Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Медицинские вопросы >> Течение кокаиновой зависимости

Течение кокаиновой зависимости

Данное издание выпускается при финансовой поддержке программы здравоохранения MATRA Министерства иностранных дел Королевства Нидерландов и CORDAID

В. Александр Мортон, профессор фармацевтики, профессор психиатрии и наук о поведении Медицинского университета
Южной Каролины, Отдел клинических исследований, Институт психиатрии Чарльстона (W. Alexander Morton, Pharm.D., BCPP)

Наркотическая зависимость — хроническое рецидивирующее заболевание головного мозга, характеризующееся компульсивным (навязчивым) стремлением к поиску и употреблению наркотика. Многим людям трудно представить, что зависимость — состояние, имеющее биологическую основу и генетическую предрасположенность. Учитывая тот факт, что почти любое начальное употребление наркотика — акт добровольный, многие считают, что продолжение приема и прогрессирующее употребление — тоже дело добровольное. Им кажется, что потребителям достаточно просто прекратить. Но существует множество причин, почему "просто прекращения" не происходит; они обсуждаются в данной статье.
Другая проблема понимания зависимости заключается в том, что профессионалы оценивают употребление наркотиков, скорее, идиосинкратически, "со своей колокольни" и через призму собственного опыта. Многие практически не могут представить мир где отсутствует логика, однако это необходимо, чтобы получить представление о жизни наркозависимого человека. Чтобы понять природу зависимости, полезно отказаться на время от логики и собственного опыта.
Тема наркотической зависимости непопулярна; по многим причинам против наркозависимых часто возникает сильное предубеждение. Общество в целом склонно отвергать наркозависимых. Их считают плохими, сумасшедшими или слабовольными, неспособными контролировать собственное поведение, подчиненное чрезмерным потребностям и желаниям. Многие люди, и профессионалы, и непрофессионалы, предпочитают не иметь дел с расстройствами, связанными с зависимостью. Тем не менее, избежать этого вряд ли возможно, учитывая количество таких расстройств. Проблемы, связанные с наркотической зависимостью, возникают очень часто; установлено, что в настоящий момент 11,3% населения США имеют наркологические расстройства и у 26,6% они разовьются в течение жизни.

"Крэк" и кокаин
Большинство людей знают, что "крэк" — это как-то связано с кокаином, но точно не знают, что такое крэк. Крэк — это кокаин, но не в форме порошка, который является гидрохлоридной солью. Порошок обычно вдыхают через нос, что вызывает чувство удовольствия ("кайф"), но намного меньшей интенсивности, чем от крэка. При вдыхании порошка для получения "кайфа" требуется больше времени, чем при употреблении крэка, который выкуривается. При курении крэка эффект возникает мгновенно, поскольку наркотик поступает из легких в кровь и сразу в мозг.
Крэк находится в таком состоянии, которое позволяет ему выпариваться без кипячения и разрушения кокаина. Для выпаривания кокаина из порошка требуется высокая температура (195°C); большая часть наркотика при такой температуре разрушается. Чтобы получить больший эффект от кокаина, наркотик освобождается от основы (свободная основа). Эта свободная основа — или крэк-кокаин — может затем выпариваться при меньшей температуре (98°С) без сгорания.
Кокаин высвобождает химические вещества в центрах удовольствия головного мозга, что вызывает желаемый стимулирующий и эйфорический эффект. Если сравнить воздействие порошка кокаина и крэка, можно было бы сказать, что:
порошок кокаина — это бензин, а крэк — реактивное топливо.
Эффект кокаина
Крэк начинает действовать в течение 5 секунд, тогда как при приеме кокаина в порошке может понадобиться 5 — 10 минут. Столь интенсивная степень изменений может быть одним из наиболее показательных аддиктивных свойств наркотика: чем быстрее "приход", тем большей степенью аддиктивности (потенциалом для возникновения зависимости) обладает вещество.
Эффект кокаина заключается в интенсивном чувстве эйфории и удовольствия, в экстазе — состоянии, при котором все приятные ощущения усиливаются. Пациенты дают яркие описания: "Это как ураган чистого белого наслаждения". За этим следует несколько минут возбуждения и беспокойства. "Как будто ты мчишься куда-то. Много крутишься. Много болтаешь. Но "приход" ушел". Через 5–20 минут после возбуждения человек начинает чувствовать раздражение и дискомфорт. "Я стал беспокойным и раздраженным. Не знаю... это сумасшествие". "Это самая ужасная депрессия, которая когда-либо была у меня. Единственное что можно сделать — принять больше коки, но это не поможет". Для того чтобы избавиться от дискомфорта и вновь ощутить первоначальное состояние, человек почти всегда, если сможет, будет курить снова.
Кокаиновая зависимость
Химическая зависимость от кокаина — психиатрическое, психологическое и биологическое расстройство, которое затрагивает все аспекты жизни человека. Психическое здоровье, соматическое здоровье, семейная жизнь, социальная и трудовая деятельность, — все это вовлечено в проблему.
Наиболее типичное поведение при кокаиновой зависимости — употребление кокаина, если он доступен, в большом количестве. Редко что-то оставляется "на потом". Люди пытаются, но редко способны сильно уменьшить количество употребляемого кокаина. Наркозависимые неизбежно начинают тратить много времени и энергии на приобретение и употребление кокаина, что отделяет их от друзей и членов семьи. Кроме того, наркозависимый человек часто начинает заниматься противозаконной деятельностью (кражи в магазинах, воровство), чтобы добыть деньги на наркотики. Людям становится трудно сохранить работу, поскольку, употребляя кокаин, они работают неэффективно или прогуливают.
Люди с кокаиновой зависимостью продолжают употреблять кокаин, даже зная, что у них может возникнуть паранойя, депрессия или галлюцинации. Они также могут продолжать употреблять кокаин, несмотря на возможную потерю веса, анемию или судороги. Часто развивается толерантность к эйфорическому действию кокаина и, как следствие, для получения эффекта требуется большая доза. Когда люди перестают принимать кокаин, обычно возникает синдром отмены. Возникает утомляемость, расстройство сна, беспокойство или депрессия. Повторный прием кокаина облегчает эти симптомы, что поддерживает цикл зависимости.
Многие потребители могут изначально принимать наркотики с целью самолечения таких сопутствующих психиатрических расстройств как депрессия, мания или социальная тревога. Если их еще не существует, то они могут развиться в результате употребления кокаина (эмоциональные расстройства, тревога). Кокаин стимулирует центры удовольствия в головном мозге, одновременно активизируя другие системы, которые контролируют возбуждение, аппетит, настроение и сон. Помимо интенсивного чувства удовольствия, человек может испытывать неприятные эффекты, которые часто классифицируются как психиатрические симптомы.
Психиатрические симптомы
У человека, употребляющего кокаин, может наблюдаться нервозность, беспокойство, возбуждение, подозрительность, паранойя, галлюцинации и иллюзии, искаженное мышление, делирий, склонность к насилию, самоубийству или убийству.
Нейрохимия
Кокаин оказывает влияние на многие важные трансмиттеры головного мозга. Наиболее значимый эффект — высвобождение и повышение уровня допамина. Считается, что допамин является главным нейротрансмиттером в центрах удовольствия головного мозга и вызывает чувство комфорта и благополучия. Этот эффект может выступать в качестве "вознаграждения" для определенных типов поведения; таким образом, повторное высвобождение допамина, вызывая чувство удовольствия, может стать подкреплением для повторения опыта. Тем не менее, нарушения в уровне допамина также прослеживаются при агрессии, ярости, паранойи, галлюцинациях, искаженном мышлении и при других психотических расстройствах.
Кокаин также повышает уровень норадреналина и серотонина, двух других важных нейротрансмиттеров. Норадреналин ответственен за состояние бдительности, двигательной активности, учащение сердцебиения и повышение кровяного давления, за готовность организма реагировать в экстремальных ситуациях ("борьба или бегство"). Серотонин частично ответственен за эмоции, аппетит, сон, а также за другие значимые типы поведения.
После повторного приема кокаина, который вызывает мгновенное высвобождение этих нейротрансмиттеров, происходит постепенное общее снижение уровня допамина, норадреналина и серотонина. По сути дела, возникает значительная нехватка этих медиаторов. Вскоре кокаин становится необходим человеку для повышения уровня этих химических агентов в головном мозге.
Синдром отмены кокаина
"Фундаментальный эффект кокаина — усиление интенсивности почти всех нормальных удовольствий". Это — очевидная причина того, почему человек употребляет кокаин повторно. Если прекратить прием кокаина, может возникнуть синдром отмены. При этом синдроме часто наблюдается "ломка" и фиксируются такие симптомы отмены как тревога, враждебность, паранойя и депрессия. Считается, что в этот момент в результате хронического истощения, вызванного приемом кокаина, значительно снижен уровень норадреналина и серотонина. Эти психиатрические симптомы становятся еще одним поводом, заставляющим крэк-зависимого человека принимать наркотик — для устранения неприятных чувств, так как обычно они исчезают в течение 5-8 секунд после употребления.
Лечение
Успешное лечение может предоставляться и в амбулаторных условиях, однако вначале может понадобиться госпитализация для снятия синдрома отмены и профилактики компульсивного употребления кокаина. Эффективная программа лечения, применяя различные методы, должна заниматься очень многими проблемами. Часто лечение направлено на устранение негативных эффектов, возникших в результате изменения биохимии мозга, а также на обучение альтернативным видам деятельности и на подавление памяти о положительных эмоциях, связанных с употреблением наркотика. Также полезно использовать техники поведенческой терапии для борьбы со стрессом. Такое лечение может быть очень эффективным, а поведенческая терапия очень важна для наркозависимых пациентов.
Среди наркозависимых людей широко распространены сопутствующие психиатрические расстройства. Исследования Национального института психического здоровья показали, что у 53% наркозависимых пациентов были сопутствующие психические расстройства. Для их лечения часто необходимы фармакологические методы лечения.
К успешным методам относятся такие 12-ти шаговые программы как Анонимные Наркоманы и Анонимные Кокаинисты, а также поведенческая и поддерживающая терапия. Необходимо проводить и семейную терапию, поскольку при этом заболевании прямо или косвенно затрагиваются члены семьи. Чтобы нормализовать уровень нейротрансмиттеров может понадобиться несколько месяцев. Для этого используются лекарственные средства, не предназначенные для лечения наркотической зависимости. Не должны применяться никакие препараты, имеющие аддиктивный потенциал.
Обучение и использование на практике безопасных альтернативных типов поведения, которые вызывают удовольствие и подкрепление, — существенный компонент лечения и реабилитации. Пациентов, возможно, придется обучать навыкам преодоления стресса и решения проблем.
Проблемы для фармацевтов
Фармацевты должны разбираться в таких вопросах как лечение наркозависимости, нелегальное использование наркотика, употребление наркотика медицинскими специалистами, знать о том, как общаться с теми, кто находится под влиянием кокаина. Чтобы практикующие фармацевты могли помочь пациентам или членам их семей попасть в эффективные программы лечения, им полезно будет знать о местных программах, а также о целях и динамике терапии.
Для фармацевтов-исследователей, чей интерес направлен на улучшение фармацевтической помощи, первостепенную роль играет информация об эффективных фармакологических методах лечения или об отсутствии таковых. Знания о сопутствующих психиатрических расстройствах могут способствовать выбору рациональной лекарственной терапии.
Другая опасность заключается в том, что медики-профессионалы, использующие наркотик в работе, могут попытаться использовать его в корыстных целях; у фармацевтов должна существовать адекватная система контроля для предотвращения такой утечки. Кокаина гидрохлорид отнесен ко 2-му разделу Списка контролируемых препаратов и, вероятно, заслуживает большего внимания, мер предосторожности и надзора, чем любые другие контролируемые наркотические средства. Использование наркотика снижается в тех ситуациях, где следуют четким терапевтическим показаниям, например, для проведения местной анестезии в офтальмологии, отоларингологии и пластической хирургии. Следовательно, число назначений и количество рецептов на кокаин также снизится, что уменьшит вероятность утечки наркотика путем подделки письменных документов или простых краж.
Фармацевты, практикующие в аптеках или в исследовательских институтах, куда население имеет широкий доступ, должны знать о психиатрических симптомах, а также о риске насилия или криминального поведения со стороны тех, кто может попытаться добыть наркотик. Важно быть настороже, ожидая возможного неадекватного поведения, вызванного приемом кокаина.
Учитывая высокий риск проявления насилия, самоубийства и убийства, ассоциированных с употреблением кокаина, фармацевты должны быть осторожны при общении с пациентами или покупателями, которые ведут себя странно.
Почему бы наркозависимым просто "не остановиться"?
Среди известных человеку наркотиков, вызывающих зависимость, кокаин — это один из самых мощных, если не самый мощный. Контроль — это то, чего не хватает каждому наркозависимому человеку, то, что каждый наркозависимый ищет и то, чего наркозависимый не получит, по крайней мере, в отношении употребления наркотика. Кокаиновая зависимость — это не развлечение и не добровольный акт. Человек, зависимый от кокаина, не стремится сознательно разрушить наркотиком свою жизнь. Трудно ожидать, что человек перестанет употреблять кокаин, если тот вызывает чувство сильного удовольствия, придает энергию, освобождает от боли, депрессии и скуки.
При кокаиновой зависимости воспоминания о позитивных
эффектах продолжаются невероятно долго — целые годы, тогда как негативные эффекты забываются быстро, в минуты. Симптомы депрессии, возникающие после прекращения употребления кокаина, формируют синдром отмены. Несмотря на то, что эти симптомы не опасны, они очень неприятны и мешают пациентам обращаться за лечебной помощью. Рецидив может произойти тогда, когда пациенты вновь начинают употреблять кокаин в попытке избавиться от этих симптомов. Последние исследования показали, что мозг наркозависимого отличается от мозга независимого от наркотиков человека, и эти изменения сохраняются как до, так и после употребления наркотиков. Если человек продолжает принимать наркотики и лечение задерживается, патологические изменения усугубляются.
Первый прием кокаина почти всегда происходит добровольно. Обманчивое восприятие мира через ощущение удовольствия, создаваемое кокаином, может привести к тому, что люди начинают принимать наркотик в большем количестве. Если эти приятные эффекты — первый позитивный опыт в жизни некоторых людей или первое освобождение от депрессии, можно ожидать, что употребление наркотика произойдет и во второй раз.
Когда кокаин употребляется в значительных количествах, люди редко размышляют о том, плохо это или хорошо. Наркозависимые редко прибегают к логике, а последствия употребления они просто отвергают и не замечают.
У многих кокаинозависимых людей влечение к кокаину граничит с типами поведения, наблюдаемыми у лабораторных животных, зависимых от кокаина (а иногда даже превосходит их). Сидней Коэн (Sidney Cohen) в книге "Проблемы наркомании" дает этому наилучшее объяснение:
"Животные будут действовать (повторно нажимая на рычаг, чтобы получить внутривенную дозу) с большей жадностью ради кокаина, чем ради любого другого наркотика. Если доступ неограничен, обезьяны будут нажимать на рычаг, чтобы ввести себе кокаин, пока не умрут во время эпилептического статуса. При проведении одного исследования приматы ради получения дозы кокаина нажимали на рычаг 12 800 раз. Несмотря на голод, они будут добиваться получения кокаина, предпочитая его пище. Они продолжают нажимать на рычаг даже тогда, когда в их клетке находятся рецептивные самки. Чтобы получить большую дозу кокаина они предпочтут электрический шок, хотя могли бы получить меньшую дозу без шока.
Такое влечение к наркотику среди животных происходит при отсутствии личностных расстройств, ситуации стресса или характерологических особенностей. Все обезьяны реагируют одинаково компульсивно. Если бы у людей был неограниченный доступ к кокаину, они, вероятно, вели бы себя так же. Привлекательные свойства кокаина могут превратить любых, самых зрелых и социально интегрированных людей в невротичных потребителей".
Заключение
Учитывая последние открытия в медицине, вскоре будет определен ген, ответственный за склонность к формированию наркотической зависимости. Потенциальная область для исследований — вакцина, которая сможет блокировать позитивные эффекты кокаина. Поскольку путем радиографического сканирования были выявлены патологические очаги в головном мозге, есть возможность разработать новые методы лечения, нацеленные на эти области. Потенциал этих разработок состоит в том, что терапия сможет влиять на симптомы и типы поведения, ранее не поддававшиеся лечению.
Кокаин является наркотиком с мощным потенциалом зависимости, прием которого вызывает многочисленные психиатрические симптомы и патологические типы поведения. Кокаиновая зависимость — заболевание головного мозга. Тем не менее, это не просто заболевание головного мозга, но и сопутствующее социальное расстройство. Кокаиновая зависимость может возникнуть у любого человека, независимо от уровня образования, рода деятельности или социального класса. Интенсивное чувство удовольствия, возникающее у многих людей, может привести любого человека к навязчивым мыслям о наркотике и компульсивном его употреблении. Последствия кокаиновой зависимости не следует осуждать, а заболевание головного мозга необходимо лечить медицинскими методами, а не юридическими санкциями.
Фармацевты должны знать о возможностях контакта с пациентами, у которых есть такое расстройство, а также о клинической картине поведенческих и психических изменений, вызванных употреблением кокаина. Необходимо продумать вопросы безопасности и контроля. Выработка индивидуального плана лечения, включая направление пациента в программы, помогут гарантировать оптимальный режим терапии.

Библиография:
1. Leshner AI. Addiction is a Brain Disease, and It Matters. Science 278:45-47,1997.
2. Miller WR, Kurtz E. Models of alcoholism used in treatment: contrasting AA and other perspectives with which it is often confused. J Stud Alcohol 55:159-166,1994.
3. Kessler RC, McGonagle KA, et al. Lifetime and 12-Month Prevalence of DSM-III-R Psychiatric Disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 51:8-19,1997.
4. Balster RL, Schuster CR. Fixed-interval schedule of cocaine reinforcement: effect of dose and infusion duration. J Exp Anal Behav 20:119-129,1973.
5. Siegel RK Cocaine smoking. J. Psychoactive Drugs 14:271-343,1982.
6. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, (DSM-1V), Washington, DC, American Psychiatric Association, pp. 221-229,1994.
7. Reiger DA, Farmer ME, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drugs of abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. JAMA 264:2511-2518, 1990.
8. Inciardi JA The crack-violence connection within a population of hard-core adolescent offenders. NIDA Research Monograph 103:92-111,1990.
9. McCormick RA, Smith M. Aggression and hostility in substance abusers. Addictive Behaviors 20:555-562, m\1995.
10. Sherer MA Intravenous cocaine: psychiatric effects, behavioral mechanisms. Biol Psychiatry 24:865-885,1988.
11. Satel SL, Southwick SM, Gawin FH. Clinical features of cocaine-induced paranoia. Am J Psychiatry 148:495-498,1991.
12. Miller NS, Gold MS, Mahler JC. Violent behaviors associated with cocaine use: possible pharmacological mechanisms. Int J Addictions 26:1077-1088,1991.
13. Manschreck TC, Laughery JA, et al. Characteristics of freebase cocaine psychosis. Yale J Biol Med 61:115-122,1988.
14. Bolla KI, Cadet J, London ED The Neuropsychiatry of Chronic Cocaine Abuse J Neuropsych Clin Neurosci 10:280-89,1998.
15. Wetli CV, Fishbain DA. Cocaine-induced psychosis and sudden death in recreational cocaine users. J. Forensic Sciences 30:873-880,1985.
16. Marzuk PM, Tardiff K, at al. Prevalence of cocaine use among residents of New York City who committed suicide during a one-year period. Am J Psychiatry 149:371-375, 1992.
17. Tardiff K, Marzuk PM, et al. Cocaine, opiates, and ethanol in homicides in New York City. J Forensic Sciences 40:387-390,1995.
18. Marzuk PM, Tardiff K, et al. Fatal injuries after cocaine use as a leading cause of death among young adults in New York City. N Engl J Med 332: 1753-1757, 1995.
19. Lowry PW, Hassig SE, et al. Homicide victims in New Orleans: recent trends. Am J Epidemiology 128:1130-1136, 1988.
20. Budd RD. Cocaine abuse and violent death. Am J Drug Alcohol Abuse 15:375-382,1989.
21. Gawin FH. Cocaine addiction: psychology and neurophysiology. Science 251:1580-1586,1991.
22. Weddington WW, Brown BS, Haertzen CA. Changes in mood, craving, and sleep during short term abstinence reported by male cocaine addicts. Arch Gen Psychiatry 47:861-868,1990.
23. Morton WA. Chemical dependency: a look at what does and doesn’t work. J Pharm Practice 9:1-9,1996.
24. Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK Applying behavioral concepts and principles to the treatment of cocaine dependence. Drug Alcohol Depend 34:87-97,1994.
25. Cornelius JR, Salloum IM, et al. Fluoxetine versus placebo in depressed alcoholic cocaine abusers. Psychopharmacol Bull 34:117-121,1998.
26. Carroll KM, Nich C, Rounsaville BJ. Differential symptom reduction in the depressed cocaine abusers treated with psychotherapy and pharmacotherapy. J Nerv Ment Dis 183:251-259,1995.
27. Bardo MT. Neuropharmacological Mechanisms of Drug Reward: Beyond Dopamine in the Nucleus Accumbens. Crit Rev Neurobiology 12:37-671998.
28. Crits-Christoph P, Siqueland L, et al. Psychosocial Treatments for Cocaine Dependence. Arch Gen Psychiatry 56:493-502,1999.
29. Morton WA. Characteristics of Cocaine Addicts and Addiction. presented at SC Conference on Cocaine, Columbia, SC. April 8, 1986.
30. Leshner AI. Drug addiction research; moving toward the 21st century. Drug Alcohol Dep 51:5-7,1998.
31. Bolla KI, Rothman R, Cadet JL. Dose-Related Neurobehavioral Effects of Chronic Cocaine Use. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 11:361-369,1999.
32. Cohen S.The Substance Abuse Problems. Vol Two: New issues for the 1980’s. New York, NY Haworth Press, pp.3-4, 1985.
33. Fox BS. Development of a therapeutic vaccine for the treatment of ocaine addiction Drug Alcohol Dep 48:153-158,1997.
34. Gatley SJ, Volkow ND. Addiction and imaging of the living human brain. Drug Alcohol Depend 51:97-108,1998.
Источник: US. Pharmacist, Vol.27:02

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты