Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Попытка методологии или два года внедрения стратегии снижения вреда во Львове

Попытка методологии или два года внедрения стратегии снижения вреда во Львове

Данное издание выпускается при финансовой поддержке программы здравоохранения MATRA Министерства иностранных дел Королевства Нидерландов и CORDAID

Галина Каминская

Вместо предисловия
То, что вы сейчас прочтете - первые публичные обобщения двухлетнего опыта внедрения подхода снижения вреда от инъекционного употребления наркотиков в г. Львове. Мы не сделали этого раньше, в первую очередь, потому, что наша работа очень отличалась от работы наших коллег, и нам нужно было время, чтобы убедиться в правильности и эффективности нашего пути. Сейчас, начиная третий год работы по внедрению стратегии, мы можем констатировать особенности нашего проекта: это обмен на дому и вторичный обмен (безусловно, не исключающий и полевые пункты, и полевые маршруты, и первичный обмен). Нам кажется, что выбор именно таких форм работы - это объективная необходимость, вытекающая из особенностей наркосцены города.

Наркосцена
Не ставя целью дать определение понятию "наркосцена", мы будем считать, что наркосцена - это все, что связано с "хождением" наркотических средств на определенной территории.
На наркосцену любого населенного пункта оказывает влияние множество факторов. Среди объективных выделим, например, наиболее распространенные наркотические средства, наличие трафика, социально-демографические характеристики сообщества потребителей наркотических средств, наличие медицинских, социальных и т.п. услуг для потребителей наркотиков, экономическое положение, эпидемиологическую ситуацию.
Среди субъективных факторов - наличие наркополитики со стороны властных структур, позиция общины, Церкви, средств массовой информации; существование "мифов" о наркотических средствах и потребителях наркотиков.
Перечень и объективных и субъективных факторов можно продолжать. Но необходимо иметь в виду, что якобы объективные факторы часто бывают субъективными, например, официальные местные сведения о количестве потребителей наркотиков. Мы же попытаемся кратко описать объективные или логически обоснованные факторы, которые, именно в силу этого, являются причиной или аргументацией нашей работы.

Отступление:
Фактор, который должен был бы меняться, но не меняется
Очень хочется написать какой-то броский эпиграф. Что-то вроде "Деньги - товар - деньги штрих" (кто ещё помнит книжку "Капитал"?), или " … решают все" (тоже кто-то известный сказал). Хотя у нас, конечно, речь пойдет о цене. Именно цена - главный показатель рынка или наркорынка, или наркосцены. В нашем случае, цена на конечный продукт - опиаты кустарного производства - удивительно стабильна (7 грв. за куб, причем повышение с 6 грв. за куб. произошло летом 2000 г., когда проект уже работал). После лета 2000 г. умирали и рождались политические лидеры разных масштабов, начинались и заканчивались войны, наконец, весь мир объединился против терроризма. Курс доллара, цены на нефть, кофе и зерно неустанно повышались. Даже неловко, в смысле масштабности событий, писать про экономические операции всех уровней… А вот цена на опиаты кустарного производства во Львове оставалась стабильной. Странно? А ведь вывод из этой странности только один. Наркосцена работает в оптимальном режиме. Ни на какие внешние раздражители не реагирует.

Наиболее распространенный наркотик
По нашим сведениям, косвенно подтвержденным правоохранительными органами (пресс-релизами МВД и СБУ), во Львовской области и г. Львове есть все растительные и синтетические наркотические средства и распространено употребление медицинских средств с немедицинской целью. Наиболее популярными наркотическими средствами являются конопля и опиаты кустарного производства. Характерна полинаркомания, когда одновременно употребляются опиаты кустарного происхождения и медицинские средства с немедицинской целью. Употребление опиатов кустарного производства носит традиционный характер, можно предположить, что это наркотическое средство будет преобладать и в дальнейшем, в первую очередь, из-за доступности сырья и рентабельности производства.

Уязвимые для ВИЧ моменты изготовления и употребления опиатов кустарного производства
Опиаты кустарного производства (сленговое название - "ширка") готовятся из маковой соломки путем экстрагирования промышленным растворителем и ацетилирования уксусным ангидридом. Процесс изготовления исключает возможность попадания и/или сохранения ВИЧ-инфекции в промежуточный продукт (концентрат опиума), инфицирование возможно только на последней стадии изготовления - выборке, если она осуществляется "грязным" шприцем. Если применяется димедрол или другие таблетированные препараты, то размельченные таблетки добавляют во флакон с готовым раствором, который фильтруют (выбирают) шприцем, следовательно, при использовании "грязного" шприца или иглы загрязняется и раствор.

Выборка готового раствора (последний этап изготовления, может осуществляться "грязным"/нестерильным шприцем)

Хранение(может осуществляться в нестерильной емкости, или раствор может набираться "грязным"/нестерильным шприцем)

Дележ/фасовка (раствор может набираться "грязным"/нестерильным шприцем)

Продажа/употребление

Расфасовка в шприцы, возможно, "грязные"/нестерильные

Дележ из одной емкости, возможно, "грязными" /нестерильными шприцами

Употребление (возможно, "чужим"/нестерильным шприцем)

Употребление (возможно, "чужим"/нестерильным шприцем)

Очевидно, что наиболее уязвимы для попадания ВИЧ стадии изготовления (последний этап - выборка), хранения (в одной емкости, следовательно, раствор может выбираться разными шприцами), распространения и продажи (расфасовка раствора в "грязные" шприцы), употребления: 1) дележ (раствор набирается разными/"грязными" шприцами из одной емкости); 2) непосредственное употребле ние (чужим/"грязным" шприцем).
Как видим, использование стерильных или полноценно продезинфицированных шприцев
1) теми, кто готовит наркотическое средство,
2) теми, кто распространяет наркотическое средство,
3) теми, кто употребляет наркотическое средство, полностью исключает возможность попадания ВИЧ-инфекции в раствор.
Достижение этой цели возможно при внедрении первичного обмена (социальный работник - потребитель) для п. 3; вторичного обмена (социальный работник - волонтер - потребитель) для п. 1, 2, 3, в том числе обмена на дому для п. 1, 2, 3. Понятно, что выбор форм работы с потребителями зависит от особенностей употребления наркотических средств.
Особеннности употребления наркотических средств
Изготовление и употребление опиатов кустарного производства происходит локальными закрытыми группами. Внешние контакты ограничиваются покупкой сырья и прекурсоров. Практически не распространено уличное дилерство. Сочетание этих факторов мы называем закрытой наркосценой. Открытая наркосцена в отношении опиатов кустарного производства действует, в основном, в районе компактного проживания цыган (рома) ("Индия"), где наркотическое средство доступно круглосуточно и для всех, в том числе через дилеров. Очевидно, особенности сообществ потребителей, в том числе поведенческие, во многом определяются принадлежностью к закрытой или открытой наркосцене.
Краткая характеристика сообщества потребителей наркотиков
Исследования, которые проводились в рамках внедрения стратегии, позволяют не только охарактеризовать сообщество потребителей наркотиков, но и попытаться определить различия сообществ потребителей - участников открытой и закрытой наркосцены.

 

Характеристики	Закрытая наркосцена	Открытая наркосцена
Возрастной статус	до 20 лет - 2% 20 до 25 лет - 24 %; 26 до 30 лет - 24 %, 31 до 40 лет - 35 % 41 и старше - 15%	до 20 лет - 23% 20 до 25 лет - 47 %; 26 до 30 лет - 14 %, 31 до 40 лет -15 % 41 и старше - 0 %
Образовательный статус	неполное среднее - 9%; среднее - 51%; среднее специальное - 22%; незаконченное высшее - 5%; высшее - 13%.	неполное среднее - 20%; среднее - 38%; ср. специальн - 18%; незаконченное высшее - 9%; высшее - 15%.
Наркотическое вещество, которое употребляется сейчас	только "ширка" - 27%; "ширка" + любые другие наркотические средства - 73 %	только "ширка" - 85%; "ширка" + любые другие наркотичес-кие средства - 15%.
Место употребления наркотиков	дома - 57% у друзей - 9% подъезде - 6% где-нибудь - 25% точка - 0% на улице - 0% не ответили - 3%	дома - 7% у друзей - 0%в подъезде - 0% где-нибудь - 20% точка ("Индия") - 55% на улице - 9% не ответили - 9%
Стаж употребления наркотических средств инъекционным путем	меньше года - 4% 1 год - 3% 2-3 года - 24% 4-5 - 29% 6-10 - 34% 10-20 - 30% 20 и больше - 6%	меньше года - 4% 1 год - 7% 2-3 года - 20% 4-5 - 18% 6-10 - 36% 10-20 - 15% 20 и больше - 0%
Дневная доза (мл)	1 - 3% 2 - 3% 3-5 - 20% 6-9 - 30% 10-15 - 29% 15 и больше - 15%	1 - 15% 2 -11% 3-5 -27% 6-9 - 15% 10-15 - 28% 15 и больше - 4%
Количество инъекций в день:	1-3 раза в неделю - 0% 1 раз в день - 4% 2 раз в день - 16% 3 раз в день - 29% 4 раза в день - 39% 5 раз в день - 9% 6 раз в день - 2% 8 раз в день - 1%	1-3 раза в неделю - 9% 1 раз в день - 15% 2 раз в день - 16% 3 раз в день - 47% 4 раза в день - 7% 5 раз в день - 4% 6 раз в день - 2% 8 раз в день - 0%
В какую часть тела сделана инъекция	пах - 35% шея - 3% капилярки- 6% поверхностные - 16% внутримышечно - 10% разные - 30%	пах - 18% шея - 9% капилярки - 2% поверхностные - 42% внутримышечно - 2% разные - 27%

Как видим, потребители наркотических средств - участники закрытой и открытой наркосцены - значительно отличаются друг от друга. Участники закрытой наркосцены - люди со значительным стажем употребления, большими дозами и большим количеством инъекций в день. Для них характерен полинаркотизм. Можно предположить, что их здоровье (например, состояние вен) хуже, что велика вероятность дальнейшего его ухудшения из-за употребления наркотиков (инъекции в пах и внутримышечно). Принципиальны и отличия в месте приёма наркотических средств. Кроме этого, мы можем предположить, что концентрация потребляемого ими наркотического средства выше, чем у потребителей с открытой наркосцены. Обращают на себя внимание различия возрастного и образовательного статуса.
Безусловно, есть и другие характеристики, важные для описания сообщества потребителей наркотиков (например, социальный статус, наркологический статус, количество попыток прекратить употребление наркотических средств, наличие судимостей, в том числе, в связи с наркотиками, поведенческие особенности), - мы их сейчас не рассматриваем, поскольку они, в основном, являются следствием рассмотренных выше.
Логическим выводом из всего вышеперечисленного является то, что для воздействия на потребителей наркотических средств - участников открытой и закрытой наркосцены - необходимы разные механизмы стратегии снижения вреда от инъекционного употребления наркотиков.
Оптимальные пути внедрения стратегии
Как мы уже отмечали выше, обеспечение потребителей стерильным инструментарием на всех стадиях изготовления/употребления наркотического средства дает возможность достаточно эффективно повлиять на распространение ВИЧ-инфекции/СПИДа.
Для открытой наркосцены, очевидно, основной акцент должен быть сделан на привлечении наибольшего количества потребителей к обмену шприцев на полевых или стационарных пунктах.
Для закрытой наркосцены целью является вхождение в наибольшее количество мини-сообществ, попросту говоря, домой к участникам сообществ, и убеждение их в необходимости обмена шприцев и игл; для вовлечения всех членов мини-сообщества в процесс обмена используется вторичный обмен на дому.
Поскольку в нашем городе есть и открытая и закрытая наркосцены, то мы построили свою работу следующим образом.
На открытой наркосцене работает полевой маршрут с полевыми пунктами и обменом на дому, кроме этого, проводится аутрич-работа для привлечения новых участников в проект, периодически проводятся "субботники по уборке территории", поскольку по разным причинам (в первую очередь, правовым, но и в связи с поведенческими особенностями потребителей), сбор шприцев/игл с видимыми остатками крови/наркотического вещества не производится. Отчетность (и количественную, и аналитическую) ведут социальные работники.
На закрытой наркосцене работают полевые маршруты с полевыми пунктами и обменом на дому, проводится аутрич-работа для вовлечения новых участников в проект. Шприцы/иглы сдаются промытыми, потребители, которые посещают полевые пункты, обеспечиваются дезинфектантами, все места, где осуществляется обмен на дому, обеспечены емкостями для дезинфекции шприцев/игл и дезинфектантами (хлорамином). Отчетность (количественную и аналитическую) ведут социальные работники; кроме этого, люди, которые осуществляют обмен на дому, ежедневно заполняют "ведомость вторичного обмена".
Позитивные стороны обмена на дому и вторичного обмена
Стабильность целевой группы
Постоянство/регулярность услуг проекта
Вовлечение потребителей в социальную работу на принципах "равный помогает равному"
Большие возможности для мотивации более безопасного поведения
Большие возможности для информирования, консультирования, доврачебной помощи
Большие возможности для вовлечения потребителей в систему государственного здравоохранения (в том числе через доверенных врачей)
Большие возможности для содействия в получении экстренной или плановой лечебной помощи
Большие возможности в мотивации и поддержке намерений изменения наркостатуса
Большие возможности для оценки динамики воздействия проекта
Большая вероятность получения объективных/правдивых результатов исследований
Большие возможности проекта гибко реагировать на потребности целевой группы
Негативные стороны обмена на дому
Большие возможности для манипуляций со стороны людей, осуществляющих обмен
Зависимость работы пункта обмена на дому от правовой стабильности человека, который её осуществляет
Отступление. Этические проблемы при выборе обмена на дому как механизма внедрения стратегии
Мы сознательно выбрали работу с потребителями инъекционных наркотиков. Мы пришли к этим людям не для того, чтобы стыдить или осуждать их. Наша цель - помочь им заботиться об их здоровье, и не забывать о своем здоровье, помня про ВИЧ-инфекцию и СПИД. Любая социальная работа, т.е. работа с людьми, рано или поздно приводит к тому, что мы узнаем про этих людей (а они - про нас) многое, что выходит за рамки цели. Среди тех, на кого направлена социальная работа, вряд ли найдутся святые, да и среди социальных работников - тоже.
Когда мы говорим, что подавляющее большинство потребителей - участников закрытой наркосцены имеют значительный стаж употребления наркотиков и многократно пытались отказаться от употребления наркотиков, мы понимаем, что эти люди страдают от наркозависимости. И неужели эти люди - преступники только потому, что у нас все, что связано с употреблением наркотиков - преступление, а не болезнь, потому что у нас нет гуманной детоксикации, просто разумной реабилитации, а про поддерживающую терапию нечего и мечтать? Может они не наркобизнесмены, а просто наркозависимые, и вынуждены заниматься дилерством?!

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты