Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Медицинские вопросы >> Ведение ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков

Ведение ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation East-West — AFEW)

'Management of HIV Infection in Injection-Drug Users'

Gregory M. Lucas

MEDSCAPE: HIV/AIDS: Annual Update 2001

Введение
В США и в других странах незаконное употребление наркотиков и эпидемия ВИЧ-инфекции взаимообусловлены. Имеющиеся данные показывают, что группа активных потребителей наркотиков по сравнению с другими группами недополучает лечение против ВИЧ. Социальная нестабильность и высокий уровень сопутствующих психиатрических заболеваний формируют дополнительные требования к лечению ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Данный обзор описывает некоторые проблемы и исследует стратегии, направленные на улучшение клинического ведения таких пациентов.

Описание проблемы
Согласно статистике, в США 26% от общего числа больных СПИДом [1] и более половины пациентов, получающих лечение во многих крупных городах [2,3], в прошлом употребляли инъекционные наркотики. Например, у 55% пациентов в клинике по лечению ВИЧ при Университете Джона Хопкинса инъекционное употребление наркотиков является первичным фактором риска заражения. Кроме того, значительное число людей, инфицированных половым путем, имеют сопутствующие проблемы с употреблением незаконных наркотиков. Фактически зависимость от наркотиков увеличивает частоту сексуальных контактов, связанных с высоким риском заражения ВИЧ (например, предоставление сексуальных услуг за наркотики [4,5]). В развитых странах инъекционное употребление наркотиков было главной причиной быстрого развития эпидемии ВИЧ среди молодых горожанок.
Для успешного лечения ВИЧ-инфекции требуется длительный период и тесное общение с медицинским работником, обладающим опытом клинического ведения ВИЧ. Оптимальный результат комбинированной антиретровирусной терапии строго зависит от способности пациента следовать сложному медицинскому режиму [6]. Незаконное употребление наркотиков ведет за собой ряд факторов, которые препятствуют получению медицинской помощи на всех этапах лечения:
1. Сиюминутные потребности, связанные с наркотической зависимостью, перевешивают долгосрочные потребности, связанные с вопросами здоровья.
2. Часто отсутствует постоянное место проживания.
3. Как правило, слабая социальная поддержка.
4. Часто встречаются медицинские осложнения (скудное питание, хронический вирусный гепатит).
5. Наблюдаются сопутствующие психические расстройства.
6. Официальные медицинские учреждения вызывают недоверие у ПИН.
7. Лечение ПИН может доставлять медработнику дискомфорт.
Даже если ПИН активно ищет медицинской помощи, негативное отношение со стороны медицинских работников может препятствовать лечению [7,9]. Более 50% врачей, опрошенных в 1990 году, сообщили об отрицательном отношении к лечению ПИН. Лишь 28% не испытывали негативного отношения к больным, оказывая помощь [9].

Распределение лечения ВИЧ-инфекции в группе ПИН
Несмотря на то что основную массу подвергшихся эпидемии ВИЧ составляют потребители инъекционных наркотиков, практика показывает, что они получают меньше лечения, чем члены остальных групп.

Медицинский уход и лечение
В США и в других странах ВИЧ-инфицированные ПИН получают антиретровирусную терапию в недостаточном объеме. Если врачи знают, что их пациент употребляет наркотики, они вряд ли назначат ему комбинированную антиретровирусную терапию в полном объеме. Существует шесть показателей назначения антиретровирусных препаратов. Знание об употреблении наркотиков является одним из тех трех показателей, которые ведут к ограничению или к полной отмене терапии, что подтверждается исследованием HCSUS (The HIV Cost and Services Utilization Study) [11].
Это стало очевидно во время проведения когортных исследований ПИН на уровне сообществ, участие в которых не зависело от получения медицинской помощи. Результаты исследования среди 404 ВИЧ-инфицированных ПИН, участвующих в программе ALIVE в Балтиморе, Мэриленд, в период с июля 1996 по июнь 1997 года, показали, что за 6 месяцев до интервью лишь 14% участников получали комбинированное лечение с ингибиторами протеазы [10]. Нарушение режима приема антиретровирусных препаратов в первую очередь было связано с недостатком преемственной амбулаторной медицинской помощи. Страсди и соавторы (Strathdee et al.) [12] обнаружили, что лишь 17% ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков, принявших участие в исследовании в Ванкувере (Британская Колумбия), получали комбинированную терапию. В Балтиморе и Ванкувере были получены похожие данные, что оказалось весьма примечательным, поскольку в Ванкувере антиретровирусная терапия предоставляется ВИЧ-инфицированным бесплатно через социализированную систему здравоохранения. Таким образом, несмотря на наличие финансовых барьеров, это явно не единственная причина неравенства в применении терапии.

Как влияет употребление наркотиков в прошлом и в настоящее время на клинические результаты
Соблюдение режима считается необходимым условием для эффективности комбинированной антиретровирусной терапии. Используя упаковку таблеток, снабженную электронным механизмом контроля, Патерсон и соавторы (Paterson et al.) [6] продемонстрировали взаимоотношение «доза–эффект» между соблюдением режима приема ингибитора протеазы и подавлением вирусной нагрузки в организме. Хогг и соавторы (Hogg et al.) [16] выявили, что несоблюдение режима коррелировало с уровнем смертности среди группы ВИЧ-инфицированных пациентов (тех, кто приобрел лекарства в аптеках, о чем и стало известно через аптеки). Если частота покупки лекарств снижалась на 10%, на 16% возрастал риск смерти. Несоблюдение режима антиретровирусной терапии широко связано с употреблением незаконных наркотиков. Для строгого соблюдения режима антиретровирусной терапии необходима социоэкономическая и жизненная стабильность, в чем, безусловно, и нуждаются потребители инъекционных наркотиков.
Наша группа в Университете Джона Хопкинса недавно завершила исследование с участием 764 пациентов, которые прошли стандартное анкетирование в клинике [19]. В интервью были заданы вопросы о соблюдении режима антиретровирусной терапии и употреблении незаконных наркотиков на данный момент времени. Пациенты были распределены по нескольким категориям: 1) те, кто не употребляли ранее героин или кокаин, 2) в прошлом употребляли героин или кокаин, но не употребляли в предшествующие интервью 6 месяцев, 3) активно употребляют героин или кокаин в данный момент. Во всех трех группах сравнивалось использование комбинированной антиретровирусной терапии в какой-либо момент в прошлом. Кроме того, сравнивались собственные сообщения о соблюдении режима тех участников, которые на момент интервью получали антиретровирусную терапию, и уровень подавления вирусной нагрузки у них. Результаты показаны на графике 1.

Использование ВААРТ (высокоактивной антиретровирусной терапии), показатель соблюдения режима и подавление вирусной нагрузки у пациентов, активно употребляющих, употреблявших в прошлом или не употреблявших наркотики
Использование комбинированной антиретровирусной терапии среди тех, кто не употребляет наркотики, было значительно выше, чем среди активных потребителей. Кроме того, среди пациентов, проходивших на момент интервью антиретровирусную терапию, процент соблюдавших врачебные предписания (в соответствии с самоотчетами) и процент очевидного снижения вирусной нагрузки были значительно ниже, чем среди пациентов, наркотики не употреблявших. Любопытно, что пациенты, принимавшие наркотики в прошлом, и пациенты, не употреблявшие их никогда, имели приблизительно одинаковые показатели применения антиретровирусной терапии, уровень соблюдения режима в соответствии с самоотчетами и уровень подавления вирусной нагрузки. Эти данные говорят о многом и указывают на роль интегрированного подхода в лечении ВИЧ-инфекции и наркотической зависимости.
До внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) прогрессирование ВИЧ-инфекции, ведущее к СПИДу, и уровень смертности были одинаковы как в группе ЛЖВС, наркотики не употреблявших, так и в группе ЛЖВС–ПИН (имевших равный доступ к лечению [20]).
В то время антиретровирусная терапия включала моно- или двойную терапию и, вероятно, оказывала временный эффект на прогрессирование болезни. В эпоху ВААРТ ситуация изменилась. Комбинированная терапия с нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы плюс ингибиторами протеазы или ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы значительно снизила прогрессирование болезни от ВИЧ к СПИДу [2,21]. Учитывая, что потребители инъекционных наркотиков не очень четко следуют предписаниям относительно применения антиретровирусной терапии и соблюдения режима, необходимо задать вопрос: действительно ли у ПИН, живущих с ВИЧ/СПИДом, в эпоху ВААРТ уровень заболеваемости и смертности выше? Мур и соавторы (Moore et al.) [22] недавно представили сведения, которые подтверждают это предположение. Были проанализированы данные 3547 пациентов, живущих с ВИЧ/СПИДом, получающих медицинскую помощь в городской клинике с 1990-х годов. У ПИН в эпоху ВААРТ (1996–1999) отмечался рост относительного риска прогрессии заболевания или смерти на 30% по сравнению с ЛЖВС, не употребляющими наркотики.

Особенности заболеваний ПИН, живущих с ВИЧ/СПИДом
ВИЧ-инфекции у ПИН очень часто сопровождаются бактериальными инфекциями, особенно пневмонией, эндокардитом и сепсисом. Исследования подтвердили, что риск развития бактериальной пневмонии (особенно вызванный Streptococcus pneumoniae) в 4 раза выше у ПИН, живущих с ВИЧ/СПИДом, чем у неинфицированных потребителей наркотиков [23,24]. ВИЧ-инфекция в данной группе чаще и раньше проявляется в виде бактериальной пневмонии, чем в виде пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii (пневмоцистной пневмонии). И наоборот, саркома Капоши чаще проявляется в среде мужчин, которые практикуют секс с другими мужчинами, чем в среде ПИН.
ПИН, живущие с ВИЧ/СПИДом, имеют высокий риск заболевания туберкулезом, по-видимому потому, что постоянно соприкасаются с проявлениями этой инфекции в бедных городских кварталах [7]. В этой группе рекомендуется ежегодно проводить ППД-тест (кожный тест Манту). Кроме того, необходимо постоянно осуществлять скрининг на инфекции, передающиеся половым путем, и проводить диагностику дисплазии шейки матки у женщин.
Сопутствующее заболевание гепатитом С (ВГС) обнаруживается более чем у 95% ВИЧ-инфицированных ПИН. До появления ВААРТ ВГС не оказывал какого-либо влияния на протекание ВИЧ-инфекции. Тем не менее с момента появления ВААРТ возникают новые тенденции. Стало ясно, что ВИЧ-инфекция в несколько раз осложняет течение ВГС. В то время как на фоне широкого применения ВААРТ уровень заболеваемости СПИД-ассоциированными инфекциями заметно снизился, ВГС становится главной причиной заболевания и смерти. Ди Перри и соавторы (Di Perri et al.) [25] недавно изучили 720 случаев смерти среди ВИЧ-инфицированных пациентов в Северной Италии, где главным фактором заражения было инъекционное употребление наркотиков, а коинфицирование ВГС было распространено. Если до 1997 года печеночная недостаточность редко диагностировалась как причина смерти, то в 1998–1999 годах она стала основной причиной. Описанные данные были получены Ди Мартино и соавторами (Di Martino et al.) [26], которые изучали образцы биопсии у 296 пациентов с компенсированным циррозом печени, как вторичного осложнения ВГС. Уровень смертности в течение пяти лет, ассоциированный с болезнью печени, составил 47% для коинфицированных (ВИЧ+ВГС) пациентов и 13% для пациентов, не зараженных ВИЧ. Авторы шведского когортного ВИЧ-исследования недавно сообщили, что коинфекция ВГС является фактором риска затормаживания реакции CD4+ на ВААРТ и причиной повышенной прогрессии заболевания даже у тех пациентов, у которых устанавливается надежный контроль над вирусной нагрузкой [27]. Пока накоплено мало опыта лечения ВГС у ВИЧ-инфицированных пациентов, но исследования по данной проблеме продолжают проводиться.

Подход к лечению ПИН, живущих с ВИЧ/СПИДом
У ПИН, живущих с ВИЧ/СПИДом, часто наблюдается сложный спектр медицинских и психологических проблем. Чаще всего ни для пациента, ни для медицинского работника вопрос антиретровирусной терапии не является главным. Подчеркивалось, что готовность пациента принимать комбинированную терапию должна стать важным моментом договора о рекомендациях по лечению [28]. Уже в самом начале лечения следует решать проблемы, обусловленные активным употреблением наркотиков, местом проживания и социальной поддержкой, а также проблемы лечения текущих соматических и психических расстройств. Для того чтобы ведение ПИН, живущих с ВИЧ/СПИДом, было успешным, с ними нужно работать междисциплинарной команде специалистов (табл. 1). Для того чтобы использовать унифицированную стратегию и предотвратить раскол между сотрудниками, необходимо открыто общаться внутри команды.
Среди ПИН, живущих с ВИЧ/СПИДом, широко распространены не подвергавшиеся ранее лечению психические заболевания, которые могут быть причиной повторного употребления наркотиков. Среди 50 пациентов, взятых в клинику по лечению ВИЧ при Университете Джона Хопкинса, 54% пациентов страдали психическими расстройствами, а у 24% выявили врожденные психические отклонения, а также наркоманию [29].
О наркозависимости стоит говорить при каждой консультации пациента у специалиста, поскольку это хроническая проблема и никогда нельзя быть уверенным, что пациент не вернется к употреблению наркотиков. О приеме наркотиков, как и о соблюдении режима, следует спрашивать спокойно и непредвзято. Вопрос «Вы не стали вновь употреблять наркотики?» выглядит навязчиво. Уместнее начать с наводящих, эмпатичных вопросов, например: «Похоже, что у Вас была пара тяжелых месяцев. Возникла из-за этого тяга к героину?»

Междисциплинарные интервенции
В литературе по лечению наркозависимости постоянно сообщается о двух факторах, способствующих лучшим результатам: междисциплинарные интервенции и интегрированные стратегии медицинского ухода. Во-первых, наркомания — многофакторная проблема, для решения которой требуются интервенции по многим направлениям. Исследование, проведенное МкЛеллан и соавторами (McLellan et al.) [30], хорошо это демонстрирует. Группу, которая состояла из 92 мужчин – потребителей опиатов, направили на лечение по трем терапевтическим направлениям, распределение по группам было случайным: 1) только поддерживающая терапия метадоном (минимальная терапия); 2) поддерживающая терапия метадоном и консультирование (стандартная терапия); 3) поддерживающая терапия метадоном совместно с медицинской/психиатрической помощью, тренингом по обучению профессиональным навыкам и семейной терапией (усиленная терапия). Еженедельно делали анализ мочи пациентов на наличие наркотиков. У 74% пациентов, получавших усиленную терапию, анализы мочи на протяжении 12 недель показали отсутствие наркотиков в организме, тогда как положительные показатели для группы, получавшей стандартную терапию, и группы, получавшей минимальную терапию, составили 59% и 22% соответственно.

Интегрированный медицинский уход
Вторая стратегия, направленная на улучшение клинических результатов, — объединение наркологической помощи и терапевтического лечения. Наркологические отделения в целом и клиники по заместительной терапии метадоном в частности удобны для предоставления медицинского ухода, специализирующегося в вопросах ВИЧ. Большая доступность медицинской помощи могла бы улучшить соблюдение режима и клинические результаты. Это было показано в исследовании Умбрихт-Шнайтер и соавторов (Umbricht-Schneiter et al.) [31], во время которого группу из 51 клиента программы заместительной терапии разделили на две: в первой из них пациенты получали медицинскую помощь непосредственно на месте, а во второй – в ближайшей больнице. Административная информация о пациентах второй группы была передана в принимающую больницу. Чтобы избежать финансовых недоразумений, стоимость лекарств и медицинской помощи для этих пациентов покрывалась за счет исследования. Врача посетили не менее двух раз всего 4% пациентов, случайным образом направленных в больницу, в отличие от 76% пациентов, которым была предложена помощь на месте. Было показано, что для успешной диагностики и лечения туберкулеза [32], а также ВИЧ-инфекции [33,34], полезно сосредоточить в одном месте наркологическое и медицинское лечение. Маннхаймер и соавторы (Mannheimer et al.) [33] в Гарлеме, Нью-Йорк, сообщили о своем опыте организации медицинской помощи в рамках центра поддерживающей терапии метадоном. 78% ВИЧ-инфицированных пациентов, посещающих клинику, получали комбинированную антиретровирусную терапию, и у 41% пациентов уровень вирусной нагрузки упал ниже 400 копий на кубический миллилитр.

Терапия прямого наблюдения
Терапия прямого наблюдения (DOT) доказала свою эффективность при лечении туберкулеза [35,36]. Считается интересной и важной попытка адаптировать эту стратегию к лечению ВИЧ. Следует помнить, что терапия ВИЧ имеет два существенных отличия от лечения туберкулеза: 1) терапия носит пожизненный характер и 2) лекарственный режим состоит из нескольких доз лекарств, принимаемых на протяжении дня. Эти факторы, вероятно, ограничат использование DOT для лечения ВИЧ-инфекции в условиях специализированных заведений (тюрьмы, отделения больниц и наркологические клиники).
Фишл и соавторы (Fischl et al.) [36] недавно представили данные об эффективности DOT в условиях тюрьмы. В исследовании приняли участие ранее не лечившиеся пациенты, живущие с ВИЧ/СПИДом, которые участвовали в пяти клинических испытаниях комбинированной терапии во Флориде. Данные пятидесяти пациентов, проходивших испытания в учреждениях исправительной системы, сравнили с данными пятидесяти пациентов, участвующих в испытаниях в амбулаторных отделениях больниц. Если в условиях заключения специальная медсестра напрямую выдавала каждую дозу лекарств, то амбулаторные пациенты сами принимали препараты. Пациенты в тюрьмах чаще являлись потребителями инъекционных наркотиков (32% против 4%) и имели более низкий уровень CD4+ клеток и более высокий уровень вирусной нагрузки, чем пациенты амбулаторных отделений. Несмотря на эти различия, у 100% пациентов, проходивших DOT-терапию, к 48-й неделе удалось снизить вирусную нагрузку, тогда как для группы пациентов, самостоятельно принимающих препараты, этот показатель составил 81%. По мере того как увеличивается доступность схемы лечения, использующей в день однократную дозу препаратов, появляется интерес к внедрению модели DOT в программы, действующие на уровне сообществ. Стратегически наркологические отделения весьма удобны для применения данного подхода.

Значение для клинической практики. Выводы
1. Сопутствующие проблемы, вызванные употреблением незаконных наркотиков, осложняют процесс ведения пациентов, инфицированных ВИЧ. 2. Исследования показывают, что живущие с ВИЧ/СПИДом потребители инъекционных наркотиков позже начинают получать медицинскую помощь и имеют недостаточный доступ к комбинированной антиретровирусной терапии. 3. Активное употребление инъекционных наркотиков прочно связано с нарушением режима терапии и низким уровнем подавления вирусной нагрузки. 4. Среди ПИН, живущих с ВИЧ/СПИДом, практически повсеместно распространено сопутствующее инфицирование вирусом гепа- тита С. До применения ВААРТ, при ограниченном сроке жизни, прогрессирующая печеночная недостаточность не являлась основной причиной смерти. Но с момента появления ВААРТ ситуация меняется, и печеночная недостаточность становится основной причиной заболеваемости и смертности в этой группе населения. В настоящее время накоплено мало опыта лечения ВГС у коинфицированных ВИЧ-пациентов. 5. Для того чтобы ведение ПИН, живущих с ВИЧ/СПИДом, было успешным, с ними должна работать междисциплинарная команда специалистов, а интегрированный медицинский уход должен осуществляться на одной территории. 6. Антиретровирусная терапия прямого наблюдения в рамках наркологических центров (таких, как метадоновые клиники) — стратегически удобное направление для будущих исследований. 7. На практике антиретровирусные препараты и метадон часто вступают во взаимодействие, что необходимо учитывать при назначении новых антиретровирусных препаратов пациентам, находящимся на заместительной терапии.

Таблица 1.
Скоординированный подход команды специалистов к ведению ПИН, живущих с ВИЧ/СПИДом

Таблица 2.
Лекарственное взаимодействие между антиретровирусными препаратами и метадоном

Библиография:

1. HIV/AIDS Surveillance Report. Centers for Disease Control and Prevention. 11(No.1). 1999.

2. Moore RD, Chaisson RE. Natural history of HIV infection in the era of combination antiretroviral therapy. AIDS. 1999;13:1933–1942.

3. Murri R, Fantoni M, Del Borgo C, et al. Intravenous drug use, relationship with providers, and stage of HIV disease influence the prescription rates of protease inhibitors. J Acquir Immune Defic Syndr. 1999;22:461–466.

4. Astemborski J, Vlahov D, Warren D, et al. The trading of sex for drugs or money and HIV seropositivity among female intravenous drug users. Am J Public Health. 1994;84:382–387.

5. Edlin BR, Irwin KL, Faruque S, et al. Intersecting epidemics—crack cocaine use and HIV infection among inner-city young adults. Multicenter Crack Cocaine and HIV Infection Study Team. N Engl J Med. 1994;331:1422–1427.

6. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med. 2000;133:21–30.

7. O’Connor PG, Selwyn PA, Schottenfeld RS. Medical care for injection-drug users with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1994;331:450–459.

8. Bassetti S, Battegay M, Furrer H, et al. Why is highly active antiretroviral therapy (HAART) not prescribed or discontinued? Swiss HIV Cohort Study. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1999;21:114–119.

9. Gerbert B, Maguire BT, Bleecker T, et al. Primary care physicians and AIDS. Attitudinal and structural barriers to care. JAMA. 1991;266:2837–2842.

10. Celentano DD, Vlahov D, Cohn S, et al. Self-reported antiretroviral therapy in injection drug users. JAMA. 1998;280:544–546.

11. Shapiro MF, Morton SC, McCaffrey DF, et al. Variations in the care of HIV-infected adults in the United States: results from the HIV Cost and Services Utilization Study. JAMA. 1999;281:2305–2315.

12. Strathdee SA, Palepu A, Cornelisse PG, et al. Barriers to use of free antiretroviral therapy in injection drug users. JAMA. 1998;280:547–549.

13. Junghans C, Low N, Chan P, et al. Uniform risk of clinical progression despite differences in utilization of highly active antiretroviral therapy: Swiss HIV Cohort Study. AIDS. 1999;13:2547–2554.

14. Mocroft A, Madge S, Johnson AM, et al. A comparison of exposure groups in the EuroSIDA study: starting highly active antiretroviral therapy (HAART), response to HAART, and survival. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1999;22:369–378.

15. Carrieri MP, Moatti JP, Vlahov D, et al. Access to antiretroviral treatment among French HIV infected injection drug users: the influence of continued drug use. MANIF 2000 Study Group. J Epidemiol Community Health. 1999;53:4–8.

16. Hogg RS, Yip B, Chan M, et al. Non-adherence to triple combination therapy is predictive of AIDS progression and death in HIV-positive men and women. Program and abstracts of the 7th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; January 30–February 4, 2000; San Francisco, California. Abstract 73.

17. Haubrich RH, Little SJ, Currier JS, et al. The value of patient-reported adherence to antiretroviral therapy in predicting virologic and immunologic response. California Collaborative Treatment Group. AIDS. 1999;13:1099–1107.

18. Montessori V, Heath KV, Yip B, et al. Predictors of adherence with triple combination antiretroviral therapy. Program and abstracts of the 7th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; January 30–February 4, 2000; San Francisco, California. Abstract 72.

19. Lucas GM, Cheever LW, Chaisson RE, Moore RD. The detrimental effects of continued illicit drug use on the treatment of HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr. In press.

20. Chaisson RE, Keruly JC, Moore RD. Race, sex, drug use, and progression of human immunodeficiency virus disease. N Engl J Med. 1995;333:751–756.

21. Palella FJ Jr., Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338:853–860.

22. Moore, RD, Poundstone K, Chaisson RE. Differences in access to care and HIV progression by sex and injection drug use in the HAART era. Program and abstracts of the 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 4–8, 2001; Chicago, Illinois. Abstract 488.

23. Selwyn PA, Feingold AR, Hartel D, et al. Increased risk of bacterial pneumonia in HIV-infected intravenous drug users without AIDS. AIDS. 1988;2:267–272.

24. Mientjes GH, van Ameijden EJ, van den Hoek AJ, Coutinho RA. Incrasing morbidity without rise in non-AIDS mortality among HIV-infected intravenous drug users in Amsterdam. AIDS. 1992;6:207–212.

25. Di Perri G, Raiteri R, Bonora S, et al. Liver failure from HCV as the current leading cause of death in HIV-infected patients in Northern Italy. Program and abstracts of the 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 4–8, 2001; Chicago, Illinois. Abstract 573.

26. Di Martino V, Ezenfis J, Tainturier MH, et al. Impact of HIV coinfection on the long-term outcome of HCV cirrhosis. Program and abstracts of the 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 4–8, 2001; Chicago, Illinois. Abstract 567.

27. Greub G, Ledergerber B, Battegay M, et al. Clinical progression, survival, and immune recovery during antiretroviral therapy in patients with HIV-1 and hepatitis C virus coinfection: The Swiss HIV Cohort Study. Lancet. 2000;356:1800–1805.

28. US Department of Health and Human Services and Henry J. Kaiser Family Foundation. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. Washington, DC: US Dept of Health and Human Services; February 2001. Published at: http://hivatis.org/trtgdlns.html

29. Lyketsos CG, Hanson A, Fishman M, et al. Screening for psychiatric morbidity in a medical outpatient clinic for HIV infection: The need for a psychiatric presence. Int J Psychiatry Med. 1994;24:103–113.

30. McLellan AT, Arndt IO, Metzger DS, et al. The effects of psychosocial services in substance abuse treatment. JAMA. 1993;269:1953–1959.

31. Umbricht-Schneiter A, Ginn DH, Pabst KM, Bigelow GE. Providing medical care to methadone clinic patients: Referral vs on-site care. Am J Public Health. 1994;84:207–210.

32. Snyder DC, Paz EA, Mohle-Boetani JC, et al. Tuberculosis prevention in methadone maintenance clinics: Effectiveness and cost-effectiveness. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:178–185.

33. Mannheimer SB, Curtis JL, El Sadr WM. Use of antiretroviral therapy by intravenous drug users with HIV. JAMA. 1999;281:699-701.

34. Selwyn PA, Feingold AR, Iezza A, et al. Primary care for patients with human immunodeficiency virus (HIV) infection in a methadone maintenance treatment program. Ann Intern Med. 1989;111:761–763.

35. Alwood K, Keruly J, Moore-Rice K, et al. Effectiveness of supervised, intermittent therapy for tuberculosis in HIV-infected patients. AIDS. 1994;8:1103–1108.

36. Chaulk CP, Moore-Rice K, Rizzo R, Chaisson RE. Eleven years of community-based directly observed therapy for tuberculosis. JAMA. 1995;274:945–951.

37. Fischl M, Castro J, Monroig R, et al. Impact of directly observed therapy on long-term outcomes in HIV clinical trials. Program and abstracts of the 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 4–8, 2001; Chicago, Illinois. Abstract 528.

38. Otero MJ, Fuertes A, Sanchez R, Luna G. Nevirapine-induced withdrawal symptoms in HIV patients on methadone maintenance programme: An alert. AIDS. 1999;13:1004–1005.

39. Altice FL, Friedland GH, Cooney EL. Nevirapine induced opiate withdrawal among injection drug users with HIV infection receiving methadone. AIDS. 1999;13:957–962.

40. Heelon MW, Meade LB. Methadone withdrawal when starting an antiretroviral regimen including nevirapine. Pharmacotherapy. 1999;19:471–472.

41. Pinzani V, Faucherre V, Peyriere H, Blayac JP. M

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты