Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Наркотик, установка и окружение. Глава 3. Методика и данные исследования

Наркотик, установка и окружение

Норман Зинберг

Опубликовано при финансовой поддержке Департамента Международного Развития Объединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии (The Department for International Development (DFID))

Глава 3. Методика и данные исследования

Краткое содержание: В данной главе описаны основные методы, которые были использованы автором при проведении исследования по контролируемому употреблению наркотиков, а также исходные данные, на которые автор опирался в своем проекте. Участники были разделены на три группы в зависимости от практикуемого ими типа употребления наркотиков: контролируемое, чрезмерное и пограничное. Сравнительный анализ этих групп позволил автору выявить некоторые особенности личности, благодаря которым людям удается в течение длительного периода времени поддерживать контроль над употреблением интоксикантов.

Когда в 1972 г. я занимался поиском финансовой поддержки для своего исследования по контролируемому употреблению запрещенных наркотиков, мне пришлось убедиться в крайней скудости предшествующей работы в этой области — для моего проекта это было скорее недостатком, чем преимуществом. Хотя то, что в результате моего проекта должны были появиться новые данные об употреблении и злоупотреблении интоксикантами, повышало шансы получить финансирование, практически ничто — за исключением исследования Дугласа Х. Пауэлла, в котором участвовало двенадцать случайных* потребителей героина (1973), — не указывало на то, что нам удастся выявить и привлечь к своей работе требующихся нам потребителей (в первую очередь тех, кто способен контролировать употребление наркотиков), и что они захотят поделиться с нами деталями своей личной жизни и сведениями о незаконной деятельности. Отсутствие проверенных подходов к работе с этой популяцией заставило нас задуматься над теми же сложными и фундаментальными вопросами, которые приходилось до этого решать многим инициаторам других пилотных и исследовательских проектов, а именно: как привлечь к участию потребителей, контролирующих употребление наркотиков? Какие аспекты информации о таких потребителях имеют решающее значение? Какие средства или подходы следует использовать для сбора данных? Разумно ли считать полученные данные надежными и достоверными? К тому же можно было ожидать, что проект, в основе которого лежит предположение о существовании потребителей, способных контролировать употребление наркотиков, подвергнется ожесточенной критике со стороны людей, считающих, что подобное исследование может подорвать основы профилактики злоупотребления наркотиками.
Мы выражаем свою признательность Совету по проблемам злоупотребления наркотиками (DAC) за его готовность обеспечить материальную поддержку на важнейшем этапе нашего исследования, несмотря на возможные методические проблемы и высокую вероятность общественного и профессионального осуждения. Средства, выделенные Советом, позволили нам проверить эффективность используемых методов, усовершенствовать их, а также разработать более четкую концептуальную основу представления о контролируемом употреблении наркотиков.

Методика

Исследование DAC носило экспериментальный характер и преследовало четыре основные цели: (1) разработка подходящих методов выявления потребителей, контролирующих употребление марихуаны, психоделиков и опиатов; (2) разработка и применение методов сбора и, если возможно, проверка данных, полученных от таких потребителей; (3) описание участников исследования: их личных качеств и моделей употребления наркотиков, которым они следуют; (4) начало выявления факторов, способных стабилизировать или дестабилизировать контроль над употреблением.
Использование термина "контролируемое употребление" вместо "случайное употребление" объясняется моим интересом к вопросу, насколько контролируемым, — то есть насколько успешно и последовательно контролируемым — может быть случайное употребление наркотиков, и, исходя их этого, как минимизировать потенциальный вред от их употребления. В соответствии с этой формулировкой был выделен ряд основных критериев отбора участников, которые должны были помочь нам найти потребителей, умеренных и осторожных в употреблении наркотиков. Наиболее очевидное требование заключалось в том, что кандидаты не должны были принимать наркотики с такой частотой, чтобы это пагубно сказывалось на их семейной жизни, отношениях с друзьями, работе, обучении и здоровье. Проблема состояла в том, чтобы определить, какой уровень употребления разумно считать имеющим неблагоприятные последствия. Прием наркотиков один или несколько раз в день были исключены сразу, но не потому, что такая модель употребления всегда деструктивна, а в силу того, как указывал Джафф (Jaffe), что "чем более потребитель увлечен наркотиками, тем выше вероятность негативных последствий". К тому же я чувствовал, что каковы бы ни были реальные факты, шансы убедить общество, что ежедневное употребление наркотиков, и в первую очередь опиатов, может быть контролируемым, ничтожны.
Хотя мы не разработали никаких других критериев, связанных с частотой употребления, исследовательская команда старалась вести себя консервативно в этом вопросе: мы набирали в свой проект потребителей, которые принимали наркотики один раз в неделю или реже в течение, по крайней мере, одного года, предшествующего первому интервью. (Однако некоторых кандидатов, употреблявших наркотики с частотой, превышающей установленную, нам не удалось отсеять при первой проверке. Впоследствии мы сами намеренно занимались поиском таких потребителей, чтобы определить, насколько точным показателем контроля является частота употребления в отрыве от всех остальных критериев.)
Условия участия в пилотном проекте DAC носили относительно обобщенный характер; периодически, по мере проведения интервью, кодификации и анализа полученных данных, они подвергались пересмотру и в них вносились определенные исправления. Полученные данные рассматривались с количественной и качественной точек зрения. Сбор данных производился таким образом, чтобы впоследствии из подробных историй, рассказанных участниками, можно было вычленить отдельные фрагменты, которые могли бы использоваться для придания исследованию большей правдоподобности и позволить другим исследователям сравнить наши данные с собственным опытом. В ходе исследования данные кодифицировались, обрабатывались на компьютере и подвергались статистическому анализу.
В 1976 г. благодаря результатам, полученным в ходе пилотного проекта, мы получили финансовую поддержку от Национального института по проблемам злоупотребления наркотиками (NIDA). Опираясь на знания, которые мы приобрели на начальном этапе исследования, исследовательская команда разделила всех участников на три группы в зависимости от типа употребления наркотиков, который они практиковали: "контролируемое употребление наркотиков", "пограничное употребление наркотиков" и "чрезмерное, или невоздержанное, употребление наркотиков". Для зачисления в эти группы участники должны были удовлетворять определенным условиям, которые приведены ниже.

В исследование принимались кандидаты:
1. не моложе восемнадцати лет;
2. не планирующие переезжать из Бостона в течение ближайшего года;
3. употреблявшие опиаты в течение, по крайней мере, двух лет, предшествующих исследованию;
4. не состоявшие на лечении на момент первого интервью; не проходившие в течение двух лет, предшествующих интервью, курсов лечения, превышающих по продолжительности один месяц.

К группе "контролирующих" потребителей наркотиков, были отнесены кандидаты:
1. которые в каждый из двух лет, предшествующих первому интервью, имели десять или более случаев употребления опиата*. При несоблюдении данного условия в один из этих двух лет, к этой группе могли быть отнесены кандидаты, употреблявшие опиаты по такой схеме в последний перед исследованием год и удовлетворявшие условиям 1, 2, 3 и 4 в течение двух лет подряд из четырех, предшествующих первому интервью;
2. которые в каждый из двух лет, предшествующих первому интервью, имели не более трех периодов употребления опиата продолжительностью от четырех до пятнадцати дней подряд;
3. у которых за последние два года число дней употребления опиата в любой тридцатидневный период не превосходило числа дней воздержания.
4. которые в течение двух последних лет контролировали употребление всех наркотиков (законных и запрещенных, за исключением табака).

К группе "пограничных" потребителей были отнесены кандидаты:
1. которые в каждый из двух лет, предшествующих первому интервью, имели десять или более случаев употребления опиата. При несоблюдении данного условия в один из этих двух лет, к этой группе могли быть отнесены кандидаты, употреблявшие опиаты по такой схеме в последний перед исследованием год и удовлетворявшие условиям 1, 2, 3, 4 и 5 в течение двух лет подряд из четырех, предшествующих первому интервью;
2. которые в каждый из двух лет, предшествующих первому интервью, имели не менее четырех периодов употребления опиата, продолжительностью от четырех до пятнадцати дней подряд; в любое время в течение этих двух лет они должны были иметь хотя бы один тридцатидневный период, в который число дней употребления превосходило бы число дней воздержания;
3. которые в каждый из двух лет, предшествующих первому интервью, имели не более пяти периодов употребления опиата продолжительностью от четырех до пятнадцати дней подряд. (В отношении периодов более пятнадцати дней смотри условия 4 и 5.);
4. которые за последние два года имели не более двух тридцатидневных периодов, когда число дней употребления превосходило число дней воздержания.
5. которые в каждый из этих двух лет имели не более одного периода употребления наркотиков продолжительностью от шестнадцати до тридцати дней подряд.

К группе "невоздержанных" потребителей были отнесены кандидаты
1. имевшие, по крайней мере, шесть периодов употребления опиатов продолжительностью от четырех до пятнадцати дней подряд в течение хотя бы одного из двух лет, предшествующих первому интервью;
2. при невыполнении условий 1 или 3 к этой группе могли быть отнесены кандидаты, которые в один из двух лет, предшествующих первому интервью, имели, по крайней мере, три тридцатидневных периода, в которые число дней употребления превосходило число дней воздержания.
3. При невыполнении условий 1 или 2 к этой группе могли быть отнесены кандидаты, которые в один из двух лет, предшествующих первому интервью, имели, по крайней мере, два периода употребления опиатов продолжительностью от шестнадцати до тридцати дней подряд. (Кандидаты, имевшие период употребления опиатов свыше тридцати дней, автоматически зачислялись в группу невоздержанных потребителей.)

Всех кандидатов, которые не соответствовали критериям зачисления в какую-либо из этих групп, мы относили в четвертую категорию под названием "другие".
Как видно из содержания этих условий, определение понятия "контроль", которое было использовано в исследовании NIDA, не было связано с субъективными суждениями, как в случае с более ранним проектом DAC. Вопрос, какова связь между способностью человека функционировать (и некоторыми другими характеристиками) и уровнем употребления наркотиков, решался опытным путем, на основе данных, полученных при сравнении участников, разделенных на группы исключительно по признаку частоты употребления.
В отличие от пилотного исследования DAC, в котором некоторое число "невоздержанных" потребителей опиатов, марихуаны и психоделиков сначала случайно, а потом намеренно было допущено к участию в интервью (см. таблицу 1), основная цель проекта NIDA заключалась в сравнении "контролирующих" и "невоздержанных" потребителей опиатов. Поэтому мы решили вложить наши весьма ограниченные материальные и финансовые ресурсы только в изучение употребления опиатов, а от дальнейшего исследования вопросов, связанных с марихуаной и психоделиками, было решено отказаться. Отчасти это было связано с тем, что американская культура мало-помалу начинала соглашаться с предположением, что индивидуальное употребление марихуаны может происходить при определенном контроле со стороны потребителя. Что касается психоделиков, то, хотя возможность контролируемого употребления этого вида наркотиков едва ли признается американским обществом, нашей исследовательской команде не удалось выявить таких потребителей, которые в течение долгого времени употребляли бы их невоздержанно. Поэтому мы сочли, что, для того чтобы определить, может ли употребление какого-либо наркотика быть контролируемым, разумнее всего сосредоточить свое внимание на опиатах.
В целом в 1976 г. в моем исследовании контролируемого употребления запрещенных наркотиков произошел сдвиг от использования обобщенных определений разных моделей употребления к определениям более специфическим и объективным и от изучения марихуаны, психоделиков и опиатов к изучению только употребления опиатов. Более того, мы с нашей исследовательской командой занялись набором новой группы, состоящей из участников проектов DAC и NIDA. Эту группу мы назвали объединенной аналитической выборкой DAC-NIDA. Приведенные в этой книге статистические данные взяты из исследований, проведенных в этой выборке, если только их источник не указывается дополнительно. В таблице 1 содержится информация о количестве участников проектов DAC, NIDA и объединенной выборки, а основные характеристики членов выборки указаны в таблице 2.

Кандидаты, принимавшиеся в выборку, должны были удовлетворять всем критериям приема участников в исследование NIDA. Если говорить только о потребителях опиатов, в аналитическую выборку были включены те участники проекта DAC (двадцать из сорока одного "контролирующего" потребителя опиатов), которые соответствовали более строгим и объективным критериям проекта NIDA, сорок один "контролирующий" потребитель опиатов из проекта NIDA и восемнадцать "невоздержанных" потребителей из проекта NIDA. Потребители марихуаны и психоделиков из проекта DAC, соответствовавшие критериям проекта NIDA, также были зачислены в выборку, а пятнадцать "контролирующих" потребителей марихуаны и три "контролирующих" потребителя психоделиков, этим условиям не соответствовавшие, не были включены ни в один из проведенных нами статистических анализов. Наиболее частой причиной исключения участников проекта DAC из аналитической выборки было отсутствие достаточно длительных периодов контролируемого употребления — условие, поставленное для участия в исследовании NIDA: NIDA требовало, чтобы такие периоды составляли, по крайней мере, два года, тогда как для участия в пилотном проекте достаточно было и одного.
Одним из результатов этой процедуры стало, разумеется, резкое уменьшение размеров аналитической выборки. В определенной мере такое уменьшение создавало для нас некоторые проблемы, но я доверял своему чутью, полагая, что следует, насколько возможно, придерживаться наиболее консервативных и жестких критериев отбора "контролирующих" и "невоздержанных" потребителей, что следует создать максимально "чистую" выборку. И хотя число участников, данные о которых обрабатывались в ходе количественного анализа, было довольно ограниченным, персонал проекта проводил многочисленные контрольные интервью с разными потребителями, наркозависимыми, людьми, проходящими курс лечения от зависимости, консультировался с членами их семей и их друзьями — все они снабжали нас ценной информацией, которую мы активно использовали при осуществлении качественного анализа.
Поскольку аналитическая выборка состояла из "контролирующих" и "невоздержанных" потребителей опиатов, набранных из двух различных исследований, которые, при всей своей схожести, проводились в разное время, мы предприняли некоторые шаги, чтобы оценить, насколько сопоставимы между собой члены выборки. Для начала мы составили сравнительные характеристики "контролирующих" и "невоздержанных" потребителей из обоих исследований по тридцати девяти важнейшим признакам. Это позволило нам представить картину демографических особенностей участников, их личные характеристики, истории их жизни в семье, истории употребления наркотиков, а также их криминальную деятельность в прошлом и настоящем. Результаты этих тестов и таблицы сопряженности признаков (X2), основанные на этих тридцати девяти параметрах, выявили весьма незначительные различия между участниками DAC и NIDA. Среди "контролирующих" потребителей при p<0,10 значимыми могли считаться результаты лишь пяти тестов, среди "невоздержанных" — только три. Таким образом, было решено, что группы обладают достаточным сходством, чтобы быть объединенными для общего анализа.
Следует отметить, что высокий уровень совместимости между двумя выборками позволяет обобщать полученные нами результаты — они могут распространяться и на другие группы потребителей, выявленных и зачисленных в исследование по принципам, сходным с нашими. Фактически исследование NIDA явилось своего рода повторением проекта DAC.
Разумеется, выбор уровня 0,10 как крайней точки, повышал вероятность обнаружения существенных различий между участниками этих двух исследований. Однако этот выбор (в отличие от более распространенного 0,05) снижал вероятность погрешности II Типа (напр., см. Blalock, 1979, pp. 160-61). Подобная практика применялась нами и позже, при анализе данных, описанном в этой главе.

КРИТЕРИИ ОТБОРА УЧАСТНИКОВ. По данным исследований, проводившихся другими специалистами, начиная примерно с 1970 г. (см. Приложение С), случайные потребители запрещенных наркотиков, в том числе случайные потребители опиатов, вероятно, составляют довольно высокий процент в популяции потребителей наркотиков, однако данных об уровне контроля над употреблением, который им удается установить, было получено крайне немного. Большинство исследователей вообще не интересовались вопросами о том, каким образом случайное употребление развивается во времени, о том, возможно ли контролируемое употребление в течение долгого времени, об уровне других типов употребления и о многих других проблемах, связанных с контролем. Другими словами, они весьма редко упоминают о качестве употребления наркотиков.
Именно этот пробел побудил нашу исследовательскую команду сформулировать перечисленные выше критерии набора в Объединенную аналитическую выборку DAC-NIDA. Каждый критерий был выбран не случайно, а по четко определенной причине. Так, решение о том, что участники должны быть не моложе восемнадцати лет, было связано с опытом, приобретенным нами во время исследования DAC: мы провели неформальные интервью с двадцатью одним подростком, чтобы узнать больше о моделях употребления наркотиков в раннем возрасте. Поскольку употребление в этой возрастной группе носило весьма нестабильный характер, включение молодых участников в окончательную выборку DAC или выборку NIDA было сочтено неоправданным. Условие, что участники не должны иметь намерений переехать из Бостона в течение года с момента первого интервью, было поставлено с целью повысить шансы на участие уже опрошенных потребителей в последующем интервью. Правило зачислять в выборку только тех участников, которые попробовали марихуану, психоделики или опиаты не менее чем за два года до первого интервью, позволяло обеспечить некую минимальную стабильность моделей употребления. Условие, что участники не должны были проходить курс лечения длительностью более одного месяца в течение двух лет, предшествующих первому интервью, и не должны участвовать в такой программе в момент интервью, гарантировало, что в наш проект вступят лишь активные потребители наркотиков.
Поскольку большинство опрошенных нами потребителей пробовали более одного наркотика, исследовательской команде предстояло решить, в какую группу определить каждого из таких потребителей — в группу потребителей марихуаны, психоделиков или опиатов. Очевидно, что тех, кто употреблял все три наркотика, можно было отнести в любую из этих групп. Однако мы решили, что каждый из участников может быть отнесен только в одну, в зависимости от того, какой наркотик — марихуану, психоделики или опиаты — он сам определит как свой основной. Таким образом, мы отошли от многочисленных исследований, в которых самостоятельный выбор основного наркотика потребителем считался неприемлемым методом. На мой взгляд, изучать вопрос о том, удается ли человеку контролировать употребление наркотика, который его не слишком привлекает, все равно как заниматься исследованием умеренных потребителей мороженого, сосредоточив свое внимание на людях, которых мороженое совершенно не интересует, но которые не могут обойтись без конфет.
При составлении условий отбора и причислении к группе контролируемого, пограничного или невоздержанного употребления мы особенно тщательно рассматривали пять вопросов.
Во-первых, нас больше интересовал характер употребления наркотиков во времени, чем общее количество дней употребления. Так, например, в течение двух лет, предшествующих первому интервью, "контролирующий" потребитель мог принимать опиаты редко (например, 20 раз) и часто (например, 365 раз), однако не должен был иметь более трех периодов длительностью 4-15 дней употребления подряд. (На практике, как указано далее, ни один из "контролирующих" потребителей не приближался к показателю 365 дней употребления за два года.) "Невоздержанные" потребители, напротив, должны были иметь несколько таких периодов. "Пограничные", занимающие место между этими двумя крайностями, балансировали между периодами частого употребления, редкого употребления и полного воздержания.
Во-вторых, относя потребителей опиатов к одной из трех групп, мы придавали больше значения вероятности физиологической зависимости вследствие постоянного употребления наркотиков, чем числу дней употребления. Исследовательская команда хотела быть уверенной, что люди, составляющие группу контролируемого употребления, не испытывали физиологической зависимости от опиатов по крайней мере в течение двух лет. Поскольку для развития зависимости необходимы примерно две недели ежедневного употребления (Jaffe, 1975), в выборку "контролирующих" потребителей набирались только те, чьи "загулы" продолжались не более пятнадцати дней. В то же время разработанные нами условия допускали определенные кратковременные периоды ежедневного употребления, поскольку, как мы обнаружили в ходе проведения пилотного проекта, некоторые потребители, которым удается контролировать употребление опиатов и избегать неблагоприятных последствий, иногда позволяют себе принимать наркотики несколько дней подряд. Например, некоторые участники пилотного проекта, которые обычно употребляли не чаще одного раза в неделю, во время каникул, отпусков или под влиянием каких-либо других обстоятельств повышали уровень употребления до одного раза в день, а затем возвращались к обычной для себя модели более редкого употребления. Как оказалось, "загулы" "контролирующих" потребителей, как правило, значительно короче (4-5 дней), чем предусмотренный нами максимальный период, составляющий пятнадцать дней. Снисходительность исследовательской команды в отношении длительности таких периодов и общего числа дней употребления в течение двух лет, предшествующих интервью, объясняется моими опасениями, что, введя более строгие ограничения, мы столкнемся со сложностями в наборе требующегося нам количества "контролирующих" потребителей.
В-третьих, все участники группы контролируемого и пограничного употребления должны были принимать наркотик не менее десяти раз в течение каждого из двух лет, предшествующих интервью (некоторые изменения предусматривались в случае, если потребитель удовлетворял некоторым другим условиям). Основная цель введения этого правила — гарантировать, что каждый участник этих групп принимает наркотики достаточно регулярно, чтобы возможно было говорить о контроле. В сущности, именно благодаря этому условию, из исследования были исключены многочисленные потребители, которые лишь экспериментировали с наркотиками. Такие потребители весьма часто фигурируют в других проектах, посвященных изучению случайного употребления (эта группа описана в приложении С). Кроме того, эти правила должны были гарантировать, что все участники исследования являются потребителями активными (или, в крайнем случае, являлись ими до недавнего времени).
Четвертый вопрос, связанный с отбором участников, вопрос куда более запутанный — это уровень употребления других наркотиков. Те, кого мы причисляли к группе контролируемого употребления, должны были поддерживать контроль над приемом не только своего основного наркотика, но и других употребляемых ими интоксикантов (кроме табака), по крайней мере, в течение двух лет, предшествующих первому интервью. Поскольку мое исследование было посвящено проблеме контроля над интоксикантами в целом, мне было важно избежать следующего заблуждения: в группу контролируемого употребления не должны были попасть те, кому удается поддерживать употребление опиатов в определенных рамках, но кто при этом злоупотребляет барбитуратами, алкоголем или иными наркотиками. Таким образом, ежедневное, но умеренное употребление алкоголя считалось приемлемым, но ежедневное употребление любого другого разрешенного по закону наркотика (кроме табака) или любого запрещенного наркотика не позволяло отнести потребителя в группу "контролирующих". По моему убеждению, ежедневное употребление табака сопряжено с большим риском и обладает всеми характерными признаками злоупотребления, однако если бы мы решили, что "контролирующие" потребители опиатов должны употреблять табачные изделия реже одного раза в день, мы лишились бы большого числа участников, по остальным параметрам подходящих для нашего исследования. Как выяснилось, 83 % "контролирующих" потребителей опиатов, 59 % "контролирующих" потребителей марихуаны и 53 % "контролирующих" потребителей психоделиков в объединенной выборке были ежедневными потребителями табака.
Однако мы все еще не разрешили вопрос, как рассматривать потребителей, принимающих разные наркотики реже, чем раз в день. Следует ли включать в группу контролируемого употребления потребителя, который раз в неделю принимает героин, через день — марихуану, раз в три дня — барбитураты и всегда пропускает стаканчик спиртного перед обедом? Ответить на этот вопрос было особенно сложно, так как набор наркотиков и расписание их приема могли быть сколь угодно разнообразны. Поскольку мы не могли собрать достаточно детальных данных о подобных моделях употребления наркотиков, мы решили добавить еще одно условие, связанное как раз с приемом других наркотиков, кроме основного: если респондент либо интервьюер чувствовали, что употребление наркотиков в целом (даже если потребитель принимал каждый из наркотиков реже чем один раз в день) негативно сказывалось на его способности выполнять свои обычные социальные обязательства, он не мог быть причислен к группе контролируемого употребления. Основной недостаток этого дополнения заключался в том, что оно было в большей степени, чем другие критерии, основано на субъективном мнении, однако на практике оно позволяло относительно легко вынести приблизительное суждение. Если у нас возникали сомнения, мы предпочитали ошибиться в пользу консервативной позиции. На самом деле, как оказалось, "контролирующие" участники исследования редко употребляли много наркотиков помимо основного, и, как будет показано в разделе о достоверности собранных нами данных, у нас были веские причины полагать, что участники довольно точно оценивали, как употребление наркотиков сказывается на их способности выполнять свои социальные функции. Лишь семь "контролирующих" потребителей опиатов не были включены в объединенную выборку DAC-NIDA, потому что модель употребления других наркотиков оказывала влияние на их способность функционировать в обществе, хотя они не принимали ни один из этих наркотиков ежедневно.
Средняя частота употребления наркотиков помимо основного (семь категорий) в группе "контролирующих" потребителей опиатов из объединенной выборки в течение года, предшествующего первому интервью, показана в таблице 3. Поразительно, что, по крайней мере, 41,7 % участников исследования полностью воздерживались от употребления пяти типов наркотиков: психоделиков, амфетаминов, барбитуратов, кокаина и некоторых наркотиков, включенных в категорию "другие", таких как ингалянты и PCP. Более того, в тех случаях, когда они все-таки принимали неопиаты, употребление держалось на умеренном уровне. Около 36 % употребляли спиртные напитки, по крайней мере, раз в день. Около 46 % ежедневно употребляли марихуану. Никто из "контролирующих" участников не принимал какой-либо из других пяти типов наркотиков чаще одного раза в неделю. В целом уровень употребления неопиатных наркотиков в группе "контролирующих" был достаточно низким, чтобы считать, что они поддерживают контроль над употреблением всех принимаемых ими наркотиков.
Пятый вопрос, относящийся к отбору участников, касался дополнительной категории, получившей название "другие". Если кандидат не соответствовал основным условиям, сформулированным для всех участников, он вообще не включался в выборку, однако кандидат, удовлетворявший основным условиям, но не удовлетворявший специфическим условиям группы контролируемого, пограничного или же невоздержанного употребления, включался в группу "другие" (см. таблицу 1). Большинство "других" были разделены на две подгруппы: (1) те, кто был бы включен в группу "контролирующих", если бы не невоздержанное употребление какого-либо наркотика, помимо основного (в большинстве случаев марихуаны); (2) те, чья модель употребления не предусматривалась разработанными нами критериями. Так, один из участников принимал опиаты в течение примерно восьми лет; за год, предшествующий интервью, он принимал их четырнадцать раз, но до этого воздерживался в течение четырех лет. Хотя он явно относился к умеренным потребителям, он не выполнял условия, служившего показателем стабильности употребления: не следовал одной и той же модели в течение двух лет, предшествующих интервью. Сбор данных о "других" помог нам приобрести ценную качественную информацию о многообразии моделей употребления наркотиков, которые выпадают из критериев, избранных нами для определения "контролирующих", "пограничных" и "невоздержанных" потребителей.
Следующие несколько примеров проиллюстрируют разные модели употребления, которые служили основанием для отнесения участников в ту или иную из трех основных групп:

1. Артур, "контролирующий потребитель", сорокалетний белый мужчина, состоит в браке уже шестнадцать лет, имеет троих детей. В течение последних двенадцати лет он живет в принадлежащем ему доме в пригороде. Артур работает столяром в одной строительной фирме уже двенадцать лет. В течение десяти лет, предшествующих первому интервью, Артур употреблял героин по уик-эндам. Первые пять лет он иногда принимал наркотик в течение рабочей недели, однако последние пять лет этого не происходило.
2. Грег, "контролирующий потребитель", двадцатисемилетний белый мужчина, студент дневного отделения предпоследнего курса высшего учебного заведения, принимал участие в программе по анализу производственных операций. Родился в ирландской семье среднего класса, в момент интервью жил отдельно от родителей со студенткой из его учебного заведения. В течение двух-трех лет, предшествующих интервью, Грег употреблял героин по два-три раза в месяц, однако за год до интервью перешел на четыре раза в месяц. За последний год имел несколько периодов, в которые принимал героин по три дня подряд, а также два периода — по четыре дня подряд.
3. Макс, "пограничный потребитель", двадцатисемилетний белый мужчина из семьи низшего среднего класса, закончил только среднюю школу. Живет в принадлежащем ему многоквартирном доме с тремя соседями. Работает водителем грузовика и учится на шеф-повара. В течение двух лет, предшествовавших исследованию, Макс употреблял героин примерно по четыре раза в месяц, один-два раза в неделю. В год, предшествовавший интервью, он целый месяц принимал героин ежедневно, пока занимался наркоторговлей.
4. Берт, "пограничный потребитель", двадцатидевятилетний белый мужчина из семьи низшего класса, на момент интервью безработный. В течение года принимал дилаудид, который получал по рецепту, преувеличивая боли, вызванные проблемами с глазами. Дилаудид он употреблял в немедицинских целях в среднем по три раза в неделю. Несколько раз употреблял дилаудид по три-четыре дня подряд, и один или два раза принимал опиат большую часть месяца. За полтора года до исследования Берт сменил эту модель употребления на следующую: три раза в неделю по строгому расписанию ("только по уик-эндам и один раз в середине недели — так не подсядешь"). Если Берт будет следовать этой модели еще шесть месяцев, его можно будет отнести в группу контролируемого употребления.
5. Фил, "невоздержанный потребитель", двадцатидвухлетний белый мужчин из семьи низшего класса, живет вместе с матерью (разведенной) и двумя родными братьями. Бросил школу после девятого класса, но позже получил сертификат общего соответствия. На момент интервью Фил был безработным, но в своей жизни он работал в нескольких местах, дольше всего на заводе, куда он поступил сразу после возвращения из армии. В течение двух лет, предшествующих интервью, он употреблял дилаудид и примерно по двадцать таблеток перкодана каждый день. Наркотики он приобретал, грабя аптеки. Периоды ежедневного употребления опиатов повторялись часто и продолжались примерно по три недели ("пока запасы не выйдут"). После нескольких месяцев, проведенных в тюрьме, он стал принимать героин и дилаудид примерно по два раза в неделю, что продолжалось примерно в течение одного года, предшествовавшего интервью.
6. Боб, "невоздержанный потребитель", двадцатишестилетний белый мужчина, живет один, выпускник колледжа, специализирующийся в психологии. После развода с женой, у которой от него остался ребенок, за три года до интервью, он периодически работал в разных местах, но никогда не занимал места, требующего занятости полный рабочий день. Основным источником его доходов служит торговля наркотиками. Боб употребляет героин как минимум по три-четыре раза в неделю с тех пор, как впервые попробовал его за тридцать месяцев до интервью. Он имел большое количество периодов ежедневного употребления, продолжавшихся до двух недель.

НАБОР УЧАСТНИКОВ. Из-за ограниченного финансирования и отсутствия надежных данных по численности и характеристикам популяции "контролирующих" потребителей запрещенных наркотиков мы не имели возможности набрать для исследования случайностную, или репрезентативную, выборку. Мы могли лишь предложить потребителям самостоятельно предлагать свои кандидатуры для участия, хотя этот метод был связан с определенными сомнениями в репрезентативной способности наших "контролирующих", "невоздержанных" или "пограничных" участников. Приоритетной целью был набор "контролирующих" потребителей. Я предполагал, что в процессе поиска таковых мы сможем найти и некоторое количество "невоздержанных" и "пограничных" потребителей и что если нам потребуется больше участников, то набрать "невоздержанных" потребителей, если только позволит время, не составит большого труда.
В исследованиях DAC и NIDA использовались пять методик набора участников:

1. Исследователи подробно рассказывали о нашем проекте своим друзьям и коллегам, которые имели личные или профессиональные контакты с потребителями наркотиков, и просили их распространять информацию об исследовании и направлять к нам любого, кто может считаться умеренным потребителем марихуаны, психоделиков или героина.
2. Объявления, содержащие краткое описание исследования, а также призывающие к участию в нем, были разосланы в школы, университеты, программы лечения наркозависимости, консультационные центры и другие социальные учреждения, расположенные в окрестностях Бостона (всего более восьмидесяти организаций). Кроме того, мы активно вели телефонные переговоры с представителями многих из этих учреждений, желавших задать нам дополнительные вопросы о проекте, чтобы всячески поощрить их к сотрудничеству. Некоторые выражали беспокойство о конфиденциальности информации, о том, что исследование может как-либо помешать терапевтическим отношениям с потребителями, или даже сомневались в том, что исследование вообще стоит проводить, однако почти все проявили готовность помочь нам, расклеивая объявления о "розыске".
3. По примеру Пауэлла (Powell, 1973) мы периодически размещали объявления, приглашающие потребителей к участию в исследовании, в местных газетах. Мы разработали несколько форм объявлений. Вот одна из них:

"Разыскиваются участники для исследования, посвященного изучению контролируемого немедицинского употребления опиатов без зависимости. Для участия в оплачиваемом интервью требуются потребители наркотиков, которые относительно регулярно употребляют героин, морфий, демерол, дилаудид, кодеин, перкодан и т.д. контролируемым путем. Гарантируется полная конфиденциальность информации. Звонить с понедельника по пятницу, с 10 до 16 часов (телефонный номер)".

4. Мы просили тех, кто уже принял участие в интервью, привести к нам других потребителей наркотиков, которые могли быть заинтересованы в участии в нашем исследовании. В весьма редких случаях мы предлагали участникам, утверждавшим, что у них много знакомых потребителей наркотиков (в первую очередь опиатов), вознаграждение в размере 5 долларов за каждого приведенного, которого мы считали подходящим для наших интервью. Однако большинство опрошенных, как оказалось, готовы были приводить к нам своих друзей без всякого финансового поощрения, просто потому, что им понравился процесс интервью и, по их мнению, участие в исследовании не представляло для них никакой угрозы. Техника "снежного кома" оказалась особенно плодородной для привлечения участников.
5. Когда мы проводили исследование DAC, некоторые опрошенные рассказывали нам о своих приятелях, которые могли подойти для объединенной выборки, но не хотели разговаривать с исследователями. Чтобы обеспечить доступ к этой группе, через несколько месяцев мы решили натренировать некоторых из наших участников проводить интервью. В конце концов, восемь из таких добровольных сборщиков данных были наняты нами на разные сроки. Они получали от 15 до 20 долларов за каждое проведенное интервью.

Нанимая участников на работу, мы получили ценный опыт, открывший нам многое в том, как следует искать подходящих кандидатов для исследования.
Во-первых, как мы и ожидали, так как употребление опиатов ассоциируется с преступностью, установить контакт с "контролирующими" потребителями этих наркотиков и организовать интервью с ними было сложнее, чем с "невоздержанными" потребителями опиатов или с потребителями марихуаны или психоделиков. Все без исключения "контролирующие" потребители опиатов выражали большую заинтересованность в сохранении конфиденциальности сообщаемой нам информации, чем остальные участники. Все они прекрасно сознавали, что занимаются незаконной деятельностью, но у "контролирующих" потребителей отсутствовали как индифферентность к отношению общества, характерная для потребителей марихуаны и психоделиков, так и мрачное пренебрежение возможными последствиями, выказываемое "невоздержанными" потребителями.
Во-вторых, как опять ожидалось, большинство потребителей, с которыми удалось связаться членам исследовательского персонала или добровольным сборщикам данных, не подходили для нашего исследования. По подсчетам, за два года в ходе контрольного обсуждения было отсеяно 70 % претендентов.
В-третьих, и в первую очередь, это касалось потребителей опиатов, на подготовку и проведение каждого интервью требовалось довольно много времени. По нашим подсчетам, на поиск и опрос подходящего для участия в исследовании потребителя опиатов у наших работников и у добровольных помощников уходило в среднем по десять часов. Большая часть этого времени приходилась на работу с кандидатами, которые нам не подошли, и на потребителей, пропускавших условленные встречи.
В-четвертых, наиболее плодотворным методом организации интервью оказалось использование личных взаимоотношений между кандидатом и человеком, который способен адекватно описать ему характер исследования. 77 % участников в группе марихуаны, 67 % — в группе психоделиков и 42 % — в группе опиатов были набраны благодаря рекомендациям других участников, друзей — членов исследовательской команды или добровольных сборщиков данных.
В-пятых, использование добровольных сборщиков данных для набора участников в целом оказалось успешным. Хотя исследовательская команда потратила немало времени на тренинг и надзор за этими непрофессиональными интервьюерами, последние, в свою очередь, приводили к нам большое число участников, которые не отказались бы от взаимодействия с исследовательским персоналом, и качество таких интервью было вполне удовлетворительным. Четыре добровольных сборщика оказались столь способными и добились таких успехов, что мы расширили их функции до участия в других областях проекта, таких как интерпретация набранных материалов и отбор фрагментов в качестве цитат. Самым большим недостатком этой методики оказалось то, что такое использование участников было связано с невозможностью провести последующее наблюдение, что будет подробнее описано в следующем разделе.

МЕТОДИКА СБОРА ДАННЫХ. При первом контакте (обычно телефонном) член исследовательского персонала или добровольный сборщик данных рассказывал потенциальному участнику о целях исследования, процедурах сохранения конфиденциальности информации, содержании интервью и о размерах оплаты. Прежде чем договариваться об интервью, они задавали ему серию контрольных вопросов о его возрасте, поле, основных видах деятельности, истории лечения от наркозависимости, частоте употребления наркотиков, а также о том, каким образом с ним можно будет связаться в будущем. Поскольку кандидаты не были знакомы с нашими критериями отбора, им было нелегко ввести нашу команду в заблуждение относительно того, подходят ли они для исследования; к тому же мы отсеивали всех, кто казался нам сколько-нибудь несоответствующим нашим целям, на последующих этапах проекта.
Интервью могло проводиться в любое время дня, в любой день недели в исследовательском офисе в Кембриджской больнице или в каком-либо другом месте, например у участника дома, однако большая часть проходила в обычное рабочее время и почти все — в больнице. Процедура проверки соответствия участника нашим требованиям повторялась каждый раз перед началом интервью.
Решающее значение при наборе участников и проведении интервью имел следующий момент: удастся ли нам убедить их в полной конфиденциальности доверенной нам информации. Для этой цели мы разработали девять правил.

1. Никто, кроме работников исследовательского проекта, не имел доступа к сведениям об участнике, с помощью которых могла бы быть установлена его личность (имя и т.п.).
2. Интервью записывались на магнитофонную пленку, переписывались на бумагу, а впоследствии им присваивались кодовые номера. Список кодовых номеров с информацией, содержащей сведения об участнике, которые были необходимы нам для последующих наблюдений, был передан людям, проживающим за пределами Соединенных Штатов и официально никак не связанных с проектом, что исключало возможность использования этой информации в суде. (Позже, получив от работников правоохранительных органов гарантии, что они не станут передавать сделанные нами записи в суд, мы перенесли их в местную камеру хранения.)
3. Информация об участниках, опрошенных добровольными сборщиками, была известна только им.
4. Участники были предупреждены о том, что они имеют право отказаться отвечать на любой вопрос, не объясняя причин своего отказа.
5. Также интервьюеры показывали участникам, как управлять записывающей аппаратурой, и предлагали им самим выключать ее, если у них возникало желание обсудить что-либо "не для записи" или если они хотели подумать, следует ли раскрывать те или иные сведения.
6. Мы просили участников изменять свои имена и имена других людей, упоминаемых ими в интервью.
7. По окончании интервью участникам предоставлялась возможность прослушать и при желании стереть любую часть интервью.
8. При переписи интервью на бумагу мы изменяли некоторые сведения, чтобы читатели, знакомые с участником, не могли узнать его из контекста. (Некоторых участников просили прочитать окончательную редакцию, и все были удовлетворены тем, что на основе этих материалов они не могут быть опознаны, хотя основные события и характеристики их образа жизни были оставлены без изменений.)
9. Информация, предоставленная нам кем-то из участников, ни в коем случае не раскрывалась другому участнику, даже если они были в хороших отношениях и знали об участии друг друга в интервью.

В начале и в конце интервью мы объясняли каждому участнику эти правила, а затем он получал письменное подтверждение всего вышеизложенного, подписанное его интервьюером. Просить участников расписываться в своем согласии на участие в исследовании, данном на основе полной информации, было неразумно, так как это могло бы зародить в них сомнения, стоит ли вообще участвовать в этом предприятии; поэтому мы удовольствовались их устным согласием, а соответствующий документ подписывался интервьюером и прикреплялся к делу.
Поскольку о контролирующих потребителях было известно чрезвычайно мало, мы решили, что наиболее полезным методом сбора данных являются длительные полуструктурированные интервью. Однако из соображений экономии в начале пилотного проекта мы провели ряд более коротких структурированных опросов анкетного типа. Этот эксперимент себя не оправдал: ответы были слишком короткими; мы не смогли добиться объяснений, почему потребители выбирали тот или иной вариант ответа; не получили достаточно полной информации для оценки личных характеристик участников; а участники описывали интервью как довольно неприятный опыт. Поэтому вскоре были разработаны полуструктурированные интервью, которые помогали получить у всех участников некую строго установленную информацию, позволяя им отвечать на наши вопросы так, как они считают нужным, а не выбирать один из предусмотренных нами вариантов ответа. Кроме того, участники получили возможность рассказывать нам истории, связанные с темой вопроса, и могли при желании уклоняться от неприятных для них тем. Этот подход требовал привлечения искусных интервьюеров и усложнял обработку данных для статистического анализа. Однако подобные интервью, рассчитанные на выявление информации, которая позволила бы нам сделать некие выводы о структуре личности опрашиваемого, его эмоциональных проблемах и способности функционировать, помогали нам разрешать важные психологические и социальные вопросы по мере их возникновения. И, кроме того, такие условия больше устраивали участников.
В своей первоначальной форме полуструктурированные интервью содержали вопросы по семи основным темам:
1. Основные демографические характеристики (возраст, пол, раса, социальный класс, образование, род занятий).
2. История семьи.
3. История употребления запрещенных и разрешенных наркотиков.
4. Нынешние социальные обстоятельства, в том числе ситуация на работе, в школе, в семье, отношения с приятелем/подругой или супругом/супругой, друзьями.
5. Подробное описание ситуаций, связанных с употреблением наркотиков, и отношение участника к употреблению.
6. Оценка общего психологического состояния участника.
7. Отношение к законам, связанным с наркотиками, знаниям о них, наркокультуре и т.п. (Примерный список вопросов приведен в приложении А).
В ходе исследования, по мере того как наше общение с участниками открывало для нас новые заслуживающие внимания темы, а добровольные сборщики вносили свои рекомендации и замечания, содержание интервью несколько менялось. Это не всегда означало, что вопросы, задававшиеся одному участнику, не задавались другому, так как при необходимости мы вносили дополнения в последующие интервью. (Примерный список вопросов последующих, или повторных, интервью приведен в приложении B). Если участники упоминали нечто, требующее разъяснения, интервьюеры всегда задавали им индивидуальные вопросы, которые, как правило, придумывались в ходе наших исследовательских конференций. Конференции проводились раз в две недели. На них мы обсуждали участников и производили оценки их личности.
Первые интервью обычно продолжались по два часа, хотя в некоторых случаях на них могло быть потрачено гораздо больше времени. Последующие интервью были несколько короче. Участникам платили минимум 10 долларов за каждое интервью; если интервьюер чувствовал, что повышение вознаграждения поможет получить ценную информацию, они могли получить до 20 долларов (обычно при повторном интервью). В некоторых случаях сумма вознаграждения повышалась для возмещения путевых расходов.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ. Во время первой проверки и в начале интервью участников ставили в известность о том, что мы заинтересованы в последующем наблюдении, однако до конца интервью мы не просили их дать нам знать, каким образом можно будет связаться с ними в будущем. Объясняется это тем, что некоторые подходящие для нас кандидаты отказывались прийти на интервью, если для этого обязательно требовалось сообщить всю информацию, касающуюся их места проживания и пр. Однако после того как процедура сохранения конфиденциальности была обсуждена с глазу на глаз с работниками исследования, 97 % участников выразили готовность дать нам свои контактные координаты. Это мог быть телефонный номер или адрес участника или других людей, часто родителей, которые могли знать, где его можно найти в том случае, если он переехал. Мы проинформировали участников о следующих принципах связи:

1) если, пытаясь связаться с участником по телефону, интервьюер будет вынужден передать ему информацию через другого человека, он опишет исследование как изучение общественного мнения, не упоминая при этом, что оно связано с наркотиками;
2) в извещениях, приглашающих на повторное интервью, также не будет упоминаний о наркотиках.

Чтобы облегчить процесс последующего наблюдения, каждому участнику выдавалась бизнес-карта с именем, телефонным номером и адресом интервьюера. Его просили звонить в том случае, если он сменил место жительства, захотел договориться о повторном интервью или если его интересовали какие-либо вопросы, связанные с исследованием.
Кроме писем и телефонных звонков, мы посылали в местные газеты сообщения, приглашающие на повторные интервью участников, с которыми нам не удалось связаться. В среднем мы предпринимали по три попытки связаться с каждым участником, не считая тех, кто сам инициировал повторное интервью, и тех, кто не оставил нам контактной информации; но в отдельных случаях мы делали до одиннадцати попыток.
Повторное интервью проводилось через двенадцать-двадцать четыре месяца после первого. Уровень участия в последующем интервью составил 47 %, при следующей разбивке на группы:

"Контролирующие" потребители марихуаны 27 %
"Контролирующие" потребители психоделиков 40 %
"Контролирующие" потребители опиатов 61 %
"Пограничные" потребители опиатов 71 %
"Невоздержанные" потребители опиатов 33 %
Ни один из участников, с которыми нам удалось связаться, не отказался от участия в повторном интервью. Невозможность последующего наблюдения часто была связана с переездом участников (72 % потребителей опиатов) и с отсутствием контактной информации (28 % потребителей опиатов). Некоторые участники отказались дать такую информацию членам исследовательского персонала, но большинство из отказавшихся сами инициировали повторное интервью. Отсутствие контактной информации в большинстве случаев было следствием работы добровольных сборщиков данных: участие набранных ими потребителей в последующем наблюдении составило лишь 31 %, что существенно снизило общий уровень участия в последующем наблюдении. Многие из добровольцев не могли связаться с участниками из-за каких-то серьезных изменений в их собственных жизненных обстоятельствах, например из-за развода, переезда и т.п.

Полученные данные

ДОСТОВЕРНОСТЬ. Иногда во время публичных дискуссий поднимался вопрос о достоверности собранных нами данных (и в первую очередь данных, касающихся контролируемого употребления опиатов). Многие полагали, что "контролирующих" потребителей вообще не существует и существовать не может, поэтому участники нашего проекта просто обманывали исследовательскую команду, искажая информацию о своем уровне употребления наркотиков. Один из наших оппонентов утверждал даже, что мы должны были бы представить результаты анализов мочи наших участников, которые бы подтверждали, что они не испытывают физической зависимости от наркотиков. По его мнению, если бы нашим участникам было нечего скрывать, они бы согласились сотрудничать с нами таким образом. Хотя вполне разумно подвергать сомнению достоверность данных любого исследования, предположение, что многие потребители намеренно дают неверные отчеты о своей модели употребления наркотиков, не совсем оправданно.
В среде потребителей наркотиков и спиртного был проведен ряд исследований, посвященных оценке достоверности получаемых от них данных. Многие полагали, что члены этой популяции имеют веские причины скрывать от исследователей информацию, связанную с употреблением интоксикантов. Однако, как показали многие научные проекты, сведения, полученные от потребителей, как правило, вполне достоверны. Так, исследование по правдивости сообщений потребителей алкоголя подтвердило результаты проектов, проводившихся среди алкоголезависимых подростков (Single, Kandel & Johnson, 1975), алкоголиков в программах добровольного лечения (Sobell & Sobell, 1975) и даже среди потребителей, арестованных за правонарушения, совершенные в нетрезвом состоянии (Sobell, Sobell & Samuels, 1974). Подобные результаты дали и исследования по достоверности сообщений потребителей наркотиков, в том числе проверка статистического поквартирного исследования употребления разрешенных наркотиков, выдающихся по медицинскому рецепту (Parry, Balter & Cisin, 1971), исследования распространенности ряда запрещенных наркотиков (Whitehead & Smart, 1972; Amsel et al., 1976) и исследования распространенности употребления запрещенных депрессантов (Ball, 1967; Maddux, Williams & Lehman, 1969; Stephens, 1972; Maddux & Desmond, 1975; Bonito, Nurco & Shaffer, 1976; Robins, 1979).
Однако существуют и некоторые исключения. Обнаружив расхождения в рассказах потребителей о том, как они пробовали наркотики впервые, Ньюмен и соавт. (Newman et al., 1976) нашли два правдоподобных объяснения этому факту: во-первых, участники, возможно, имели стимул завышать длительность срока употребления наркотиков, поскольку это повышало их шансы быть принятыми в программу лечения; во-вторых, как сами участники, так и персонал, проводивший собеседование, казалось, не придавали большого значения этому пункту анкеты. Еще одно яркое исключение связано с исследованием Чэмберса и Тейлора (Chambers & Taylor, 1973), обнаружившими, что лишь одна треть пациентов метадоновых программ точно описывали модели употребления запрещенных наркотиков, которым следовали в тот момент. Однако, как заметили Маддукс и Десмонд (Maddux & Desmond, 1975) "Некоторые пациенты отрицали, что по-прежнему принимают наркотики с той же частотой, что и раньше, вероятнее всего потому, что боялись неодобрения или направленных против них действий со стороны персонала программы".
В моем проекте нам удалось установить полное взаимопонимание с участниками. Большинство участников чувствовали себя достаточно свободно, чтобы обсуждать самые интимные аспекты своей жизни, и, по мнению интервьюеров, в целом они были вполне искренни. Такое взаимопонимание объясняется несколькими факторами.
1. Персонал не имел отношения к программам лечения.
2. Возраст работников исследования примерно соответствовал возрасту участников. Поэтому, вероятно, они пользовались их доверием. На самом деле, многие участники предполагали, что работники тоже употребляют запрещенные наркотики.
3. Интервью проводились в неофициальной обстановке; отведенное для каждого участника время позволяло ему обсуждать какие-то вопросы "не для записи" до, во время и после интервью.
4. Благодаря разнообразным мерам, направленным на сохранение конфиденциальности информации, участники чувствовали себя более уверенно.
5. Все интервьюеры прошли специальную подготовку: их цель состояла в том, чтобы получить у всех участников информацию по одним и тем же аспектам употребления наркотиков и, в случае если в докладе участника возникали какие-либо противоречия, сразу же попытаться разрешить их.
6. Подготовка интервьюеров подразумевала также, что они будут подмечать все нюансы психологической жизни участника.
Хотя у меня и моего персонала были веские основания полагать, что собранные нами данные вполне достоверны, мы все же применяли некоторые техники проверки точности сообщений участников.
Во-первых, интервью были построены таким образом, что отдельные важные темы затрагивались более одного раза, причем их разделяли вопросы на совершенно другие темы. Благодаря этому интервьюер мог найти противоречия в ответах респондента уже во время интервью и попытаться разрешить их на месте.
Во-вторых, дополнительная возможность выявить несоответствия в докладах потребителей предоставлялась исследовательской команде на последующем интервью. Во время второй встречи участникам предлагалось ответить на ряд ключевых вопросов, большинство из которых (но не все) были связаны с моделями употребления наркотиков. Поэтому, если участник сначала давал нам неверную информацию о своих отношениях с женой или о манере употребления барбитуратов, то он должен был исказить те же сведения и после, на второй встрече, которая происходила через двенадцать — двадцать четыре месяца, иначе исследователи заметили бы расхождения. Помимо этого, повторные интервью позволяли нам более точно оценить личность участника, больше узнать о достоинствах и недостатках употребления наркотиков, а также разъяснить или подтвердить специфические вопросы, возникшие на первом интервью.
В-третьих, благодаря опросу участников, которые были приведены к нам добровольными сборщиками данных, мы получили возможность провести кросс-проверку данных. 34 % членов объединенной выборки были связаны социальными отношениями хотя бы с одним участником какой-либо из трех выборок. Среди "контролирующих" потребителей наркотиков, существование которых вызывает наибольший скептицизм, число участников, знакомых с другими опрошенными, составляло 43 %. Правило о сохранении конфиденциальности информации, гласившее, что никто из участников не будет ознакомлен со словами другого, оказалось здесь весьма важным.
Например, Мэри, одна из участниц нашего исследования из группы контролируемого употребления, сообщила, что ее беспокоит повысившийся в последнее время уровень употребления опиатов ее приятелем. Кроме того, у нее были основания подозревать, что он не открывает ей всей правды относительно употребления наркотиков с другими людьми. Позже Сэм, ее приятель, рассказывал нам о том, что иногда принимает наркотики с другими людьми и пытается держать это в тайне от своей подруги. Оба участника проходили последующее наблюдение годом позже. Детальный анализ первого и повторного интервью показал, что во время второй встречи было обсуждено пятьдесят восемь вопросов, задававшихся во время предшествующего интервью. Данные по пятидесяти пяти вопросам подтвердились. Оба участника сошлись в демографических данных, данных по текущей деятельности, по истории употребления наркотиков, по моделям употребления наркотиков и криминальной деятельности. Помимо тайного употребления наркотиков Сэмом, они сообщали о многих других аспектах, в который его поведение могло расцениваться как негативное (например, наркоторговля, бегство от ареста, получение пособия по безработице в период работы, гепатит). Три вопроса, в которых участники разошлись, были связаны с первым разом совместного употребления героина и не имели решающего значения. Мэри сообщала, что она впервые принимала героин в компании своей сестры и ее мужа, а Сэм не принимал в этом участия, потому что боялся попробовать наркотик. По ее словам, Сэм присоединился к компании в следующий раз, и сразу после укола он потерял сознание, потому что испытывал страх перед иглами. Сэм не рассказывал о том, что впервые Мэри принимала героин без него, а он упал в обморок (хотя отметил, что его тошнило). Эти расхождения были незначительными и заключались скорее в некоторых умолчаниях, чем в прямых противоречиях.
Поскольку добровольные сборщики имели длительные личные отношения с опрашиваемыми ими потребителями, они располагали большим числом неофициальных возможностей проверить достоверность собранных ими данных. А наше продолжительное сотрудничество с добровольцами, в свою очередь, позволяло проверить некоторые данные о них. Фактически благодаря добровольцам мы могли изучить отдельные случаи с большей тщательностью.
В ходе исследования NIDA для дополнительной проверки достоверности мы активно привлекали "друзей" или родственников опрошенных. Каждого участника просили присылать к нам своих близких друзей, которым известно, что он употребляет наркотики в течение, по крайней мере, последних двух лет. (Употребляли близкие наркотики или нет, значения не имело.) Свою просьбу мы объясняли нашим участникам тем, что нам необходимо лучше узнать, каким образом употребление наркотиков влияет на их отношения с их знакомыми.
Один или более друзей каждого из семнадцати потребителей опиатов, участвовавших в проекте NIDA, были приглашены для интервью. Интервью с друзьями занимали меньше времени, чем интервью с участниками, и основной их темой было то, как близкие участника воспринимают его поведение, связанное с употреблением наркотиков. Затем ответы участника и его друга сравнивались между собой. (Сравнительный анализ сообщений "контролирующего" потребителя и его знакомого состоял из двадцати шести тем, по которым были получены данные, касающиеся обеих сторон.) Хотя данные, полученные от друзей, иногда слегка изменяли наше понимание и интерпретацию некоторых заявлений, противоречия, которые заставили бы нас вносить изменения в кодировку данных, были столь редкими и столь незначительными, что после двадцати двух интервью мы решили отказаться от опроса друзей. Так, при анализе сообщений упоминавшегося выше потребителя опиатов и его друга, разногласие было обнаружено лишь в одной из двадцати шести тем. Заключалось оно в том, что участник утверждал, что они вместе с приглашенным другом принимали наркотики раз в три-четыре месяца, а последний настаивал, что это происходило раз в два-три месяца.
В целом применение подобных техник проверки подтвердило наше впечатление, что ответы участников были вполне правдивыми. С самого начала мы решили отметать все интервью, в достоверности которых у нас возникали какие-либо сомнения. В результате в ходе проектов DAC и NIDA мы отказались только от трех интервью. Во всех трех случаях интервьюеры выражали сомнения в том, что респонденты были с ними честны, еще до того, как их предположения официально подтвердились благодаря интервью с их друзьями или отсутствию противоречий в первом и втором интервью.
Пожалуй, больше всего при проведении интервью нас поразила готовность, а иногда и стремление участников рассказывать о своей личной жизни и деятельности, обсуждение которой в другой ситуации могло вызвать у них смущение. По-видимому, участники чувствовали себя в безопасности, так как они весьма редко пользовались предоставленной им возможностью отклонить какой-либо вопрос или прервать запись. На самом деле, исследовательская команда потратила немало времени на уничтожение содержащейся на пленке информации, которая могла быть официально использована для обвинения многих людей. Мы пришли к выводу, что многие участники использовали наши интервью для того, чтобы испытать облегчение, поделившись с нами тем, о чем не могли рассказать другим. Крайне важно было, чтобы интервьюеры не пытались "доискаться до правды", а как-то ограничивали стремление участников "исповедаться", иначе интервью грозило перерасти в своего рода терапию.

ОБРАБОТКА ДАННЫХ. Большая часть отведенного на проект времени ушла на перевод больших объемов информации (буквально тысячи страниц переписанного с магнитофонной пленки на бумагу текста) в форму, пригодную для анализа, а также на сам анализ. Обработка данных проходила в трех формах: анализ отдельных случаев, подготовка фрагментов интервью, и кодировка.
Сначала из текстов и записей интервью были подготовлены краткие сводки, которые представлялись на обсуждение всего персонала исследования. Посещаемость таких презентаций была различной: часто на них присутствовали добровольные сборщики данных, которые вносили в дискуссии ценный вклад, поскольку обладали опытом употребления наркотиков и общения с потребителями. Заметки, сделанные во время порой весьма горячих дискуссий, прикреплялись к делу участника, а впоследствии из этих заметок и текстов интервью составлялись материалы дела (подобные тем, которые приведены в 1 и 2 главах).
Затем, после внимательного просмотра текстов интервью, работники исследования выбирали из них фрагменты, которые, по нашему мнению, были характерны для многих участников, в которых были отражены какие-либо новые подходы к интересующим нас проблемам или в которых в сжатой форме были описаны обстоятельства жизни участников в настоящем или в прошлом. Такие фрагменты (подобные тем, которые приведены в 4 и 5 главах) передавались персоналу исследования или добровольным сборщикам данных для составления комментариев к ним. Таким образом, сохраняя богатство оригинального материала, мы выявляли как общие черты (проявляющиеся, например, в их убеждениях и пр.) наших участников, так и различия между ними.
И, наконец, работая с текстами и записями (в разных случаях по-разному), персонал кодировал первое и повторное интервью каждого участника по отдельности для компьютерного анализа. Поскольку кодирование требовало перевода языка участников в набор особых, фиксированных категорий, процесс, разумеется, содержал субъективный компонент. (Описание отдельных случаев и фрагменты интервью, представленные в этой книге, отчасти направлены как раз на то, чтобы предоставить читателю доступ к нетрансформированным материалам.) Кодировщики, в число которых входили как члены персонала исследования, так и добровольные сборщики данных, оказались вполне последовательными в своих суждениях. Результаты работы новых кодировщиков проверялись на предмет последовательности и точности более опытными работниками. Кроме того, был произведен произвольный отбор двадцати закодированных случаев, которые были переданы другим членам персонала или добровольцам для повторной кодировки. Кодировщики, которым они были переданы, не знали о том, что кто-то уже выполнял эту работу, и потому не имели никаких оснований относиться к ним с особым вниманием. Нами была предусмотрена кодировка 200 пунктов на каждое интервью, и лишь в 2 % пунктов были обнаружены несоответствия.
Таким образом, в нашем проекте была использована смешанная техника анализа, задействовавшая как индивидуальный качественный подход (изучение отдельных случаев), так и более выборочный, количественный, статистический подход. Оба подхода включали некий субъективный элемент и в результате отображали отличные, хотя и не обязательно противоречивые картины контроля над употреблением наркотиков. Статистический обзор результатов, представленный ниже в данной главе, приведен, чтобы сформировать у читателя более четкое представление об общих тенденциях и различиях, выявленных в результате изучения отдельных случаев.

СТАБИЛЬНОСТЬ КОНТРОЛИРУЕМОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ. Самый важный вопрос, с которым столкнулась наша исследовательская команда, был связан с проблемой стабильности умеренного употребления опиатов без привыкания. Может ли контролируемое употребление продолжаться в течение долгого времени или к нему следует относиться лишь как к краткому переходному этапу, предваряющему либо более интенсивное увлечение наркотиками, либо полное прекращение их употребления? Мы обнаружили, что контролируемое употребление может быть продолжительным явлением (см. таблицу 4). Некоторые из "контролирующих" потребителей из объединенной аналитической выборки следовали данной модели в течение восьми, девяти, а некоторые и пятнадцати лет. Средняя продолжительность контролируемого употребления на момент исследования составляла 4,5 года. Более того, хотя разработанные нами критерии, определяющие контролируемое употребление, допускали довольно частое употребление наркотиков, большинство наших участников принимали их относительно редко (менее одного раза в неделю). В течение года, предшествующего первому интервью, лишь 26 % пережили периоды повышенного употребления. В тот же временной промежуток 23 % употребляли опиаты реже, чем один раз в месяц, 36 % — один раз в месяц, и 41 % — один раз в неделю.
Тот факт, что наши "контролирующие" участники следовали модели умеренного употребления в среднем по 4,5 года, указывал на то, что контролируемое употребление может быть стабильным. "Контролирующие" участники не менее последовательно поддерживали свою модель употребления, чем "невоздержанные"; как показано в таблице 4, значительной разницы в отношении продолжительности сохранения одной манеры приема наркотиков между этими группами выявлено не было: t(89 )= – 0,85, p = 0,40.
К сожалению, данные по "пограничным" потребителям не были подвержены статистическому анализу, потому что в нашей выборке эта категория состояла всего лишь из семи человек. Однако данные по частоте употребления опиатов и числу периодов повышенного употребления в данной группе в течение двадцати месяцев, предшествующих первому интервью, показывают, что, хотя "пограничные" потребители, разумеется, были далеки от "невоздержанных" в своей манере употребления, они не демонстрировали и осмотрительности, характерной для "контролирующих" потребителей. Однако само существование "пограничных" является важным подтверждением широты спектра моделей употребления опиатов (Zinberg et al., 1978).
Тем не менее, те, кто разделяет традиционное мнение, что потребители опиатов проходят путь от экспериментального употребления до умеренного и далее вплоть до развития наркозависимости, могут утверждать, что наши участники просто еще не дошли до того момента, когда должен осуществиться переход к невоздержанному употреблению (Robins, 1979). Однако эта позиция опровергается полученными нами данными. Поскольку не было зафиксировано существенной разницы (t[89] = 0,51, p = 0,62) между продолжительностью употребления наркотиков "контролирующими" и "невоздержанными" участниками, можно заключить, что у членов обеих групп были равные шансы приобрести зависимость. И более того, полная длительность употребления наркотиков в группе "контролирующих" участников (в среднем 7,2 лет) предполагает, что они должны были давно перейти к невоздержанному употреблению.
Мнение, что потребители опиатов всегда проходят через повышение уровня употребления, противоречит также следующим фактам, касающимся наших "невоздержанных" участников. Около половины (47 %) никогда не переживали длительных периодов умеренного употребления. Лишь 23 % за всю свою "наркокарьеру" в течение одного года контролировали употребление опиатов. Далее, средняя продолжительность наиболее длительного периода контролируемого употребления для этих немногих (1,3 года) была значительно короче, чем соответствующий показатель в группе "контролирующих" потребителей (4,1 года). Получается, что лишь немногие "невоздержанные" потребители прошли через этап контролируемого употребления, к тому же этот этап не был длительным.
Еще один вопрос — имел ли кто-либо из наших "контролирующих" потребителей в прошлом период невоздержанного употребления — также связан с проблемой стабильности контролируемого употребления. 28 (48 %) "контролирующих" участников пережили не менее одного такого периода. Следовательно, можно предположить, что нынешнее контролируемое употребление наркотиков является всего лишь периодом ремиссии после зависимости или переходным этапом на пути к полному воздержанию. Однако полученные нами данные указывают на то, что нынешняя модель употребления наркотиков этими участниками представляет собой весьма существенный этап в их "наркокарьерах". Так, период контролируемого употребления опиатов (в среднем 3,5 года) оказался значительно длинней, чем средняя продолжительность самого длинного периода невоздержанного употребления (в среднем 1,6 года): t(28) = 4,62, p < 0,001. Кроме того, этот период составляет 45 % полной длительности их "наркокарьер", в которые входят не только периоды невоздержанного, но и других стилей употребления опиатов.
Хотя мы не имели возможности предсказать, перейдут ли, в конце концов, все наши "контролирующие" участники к более интенсивному употреблению (Robins, 1979), вероятность, что это произойдет, весьма невелика. Данные последующих наблюдений, полученные по 60 % участников, показали, что 49 % продолжали следовать прежней линии употребления опиатов, а 27 % сократили их употребление до уровня более низкого, чем тот, который был необходим для зачисления в группу "контролирующих" (из них 24 % перешли к полному воздержанию). Еще 11 % продолжали контролировать употребление опиатов, но начали активно принимать другие наркотики, так что мы не могли по-прежнему считать их "контролирующими" потребителями. Только 13 % (5 участников) повысили уровень употребления опиатов настолько, что мы вынуждены были перевести их в группу "пограничных" (8 %) или "невоздержанных" (5 %) потребителей. Из последних двоих один пережил в прошлом длительный период зависимости от героина, а другой — от барбитуратов; и один из них вернулся к контролирующему употреблению во время повторного интервью. Даже если им обоим было суждено стать наркозависимыми, период контролируемого употребления опиатов являлся значительным этапом в их "наркокарьерах". На момент первого интервью длительность периода контролируемого употребления составляла 60 % от общей длительности периода употребления опиатов.

ОСНОВНЫЕ РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ "КОНТРОЛИРУЮЩИМИ" И "НЕВОЗДЕРЖАННЫМИ" ПОТРЕБИТЕЛЯМИ ОПИАТОВ. Хотя критерии зачисления в наше исследование привели к созданию нескольких групп, каждая из которых характеризовалась отличной от других моделью употребления наркотиков, сначала я испытывал некоторые сомнения относительно того, будет ли такое разделение на группы иметь существенное значение — будет ли оно отражать различия в отношении качества и последствий употребления наркотиков. Как выяснилось в ходе сравнительного анализа "контролирующих" и "невоздержанных" потребителей опиатов, между этими группами действительно существуют определенные различия, тесно связанные с разделением на употребление и злоупотребление.

Одно из важных различий заключалось в способности "контролирующих" потребителей опиатов не притрагиваться к наркотикам, когда они имеются на руках: 59 % "контролирующих" и только 17 % "невоздержанных" потребителей могли в течение какого-то времени не принимать опиаты, когда они доступны: Х2с(1) = 11,798, p = 0,001 (здесь и далее, индекс с в Х2с обозначает использование шкалы Chi с коэффициентом коррекции Yates). Кроме того, в группе контролируемого употребления опиатов максимальная частота употребления опиатов оказалась ниже, чем в группе невоздержанного употребления: Х2(4) = 33,678, p = 0,001. Лишь 23 % "контролирующих" потребителей и 87 % "невоздержанных" в своей жизни принимали опиаты чаще одного раза в день. Эти различия нельзя отнести за счет того, каким образом были составлены критерии зачисления участников в ту или иную группу, поскольку эти критерии никак не ограничивали частоту употребления наркотиков ранее, чем за два года до исследования; да и в течение последних двух лет допускалось, что "контролирующие" потребители могут иметь несколько кратких периодов повышенного употребления. Помимо этого, была отмечена существенная разница в вопросе о том, практиковали ли наши участники невоздержанное употребление других, неопиатных наркотиков (это различие отчасти были связано с формулировкой критериев): Х2с (1) = 4,337, p < 0,04. Как и следовало ожидать, эта практика была намного более распространена среди "невоздержанных" потребителей (83 %), чем среди "контролирующих" (59 %).
Эти примеры указывают на то, что "контролирующие" потребители более умеренны в отношении наркотиков и что они реже страдают от негативных последствий их употребления, чем "невоздержанные". Меньшее (хотя и незначительно) число "контролирующих" потребителей — 36 % против 45 % "невоздержанных" — когда-либо имели какие-либо неблагоприятные реакции на опиаты, и реакции эти они переживали по-другому. Так, после негативного опыта они, как правило, принимали дополнительные меры предосторожности или временно приостанавливали употребление наркотиков, тогда как "невоздержанные" чаще всего продолжали следовать прежней модели: Х2(1) = 3,970, p < 0,05. Гораздо меньшее число "контролирующих" участников когда-либо проходили лечение от наркозависимости (41 % против 77 % "невоздержанных"): Х2с(1) – 8,892, p = 0,003), а из тех, кто проходил лечение, лишь 36 % делали это более одного раза. Соответствующий показатель среди "невоздержанных" потребителей составил 61 %: t(28,7) = – 2,86, p = 0,008.
Следующее немаловажное открытие связано со способностью потребителей функционировать в обществе. Значительно большее число "контролирующих" (37 %), чем "невоздержанных" (10 %) потребителей (Х2с(1) = 6,267,
р = 0,01) работали полный рабочий день. Та же тенденция наблюдалась в отношении частичной занятости: 44 % "контролирующих" потребителей против 27 % "невоздержанных". Как и следовало ожидать, мы обнаружили разницу и в уровне выполнения работы – 71 % "контролирующих" и лишь 62 % "невоздержанных" участников, по их собственных словам, "хорошо справлялись" со своей работой. И, наконец, "контролирующие" участники чаще (55 %), чем "невоздержанные" (39 %), сообщали, что им нравится работа.
Эти результаты нельзя использовать как доказательство существования четкой причинно-следственной связи между употреблением наркотиков и способностью работать; обнаруженные нами различия в отношении качества выполнения работы могут объясняться множеством разнообразных факторов. В то же время, как показало изучение условий окружения членов обеих групп, никакой связи между относительной неспособностью "невоздержанных" потребителей адекватно выполнять свою работу и отсутствием у них необходимых социальных возможностей не существует. Так, существенных различий в социально-экономическом статусе семей "контролирующих" и "невоздержанных" потребителей (Х2(3) = 1,361, p = 0,21) выявлено не было. Не было обнаружено и различий в среднем числе лет, проведенных ими в школе (t(44,1) = 1,29, p = 0,21). Если бы эти факторы имели решающее влияние на способность работать в будущем, потребители из обеих групп должны были бы справляться с работой одинаково хорошо.
Помимо описанных выше вопросов, мы рассмотрели многие другие факторы, некоторые из которых связаны с доступностью опиатов и опытностью потребителей, некоторые с установкой (личностью), а некоторые и с окружением. В каждой из этих областей также были выявлены важнейшие различия между "контролирующими" и "невоздержанными" потребителями опиатов.

НАРКОТИК. Исходя из мнения многих должностных лиц о том, что доступность (или, скорее, недоступность) наркотиков — это основной фактор, сдерживающий их употребление, умеренность наших "контролирующих" участников могла бы объясняться отсутствием возможности доставать опиаты. Однако как показал наш анализ, существенной разницы между "контролирующими" и "невоздержанными" потребителями в этом вопросе нет. Мы рассматривали следующие аспекты:
(1) Насколько легко потребителю достать наркотики в настоящее время?
(Х2(2) = 4,495, p = 0,14);
(2) Сколько у него источников приобретения опиатов (t(89) = – .71, p = 0,48);
(3) Занимается ли он сам продажей каких-либо наркотиков в настоящее время? (Х2с(1) = 0,0, p = 1,00);
(4) Занимается ли он продажей опиатов в настоящее время?
(Х2сс(1) = 0,10, p = 0,92);
(5) Сколько разных наркотиков он принимает в настоящее время?
(t(40,5) = 0,98, p = 0,32);
(6) Сколько разных наркотиков он принимал в своей жизни?
(t(46,9) = 0,88, p = 0,39);
(7) Были ли в его жизни периоды, когда он был вынужден существенно сократить или полностью прекратить употребление опиатов из-за их недоступности?
(Х2с(1) = 0,058, p = 0,81);
(8) Были ли в его жизни периоды, когда он существенно повышал уровень употребления опиатов из-за их легкой доступности? (Х2с(1) = 1,508; p = 0,23).
Как оказалось, из-за доступности опиатов "контролирующие" и "невоздержанные" потребители имели равную возможность потерять контроль над употреблением. Этот результат является одним из важнейших открытий, которые нам удалось сделать в ходе исследования, так как вопросу доступности наркотиков принято придавать центральное значение в любой теории о контролируемом употреблении. Его же принято считать решающим при разработке общественной политики в отношении наркотиков.
Разумеется, важные результаты были получены и при изучении методов приема опиатов. Анализ не подтверждал мнения, что "невоздержанные" потребители употребляют опиаты инъекционным путем, а "контролирующие" нет. Не было обнаружено существенных различий в ответах участников из разных групп на следующие вопросы: принимаете ли вы опиаты инъекционным путем в настоящее время? (Х2с(1) = 0,903, p = 0,342); принимаете ли вы героин инъекционным путем? (Х2с(1) = 0,536, p = 0,46); принимали ли вы когда-либо героин инъекционным путем? (Х2с(1) = 0,352, p = 0,55). На самом деле, результаты этого анализа оказались прямо противоположными тому, чего можно было ожидать: процент "контролирующих" потребителей, которые делают себе инъекции, оказался выше, чем соответствующий показатель в группе "невоздержанных" потребителей.
Также мы решили проверить предположение о том, что "контролирующие" потребители принимают скорее более "легкие" опиаты — такие как перкодан или кодеин, — то есть опиаты, зависимость от которых развивается медленнее, а "невоздержанные" более склонны принимать "тяжелые" опиаты — героин, морфий или дилаудид. Однако и это предположение не подтвердилось. В результате сравнительного анализа "контролирующих" и "невоздержанных" потребителей на предмет употребления в прошлом или настоящем семи типов опиатов существенная разница была обнаружена лишь в двух случаях из четырнадцати при p < 0,10. И оба эти случая были связаны с употреблением метадона участниками, состоявшими в метадоновой программе лечения наркозависимости. И когда типы опиатов были разделены на два класса: "тяжелые" (героин, морфин, дилаудид, метадон) и "легкие" (кодеин, перкодан), исчезли существенные различия между "контролирующими" и "невоздержанными" потребителями в отношении следующих вопросов: употребляют ли они "тяжелые" опиаты? (Х2с(1) = 0,012, p = 0,91); употребляют ли они "легкие" опиаты? (Х2с(1) = 0,000, p = 1,0); пробовали ли они когда-либо "тяжелые" опиаты? (Х2с(1) = 0,000, p = 1,0); пробовали ли они когда-либо "легкие" опиаты? (Х2с(1) = 0,000, p = 1,0).
И наконец, анализ не показал существенных различий между двумя группами и по широкому спектру параметров, связанных с обстоятельствами употребления опиатов на ранних этапах: в одиночестве или в компании потребитель впервые попробовал опиаты? (Х2с(1) = 0,000, p = 1,0); какова была его реакция: положительная, отрицательная или неопределенная? (Х2с(1) = 0,033, p = 0,86); в каком возрасте это произошло? (t(43,9) = – 37, p = 0,71); в каком возрасте он впервые сам купил для себя опиаты? (t(42,5) = – 0,70, p = 0,49); сколько раз он принимал их, прежде чем ощутил "кайф"? (t(83) = 0,72, p = 0,48); какие еще наркотики он употреблял до или во время первого употребления опиатов? (t(89) = – 0,70, p = 0,97).
Полученные нами результаты опровергают основные аргументы, которые принято использовать для объяснения существования "контролирующих" потребителей — аргументы, которые возникли вследствие действующей политики запрета на употребление наркотиков. Ни недоступность опиатов, ни метод их употребления, ни класс, к которому они относятся, ни возраст, в котором потребитель попробовал их впервые, — ни один из этих факторов не определяет различий между "контролирующим" и "невоздержанным" потребителем.

УСТАНОВКА. Для изучения установки мы сравнили наших участников по пяти параметрам: (1) пассивность — активность; (2) открытость — изолированность; (3) непокорность — конформизм; (4) осведомленность о последствиях употребления наркотика — безразличие по отношению к последствиям употребления наркотика; (5) искажение реальности — принятие реальности. Каждый из участников получал оценку по шестибалльной системе по каждому из этих параметров. Оценка выносилась на основе материалов интервью. Результаты по потребителям опиатов из объединенной выборки, отображенные в таблице 5, обнаружили тенденции, которых и следовало ожидать. По трем параметрам разница была существенной — "невоздержанные" потребители оказались пассивнее, с большим равнодушием относились к эффектам употребления опиатов и были более склонны искажать реальность, чем "контролирующие".
Некоторые другие факторы установки были взяты в качестве показателей каких-либо личностных отклонений, например, криминальное или асоциальное поведение и крайне сложные семейные обстоятельства. Проведенные тесты не обнаружили существенных различий между "контролирующими" и "невоздержанными" потребителями в отношении следующих факторов: (1) серьезные проблемы в семье, такие как смерть родителей или развод (Х2с(1) = 0,454, p = 0,50); (2) случаи насилия в семье (Х2с(1) = 0,242, p = 0,62); (3) контроль родителей над ребенком, жесткий, умеренный или слабый (Х2с(2) = 1,73, p=0,42); (4) неприятности в начальной
и средней школе (Х2с(1) = 0,954, p = 0,33);
(5) взаимоотношения с отцом в детстве (Х2с(1) = 2,978, p = 0,25); (6) злоупотребление спиртным или наркотиками кем-либо из родителей (Х2с(1) = 0,324, p = 0,57).

Вдобавок, как уже отмечалось, когда мы обсуждали качество выполнения работы, существенной разницы между участниками в принадлежности к социальному классу также не было выявлено. Различия были обнаружены по двум параметрам, связанным с детством наших участников. Во-первых, "контролирующие" потребители чаще, чем "невоздержанные", характеризовали свои отношения с матерью как "близкие" (Х2с(1) = 6,061, p = 0,05). Во-вторых, "контролирующие" потребители гораздо чаще оценивали степень сплоченности семьи как "высокую", чем как "среднюю" или "низкую" (Х2с(2) = 5,461,
p = 0,07).
Хотя, изучая установку, мы обнаружили некоторые различия между "контролирующими" и "невоздержанными" потребителями, в большинстве факторов, обычно связываемых с расстройствами личности, они не проявлялись. Разумеется, наиболее яркое различие между членами двух групп заключалось в том, что одни испытывали активную зависимость, а другие нет*. Активным наркозависимым называется человек, который значительно сильнее зависит от аффектов, связанных с наркотическим опьянением, чем с любыми другими аффектами, и, следовательно, находится в противоречии с обычным восприятием реальности. Если рассматривать проблему в этом контексте, то следует обратить внимание на то, что основным фактором установки, по которому наблюдались расхождения в двух группах, были отношения с матерью и с семьей: "невоздержанные" потребители, в отличие от "контролирующих", по большей части были в плохих отношениях с членами своих семей. Из историй "невоздержанных" потребителей становилось ясно, что они испытывают горечь оттого, что семьи отвергли их. Хотя мы не располагали количественными данными, которые показывали бы, что "невоздержанные" потребители преувеличивают значение этого фактора, у наших интервьюеров сложилось стойкое субъективное впечатление, что здесь могло иметь место некоторое искажение фактов.
Одна из областей, связанных с личностными установками, в которой проявились существенные различия между "контролирующими" и "невоздержанными" потребителями, была связана с мотивами, побуждающими их принимать опиаты. На основе сообщений, сделанных потребителями во время интервью, мы провели кодировку участников в отношении мотивов употребления наркотиков. Было обработано множество данных. Представленные в таблице 6 цифры отражают поразительно четкое различие между двумя группами. "Невоздержанные" потребители называли первые четыре мотива значительно чаще, чем "контролирующие". Более распространенными мотивами для них оказались: "удовольствие от самой инъекции", "попытка убежать от реальности", "ощущение риска" и "способ снять депрессию". Разница между группами во втором и четвертом пунктах анализа оказалась существенной при p < 0,02. Из этого наблюдения можно сделать вывод, что причины, побуждающие "невоздержанных" потребителей принимать наркотики, "нездоровые". Второй комплекс мотивов — "наслаждение "кайфом", "употребление ради общения", "развлечение" или "расслабление" — можно объединить в социальное, или "ритуальное" употребление. Здесь ситуация была прямо противоположной. По каждому из пунктов "контролирующие" потребители лидировали, и в двух из четырех "здоровых" мотивов разница была существенной (р < 0,01). Подобная раскладка была обнаружена и при исследовании главного мотива употребления наркотиков. Значительно большее число "невоздержанных" участников (72 %), чем "контролирующих (22 %), говорили о том, что какой-либо из "нездоровых" мотивов являлся для них главным; и наоборот, 78 % "контролирующих" и 28 % "невоздержанных" потребителей руководствовались в первую очередь одним из социальных мотивов (Х2с[1] = 18,256, p < 0.001).
Эти результаты подтверждают концепцию, что невоздержанное употребление наркотиков является своего рода самолечением, попыткой добиться внутреннего умиротворения. Однако есть веская причина предполагать, что в случае с нашими "невоздержанными" потребителями последствия окружения — изоляция и стрессы как результат наркозависимости — имели не меньшее значение, поскольку они являлись показателями серьезного расстройства личности еще до возникновения зависимости. Кроме того, следует помнить, что в этом анализе мы исследовали лишь мотивы, которыми руководствуются потребители в настоящее время, не рассматривая начальный период употребления.
Выбор мотивов, которые могли бы в равной степени относиться как к выпивке, так и к опиатам, лишний раз указывал на огромную разницу между развлекательным или случайным употреблением и употреблением, вызванным зависимостью. Эта разница отразилась также и в результатах, полученных при изучении значения, которое имели опиаты для потребителя. Лишь 20 % "контролирующих" против 73 % "невоздержанных" сообщили, что опиаты имеют для них очень большое значение (X2c[2] = 24,859, p < 0.001).
Анализ факторов установки дал смешанные результаты. Были обнаружены различия между группами в индивидуальных личных качествах и мотивах употребления опиатов; некоторые различия были выявлены и в условиях, в которых проходило детство потребителя. Как показано в следующем разделе, факторы окружения показывают более четкую картину различий между "контролирующими" и "невоздержанными" потребителями.

ОКРУЖЕНИЕ. Как выяснилось, друзья и группы равных оказывают решающее влияние как на контролируемое, так и на невоздержанное употребление. Пожалуй, одним из важнейших отличий наших "контролирующих" участников от "невоздержанных" оказалось то, что первые, как правило, имели больше друзей и приятелей (Х2(3) = 11,426, p = 0,01). Никто из них не был "одиночкой", в то время как 11 % "невоздержанных" потребителей употребляли по отношению к себе именно это слово. Более того, 68 % "контролирующих" потребителей и лишь 37 % "невоздержанных" имели несколько "разных групп друзей". Роль употребления опиатов в разных моделях дружеских отношений подтверждает этот результат. Так, мы не обнаружили существенных различий между группами в том, привело ли употребление опиатов к укреплению отношений потребителя с друзьями, или потребителю пришлось сменить свой круг общения из-за употребления опиатов. Однако в категории "повлияло по-другому" были получены ответы, показывавшие, что 17 % "невоздержанных" участников перестали общаться с друзьями, после того как начали принимать наркотики; ни с одним из "контролирующих" потребителей этого не произошло. 7 % "контролирующих" потребителей сообщали, что число их друзей уменьшилось, но причиной всегда был исходящий от самого потребителя разрыв отношений с людьми, которые, по его мнению, излишне увлеклись наркотиками. "Невоздержанные" сообщали не только о том, что число их друзей резко сократилось, но и о том, что это произошло исключительно потому, что друзья отвергли их.
Кроме числа друзей потребителей, различия между группами наблюдались и в отношении типа друзей. Существенные различия были обнаружены в следующих категориях:

(1) количество "контролирующих" потребителей, с которыми знаком участник (Х2(3) = 13,641, p = 0,003); (2) количество "невоздержанных" потребителей, с которыми знаком участник (Х2(3) = 115,189, p = 0,01); (3) количество потребителей запрещенных наркотиков, не употребляющих опиатов, с которыми знаком участник (Х2(2) = 7,093, p = 0,07).
Первые две категории, касающиеся моделей употребления опиатов, были введены нами, чтобы проверить гипотезу, что модель, которой придерживается потребитель, зависит от того, каким моделям следуют окружающие его люди. "Контролирующие" потребители в большинстве своем были знакомы с большим числом "контролирующих" потребителей, тогда как среди "невоздержанных" лишь 56 % общались с одним или более "контролирующими" потребителями. Кроме того, 30 % "контролирующих" потребителей и лишь 11 % "невоздержанных", не были знакомы ни с одним "невоздержанным" потребителем.
В третьей категории, касающейся отношений с потребителями неопиатных наркотиков, были получены следующие результаты: 70 % "контролирующих" и лишь 44 % "невоздержанных" были знакомы со "многими" такими потребителями. Это открытие, впрочем, было вполне предсказуемо, так как мы и раньше предполагали, что "контролирующие" потребители способны поддерживать более широкий спектp социальных связей. По той же самой причине 62 % "контролирующих" участников и лишь 54 % "невоздержанных" общались со "многими" или с "несколькими" людьми, которые вообще не принимали запрещенных наркотиков. Однако здесь различие не было существенным: Х2(2) = 1,371, p = 0,50. Очевидно, что способность "контролирующих" потребителей сохранить более широкий спектр социальных связей — другими словами, большие группы равных — дает им стимулы к умеренному употреблению, тогда как "невоздержанные", которые, как правило, общались в основном с наркозависимыми или вообще не имели друзей, были отрезаны от умеренных потребителей наркотиков, которые могли бы помочь им ограничить свое употребление.
Однако влияние равных на модель употребления наркотиков этим не ограничивалось. Были введены еще две категории: (1) частота приема наркотиков в компании "контролирующих" потребителей (Х2(3) = 21,417, p < 0,01); (2) частота приема наркотиков в компании "невоздержанных" потребителей (Х2(3) = 11,400, p = 0,01). Здесь мы наблюдали следующие тенденции: 67 % "контролирующих" участников и лишь 23 % "невоздержанных" "всегда" или "обычно" употребляли опиаты в компании "контролирующих". И только один "контролирующий" участник (и 14 % "невоздержанных") "всегда" употреблял опиаты в компании "невоздержанных".
Исследуя роль группы равных, мы решили выяснить, какое влияние на модель употребления наркотиков потребителя оказывает поведение его полового партнера. В некоторых категориях, в том числе и в следующих, существенной разницы между группами обнаружено не было: (1) употребляет ли приятель/подруга нашего участника опиаты (Х2с(1) = 0,000, p = 1,00); знает ли он/она о том, что участник употребляет опиаты (Х2с = 0,145, p = 0,71); (3) как он/она относится к тому, что участник употребляет опиаты (Х2(3) = 2,419, p = 0,49); (4) употребляет ли приятель/подруга участника какие-либо запрещенные наркотики, помимо опиатов (Х2с(1) = 0,000, p = 1,00).
Как мы и предполагали, нам удалось выявить тесную связь между моделями употребления опиатов участника и его полового партнера (точный тест Фишера = 0,117). Из партнеров "контролирующих" потребителей, принимавших опиаты, 91 % сами были "контролирующими", в то время как среди партнеров "невоздержанных" потребителей таких было лишь 58 %. То же самое касалось и партнеров участников, которые принимали только неопиатные наркотики. Никто из партнеров "контролирующих" потребителей не злоупотреблял неопиатными наркотиками, зато это делали 25 % партнеров "невоздержанных" потребителей (Х2с(1) = 3,325, p = 0,07).
Примерно такие же результаты были получены при изучении друзей наших участников. В обоих случаях регулярные контакты с людьми, поддерживающими определенный стиль употребления опиатов, побуждали наших участников перенять у них этот стиль. Интересно отметить, что отношение партнеров или друзей участников к тому, что они принимают опиаты, не играло существенной роли в различиях между группами. Очевидно, что решающее значение имело то, что делал партнер или друг, а не то, как он относился к поведению участника.
Еще одним аспектом влияния равных, требующим тщательного изучения, была компания или компаньон по употреблению наркотиков. Были проанализированы следующие варианты употребления: (1) в одиночестве, (2) с приятелем/подругой или супругом/супругой, (3) с разными друзьями, (4) в одной постоянной компании друзей, (5) в разных компаниях потребителей, (6) беспорядочно.
В первых пяти категориях существенных различий обнаружено не было (р < 0,10),
а в шестой — "беспорядочно" — были
(Х2с(1) = 11,465, p = 0,001): лишь один "контролирующий" участник и 27 % "невоздержанных" были неразборчивы в отношении компании.
Этот факт подтверждает полученные нами ранее результаты: манера употребления наркотиков компаньонами потребителя имеет большее значение, чем состав компании. Поскольку существенное различие было обнаружено в шестой категории ("беспорядочно"), можно заключить, что большее внимание следует уделять не тому, с кем именно потребитель принимает наркотики, а тому, придает ли он значение вопросу, с кем их принимать. Более того, этот результат означал, что решение, каким образом принимать наркотик — в частности, следует ли соблюдать определенные социальные санкции и ритуалы, — может являться важным фактором контроля.
Предположение (разработанное на основе качественного индивидуального подхода к материалам интервью)о том, что социальные санкции и ритуалы являются важными факторами, определяющими границы между контролируемым и невоздержанным употреблением, получило подтверждение в результате статистического анализа данных, касающихся правил употребления опиатов. "Контролирующие" потребители в общей массе оказались куда более осмотрительны в своей манере употребления наркотиков (Harding & Zinberg, 1977; Zinberg, Harding & Winkeller, 1981). За исключением одного пункта (правило, запрещающее совместное использование инъекционных "инструментов"), "контролирующие" участники чаще, чем "невоздержанные", следовали различным правилам снижения риска (таблица 7). Тесты обнаружили существенную разницу при p < 0,10 в отношении следующих правил: отказ от инъекционного употребления опиатов, планирование употребления, осторожность при приобретении наркотика и планирование бюджета с учетом затрат на опиаты. В среднем "контролирующие" потребители следовали значительно большему числу правил, чем "невоздержанные" (t(89) = 3,53., p = 0,001).
Этот список при кодировке был дополнен категорией, получившей название "другие". Сюда вносились менее универсальные, специфические правила. Существование большого числа таких правил подтвердило нашу гипотезу о том, что, поскольку употребление опиатов, и в первую очередь героина, пользуется широким общественным неодобрением, каждый потребитель или группа потребителей вынуждены разрабатывать социальные санкции и ритуалы ad hoc. Недостаток возможностей для открытого обучения контролю над употреблением опиатов ведет к тому, что многие правила имеют индивидуальный характер, так как они связаны со специфическими ситуациями, которые могут возникнуть при употреблении наркотиков. Вот некоторые примеры "других" правил: "Не мешай наркотики", "Не употребляй наркотики, чтобы снять депрессию", и "Не употребляй за рулем". В этой категории наблюдались те же тенденции, что и в других.
Другим фактором социального окружения — фактором, который принято считать решающим барьером, способным удержать многих людей от приема наркотиков, является страх перед последствиями. Однако, как мы обнаружили, он не имеет большого значения в определении различий между "контролирующими" и "невоздержанными" потребителями.

1. Участник был знаком с человеком, который умер от передозировки опиатами: существенной разницы не обнаружено (Х2с(1) = 0,989, p = 0,32).
2. Участник знаком с человеком, который пережил крайне неблагоприятную реакцию на опиаты: существенной разницы не обнаружено (Х2с(1) = 2,013, p = 0,16). Однако, как и следовало ожидать, с такими людьми было знакомо больше "невоздержанных" потребителей, чем "контролирующих" (77 % и 58 % соответственно).
3. Участник знаком с человеком, имеющим какие-либо проблемы с законом на почве употребления запрещенных наркотиков, не относящихся к опиатам: существенной разницы не обнаружено (Х2с(1) = 0,2412, p = 0,62).
4. Участник знаком с человеком, имеющим какие-либо проблемы с законом на почве употребления запрещенных опиатов. Здесь наблюдалась разница, близкая к существенной (при Х2с(1) = 2,719, p = 0,11); однако знакомы с такими людьми были в основном "невоздержанные" (97 %), а не "контролирующие" потребители (81 %), поэтому именно они могли опасаться юридических неприятностей.
5. И наконец, существенной разницы не было обнаружено в ответах на вопрос, сокращали ли участники когда-либо употребление опиатов в результате проблем со здоровьем (Х2с(1) = 0,0844, p = 0,77) или из страха перед развитием зависимости (Х2с(1) = 1,308, р = 0,25).

Эти данные подтверждают предположение, что члены разных групп одинаково оценивают последствия употребления наркотиков. Никакого удивления не вызывает тот факт, что "невоздержанные" потребители не испытывают серьезного страха перед последствиями своего поведения: поскольку у них нет оснований бояться утратить контроль (он давно уже утрачен), они живут жизнью, полной постоянного риска. Однако само собой напрашивалось предположение, что страх перед последствиями мог удерживать "контролирующих" потребителей от невоздержанного употребления. Хотя некоторые потребители рассказывали нам истории о каком-либо критическом событии, (о смерти друга от передозировки и т.п.). Таких примеров было относительно немного, и иногда у нас складывалось впечатление, что участники придавали им большее значение, чем они имели на самом деле. Очевидно также, что страх наказания не оказывает значительного влияния на способность контролировать употребление наркотиков.
Все эти результаты, как негативные, так и позитивные, указывают на существование тесной связи между манерой употребления опиатов и двумя важными факторами окружения: манерой употребления наркотиков друзьями и товарищами потребителей и правилами их употребления. Более того, природа этой связи соответствует основным теоретическим выводам, сделанным на основе качественного анализа участников нашего исследования. Крайне важным, если не основным элементом, определяющим уровень контроля над употреблением наркотиков, оказалось окружение. Рассматриваемые во взаимодействии факторы окружения и личностные установки оказались значительно более яркими показателями границы между употреблением и злоупотреблением, чем тип и свойства наркотика, которые в отрыве от других факторов не оказались существенными, как показал наш качественный анализ.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты