Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Наркотик, установка и окружение. Глава 2 Наркозависимость, злоупотребление и контролируемое употребление наркотиков: некоторые определения

Наркотик, установка и окружение

Норман Зинберг

Опубликовано при финансовой поддержке Департамента Международного Развития Объединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии (The Department for International Development (DFID))

Глава 2 Наркозависимость, злоупотребление и контролируемое употребление наркотиков: некоторые определения

Краткое содержание: В этой главе рассматриваются существующие определения некоторых терминов, связанных с употреблением наркотиков. По мнению автора, именно в языке отражается мнение общества об этой проблеме. Рассмотрев разные взгляды на одни и те же явления (злоупотребление наркотиками, привыкание, наркозависимость, толерантность, тяга к наркотикам и т.п.), автор приходит к выводу о том, что недостатки в формулировках, предлагаемых социальными организациями, медиками, юристами, СМИ и даже самими потребителями наркотиков, появляются в результате общественного неприятия самого употребления интоксикантов, с одной стороны, и подогревают это неприятие — с другой. Причины негативного отношения к интоксикантам заложены в пуританских традициях американского общества, рассматривающих любое "развлечение ради развлечения" как нечто угрожающее устоям складывавшейся веками культуры. Однако неспособность или нежелание дать точное определение понятиям, связанным с наркотиками, имеют важное значение для работы в этой области: часто именно оно является причиной неоправданных преследований, отказа от адекватной медицинской помощи потребителям и т.д.

Употребление запрещенных наркотиков служит предметом бесконечных дискуссий как в профессиональных кругах, так и среди неспециалистов. Эти дискуссии сосредоточены по большей части на специфических аспектах "злоупотребления наркотиками": на проблемах вреда для здоровья потребителя и наступающей вследствие употребления наркотиков неспособности эффективно функционировать в обществе. Хотя некоторые потребители, несомненно, сталкиваются с этими проблемами, нельзя спорить и с тем, что многим удается употреблять наркотики умеренно, не разрушая при этом свое здоровье. Тем не менее термин "злоупотребление наркотиками" по-прежнему применяется для обозначения любого типа употребления, и крайне редко ученые прилагают какие-либо усилия, чтобы провести грань между употреблением и злоупотреблением. Вдобавок авторы научной литературы, так же как и СМИ, используют этот термин, не утруждая себя тем, чтобы четко определить его значение, а в тех случаях когда опытные специалисты, работающие в этой области, все-таки пытаются сформулировать точное определение, в их попытках отражаются превалирующие в нашей культуре ценности, не позволяющие разграничить употребление и злоупотребление. Многие люди используют слово "злоупотребление", а не "наркозависимость", поскольку оно обладает более широким значением и подразумевает, что говорящий негативно оценивает явление, о котором идет речь. Наркозависимость — термин более узкий, и обозначает он физиологическую зависимость и, хотя иногда он используется довольно свободно, имеет четко определенное значение.

Употребление или злоупотребление? Три случая

Нет ничего странного в том, что при изучении контролируемого употребления наркотиков я столкнулся с весьма сложной проблемой: как определить, в чем заключается разница между употреблением и злоупотреблением. Эта разница явственно видна, когда рассматриваешь проявления крайних типов поведения, однако в той группе, к которой относилось большинство участников моего исследования, провести грань между этими понятиями значительно сложнее. Одну крайность составляли люди, которые не употребляли никаких наркотиков, кроме марихуаны, и ее употребляли не чаще одного раза в неделю, а также люди, употреблявшие психоделики не более трех-четырех раз в год. Все они с такой ответственностью подходили к употреблению, что относить их к категории людей, злоупотребляющих наркотиками, не было никаких оснований. Другую крайность составляли несколько неумеренных потребителей, которые попали в мое исследование лишь потому, что персонал не смог отсеять их во время первых телефонных контактов. Такие люди, явно злоупотреблявшие наркотиками, оказались, однако, весьма полезными — благодаря им мы смогли лучше понять, насколько широк спектр моделей употребления. И, наконец, поведение большинства участников нашего исследования позволяло отнести их к категории потребителей, способных в той или иной степени контролировать употребление наркотиков. На примере историй трех таких людей — Майкла, Джима и Дон — можно увидеть, что некоторым удается в течение долгого времени поддерживать контроль, избегая неумеренности и не подвергая себя разрушительным для здоровья эффектам наркотиков. Истории Майкла и Джима изложены довольно кратко. История Дон рассказана с большими подробностями, так как она показывает преимущества лонгитюдного (то есть длительного по времени) подхода к проблеме употребления-злоупотребления перед кросс-секционной (рассматривающей поведение индивидуума в определенный момент времени) моделью исследования.

Майкл, 31 год, неженатый белый мужчина, социальный работник, третий из девяти детей из строгой католической семьи среднего класса. Он всегда хорошо учился (особенно по философии и в области общественной работы), имеет постоянную работу, на которой добился немалых успехов. Никто из членов его семьи не страдал от алкоголизма или каких-либо других серьезных проблем с наркотиками, в том числе и теми, которые выдаются по предписанию врача, однако его отец в больших количествах курит табак. Его родители слегка выпивают, и лет с девяти-десяти Майклу разрешалось пробовать вино по таким торжественным случаям, как свадьба, крещение или дни рождения. Он начал выпивать в компании друзей в возрасте четырнадцати или пятнадцати лет, однако, после того как ему два или три раза стало плохо, стал употреблять алкоголь пару раз в неделю, а также вино или пиво за едой ("Я выпиваю намного реже, чем мои друзья"). Этой модели употребления спиртного он следует и сейчас. Он курил сигареты втайне от родителей до шестнадцати лет, потом родители все-таки позволили ему делать это открыто, и сейчас он выкуривает примерно по пачке в день. До двадцати семи лет он не пробовал марихуану, потом, после двух-трех неудачных экспериментов с наркотиком, он нашел его употребление довольно приятным. Сейчас он курит марихуану в компании друзей один-два раза в две недели.
Майклу нравится его работа, также он увлекается резьбой по дереву и любит мастерить различные изделия своими руками; в данный момент он занимается ремонтом своей квартиры. Близко он общается с двумя компаниями, одна состоит из коллег по работе, другая из людей, с которыми он познакомился, занимаясь теннисом, лыжами и резьбой по дереву. Он дважды завязывал относительно серьезные отношения с женщинами, длившиеся около года, а также имел несколько коротких увлечений. Он всегда проявляет сексуальную активность в своих связях, в том числе и с женщиной, с которой он сошелся три месяца назад и сейчас встречается. Майкл считает, что употребление марихуаны "делает секс более приятным, более спонтанным, но не более легким". Когда во время разговора в семье Майкл признался, что употребляет марихуану, два брата и сводная сестра убедили его "подключить к этому и их".
С характерным для него консерватизмом Майкл говорит о марихуане и алкоголе: "В употреблении того и другого я придерживаюсь принципа "не хочешь — как хочешь", но мне лично нравится то, что я делаю". Он считает, что опасности, обычно связываемые с наркотиками, сильно преувеличены, а законы о наркотиках давно устарели и потому не действуют. Некоторые из его друзей экспериментируют с психоделиками, и эти эксперименты вызывают у него глубокий интерес, однако сам Майкл не собирается пробовать какие-либо наркотики, кроме марихуаны: "Я боюсь физических и психических травм и не хочу рисковать". Он планирует и дальше следовать нынешней модели употребления.

Джим, 24 года, чернокожий мужчина, всегда жил вместе со своей семьей. Его отец, лишь двенадцать лет назад вылечившийся от алкоголизма, редко бывал дома. Мать Джима подрабатывала по вечерам приходящей домработницей. Джим и оба его брата часто оставались без присмотра и погрузились в "жизнь улицы" в раннем подростковом возрасте.
Впервые Джим был арестован в одиннадцать лет за карманную кражу. Каждый следующий год следовали аресты: за вооруженное ограбление, попытку убийства, хранение героина с целью сбыта, нападение на полицейского и оскорбление его действием. В школьные годы его криминальная деятельность взяла верх над учебой, и он бросил школу в десятом классе, хотя, по его мнению, мог бы добиться немалых успехов. В восемнадцать лет он был приговорен к девяти месяцам заключения за нарушение закона о наркотиках.
К тринадцати годам Джим каждый день курил табак; по уик-эндам, на танцах и по другим особым случаям он выпивал и даже напивался; также он принимал амфетамины пять-шесть раз по уик-эндам. К шестнадцати он уже употреблял марихуану по несколько раз в день и попробовал героин. Сначала он нюхал его, примерно через пару месяцев начал колоться, а через девять — пережил первый из пяти периодов физиологической зависимости. Наиболее длинный из таких периодов совпал с участием в метадоновой программе, в которую он вступил примерно в девятнадцать лет, и продолжался почти два года. Последний период начался примерно через шесть месяцев и продлился месяца три-четыре. В это время Джим занимался сводничеством, но заработки не позволяли ему тратить на героин до 100 долларов в день. Тогда он решил бросить наркотики, решив, что зависимость начинает перерастать для него в проблему: "Я чувствовал себя как будто за решеткой". Отказавшись от наркотиков без чьей-либо помощи — опыт неприятный, однако, по его словам, менее драматичный, чем обычно изображают в телевизионных программах, — он стал "чиппером"*. Он стал принимать героин в среднем по три раза в неделю, но более двух лет назад снизил употребление до уровня, который поддерживает и сейчас — "два раза в неделю, иногда и один раз".
Джим крайне внимательно относится к чистоте своих "инструментов" для инъекции и никогда не одалживает их знакомым. По этой причине он предпочитает употреблять в одиночестве, чаще всего на квартире своего брата, и, только приняв дозу, идет встречаться с друзьями. На следующий день после употребления он обязательно занимается гимнастикой, потому что считает, что активная деятельность помогает очистить организм от героина. Другие наркотики Джим тоже бросил. Он пьет пиво и вино нерегулярно, от случая к случаю ("Нам с выпивкой не по пути"), курит марихуану дважды в день или реже, принимает кокаин один-два раза в неделю и иногда пьет валиум.
Джим часто поступал на временную работу "то тут, то там", однако большую часть времени он не имеет работы. Его основная деятельность, дающая ему средства к существованию, — торговля героином и разного рода сделки. Живет он либо в квартире брата, либо в апартаментах своей подруги, с которой познакомился пять лет назад. Употребление наркотиков имеет для него большое значение, однако стоит на втором месте после криминальной деятельности, о которой он говорит не без гордости: "Я улаживаю все дела, прежде чем принять наркотик, и не покупаю дозу, если не заработаю достаточно денег".
Джим выказал определенный интерес к идее получить институтский диплом, чтобы впоследствии поступить в колледж и стать инструктором по физическому обучению. Он планирует продолжать принимать героин, но хотел бы перейти к одной-двум инъекциям в месяц.

Дон, 27 лет, незамужняя белая женщина, приговорена судом к принудительной работе с молодежью вместо уголовного наказания. Дон выросла в Нью-Йорке, была единственной дочерью в семье среднего класса; родители Дон ставили превыше всего карьеру. С отцом она всегда поддерживала более близкие отношения, чем с матерью. Родители Дон иногда употребляют спиртное в умеренных количествах. Никто в семье не страдал от алкоголизма или чрезмерного употребления наркотиков, запрещенных или выдающихся по назначению врача.
Дон впервые столкнулась с наркотиками, когда начала встречаться с молодым человеком, регулярно употреблявшим марихуану, однако сама в этот период наркотик пробовать не стала. Это произошло позже, когда ей было шестнадцать лет; вместе со своей подругой Сьюзен она начала курить марихуану в школе и в школьном автобусе, практически не скрываясь, что выглядело довольно вызывающе. Это, естественно, стало известно родителям девочек и школьной администрации, которые сочли, что Дон и Сьюзен просто пара "бунтарски настроенных девчонок". Примерно через пять месяцев Дон начала экспериментировать с психоделиками. Эти наркотики ей также понравились. Она употребляла оба наркотика — психоделики от случая к случаю, а марихуану постоянно — в течение всего периода обучения в школе и в колледже.
Летом, когда Дон было восемнадцать лет, у нее начался первый и единственный период регулярного употребления спиртного. Она выпивала примерно по дюжине банок пива в неделю. В это время она серьезно поссорилась с родителями, и с тех пор они никогда не были близки; однако никаких существенных возражений против того, что дочь употребляет алкоголь, родители Дон не имели. Пожалуй, они даже удивились, когда позже она бросила спиртное.
Героин она попробовала в восемнадцать, вскоре после прибытия в колледж в Бостоне. Гуляя по городу со своим другом Луисом в поисках депрессантов (секонала), она познакомилась с бостонской компанией "хиппи". Им так и не удалось разыскать людей, через которых можно было бы достать секонал, только один молодой человек предложил им "джанк"*. Они отказались, и Дон вернулась в общежитие. Потом, как рассказывала Дон: "Я почувствовала себя подавленной и одинокой, а никого из соседей не было. Мне захотелось получить кайф, и я сказала себе: "Ладно, черт с ним. Пойду назад и попрошу его еще раз, куплю чего-нибудь, чтобы улететь, неважно чего". Она разыскала того молодого человека. Он продал ей пакетик героина по очень низкой цене, но предупредил "не влезать в это" и не приходить к нему снова. Вернувшись в общежитие, Дон сразу же пошла в ванну и приняла немного порошка. "Я почувствовала себя классно, просто кайф, по-настоящему круто". Потом она пошла в комнату к "очень продвинутым девчонкам", которых прежде побаивалась, почувствовала себя с ними вполне комфортно, и все вместе они донюхали оставшийся героин. Когда она рассказала Луису, что произошло после того, как они расстались, он очень расстроился и умолял ее больше не делать этого. Тогда она почувствовала, что "кому-то есть до нее дело", и в течение следующих двух лет не прикасалась к героину.
В течение этих двух лет она каждое лето проводила в доме своего приятеля Пола, где собирались большие компании. Пол и его друзья употребляли героин регулярно: "Люди постоянно приходили и улетали, а я даже не притрагивалась к героину. Меня все это отталкивало". Тем не менее в этом доме она попробовала метадон, через два года после героина. Он напомнил ей ощущения, полученные прежде от героина, и она испытала большое удовольствие от этого наркотика. Кроме того, она считала, что принимать опиаты перорально безопаснее, чем колоться.
Через год, в возрасте двадцати одного года, Дон снова попробовала героин, когда Сьюзен, ее школьная подруга, приехала навестить ее и рассказала, что раз в неделю употребляет этот наркотик. "У меня тогда была депрессия, я была рассержена и настроена агрессивно... поэтому, когда Сьюзен предложила: "Ну же, давай примем немного", я сказала: "Круто!" В тот раз Дон впервые сделала себе инъекцию. В следующий раз она принимала героин через месяц, уже после того как бросила колледж и перебралась на Западное Побережье. Она рассталась с Полом, потому что он "совсем подсел". Однажды она позвонила Джорджу, близкому другу Пола, и попросила его "прийти вмазать ее". Они стали жить вместе. У Джорджа был неограниченный доступ к героину. "Пару месяцев героин появлялся, когда только пожелаешь, захотелось — вот он, он твой. Я проторчала, наверное, на тысячу долларов, и все бесплатно". Она принимала героин по несколько раз в день. "Я вмазывалась, роняла голову на колени, и тут он спрашивал: "Ну как, тебе хватит?", а я отвечала: "Нет, вмажь меня еще"... Я просто тонула в дури". Через три месяца, когда Джордж уехал на уик-энд, а Дон осталась, потому что, как она думала, подцепила грипп, она осознала, что приобрела наркозависимость. "Это поразило меня — я думала, что со мной этого не может произойти... Тогда я почувствовала, что стремительно качусь вниз по горке... прямо в ад на санках. Поэтому вот что я сделала — купила билет на самолет на Восточное Побережье. Я знала, что здесь, на Западном Побережье, я совсем погрязну в болоте дури, я уже была в этом по уши". Она решила, что больше с ней такого никогда не произойдет.
Вернувшись в Бостон, она устроилась на место секретаря и проработала там полтора года. Она решила отложить высшее образование, а героин употребляла примерно раз в неделю. Дон возобновила контакты со своей прежней "тусовкой торчков", таким образом обеспечив себе легкий доступ к наркотику, однако ее материальные средства были ограничены. В употреблении героина она следовала четкой модели — наркотик принимала в пятницу ночью, чтобы "вознаградить" себя за трудовую неделю.
В начале 1974 г. у Дон начался следующий период интенсивного употребления. Она поехала на Западное Побережье, чтобы встретиться со своим бывшим приятелем Полом и еще несколькими старыми друзьями, ставшими наркозависимыми. Там она ежедневно употребляла наркотики в течение целого месяца, однако вскоре ей пришлось делать выбор: либо она останется с Полом, либо вернется на Восток, чтобы воплотить свои планы по продолжению обучения. "Я знала, что, если я останусь там, на Западе, я просто подсяду... там у меня не было никакого стимула бросить наркотики и слишком много возможностей достать их". Она решила вернуться, закончить обучение в Нью-Йорке, где и провела следующие несколько лет. В это время она практически не употребляла наркотиков, во всяком случае опиатов, хотя встречалась с наркоторговцем.
В 1976 г., получив диплом, Дон вернулась в Бостон, где употребляла наркотики редко, но довольно беспорядочно: героин три раза в январе; демерол десять раз за лето; еще два раза героин под конец лета и после этого примерно по одному разу в месяц.
В настоящее время Дон переживает внутренний конфликт: она не знает, как будет обстоять дело с употреблением героина в будущем. Она по-прежнему "любит кайф", однако считает, что он может представлять большой риск для ее карьеры. Она твердо уверена, что героин следует легализовать, потому что, как она говорит, "человек может нормально функционировать и хорошо выполнять свою работу и под героином... Я бы не задумываясь села за руль под кайфом... конечно, если бы не приняла слишком много".
Только трое из знакомых Дон знают, что она принимает опиаты, и все они сами являются умеренными потребителями. Она никогда не употребляет дома — обычно в гостях. Собственных инструментов у нее нет, она никогда не делает себе уколы сама и очень внимательно следит, чтобы иглы, которые до нее использовал кто-то другой были продезинфцированы. Она не покупает героина больше, чем может себе позволить материально, и никогда не принимает наркотики в обществе друзей, их не употребляющих, или на работе. Дон утверждает, что состояние кайфа обычно длится шесть часов, и предпочитает проводить это время в помещении за разговорами и музыкой. "Говоришь без умолку и... много фантазируешь. Чувствуешь, как будто бы твои мечты становятся реальностью, думаешь о них, и ничто тебя сильно не беспокоит".
За весь период семейных конфликтов и интенсивного употребления наркотиков Дон чрезвычайно преуспела в учебе и работе. У нее большие планы на будущее, и она верит, что сможет добиться успеха.

Все три приведенные выше истории — Майкла, Джима и Дон — указывают на весьма сложную взаимосвязь личных и социальных факторов, определяющих уровень и качество употребления наркотиков.
Вполне очевидно, что Майкл по свойствам своего характера обладает сильной склонностью к контролю, и употребление наркотиков в его случае не было бы связано ни с какими проблемами, если бы не действующая в нашей стране политика по отношению к ним. Также не возникает никаких сомнений в том, что если бы не влияние группы равных, которая поощряет употребление марихуаны, приводит убедительные доводы о безопасности употребления и обучает стандартам и процедурам употребления, Майкл вообще бы не принимал марихуану.
Другие два случая более сложные; они показывают, насколько непросто человеку определить, где находится грань, отделяющая употребление от злоупотребления, а также предсказать, станет ли переход за эту грань в том или ином направлении окончательным. И Джим, и Дон увлекаются "героиновым" образом жизни и не собираются от него отказываться. Оба они испытали физиологическую зависимость от героина — опыт, который принято считать страшной бедой. Однако во время нашего первого интервью Джим уже более двух лет контролировал свое употребление наркотиков, а на повторном интервью, проводившемся через год, казалось, добился еще более жесткого контроля, чем прежде. В случае с Дон, которая пережила период интенсивного употребления (раз в день в течение месяца на Западном Побережье) незадолго до интервью, необходимы более длительные наблюдения, прежде чем мы сможем с уверенностью сказать, что ей удалось установить настоящий контроль над употреблением.

Злоупотребление наркотиками и наркозависимость

Хотя термины "злоупотребление наркотиками" и "наркозависимость" используются сегодня многими практически как взаимозаменяемые, исторически наркозависимость — более узкое понятие — не всегда считалась злоупотреблением наркотиками. Более того "злоупотребление наркотиками" не рассматривалось как проблема до начала двадцатого века, когда немедицинское употребление определенных интоксикантов стало возбуждать в обществе моральное недовольство и озабоченность, что в конце концов привело к юридическому вмешательству.
Термин "злоупотребление наркотиками", по всей видимости, был впервые использован для обозначения употребления кокаина чернокожими в Южных Штатах, но, как заметили Дэвид Ф. Масто (David F. Musto, 1973) и Джон Хелмер (John Helmer, 1975), первоначально в нем отразились скорее расовые и классовые предрассудки против чернокожих потребителей, чем беспокойство об опасных эффектах наркотика. Немного позже применение термина было расширено — теперь его использовали и в разговорах о курении опиума американцами китайского происхождения; разумеется, он опять же выражал страх перед презираемыми меньшинствами. На этот раз, однако, страх вылился в запрещение ввоза опиума для курения (1909), хотя его использование в качестве ингредиента в патентных медицинских препаратах по-прежнему было разрешено.
Вплоть до вступления в силу Акта Харрисона о наркотиках в 1914 г. употребление еще двух наркотиков — героина и морфия — не обозначалось термином "злоупотребление наркотиками". Этот акт и свод правил и решений Верховного Суда, его интерпретирующих, превратили употребление всех опиатов, употребляемых не по назначению врача, из дурной привычки в криминальную деятельность. Даже врачи лишились права прописывать пациентам опиаты, когда им вздумается, а снабжение наркозависимых опиумом в медицинских клиниках на легальных основаниях, которое началось в 1919 г., было запрещено в 1924 г. (Musto, 1973; Waldorf, Orlick & Reinarman, 1974). Наркозависимые из пригородов, которые не смогли отказаться от наркотиков, переехали в прибрежные города, где пышно расцветала торговля на черных рынках, с одной стороны, и укреплялось враждебное отношение общества к употреблению наркотиков — с другой.
В первые годы двадцатого века претерпело существенные изменения само значение термина "зависимость". Со времен Гражданской войны он использовался традиционно для обозначения "привычки, хорошей или дурной... чаще второе" (Szasz, 1975). После периода широкого использования опиатов (особенно морфия) в медицинских целях во время Гражданской войны все большую распространенность стало получать немедицинское употребление морфия, соответственно частым явлением стала и наркозависимость. Известная в народе как "солдатская болезнь", она считалась либо обычным заболеванием, либо признаком слабохарактерности, но никак не формой деградации. Позже, в последние годы девятнадцатого века и первой декаде двадцатого, употребление патентных медицинских препаратов, содержащих опиаты в больших количествах, привело к еще большему распространению зависимости (она достигла более высокого уровня, чем в конце 1970-х) (Lindesmith, 1965). И тем не менее опиаты считались "поистине божественным лекарством", и, хотя зависимость, разумеется, не поощрялась, к ней сохранялось достаточно терпимое отношение. К "морфинистам", таким как мать в автобиографической пьесе Юджина О’Нила "Долгое путешествие в ночь" (Long Day’s Journey into Night, 1956), — по большей части провинциальным белым женщинам, которым, несмотря на зависимость от наркотиков, удавалось адекватно функционировать в обществе, — относились скорее с жалостью, чем с презрением или осуждением (Brecher, 1972). Несмотря на это, отчасти и они послужили причиной издания "Акта о здоровом питании и наркотиках" в 1906 г., который, не запретив использовать опиаты в составе патентованных медицинских средств, предписывал обязательно помещать информацию об их наличии на этикетке.
В период между 1910 и 1920 гг. слово "зависимость" стало использоваться так же, как в наши дни словосочетание "злоупотребление наркотиками", — для обозначения употребления отдельных наркотиков, которое не одобряется обществом (National Comission on Marijuana and Drug Abuse, 1973). Постепенно значение этого слова начало сужаться. В 1912 г. Чарльз Б. Таунс (Charles B. Towns) описал три признака, которые он назвал "триадой наркозависимости": возрастающая "тяга" к наркотикам, повышение толерантности и абстинентный синдром при отнятии наркотика (Musto, 1973). Сейчас "наркозависимость" воспринимается как научный термин, обозначающий физиологическую зависимость, неизбежно возникающую вследствие продолжительного и интенсивного употребления веществ (таких как опиаты, барбитураты или алкоголь), которые обладают определенными фармакологическими свойствами. Тем не менее ни для кого не секрет, что к понятию зависимость, так же как и к понятию злоупотребление наркотиками, долгое время подходили с ненаучной или псевдонаучной точки зрения.
Очевидно, например, что первоначальное определение "триады наркозависимости" зиждется не столько на медицинских фактах, сколько на моральной оценке. Две из трех составляющих триады Таунса не поддаются никакому научному анализу. Во-первых, эти понятия можно применить далеко не только к злоупотреблению наркотиками; к тому же невозможно точно сформулировать, что такое "возрастающая тяга". Сам выбор термина "тяга" показывает некоторое отступление от научного подхода: значение этого слова содержит некий намек, что человек, ее испытывающий, не владеет собой и близок к отчаянию, что может привести к асоциальному или даже криминальному поведению. Во-вторых, в течение многих лет считалось, что "растущая толерантность" имеет форму арифметической прогрессии: то есть, употребив наркотик несколько раз, человек будет постоянно нуждаться во все большей дозе, чтобы достичь того же эффекта, что и во время первых приемов. На самом деле, хотя все потребители действительно переживают возрастающую физиологическую аккомодацию к употребляемым веществам, индивидуальные отличия настолько велики — люди настолько различны в своей способности употреблять вещества в разных количествах, не повышая своей толерантности, — что совершенно непонятно, каким образом этот факт мог ускользнуть от внимания ученых. Быть может, исследователи с таким рвением обсуждали свои моральные убеждения, что просто не успели заняться объективным изучением употребления наркотиков?
Одна из причин такой популярности определений термина "злоупотребление наркотиками", лишенных какой-либо логики и не основанных на научных фактах, заложена в пуританском морализме американской культуры, с неодобрением относящейся к употреблению интоксикантов ради удовольствия или как способа развлечься. В недавней публикации в "Американском журнале психиатрии" (American Journal of Psychiatry) кратко изложена именно эта позиция. Авторы призывают читателей к "активным попыткам научить индивидуума и общество, как наслаждаться жизнью без препаратов, вызывающих эйфорию" (Cohen, 1968). Как заметил Херберт Маркьюз (Herbert Marcuse), для этой позиции существует веское обоснование — общественность придерживается мнения, что в развитом государстве поведение, ставящее своей целью поиск наслаждений, особенно если оно противоречит культурным нормам, должно быть поставлено под контроль. Однако люди, придерживающиеся этого мнения, упускают из внимания, что во всех известных нам обществах (возможно, исключение составляют ранние эскимосские культуры) интоксиканты употреблялись именно в развлекательных целях (Weil, 1972), а также что в нашем обществе многие люди получают благодаря интоксикантам возможность расслабиться и облегчить процесс общения с другими.
Как ни парадоксально, наше общество установило жесткий двойной стандарт поведения. Употребление спиртных напитков, направленное на получение удовольствия, вполне допустимо, в то время как употребление любых других интоксикантов с той же целью считается злоупотреблением. Общество сквозь пальцы смотрит на тот факт, что алкоголь является психотропным веществом — ведь более 100 миллионов людей, употребляющих алкоголь в умеренных количествах, знают по собственному опыту, что алкогольный "кайф" поддается контролю; злоупотребление спиртным, или алкоголизм, рассматривается как болезнь, которой подвержены лишь немногие, особо восприимчивые люди. По этой логике единичный случай приема LSD или героина скорее будет истолкован как злоупотребление наркотиками, чем обильные и длительные возлияния (Jaffe, 1975).
Пуританское наследие так глубоко укоренилось в нашем сознании, что даже выпивка связана с глубокими противоречиями. Исследуя социальное окружение, в котором происходит употребление спиртного, Руперт Вилкинсон (Rupert Wilkinson, 1970) приводит три примера этой ситуации: движение за воздержание, Сухой закон и тенденция американских потребителей отзываться о собственной склонности к выпивке как о чем-то "дурном". Артур Хелман (Arthur Hellman) привлекает внимание к разрозненности американских законов, регулирующих приготовление и продажу алкогольных напитков, отмечая, что, хотя они противоречат всем принципам юриспруденции, люди готовы мириться с ними, поскольку они служат моральной опорой убеждению, что к "бесу в бутылке" необходим особый подход (Hellman, 1975). Идея, что удовольствие или по крайней мере тот тип удовольствия, который ведет к уходу в себя или эйфории, потенциально опасны и нуждаются в жестком контроле извне, заложена в самом американском сознании.
Еще в большей степени пуританские принципы нашли свое отражение в отношении людей к употреблению запрещенных интоксикантов — доказательством могут служить противоречия в убеждениях самих потребителей. С одной стороны, большинство потребителей марихуаны и психоделиков утверждают, что употребление приемлемо и приносит им удовольствие, что дает им право протестовать против отношения к ним как к нарушителям (Gusfield, 1972). Но вместо того, чтобы сожалеть о таком отношении, как делали их предшественники сорок или даже двадцать лет назад, они пытаются бороться с законами и с самим обществом. С другой стороны, как показало мое исследование, даже очень умеренные потребители наркотиков отчасти разделяют пуританские ценности, испытывая некоторое чувство вины за свое поведение. Некоторые из участников моего проекта утверждали, что употребляют психоделики, например LSD, с "серьезными" целями — чтобы получить личное или религиозное просветление; они с презрением отзывались о людях, ищущих в наркотиках только чувственного удовольствия, и даже наклеивали на них ярлык — "злоупотребляющие наркотиками" (Harding and Zinberg, 1977). В такой позиции, безусловно, отражается общественное презрение ко всем потребителям наркотиков и к поведению, ставящему своей целью получение удовольствия.
Настойчивое желание нагрузить научное определение "злоупотребление наркотиками" пуританской моралью ярко проявилось в разногласиях о природе наркозависимости, которыми характеризуется научная литература. С 1947 г. до самого недавнего времени истиной считалась теория, разработанная Альфредом Линдесмитом (Alfred Lindesmith), утверждавшим, что во время первой фазы употребления героина потребитель полностью поглощен действием наркотика; однако эта фаза удовольствия, как правило, переходит в начало физиологической зависимости, и тогда потребителю приходится постоянно бороться с кошмарными симптомами абстинентного синдрома (Lindesmith, 1947). Линдесмит утверждал, что в период зависимости потребители героина практически не получают удовольствия от наркотика, и призывал признать наркозависимых людьми, испытывающими социальные или психологические проблемы или попросту "больными".
В 1975 г. Уильям Э. Мак-Олифф (William E. McAuliffe) и Роберт А. Гордон (Robert A. Gordon) попытались оспорить позицию Линдесмита в статье, кратко излагавшей результаты их исследования. Данная статья изобилует такими терминами, как "эйфория", "кайф" и "удовольствие", авторы даже сравнивают ощущения от наркотика с оргазмом, утверждая, что люди, в течение долгого периода времени испытывающие зависимость, на самом деле по-прежнему получают от героина удовольствие.
Результаты моего исследования основаны на информации, собранной в беседах со многими наркозависимыми людьми. Они, как и открытия, сделанные Стентоном Пиле (Stanton Peele, 1975), противоречат как теории Линдесмита, так и заключениям Мак-Олиффа с Гордоном. После длительного употребления героина опрошенные мной потребители переживали "желательную" перемену в сознании, характеризующуюся эмоциональным уходом как от внешних стимулов, так и от внутренних реакций, но имеющую мало общего с эйфорией. Некоторые описывали это состояние так: "Как будто моя кожа очень толстая, но при этом проницаемая", а также: "Как будто тебя завернули в теплое ватное одеяло". Многие признавали, что их стремление к такому состоянию вовсе не было проявлением желания избежать болезненных симптомов "ломки", хотя никто не спорил, что перспектива "ломки" вызывает у любого из них страх. Не происходило оно и из желания почувствовать себя "нормальным", потому что обычное ощущение адекватного самосознания не оценивалось ими как комфортное состояние. В целом они предпочитали описывать себя в черном и белом цветах не потому, что сами осознавали себя таким образом, но потому, что не могли объяснить интервьюеру, не употребляющему наркотиков, своего сложного отношения к ним.

Определение "злоупотребления наркотиков" ВОЗ

Сначала исследователи, занимавшиеся употреблением наркотиков, имели тенденцию воспринимать любой стиль поведения как злоупотребление, то есть как поведение, вызывающее психологическую зависимость. Позже, когда стало очевидно, что не все вещества вызывают психологическую зависимость, они разработали новую концепцию — концепцию психологического привыкания. В 1975 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) через свой "Экспертный комитет по наркотикам, вызывающим зависимость", сформулировала официальные и детальные определения для психологической зависимости и психологического привыкания. К 1964 г., однако, обе формулировки были сочтены неудовлетворительными, и новый комитет ВОЗ занялся описанием явления злоупотребления наркотиками. Однако и эта работа не дала ожидаемых плодов. Как заметил Роберт Апслер (Robert Apsler), "человек не может составить точного определения явления, опираясь на аморфные понятия. Часто в самой сути определения содержится утверждение, что описываемое явление негативно, однако, в чем заключается само явление, не разъясняет ся, а критерии, на которых основана оценка, не указываются" (1975). Другие исследователи также критиковали попытки комитетов ВОЗ, обвиняя их в двусмысленности, неясности и отсутствии объективности (Fort, 1969; Christie & Brown, 1969; Freedman, 1970; Young, 1971; Goode, 1972; National Commission on Marijuana and Drug Abuse). Однако, к несчастью, поскольку эти определения были сформулированы престижной Всемирной организацией здравоохранения, они продолжали быть доминирующими в этой области.

Наркозависимость и привыкание, 1957. В 1957 г. Комитет ВОЗ дал следующие определения зависимости и привыкания:

Наркозависимость — это состояние периодической или хронической интоксикации, наступающее в результате постоянного потребления наркотика (природного или синтетического). Наркозависимость обладает следующими характеристиками: (I) непреодолимое желание или потребность продолжать прием наркотика и получать его любой ценой; (II) тенденция повышать дозу; (III) психическая и, как правило, физическая зависимость от действия наркотика; (IV) пагубное влияние на индивидуума и общество.

Привыкание к наркотикам — это качество, развивающееся в результате потребления наркотиков. Привыкание к наркотикам обладает следующими характеристиками: (I) желание (но не потребность) продолжать прием наркотика с целью обрести чувство благополучия; (II) тенденция повышать дозу (необязательная характеристика); (III) некоторая психическая зависимость от действия наркотика при отсутствии физической зависимости, а, следовательно, и абстинентного синдрома (ломки); (IV) пагубное влияние на индивидуума (необязательная характеристика).

Оба определения построены на одних и тех же четырех характеристиках: желание, повышение дозы (развитие толерантности), зависимость и пагубное влияние. Привыкание представлено как менее тяжелое состояние, чем зависимость; в число его характеристик не входит непреодолимое желание (тяга), постоянное повышение дозы, физическая зависимость (и, следовательно, абстинентный синдром) и пагубное влияние на общество. Однако существование этих четырех качеств вызывает серьезные сомнения — они нуждаются в тщательном и объективном исследовании.
Поскольку первую характеристику — желание (если говорить о привыкании) или потребность (если говорить о наркозависимости) — очень сложно отделить от третьей, психической или физической, характеристики зависимости, разумно анализировать их совместно. Как может психическая или физическая зависимость существовать без желания или потребности? И, наоборот, не является ли причиной возникновения желания или потребности психическая или физическая зависимость? Эта путаница сама по себе уже составляет большой недостаток определений, сформулированных ВОЗ.
Хотя понятие "зависимость" кажется более определенным и потому легче поддается анализу, чем "желание", проблема заключается в том, что отделить психическую зависимость от физической весьма непросто. Хотя, по словам Фреда Ливитта (Fred Leavitt, 1974), "физическая зависимость определяется как состояние, характеризующееся появлением физических симптомов при задержке дозы наркотика", психиатрам и психологам хорошо известно, что физические симптомы могут появляться у человека также в результате лишения его кого-либо из близких людей или других психологически ценных объектов. Не впадая в крайности, невозможно измерить степень, в которой психологические факторы могут определять или формировать физические симптомы.
Более того, "физическая зависимость" оказалась понятием значительно менее необходимым и полезным, чем ожидали многие специалисты по употреблению наркотиков. Главное преимущество этого понятия состоит в том, что оно обозначает психологическую сущность, которую можно использовать в качестве средства для измерения степени тяжести наркозависимости. Однако физическая зависимость не всегда определяет злоупотребление наркотиками с социальной или культурной точки зрения. Очевидно, что члены комитета ВОЗ, пренебрегшие любым упоминанием об алкоголе, кофеине и никотине как о наркотиках, вызывающих зависимость, не брали в расчет людей, ежедневно выпивающих баночку пива или пару коктейлей, заядлых курильщиков или любителей кофе, которых можно довольно уверенно назвать физически зависимыми людьми, или гипертоников, ощущающих непреодолимую тягу к соли, или людей, испытывающих "зависимость" от мороженого и столь живописно описанных Джоном Пекканеном (John Pekkanen) и Матеа Фалько (Mathea Falco) в 1975 г. Тем не менее определение, в котором физическая зависимость принимается за мерило злоупотребления, можно применять для изучения веществ, которые далеко не ограничиваются запрещенными наркотиками.
Комитет, очевидно, придерживался мнения, что физиологическая зависимость в большей степени необратима, чем психологическое привыкание, хотя каждый из его членов не мог не знать множества клинических примеров, указывающих на обратное. Тем не менее, по их утверждению, избавиться от привыкания легче, потому что оно в большей степени подвержено влиянию установки и окружения, чем наркозависимость. Наркозависимость возникает в результате потребности, в то время как привыкание — это результат всего лишь желания.
Несомненно, что физиологическая зависимость от недоступных наркотиков ведет к возникновению болезненных симптомов, однако можно поспорить с тем, что эти симптомы причиняют потребителю больше страдания, чем неудовлетворенное желание. В качестве примера можно взять ряд людей, с иронией описанных Джоном Капланом (John Kaplan, 1970), которые испытывают психологическую зависимость от чтения воскресного выпуска "Нью-Йорк Таймс". Они имеют привычку, доставляющую им наслаждение; каждую неделю они предвкушают, как будут читать свою газету по выходным; если они по каким-либо причинам не могут достать ее, они испытывают разочарование, а иногда и очень расстраиваются; они могут причинить себе, а иногда и другим массу неудобств и готовы пойти на материальные затраты, чтобы достать газету. Для таких людей это не физиологическое, но психологическое состояние, которое может в результате привести к отчаянию.
Что касается силы наркотика, теорию, гласящую, что фармакологические качества вещества, независимо от установки и окружения, являются единственным определяющим фактором, ведущим к насилию, нелегко опровергнуть. Однако многие факты указывают на обратное. Огромное значение установки и окружения отчетливо показаны в пьесе "Концепция", поставленной в 1967 г. обитателями Дейтоп-Вилледжа, лечебного центра для наркозависимых в Стейтен-Айленде, Нью-Йорк. В пьесе, сюжет которой основан на опыте реальной жизни, показано, что может произойти, если наркозависимого лишить доступа к наркотикам. Сначала, когда герой попадает в тюрьму, ему приходится пройти через истинный ад ломок: он кричит, умоляет о помощи и переживает невыносимые физические страдания. После освобождения и высылки в Дейтоп на лечение он снова оказывается лишен наркотиков. Когда он начинает жаловаться на муки, ему попросту вручают метлу и велят заткнуться и идти работать. И он идет и работает! Положение с наркотиками в обеих ситуациях одно и то же, однако вследствие смены окружения меняются и симптомы абстинентного синдрома. Влияние установки и окружения на состояние потребителей героина было продемонстрировано и во время войны во Вьетнаме. Сначала военнослужащим, тяжелым потребителям наркотиков, предоставлялось обширное лечение, направленное на воздержание, однако позже многие из них были переведены в амбулаторное отделение, где им выдавалась только доза компазина для облегчения спазмов желудка.
Вторая характеристика, указанная в определениях ВОЗ, — повышение толерантности, которую члены комитета обозначают как "тенденцию повышать дозу", — даже более противоречива, чем желание и зависимость. Термин "толерантность" подразумевает, что потребитель должен постоянно принимать все больше вещества, чтобы получить один и тот же эффект, и что без периода воздержания процесс повышения толерантности необратим. "Один и тот же эффект", однако, очень сложно определить или измерить. Взять, например, героинозависимого, который привык употреблять наркотик по четыре-пять раз в день. Неожиданно он получает немного наличных, делает хорошую покупку и становится наркоторговцем. Его уровень употребления резко повышается, и через две недели он уже колется по десять или двенадцать раз в день. Но через какое-то время он тратит весь свой капитал и теряет возможность торговать наркотиками. Тогда он возвращается к прежней уличной жизни и снова колется по четыре или пять раз в день. Будет ли наркотик производить тот же эффект, что и в период более интенсивного употребления? Он не знает, не знает этого и никто другой.
Если бы предложенное ВОЗ определение толерантности сильнее опиралось на фармакологический феномен биологической аккомодации к наркотикам, оно могло бы служить более полезным инструментом для измерения степени зависимости. Нет никаких сомнений, что такая толерантность действительно может развиваться при регулярном употреблении опиатов, алкоголя и барбитуратов. Она является признаком привыкания к наркотикам, благодаря чему ее удобно использовать при установлении диагноза, а также служит непременным условием для зачисления в программы метадоновой поддержки и детоксикации (Blachy, 1973; Gay, Senay & Newmeyer, 1974). Однако не следует определять толерантность как "тенденцию повышать дозировку", поскольку на самом деле она является биологической способностью организма противостоять повышенной дозе. Некоторые наркозависимые поступают на лечение с единственной целью — понизить толерантность до некоего контролируемого уровня.
Вопрос толерантности также тесно связан с видом употребляемого наркотика. Многие люди сообщают, что, когда они пробовали марихуану первые несколько раз, они могли выкурить огромное количество наркотика, ощутив довольно слабый эффект или вообще не ощутив никакого эффекта (Becker, 1963; Zinberg & Weil, 1970). Однако, научившись получать "кайф", они стабилизируют свое употребление марихуаны на уровне дозы, приблизительно одинаковой для большинства индивидуумов. Но иногда регулярные потребители жалуются, что, хотя они и могут ощутить "кайф" от наркотика, длится он не так долго, как раньше. Кроме того, им приходится довольно часто переходить с одного сорта "травы" на другой. Такие сообщения звучат как свидетельства толерантности — поскольку разные сорта марихуаны содержат разные комбинации каннабиноидов и каннабинолов, видимо, потребитель просто не обладает привычкой к новому сорту. Но этот факт, если он верен, указывает на очень низкий уровень "перекрестной толерантности" к очень сходным наркотикам, что само по себе является весьма важным открытием.
Регулярные потребители марихуаны развивают способность контролировать собственный кайф и, таким образом, могут по своему желанию регулировать длину временного промежутка, в который наркотик оказывает на них воздействие (Becker, 1963; Zinberg, Jacobson & Harding, 1975). Но результатом какого процесса является такое сокращение: изменения толерантности к наркотику или изменений индивидуальной психологической реакции на эффект наркотика? Разумеется, регулярные потребители по-разному переживают воздействие наркотиков. "Смешливость", например, почти всегда является характерной чертой недолгого употребления марихуаны — в этом случае у потребителя вызывает безудержный смех несоответствие между "трезвым" и "одурманенным" (по формулировке Эндрю Вайля) мышлением (1972). Даже "жор" (повышенный аппетит после приема марихуаны) регулярные потребители переживают по-разному. По данным моего исследования по марихуане, подтверждающим результаты других работ, когда потребитель доходит до дозы, его устраивающей, он стремится стабилизировать свое употребление на этом уровне. Участники нашего проекта не имели тенденции повышать дозировку наркотика после долгого периода регулярного употребления; некоторые даже сообщали о снижении дозы.
То же самое можно сказать и о потребителях психоделиков, принимавших участие в нашем исследовании. Испытав приятные ощущения от первых нескольких приемов наркотиков, некоторые потребители, особенно те из них, у которых начало употребления пришлось на период между 1963 и 1968 гг., в течение двух-трех лет принимали наркотик по несколько раз в неделю. Однако у меня сложилось впечатление, что многие потребители так быстро "акклиматизировались" к ощущению психоделического кайфа — а точнее, к изменению сознания, что стали проявлять больше интереса к сопутствующему стимулирующему (схожему с действием амфетаминов) эффекту наркотика. В наши дни психоделики употребляются по большей части от случая к случаю — редко чаще шести раз в год. Как и доктор Дэвид Э. Смит с его группой из Бесплатной медицинской клиники Хейт-Эшбери, мой персонал и я не нашли ни одного примера длительного чрезмерного употребления психоделиков (Smith, 1975). Участники нашего исследования, напротив, говорили о своем желании продолжать принимать наркотики реже или по крайней мере не чаще, чем в момент опроса.
Потребители барбитуратов и других депрессантов действительно испытывают потребность принимать все большие дозы, чтобы добиться желаемого эффекта, но только до определенной точки: если бы они могли развить толерантность к летальной дозе наркотика и продолжали повышать ее, то это привело бы к смертельной передозировке. Что касается амфетаминов, продолжительное употребление высоких доз ведет к таким серьезным нарушением метаболических функций, что потребители оказываются вынуждены снижать дозы. На самом деле потребитель любых наркотиков, по отношению к которым принято говорить о возможности злоупотребления, просто не может постоянно повышать дозу и при этом получать то, что ему нужно (часто в такой ситуации он просто не сможет выжить). Так что "тенденция повышать дозу" не может служить состоятельным или приемлемым признаком злоупотребления наркотиками.
Четвертая характеристика, перечисленная в определениях ВОЗ, — "пагубное влияние" на индивидуума, общество или на обоих — также совершенно неадекватна. "Пагубность" влияния должна быть определена культурой. Как говорит Джон Клаузен (John Clausen, 1968), "определенный наркотик (например, марихуана) может считаться приемлемым способом обогатить общение в одном обществе, использоваться как бесценное составляющее религиозной медитации в другом, и быть запрещен законом как опасный — в третьем". Даже слабые научные попытки классифицировать наркотики, отталкиваясь от их хороших (благотворных) или плохих (вредных) качеств, не свободны от такого культурного детерминизма. Как показывают оценки нынешних исследований по наркотикам, результаты которых доказывают, что те или иные запрещенные наркотики вредны, правильнее сказать, что наркотик связан с пагубным влиянием, а не является его причиной. Так, например, долгое время звучали заявления, что марихуана вызывает повреждения мозга, психозы, синдром потери мотивации, дефекты при рождении, хромосомные нарушения, снижение сексуальной активности и/или нарушения метаболизма ДНК и иммунной реакции. Однако в соответствии с оценкой исследования, опубликованного в журнале "Психология сегодня" (Psychology Today) (Zinber, 1976) и результатами конференции специалистов, финансировавшейся Советом по злоупотреблению наркотиками (Tinklenberg, 1975), ни одно из этих обвинений не имеет под собой оснований (Marijuana and Health, 1982).
Нельзя отрицать, что некоторые запрещенные наркотики приносят вред и что их употребление может привести к смерти. Однако то же самое можно сказать и о разрешенных законом наркотиках, к которым люди имеют свободный доступ для немедицинского использования. Самым ярким примером здесь являются никотин и алкоголь; алкоголь часто оказывает именно те вредные эффекты, которые принято приписывать марихуане. Ослабление здоровья и даже смерть могут являться результатом реакции на свойства наркотических препаратов, принимаемых по назначению врача или без такового, подобно аллергической реакции на укус животного или на антибиотик. Точно так же и злоупотребление наркотиками, описанное в определениях ВОЗ, ничуть не более "пагубно", чем употребление сахара или пищевых добавок.
На слушаниях, финансировавшихся организацией FDA в 1977 г. и посвященных вопросам эффективности и безопасности патентованных медицинских средств, было установлено, что многие средства от простуды, снотворные препараты и препараты, поднимающие настроение, в тех дозах, в которых их обычно прописывают пациентам, неэффективны, те же дозы, которые на самом деле действенны, часто оказывают опасные побочные эффекты и могут привести к отравлению. Тем не менее все эти препараты, содержащие атропин, скополамин, эфедрин или сильнодействующие антигистамины, по-прежнему лежат на полках аптек, представляя собой явную угрозу для легкомысленных потребителей, доверяющих рекламе и правительственным комиссиям по надзору за работой медицинских учреждений (American Pharmaceutical Association, 1967; Inglefinger, 1977).
И, наконец, даже в тех случаях, когда наркотик, разрешенный или запрещенный, действительно вреден для человека, вред, который он приносит, всегда связан с целым рядом факторов: с дозировкой, с частотой и регулярностью употребления, со здоровьем потребителя. Один из этих факторов, обычно отвергаемый специалистами,— это психологическое влияние, то есть эффект юридического статуса злоупотребления наркотиками и принятого в обществе отношения к этому явлению. Большинство американцев, когда слышат словосочетание "потребитель героина", представляют себе типичного "джанки", однако они не подозревают о том, что некоторые его симптомы объясняются незаконным статусом наркотика (Young, 1971; Goode, 1973; Zinberg, 1975). В определении ВОЗ влияние негативного юридического и социального отношения к потребителю не учитывается.
Объяснить идею о пагубном влиянии на общество, пожалуй, еще сложнее. Существует социальная теория, которая в противовес позиции комитетов ВОЗ утверждает, что нарушители выполняют полезную и необходимую социальную функцию: именно они определяют границы дозволенного в обществе (Eriсkson, 1964; 1966). Их поведение подсказывает путь к социальным изменениям — ведь границы дозволенного постепенно приспосабливаются под новые времена и ценности: совершенно неприемлемое в один исторический момент может быть абсолютно нормально в другой. Курение марихуаны на университетской вечеринке совершенно непредставимо в конце 1960-х, но через десять лет едва ли кто-либо обратил бы на это внимание. Однако здесь весьма важно помнить, что существуют культурные изменения, которые могут быть интегрированы в общественную мораль, и те, которые не могут. Непрактично и неконструктивно прикреплять ко всем типам употребления запрещенных наркотиков (при этом допуская любые типы употребления разрешенных наркотиков) ярлык "пагубного влияния на общество", не исследовав вопрос о том, могут ли какие-либо из них быть успешно интегрированы в нашу социальную мораль.
Зависимость от наркотиков, 1964. В 1964 г. новый комитет Всемирной организации здравоохранения поставил в центр определения злоупотребления наркотиками понятие зависимости. Понятие было сформулировано как "состояние психической, или физической, или и той и другой зависимости от наркотика, возникающее у человека после периодического или продолжительного употребления этого наркотика (Eddy et al., 1965). Члены комиссии писали:
Характеристики такого состояния отличаются в зависимости от употребляемого вещества, и эти характеристики должны всегда быть четко определены, для чего необходимо указывать тип зависимости от наркотиков в каждом отдельном случае... Все эти наркотики имеют одно общее свойство: они способны приводить отдельных людей к состоянию, которое определяется термином "психическая зависимость". В этом состоянии потребитель испытывает чувство удовлетворения и психического подъема — состояние, которое требует периодического продолжения употребления наркотика для получения удовольствия или во избежание ощущения дискомфорта.

К несчастью, это определение основано на достаточно противоречивых понятиях психической и физической зависимости, которые даются в старом понимании. В нем также содержится намек на понятие "желание или потребность в употреблении наркотика на периодической или продолжительной основе". А в следующей части определения (которую мы здесь не приводим), где описываются некоторые типы зависимости, вновь упоминается концепция вредного или пагубного влияния на индивидуума и общество.
Прежняя теория, которая гласит, что зависимость непременно является результатом периодического употребления наркотика, была полностью опровергнута моим исследованием. Многие из наших потребителей, которые в определенные моменты своей жизни принимали наркотики регулярно, развили в себе способность в течение нескольких недель хранить дозу наркотика на полке, не прикасаясь к ней, а в случае психоделиков — в течение нескольких месяцев или даже лет. Разумеется, они испытывают желание принять спрятанную дозу, однако откладывать употребление наркотика на потом противоречит постулату о зависимом поведении.
И снова, вывод о том, что употребление запрещенных наркотиков вызывает более сильное привыкание, чем употребление отдельных веществ, против которых общество ничего не имеет, неверно. Потребители сахара и соли, кофеина, никотина и алкоголя ничуть не менее зависимы от своей потребности в этих веществах, чем потребители наркотиков от потребности в марихуане, LSD и кокаине. Комитет ВОЗ, закрепив термин "зависимость" исключительно за употреблением запрещенных веществ для получения удовольствия, тем самым наклеил ярлык на этот тип употребления лишь потому, что оно запрещено законом, а вовсе не потому, что эти, и только эти, вещества ведут к непозволительному поведению.
Более того, предположение, что при периодическом или продолжительном употреблении интоксикантов потребитель сталкивается с более серьезными проблемами, чем в начальный период употребления, неверно. Новичок или человек, употребляющий алкоголь или барбитураты очень редко, легко может попасть в автомобильную аварию или ввязаться в потасовку, находясь под воздействием спиртного или наркотика. Если он не может научиться принимать интоксиканты в соответствии с определенными правилами, он представляет собой не меньшую опасность, чем наркозависимый потребитель. На практике регулярные опытные потребители, как правило, поддерживают значительно более жесткий контроль над употреблением большинства веществ, которые принято считать наркотиками, ведущими к зависимости (кроме алкоголя и барбитуратов), чем новички.
И, наконец, что хуже всего, в определении ВОЗ от 1964 г. используется замкнутый круг причин и следствий, создающий, пожалуй, даже большую путаницу, чем первая формулировка. Если снова процитировать Роберта Апслера (Robert Apsler, 1975), то мы увидим, что "определение зависимости от наркотиков... было разработано с целью описать конкретную форму или модель употребления наркотиков. И тем не менее, когда задается вопрос: "Почему они все время употребляют наркотики?", общий ответ гласит: "Потому что они зависимы от наркотиков". Другими словами, зависимость от наркотиков превратилась в причину употребления; теперь она часто рассматривается как объяснение той самой модели употребления, для которой вначале служила определением".
Дальнейший анализ определений, 1957 и 1964 гг. Два определения ВОЗ (наркозависимость и привыкание, а позже зависимость от наркотиков), которые обязаны своим происхождением моралистическому подходу к злоупотреблению наркотиками, характерному для нашей культуры, не обладают ни точностью, ни объективностью и не основаны на каких-либо медицинских фактах. Такая оценка через десять с лишним лет после так называемой наркореволюции, а также годы разносторонних исследований в области наркотиков (в том числе с точки зрения фармакологии, медицины, этнологии, социологии и психологии) — кажется вполне очевидной. Однако эти просчеты не могли быть столь очевидны в 1956 и 1963 гг., когда два комитета ВОЗ были заняты работой над своими формулировками. В это время потребители наркотиков составляли крошечную группу неуверенных в себе нарушителей общественных норм: героинозависимые, музыканты и даже представители "богемы", активно курящие марихуану, разделяли общественное мнение, что они делают что-то непозволительное. В таком историческом контексте, когда о большинстве наркотиков было известно совсем немного и когда вокруг наркотиков витали мифы и заблуждения, работа комитетов, пытавшихся объективно определить столь скользкий предмет, казалась весьма разумной как самим членам комитетов, так и всему научному сообществу, стремящемуся заручиться некими основными принципами, на которые можно было бы опереться в своей деятельности.
Как бы то ни было, с точки зрения человека начала 1980-х, в определениях ВОЗ, как и во многих других якобы научных изысканиях, посвященных злоупотреблению наркотиками и зависимости, заложены два серьезных изъяна. Во-первых, вместо того чтобы описывать вредные последствия психоактивных наркотиков, писатели имели дело только с причинами или мотивациями, предшествующими употреблению. Во-вторых, нападки были направлены скорее на потребителей, чем на употребление наркотиков.
Первое отчетливо проявилось в составленном ВОЗ в 1964 г. описании употребления амфетамина: "Злоупотребление данным классом наркотиков проистекает из психологического стимула, побуждающего потребителя стремиться к максимальной точке эйфории: психической зависимости не возникает". Очевидно, члены комитета, не имея возможности отметить психическую зависимость как вредный эффект, свойственный данному наркотику, решили отозваться в негативном свете о "психологическом стимуле", считающемся социально неприемлемым, — стимуле, порождающем стремление достичь максимальной эйфории.
Когда основой для оценки потенциала злоупотребления становится психологическая мотивация, это может привести к установлению двойных стандартов и повышенному вниманию к социально-экономическим различиям. Примером может служить документ, составленный Американской медицинской ассоциацией (Gotlieb, 1970):

Употребление наркотиков может представлять собой как попытку человека приспособиться к обществу, так и его реакцию на неспособность приспособиться. Дилетантские эксперименты с наркотиками среди представителей среднего класса, несомненно сопряженные с большим риском, являются выражением стремления личности к приспособлению. Испытав влияние социализации через семью, школу, группы равных, многие "вернутся в лоно единомышленников". Обращение городских бедняков к наркотикам, напротив, является скорее попыткой адаптироваться к неумению приспособиться к окружающей среде. Такое неумение проистекает из сложных семейных взаимоотношений, неспособности приспособиться в школе, а также из отсутствия связей с обществом или даже враждебного отношения к нему.

Те, кто занимается проблемой различий в мотивациях, часто ссылаются также на кросс-культурное употребление наркотиков. Наиболее известный пример — религиозное употребление пейота в коренной американской (индейской) религии, разрешенное уставом индейской церкви. Употребление продукта того же растения — "бутонов" кактуса — запрещено для всех, кроме потребителей-индейцев, а употребление его основного активного ингредиента — мескалина — вообще для всех. В этом примере мотивация используется для того, чтобы провести грань между употреблением и злоупотреблением: в том случае, когда удовольствие и эйфория являются не единственной целью, ограниченное употребление наркотика одобряется. По словам Роберта Э. Шультеса (Robert E. Schultes, 1972), "использование галлюциногенов аборигенами преследует некую конструктивную цель. Оно носит религиозный характер. Употребление галлюциногенов не может происходить легкомысленно или небрежно. Наркотики принимаются не для удовольствия, которое они могут принести — на самом деле некоторые из них и не доставляют потребителю приятных ощущений, их употребление, несомненно, является чем-то вроде испытания (см. также De Rios & Smith, 1976).
Второй недостаток определения ВОЗ и многих других научных разработок заключается в том, что в центр критики в них ставятся в первую очередь потребители, а не употребление психоактивных наркотиков. По формулировке комитета ВОЗ, частое внутривенное употребление кокаина "свойственно для людей с психопатическими тенденциями; часто эти тенденции проявляются именно через наркотики". Подобным образом "галлюциногенные препараты обладают особой привлекательностью для некоторых людей, неприспособленных в психологическом и социальном отношении, людей, которым сложно приобщиться к принятым в обществе нормам. В эту группу входят "творческие" люди, такие как непримиримые писатели, художники и музыканты; разочарованные нон-конформисты; любопытные, ищущие острых ощущений подростки и молодые люди" (Eddy et al., 1965). Создается впечатление, как будто, если бы именно такие люди не употребляли наркотики, то никто и не говорил бы о злоупотреблении. Разумеется, такое очернение потребителей не имеет ничего общего с научным суждением.
Следует помнить, что каждый, кто занимался описанием феномена наркозависимости, пытался распутать путаницу, создавшуюся в результате предшествующей работы. Новаторская работа Линдесмита, направленная на выявление важных физиологических факторов, влияющих на наркозависимость, навлекла на него жестокую критику как на защитника потребителей наркотиков, отрицательные моральные качества которых было не принято подвергать сомнениям. Проанализированные мной в этом разделе проекты Всемирной организации здравоохранения являются плодом упорной работы выдающихся комитетов, старавшихся упорядочить эту столь хаотическую область исследования. Хотя при ретроспективном подходе несложно заметить множество промахов в их формулировках, я абсолютно уверен, что в ближайшем будущем не менее очевидны для ученых будут и недостатки моей работы. В связи с этим в конце этой главы и в главе 7 я предостерегаю читателя против излишних обобщений и призываю к крайне внимательному изучению отдельных случаев, позволяющему получать информацию, не наклеивая никаких ярлыков.

Медицинские и юридические определения злоупотребления

ВОЗ была, возможно, первой медицинской организацией, которая определила "хорошее" употребление наркотиков как употребление по предписанию врача, а "плохое", или злоупотребление, — соответственно как употребление в немедицинских целях. Как утверждалось в "Бюллетене ВОЗ" от 1965 г., "едва ли существует такое вещество, которое при попадании в организм, не могло бы вызвать у некоторых людей реакции, их удовлетворяющей или приятной для них, что может подтолкнуть их к продолжению употребления этого вещества или даже к злоупотреблению им, то есть его чрезмерному или продолжительному приему, не оправданному медицинской необходимостью" (Eddy et al., 1965).
На следующий год Американская медицинская ассоциация через свой Комитет по алкоголизму и наркозависимости также сделала заявление об употреблении амфетаминов, в котором злоупотребление приравнивалось к немедицинскому употреблению:
В данном контексте термин "употребление" относится к правильному использованию стимуляторов в медицинской практике; "неправильное применение" указывает на роль медика в инициации потенциально опасного курса терапии; а "злоупотребление" говорит о самостоятельном употреблении этих наркотиков без медицинского присмотра и особенно в больших дозах, которые могут привести к психологической зависимости, толерантности и ненормальному поведению (курсив наш — Н.З.).

В 1972 г. Американская психиатрическая ассоциация составила собственное определение злоупотребления наркотиками, снова поставив в центр своей формулировки немедицинский характер употребления:

... как правило, мы рассматриваем термин "злоупотребление наркотиками" применительно к запрещенному, немедицинскому употреблению ограниченного числа веществ (большинство из которых являются наркотиками), обладающих свойством изменять психическое состояние таким образом, который по социальным нормам и уставам считается неприемлемым, нежелательным, вредным, опасным или по крайней мере чуждым нашей культуре (Glasscote et al., 1972).

И позже, в 1972 г., Эдвин Липински в своей публикации повторил основную идею предшествующих формулировок, определяющих злоупотребление: "Для большей ясности и во избежание излишнего упрощения злоупотребление будет рассматриваться как немедицинское употребление психоактивных наркотиков".
Термин "немедицинское употребление" достаточно сложен; здесь существует по крайней мере три возможных толкования. Во-первых, он может относиться к употреблению наркотиков, медицинская ценность которых точно не определена. "Неопределенная медицинская ценность" — понятие довольно размытое и непостоянное. Так, до 1950 г. марихуана перечислялась во всех фармакопеях: считалось, что она обладает широким спектром лечебных свойств, и поэтому врачи часто прописывали марихуану своим пациентам (Grinspoon, 1971). В течение следующих двадцати пяти лет марихуана рассматривалась как бесполезное с медицинской точки зрения вещество, однако в конце 1970-х она вновь стала использоваться в медицине — как противорвотное средство и средство, понижающее глазное давление (Sallan, Zinberg & Frei, 1975; Hepler & Frank, 1971). Во-вторых, термин "немедицинское употребление" может относиться к приему наркотика, медицинская ценность которого известна, однако его часто принимают в немедицинских целях — как, например, употребление кодеина для удовольствия, а не в качестве анальгетика или средства от кашля. И, в-третьих, термин "немедицинское употребление" может применяться по отношению к приему наркотического препарата без ведома врача или вразрез с рекомендациями врача. Реджиналд Смарт (Reginald Smart, 1974) отметил, что если следовать этому принципу, то понятие "злоупотребление наркотиками" должно включать в себя "все типы употребления алкоголя, табака, аспирина и т.д., когда оно происходит не по "рекомендации медика". Это настолько абсурдно, что любые комментарии здесь излишни". Эта ситуация навела Томаса Саса и его коллег на мысль, что такой подход к немедицинскому употреблению как к злоупотреблению служит экономическим и политическим интересам официальной медицины (Szasz, 1975).
Основной недостаток медицинской формулировки заключается в ее претензии на то, чтобы раз и навсегда определить тип поведения, который не находится в компетенции медицины. Речь идет о том, что медицина пытается установить гегемонию над употреблением большинства психоактивных веществ в условиях, когда интерес общества к интоксикантам тщательно скрывается. Такие претензии медицины не должны вызывать слишком горячих споров, если дело касается употребления наркотиков, обладающих четко определенной медицинской ценностью: стимуляторов, депрессантов, транквилизаторов и снотворных, — даже если они используются для интоксикации. Однако, когда речь идет о психоделиках и марихуане, которые имеют важное социальное и индивидуальное значение как развлекательные препараты, обладая весьма спорным медицинским воздействием, можно сказать, что медицинское и научное сообщество встало на шаткую почву. В рамках современной политики, которая позволяет профессионалам укреплять стремление общества запретить "гедонистическое" поведение, неистовые "научные" изыскания продолжают обнаруживать все новые вредные эффекты галлюциногенов и марихуаны. А в результате необдуманные сообщения о несущественных данных подточили доверие к медицине среди представителей как раз той группы населения, которую эта проблема касается непосредственно, — среди самих потребителей наркотиков. Концепция, подразумевающая, что любое немедицинское употребление является злоупотреблением, сыграла решающую роль не только в подрыве веры потребителей в авторитет медицины в этой области, но также вызвала серьезные сомнения в адекватности медицинского определения злоупотребления.
Юридическое определение злоупотребления наркотиками как любого типа употребления запрещенных наркотиков с целью развлечения еще менее удовлетворительно, чем медицинское. Если только обвиняемому приходит в голову пытаться оспорить законы о наркотиках в суде, обвинение представляет суду подробные сводки, якобы доказывающие вред, причиняемый наркотиками, и их потенциал к злоупотреблению. Эта позиция, однако, покоится на ряде заблуждений, главное из которых — уверенность в том, что случайное употребление некоторых наркотиков, например героина, без зависимости невозможно (National Commission on Marijuana and Drug Abuse, 1973).
Давняя проблема состоит в нежелании законодателей искать научное обоснование для формулировки законов о наркотиках. Именно по этой причине кокаин, который является стимулятором центральной нервной системы, а вовсе не веществом, которое в английском языке принято называть словом "narcotiс"*, в Акте Харрисона о наркотических веществах от 1914 г. был определен именно как "narcotic", таким образом став одним из объектов проекта по борьбе с развлекательным употреблением опиатов. Во время слушаний предложений о налоге на марихуану, состоявшихся в 1937 г., был вызван в качестве свидетеля лишь один представитель медицинской профессии, который, кстати, выступал против данного проекта закона (Grinspoon, 1971). Создается впечатление, будто медицинские и научные факты использовались только в тех случаях, когда они соответствовали мнению и целям политиков, разрабатывающих законы, или их сторонников. Однако подобный недостаток свойствен не только законодательной и исполнительной ветвям власти. Еще раньше, чем Национальная комиссия по марихуане и злоупотреблению наркотиками при президенте Никсоне (Комиссия Шейфера) успела опубликовать обнаруженные ею данные и порекомендовать декриминализировать хранение марихуаны для личного употребления и ее передачу другим лицам без цели наживы, Никсон заявил, что он не доверяет этим данным и не разрешает министру юстиции следовать предложенным Комиссией рекомендациям.

Определение потребителей

Как ни странно, расспрашивая самих потребителей, чем для них является злоупотребление наркотиками, нам не удалось пролить свет на эту проблему. Общеизвестно, что многие алкоголики всячески отрицают, что у них есть проблемы, связанные с выпивкой: они либо отказываются, либо просто не могут признать, что употребление спиртного причиняет вред их здоровью, личным отношениям и способности функционировать в обществе. Подобным образом, многие наркозависимые, особенно потребители депрессантов, отрицают свои проблемы. В больничных записях можно обнаружить описание пациентов, которые с трудом держались на ногах, не могли говорить внятно и испытывали нистагм и при этом настаивали, что употребление ими барбитуратов вовсе не чрезмерно.
Бывает также, что потребители утверждают, что страдают от наркозависимости только для того, чтобы их зачислили на лечение в метадоновую клинику. А поскольку работники клиник, естественно, не испытывают никакого желания "подсаживать" на метадон людей, не испытывающих зависимости от этого опиата, им приходится проводить особенно внимательную проверку претендентов. Понять, почему некоторые люди склонны выдавать себя за наркозависимых, довольно сложно; возможно, одной из причин является желание примкнуть к группе нарушителей общественных норм (Gay, Senay & Newmeyer, 1974). Некоторые молодые потребители, чтобы произвести впечатление на сверстников и других окружающих их людей, могут преувеличивать уровень своего употребления наркотиков и во время опроса последовательно настаивать на своем. Некоторые из них сами начинают верить в придуманные ими истории вопреки результатам лабораторных тестов или сообщениям наблюдателей.
До тех пор, пока социальная политика принимает за отправную точку злоупотребление наркотиками и наркозависимость, потребители наркотиков будут поставлены в положение обороняющихся, принужденных не только отчитываться в своем поведении, но и доказывать, что они не испытывают зависимости от наркотиков. Те, кто хочет логически объяснить причины периодического неконтролируемого употребления, будут по-прежнему отвечать за свою зависимость от наркотиков вместо того, чтобы попытаться понять собственное поведение (Zinberg, 1945). Делая ударение на неизбежности зависимости вместо того, чтобы признать, что она является возможным результатом продолжительного употребления, мы затрудняем процесс общения с потребителями; такая позиция означает для потребителей, что они не будут поняты. Когда специалист использует в разговоре с потребителем понятие психической зависимости, потребитель должен либо отрицать, что столкнулся с ней, либо подтвердить, что он является человеком, который "злоупотребляет" наркотиками и испытывает чувство раскаяния. Люди, поддавшиеся чувству вины и презрения к себе, не могут объективно оценить собственный уровень употребления или результаты, к которым оно может привести.
Чувство вины — не единственный фактор, ведущий к искажению фактов. На точность докладов потребителей могут влиять и другие индивидуальные и культурные тенденции. Молодой человек, который придает большое значение внутренней жизни, обнаружив, что ему хочется выкурить на одну сигарету с марихуаной больше, чем обычно, может погрузиться в самоанализ, а также преувеличить свои проблемы в разговоре с исследователем. Другой, избегающий "самокопания", в той же ситуации может не только практиковать поведение, чреватое серьезными последствиями, но и приходить в ярость, когда кто-то пытается привлечь к этому его внимание.
Разумеется, тенденция отрицать, преуменьшать, преувеличивать или иначе искажать факты, связанные с употреблением веществ, свойственна далеко не только потребителям наркотиков, но и другим группам людей, вовлеченным в поведение, происходящее из привыкания к чему-либо. Как бы то ни было, из-за этих тенденций попытки потребителей дать собственное определение злоупотреблению наркотиками значительной ценности не представляет.

"Употребление", а не "злоупотребление"

Злоупотребление наркотиками нельзя определять отвлеченно; оно должно измеряться на основе изучения отдельных случаев. Именно этим методом пользовались я и мой персонал при отборе и классификации участников для нашего исследования по контролируемому употреблению. Чтобы вынести некое суждение о каждом случае, мы опирались на два критерия: качество употребления и количество употребления. Количество относится к размерам дозы и частоте случаев употребления. Качество связано с вопросом о том, как или в каких условиях употребляется наркотик, включая модель употребления и социальное окружение (сколько, когда, где и с кем).
Наиболее удобным для объективной оценки злоупотребления наркотиками критерием кажется количественный показатель, поскольку каждый наркотик, который принимается в чрезмерных количествах, может вызвать серьезные проблемы. Любитель спиртного, выпивающий больше четверти бутылки крепкого ликера в день, как правило, не способен адекватно выполнять свои функции на работе, поддерживать крепкие социальные и личные связи или сохранить здоровье. Однако и здесь можно найти исключения — примером может служить, возможно, Уинстон Черчилль. В своем проспекте под названием "Не вступить ли вам в АА?", включающем анкету из двенадцати вопросов, Анонимные алкоголики (АА) спрашивают: "Выпивали ли вы по утрам в течение прошлого года?", "Пропускали ли вы работу из-за выпивки?" Четыре и более положительных ответа рассматриваются составителями как показатель проблем с алкоголем (Alcoholics Anonimous, 1954). Таким образом, симптомы потребителя, который проходит (или проваливает) этот тест, должны быть связаны как с количеством, так и с качеством употребления спиртного. То же самое относится и к вопроснику, состоящему из двадцати шести вопросов и подготовленному Национальным советом по алкоголизму (1975).
Когда речь идет об экстраординарных дозах, количество, как правило, может служить вполне полноценным критерием, позволяющим разграничить употребление и злоупотребление. Потребитель барбитуратов, который принял такую дозу, что едва стоит на ногах, потребитель амфетамина, который без умолку говорит и ни на секунду не присядет, и потребитель героина, делающий себе уже десятый за день укол, — все они преступают стандарты приемлемого поведения и должны классифицироваться как люди, злоупотребляющие наркотиками. Но, когда мы имеем дело не с такими крайними проявлениями употребления, одно только количество уже не может служить исчерпывающим или практически приемлемым средством измерения. Какой уровень употребления марихуаны должен рассматриваться как злоупотребление? Фактически марихуана ни в каких дозах не вызывает ни токсикоза, ни психической зависимости. В 1975 г. в "Журнале медицины Новой Англии" (New England Journal of Medicine) описывается случай, когда четырехлетняя девочка, съевшая 1,5 г гашиша, содержащего 150 мг дельта-9-тетрагидросаннабинола, впала в кому, однако уже через двадцать четыре часа пришла в себя (Bro and Schou, 1975). Заядлые потребители марихуаны сталкиваются с серьезными сложностями, если решают бросить наркотик. Однако, преодолев их, отказавшись от марихуаны, они не испытывают ни дискомфорта, ни психической зависимости, да и их способность работать существенно не страдает. Они относятся к наркотику примерно так же, как человек, по привычке принимающий снотворное уже после того, как его способность засыпать полностью восстановилась, относится к своим таблеткам. Страх перед бессонницей и ритуальный характер приема таблеток делают отказ от них чрезвычайно сложным. Чтобы классифицировать наших участников, потребителей марихуаны, мы с моей исследовательской командой должны были тщательно обдумать, следует ли считать, что люди, которые употребляют наркотик больше одного раза в день, контролируют свое употребление, если симптомы привыкания у них отсутствуют. Чтобы достичь большей точности, мы исключили из этой категории всех, кто употреблял наркотик по несколько раз в день. Однако это не помогло нам решить, как классифицировать тех, кто употреблял наркотики по одному разу в день. Здесь мы были вынуждены дополнительно рассматривать качество употребления для каждого из участников — только так можно было оценить, следует ли нам относить их случай в категорию употребления или злоупотребления.
Количественный критерий (включая частоту) было легче применить к нижнему концу шкалы, чем к верхнему. Когда мы встали перед необходимостью определить минимальное количество, которое будет служить границей между случайными потребителями и людьми, только пробовавшими или экспериментировавшими с наркотиками, мы, наконец, сошлись на частоте более одного раза в месяц. Однако мы столкнулись с куда большими сложностями, пытаясь решить, что считать максимальным количеством — чертой между употреблением и злоупотреблением. В результате мы были вынуждены осознанно воспользоваться субъективным методом — сделать основным критерием качественный аспект употребления.
Убедиться в необходимости оценивать не только количество, но и качество можно на примере доктора К., история которого была опубликована в 1976 г. в январском выпуске "Американского журнала психиатрии" (American Journal of Psychiatry). Доктор К. делал себе по четыре укола морфия в день, пять раз в неделю, десять месяцев в году (Zinberg & Jacobson, 1976). Он не притрагивался к наркотику только по уик-эндам и во время своего двухмесячного отпуска. Этот случай был описан впервые раньше, в 1964 г., в "Журнале медицины Новой Англии" (New England Journal of Medicine) (Zinberg & Lewis, 1964), и с тех пор доктор постоянно находился под наблюдением, в том числе и в периоды, когда он лежал в больнице; в эти периоды он не получал наркотика и при этом не проявлял синдромов абстинентного синдрома. С 1964 по 1975 гг. доктор К. не развивал толерантности — употребляемая им доза все время оставалась одной и той же. Несмотря на это, когда вторая статья была предложена журналу "Наука" (Science), рецензент-эксперт этого выдающегося органа Американской ассоциации развития науки отверг ее, аргументировав свое решение тем, что ее "заглавие ("Естественная история контролируемого употребления") не отражает содержания. Доктор К. страдает от зависимости... Он наркозависимый, которому удается поддерживать употребление на одном уровне". Этот эксперт был не способен понять, что иногда в случаях чрезмерного употребления контролю может способствовать качество употребления.

Всякий раз, когда мы сталкивались с потребителями, у которых проявлялись признаки физической зависимости с угрозой симптомов ломки в случае воздержания (в отличие от доктора К.) или же очень частого и обильного употребления, мы относили их в категорию зависимых потребителей, а не потребителей, способных контролировать употребление наркотиков. Однако и это было связано с куда большими сложностями, чем мы ожидали, — здесь нам снова пришлось пользоваться критерием не только количества, но и качества. Мы столкнулись с потребителями героина, у которых присутствовали некоторые симптомы абстинентного синдрома, которые не могли поддерживать контроль в той мере, что доктор К., однако с крайней осторожностью относились к повышению дозы и принимали определенные меры для того, чтобы сохранить свое здоровье. Само собой, они не были случайными потребителями, но при этом в определенной степени они успешно сохраняли контроль над употреблением и не собирались бросать героин. Мы твердо придерживались введенного нами правила и потому не относили их в группу "чипперов", однако благодаря им мы узнали, что и употребление, сопряженное с зависимостью, тоже имеет множество градаций.
При оценке качества употребления необходимо принимать во внимание целый набор факторов. Зачастую социальные элементы имеют большее значение, чем фармакологические. Начало долгого дня с выпивки с утра пораньше как регулярная практика — это совсем не то же самое, что разовый прием LSD в то же время суток. Использование спиртного, серьезно подавляющего нервную систему, в качестве "будильника" является очевидным признаком неприятностей. То же самое относится и к LSD, когда его употребление носит столь же регулярный характер; однако, если утренняя доза кислоты — это часть тщательно продуманного плана, предусматривающего, что затем последует какая-либо специфическая деятельность, обычно осуществляемая в социальных рамках, качество употребления радикально меняется.
В случае с потребителями LSD и других психоделиков за последние десять лет произошли весьма драматические изменения в качестве употребления — изменения, сократившие число несчастных случаев, связанных с наркотиками (см. приложение С). К началу 1970-х гг. поступление потребителей психоделиков в заведения, специализирующиеся на душевных заболеваниях, с острыми или долговременными психическими срывами или отклонениями, вызванными употреблением наркотиков, — явление, довольно частое в конце 1960-х, — практически свелось к нулю (Grinspoon, 1974; McClothlin, 1974; Smith, 1975). Важно отметить, что, по данным Национальной комиссии по марихуане и злоупотреблению наркотиками, количественный аспект употребления психоделических наркотиков не менялся до 1973 г. Вдобавок, поскольку официальные психиатрические ресурсы не всегда могли успешно справиться с последствиями неудачного наркотического опыта, контркультура была вынуждена доверять собственному опытному "персоналу", часто весьма плохо информированному. Многие считали, что неудачный "трип" нужно просто перетерпеть, зная, что проблема заключается только во временном эффекте наркотика и что их проблема вовсе не является показателем безумия. Даже те из участников нашего исследования, которые активно и часто употребляли психоделики в течение какого-то периода времени, обычно не выказывали большого интереса к восточному религиозному мышлению и состоянию высшего сознания, как это было свойственно потребителям этого класса наркотиков несколько лет назад. Новое социальное окружение — качественный элемент — похоже, стало решающим фактором в этой перемене.
Наши наблюдения, указывающие на то, что долговременного тяжелого употребления психоделиков, возможно, и не бывает, не противоречат тому факту, что потребители могут испытать очень тяжелую реакцию на "трип", вплоть до острого недомогания. Мы также не спорим с тем, что частое употребление кислоты в течение короткого периода времени может привести к существенным изменениям мировоззрения и даже к серьезным переменам в личности. Однако здесь надо учитывать один крайне тонкий момент, связанный с различиями убеждений или, чаще, ценностей, потому что то, что исследователь-психиатр или психолог может назвать несосредоточенностью или амбивалентностью, для потребителя может быть проявлением интереса к внутренней жизни и духовности.
Еще одна причина, почему столь важно отделить друг от друга количественный и качественный показатели употребления при оценке риска и потенциального вреда, — это уязвимость неопытных потребителей. Доказательством такой уязвимости перед эффектами наркотика, могут служить многочисленные несчастные случаи, имевшие место среди новичков, потребителей психоделиков, в 1960-х. Однако, как я рассказывал ранее, неопытные потребители алкоголя, марихуаны, барбитуратов и опиатов подвергаются риску негативных реакций на действие наркотика, автомобильных аварий, нарушения личных взаимоотношений в большей степени, чем опытные потребители.
Чтобы подытожить все вышесказанное, необходимо повторить, что злоупотребление наркотиками может быть определено только на индивидуальной основе. Только после изучения каждого случая и подробного отчета обо всем множестве относящихся к нему факторов исследователь может судить, имело ли место злоупотребление или нет. А это значит, что вместо того, чтобы стараться сформулировать, что такое "злоупотребление", людям, работающим в этой области, следовало бы взять "употребление наркотиков" за отправную точку и в деталях сообщать обо всех негативных эффектах, которые им удалось выявить. Тогда исследованию будет присуща большая объективность, и специалист сможет, сравнив собранные им данные по отдельным случаям, определить, о каком типе употребления идет речь в каждом конкретном случае.
Чтобы понять, почему и когда люди употребляют наркотики, как они их употребляют и, главное, способны ли они употреблять их себе во благо, то есть контролировать их употребление, — необходимо сначала отказаться от термина "злоупотребление наркотиками". Описание ситуаций с одними потребителями станет примером чрезмерного употребления, но истории других потребителей окажутся столь же сложными, как и многие из тех, с которыми столкнулись мы в своем исследовании. Освободившись от неопределенности, заложенной в одном из слов-ярлыков, которое должно показывать, что общество считает неприемлемым в употреблении наркотиков, исследователи получат возможность найти и начать использовать четкие, точные, отражающие реальность термины. Тогда они смогут исследовать весь спектр явлений, относящихся к употреблению наркотиков, и приняться за работу по развитию и распространению методов контроля над поведением, связанным с употреблением наркотиков.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты