, и в том числе героина. Читая литературу, посвященную алкоголю, я узнал, что история употребления спиртного чрезвычайно сложна, и у меня появились некоторые новые идеи, как следует подходить к изучению наркотиков. В то же время мне выпала возможность поддержать новое исследование по употреблению опиатов. Как консультант заново сформированного Совета по злоупотреблению наркотиками (DAC), я одобрил выделение небольшого гранта Дугласу Н. Пауэллу, который намеревался заняться выявлением так называемых "чипперов" (людей, принимающих наркотики от случая к случаю) с большим стажем. Поместив объявления в газеты, представляющие контркультуру, он нашел группу потребителей, которая, несмотря на свои довольно небольшие размеры, вполне могла являться доказательством истинности его тезиса о существовании контролируемого употребления наркотиков и, следовательно, наличия некой иной силы, кроме химических качеств наркотика и личных характеристик потребителя (Powell, 1973).
В тот же период мы с Ричардом К. Джекобсоном (с которым мы работали раньше в проекте по обучению в области наркотиков) начали готовиться к изучению вопроса, каким образом осуществляется "социальный контроль", как мы назвали данное явление. Сейчас те идеи, которые были взяты нами за основу, кажутся излишне путаными, с одной стороны, и само собой разумеющимися — с другой, но дело в том, что тогда мы располагали только отдельными разбросанными клиническими данными, лишь немногие из которых были систематизированы. Мы планировали провести сравнительное исследование контролируемого употребления трех незаконных наркотиков, обладающих разной силой действия и в разной степени неприемлемых с социальной точки зрения: марихуаны, психоделиков и опиатов (особенно героина).
Именно то, что, как я понимаю сейчас, было просто недостатком знаний о специфике употребления героина (не только редкого, но также и интенсивного) (Zinberg et al., 1978), помешало мне подготовиться к сложным моральным и философским проблемам, которые возникли перед нами в ходе этого исследования. Разумеется, я прекрасно знал, как сложно сохранить объективную позицию, когда занимаешься изучением вопросов, связанных с наркотиками. Дело в том, что любой исследователь в этой области рассматривается либо как сторонник, либо как противник наркотиков. На любом заседании, на радио- и телешоу и даже на профессиональных собраниях позиции выступающих должны быть "уравновешены" во имя объективности. Оратор, который считается сторонником наркотиков, "уравновешивается" другим оратором, придерживающимся, по всеобщему мнению, противоположной позиции. И если "противники" выступают за приоритетность запрета и воздержания, то любая другая точка зрения будет рассматриваться как позиция "за" наркотики.
В результате того, что в своей старой работе, посвященной марихуане, я показал, что это довольно легкий, хотя и не безвредный, препарат, меня часто относили к числу "сторонников" наркотиков. Это не вызывало у меня серьезного беспокойства, поскольку я всегда, как в личных беседах, так и в печати, отстаивал принципы умеренности. Меня, как и многих других, немало заботили такие вопросы, как вождение в нетрезвом виде, возраст потребителей, распространение наркотиков. Но придать огласке истинные факты о марихуане казалось мне достаточно важной задачей, поскольку умолчание содействовало бы распространению ложного понимания проблемы, продолжению арестов потребителей всего лишь за хранение наркотика и формированию климата ничем не оправданного страха. Я считал неразумным наказание любого, не согласного с тем, что одежда короля — самая прекрасная в мире, то есть, что марихуана является смертельным интоксикантом.
После того, как в 1973 г. мое исследование по социальному контролю и незаконному употреблению получило финансирование от DAC, вопрос, о том, какие границы будет иметь исследование, стал для меня более насущным. Во что может вылиться сообщение, что люди способны контролировать употребление героина? Может ли оно подтолкнуть к употреблению тех, кто в другой ситуации не попробовал бы наркотик и у кого нет сил справиться с контролем?
К 1974 г. Джекобсон вернулся в аспирантуру, а Вейн М. Хардинг стал моим союзником в этом предприятии. Мы старательно размышляли над этими мучительными вопросам, и ни один из нас не мог принять за чистую монету сентенцию, освященную веками: "Правда даст тебе свободу". Мы оба помнили взрыв употребления LSD в 60-е годы — отчасти он был вызван именно широкой публичностью, которую получил наркотик с легкой руки специалистов-медиков и средств массовой информации.
Поначалу выявить людей, которые употребляли героин только от случая к случаю, было довольно сложно, и мы начали беспокоиться, потому что у нас сложилось ощущение, что контролируемое употребление наркотиков — явление незначительное по масштабам. Но когда мы убедились, что количество таких потребителей довольно велико, мы поняли, что наше открытие необходимо довести до общественного внимания. По мере продвижения нашего проекта некоторые другие исследователи, особенно Леон К. Хант (Hunt & Chambers, 1976) и Питер Дж. Бурн (Bourne, Hunt & Vogt, 1975), начинали воспринимать эпизодическое употребление героина как стабильную модель.
На этом этапе меня столь часто спрашивали, являюсь ли я сторонником неограниченного употребления героина, что это стало настораживать меня. Этот вопрос демонстрировал не просто полное непонимание моей позиции в отношении наркотиков — он указывал на то, что объективное освещение любого вопроса, связанного с героином не с точки зрения полного воздержания, требует нелегкой борьбы. Однако я глубоко уверен, что мы должны сообщать о результатах своей работы и объяснять их значение, и что возможности, которые они открывают для контролируемого употребления, должны быть представлены читателю как научно приемлемый способ предотвращения злоупотребления наркотиками.
Нелегко было выбрать из многолетней работы материал для книги, чтобы она, отражая научную ценность нашего исследования, оставалась бы читабельной. Так, например, мне показалось уместным включить в приложение к этой книге обзор более ранней литературы, показывающий, что многие другие исследователи сталкивались с тем типом людей, которым я посвятил свою работу, но не смогли найти концептуальный контекст, к которому можно было бы применить свои открытия. Обзор литературы содержит ценные и убедительные материалы об историческом существовании потребителей, способных контролировать употребление, но включить эту информацию в основной объем книги означало бы нарушить последовательное представление проекта.
В окончательном варианте за персональным отчетом о ходе развития проекта следует описание обстановки, в которой возник концептуальный контекст проекта (глава 1).
В главе 2 критикуется двусмысленная терминология, которая в большой степени явилась причиной путаницы, окружающей дискуссии об употреблении интоксикантов. Далее описывается методика исследования и полученные в результате данные, представленные с объективной и количественной точек зрения. Следующие две главы (4 и 5) посвящены переводу сухих цифр в субъективные данные через цитаты из опросов. В этих главах приводятся качественные данные о том, каким образом участникам исследования удалось установить и поддерживать контроль над употреблением интоксикантов. Мы вставили в книгу голоса участников, чтобы осветить вопросы, связанные с наркотиками, в простых человеческих словах.
Оценку и понимание взаимодействия между личностью и внешней обстановкой — то есть физическим и социальным окружением, в котором происходит факт употребления наркотиков, — весьма затрудняла двойственность психоаналитической теории. Глава 6 посвящена именно этой проблеме; в ней показано, как теория психодинамической личности может распространяться одновременно и на фактор установки, и на фактор окружения. Описание проблемы разработки такой социальной политики, которая предусматривала бы разграничение между употреблением и злоупотреблением, способного взаимодействовать с обнаруженными в ходе нашего исследования неформальными механизмами, а также рекомендации относительно лечения и дальнейших исследований составляют последнюю главу.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты