|
|
Библиотека (статистика, документы, ссылки):
Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >>
Социально-психологические вопросы
>>
Группа
самопомощи для наркозависимых клиентов. Поддержка при амбулаторном лечении
Группа самопомощи для наркозависимых клиентов. Поддержка при амбулаторном
лечении
Данное издание выпускается при финансовой поддержке программы здравоохранения
MATRA Министерства иностранных дел Королевства Нидерландов и CORDAID
Мария Феликс-Ортиз де ла Гарца, Джеймс Соренсен
Аннотация
Несмотря на то, что группы самопомощи популярны у пациентов наркологических
программ, в рамках структурированной программы лечения они обычно не считаются
серьезным средством расширения предоставляемой поддержки и помощи клиентам.
Данная статья описывает клиент-управляемую группу поддержки, организованную
клиентами и психологом для удовлетворения растущих потребностей пациентов стационарных
и амбулаторных программ лечения опиатной зависимости. Группа также является
альтернативой более структурированным группам 12-ти шагов. Описывается история
создания в клинике первой клиент-управляемой группы поддержки, модель работы
психолога и используемые материалы, эволюция группы, и преодоление трудностей,
таких как посещаемость, проблема доминирующих членов в группе, ВИЧ-положительный
статус, кризисы, проблема замкнутости и вопросы лидерства. Статья описывает,
как консультанты, шаг за шагом, вели такую группу.
Ключевые слова — самопомощь; группа поддержки; опиатная зависимость; амбулаторное
лечение; консультирование.
Серьезные проблемы с бюджетом, которые возникают у организаций, работающих в
сфере здравоохранения, формируют, наряду с огромным спросом на наркологическое
лечение, необходимость включения групп самопомощи в рамки структурированного
лечения. Под понятием группы самопомощи мы подразумеваем людей, которые собираются
вместе для обсуждения общей проблемы (обычно сопровождаемой ощущением собственной
отверженности), для решения которой необходимо больше поддержки, чем при обычном
лечении. Каждый участник одновременно предоставляет помощь и получает информацию,
эмоциональную поддержку и ощутимую помощь. В условиях наркологического лечения
группа самопомощи может быть альтернативой списку ожидающих лечения, дополнением
к стандартным методам лечения или средством для решения проблем после завершения
лечения (McAuliffe, 1990; Weddington, 1991). Группы самопомощи могут поддержать
изменения в стиле жизни клиентов, направленные на воздержание от наркотиков
(Obuchowski & Zweben, 1987), и терапевты часто рекомендуют своим клиентам
посещать их (Zweben, 1987, 1993). Более того, группы самопомощи, действующие
в рамках структурированной программы терапии, могут предоставить клиентам возможность
справиться со своими страхами и сомнениями относительно лечения. В рамках структурированной
программы лечения группы самопомощи могут также снизить психологическое сопротивление
клиента основному методу лечения (посредством того, что группа позволяет клиентам
самостоятельно выбирать более спокойную для них программу реабилитации). Однако
для организации подобных групп в более привычных структурированных лечебных
условиях было сделано очень мало. Тогда как группы, действующие в рамках структурированного
лечения, обычно проводятся клиническими консультантами или консультантами со
специальным образованием и, соответственно, не считаются группами самопомощи
(Katz, 1981; Levy, 1979), в нашей программе была создана клиент-управляемая
группа, затрагивающая вопросы снижения уровня употребления наркотиков.
Эта статья описывает попытку одной клиники организовать группу поддержки с помощью
консультанта-психолога, а также анализирует возможность ее функционирования
в дополнение к лечению в структурированных лечебных условиях. Наряду с рассказом
об истории группы самопомощи предлагается описание конкретного случая ("Один
из равных 93"). Мы описываем начало работы группы, ее эволюцию на протяжении
пяти лет (стадия 2) и завершение отношений между консультантом-психологом и
группой (стадия 3). Информация также предоставляется для того, чтобы помочь
консультантам организовать подобную программу в своих собственных условиях.
В приложениях можно найти материалы, которые будут интересны тем, кто хочет
создать группу в собственном окружении.
История и проблемы в сфере исследований самопомощи
Движение самопомощи имеет длительную историю, корни которой можно обнаружить
в примитивных религиозных и родственных сообществах, в организациях взаимной
поддержки иммигрантов, в братских орденах и в торговых союзах (Katz & Bender,
1976). Анонимные Наркоманы (АН), ответвление Анонимных Алкоголиков (АА), — один
из наиболее известных примеров групп самопомощи, у них есть подразделения практически
в каждом большом городе США и филиалы по всему миру (National Institute of Drug
Abuse, 1978). Анонимные Кокаинисты — другая группа самопомощи, которая поддерживает
людей, пристрастившихся к кокаину. Она была создана в Лос-Анджелесе в 1982 г.
и в течение 1-го года выросла от двух до тридцати групп (Cocaine Anonymous).
Спустя 2,5 года Анонимные Кокаинисты провели первую "Ежегодную мировую конференцию",
где были представлены группы, по меньшей мере, из 16 американских штатов — пример
быстрого роста групп самопомощи. В качестве другого признания успеха 12-ти шаговых
групп самопомощи для людей зависимых от наркотиков, многие другие группы приняли
философию 12-ти шагов для решения иных проблем, таких как самоистязание, переедание,
мелкое воровство и азартные игры (Katz, 1981).
В 70-х годах исследователи и федеральное правительство проявили большой интерес
к группам самопомощи и их продвижению. Правительство поддержало несколько исследований,
конференций и информационных центров. К сожалению, проблемы оценки результатов
участия в группах самопомощи наряду с безуспешными попытками определить их эффективность
в лечении наркозависимости (Hawkins and Catalano, 1985) помешали внедрению групп
самопомощи в структурированные программы лечения.
"Один из равных 93"
Следующий текст описывает клинические условия и группу, а также три стадии ее
развития: формирование группы, работа с группой, завершение отношений с консультантом
и смена консультанта.
Условия
Группа самопомощи при поддержке консультанта функционировала в рамках Амбулаторной
программы лечения опиатной зависимости (Opiate Treatment Outpatient Program
— OTOP) на базе Отделения наркологии Общественного госпиталя в Сан-Франциско.
Отделение наркологии проводило амбулаторное лечение людей, злоупотребляющих
героином и другими опиатами, кокаином и другими стимуляторами, специализируясь
на оказании помощи ВИЧ-инфицированным. В программу OTOP входили три методики:
метадоновая заместительная терапия, 21-
дневный курс детоксикации и 6-ти месячный курс детоксикации метадоном. В тот
момент в программе заместительной терапии метадоном лечились примерно 180 человек,
60% из которых на момент написания данного отчета были ВИЧ-инфицированы. Пациенты
с двойным и тройным диагнозом, то есть пациенты с диагнозом ВИЧ-инфекции, туберкулеза
и психиатрических расстройств, имели преимущества для участия в группе перед
кандидатами с изолированной опиатной зависимостью. Первичная медицинская помощь
предоставлялась наряду с программой профилактики туберкулеза. 21-дневная программа
детоксикации метадоном была рассчитана на 45 пациентов, а в год было около 800
приемов. Примерно половина была прислана из больничных отделений для быстрого
перевода пациентов на амбулаторное лечение, а другие 40% были направлены для
решения медицинских проблем другими службами. В шестимесячной амбулаторной программе
детоксикации метадон стабильно назначался пациентам в течение шести месяцев,
и шла работа над тем, как решать в дальнейшем соматические, психиатрические
и наркологические проблемы.
В клинике также проводились сеансы индивидуального консультирования, шесть различных
еженедельных терапевтических групп, руководимых консультантами, обучающие семинары,
которые затрагивали множество проблем (например, такие альтернативные методы
лечения как акупунктура). Эти мероприятия проводились консультантами, социальными
работниками, психиатрами и психологами. В OTOP проходили лечение люди различных
этнических и национальных групп (примерно 60% были цветными), а число мужчин
слегка превышало число женщин. Надо было провести пару часов в "дозаторной комнате",
чтобы увидеть людей, которые были сломлены множеством стрессов, людей, которые
выглядели старше своих лет и были очень больны. Благодаря тому, что госпиталь
находился при Калифорнийском Университете, клинические психологи-стипендиаты
прошли обучение в программе, и у программы есть длительная история проведения
научных исследований (Sorensen et al., 1991).
OTOP не обеспечивал доступ к группам самопомощи. В прошлом Наркологическое отделение
предоставляло помещение для Анонимных Наркоманов (АН), а сотрудники посещали
занятия, чтобы попросить лидеров групп проводить заседания АН для клиентов 21-дневной
амбулаторной программы детоксикации метадоном. Тем не менее, заседания не стали
частью клинической практики, они проходили спонтанно в течение одного года и,
в конце концов, прекратились.
Описание группы
"Один из равных 93" была еженедельной клиент-руководимой группой поддержки,
которая была открыта для всех клиентов Амбулаторной программы лечения опиатной
зависимости (OTOP). Группа собиралась еженедельно на протяжении одного года
(кроме выходных) и продолжала встречаться к моменту написания данной статьи.
На заседания регулярно приходили приблизительно от 4 до 8 членов группы.
Каждую неделю тема для дискуссий оставалась открытой и выбиралась членами группы.
Комната для заседаний группы была отдельной, но находилась в клинике, что было
легко доступно для клиентов, и консультанты при необходимости могли быстро там
появиться. Информация о заседании группы распространялась устно, и, кроме того,
клиентов присылали консультанты, а в клинике были развешаны рекламные постеры.
Один из участников решил назвать группу "Один из равных 93", обыгрывая концепцию
"равный — равному", городскую традицию рыбной ловли, год, когда была основана
группа, и номер палаты в клинике.
Заседания длились один час и проводились с помощью двух помощников — членов
группы, которые менялись каждые три месяца. Заседания начинались с объявлений,
а затем проходила "ознакомительная перекличка участников", дискуссия, "финальная
перекличка" и завершающая молитва или обратная связь. Один ведущий начинал занятие
с представления себя, а затем зачитывал цель работы группы и ожидания относительно
посещаемости и конфиденциальности. Другой ведущий начинал ознакомительную перекличку.
Перекличка давала участникам группы шанс высказаться, что было особенно важно
для тех, кто мало говорил во время самого заседания. Тема обсуждения вполне
естественно возникала в процессе переклички. "Финальная перекличка" работала
аналогичным образом, однако акцент ставился на то, как люди себя чувствовали
в процессе работы группы. Один из ведущих следил за временем, чтобы в нужное
время объявить финальную перекличку. Закрытие заседания осуществлялось кем-то
из группы (не ведущими) и проводилось либо в виде молитвы, либо через выражение
благодарности группе. После заседания ведущие встречались с консультантом для
краткого обсуждения итогов.
Таблица 1. Деятельность консультанта-психолога на каждом
этапе групповой динамики
Стадия 1: Формирование группы "равных"
1. Измерение восприимчивости лечебных условий к проведению группы самопомощи.
2. Получение подтверждения со стороны консультантов о готовности направлять
клиентов в группу.
3. Определение лидерских качеств среди клиентов (встреча с консультантами).
4. Начальная консультация с выбранными клиентами.
5. Помощь в организации встреч с сообществом для получения обратной связи относительно
начала работы группы.
6. Популяризация встреч с сообществом по получению обратной связи (помощь консультанта).
7. Встречи с сообществом для получения обратной связи и "разбор полетов" с лидерами.
8. Переоценка целей и/или задач группы как результат получения обратной связи
от сообщества.
9. Информирование консультантов о новых группах и их целях.
10. Обеспечение места и времени для проведения первой встречи группы "равных"
и ее пропаганда.
Стадия 2: Работа с группой "равных"
1. Посещать заседания группы "равных" и/или еженедельно проводить "разбор полетов".
2. Проводить переоценку целей группы и процесса совместно с "ведущими" после
4-6 заседаний. Соответственно адаптировать цели и
структуру.
3. Регулярно информировать сотрудников клиники о развитии группы и распространять
листы посещаемости.
4. Постепенно отдаляться от группы.
5. Обучать новых "ведущих".
6. Встречаться с членами группы каждый месяц в одно и тоже время.
Стадия 3: Завершение отношений с группой/смена консультанта.
1. Работа с группой по идентификации нового консультирующего психолога.
2. Завершение работы с группой.
Стадия 1: Формирование группы
Группа формируется в соответствии со стадиями, проиллюстрированными в Таблице
1. Идея создания группы появилась после того, как один клиент обратился к социальному
работнику клиники, чтобы узнать, можно ли начать новую группу самопомощи. Социальный
работник порекомендовал найти другого заинтересованного человека, пока он обсудит
такую возможность с директором клиники. Когда был найден другой заинтересованный
человек, социальный работник направил их к клиническому психологу в Калифорнийском
Университете, который проводил консультации для групп самопомощи. Клиенты сообщили
о необходимости создания форума, где они могли бы открыто обсуждать "срывы"
(рецидивы употребления наркотиков), не испытывая страха от того, что это повлечет
негативную оценку и наказание со стороны медперсонала. Несмотря на то, что у
многих клиентов в историях болезни содержится положительная информация относительно
участия в программе, слышать о срывах было вполне привычно, и они не хотели
поставить под угрозу свое пребывание в метадоновой программе. Им также хотелось,
чтобы была другая группа, менее структурированная и сфокусированная. Другие
группы в клинике были либо проблемно-ориентированными (например, группы для
ВИЧ-инфицированных), либо нацеленными на удовлетворение потребностей специфических
групп (например, группы для женщин). Наконец, клиенты выразили желание поделиться
своим опытом выздоровления с другими людьми. Эти два клиента изначально проявили
свои лидерские качества и стали двумя первыми ведущими в группе.
Первичные консультации. Перед началом работы группы была стадия планирования,
которая длилась один месяц. В этот период психолог-консультант трижды встречалась
с ведущими, чтобы прояснить ее взаимоотношения с группой, проговорить цели группы,
обсудить вопросы логистики, подготовить их к планированию заседаний группы,
открытых для всех клиентов. Обсуждая свою роль в группе, она гарантировала клиентам,
что будет сохранять конфиденциальность за исключением тех случаев, когда клиент
опасен для себя и для окружающих. Во время переговоров с группой обсуждался
характер отношений с группой, продолжительность временных назначений, частота
и структура консультативных встреч. Ограничения интенсивности консультаций и
страхи относительно вовлеченности психолога в работу группы также обсуждались.
Были выработаны примерные цели группы, ожидания относительно поведения (в особенности
конфиденциальность, способ решения проблем, будущие члены группы) и начальная
структура группы. Также обсуждались практические вопросы относительно того,
когда и где будут проходить заседания. Затем результаты этих обсуждений были
представлены на предварительной встрече со всеми заинтересованными клиентами,
чтобы получить от них обратную связь и выяснить их предпочтения (чтобы группа
была слабо структурированной, с открытым членством, свободным посещением и отсутствием
ограничений на количество участников), которые были учтены в планах группы.
Консультантов проинформировали относительно целей новой группы и попросили присылать
клиентов.
Психолог-консультант, активно прислушиваясь к идеям ведущих и сочетая признания
клиентов об опыте выздоровления со своими признаниями о том, почему она работает
с наркозависимыми людьми, также направляла усилия на то, чтобы сформировать
альянс. Психолог-консультант предоставила информацию о своем уровне подготовки
и опыте. Она воздерживалась от советов. Вместо этого, она без осуждения выслушивала
клиентов и давала им возможность принять ответственность за собственную группу,
иногда предлагая альтернативы, из которых они могли выбрать приемлемый способ
управления группой.
Два клиента, которые изначально проявили интерес, согласились при поддержке
психолога на 4 месяца выступить в роли ведущих. Во второй половине своей деятельности
в качестве ведущего, каждый из них должен был взять помощника-ученика, который
был бы альтернативным ведущим на заседаниях. Договорились, что в случае возникновения
проблем, психолог-консультант предложит кризисное вмешательство и выступит связующим
звеном между членами группы и персоналом клиники. Психолог-консультант также
согласился проводить анализ навыков консультирования у ведущих. Психолог-консультант
и клиенты приняли решение нести одинаковую ответственность за рекламирование
группы (путем распространения устной информации и буклетов-флаеров). Перед заседанием
один из ведущих набирал потенциальных членов в больничном кафетерии, где многие
клиенты встречались, чтобы попить кофе после получения дозы метадона. Психолог-консультант
заручился поддержкой консультантов для распространения флаеров, которые были
повешены в их кабинетах на видном месте.
У ведущих не было предыдущего опыта ведения групп, и они ждали встреч с консультантом
для обучения базисным навыкам консультирования. С этой целью психолог-консультант
использовал два источника информации. Первым было неопубликованное руководство
для тех, кто начинает группы самопомощи (Southern Tri-County Regional Self-Help
Center), центра, расположенного в Калифорнийском Университете, который поддерживает
разными методами деятельность групп самопомощи. Вторым источником стала книга
Гудмана и Эстерли (1988) "The Talk Book" ("Книга о беседе"). Психолог-консультант
вкратце рассказала, как затрагивать вопросы конфиденциальности, как справляться
с различными проблемами, которые могут возникнуть в группе (например, с монополизаторами
времени) и как применять навыки активного слушания, когда и как давать советы,
когда направлять человека на прием к психологу.
В первые три месяца психолог-консультант посещала заседания группы, чтобы наблюдать
за групповым процессом и содействовать ведущим. Психолог-консультант не предоставлял
обратную связь, если только у ведущих не возникали проблемы с контролем над
группой. В этом случае психолог-консультант могла ненадолго вмешаться, чтобы
показать, как надо решать проблему. После каждого заседания психолог-консультант
проводил 30-60-ти минутные встречи с ведущими, чтобы провести анализ их работы,
обсудить процесс групповой динамики и оценить их навыки. Если возникала необходимость,
то немедленно после заседания группы проводилось индивидуальное кризисное вмешательство
и психотерапия.
Взаимодействие с медперсоналом клиники. Поскольку психолог-консультант
не работала на полную ставку в клинике, ей приходилось прикладывать усилия,
чтобы поддерживать отношения с персоналом клинки и разрешать возникающие недоразумения.
В этом ей помогал социальный работник, который принимал активное участие во
многих клинических группах, а также директор клиники. Психолог-консультант также
проводил встречи с другими консультантами, чтобы проинформировать их о кризисных
состояниях, возникающих у клиентов. Психолог-консультант также распространял
памятку среди персонала с ознакомительной информацией о группе, чтобы они могли
направлять туда своих клиентов. В этой памятке подчеркивалось, что группа не
является принудительной, поскольку ее идея базируется на активности и желании
пациентов, которые хотят помочь себе и другим. Психолог-консультант делал ежемесячный
отчет о деятельности группы и распространял памятки на заседаниях медперсонала,
а также регулярно вывешивал щиты с информацией о посещаемости группы.
Стадия 2: Работа с группой
Еженедельный "разбор полетов".
Заседание обычно начиналось с отчета о том, кто присутствовал на группе, кто
был новичком, и как личностные характеристики участников повлияли на работу
группы. Ведущие вкратце докладывали о том, что обсуждалось на группе, но не
затрагивали проблем отдельных участников. Психолог-консультант выяснял, есть
ли в группе клиенты с симптомами депрессии, чтобы потом пригласить их на консультацию.
Часть встреч по проведению пост-группового анализа представляла собой "мозговой
штурм", направленный на определение новых стратегий и ролевых игр для решения
проблем, возникающих в группе. Психолог-консультант старался реагировать сдержанно
и не хвалил работу ведущих. Напоследок ведущим предлагалось поговорить о себе,
о том, как они себя чувствуют в этой роли, что, как возможность иметь тесный
контакт с психологом-консультантом, радовало некоторых участников.
Преодоление трудностей на пути здорового функционирования группы.
На функционирование группы оказывали влияние следующие факторы: состав группы,
частота кризисов, вопросы конфиденциальности, лидерство, а также наличие или
отсутствие психолога-консультанта в группе. Несмотря на то, что группа переживала
трудные ситуации, клиентам удалось сохранить группу. "Один из равных 93" не
пошла по пути конфронтационной терапии и не превратилась в обычное чаепитие.
Групповой процесс существенно варьировался в зависимости от того, кто присутствовал,
и какова была посещаемость. Далее мы расскажем о некоторых из этих трудностей
и показали, как психолог-консультант помогала группе преодолевать их.
Регулярно и нерегулярно присутствующие пациенты:
Нерегулярно посещающие группу клиенты склонны прерывать групповой поток из-за
пренебрежения или неуважения к протоколу. Нерегулярно посещающие группу члены
иногда не следовали групповой структуре или выражали негодование в отношении
лидера группы. В нескольких случаях новые члены приходили парами и невольно
поддерживали друг друга в пренебрежении к регулярному процессу группы. Это было
заметно по склонности критиковать клинику, хвастовству собственным употреблением
наркотиков и посторонним разговорам в тот момент, когда кто-то рассказывал о
своем опыте. Регулярные члены группы реагировали пассивно, игнорируя их комментарии
и разговоры или пытаясь направить обсуждение в другое русло.
Регулярные члены группы обнаружили, что управлять бахвальством было сложнее
всего, и попросили психолога-консультанта помочь ввести новых членов в стандартный
протокол группы. Во время встречи с психологом были смоделированы активные меры
и ролевые игры. На их фоне разрабатывалось объяснение новым клиентам, почему
их поведение деструктивно, концентрировались усилия на твердом и сплоченном
противодействиеи такому поведению (как со стороны пары ведущих, так и со стороны
всей группы). Помимо этих мер, новых членов открыто пригласили поделиться своим
опытом относительно метадона и попыток не употреблять наркотики. В конце концов,
к списку ожиданий группы, зачитываемому в начале каждой встречи, был добавлен
пункт об ожидании относительно поведения в группе.
Доминирующие участники группы:
Иногда определенные люди в группе начинают доминировать, оттесняя говорящих
тихо участников (которыми часто бывают женщины). Когда это происходило, психолог-консультант
разъясняла, почему некоторые люди оказывались на заднем плане или были выключены
из дискуссии. В других случаях один член группы как бы монополизировал несколько
сессий для себя, хотя за этим стояла истинная психологическая необходимость.
Группа переносила это нормально и предоставляла хорошую поддержку, но также
и направляла человека на прием к психологу-консультанту для краткосрочной терапии
или кризисного вмешательства.
ВИЧ-положительные и ВИЧ-отрицательные клиенты:
Другого рода трудности, возникающие в группе, были связаны с ее составом. Однажды
участник возмущался тем, что его ВИЧ-отрицательный статус не позволял ему получать
столько же социальной помощи, сколько получали ВИЧ-инфицированные люди. ВИЧ-положительные
участники, вследствие этого, оказались в позиции защищающихся и лишенных поддержки.
Для разрешения этого конфликта психолог-консультант преобразовала высказывание
ВИЧ-отрицательного члена группы в просьбу о помощи, на что группа среагировала,
предложив ему поддержку и направление на консультацию к психологу.
Кризисы:
Часто на групповой процесс оказывали влияние как индивидуальные, так и внутрибольничные
кризисные ситуации. Один из постоянных членов группы серьезно заболел и был
госпитализирован. У другого участника началась тяжелая депрессия, и он совершил
попытку самоубийства, чуть не приведшую к смертельному исходу. Два участника
группы были внезапно заключены под стражу, поскольку ранее у них были аресты
с предупреждениями. Эти стрессовые события эмоционально всколыхнули старые проблемы
оставшихся членов группы. Хотя у многих были двойные и тройные диагнозы, и они
отчасти привыкли справляться с трудным медицинским режимом, небольшими физическими
и психическими кризисами и другими стрессовыми факторами повседневной жизни,
депрессия у них носила "контагиозный" характер. В этих случаях психологу-консультанту
приходилось вмешиваться и проводить какие-то групповые или индивидуальные терапевтические
воздействия. Эффективным методом стало просвещение относительно симптомов клинической
депрессии и негативной "когнитивной триады" (Beck & Weishaar), обсуждение
способов их преодоления.
Другой кризис возник тогда, когда снижение посещаемости высветило проблему,
что группа может не считаться легитимной с точки зрения тех, кто не принимает
в ней участие, а также с точки зрения персонала клиники. Чтобы мотивировать
людей на посещение занятий, члены группы предложили, чтобы участие в группе
стало требованием для выполнения программы. В результате некоторые новые члены
стали посещать группу более регулярно. Другой кризис был связан с изменением
политики клиники, угрозой сокращения некоторых служб и исключением из программы,
а также некоторыми неприемлемыми действиями. В таких случаях члены группы высказывали
свои проблемы во время визита психолога-консультанта или во время анализа работы
группы ("разбор полетов"). В зависимости от желаний группы, психолог могла выступать
в роли адвоката, советчика или посредника. Она получала информацию о том, что
произошло, почему это случилось, и что это означает для клиентов, стремясь смягчить
боязнь потери контроля и независимости и страх лишиться поддержки со стороны
группы. Вопрос о замене на случай отсутствия психолога-консультанта должен был
решаться заранее, поскольку члены группы выразили желание встречаться с подменяющим
консультантом до заседаний, чтобы быть уверенными в том, что конфиденциальность
будет сохранена.
Конфиденциальность:
Соблюдение конфиденциальности вне группы было постоянным требованием, поскольку
эти люди часто проводили много свободного времени вместе. Вопрос конфиденциальности
обсуждался несколько раз, поскольку существовало два потенциальных субъекта,
вынужденных сохранять эту конфиденциальность: группа и психолог-консультант.
Психолог-консультант, вместо того чтобы обещать группе соблюдать правило конфиденциальности,
попросила участников использовать в ее присутствии какие-нибудь "предохранители",
которые они сочтут необходимыми. Члены группы признали, что "утечка" все равно
произойдет, несмотря на любые предосторожности, и решили не упоминать имена
при обсуждении каких-либо проблем. Кроме того, поскольку они хотели свободно
обсуждать проблемы вне группы с теми, кому они доверяют, они не установили традиционно
консервативных правил конфиденциальности. Свобода продолжать обсуждение проблем
вне группы, видимо, способствовала групповому сплочению и выстроила естественную
систему поддержки для членов группы.
Лидерство:
Ведение также сыграло роль вызова для членов группы. В самом начале многие участники
с неохотой приняли факт наличия авторитарной позиции. Постепенно, некоторые
из этих сопротивляющихся лидеров вынуждены были принять идею лидерства, поскольку
один из ведущих заболел и долго отсутствовал. Спустя какое-то время стали появляться
зависть и возмущение, а позиции некоторых ведущих пошатнулись. В таких случаях
психолог-консультант во время ежемесячных проверок подчеркивала важность совместной
работы в группе. Если проблема не исчезала, она посещала заседания группы и
помогала ведущим вновь установить равновесие, предоставляя им поддержку и "передавая"
свои властные полномочия.
Наличие психолога-консультанта в группе:
На групповой процесс оказывало влияние присутствие психолога-консультанта, которая
приходила на одно заседание в месяц. В ее отсутствие иногда сообщалось о новых
членах, которые неуважительно относились к ведущим, что затрудняло сохранение
структуры группы (например, процесс часто прерывался), если число новичков перевешивало
число ключевых членов. Психолог-консультант после заседаний обучала ведущих
преодолевать такие трудности, используя активные вмешательства и структурированные
меры (например, приглашение наиболее проблемных членов к ведению группы), и,
таким образом, трудности разрешались.
Употребление других наркотиков или состояние интоксикации во время группового
заседания:
В этой группе употребление кокаина помимо героина было
проблемой лишь одного участника. Несмотря на то, что члены группы знали об этом
(ходили такие слухи), они уважали его право не говорить об этом и не принуждали
к признанию. Кроме того, несколько человек упомянуло, что не хотят обсуждать
употребление кокаина одним из участников из-за собственных жутких страхов в
отношении кокаина, заявляя, что это наркотик, "который может держать тебя под
контролем". Тем не менее, члены группы часто намекали на то, что "другие типы
поведения" этого человека могут способствовать его проблемам, одна из которых
— отсутствие своевременной оплаты лечения в клинике. Поскольку доказательств
того, что этот участник (или кто-то еще) употребляет кокаин, с помощью ежемесячных
анализов мочи выявлено не было, а другого источника информации кроме сплетен
не существовало, психолог-консультант никакой индивидуальной работы с ним не
проводила. Помимо употребления кокаина, члены группы в целом конфликтовали с
теми людьми, которые употребляли и другие наркотики, особенно растворы и таблетки
медицинского назначения, приобретенные на улице, и в целях сохранения здоровья
старались убедить их прекратить употребление.
С самого начала, в соответствии с ожиданием группы, человеку в состоянии интоксикации
(проявляющейся сонливостью или безразличием) запрещалось присутствовать на группе,
и участники нетерпимо относились к его состоянию. Тем не менее, если поведение
участника группы не было деструктивным, ему разрешалось остаться на группе,
но без активного участия. Участники группы не стеснялись напрямую затронуть
эту проблему, поэтому психологу-консультанту не приходилось вмешиваться. Состояние
интоксикации во время занятий, похоже, стало фактором, который отличал нерегулярных
и регулярных участников, никогда не приходивших на группу под действием наркотиков,
однако авторы не могли это проверить.
Взаимоотношения группы с психологом-консультантом.
При формировании отношений между психологом и группой возникали некоторые трудности.
Недоверие группы к лицам, обладающими властными полномочиями, чуть не доходило
до паранойи. Все это усиливалось страхом быть отвергнутым. Для установления
и поддержки отношений психолог-консультант смогла привлечь материальные ресурсы
и дала обязательства не покидать группу. Она также не давала никаких обещаний,
ибо это могло бы вызвать разочарование. Она понимала нежелание группы критиковать
ее или просить о помощи как рефлективные страхи, что их могут посчитать проблемными,
как боязнь обидеть ее, как страх быть отвергнутыми. Психолог-консультант всегда
работала с этими страхами во время ежемесячных посещений группы.
Кризисные вмешательства стали еще одним препятствием для сохранения хороших
отношений с группой, поскольку психологу приходилось жонглировать многими ролями,
что могло кем-то восприниматься как двойные отношения. Иметь двойные отношения
с клиентами не рекомендуется, поскольку при них часто проявляется власть, которой
обладает терапевт (Американская Психологическая Ассоциация, 1992). Сохранять
надежные границы в контексте множественных ролей — дополнительная проблема.
Психолог-консультант может часто "думать вслух" (например: "Здесь я связан.
Я хочу вам помочь, но в дальнейшем может оказаться, что это не очень полезно").
В некоторых случаях психолог-консультант должен решать, когда оставаться на
нейтральном рубеже, а когда необходимо занимать твердую позицию. Четкие объяснения,
консультации с администрацией клиники и аккуратное ведение документации играли
важную роль в таких ситуациях. "Жонглирование" ролями в процессе психологического
консультирования и наличие четкой цели воздействия в каждой из ролей должны
употребляться для пользы клиента.
Темы обсуждений в группе.
Персонал клиники опасался, что без четких действий, направленных на прекращение
употребления наркотиков, или в отсутствие тем, которые должны предлагаться консультантом,
и без отслеживания группового процесса, группа может в мягкой форме продвигать
идею употребления наркотиков, особенно среди новичков. Это был оправданный страх,
поскольку комментарии новых членов группы и обсуждения не были направлены на
идею выздоровления. Тем не менее, сама группа признала это проблемой, и для
ее преодоления был создан плакат с выписанными групповыми ожиданиями, согласно
которым запрещалось, например, "хвастовство" наркотиками или "восхваление" употребления
наркотиков (см. Приложение А). Кроме того, цель группы и ожидания громко зачитывались
одним из ведущих в начале каждого заседания. Ключевые члены группы, которые
регулярно посещали группу с момента ее создания, также помогали вести дискуссию,
не отвлекаясь на непродуктивные темы. Обсуждались следующие моменты: альтернативные
методы лечения ВИЧ-инфекции, социальные службы помощи бездомным, как справляться
с депрессией и психическими расстройствами, как смириться с диагнозом ВИЧ/СПИДа,
как преодолеть дискриминацию при получении медицинской помощи. Рассматривались
вопросы, связанные с реабилитацией (например, причины, приведшие к употреблению
наркотиков).
Стадия 3: Прекращение отношений с психологом-консультантом и смена консультанта
Год спустя психолог-консультант должна была прервать отношения с группой, поскольку
ее стажировка в университете походила к концу. Так как срок отношений с консультантом
ясно обсуждался на стадии 1, это не было сюрпризом. Однако группа восприняла
эту новость с грустью. Психолог-консультант представила группе нескольких своих
потенциальных преемников. Группа оценивала по баллам каждого консультанта, а
также предложила нескольких своих. Затем новых консультантов попросили сообщить
о своих интересах и обязательствах. Нового консультанта представили группе,
рассказали об ее истории и снабдили материалами, которые помогут в работе.
Процесс завершения отношений начался за 2 месяца и характеризовался тем, что
консультант еженедельно посещала группу для обсуждения перестановки. Участников
группы просили выразить чувства относительно перестановки, нового консультанта
и переживания от потери отношений. Учитывая анамнез клиентов, связанный с многочисленными
потерями, возникло предположение, что клиенты постараются избежать разговоров
о своей печали. Получилось, что некоторые мероприятия в группе, включая невербальную
коммуникацию, стали частью процесса расставания. Был проведен обзор групповой
истории, чтобы напомнить обо всех кризисах, которые пережила группа и отразить
позитивный вклад, внесенный каждым участником. Чтобы отметить перестановку и
сильные качества группы организовали вечеринку, куда были приглашены оба консультанта.
Терапевтические процессы
Несмотря на то, что групповая терапия — практическая методика, психологическая
теория помогает объяснить, как в группе происходили те или иные изменения. Обсуждение
обычно фокусируется на человеке, имеющем определенную проблему. Клиент получает
поддержку от группы, которая использует тактику самораскрытия "Я тоже" (Goodman
& Esteril, 1988; например, "У меня была такая же проблема раньше"). Такие
раскрытия со стороны членов группы нормализуют опыт человека и помогают ему
справиться с чувством отчужденности (через проявление солидарности). В группе
также выдвигаются идеи относительно того, как изменить поведение, а в некоторых
случаях новое поведение моделируется и проигрывается во время занятий. Старые
участники группы вдохновляли новичков (например, "живым доказательством"). Кто-то
из участников регулярно объявлял, насколько за последнюю неделю уменьшилась
его доза наркотиков, а группа аплодировала и спрашивала "Как это у тебя получилось?".
Эти элементы, согласно данным исследований, и являются основными терапевтическими
процессами в группах самопомощи (Gartner & Reissman, 1977, 1987; Katz, 1981;
Levy, 1979).
Заключение
"Один из равных 93" стала эффективной группой самопомощи, управляемой "равными",
которая еженедельно в течение года проводила заседания и дополняла структурированную
наркологическую программу. Как таковая, группа "Один из равных 93" смогла занять
уникальную нишу по отношению к традиционным группам самопомощи. Несмотря на
историю недоверия, существующего между группами самопомощи и профессионалами,
данная группа поддерживала плодотворные отношения с психологом-консультантом.
Для того чтобы организовать группу подобного рода, требуются значительные затраты
времени, но результаты стоят того. В результате приобретенного опыта участники
группы получили бесценные навыки и смогли лучше помогать самим себе. Участники
группы неоднократно сообщали, что, благодаря возможности беспрепятственно встречаться,
они стали более позитивно относиться к клинике. Медперсонал клиники продолжал
сомневаться в результативности группы, однако продолжал предоставлять поддержку.
Эффективность группы в деле снижения уровня употребления наркотиков не была
установлена, и авторы планируют провести дальнейшую оценку программы. Похоже,
что группа "Один из равных 93" через предоставление безопасного и надежного
источника дополнительной эмоциональной поддержки помогла повысить качество жизни
ее участников. Более того, готовность клиники спонсировать группу, видимо, улучшила
моральные качества клиентов, которые часто находятся в оппозиции к клинике и
препаратам, которые "управляют" их жизнью. Такие отношения, повышая чувство
самоэффективности, даже если и не наделяет людей силой перед лицом экстраординарных
бытовых факторов стресса, то могут, по меньшей мере, снизить сопротивление участию
в основной структурированной программе лечения. Это, тем не менее, необходимо
эмпирически проверить.
При ведении этой группы существовали постоянные трудности. Похоже, что группы
такого типа лучше подходят клиентам, которые, находясь в амбулаторной метадоновой
программе, борются за поддержание собственной трезвости. Группу редко посещали
новые клиенты, у большинства которых было много проблем, и они были склонны
к рецидивам. В группе также постоянно возникала борьба за лидерство. Позиция
ведущих, обычно, подвергалась тем или иным нападкам. Тем не менее, несмотря
на постоянные трудности, членство в группе существенным образом не менялось
(что является признанием необходимости и значимости такой группы). Профессионалы
могут способствовать организации групп самопомощи, которые расширяют спектр
услуг, предоставляемых клиентам в программах наркологического лечения.
Библиография:
1. American Psychological Association. (1992). Ethical principles of psychologists
and code of conduct. American Psychologist, 47. 1597-1611.
2. Beck, A.T., & Weishaar, M. (1989). Cognitive therapy. In Freeman, Simon,
Beutler, & Arkowitz (eds.), Comprehensive handbook of cognitive therapy
(pp.). New York: Plenum.
3. Cocaine Anonymous. Undated. Our hope, faith, and courage: The early days
of Cocaine Anonymous as experienced by two of its members. Unpublished manuscript.
4. Goodman, G., & Esterly, G. (1988). The talk book: The intimate science
of communicating in close relationships. Emmaus. PA: Rodate Press.
5. Hawkins, J.D., & Catalano, R.F. (1985). Aftercare in drug abuse treatment.
International Journal of the Addiction, 20, 917-945.
6. Katz, A.H. (1981). Self-help groups and mutual aid: An emerging social movement?
Annual Review of Sociology, 7, 129-155.
7. Katz, A.H. & Bender, E.I. (1976). Self-help groups in Western society:
History and Prospects. Journal of Applied Behavioral Science, 12, 265-282.
8. Liaberman, M.A., & Bond, G.R. (1979). Problems in studying outcomes.
In M.A. Lieberman, I.D. Borman, & Associates (eds.), Self-help groups for
coping with crisis: Origins, members, processes, and impact (pp. 323-340). San-Francisco,
CA: Jossey-Bass.
9. Levy, L.H. (1979). Processes and activities in groups. In M.A. Lieberman,
I.D. Borman, & Associates (eds.), Self-help groups for coping with crisis:
Origins, members, processes, and impact (pp. 323-340). San-Francisco, CA: Jossey-Bass.
10. McAuliffe, W.E. (1990). A randomized controlled trial of recovery training
and self-help for opioid addicts in New England and Hong Kong. Journal of Psychoactive
Drugs, 22, 197-209.
11. National Institute on Drug Abuse. (1978). Nonresidential self-help organizations
and the drug abuse problem: An explanatory conference (ADM 78-752). Washington,
DC: U.S. Government Printing Office.
12. Obuchowsky. M., & Zweben. J.F. (1987). Bridging the gap: The methadone
client in 12-Step programs. Journal of Psychoactive Drugs, 19, 1201-1224.
13. Weddington, W.W. (1991). Towards a rehabilitation of methadone maintenance:
Integration of relapse prevention and aftercare. The International Journal of
Addictions, 25, 1201-1224.
14. Sorensen, J.L., Wermuth, I.A., Gibson, D.R., Choi, K., Guydish, J.R., &
Batki, S.I. (1991). Preventing AIDS in drug users and their sexual partners.
New York: Guilford Press.
15. Southern Tri-County Regional Self-Help Center, undated. Beginning training
for support group starters. University of California, Los Angeles.
16. Zweden, J.E. (1993). Recovery oriental psychotherapy: A model for addiction
treatment. Psychotherapy, 30, 259-268.
17. Zweden, J.E. (1987). Recovery-oriented psychotherapy: Facilitating the use
of 12-Step programs. Journal of Psychoactive Drugs, 19, 243-251.
ПРИЛОЖЕНИЕ А: ПЛАКАТ
ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ В ГРУППУ "Один из равных 93"
Часть 1: Цель группы и ожидания
1) Пожалуйста, не приходите на группу под "кайфом" или
постарайтесь не вызывать проблем.
2) Пожалуйста, оставайтесь до завершения работы группы.
3) Пожалуйста, распишитесь у ведущих во время последней проверки.
4) Пожалуйста, позволяйте другим людям высказываться.
5) Мы здесь не для того, чтобы бахвалиться или восхвалять
наркотики.
6) Сохраняйте конфиденциальность — никаких сплетен о том, что здесь происходит
Часть 2: Объявления и "Ознакомительная перекличка
участников"
Объявления, затем каждый сообщает свое имя.
Часть 3: Открытая дискуссия
Помни: ПОЗВОЛЬ ЛЮДЯМ ГОВОРИТЬ — будь краток и, пожалуйста, не перебивай других.
АБСОЛЮТНО НИКАКОГО БАХВАЛЬСТВА И ВОСХВАЛЕНИЯ НАРКОТИКОВ!
Часть 4: Финальная перекличка
Каждый называет себя.
Часть 5: Закрытие группы
Все держатся за руки, и кто-то читает молитву или дает обратную связь.
ПРИЛОЖЕНИЕ В: РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВЕДУЩИХ
1. Скажи:
"Добро пожаловать в группу "Один из равных 93". Мы — группа, состоящая из клиентов
палаты 93, которые собираются раз в неделю с целью поддержать друг друга, поскольку
мы стараемся контролировать свое употребление наркотиков и улучшить свою жизнь.
Мы руководим группой, но у нас есть психолог, чтобы помогать нам, когда нужно".
"Мы лишь просим, чтобы вы не приходили на группу под "кайфом" или постарались
не создавать проблем, и приходили настолько часто, насколько сможете. Мы, кроме
того, просим вас
соблюдать конфиденциальность, т.е. не распространять никаких сплетен о том,
что здесь происходит".
Представьтесь и скажите людям:
а) Цель группы — предоставить поддержку; трезвость не является целью, но мы
хотели бы помочь людям уменьшить употребление наркотиков.
б) Ожидания — способствуйте проведению заседания; не находитесь под влиянием
наркотиков или не будьте деструктивны; говорите по очереди, чтобы каждый мог
быть услышанным; посещайте группу настолько часто, насколько сможете.
в) Конфиденциальность — никаких разговоров вне группы; никаких сплетен.
2. Скажи:
"Так, а теперь все представляются. Мое имя _________ , и у меня была_______
неделя".
2. Все представляются:
Это момент, когда все участники должны "взять слово" для обсуждения того, что
их сейчас мучает.
3. Скажи:
"Кто-нибудь хочет что-то объявить?".
4. Скажи:
"Так, у кого-то есть, что сегодня обсуждать?".
4. Групповая дискуссия:
(а) Попроси тех людей, которые хотят что-то сказать, или у которых, судя по
всему, на этой неделе возникли проблемы, поделиться с группой. Обычно не так
много надо, чтобы "разговорить" людей.
(б) В тот момент, когда кто-то рассказывает, внимательно слушай и не перебивай,
попроси других этого не делать. Чтобы больше узнать, спроси: "Что вы попытались
сделать?".
(в) После того, как кто-то поделился своими проблемами, спроси, хотят ли они
получить поддержку или предложения. Поддержка — слушатели рассказывают о подобном
опыте; предложения — слушатели дают МУДРЫЙ совет.
5. Скажи:
"Так. Теперь финальная перекличка. Меня зовут ___________, и....".
5. Финальная перекличка: Люди говорят о своем мнении
относительно группы или о том, что они чувствовали, когда кто-то высказывался.
Они также могут предложить поддержку тому, кто поделился проблемой.
6. Скажи:
"Кто-нибудь хотел бы завершить работу группы, дав обратную связь или прочитав
молитву?"
ПРИЛОЖЕНИЕ С: ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ ПСИХОЛОГА-КОНСУЛЬТАНТА ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПЕРВИЧНОЙ
КОНСУЛЬТАЦИИ И ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫХ "РАЗБОРОВ ПОЛЕТОВ"
Инструкция 1: Первичная консультация
1. Сформируйте рабочий альянс.
2. Предложите роль в соответствии с идеей групп самопомощи.
3. Проработайте страхи, которые имеются у членов группы относительно участия
психолога-консультанта.
4. Сформулируйте цели и задачи группы.
5. Сформулируйте групповые ожидания относительно поведения, особенно в вопросах
конфиденциальности.
6. Определите, как группа будет реагировать на проблемных участников.
7. Решите, какую групповую структуру предпочитают участники группы.
8. Сформируйте критерии для членства в группе.
9. Решите, как часто группа будет встречаться, и как долго будут длиться заседания.
10. Создайте план, где будет отражено, кто и что будет делать и приблизительно
в какой момент.
Инструкция 2: Еженедельный "разбор полетов" с ведущими
1. Узнайте о посещаемости группы.
2. Определите проблемные моменты и закрепите навыки ведения.
3. Выявите депрессивных участников.
4. Узнайте о том, что происходило с теми клиентами, у которых была диагностирована
депрессия.
5. Определите, требуется ли помощь группе в получении чего-либо.
6. Узнайте, какие темы обсуждались на заседании группы.
7. Предложите ведущим свои услуги и поддержку.
Источник: Journal of Substance Abuse Treatment,
Vol.12, No. 4, pp. 259-268, 1995
О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков
см.:
AFEW:
Проекты
|
AFEW:
