Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Глава 7. Размышления о социальной политике и исследованиях о наркотиках

Наркотик, установка и окружение

Норман Зинберг

Опубликовано при финансовой поддержке Департамента Международного Развития Объединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии (The Department for International Development (DFID))

Глава 7. Размышления о социальной политике и исследованиях о наркотиках

Краткое содержание: В данной главе из книги, посвященной контролируемому употреблению наркотиков, автор приводит свои соображения о современной социальной политике и ее влиянии на употребление наркотиков. Отношение общества, специалистов и правительственных чиновников к потребителям приводит к тому, что последние практически лишаются возможности воспользоваться социальными санкциями и ритуалами, способствующими установлению контроля над употреблением интоксикантов. Автор описывает также действующие ныне программы профилактики и обучения в области наркотиков, а также программы лечения наркозависимости. В заключение приведены некоторые рекомендации и предостережения, адресованные людям, планирующим заниматься исследованиями в области наркотиков.

Люди, которые не употребляют интоксикантов (ни алкоголя, ни запрещенных наркотиков) или употребляют их лишь изредка, за компанию, зачастую не способны понять, что другие могут извлекать для себя пользу из регулярного контролируемого употребления, так как интоксиканты позволяют им расслабиться или почувствовать себя свободными от запретов. Недопонимание, однако, не всегда означает неодобрение. Так, присутствующие на коктейльной вечеринке обычно со снисходительной терпимостью относятся к человеку, позволившему себе немного лишнего: за ним могут присматривать и — особенно в кругах среднего класса — даже проследить, чтобы он благополучно добрался домой. В других социальных группах может быть разрешено "раскрыть свое сознание" с помощью марихуаны, нюхнуть понюшку белого порошка или поделиться с товарищами своим опытом с психоделиками. Несмотря на это, общая неспособность проявить понимание к людям, употребляющим интоксиканты, особенно запрещенные, привел к неодобрению обществом употребления в целом, его моральному неприятию и стремлению попросту запретить наркотики вместо того, чтобы разобраться, каким образом их употребление можно контролировать. Вследствие такого отношения Америка столкнулась по крайней мере с двумя серьезными проблемами.
Во-первых, дух запрета прямо противоречит интересам большинства потребителей, для которых интоксиканты занимают едва ли не первое место в иерархии ценностей. По данным опросов, которые проводились среди людей, не отбиравшихся специально на основе употребления наркотиков, интоксиканты (а также пища) стоят по своей важности рядом с двумя видами деятельности, которые, по мнению Фрейда, занимают центральное место в жизни любого человека, — "работать и любить". Несомненно, что наша преданность работе и, таким образом, самооценка, и наши отношения с другими людьми играют основную роль в нашей повседневной жизни; большая часть нашей жизненной энергии уходит на достижение равновесия между ними, их развитие и, временами, попытки подавить то или другое. Преданность религии всегда была для людей третьим по важности вопросом; однако в последнее время интерес к интоксикантам и пище начал претендовать на это место. Но в этой заботе о поглощении есть существенные отличия от заинтересованности в работе и любви — большинство людей не одобряют ее и зачастую отказываются признаться в ней другим, а иногда и самим себе. Поскольку общество, а, следовательно, и правительство отражают этого двойственного отношения, они отказываются тратить свое время и интеллектуальные силы на то, чтобы сформулировать логически последовательную персональную и институционную политику в отношении запрещенных веществ.
Вторая проблема возникла в результате недавнего резкого роста употребления интоксикантов, исключая алкоголь. Примерно с 1962 г. Америка корчилась в судорогах наркореволюции, когда миллионы людей (в случае марихуаны — 57 млн.; психоделиков — 16,5 млн.; кокаина — 22 млн.) (Miller and Associates, 1983) начали пробовать вещества, которые до этого привлекали к себе лишь узкий круг экспериментаторов, которых легко было снять со счетов, объявив их людьми с психическими отклонениями. К началу 1970-х рост употребления психоделиков, марихуаны и особенно героина привел к созданию в Белом Доме Специального кaбинета по профилактике злоупотребления наркотиками (SAODAP) и учреждению Национального комитета по злоупотреблению марихуаной и другими наркотиками (Комиссия Шейфера). Комиссия Шейфера, которая состояла из знаменитых и известных своими консервативными убеждениями специалистов в различных областях, выпустила два отчета: "Марихуана, сигнал непонимания" (National Commission on Marihuana and Drug Abuse, 1973) и "Употребление наркотиков в Америке. Проблема в перспективе" (National Commission on Marihuana and Drug Abuse, 1972). В обоих документах были описаны страшные неприятности, которые могут возникнуть вследствие новой волны широкого употребления запрещенных веществ. Как бы то ни было, главная идея заключалась в том, что общество стоит перед явлением, которое едва ли исчезнет в обозримом будущем. Также заслуживает внимания тот факт, что в этих отчетах практически не уделялось внимания кокаину. Дело в том, что в то время, когда они были написаны, никто не предполагал, что интерес к кокаину резко возрастет, что произошло в последующие несколько лет.
И все же последние двадцать лет употребление наркотиков не ограничивалось лишь четырьмя перечисленными веществами. Значительный интерес привлекали к себе амфетамины, PCP и многие депрессанты, такие как валиум и кваалюдес. Однако четыре волны употребления: психоделики, марихуана, героин и кокаин — имели наибольший размах, и именно благодаря им стало создаваться впечатление, что наша культура, сама того не сознавая и не желая, вступила в грандиозный эксперимент. Представители по крайней мере некоторых слоев общества стали совершать последовательные попытки "разобраться" в различных интоксикантах, понять, каким образом употреблять их разумно, сохраняя контроль над употреблением, вопреки желанию большинства, чтобы вопрос о психоактивных веществах никогда не возникал в их жизни.

Критика действующей социальной политики

Поскольку этот эксперимент все еще продолжается, необходимо ответить на крайне важный вопрос: чем наше общество готово заплатить за то, чтобы решить проблему с употреблением того или иного интоксиканта. Очевидно, что действующая в наши дни политика запрета, которая требует рассматривать всех потребителей как преступников, нарушителей или даже "негодяев", которая поощряет практику врачей диагностировать потребителей как людей с психическими отклонениями, стоит нам дорого. К тому же она отнюдь не эффективна, если критерием эффективности может служить число арестованных контрабандистов и наркоторговцев, число людей, которых удалось убедить не пробовать запрещенные наркотики, число потребителей, не ставших наркозависимыми, и число наркозависимых, которых удалось склонить к прохождению лечения. Более того, когда дело доходит до обсуждения политики в отношении наркотиков, никто не обращает внимания на два взаимосвязанных фактора, которые делают вопрос запрета на упортебление интоксикантов в большой степени оторванным от реальности. Во-первых, хотя употребления наркотиков, как и беременности, можно избежать с помощью воздержания, человечество пока что не решилось сделать выбор в пользу воздержания ни в отношении наркотиков, ни в отношении секса. И, во-вторых, все попытки запретить употребление в нашей стране были ничуть не более плодотворными, чем попытка объявить незаконным употребление спиртных напитков в 1920-х годах.
Создатели современной социальной политики, надеясь сократить число потребителей, снизив доступ к наркотикам и ужесточив наказания за их употребление, утверждают, что, если потребителей станет меньше, автоматически сократится и число случаев злоупотребления (Moore, 1982). Другими словами, если потребителей 10 000 и 10 % из них попадают из-за наркотиков в беду, всего будет 1000 случаев злоупотребления; но если число потребителей сократится до 2000, то и случаев злоупотребления станет лишь 200. Такая логика строится на прямой арифметической зависимости между употреблением и злоупотреблением — зависимости, которой на самом деле не существует. Если применить этот же принцип к алкоголю, мы скорее всего придем к весьма спорному решению: поднять цены на спиртные напитки, чтобы люди перестали ими интересоваться! Повышение цен действительно приведет к тому, что некоторые откажутся от спиртного, и это якобы должно вылиться в сокращение числа случаев злоупотребления. Однако здесь не учитывается то, что скорее всего эта мера оттолкнет от алкоголя лишь умеренных потребителей, для которых он имеет наименьшее значение, то есть именно тех, кто соблюдает социальные санкции. Такое вмешательство в существующие модели потребления, ставящее своей целью снизить количество потребителей, а не вести пропаганду моделей умеренного, контролируемого употребления, может быть даже более губительным в случае с официальным юридическим контролем над запрещенными интоксикантами, например над героином. Это связано с тем, что потребители были практически лишены возможности разработать и усвоить неформальный социальный контроль над этими веществами. Однако, слепо доверяя все той же математической логике и прибавив к ней утверждение, что все без исключения потребители злоупотребляют наркотиками, сторонники действующей политики заключают, что, поскольку число потребителей довольно велико, общество нуждается в полном воздержании от наркотиков. Нам необходима, говорят они, не переоценка существующей политики, но увеличение ее охвата — то есть более аккуратное исполнение закона и более строгие наказания за торговлю и употребление.
Но каковы же результаты такой политики? Недоработанные антинаркотические законы вылились в потерю уважения, пренебрежение к закону вообще, к коррупции среди правоохранительных и других официальных лиц, а главное — к тому, что практически все, кого эта проблема так или иначе касается, сходятся во мнении, что независимо от того, поддерживают ли они эти законы в принципе, они сделают все возможное, чтобы обойти их, если дело дойдет до их родственников или друзей. В данном случае наклеивание ярлыка преступника на человека, который в другой ситуации таковым не считался бы, имеет даже большее значение, чем в случае с актом Вольстеда. Большинство людей, на которых распространяется действие законов о наркотиках, — люди молодые, наказания, предусмотренные для них, строже, чем по акту Вольстеда, и потому оказывают более значимое влияние на жизнь, и таким образом нарушитель зачастую оказывается перед выбором: считаться преступником или "подвергнуться лечению". Необходимость выбора, который связывает процесс лечения с уголовным правом, серьезно подточил авторитет системы лечения психических заболеваний и оказал огромное влияние на то, каким образом потребитель функционирует и воспринимает себя в нашем обществе. Описанные нами юридические и социальные условия отразились на системе здравоохранения более пагубно, чем контролируемое употребление наркотиков, а в некоторых случаях и не менее разрушительным образом, чем наркозависимость. И наконец, повторимся: похоже, действующая социальная политика отпугивает в первую очередь тех, кто употребляет наркотики умеренно, тогда как зависимые потребители, в жизни которых наркотики имеют большее значение, продолжают пренебрегать законом, чтобы совершать "закупки". Таким образом, поскольку именно умеренные случайные потребители развивают контролирующие ритуалы и санкции, политика, цель которой свести к минимуму число случаев злоупотребления, может на деле привести к относительному росту числа таковых.
В 1972 г. Комиссия Шейфера порекомендовала внести в нашу политику в отношении наркотиков изменения, а именно: она советовала разбирать ситуацию с каждым из наркотиков в индивидуальном порядке, ставя перед собой реалистические цели. Ответственная специальная группа по изучению употребления/злоупотребления наркотиками при Президентской комиссии по психическому здоровью в 1978 г. поддержала эти рекомендации. Вдобавок правительство выпустило "Авторитетный доклад по злоупотреблению наркотиками" (1975), а Стратегический совет по злоупотреблению наркотиками — документ под названием "Федеральная стратегия по предупреждению злоупотребления наркотиками и наркоторговли" (1977). Основная идея обоих документов заключалась в призыве признать, что между разными типами употребления наркотиков существуют серьезные различия; кроме того, в них утверждалось, что полное искоренение "злоупотребления наркотиками" в нашем обществе является задачей нереалистичной (1975) и что разные наркотики "опасны в разной степени" (1977). Комиссия Шейфера и Президентская комиссия по психическому здоровью пошли еще дальше. Эти две комиссии, которые получали хорошее финансирование и имели большой штат работников, не просто подтвердили, что крайне важно провести разграничение между разными наркотиками и разными типами употребления наркотиков, они объявили, что, если этого не сделать, общество может столкнуться с весьма дорого обходящейся социальной политикой, как в свое время произошло с актом Вольстеда.
После публикации отчета Комиссии Шейфера в 1972 г. почти целый десяток штатов декриминализовал употребление марихуаны; другими словами, хотя продажа наркотиков по-прежнему подвергалась уголовному преследованию, наказание за хранение наркотика в малых количествах для частного использования было снижено до штрафа, сопоставимого со штрафом за незаконную парковку; нарушитель не считался преступником. Некоторые органы, включая Комиссию Шейфера, считали, что с помощью политики, которая наказывает продавца строже, чем покупателя, можно решить проблему марихуаны. Декриминализация была задумана как временное решение: ее сторонники считали, что время покажет, может ли употребление какого-либо наркотика быть интегрировано в общественную жизнь, удастся ли при этом избежать серьезных социальных и здравоохранительных проблем.
С другой стороны, решение Комиссии Шейфера являлось традиционным для консерваторов откликом на дилемму, связанную с наркотиками. Ее члены стремились отложить серьезное решение, призывая к проведению более глубоких исследований. Они считали или надеялись, что исследователи снабдят их новыми фактами, содержащими четкие полные ответы на сложные вопросы социальной политики, что новые данные чудесным образом устранят необходимость делать сложный с моральной или интеллектуальной точки зрения выбор. Исследования могут даже показать, что немедицинское употребление наркотиков губительно для здоровья! В ходе эксперимента по декриминализации действительно появлялись новые важные данные. Изыскания, проведенные в некоторых штатах, особенно в Орегоне (Marihuana Survey-State of Oregon, 1977), Калифорнии (Impact Study of S. B. 95, 1976) и Мэне (An Evaluation of the Decriminalization of Marihuana in Maine, 1978; Maine: A Time/Cost Analysis of the Decriminalization of Marihuana in Maine, 1979), показали, что повышения уровня потребления марихуаны не наблюдается и что декриминализация позволила освободить некоторые ресурсы правоохранительных органов для работы в более серьезных областях охраны правопорядка. Однако всех этих свидетельств в пользу изменения политики по наркотикам было недостаточно, чтобы склонить власти к поощрению официального социального контроля; другими словами, они не привели к выпуску новых законов и установлению новых институционных норм. Вместо этого политика упрямо двигалась в противоположном направлении.
Появилось несколько отчетов, авторы которых заявляли, что употребление марихуаны связано с более серьезным риском для здоровья, чем предполагалось ранее. Их правота (если не считать утверждения, что наркотик может плохо влиять на легкие, примерно как табак, и что он вреден для сердечников) как минимум вызывает сомнения (Marijuana and Health, 1982). Однако более всего это повредило тем, кто надеялся покончить с политикой тотального запрета, появление результатов исследования, показавшего, что с начала декриминализации возраст первого приема марихуаны существенно снизился. Это открытие привело к формированию родительских групп, деятельность которых была направлена на "спасение" детей от наркотиков с помощью активных кампаний "обучения и профилактики" (пропаганда идеи борьбы с марихуаной и профилактика любого типа употребления) и выступлений за ужесточение наказаний и более аккуратное исполнение закона. Эти группы весьма преуспели в политическом давлении на официальных лиц, чтобы претворить свои намерения в жизнь.

Взаимодействие официального и неформального контроля

В моем исследовании по контролируемому употреблению интоксикантов было заложено предположение, что в условиях отсутствия разумного официального контроля возраст первого приема наркотиков будет стремиться к снижению. Это связано с тем, что неформальный социальный контроль — то есть санкции и ритуалы — действует с меньшей эффективностью, если он не поддерживается официальным социальным контролем. (Между прочим, в 1979, 1980 и 1981 гг. снижение в возрасте первого приема наркотиков прекратилось; происходило ли это из-за усиления антинаркотической деятельности или даже в неблагоприятных условиях действует определенный неформальный социальный контроль — это вопросы, на которые нам еще предстоит ответить.)
Отношения между официальным и неформальным контролем на удивление сложны. Существует два типа официального контроля: санкции и ритуалы, предписанные законом, и санкции и ритуалы, принятые в контролирующих учреждениях. Так, в старшей школе, например, может быть запрещено употребление спиртного на выпускном вечере, и нарушители этого правила могут строго наказываться, даже если некоторые ученики достигли возраста, когда по закону им разрешается пить. Подобным образом учащегося могут выгнать из школы за употребление марихуаны, даже если в штате данный наркотик декриминализирован. Примером взаимодействия между неформальным и официальным контролем может служить следующая ситуация: девятнадцатилетний юноша, которому по закону разрешается пить, не задумываясь угощает пивом своего восемнадцатилетнего брата, но не дает пива брату, которому тринадцать лет.
Отсутствие какого-либо четкого стандарта употребления марихуаны, такого как возрастное ограничение и т.п., привело к тому, что молодежь считает возможным понизить возраст первого приема наркотика, не вызывая тем самым общественной озабоченности или серьезных возражений. Молодые люди знают, что незаконный статус марихуаны не составляет для них такой проблемы, как ее социальная недоступность. Здесь задействованы совершенно разные уровни нарушения и наказания. Правило высшей школы, запрещающее учащимся распитие спиртного на выпускном вечере, не запрещает им выпивать по любым торжественным случаям. Однако оно указывает, что если потребитель не может контролировать употребление спиртного, то пить для него небезопасно и потому социально неприемлемо. Подобным образом социальная санкция "знай свой предел" не осуждает распития вообще, но осуждает пьянство.
Взаимодействие официального и неформального социального контроля имеет наибольшее значение в случае подростков. Во-первых, в нашем обществе представителям этой группы традиционно не позволяется употреблять вообще никаких интоксикантов, ни законных, ни запрещенных. Во-вторых, при экспериментах с запрещенными наркотиками (а подростковые эксперименты всегда происходят в подпольных условиях) особенно сложно установить стандарты употребления, официальные или неформальные (родительские). Многие родители сказали нам, что они лучше представляют себе, как следует вести себя, когда дети курят табак, чем когда дети употребляют марихуану. Один из опрошенных нами родителей сказал: "О сигаретах мы, по крайней мере, можем поговорить. Я могу предложить ему денег, уговорить, пригрозить или подольститься. Но с запрещенными наркотиками все иначе — здесь существует кодекс молчания. Боюсь, что такое отношение может перейти и на алкоголь, о котором раньше мы могли разговаривать". Как отмечалась в предыдущих главах, родители сегодня оказались в сложном положении. С алкоголем, законным наркотиком, их задача значительно проще, потому что официальный социальный контроль, связанный с ним (например, возрастное ограничение), поощряя безопасность, как правило, совпадает с целями родителей, и таким образом многие семьи могут прививать своим детям собственные санкции и ритуалы употребления.
Что же касается незаконных веществ, здесь хоть какую-то помощь может предложить институционный контроль. Средняя школа может оказать родителям существенную поддержку, разрабатывая разумные образовательные программы, посвященные запрещенным веществам. Тогда юноши, которые желают экспериментировать с наркотиками, не смогут заявить: "Это скорее всего можно принять в любое время, в любом месте, раз уж даже школа не поднимает из этого шумихи". Институционные правила дают родителям возможность вместе с детьми обдумать следующие важные вопросы: какие интоксиканты употреблять, где, когда, как и с кем — вопросы, имеющие решающее значение при разработке как официального, так и неформального контроля.

Исследования по наркотикам и социальная политика

Итак, действующая социальная политика направлена на снижение употребления запрещенных веществ (Report of the Liaison Task Panel, 1978), и здесь перед нами возникает вопрос: должны ли исследовательские проекты в этой области проводиться в соответствии с идеями этой политики. Если оценка исследования должна происходить, исходя из этических соображений, а в значительной степени именно так и происходит, то как это может повлиять на выбор проектов для финансирования, на метод проведения и на трактовку результатов средствами массовой информации и специалистами?
Почти все, кто занимается исследованиями в области наркотиков, сходятся на том, что крайне сложно обеспечить, чтобы их работа воспринималась как объективная. Дело в том, что они принуждены поддерживать так называемый "баланс", а это подразумевает, что любые позитивные сведения о наркотиках должны быть уравновешены определенным "антинаркотическим" материалом, не только при преподнесении какой-либо информации о наркотиках широкой публике, но и при проведении чисто научных программ. В такой атмосфере практически любой работник сразу классифицируется как "сторонник" или "противник" употребления, а возможность золотой середины попросту отвергается. Так, твердолобый сторонник Национальной организации по реформе законов о марихуане (NORML) будет стараться оспорить любые свидетельства, доказывающие, что употребление марихуаны может быть вредно для организма. Недавно состоялось научное собрание, на котором обсуждался вопрос о том, что потребители наркотиков не должны садиться за руль в нетрезвом состоянии, и несколько участников не замедлили привести слова опытных потребителей, которые признавались, что, находясь под воздействием марихуаны, они водят машину лучше. И наоборот, когда позже кто-то заявил, что за последние 15 лет не произошло ни одного случая смерти, который можно было бы объяснить употреблением марихуаны, несмотря на то что наркотик в этот период употребляли более пятидесяти семи миллионов человек, в ответ ему прозвучало сообщение, что марихуана не растворяется в жидкости и потому не выводится из организма. Этот ответ явно не был серьезным возражением на слова выступавшего — он был направлен лишь на то, чтобы показать всем, что в нашем обществе никто не вправе беспрепятственно выступать в защиту употребления марихуаны.
Несложно посмеяться над этими крайними позициями, но сама по себе проблема этики весьма серьезна; и попытки, вслед за Тимоти Лири, интерпретировать и исследовать эффекты наркотиков с целью придать их употреблению очарование могут привести к серьезным неприятностям. Не приходится сомневаться, что взрыв употребления LSD в шестидесятых в большой степени был вызван приданием этому наркотику широкой публичности. Этот взрыв не был непосредственным результатом исследования по наркотикам, однако порожденная им истерия очень скоро распространилась и на исследования, о чем свидетельствует заявление одного прежде вполне объективного исследователя, что причиной начала его проекта послужило стремление найти доказательства потенциального вреда данного наркотика (Cohen, Marinello & Bach, 1967; Cohen, Kirschhorn & Frosch, 1967). И с того момента, как появилось такое отношение — а оно всплыло на поверхность во многих местах, вплоть до учреждений Национального института по злоупотреблению наркотиками (1977, 1980; Johnston, Bachman & O’Malley 1982), — каждый исследователь должен был задуматься о том, чтобы его работа была в первую очередь направлена на борьбу с употреблением, а не на разыскивание новых фактов.
Здесь мы говорим не об истине в основном смысле этого слова. Едва ли кто-либо из исследователей намеренно пытается фальсифицировать факты. Но дело в том, что в контексте определенных ценностей (а именно позиции, что любой запрещенный наркотик — это настолько плохо, что любые средства доказать, что это так, вполне оправданны и служат лучшим целям) — поиски истины основаны скорее на дедуктивном, чем на индуктивном методе. А поскольку любые научные изыскания должны начинаться с обработки гипотез, вопрос о целях этих изысканий не может быть решен с помощью знака плюс или минус. И тут мы оказываемся перед тонким вопросом: следует ли ставить политику выше объективности. Исследователи, которые высоко ценят объективность и свое нейтральное положение и потому без искажения передают обнаруженные ими факты, что бы они ни означали, могут оказаться в положении, когда их работа противоречит убеждениям, за которые наша культура готова стоять стеной. Они считаются священными и неприкосновенными, поскольку якобы с их помощью можно предотвратить что-то плохое, что-то страшное, в нашем случае — рост употребления наркотиков.
Как упоминается в предисловии, в 1968 г., когда Эндрю Т. Вайль, я и Нельсен начали проводить первые эксперименты по изучению эффектов острой интоксикации марихуаной (Weil, Zinberg & Nelsen, 1968), мы подверглись резкой критике. Наши оппоненты боялись, что, если марихуана окажется действительно так опасна для здоровья, как считают многие, мы рискуем сделать ни в чем не повинных людей наркозависимыми или нанести какой-либо иной вред их здоровью. Многие заявляли также (и в их числе, что самое удивительное, глава юридической фирмы, представлявшей Гарвардскую школу медицины), что и в том случае, если марихуана не столь уж опасна, наши результаты могут принести моральный вред, уничтожив барьер страха, который удерживает многих людей от употребления наркотиков. Даже в 1968 г., когда происходил эксперимент, было ясно, что марихуана не является "дьявольским наркотиком" или "безумием в косяке". Мы с Вайлем всегда считали, что надежная и правдивая информация о наркотиках имеет огромное значение независимо от того, совпадает ли она с нашим представлениями и желаниями.
Те, кто укрывает или искажает информацию с целью поддержать действующую социальную политику, рискуют, что потенциальные потребители откроют их ложь и потеряют доверие к любым сообщениям о возможном вреде употребления наркотиков (Kaplan, 1970; Zinberg & Robertson, 1972). И, наоборот, те, кто передает информацию, что не любой тип употребления является злоупотреблением (что противоречит действующей политике), в той же степени рискуют, что их работа будет рассматриваться как поощрение употребления.
Для исследователя это пугающая дилемма, особенно, если он не верит, что истина освобождает человека в высшем, философском смысле. Разумеется, не может он поверить и в то, что достаточно просто скрыть факты — и все будет в порядке. А если исследование касается мощных наркотических веществ, абстрактные принципы, касающиеся истины и объективности, отходят на второй план — на кону стоят жизни людей.
Нам было несложно переносить критику нашего исследования. Растущая популярность наркотика была очевидна, о смертях вследствие его употребления не сообщалось, и общество явно нуждалось в более точной информации о его эффектах — необходимо было отделить мифы от фактов. Например, в то время полицейские и доктора считали, что после приема марихуаны зрачки расширяются, — предрассудок, который необходимо было развеять, поскольку он влиял как на аресты, так и на медицинское лечение. Но когда дело дошло до изучения таких наркотиков, как героин, чьи физические свойства, в отличие от марихуаны, могут вызвать очень страшные последствия для потребителя, перед нами возникла серьезная этическая проблема. Более того, попытка информировать профессиональное сообщество и широкую публику (с помощью прессы, для которой все, что касается наркотиков, является "горячим" материалом) о том, что употребление героина не обязательно ведет к зависимости, как уже говорилось, подразумевает риск разрушить барьер страха, который, возможно, удерживает некоторых людей от употребления. Какой бы ценностью ни являлись новые знания, исследования не могут получить моральную поддержку, если общество не застраховано от потенциального вреда, который оно может вызвать непосредственно или же через сокрытие информации — как, например, в случае с печально известным исследованием Службы здравоохранения США, когда через много лет после того как лечение от сифилиса было открыто, чиновники отказывали в нем участникам ради чистоты эксперимента (Hershey and Miller, 1976).
Так или иначе, даже мои предварительные расследования по употреблению героина и других опиатов подтвердили то, к чему последовательно приходили все, кто занимался этим вопросом: что в реальности дело обстоит значительно сложнее, чем нам рассказывали в школах медицины, где обучение ограничивалось описанием фармакологических свойств наркотиков. Разумеется, героин — это мощный наркотик, вызывающий привыкание, потенциально очень вредный, однако, как мы обнаружили, некоторым потребителям удается контролировать его употребление, а многие, кто столкнулся с проблемами из-за героина, все равно вели себя совершенно не так, как стереотипные джанки. Некоторые другие исследования, например работа Леона Ханта и Питера Бурна (Abt Associates, 1975; Bourne, Hunt & Vogt, 1975; Hunt & Chambers, 1976), сообщали о подобных явлениях. Когда стало ясно, что эти явления довольно распространенны и значительны, мы поняли, что любая попытка не учитывать эти модели поведения в науке по причине их моральной предосудительности или социальной неприемлемости может разрушить доверие ко всем научным предприятиям. Кроме того, нам представлялось вероятным, что эти потребители, контролируя собственное употребление наркотиков, разработали систему санкций и ритуалов, которая представляла собой большую ценность для создания новых подходов к лечению наркозависимости (Zinberg, Harding & Winkelle, 1981; Zinberg, Harding & Apsler, 1978; Zinberg et al., 1978; Zinberg & Harding, 1982).
То, что такое исследование имеет потенциально позитивное применение и проводится не просто ради получения новых фактов, в данном случае не может сделать работу приемлемой. Наша цель сейчас не в том, чтобы отстаивать теоретические исследования. Нас здесь интересуют те проблемы, которые могут возникнуть при трактовке результатов широкой публикой и — в особенности — средствами массовой информации. Хотя сами исследователи могут придерживаться максимальной точности и аккуратности в своих высказываниях, они не в их силах проконтролировать, каким образом другие люди будут подавать или использовать их информацию. Учитывая весьма эмоциональную атмосферу, в которой решаются все вопросы, связанные с наркотиками, наивно не допускать, что определенные данные могут быть существенно искажены нашей прессой. К несчастью, некоторые исследователи созывают пресс-конференции, надеясь объявить о полученных ими результатах, прежде чем опубликовать их (New York Times, 4 February, 1974 and 9 April, 1974), и с готовностью пускаются в пространные рассуждения, выходящие далеко за пределы данных, готовящихся к публикации.
Недостаточно избегать легкомысленности в работе или в отчете о работе. Исследователи должны также приложить все усилия, чтобы их деятельность не привлекала к наркотикам тех, кто в иной ситуации не стал бы их пробовать. Чтобы отвлечь внимание от озабоченности этой проблемой, можно подчеркнуть потенциально позитивное применение работы. Однако даже в этом случае исследователь, описывающий свою работу как чисто терапевтическую, рискует увлечься сенсационностью своего исследования, снова ненамеренно исказив информацию.
Этические проблемы при проведении исследования и оглашении его результатов, проблемы объективной позиции, разумеется, возникают вовсе не только тогда, когда речь идет об употреблении наркотиков. В наши дни немногие исследователи оказываются способны оставаться в роли незаинтересованных ученых, руководимых исключительно преданностью идее чистоты науки. В познавательной статье выдающегося ученого Дэвида Л. Бейзлона, опубликованной в журнале "Сайенс" в 1979 г., обсуждаются вопросы, имеющие прямое отношение к нашей теме, хотя статья не посвящена именно употреблению наркотиков:
"Из-за зачастую весьма эмоциональной реакции широкой публики на информацию о риске ученые часто испытывают соблазн укрыть обнаруженные ими факты.
Крайнее проявление этой позиции — это когда ученые говорят, что они решили не рассказывать о незначительном, по их мнению, риске, который, рассматриваемый вне контекста, может пробудить в обществе излишнее беспокойство. Это не только спекулятивная проблема. Вспомните о недавно опубликованных записях дискуссии NRC о происшествии на Трехмильном острове. Они ярко демонстрируют, как стремлению смягчить общественную реакцию отдается предпочтение перед научной честностью.
Такое отношение представляет собой двойную опасность. Во-первых, ученым предоставляется право решать, заслуживает их открытие общественного обсуждения или нет. Еще более важно, что оно ведет к сокрытию информации, которая может иметь важное значение для приобретения новых знаний о риске или даже о том, как избежать этого риска.
Кто сегодня готов принять на себя ответственность за ограничение наших научных знаний? Последствия такого ограничения могут привести в ужас любого. Социальный риск обнаружения скрытых фактов, касающихся употребления героина, едва ли может быть приравнен к устрашающим последствиям безуспешной попытки замолчать проблемы, связанные с ядерными реакциями, но принцип в общем-то один. Несложно понять, что правительственные агентства, и без того загруженные целым рядом факторов, которые им необходимо принять во внимание, и руководствуясь праведным чувством, что их действия служат общественному благу, захотят оградить общество от неразберихи, которая непременно возникнет при обнародовании новой противоречивой информации. В принципе, бюрократия хочет иметь в своем распоряжении всю доступную информацию, однако, стоит ей начать размышлять о ценностях, и она приходит к выводу, что новая информация, способная пробудить в обществе беспокойство, может привести к еще большему риску, а потому ее следует держать подальше от посторонних ушей. По мере того как мы перестаем верить в существование совершенно объективных ученых и в непоколебимый авторитет системы правосудия, мы все больше убеждаемся в том, что альтернативой может служить только забота о нас политической бюрократии. Но, к несчастью, когда ответственность правительства за принятые решения принимает форму утверждения, что факты, подтверждающие правильность решения, важнее, чем само решение, это означает, что нам предстоит преодолеть немало сложностей, прежде чем мы придем к гибкой социальной политике. Именно это и произошло с политикой в отношении запрещенных наркотиков."
Бейзлон (Bazelon, 1979) сделал еще одно наблюдение, подтверждающее мою теорию, а также позицию Джона Каплана (John Kaplan, 1970, 1983) и некоторых других исследователей (McAuliffe & Gordon, 1975; Herman & Kozlowski, 1982; Waldorf & Biernacki, 1982). Общество получает правила, помогающие ограничить риск не просто так, оно должно платить за них определенную социальную цену. Это не означает, что мы не нуждаемся ни в каких правилах. Но должна существовать продуманная система расчета цены, которую мы вынуждены будем за них заплатить. Это относится непосредственно к проблеме употребления наркотиков — в этой области едва ли не наибольший вред обществу приносят не фармакологические свойства марихуаны и героина, а закрепленный за ними нелегальный статус.

Предложения по политике
Многие специалисты, недовольные современной политикой в отношении наркотиков, выдвигали радикальные предложения — декриминализировать, т.е. легализовать любые типы употребления. Таков, например, подход "невмешательства" Томаса Саса (Szasz, 1975). Однако, как показали в своих недавно выпущенных статьях Джон Каплан (John Kaplan, 1982) и Марк Г. Мур (Moore, 1982), такой подход увеличит число потребителей наркотиков, а, следовательно, и число происшествий, связанных с наркотиками. Ввиду этого необходим более осторожный подход к переменам — подход, который являл бы собой разумную и реальную альтернативу действующей политике запрета.
Основная рекомендация, которую могу дать лично я, опираясь на свой многолетний опыт исследований по контролируемому употреблению наркотиков, заключается в том, что необходимо приложить все усилия — в юридическом, медицинском и социальном плане, — чтобы провести грань между двумя основными типами употребления психоактивных препаратов: (1) экспериментальным, развлекательным и привязанным к определенным обстоятельствам — и потому наименее "дорогим" с социальной точки зрения; (2) чрезмерным, интенсивным и ведущим к зависимости (Report of the Liaison Task Panel, 1978). Первый тип я обозначаю как "употребление", второй — "злоупотребление".
Чтобы разграничить употребление и злоупотребление, нужно уделять больше внимания условиям употребления наркотиков (тому, как они употребляются), чем профилактике употребления. Исследователи должны изучать как сами условия, в которых происходит чрезмерное употребление, и вопрос, как их можно изменить, так и условия, содействующие контролируемому употреблению, и способы развития этих условий. От профилактики тоже не следует полностью отказываться, но внимание должно быть перенесено с предупреждения всех типов употребления на профилактику только чрезмерного употребления. После того как это будет сделано, создатели политики, возможно, поймут, что не следует относиться ко всем наркотическим веществам так, как если бы они были сходны. Тщательное изучение употребления разных видов наркотиков и разных условий употребления может раскрыть необходимость создать отдельную стратегию политики в отношении каждого вида наркотика.
Для изучения условий употребления каждого из наркотиков по отдельности необходимо учитывать следующие вопросы: дозировка, метод приема, модель употребления (в том числе частота), социальная обстановка, а также фармакологические свойства наркотика. Взять, например, частоту употребления. Лишь сторонники крайней позиции утверждают, что частота не обязательно связана с вредными качествами наркотика (см. главу 2). В политике, направленной исключительно (или главным образом) на снижение частоты употребления, не только не учитываются существенные различия между наркотиками, но и отрицается значение социального окружения — то есть когда, где и с кем употребляется наркотик. Эти социальные факторы, которые могут различаться в зависимости от культурных и этнических моделей, объединяясь с частотой и дозой, позволяют определить "качество" употребления. Политика, направленная на поощрение перехода от наркотиков, которые считаются наиболее вредными, к наркотикам менее вредным (однако в наше время по тем или иным причинам запрещенным), приведет к существенному снижению цены, которую общество вынуждено платить за употребление наркотиков.
Более глубокое изучение этих условий и моделей, позволяющих потребителям установить и сохранять контроль, подтвердит факт, который показали и мои исследования, — что неформальный контроль над употреблением запрещенных наркотиков сейчас находится в процессе развития. Политика в отношении наркотиков должна поощрять разработку и распространение контролирующих ритуалов и социальных санкций среди тех, кто уже употребляет наркотики, при этом продолжая пропагандировать воздержание от запрещенных наркотиков среди людей, которые их еще не пробовали. Цель такой стратегии — смягчить наиболее тяжелые эффекты воздействия нынешнего социального окружения на потребителей, при этом не расширяя доступ к наркотикам.
Неформальный социальный контроль не может быть предоставлен потребителям в готовом виде, не может его создать и официальная политика. Он появляется естественным образом в ходе социального взаимодействия между потребителями и может постепенно изменяться в результате изменений в культурных и субкультурных условиях. Именно по этой причине любой резкий сдвиг в действующей политике совершенно неприемлем. Легализация марихуаны на ровном месте, например, поставит в неопределенное положение тех, у кого еще не было времени усвоить правила неформального контроля. Однако некоторые шаги могут быть предприняты уже сейчас, они должны быть направлены на "демистификацию" употребления наркотиков и, таким образом, на поощрение развития соответствующих ритуалов и санкций. В число таких шагов входит распространение информации (обучение), усовершенствование программ лечения, поощрение медицинских исследований, искоренение негативного отношения к потребителям и проведение юридических реформ. Мне хотелось бы более подробно остановиться на обучении и лечении.
Обучение и профилактика

Многие профессионалы придерживаются мнения, что поведение человека формируется под влиянием "информации" о последствиях поведенческих решений. Наибольшее внимание в этой информации должно уделяться профилактике, то есть вопросу, какие модели поведения, как принято считать, могут негативно сказаться на индивидууме или обществе. Такая информация часто в большой степени состоит из этических или моральных оценок, то есть объясняет, в чем заключается "единственно правильное" решение.
Проекты по профилактике и обучению в области злоупотребления наркотиками активно проводились в Соединенных Штатах начиная с 1968 г., то есть как раз в период резкого роста уровня употребления незаконных веществ, в первую очередь марихуаны и LSD. Между 1968 и 1973 гг., например, Национальный институт по душевному здоровью выпустил более 22 млн. буклетов по вопросам злоупотребления наркотиками, дополнив этот проект серией публичных кампаний в СМИ, рассчитанных на долговременное воздействие. В это же время департаменты по душевному здоровью в отдельных штатах открыли ряд программ по обучению, после чего обучающие программы стартовали и во многих школьных районах Соединенных Штатов (общее число районов — 17 000). Совет по рекламе, национальный орган, представляющий рекламную индустрию, подсчитал, что стоимость времени и пространства, отданного частному сектору на распространение информации по наркотикам, составила в 1971 г. приблизительно 937 млн. долларов. Вдобавок к этому большое число программ по наркотикам проводились церквями, гражданскими группами и военными ведомствами. По словам президента Никсона, была развязана война с наркотиками по всем фронтам. Проекты обучения и профилактики ставили своей целью искоренение употребления психоактивных препаратов в любой форме.
Как частные, так и общественные организации, занимающиеся обучением по наркотикам, при подготовке материалов "приправили" их собственными понятиями о ценностях и нормах, зачастую тем самым искажая информацию и дискредитируя ее источники. В 1973 г. Национальный координационный совет по обучению в области наркотиков просмотрел 220 обучающих фильмов, чтобы выяснить, насколько точна представленная в них информация и насколько профессионально они сделаны (Drug Abuse Films, 1973); его заключение гласило, что 33 % этих фильмов абсолютно неприемлемы по причине неточности или искажения, 50 % — подходят для показа широкой аудитории только в присутствии тщательно подготовленного инструктора и только 16 % могут считаться приемлемыми с научной и концептуальной точки зрения. Правительство выпустило также публикацию "Федеральная стратегия" (Federal Strategy, 1977), в которой отмечалось, что даже информация, построенная только на фактах, часто лишь стимулирует интерес к наркотикам, что нередко становится причиной для подростковых экспериментов. По данным Комиссии Шейфера, крупномасштабные проекты, построенные исключительно на пропаганде воздержания, в действительности лишь повысили уровень употребления психоактивных наркотиков среди молодежи.
В 1973 г. Комиссия Шейфера сделала два заявления по поводу программ профилактики и обучения в области наркотиков: большая часть информации в этой области неточна с научной точки зрения; и большая часть программ действовала без учета основной теории о подаче информации. Комиссия рекомендовала наложить мораторий на все эти программы в школах, пока каждая из них не пройдет соответствующей оценки и пока не будет разработан более логичный и реально выполнимый подход к их использованию. В тот же год на профилактические материалы по злоупотреблению наркотиков был наложен федеральный мораторий.
В 1974 г. федеральное правительство выпустило свод принципов проведения программ, в котором особое внимание уделялось разработке неких "особых" материалов, которые способны поощрять и поддерживать "жизнь без наркотиков". Эти материалы, видимо, должны были выбить почву из-под любых попыток найти позитивные причины для употребления наркотиков, устранить дифференциацию между относительными преимуществами и недостатками различных наркотиков и моделей их употребления и окончательно доказать выгоду существования без наркотиков. Странным образом все это весьма напоминало подход, от которого решено было отказаться в 1973 г., основное отличие заключалось лишь в том, что новое направление было охарактеризовано как "специфическое и тщательно проработанное".
Дебаты о стратегии обучения и профилактики нашли свое отражение в межведомственном докладе "Рекомендации к деятельности по профилактике злоупотребления наркотиками на федеральном уровне" (Cabinet Committee, 1977), подготовленном в 1977 г. Национальным институтом по злоупотреблению наркотиками и являвшем собой "существенно усовершенствованный" план федеральной политики профилактики. В нем предлагались три способа снизить уровень так называемых "происшествий, вызванных наркотиками": ограничение спектра употребляемых наркотиков, поощрение опыта существования без наркотиков и сокращение частоты употребления. Акцент в профилактической деятельности, считали авторы доклада, должен стоять на проблеме употребления наркотиков, которые обходятся обществу наиболее дорогой ценой; основные усилия должны быть направлены на смягчение эффектов приема наркотиков. Эксперименты с психоактивными наркотиками в подростковом возрасте рассматривались как один из этапов нормального процесса взросления как далеко не самое страшное явление. Основная цель федерального правительства, утверждали авторы, заключается в том, чтобы снизить число новых потребителей, сократить заболеваемость, снизить частоту употребления. Кроме того, в докладе были описаны и более специфические задачи (Report of the Liaison Task Panel, 1978):
• снижение числа людей, часто употребляющих три широко доступных наркотика (табак, алкоголь и марихуану), до 15 % среди 8 — 20-летних;
• сокращение уровня рискованного поведения, связанного со злоупотреблением алкоголем и другими наркотиками до 29 % среди 14 — 20-летних (критерием является снижение количества смертей от передозировок, случаев посещений травмопунктов, арестов за вождение в нетрезвом состоянии и других инцидентов);
• пропаганда сдержанного отношения к употреблению психоактивных веществ, особенно к употреблению легкодоступных наркотиков через сохранение знаний о риске привыкания к героину и алкоголю на нынешнем уровне, и повышение уровня знаний о риске привыкания к табаку до 50 %.
Результаты моего исследования подтвердили, что алкоголь и табак (первые психоактивные вещества, употребляемые большинством молодых людей) также должны быть включены в охват профилактических программ. Недостаточное внимание к ним может подточить доверие к таким программам, поскольку, хотя эти наркотики и имеют законный статус, они несомненно являются наркотиками, интоксикантами, и, несомненно, психоактивными. И, несмотря на это алкоголь, может быть полезен. Более того, проекты обучения обязательно должны освещать причины, по которым обществу в определенной степени удается проявлять контроль над употреблением спиртных напитков и не получается контролировать табакокурение.
Обнаруженные мной факты предполагают также, что внимания заслуживают разнообразные модели употребления, которыми пользуются потребители при приеме различных наркотиков. После этого можно разработать более продвинутые проекты, направленные на снижение разрушительных последствий употребления, таких как передозировки, смерти, несчастные случаи и аресты за вождение в нетрезвом виде; они, в свою очередь, могут быть поддержаны другими проектами, целью которых станет снижение последствий употребления спиртного. Чтобы обеспечить таким кампаниям доверие и успех, необходимо признать огромную разницу, разделяющую те модели употребления наркотиков, которые чреваты потенциально опасными последствиями, и другие, более распространенные модели контролируемого употребления, которые сами по себе не представляют столь серьезной опасности. С поведением, которое идет вразрез с общественной безопасностью, действительно следует бороться, однако для этого общество должно принять тот факт, что не любое употребление психоактивных веществ разрушительно.
В тех областях здравоохранения, которые не имеют отношения к употреблению наркотиков, широко распространено мнение, что целью профилактических усилий является позитивный исход, а также избежание вредоносных последствий. Так, например, хотя наше общество не поощряет сексуальную активность среди подростков, было решено, что тех, кто не желает следовать предостережениям, необходимо по крайней мере снабдить основной информацией, с помощью которой можно избежать заболеваний и нежелательной беременности. Профилактика и обучение в области наркотиков должны строиться по той же схеме. Проекты должны предоставлять аудитории информацию о том, как избежать последствий употребления комбинаций плохо совместимых наркотиков (например, барбитуратов и алкоголя), наркотиков неизвестной чистоты, рассказывать о риске употребления наркотиков, ведущих к сильному привыканию, опасностях, связанных с отдельными способами употребления. Особенно серьезной опасности подвергаются молодые "экспериментаторы", которые по незнанию часто сталкиваются с самыми разнообразными неблагоприятными эффектами наркотиков. Желает ли общество по-прежнему терпеть стратегии, которые укрывают информацию, способную помочь сотням тысяч молодых людей выпутаться из неприятностей? Позиция "они это заслужили" сейчас уже не кажется разумной и не поддерживается на официальном уровне. И все же люди продолжают бояться, что, если наши усилия по обучению и профилактике не будут прививать молодежи осуждающего отношения к наркотическим веществам, потенциальные потребители могут понять это неправильно — как молчаливое поощрение их употребления. Эта дилемма препятствует проведению эффективного обучения в области наркотиков.
Приведенные выше рекомендации к изменениям в целях и содержании программ обучения по наркотикам равным образом относятся и к некоторым из "новых" профилактических проектов, претендующих на уход от традиционных подходов. Одна из таких наиболее выдающихся программ строится на теории замены наркотиков "естественным кайфом", таким как занятия йогой, медитациями и т.п. Но многие родители предпочитают скорее, чтобы их дети получали информацию о том, как употреблять марихуану, чем чтобы они стремились к "более высоким" состояниям сознания. Они могут весьма скептически относиться к наркотикам, но при этом чувствовать себя не в своей тарелке, видя, как официальный проект пропагандирует нехимические виды кайфа.
Еще одна проблема с так называемым естественным кайфом заключается в том, что подростки, как правило, не воспринимают его как нечто равное или превосходящее кайф от наркотиков. Так, несколько лет назад в одной богатой частной школе обсуждался вопрос о строительстве дорогого бассейна на школьной территории — было решено, что плавание станет альтернативой употреблению наркотиков. Администрация школы пережила настоящий шок, когда, сообщив ученикам о том, что бассейн будет построен, столкнулась с восторгом, который у тех вызвала мысль плавать в бассейне под кайфом! Неудивительно, что, обнаружив, что само по себе плавание или другие "естественные развлечения" не приносит кайфа, человек станет искать его в наркотиках.
Другая относительно новая стратегия заключается в переходе от прямой передачи знаний к сообщению той же информации на курсах по развитию семьи, питанию, гигиене, безопасности или взаимоотношениям. Хотя "проникающий" подход к обучению основан на разных техниках, посыл тот же самый. Старое отношение к употреблению психоактивных наркотиков, как к явлению деструктивному, сохраняется и здесь. Опять же не учитываются различия между употреблением и злоупотреблением, а информации о том, как свести к минимуму или избежать проблем, связанных с наркотиками, аудитории вовсе не предлагается.
Если "факты", касающиеся последствий употребления наркотиков, не могут убедить потенциального потребителя, что над ним нависла страшная опасность, следует ли немного подправить эти факты, чтобы они не выбивались из существующей политики, или же политика должна измениться, чтобы прийти в соответствие с истинными фактами? Планы стратегии требуют разработать более "настойчивые" способы общения с аудиторией и использовать более "отборные" материалы. Но не подразумевается ли под этим нечто большее, чем просто подача фактов в более привлекательной "упаковке", но заодно и их искажение или частичное сокрытие полезной информации? Уж не лучше ли было бы открыто признать, что некоторым людям удается извлечь для себя определенную пользу из употребления психоактивных наркотиков, как законных, так и незаконных? Или же нам следует и дальше поддерживать позицию, утверждающую, что запрещенные наркотики вредны, потому что они вредны, и это никак не зависит от того, как их употреблять? Несложно понять, что отношения легальности-нелегальности представляют особенно серьезную проблему для человека, занимающегося обучением в области наркотиков.
Необходимо преодолеть ряд препятствий, прежде чем в основу проектов обучения и профилактики лягут реалистические предпосылки. Первым из них является нехватка знаний у тех, кто непосредственно участвует в обучающем процессе, особенно у врачей. Студентов-медиков учат относиться к любому типу употребления наркотиков как к злоупотреблению. Обзор соответствующих курсов в школах медицины показал, что в них освещается лишь патология чрезмерного употребления наркотиков, в том числе алкоголизма, а возможность умеренности попросту отвергается. Поэтому врачи часто просто неспособны ответить на вопросы пациентов о разных моделях или частоте употребления. До тех пор пока врачи не научатся проводить границу между разными наркотиками и их эффектами, вопросы их пациентов останутся без ответа. Медицинское образование должно быть расширено, в него должна войти информация по эффектам наркотиков, разным моделям употребления (в том числе употребления спиртного) и по факторам, способствующим контролю, а также по признакам и симптомам чрезмерного употребления. Лишь тогда врачи будут в состоянии адекватно предсказать позитивные результаты, посоветовать пациенту, как избежать губительных последствий, и рассказать о поведении, ведущем к наркозависимости. Врачей и других специалистов-медиков следует научить распознавать тонкие индивидуальные поведенческие изменения, являющиеся предвестниками серьезных отклонений. Они должны научиться различать последствия разных моделей употребления — широкий спектр от юношеских экспериментов с наркотиками до зависимости, и понимать, что немедицинское употребление не всегда опасно.
Важно, чтобы употребление психоактивных наркотиков для изменения сознания и настроения рассматривалось в социальном, научном и литературном контексте. Те, кто занимается обучением, должны быть знакомы с историческим значением опиумных войн, традиционным ритуальным употреблением наркотиков и литературными аллюзиями на тему наркотиков в произведениях таких великих писателей, как Гомер, Овидий, Бодлер, де Куинси и Колридж. Тогда студенты узнают, что люди всегда имели в своем распоряжении психоактивные наркотики, что отношение к ним постоянно колебалось и что такие наркотики применялись для самых разнообразных целей. И лишь когда эмоциональное отношение к наркотикам исчезнет, у нас появится возможность разработать такой подход к процессу обучения.

Системы лечения

Поскольку наше исследование было сосредоточено главным образом на контролируемом употреблении наркотиков, мы относительно редко сталкивались с наркозависимыми потребителями и не уделяли слишком много времени проблеме их очевидной потребности в лечении и регулировании. Из контактов с такими потребителями я узнал, что сегодня система лечения наркозависимости оказалась перед дилеммой, каким же должно быть лечение. Официальные структуры не только не проявляют никакого желания исследовать различие между употреблением и злоупотреблением психоактивных наркотиков, они даже не знают точно, с чем имеют дело — с лечением болезни или с наказанием за преступление. Кому же на самом деле принадлежит право выносить окончательное суждение о неблагоприятных последствиях употребления — пациенту, консультанту или работникам агентств, входящих в систему криминального правосудия? Закон наклеивает на употребление запрещенных психоактивных наркотиков ярлык злоупотребления, а медицинский истеблишмент считает злоупотреблением лишь употребление в немедицинских целях. Так, юридическое определение гласит, что любой тип употребления психоактивных наркотиков требует вмешательства криминальных органов, тогда как медицинское определение предусматривает лечение (вмешательство) лишь в случае немедицинского употребления.
Все программы лечения, в том числе и так называемая поддержка метадоном, ориентированы на воздержание и отличаются одна от другой лишь по временному периоду, отведенному на достижение этой цели. Так было не всегда. Новаторские проекты по поддержке метадоном Доула-Нисвандер (Dole & Nyswander, 1965, 1966, 1967; Dole, Nyswander & Warner, 1968) были задуманы именно как программы поддержки. Хотя зависимость пациентов от опиатов (особенно от героина) изначально заменялась привыканием к метадону, работники проекта ожидали, что в конце концов чрезмерное употребление наркотика сменится контролируемым употреблением, и что улучшенная таким образом ситуация станет основой для социальной и психологической реабилитации. Таким образом, употребление заместительного препарата тогда не являлось доминирующим фактором. Метадон имел несколько преимуществ перед героином: его можно было принимать перорально, он обладал длительным действием, казалось, не препятствовал возможности человека нормально функционировать в обществе и, кроме того, был легален. Однако основная цель программы была в том, чтобы обеспечить такую клиническую ситуацию (контролируемое употребление заместительного препарата), в которой пациенты освобождались бы от героиновой зависимости и получали возможность обдумать свои проблемы, а общество признавало, что они способны самостоятельно управлять своим состоянием и адекватно функционировать в обществе.
Поначалу программы поддержки вызвали весьма противоречивые реакции, поскольку предусматривали уход от официальной цели лечения, воздержания, и введение синтетического опиата. Чтобы представить обществу хоть какое-то оправдание в использовании таких программ, а также из-за того, что преступность и наркотики воспринимались в связке, как внутренние проблемы первостепенной важности, за критерий оценки "успешности лечения" было взято снижение уровня криминальной деятельности и числа случаев арестов. Такое оправдание делало использование синтетического наркотика для лечения героинозависимости несколько более приемлемым средством в глазах тех, кто считал воздержание единственным верным решением проблемы.
Первые оценочные исследования показали, что состояние пациентов, пользующихся метадоновой поддержкой, действительно значительно улучшилось по большинству социальных показателей. Этот факт, а также постоянно возрастающее давление, оказываемое на правительство с требованием как угодно решить проблему преступности, привели к существенному расширению этой системы лечения. Поддержка метадоном, изначально задуманная как медицинское лечение для добровольцев, была представлена публике как способ искоренить злоупотребление наркотиками, очистив улицы от нарушителей.
Сегодня термин "поддержка" используется неправильно. Лечение метадоном радикально изменилось — фокус переместился на воздержание. По федеральному правилу в программах должен состоять штат докторов и сестер, отпускающих лекарство. Некоторые предлагают также ввести в них большое количество вспомогательных услуг, таких как профессиональная реабилитация и индивидуальное и групповое консультирование.
Существует и другой обширно представленный класс лечебных программ — различные непрофессиональные терапевтические сообщества, конечная цель которых всегда совпадала с задачами основной части общества. Другими словами, их деятельность была направлена на борьбу с употреблением наркотиков, и, как считали их приверженцы, после того как человек научится жить без них, он снова станет образцовым гражданином. Ранние сообщества имели дело с немногочисленным контингентом тщательно отобранных, вступивших в них совершенно добровольно героинозависимых клиентов; но, когда в конце 1960-х в результате "эпидемии наркотиков" стала вводиться регистрация, эти сообщества начали проверять потенциальных клиентов на силу их желания освободиться от употребления героина, как бы стараясь воспрепятствовать их вступлению в программу, — процесс, во многом схожий с проверкой кандидатов в древнем ритуале братания. Считалось, что если человек сможет преодолеть эти препятствия, значит его желание избавиться от наркотиков неподдельно.
Терапевтические сообщества делают упор на самопомощь, как в группах Анонимных алкоголиков; и, чтобы поддержать и закрепить поведение, связанное с воздержанием от наркотиков, они поощряют интенсивное взаимодействие между членами группы и вводят наказания за нарушения внутренних правил. Основным методом "лечения" в них является перестройка личности индивидуума, то есть человеку не только помогают преодолеть зависимость, ему предоставляется возможность заново взглянуть на себя. Тем не менее социализация в закрытой атмосфере терапевтических сообществ не гарантирует успеха в большом сообществе. Сначала, в период резкого роста числа таких программ, многие "выпускники" оставались работать в этой области в качестве консультантов или администраторов. Позже, когда их стало слишком много, они вынуждены были возвращаться в общество, чтобы заработать. Оказалось, что существовать в обществе — нелегкая задача для них. Одно из ранних сообществ, Синанон, пыталось решить эту проблему, организовав систему сообществ, в которых люди постоянно жили и работали. Однако, как показали последующие исследования, хотя техники самопомощи в терапевтических сообществах могут быть весьма благотворными, уровень удержания в них (то есть прохождение курса лечения до конца) значительно ниже, чем в метадоновых программах.
Такая неразбериха в целях и задачах программ лечения наркозависимости (вылечить зависимость или сократить криминальную деятельность?) усугубилась в 1975 г. вследствие повышения уровня употребления неопиатных психоактивных наркотиков (кокаина, валиума и т.п.). Считалось, что они обладают теми же свойствами и ведут к тем же последствиям, что и опиаты (подверженность зависимости, неправильная мотивация и преступность), — и потому применялись те же подходы к решению проблемы: либо отправлять потребителей в тюрьмы, либо направлять на лечение. Распространение таких наркотиков среди молодежи, вдобавок к продолжающейся героиновой "эпидемии", привели к быстрому расширению "промышленного комплекса злоупотребления наркотиками" (по выражению Комиссии Шейфера). Бюджет на программы лечения, финансируемые NIDA, вырос с 18 млн. долларов в 1966 г. до 350 млн. в 1977 г., затем сократился до 155,4 млн. в 1981 финансовом году, при полном количестве центров лечения — 349 208 000 стационарных пунктов, из которых федеральное правительство финансировало приблизительно 102 000. Но, к несчастью, мнение, что все без исключения потребители нуждаются в лечении, шло вразрез с теорией о различиях в видах наркотиков и моделях их употребления.
Здравоохранительные услуги, необходимые опиатозависимым, существенно отличаются от тех, которые нужны потребителям других наркотиков. Что касается людей, склонных принимать разные наркотики, они более чем кто-либо другой нуждаются в том, чтобы им оказывалась адекватная помощь. По данным MIDA (Miller and Associates, 1983) на 1983 год, 15,1 % всех клиентов, вступающих в программы лечения, сообщали, что не употребляли наркотики за месяц до вступления; 5,9 % употребляли реже одного раза в неделю; и еще 5,1 % употребляли наркотики не чаще одного раза в неделю. Среди клиентов, не употребляющих опиаты, 19,1 % употребляли марихуану, 8,5 — алкоголь, 7,7 % — амфетамины (невыписанные) и 5,8 % — кокаин. Употребление ингалянтов (1,1 %), барбитуратов (невыписанных) (2,9 %), галлюциногенов (4 %) и других седативов и гипнотиков (3,1 %) оказалось наименее популярным среди опрошенных (Miller and Associates, 1983). Все эти неопиатные потребители заявили, что нуждаются в лечении.
Подобные проблемы существуют и в отношении легально прописываемых амфетаминов, барбитуратов и транквилизаторов. Потребители этих наркотиков имеют большую склонность к приобретению зависимости и потому могут нуждаться в госпитализации для детоксикации. Поскольку их эмоциональное состояние, как правило, значительно хуже, чем у потребителей опиатов (Benvenuto & Bourne, 1975; Khantzian, 1978; Smith, 1975b; Vaillant, 1978), традиционные программы лечения могут лишь частично решить их проблемы. Весьма вероятно, что в их случае могли бы быть полезны терапевтические сообщества, но здесь все упирается в проблему персонала и места для таких программ.
Потребители опиатов из центров лечения, как правило, проживают в районах, характеризующихся страшной нищетой, безработицей и дискриминацией, и наркотики там часто воспринимаются как единственный способ спастись от отчаяния. По данным на, 1981 г. (Miller & Associates, 1983), примерно 64 % этих пациентов являлись афро- или латиноамериканцами, хотя представители этих двух этнических групп составляют лишь 18,1 % национального населения (11,7 % афроамериканцы и 6,4 % латиноамериканцы) (U. S. Bureau of the Census, 1980a, 1980b). Приблизительно 74 % таких пациентов составляли черные мужчины, около 50 % имели незаконченное среднее образование, 60 % были старше 25 лет. Чуть меньше половины подвергались арестам в течение последних 24 месяцев; почти половина из них — более одного раза.
Группы меньшинств привыкли относиться к лечению как к назойливой форме социального контроля, особенно если это лечение заключается в замене одного вида химической зависимости другим. Их подозрительность даже усугубляется, когда речь идет о долговременных программах поддержки. Однако с недавнего времени многие лидеры групп меньшинств стали меньше интересоваться "черной магией" употребления наркотиков как такового и обратили свое внимание на качество программ лечения и на необходимость таким образом укомплектовывать персонал программ, чтобы они могли удовлетворять культурным различиям. Это может стать существенным фактором для улучшения качества предоставляемых потребителям услуг.
Хотя программы, направленные на прекращение употребления запрещенных наркотиков, имеют важное значение, лечение может считаться успешным лишь в том случае, если оно может воспрепятствовать возвращению клиентов к чрезмерному употреблению наркотиков, помогает им прийти в стабильное с эмоциональной точки зрения состояние и развивает у них технические навыки, необходимые для полноценной жизни в обществе. Факты показывают, что этого не происходит. В 1981 г. 65 % потребителей опиатов, проходящих лечение, были безработными как при зачислении в программу, так и при выходе из нее; лишь 3,5 % закончили во время лечения программы по развитию профессиональных навыков, а еще 11,5 % поступили на подобные курсы ко времени выпуска. Две трети клиентов проходили программу лечения уже не в первый раз, а примерно две трети были исключены из программы за непослушание, попали в тюрьму или сами бросили программу, не пройдя ее до конца. Очевидно, что потребности всех этих потребителей не были удовлетворены.
В 1977 г. В.П. Доул и Г. Джозеф провели наблюдательное исследование, в котором участвовали 85 000 отобранных по произвольному принципу активных и бывших клиентов программы метадонового лечения в Нью-Йорке. Результаты, дополненные данными из отчетов сравнительных наблюдений, свидетельствовали о том, что "успеха" (который определялся в данном исследовании как сокращение употребления наркотиков, сопровождающееся повышением уровня жизни) добиваются в первую очередь те пациенты, которые проходят лечение в течение долгого времени, но что общий уровень успешности достаточно низок. Последующие наблюдения за теми, кто покинул программу, показали, что, несмотря на существенное снижение употребления во время лечения, большинство из них по окончании программы пережили рецидив. Это относилось и к тем, кто проходил лечение во второй или третий раз. В целом система поддержки оказывалась эффективной лишь до тех пор, пока пациент принимал заместительный препарат, однако она явно не избавляла человека от основной проблемы, толкающей его к невоздержанному употреблению, в чем бы эта проблема ни заключалась.
Очевидно, что людям, испытывающим проблемы с героином в течение долгого времени, следует оставаться на лечении (на химиотерапевтическом или детоксикационном). Их участие в жизни субкультуры дало им определенный самообраз, сообщество и образ жизни, изолировавшие их от доминирующей культуры. Долгое пребывание в программе лечения имеет важное значение — оно позволит таким людям сформировать "терапевтические отношения", которые необходимы им для начала долгого, медленного процесса борьбы с личными, социальными и экономическими проблемами.
Сложнее понять, требуется ли долговременное лечение тем людям, которые обладают целым рядом свойств, которые обычно вызывают одобрение в обществе, — например, ответственным молодым людям, имеющим работу, стабильную ситуацию дома и не имеющим никаких проблем с алкоголем. Для такой группы (которая имеет немало общего с потребителями, умеющими контролировать свое пристрастие к наркотикам, описанным в этой книге) вероятность благополучного исхода после детоксикации намного выше, чем для любой другой.
Не так-то просто определить, что есть "качественный уход", чтобы определение устраивало всех, кто нуждается в услугах здравоохранительных организаций, служб психологической помощи или в лечении наркозависимости. Причем именно в области лечения наркозависимости это особенно сложно, поскольку здесь за критерий успеха обычно берется воздержание. Если заменить его менее амбициозным критерием — контролируемым употреблением, — эти программы могли бы достигнуть значительно более высокого уровня успешности. На это указывает хотя бы тот факт, что почти 50 % потребителей опиатов, участвовавших в нашем исследовательском проекте, в прошлом были наркозависимыми. И, безусловно, многие люди, в течение долгого времени испытывавшие "кайф" и не желающие отказываться от опыта, который они нашли весьма приятным, могут научиться контролировать употребление наркотиков. К несчастью, ни сейчас, ни в ближайшем будущем такой критерий принят не будет — этого не произойдет, пока действует современная политика запрета. Любая программа, действующая в соответствии с ним, будет немедленно обвинена в поощрении незаконной деятельности.
Как бы то ни было, но когда общество поймет, что истинная цель лечения — решить проблему злоупотребления наркотиками, то есть поведения, ведущего к зависимости, неоправданные надежды на искоренение употребления наркотиков в целом и снижение уровня преступности будут заменены более взвешенным критерием успеха — умеренным употреблением, повышением уровня занятости и более приемлемыми социальными отношениями.
Предположение, что любой тип употребления является злоупотреблением, не только навязало обществу политику, стремящуюся достичь невыполнимых целей — зачастую оно не позволяло людям, стоящим у власти, конструктивно подойти к проблеме чрезмерного употребления. В первую очередь это относится к ситуации с подростками. Не так давно группа родителей выразила свое беспокойство по поводу пугающих масштабов употребления наркотиков и спиртного в одной из школ. Немедленно было организовано исследование, в результате которого обнаружилось, что рассказы родителей являются существенным преувеличением действительной ситуации: уровень употребления интоксикантов в данной школе оказался несколько ниже средненационального. Данные опросов среди учителей, родителей, администраторов и учащихся показали, что лишь несколько школьников действительно испытывали проблемы. Как выяснилось позже, преувеличенные слухи настолько заняли мысли родителей и администрации, что они не предприняли никаких конструктивных действий, чтобы помочь тем, кто действительно нуждался в помощи.

Будущие исследования

Я искренне надеюсь, что это исследование подвигнет других ученых предпринять долгосрочные исследования по поведению, связанному с употреблением психоактивных наркотиков как к социальному процессу, в ходе которого развиваются механизмы контроля, используемые большинством представителей сообщества потребителей. Поскольку подобные исследования требуют тщательного отбора и специальной подготовки исследователей, может быть необходимо некоторое увеличение бюджета на научную работу; однако в первую очередь следует думать не о затратах, а о фокусе исследования.
На сегодняшний момент можно выделить пять важных областей, по которым исследования не проводились вообще или проводились весьма поверхностно:
1) эффекты наркотиков и развитие различных моделей их употребления;
2) индивидуальные, групповые и культурные факторы, влияющие на рискованное и нерискованное поведение разных потребителей, находящихся в равных условиях;
3) перемены в отношении потребителей и не-потребителей к употреблению психоактивных наркотиков;
4) влияние СМИ на употребление наркотиков и выбор наркотика;
5) процесс социализации в применении к разным моделям употребления наркотиков.
Кроме того, необходимо изучить еще три темы: как наркотики влияют на индивидуальное здоровье и поведение, какую пользу приносят исследования в области наркотиков и как влияют результаты исследования на общественную политику.
Кроме затрат на проведение исследования по запрещенным наркотикам существует еще и проблема определения. Зачастую исследователь просто не знает точно, что подразумевает его коллега под тем или иным термином (см. главу 3). Чтобы частично решить эту проблему, исследователи могут включать в свои издания подробные описания отдельных случаев, чтобы на их примере пояснить, о каком типе употребления или классе потребителя идет речь. В определенной мере я использовал именно этот метод в своей работе, то же можно сказать о Брюсе Д. Джонсоне и П. Дж. Голдштайне (Bruce D. Johnson and P. J. Goldstein, 1979). В течение по крайней мере двадцати восьми дней с интервалами в несколько месяцев они ежедневно опрашивали участников своего исследования. Полученные ими предварительные данные включают ценные подробности о моделях, стабильности и последствиях употребления (например, о количестве денег, затрачиваемых на наркотики), благодаря чему другим исследователям легче понять значение описываемых фактов. Кстати, многие из участников этого проекта напоминают обсуждающихся в моей работе потребителей.
Такого рода данные имеют огромное значение для программ лечения. К сожалению, немногие из тех, кто занимается оценкой эффективности программ, пытаются определить стиль употребления наркотиков клиентами до и после лечения. Мне, однако, представляется возможным отличить пациентов, для которых переход к контролируемому употреблению реален, от тех, кому осуществить его крайне сложно или невозможно. Если бы можно было выделить ряд характеристик, указывающих на этот потенциал (например, способность какое-то время воздерживаться от наркотиков, когда они доступны), вопросы по этим характеристикам реально было бы включить в процедуры опросов и тестов при принятии на лечение. Подобным образом можно сравнить качества наркозависимых, неспособных установить контроль над употреблением наркотиков, с качествами бывших наркозависимых (подобных участникам нашего исследования), которые смогли перейти на контролируемое употребление.
Определив количество и характеристики наркозависимых, которые имеют шанс научиться контролировать употребление наркотиков, и поняв природу факторов, содействующих переходу к умеренному употреблению, можно приступить к проведению маленькой экспериментальной программы, в ходе которой нескольким тщательно отобранным потребителям будет оказана помощь в установлении контроля и, соответственно, вынесена некая оценка их реакции на это. Такой эксперимент не является чем-то невозможным — много времени он не займет, зато в результате появится огромное количество полезной информации об употреблении героина и лечении людей, испытывающих зависимость от него. Однако при современном отношении к наркотикам главным препятствием для начала подобного проекта мне представляется нежелание правительственных агентств поддерживать исследование по программе, поощряющей длительное употребление героина или других опиатов.
Возможно, наиболее убедительное доказательство того, что контроль порождает контроль, представлено в исследовании Джорджа Э. Вейлланта (G.E. Vaillant, 1983). Приложив немалые усилия, он умудрился получить доступ к данным по двум группам потребителей алкоголя из совершенно разных экономических слоев, собранным более сорока лет назад, и провел длительное повторное исследование в тех же группах. В таких аспектах, как способность взаимодействовать с другими, поддерживать дружеские отношения и семейные связи и сохранять хорошую физическую и душевную форму, трезвенники или люди, почти не употребляющие спиртного, практически не отличались от алкоголиков и людей, испытывающих серьезные проблемы с выпивкой. Умеренные потребители имели значительно более высокие показатели. Вейллант сказал, что это открытие подвигло его "приналечь на выпивку", — в каждой шутке есть доля правды.
Такой подход к исследованию — длительное наблюдение за участниками, публикация подробного изложения конкретных случаев и анализ характеристик разных классов потребителей — является серьезным шагом к пониманию разных исторических моделей употребления интоксикантов. На некоторые вопросы о прошлом, разумеется, ответить невозможно. Так, например, возможно ли определить, являются ли умеренное употребление или влияние социального окружения на поведение потребителей относительно недавними явлениями или же их история уходит корнями в далекое прошлое? Как бы то ни было, такой подход мог бы открыть нам большое количество полезной информации об изменении моделей употребления — какие наркотики употреблялись раньше и каким образом их употребление интегрировалось в общество. Разумеется, чтобы лучше понять это, мы должны получить больше информации о социальном контексте употребления, в том числе и о том, как групповые обычаи и нормы формируют разные методы употребления, как возникают эти обычаи (механизмы контроля) и как усваивают их новые потребители. Будущие исследования должны быть посвящены поиску способов укрепления тех механизмов (санкций и ритуалов), которые способствуют воздержанию и менее опасному употреблению и препятствуют злоупотреблению.
Под конец — важное замечание. Во время нашего исследования участники неустанно подчеркивали один момент: иногда или даже постоянно на протяжении всего периода употребления наркотиков им удавалось извлекать для себя определенную выгоду из приема интоксикантов и из различных моделей употребления. В связи с этим, несмотря на господствующий в нашей культуре морализм, при проведении будущих исследований необходимо принимать во внимание не только недостатки, но и достоинства употребления интоксикантов.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты