Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Ситуационный менеджмент в лечении наркозависимых

Ситуационный менеджмент в лечении наркозависимых

Данное издание выпускается при финансовой поддержке программы здравоохранения MATRA Министерства иностранных дел Королевства Нидерландов и CORDAID

Терапия с использованием ситуационного менеджмента (СМ) основывается на простом поведенческом принципе - если поведение подкрепляется или вознаграждается, весьма вероятно, что оно повторится в будущем. Эти поведенческие принципы применяются в обыденной жизни ежедневно. Например, родители дают карманные деньги или сладости детям для того, чтобы они заправляли кровати или съедали обед. Работодатели выдают работникам зарплаты и премиальные, чтобы вознаградить их за хорошо выполненные обязанности. В случае наркологического лечения воздержание от наркотиков, как и другие виды поведения, связанные с трезвым образом жизни, могут подкрепляться путем использования этих принципов.
Наркологическое лечение, тем не менее, часто оказывается непривлекательным по своей сути. Поскольку многие наркотики являются нелегальными, общество считает, что их потребители вовлечены в противоправную деятельность, а суды и правоохранительные органы могут принудительно направлять их на лечение. Таким образом, вместо того, чтобы подкреплять попытки потребителей наркотиков оставаться в состоянии абстиненции, некоторые клиники в случае предположительного "употребления" используют техники конфронтации или попросту выгоняют из программы в том случае, если пациент нарушает лечебный режим. Хотя техники негативного подкрепления при изменении некоторых типов поведения могут быть эффективны, но они могут и создавать неприятные ситуации, влиять на условия выздоровления. Важно то, что не все аспекты наркологического лечения вызывают неприятие. Для многих программ лечения привычны некоторые формы подкрепления, например, такие как выдача метадона на дом для тех пациентов, которые долгое время находятся в состоянии абстиненции, или присвоение звания "лидер" в группах Анонимных Алкоголиков.
Идея, лежащая в основе СМ, предлагает использовать эти и другие процедуры подкрепления для изменения поведения потребителей наркотиков в лучшую сторону (Petry, 2000). Например, во многих программах, использующих СМ, пациенты много раз в неделю сдают анализ мочи на наличие наркотиков и получают вознаграждение, если анализ оказался негативным. В качестве вознаграждения выдаются ваучеры, имеющие денежный эквивалент, которые могут быть обменены на розничные товары, сертификат на получение скидки в ресторан, одежду, спортивный инвентарь, билеты в кино или электронику.
Исследования продемонстрировали, что СМ является эффективной методикой при удержании пациентов в процессе лечения и снижения частоты употребления наркотиков. Кокаинозависимые пациенты без специального отбора направлялись на прохождение программы "12 шагов" или на терапию с использованием ситуационного менеджмента, где им давали индивидуальные сеансы поведенческой терапии, а также ваучеры в тех случаях, когда отсутствовали наркотики в анализах мочи (Higgins, 1993). Пациенты, попавшие в группу СМ, значительно дольше оставались на лечении и им в большей степени удалось снизить употребление кокаина, чем участникам группы "12 шагов". Последующее исследование было направлено на изучение того, был ли этот результат вызван раздачей ваучеров вне зависимости от поведенческой терапии (Higgins, 1994). Во время этого исследования проводились сеансы поведенческой терапии для другой выборки кокаинозависимых пациентов, однако в одной группе выдавались ваучеры, поощряющие состояние абстиненции, а в другой нет. Три четверти пациентов, которые получали лечение, подкрепляемое выдачей ваучеров, сравнивались с 40% пациентов, которые получали те же сеансы поведенческой терапии, только без раздачи ваучеров. Более половины пациентов, которые получали ваучеры, достигли, по меньшей мере, десятинедельной абстиненции от кокаина, в то время как в группе, где ваучеры не выдавались, аналогичного периода абстиненции достигли лишь 15% пациентов.
Для более строгого выяснения влияния ваучеров Хиггинс (Higgins, 2000) сравнил группу кокаинозависимых пациентов, которые получали ваучеры при наличии негативных анализов мочи, с группой пациентов, которые получали то же количество ваучеров независимо от результатов анализа. Значительно больше пациентов, получавших ваучеры в первой группе, смогли достигнуть длительных периодов воздержания, и полезные эффекты СМ сохранялись на протяжении одного года после проведения исследования.
Полезные эффекты терапии с использованием ситуационного менеджмента (СМ) распространяются не только на кокаинозависимых пациентов. Исследования продемонстрировали эффективность в тех случаях, когда техники СМ применялись для лечения клиентов с зависимостью от марихуаны (Budney, 2000), табака (Roll, 1996), алкоголя (Petry, 2000), опиоидов (Bickel, 1997), бензодиазепинов (Stitzer, 1992) и полинаркомании (Petry and Martin, Piotrowski, 1999).
Техники СМ могут подкреплять не только абстиненцию, но и быть эффективными при изменении других типов поведения потребителей наркотиков. Подкрепление может использоваться для повышения посещаемости терапевтических сессий (Carey and Carey, 1990), для стимулирования социально приемлемого поведения в клиниках (Petry, 1998) и для выполнения заданий, связанных с целями терапии (Bickel, 1997; Iguchi, 1997). Что касается последней категории, каждую неделю клиенты могут выбирать три различных мероприятия, связанных с целью терапии. Они могут посещать врачей, если цель заключается в улучшении состояния здоровья; могут пойти в библиотеку со своими детьми, если целью терапии является формирование родительских навыков, или взяться за заполнение резюме для агентства по трудоустройству, если цель - найти работу. Если клиенты успешно проделывают эти задания и предоставляют доказательства (квитанции), они получают вознаграждение. В одном исследовании, проводившемся в уличном центре по профилактике ВИЧ ("дроп-ин" центр), мы обнаружили, что использование подкрепления способствовало повышению посещаемости в группах (от одного до семи пациентов в неделю), а уровень выполнения заданий, связанных с целью лечения, повысился с 30% до 65% (Petry, 2001). Подобные данные были получены Силверманом (Silverman, 2001), описавшим программу обучения профессиональным навыкам, где потребители наркотиков получали возможность бесплатно учиться, если находились в состоянии абстиненции, а Милби (Milby, 2000) проводил программу, в которой бездомным потребителям кокаина предоставлялось жилье, что выступало в качестве подкрепления. Акцент на такие типы поведения, которые могут подкрепляться стимулами внешней среды, как это видно в случае с предложением работы или предоставлением жилья, может способствовать их сохранению даже после того, как исследование завершено.
Эти техники могут также быть нацелены на то, чтобы повысить соблюдение режима лечения потребителями наркотиков. Престон (Preston, 1999) обнаружил, что выдача ваучеров значительно улучшила соблюдение режима приема налтрексона (ReVia) у героинозависимых пациентов, недавно прошедших детоксикацию. Ригсбай (Rigsby, 2000) сообщил о подобных полезных эффектах СМ для соблюдения режима антирертровирусной терапии среди ВИЧ-инфицированных пациентов.
Несмотря на эффективность СМ при формировании мотивации к воздержанию от наркотиков и улучшении других психосоциальных проблем, некоторые организационные вопросы помешали широкому распространению этих техник, среди которых самая главная - стоимость. Стоимость ваучеров значительно растет по мере увеличения негативных результатов анализа мочи на наркотики. В первом случае получения негативного результата анализа пациенту выплачивается $2.50, во втором - $3.75, в третьем - $5 и так далее. Обычно, в успешной ваучерной программе выплаты за двенадцатинедельный период превышают $1,000, а средние выплаты на одного пациента составляют $600.
Для снижения стоимости СМ следует материально подкреплять лишь некоторые типы поведения. В одной амбулаторной программе алкоголезависимые пациенты, у которых дыхательные тесты на алкоголь были отрицательными и которые завершали ступени лечебного плана, получали шанс выиграть призы различной денежной стоимости. Призы стоили $1 (на выбор: жетон на автобус или купон в фаст-фуд ресторан), $20 (на выбор: плейер, часы или телефонная карточка) и $100 (на выбор: телевизор или музыкальный центр). Шансы выигрыша снижались по мере роста стоимости призов, т.е. шансы выиграть приз за $1 приблизительно составляли 1:2, тогда как шансы выиграть приз стоимостью в $100 равнялись 1:250. Такой ступенчатый график подкрепления может оказаться недорогим методом продвижения системы ваучеров, поскольку средние затраты на клиента составили менее $200. Позитивные эффекты этой техники были повторно использованы для метадоновых пациентов, употребляющих кокаин (Petry and Martin).
Время или деньги, расходуемые на функционирование призовой системы, все-таки могут все же превышать имеющиеся ресурсы. Для дальнейшего снижения затрат специалисты клиник могут подумать как о денежных, так и не связанных с деньгами призах (например, бесплатные обеды, специальные стоянки для машин на неделю, выдача метадона на дом или схемы быстрого повышения доз в метадоновых клиниках). Клиники могут попросить другие организации о предоставлении призов или оформлении заявок на получение небольших грантов ($5,000), которые могут покрыть стоимость призов на год. Однако если ценность призов окажется слишком незначительной или прелагаемые призы не являются привлекательными для пациентов, процедура вряд ли вызовет желаемые эффекты (Petry, 2000).
Процедуры СМ, которые используют любые формы финансового поощрения, явно обходятся дороже стандартного лечения. Тем не менее, общие затраты при использовании подхода СМ, который может сопровождаться значительным снижением уровня потребления наркотиков, могут быть ниже, чем затраты, связанные с продолжением приема наркотиков, включая вызовы "скорой помощи", госпитализацию или медицинский уход за людьми, которые заразились ВИЧ (Holder and Blose, 1991). Таким образом, интервенции с использованием СМ могут сэкономить деньги путем снижения количества госпитализаций, затрат на медицинский уход и юридические расходы и повышения социальной продуктивности. Эти методы лечения могут также оказывать положительное влияние на лечебные программы (если клиенты дольше остаются на лечении, выплаты по страховкам могут возрастать). Потенциальная рентабельность СМ как с программной, так и с социальной точки зрения должна еще изучаться. Если будет обнаружено, что такие программы рентабельны, то Программы Общей Помощи и медицинские компании могут счесть авансовую стоимость программ СМ умеренной в отношении длительных выплат компенсации. Творческое применение этих техник может способствовать их распространению для улучшения результатов лечения потребителей наркотиков.

Библиография:
1. Bickel WK, Amass L, Higgins ST et al. (1997), The effects of adding behavioral treatment to opioid detoxification with buprenorphine. J Consult Clin Psychol 65(5):803-810.
2. Budney AJ, Higgins ST, Radonovich KJ, Novy PL (2000), Adding voucher-based incentives to coping skills and motivational enhancement improves outcomes during treatment for marijuana dependence. J Consult Clin Psychol 68(6):1051-1061.
3. Carey KB, Carey MP (1990), Enhancing the treatment attendance of mentally ill chemical abusers. J Behav Ther Exp Psychiatry 21(3):205-209.
4. Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1993), Achieving cocaine abstinence with a behavioral approach. Am J Psychiatry 150(5):763-769.
5. Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1994), Incentives improve outcome in outpatient behavioral treatment of cocaine dependence. Arch Gen Psychiatry 51(7):568-576.
6. Higgins ST, Wong CJ, Badger GJ et al. (2000), Contingent reinforcement increases cocaine abstinence during outpatient treatment and 1 year of follow-up. J Consult Clin Psychol 68(1):64-72.
7. Holder HD, Blose JO (1991), Typical patterns and cost of alcoholism treatment across a variety of populations and providers. Alcohol Clin Exp Res 15(2):190-195.
8. Iguchi MY, Belding MA, Morral AR et al. (1997), Reinforcing operants other than abstinence in drug abuse treatment: an effective alternative for reducing drug use. J Consult Clin Psychol 65(3):421-428.
9. Milby JB, Schumacher JE, McNamara C et al. (2000), Initiating abstinence in cocaine abusing dually diagnosed homeless persons. Drug Alcohol Depend 60(1):55-67.
10. Petry NM (2000), A comprehensive guide to the application of contingency management procedures in clinical settings. Drug Alcohol Depend 58(1-2):9-25.
11. Petry NM, Bickel WK, Tzanis E et al. (1998), A behavioral intervention for improving verbal behaviors of heroin addicts in a treatment clinic. J Appl Behav Anal 31(2):291-297.
12. Petry NM, Martin B (in press), Lower cost contingency management for treatment cocaine and opioid abusing methadone patients. J Consult Clin Psychol.
13. Petry NM, Martin B, Cooney JL, Kranzler HR (2000), Give them prizes and they will come: contingency management for treatment of alcohol dependence. J Consult Clin Psychol 68(2):250-257.
14. Petry NM, Martin B, Finocche C (2001a), Contingency management in group treatment: a demonstration project in an HIV drop-in center. J Subst Abuse Treat 21(2):89-96.
15. Petry NM, Tedford J, Martin B (2001b), Reinforcing compliance with non-drug related activities. J Subst Abuse Treat 20(1):33-44.
16. Piotrowski NA, Tusel DJ, Sees KL et al. (1999), Contingency contracting with monetary reinforcers for abstinence from multiple drugs in a methadone program. Exp Clin Psychopharmacol 7(4):399-411.
17. Preston KL, Silverman K, Umbricht A et al. (1999), Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management. Drug Alcohol Depend 54(2):127-135.
18. Rigsby MO, Rosen MI, Beauvais JE et al. (2000), Cue-dose training with monetary reinforcement: pilot study of an antiretroviral adherence intervention. J Gen Intern Med 15(12):841-847.
19. Roll JM, Higgins ST, Badger GJ (1996), An experimental comparison of three different schedules of reinforcement of drug abstinence using cigarette smoking as an exemplar. J Appl Behav Anal 29(4):495-504; quiz 504-505.
20. Silverman K, Higgins ST, Brooner RK et al. (1996), Sustained cocaine abstinence in methadone maintenance patients through voucher-based reinforcement therapy. Arch Gen Psychiatry 53(5):409-415.
21. Silverman K, Svikis D, Robles E et al. (2001), A reinforcement-based therapeutic workplace for the treatment of drug abuse: six-month abstinence outcomes. Exp Clin Psychopharmacol 9(1):14-23.
22. Stitzer ML, Iguchi MY, Felch LJ (1992), Contingent take-home incentive: effects on drug use of methadone maintenance patients. J Consult Clin Psychol 60(6):927-934.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты