|
|
Библиотека (статистика, документы, ссылки):
Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >>
Медицинские вопросы >>
От морфина к метадону: использование поддерживающих препаратов в лечении опиатной зависимости
От морфина к метадону: использование поддерживающих препаратов в лечении опиатной
зависимости
Данное издание выпускается при финансовой поддержке программы здравоохранения
MATRA Министерства иностранных дел Королевства Нидерландов и CORDAID
Автор: Эрнст Друкер
Перевод осуществлен организацией "СПИД Фонд Восток-Запад"
(AIDS Foundation East-West – AFEW)
ПРИМЕЧАНИЕ АВТОРА: автор хотел бы выразить благодарность Этану Надельману (Ethan
Nadelmann) и Центру Линдесмит/ Институт "Открытое общество" (The Lindesmith
Center/Open Society Institute) за щедрую поддержку в моей работе, а также членам
и друзьям Принстонской рабочей группы по разработке наркополитики (The Princeton
Working Group on Drug Policy) за вдохновение и помощь в этом сложном деле. Особую
благодарность хотелось бы выразить Норману Зинбергу, который взял на себя труд
приехать в Бронкс, и Энди Вейллу (Andy Weill), чьи книги "The Natural Mind"
("Естественный разум") и "From Chocolate to Morphine" ("От
шоколада к морфину") послужили образцом ясного понимания проблемы и мастерства
написания работ о наркотиках. Как ясно из названия этой статьи, оно навеяно
именно заголовком последней из его вышеуказанных книг.
К концу XIX века миллионы американцев и европейцев регулярно употребляли патентованные
лекарственные препараты, тонизирующие средства, мази, микстуры и доступные в
свободной продаже напитки, содержащие в разной пропорции опиаты, кокаин и алкоголь
(Berridge & Edwards, 1987; Courtwright, 1985; Musto, 1987). В то время это
были передовые лекарственные препараты, которые приобрести можно было как по
рецепту врача, так и без него. Медики прописывали их для лечения практически
любых реальных и воображаемых недугов, для снятия болевого синдрома при травмах
и хронических заболеваниях. Были хорошо известны и психотропные свойства этих
веществ, благодаря которым они применялись и для лечения бессонницы, тревожных
состояний и депрессий. О полезных свойствах этих наркотиков человечество знало
на протяжении многих веков (а в случае алкоголя – и тысячелетий). Они были среди
немногих действительно эффективных препаратов, применявшихся на заре медицинской
практики.
Величайшие достижения химической науки XIX века породили современную фармацевтику
(аспирин, рекламировавшийся как первое "чудодейственное средство",
был открыт в 1897 г.). Фармацевтическая промышленность сразу обратила внимание
на давно известные и широко используемые продукты растительного происхождения.
Эти препараты были химически обработаны и выпущены на рынок в высокоочищенной
и гораздо более мощной форме. Так появились морфин, героин (произведенный из
опийного мака) и кокаин (из листьев коки). Их активно начали рекламировать в
Америке и Европе, в результате чего они быстро завоевывали огромные рынки сбыта
– лекарственных средств на тот момент существовало крайне мало, а эти препараты,
на самом деле, эффективно воздействовали на симптомы (особенно опиаты – на болевой
синдром). Однако, по мере роста употребления этих сильнодействующих препаратов
в медицинских и немедицинских целях, в обществе росла и осведомленность о том,
что они вызывают зависимость.
В ответ на осознание обществом нежелательных последствий употребления наркотиков
правительства разных стран ввели законодательные ограничения на их производство
и продажу. Предполагалось продолжать использование наркотиков в благотворных
медицинских целях (как например, для снятия болевого синдрома), но ввести запрет
на свободную продажу многих содержащих наркотические препараты товаров. Изначально
новые законодательные акты в отношении наркотиков, введенные в силу в 1906 г.
Законом о беспримесных лекарствах и продуктах (Pure Food and Drug Act) и законом
Харрисона о наркотиках в 1914 г. (Harrison Narcotics Act), провозглашали своими
целями сохранение возможности использования уникальных медицинских качеств наркотиков
и сокращение проблемы наркозависимости. Несмотря на это, они быстро стали использоваться
в контексте кампании за запрещение всех наркотиков.
Отличительной особенностью этого времени стали вспышка общественного неприятия
наркотической зависимости и растущая враждебность к наркозависимым людям (так
называемая "демонизация" наркотиков и тех, кто их употребляет). Эти
настроения были порождены и энергично подогревались желтой прессой поздней Викторианской
эпохи с ее моралистскими сказками о "порабощении и развращенности",
связанными с употреблением наркотиков и, зачастую, с расовыми стереотипами в
отношении наркотиков и их потребителей (китайцы, например, ассоциировались с
опием). Эта эпоха ознаменовалась этическими "крестовыми походами"
на устранение всевозможных видов "греховного" поведения в американском
обществе. Интересно, что эти же кампании явились частью мощного (и, по большей
части, позитивного) исторического движения за моральное благополучие общества
и появление общественного здравоохранения – в наши дни эти идеи в развитых странах
считаются чем-то само собой разумеющимся, хотя зачастую нам и бывает сложно
им следовать.
НАРКОТИЧЕСКАЯ ЗАВИСИМОСТЬ
Несмотря на то, что слово "зависимость" не использовалось в медицине
до середины XIX века, миллионы американцев и европейцев к тому времени стали
регулярными потребителями вызывающих зависимость веществ, и многие считались
от них зависимыми (Berridge & Edwards, 1987; Courtwright, 1985). Хотя эта
группа составляла меньшинство как среди общего числа потребителей наркотиков,
так и среди людей, употреблявших наркотики часто, "наркозависимые"
(обычно ругательное слово) заняли наиболее заметное место в общественных дебатах
о вызывающих зависимость веществах. Бесспорным казался факт, что наркозависимые
люди регулярно употребляли наркотик не только для того, чтобы облегчить симптомы
болезней и воспользоваться явно благотворным эффектом наркотика как болеутоляющего,
стимулирующего и регулирующего настроение средства, но и для поддержки ощущения
благополучия и хорошего самочувствия. В отсутствие наркотиков зависимые от них
потребители страдали длительной депрессией, раздражительностью, расстройствами
сна и другими симптомами, которые сегодня входят в понятие "синдром отмены"
или "абстинентный синдром". В наше время наркотическая зависимость,
называемая иногда "химической зависимостью", в общепринятых учебниках
и диагностических справочниках по медицине и психиатрии считается заболеванием
(American Psychiatric Association 1998; WHO 1995).
КОНЦЕПЦИЯ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ КАК БОЛЕЗНИ
Теперь мы знаем, что феномен зависимости связан с определенным воздействием
наркотиков на нервную систему и с изменениями, происходящими в нормальном процессе
передачи информации через нервные импульсы. Этот процесс известен под названием
нервная проводимость (Gardner, 1993). Говоря языком биологии, зависимость можно
считать расстройством нервной проводимости, связанным с воздействием наркотиков
(включая алкоголь и табак) на некоторые отделы головного мозга. В норме эти
отделы мозга сами вырабатывают в микроскопических количествах схожие вещества
(нейромодераторы), которые являются природными аналогами большинства психоактивных
наркотиков (например, эндорфины - эндогенная форма опиатов). Изменения в процессе
нервной проводимости с участием этих нейромодераторов формируют основу для возникновения
всех кратковременных и долговременных эффектов приема психоактивных наркотиков.
В случае наркотической зависимости (согласно исследованиям Эллиота Гарднера)
эти наркотики могут "совершить угон" наших естественных систем и начать
изменять сложные и тонкие процессы, которые обычно регулируют нервную проводимость.
Эти изменения могут продолжаться годами, и длительный, хронический характер
зависимости является их клеймом. Об этом свидетельствуют такие факты, как хроническое,
саморазрушительное потребление наркотиков при искреннем желании прекратить,
великие трудности, с которыми сталкиваются потребители наркотиков при попытках
прекратить потребление, а также неотступная потребность в наркотике даже по
прошествии некоторого времени с момента полного прекращения потребления, часто
приводящая к возобновлению употребления (рецидиву).
Концепция наркозависимости как болезни включает в себя достаточно четко очерченный
набор проблем, связанных с регулярным приемом определенных наркотиков. Главными
из них являются толерантность, синдром отмены и влечение к наркотику (Lowinson,
Ruiz, Millman, & Langrod, 1997).
Толерантность. Регулярно употребляя вызывающий привыкание наркотик, некоторые
потребители вынуждены увеличивать дозу от приема к приему, чтобы достичь того
же результата – иначе говоря, от приема прежней дозы они получают уже меньший
эффект. Когда опиаты долго используются в качестве болеутоляющего средства,
часто возникает необходимость увеличивать дозу для достижения того же обезболивающего
эффекта. У человека, регулярно потребляющего кофе, может выработаться толерантность
к кофеину: он может выпить несколько чашек кофе на ночь – и спокойно уснуть,
тогда как человек, не имеющий привычки к кофе, будет бодрствовать всю ночь даже
после одной чашки эспрессо. Аналогичным образом у курильщика табака развивается
толерантность к никотину – и он выкуривает несколько пачек сигарет в день. В
случае с незаконными наркотиками (цена которых высока) толерантность заставляет
наркозависимого человека искать деньги, чтобы получить большую дозу наркотика
и почувствовать себя комфортно (т. е. избежать синдрома отмены).
Синдром отмены (абстинентный синдром). Это обратная сторона толерантности и
явный показатель памяти организма о наркотике. При синдроме отмены регулярный
потребитель негативно реагирует на отсутствие привычного наркотика. Синдром
отмены для большинства наркотиков имеет две фазы: краткосрочная (острая) и длительная
(хроническая). Симптомы синдрома отмены разнятся от одного наркотика к другому.
Любитель кофе может страдать головной болью (которая быстро пройдет после одной-двух
чашек кофе), тогда как у потребителя героина, в зависимости от продолжительности
и частоты употребления, могут возникать болезненные судороги, зуд, потливость,
нервное состояние (опять-таки быстро и верно снимаемые дозой любого опиата).
Однако для большинства вызывающих привыкание наркотиков острая стадия синдрома
отмены характеризуется всеохватывающим и душераздирающим беспокойством, часто
сопровождающимся нарушением сна и общим состоянием беспричинного страха. В этом
состоянии невозможно думать ни о чем другом, кроме получения наркотика (и немедленного
улучшения состояния). Находясь в состоянии абстиненции, наркозависимый человек
не может сопротивляться наркотику, если тот доступен. Сила этой потребности
труднопреодолима – представьте себе курильщика табака, который, несмотря на
зимнюю непогоду, идет глубокой ночью покупать пачку сигарет – так сильно "влечение
к наркотику".
Влечение к наркотику. Если наркозависимость можно свести к сложному набору биологических
сигналов, посредством которых организм как бы говорит: "Чтобы чувствовать
себя нормально, мне нужен наркотик", то влечение к наркотику является психологическим
переживанием и осознанием этого влечения. Возможно, это наиболее важный феномен
наркотической зависимости, поскольку именно он так настойчиво и долго заставляет
наркозависимого человека принимать наркотик, дабы почувствовать облегчение.
Хотя привычка принимать наркотик с целью испытать облегчение или создать ощущение
благополучия не чужда большинству из нас (вспомните об утреннем кофе или об
употреблении алкоголя или сигарет в дружеской компании – "просто чтобы
расслабиться"), в случае наркотической зависимости, без регулярного приема
дозы человек чувствует себя плохо. В ситуации же с незаконными наркотиками,
когда общество требует полного воздержания, и получение наркотика связано с
трудностями и опасностями, наркозависимому человеку приходится употреблять наркотик
в недостаточных дозах и переживать частые и продолжительные периоды влечения
к нему.
НЕСОВЕРШЕНСТВА КОНЦЕПЦИИ НАРКОЗАВИСИМОСТИ КАК БОЛЕЗНИ
Восприятие наркотической зависимости как заболевания – это обоюдоострый меч:
полезная, но потенциально опасная точка зрения. Полезность этой концепции обусловлена
ценностью последовательного физиологического объяснения, основанного на научных
исследованиях в области фармакологии и физиологии головного мозга – этого могучего
биологического феномена. Тем не менее, эта концепция не дает полного, всеобъемлющего
объяснения. То, что мы можем объяснить природу наркозависимости с точки зрения
биологических механизмов (т.е. как расстройство нервной проводимости) не означает,
что социальные и психологические аспекты употребления наркотиков не играют роли.
В самом деле, в ситуации, когда употребление наркотиков порицается с моральной
и юридической точек зрения, клеймо, стоящее на наркотиках и их употреблении
может стать гораздо более важным фактором, чем биологические механизмы зависимости.
Восприятие наркотиков как чего-то демонического, а потребителя наркотиков как
преступника (то есть, война с наркотиками) может представлять большую опасность
для человека и общества, чем само употребление наркотиков и наркотическая зависимость.
Несмотря на успехи, достигнутые в научном понимании действия наркотиков, представление
о потреблении наркотиков и наркозависимости как, в основном, моральной и юридической
проблеме до сих пор существует и является определяющим в общественном понимании
этого вопроса. Это негативное восприятие формирует определенную социальную и
политическую реакцию на проблему наркотической зависимости. Жертвами такого
отношения, как правило, являются сами потребители наркотиков, а также наше биологическое
и медицинское понимание проблемы (Peele, 1990, 1993; Szasz, 1985). Таким образом,
хотя медицинский подход к наркозависимости как болезни описан во всех учебниках,
он не смог пока изменить существующее репрессивное отношение к потребителю наркотиков.
В наше время многие наркозависимые проводят больше времени за решеткой, чем
в программах лечения.
Другой недостаток концепции наркозависимости как болезни заключается в том,
что она не учитывает полезный эффект тех же самых наркотиков, которые принято
считать патогенными (т. е. вызывающими болезнь наркозависимости). Некоторые
формы употребления наркотиков носят практически универсальный характер, и зачастую
мы не способны провести черту между употреблением наркотиков, злоупотреблением
наркотиками и зависимостью от наркотиков. Несмотря на то, что многие наркотики
способны вызвать отрицательные последствия (как зависимость или интоксикация),
эти отрицательные последствия представляют собой лишь меньшую часть возможных
эффектов даже таких сильных наркотиков, как героин или кокаин. И хотя в концепции
наркозависимости как болезни, феномен зависимости может быть объяснен с биологической
точки зрения, этот подход делает невозможным понимание всего спектра причин
употребления наркотиков, куда входит и индивидуальное экспериментирование, и
прием наркотиков для развлечения, и высокоструктурированные групповые типы употребления
психоактивных наркотиков, наблюдаемые во многих племенах, и широко распространенное
в западном обществе употребление алкоголя. В настоящее время употребление алкоголя
спокойно воспринимается обществом, но мы понимаем, что, хотя алкоголизм и является
болезнью, это лишь часть (хотя и значительная) всех возможных форм употребления
этого конкретного наркотика. На данный момент нам трудно согласиться с возможностью
использования многочисленных форм незаконных наркотиков (таких как опиаты и
марихуана), но мы забываем, что с 1920 по 1934 гг. в США был запрещен алкоголь,
в то время как употребление марихуаны считалось вполне законным.
ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ НАРКОЗАВИСИМОСТИ
Большинство потребителей наркотиков не становятся зависимыми от них. Установлено,
что в США более 20 миллионов человек пробовали героин, и от 40 до 50 миллионов
пробовали кокаин – однако сейчас их употребляет менее 3%. И даже сама по себе
зависимость может восприниматься как менее патологическое явление, чем какое-то
безнадежное представление о ней, как о болезни (неизлечимой), предлагаемое концепцией
наркозависимости как болезни.
Зависимость может быть осмыслена как длительный процесс, продолжающийся 10-20
лет и проходящий через некоторые предсказуемые стадии (так называемое "естественное
течение"). Известно, что при естественном течении наркотической зависимости
существует тенденция к уменьшению потребления, часто заканчивающаяся его полным
прекращением в среднем возрасте. На каждой из стадий зависимости для наркозависимого
человека существует возможность снизить или полностью прекратить употребление
наркотика, и именно это происходит в большинстве случаев даже при отсутствии
лечения. Хотя это и может показаться удивительным, но даже среди тех, кто долго
употребляет опиаты и кокаин, благоприятный исход являются нормой (Courtwright,
Des Jarlais, & Joseph, 1989; Reinarman & Levine, 1997; Waldorf &
Biernecki, 1984; Waldorf, Reinarman, & Murphy, 1991). В настоящее время
распространено мнение, что наркологическое лечение должно учитывать и использовать
эту благоприятную тенденцию, существующую при долгосрочном потреблении наркотиков.
Необходимо не упустить ни одной возможности для успешного вмешательства и оказания
помощи потребителю наркотиков на долгом, но конечном пути преодоления "болезни",
причинив, при этом, как можно меньше вреда его здоровью и социальному благополучию.
ЛЕЧЕНИЕ НАРКОЗАВИСИМОСТИ
В начале века использовался широкий спектр методов лечения наркозависимости.
Суть проблемы оставалась весьма мало изученной и, потому, естественно, что и
результаты были крайне незначительными. Особенно плохо поддавалась лечению зависимость
от опиатов. Вскоре стало ясно, что если зависимость уже установилась, многим
потребителям становится очень трудно жить без наркотиков. Это открытие положило
начало поиску лекарств и методов их применения, которые помогли бы ослабить
путы зависимости.
Сначала врачи пытались справиться с наиболее очевидными симптомами острого синдрома
отмены путем назначения опиатов в дозировке, снижаемой в течение недель или
месяцев. Цель заключалась в том, чтобы облегчить наиболее неприятные симптомы
острого синдрома отмены на пути к стадии воздержания. Этот подход называется
краткосрочной детоксикацией(или "сведением на нет"), и до сих пор
часто применяется для того, чтобы помочь наркозависимым людям обрести контроль
над уровнем употребления. Кроме того, это наиболее распространенная форма начального
лечения. В наши дни мы часто слышим о знаменитых людях, отправляющихся на лечение
в дорогие реабилитационные центры (как Центр Бетти Форд), где за несколько недель
проводится детоксикация и очищение организма от наркотика. Зачастую детоксикация
является прелюдией к лечению, направленному на полное освобождение от наркотиков.
Однако в половине случаев происходит рецидив и полное повторение цикла. Таким
образом, хотя данный подход и может помочь тем потребителям, чья жизненная ситуация
поддерживает воздержание и позволяет снизить деструктивный потенциал наркотической
привычки, зачастую он не является достаточно эффективным для долгосрочного противодействия
влечению к наркотику и возврату к употреблению незаконных наркотиков – особенно
в случае, когда человек долго употреблял опиаты.
КОНЦЕПЦИЯПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
Среди самых первых подходов к долгосрочному лечению зависимости от опиатов были
и попытки предоставления контролируемых доз других форм вызвавшего зависимость
наркотика. На первый взгляд, это – противоречие: давать опиаты уже зависимому
человеку (как давать алкоголь алкоголику). Но такая аналогия вряд ли уместна
в ситуации с наркотической зависимостью. Дело в том, что, в отличие от алкоголя
(который в достаточных дозах почти всегда негативно влияет на здоровье и благополучие
человека), опиаты, сами по себе, не представляют физиологической опасности.
Действительно, трудно представить доказательства патогенности опиатов. Они не
наносят прямого вреда основным системам организма и не оказывают негативного
воздействия на функции психики, если принимаются в положенных дозах. Следовательно,
вместо того, чтобы ограничить цель лечения полным воздержанием, лучше поставить
вопрос о возможности наркозависимого человека продолжать регулярный прием некоторых
форм опиатов. И если, на самом деле, существует естественное течение употребления
наркотиков, которое имеет тенденцию к уменьшению потребления и часто заканчивается
его полным прекращением, то нужно сделать все возможное, чтобы облегчить этот
переход и уменьшить медицинские и социальные осложнения, связанные с зависимостью
от незаконных наркотиков.
Несмотря на расхожее представление о зависимости, как о моральной слабости (единственное
лекарство против которой – воздержание), одно из альтернативных решений заключалось
в том, чтобы переориентировать наркологическое лечение в сторону лучшего контроля
над естественным развитием наркотической зависимости. Этого легче добиться путем
использования более безопасных поддерживающих наркотиков, чем попыткой полностью
прекратить употребление. Цель данного похода к лечению – прервать или обратить
вспять патологические социальные процессы, которые часто сопровождают тяжелое
употребление незаконных наркотиков, и устранить опасные последствия бесконечного
цикла "синдром отмены – влечение к наркотику" (т. е. снизить вред
от потребления наркотиков, а не прекратить употребление).
Поддерживающая терапия заменяет более опасные нелегальные наркотики менее опасными
узаконенными препаратами, применяемыми по назначению врача. Поддерживающая терапия
может прервать прогрессирующую зависимость, помогая наркозависимому человеку
порвать с незаконным рынком наркотиков (со всеми присущими ему опасностями),
что может нейтрализовать такие наиболее негативные физиологические аспекты зависимости,
как бесконечный цикл "синдром отмены – влечение к наркотику". Поддерживающее
лечение может помочь наркозависимым людям вернуться к нормальному образу жизни,
несмотря на то, что их зависимость не "излечена".
Длительная поддерживающая терапия, при которой используются препараты, имеющие
те же свойства, что и наркотики, вызвавшие зависимость (опиоиды), направлена
на достижение постоянной абстиненции от незаконных опиатов путем переключения
зависимости на более безопасные легальные опиоиды, дозы которых легче контролировать.
Потребитель наркотиков меньше полагается на опасные опиаты. Более того, эффективное
поддерживающее средство снижает риск противозаконной деятельности, связанной
с приобретением наркотиков, уменьшает риск передозировки, возникающий при употреблении
наркотиков неизвестной чистоты и силы воздействия, а также снижает опасность
заражения при использовании нестерильного инъекционного инструментария. Большинство
потребителей героина в США и Европе вводят наркотик инъекционным путем, а совместное
использование шприцев способствует распространению инфекционных заболеваний,
таких как ВИЧ/СПИД и гепатит.
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ДЕЙСТВИИ
В Великобритании и США некоторые врачи признали ценность этого подхода и в начале
века внедрили его в практику. Медицинская система Британии под предводительством
сэра Хамфри Роллстоуна (Sir Humphrey Rolleston), президента Королевского колледжа
терапевтов (Royal College of Physicians), постаралась разработать в качестве
гуманного подхода к проблеме "неизлечимой" наркотической зависимости
ряд принципов медицинского назначения опиатов. В 1926 году была создана Королевская
комиссия, которая уполномочила британских врачей выписывать любые наркотики
(включая героин, предназначенный для инъекций) пациентам, находящимся в зависимости
от наркотиков и не способных самостоятельно прекратить их употребление. Британская
система успешно работала в течение более 40 лет, пока в 60-х годах не произошли
изменения в наркополитике, которые, в конечном итоге, привели к пересмотру этого
постановления и установлению более жесткого контроля. Однако перед лицом эпидемии
ВИЧ/СПИДа даже консервативное правительство Маргарет Тэтчер согласилось с необходимостью
программы поддерживающей терапии и ослабило наложенные на врачей ограничения
в праве выписывать рецепты. Это привело к трехкратному увеличению количества
выписанных в Великобритании наркотиков. Но, в то же время, это же и ряд других
мер (например, обмен шприцев) в общественном здравоохранении Великобритании
в течение последних 10 лет способствовали сохранению низкого уровня заражения
ВИЧ/СПИДом среди потребителей героина - менее 10% от уровня инфицирования в
США.
В США историческая роль медицины была не столь похвальна, и поддерживающая терапия
часто сталкивалась с серьезными затруднениями. Отчасти это случалось потому,
что престиж профессии врача в Америке в то время был значительно ниже, чем в
наши дни. Более того, считалось, что медицина несет серьезную ответственность
за возникновение наркотической зависимости. Сам судья Верховного суда Оливер
Венделл Холмс (Oliver Wendell Holmes) в 1856 году заявил, что проблема наркомании
вызвана тем, что "некоторые врачи постоянно назначают опиаты" (Musto,
1987, стр. 328). Действительно, многие американские врачи из гуманистических
побуждений втайне назначали наркотики нуждающимся в них пациентам, но проблема,
в основном, была вызвана теми из них, кто эксплуатировал наркотическую зависимость
своих пациентов для получения прибыли, чем, в конце концов, и дискредитировал
данный подход (именно их нередко называли "нарковрачами" и регулярно
ругали в прессе). Как бы то ни было, но в период с 1914 по 1924 гг. в США все-таки
было отрыто несколько программ поддерживающей терапии с применением морфина.
В Шреверпорте (Луизиана), Джексонвилле (Флорида) и Нью-Йорке более 7 тысяч пациентов
получали наркотики под патронажем городских отделов здравоохранения.
Общая реакция на данный метод была негативной, и вскоре американские врачи попытались
дистанцировать свою профессию от поддерживающей терапии и решения проблемы наркотической
зависимости, в целом. В 1910 г. находящаяся на стадии становления Американская
медицинская ассоциация (American Medical Association) назвала назначение наркотиков
наркозависимому человеку "аморальным поступком" и заявила о своей
полной непричастности к самой проблеме наркозависимости. Соответственно, закон
Харрисона о наркотиках (Harrison Act), принятый в 1914 г. с целью ввести законодательные
ограничения на производство и продажу наркотиков, вскоре стал интерпретироваться,
как запрещающий медицинское назначение опиатов для лечения наркотической зависимости.
Несмотря на протесты многих врачей, именно эта точка зрения была поддержана
в 1920-х гг. Верховным судом США. В результате, этот способ медицинской помощи
был поставлен вне закона, а новые, еще не вошедшие в силу программы поддерживающей
терапии, которые начали появляться в стране, были закрыты.
Именно в то время, когда медицина превратилась в единственный разрешенный законом
источник наркотиков (раньше они были легкодоступны широкой публике, а в начале
ХХ века его начали резко ограничивать), врачи стали избегать назначения наркотиков,
за исключением крайне редких случаев их применения в качестве обезболивающего.
Но, как правило, даже в этих случаях наркотики выписывались в недостаточных
дозах. Эта серьезная проблема – недостаточность назначаемой дозы – сохранилась
в медицинском употреблении опиатов и по сей день, как заколномерное следствие
старого негативного отношения, связывающего медицину и наркотики.
МЕТАДОН
Спустя 40 лет в американской медицинской среде возродились старые идеи о поддерживающей
терапии, и, в результате, произошло повторное открытие и легализация этого метода.
Отчасти это было вызвано беспокойством по поводу героиновой "эпидемии"
60-х годов, когда впервые в современном обществе употребление героина вышло
за рамки изолированных этнических групп, субкультуры городского артистического
бомонда и джазовых кругов, с которыми десятилетиями отождествлялось употребление
наркотиков в американском обществе. Мари Нисвандер (Dr. Marie Nyswander), молодой
психиатр и поклонница джаза, работавшая в Нью-Йоркском районе Гарлем, пыталась
помочь своим наркозависимым пациентам, назначая (по собственной методике) различные
соединения опиатов для того, чтобы наркозависимые люди могли контролировать
свое употребление незаконного героина. Вскоре к ней присоединился Винсент Доул
(Dr. Vincent Dole), пользующийся уважением исследователь в области метаболизма
из престижного Университета им. Рокфеллера и Нью-Йоркского госпиталя (Rockefeller
University and New York Hospital). Совместными усилиями они внедрили для использования
в поддерживающей терапии Левоацитал – особую форму синтетического опиата (метадол
или метадон).
Метадон – это синтетический наркотик, имеющий такую же молекулярную структуру,
как героин и все природные опиаты. Но, как долгосрочный поддерживающий наркотик,
метадон обладает двумя явными преимуществами перед героином, которые делают
его пригодным для поддерживающей терапии: он может приниматься перорально, и
период его действия равен 24-36 часам, в отличие от героина, период действия
которого составляет всего 2-3 часа (Ball & Ross, 1991; Newman, 1977).
Серия тщательных исследований по поддерживающей терапии метадоном вскоре доказала,
что эта методика не приводит к повышению толерантности и, следовательно, может
применяться для стабилизации ежедневной дозировки, без подъемов и спадов, характерных
для опиатов с более коротким периодом действия (героина и морфина) – особенно,
если они принимаются в неопределенных дозах и хаотично. Это означает, что одна
ежедневная доза недорогого наркотика перорально могла бы устранить синдром отмены,
влечение к наркотику и деструктивную потребность в незаконном героине. Очень
важным здесь было и то, что правильно подобранная доза для толерантного к наркотику
потребителя не вызывает интоксикации ("прихода"). Это позволяет потребителям
вести относительно нормальный образ жизни, несмотря на то, что они ежедневно
принимают большую дозу наркотика, которая привела бы к тяжелым, возможно даже
летальным для человека без толерантности последствиям.
Учитывая, что американская медицина долго отказывалась принять идею поддерживающей
терапии, первые доказательства клинической эффективности метадона должны были
быть достаточно убедительными, чтобы даже наиболее скептично настроенные специалисты
могли в них поверить. Именно поэтому, для первых клинических испытаний метадона
были выбраны наиболее тяжелые случаи наркотической зависимости: несколько сотен
пациентов с зависимостью от героина, которые перепробовали все возможные варианты
лечения и не смогли избавиться от своей наркозависимости. У большинства из них
в анамнезе было больше 10 лет зависимости, пять или более неудачных попыток
лечения и множество проблем, связанных с криминальными аспектами зависимости
(долгие сроки, проведенные в тюрьме, многократные увольнения с работы, разрушенные
семьи). Исследователи решили, что, если метадон окажется способен помочь в таких
"запущенных" случаях, Америка могла бы отнестись к этой методике серьезно.
Первоначальные результаты были поразительными – на лечении остались более 90%
пациентов, и буквально все перестали употреблять героин. Первый аспект является
крайне важным, поскольку пребывание в программе является необходимой предпосылкой
для успешного исхода лечения любого хронического заболевании. Во-вторых, благодаря
тому, что пациенты принимали метадон в качестве поддерживающего препарата, потребность
в употреблении незаконных опиатов отпала, и уровень употребления добываемого
на улице героина упал почти до нуля. При тех дозах метадона, которые используются
при поддерживающей терапии (60-120 мг в день), уличные дозы героина (обычно
меньшие) на соответствующем уровне толерантности оказывали бы слабый эффект
и были бы пустой тратой денег. После нескольких попыток употребить героин, принимающие
метадон пациенты вскоре осознали, что их наркотическая зависимость адаптировалась
к более высоким дозам и регулярному приему метадона, и возникла "наркотическая
блокада". Вследствие этого, они перестали покупать и употреблять героин.
Количество правонарушений стремительно снизилось, поскольку больше не было необходимости
совершать преступления, чтобы добыть денег на покупку незаконных наркотиков.
Еще более важным результатом было то, что потребители, перестав нуждаться в
уличном рынке наркотиков и переключив зависимость с нелегальных наркотиков на
принимаемые по назначению врача, начали переносить центр тяжести в своей жизни
с мира наркотиков на семью, работу и общество (т. е. "стали вести нормальный
образ жизни").
Знаменательное клиническое испытание по метадону, впервые опубликованное в Журнале
Американской медицинской ассоциации (Journal of the American Medical Association)
в 1964 г., вызвало широкий общественный интерес, результатом которого явилось
быстрое признание этой методики, вызвавшее в некоторых случаях даже чрезмерный
энтузиазм (метадон как чудо-средство). Результаты первых серий клинических испытаний,
проведенных Нисвандер и Доулом, показали, что поддерживающее лечение метадоном
безопасно, эффективно и пригодно для широкого использования. О признании их
успеха свидетельствует присужденная исследователям престижная награда Ласкера
(Lasker). В конце 60-х в США программы поддерживающей терапии метадоном стали
быстро распространяться. В десятках городов были открыты новые клиники, и к
1975 году на лечении уже находились 75 тысяч пациентов (в 1992 г. – 115 тысяч).
В настоящее время, подводя черту под 40-летним периодом терапевтического "нигилизма"
в отношении наркологического лечения героиновой зависимости, можно сказать,
что метадон до сих пор является самым распространенным и успешным методом лечения.
КАК ПРОХОДИТ ЛЕЧЕНИЕ МЕТАДОНОМ
Пациенты
Лечение метадоном предназначено для взрослых пациентов, употреблявших опиаты
не менее двух лет без перерыва и желающих прекратить потребление. Как правило,
у таких пациентов сформирована зависимость именно от героина, но метадон может
применяться для лечения зависимости от любого наркотика (Preston, 1996; Ward,
Mattick & Hall, 1992).
Программа лечения
В США лечение метадоном проводится в специализированных программах поддерживающей
терапии метадоном (ППТМ), которые функционируют в клиниках (как общественных,
так и частных), рассчитанных на 100-700 пациентов. Работа этих клиник осуществляется
с разрешения федеральных властей и властей штатов, уполномочивших эти клиники
предоставлять консультационную поддержку, социальное обслуживание, а также (в
редких случаях) оказывать медицинскую помощь. Но главной задачей клиник все-таки
является ежедневное предоставление каждому пациенту необходимой дозы метадона.
Несмотря на то, что метадон, по сравнению с героином, является препаратом длительного
действия, пропуск ежедневных или двух доз дестабилизирует уровень наркотика
в крови и может способствовать возникновению синдрома отмены. Следовательно,
одной из целей поддерживающей терапии метадоном является обеспечение надежного
доступа к препарату в необходимой дозировке. Пациенты обычно посещают клинику
от одного до семи раз в неделю (в среднем 3-4 раза), где они принимают однодневную
дозу и забирают порцию на следующий день.
Дозы для новых пациентов постепенно повышаются до необходимого уровня в течение
нескольких дней или недель для того, чтобы найти необходимый поддерживающий
уровень, который зависит от привычного уровня употребления опиатов и индивидуальных
различий в метаболизме. Минимальная доза, рекомендованная Американским комитетом
по контролю над лекарствами и пищевыми продуктами (FDA) и Национальным институтом
наркологии (NIDA), составляет 60 мг в день. Фармакологическая цель программы
– подобрать и поддерживать стабильный уровень содержания метадона в крови, который
не был бы слишком высок для пациента (интоксикация) или слишком мал (синдром
отмены). Многочисленные исследования подтверждают, что когда необходимая доза
правильно подобрана и поддерживается, происходит значительное и устойчивое снижение
употребления героина.
Влияние на употребление других наркотиков
Метадон не обладает аналогичным эффектом на наркотики, не принадлежащие к группе
опиатов, но, помогая человеку, зависимому от героина, распрощаться с рынком
незаконных наркотиков, метадон часто способствует снижению потребления и воздержанию
от других наркотиков. Тем не менее, человек, зависимый от героина и проходящий
поддерживающую терапию метадоном, вполне может употреблять кокаин, алкоголь
или марихуану, получая полный эффект от их потребления. Анализы мочи на содержание
наркотиков, взятые без предупреждения (изначально они предназначались для проверки
того, принималась ли очередная доза метадона), стали использоваться для выявления
параллельного употребления других незаконных наркотиков. В США параллельное
употребление других незаконных наркотиков может стать основанием для исключения
из поддерживающей программы.
Медицинский уход
Метадон это мощный наркотик. Необходимыми условиями для его правильного использования
являются тщательный контроль и тесное сотрудничество между врачом и пациентом.
При лечении метадоном могут наблюдаться побочные эффекты, такие как повышенное
потоотделение, запоры, нарушение сексуальных функций (симптомы, наблюдаемые
и при употреблении героина) – поэтому, врачи должны внимательно следить за реакцией
пациента на препарат и быть готовы, в случае необходимости, изменить дозировку.
Метадон можно без особого риска принимать во время беременности, однако существуют
разногласия в вопросе дозировки. Тем не менее, и сами беременные женщины, и
медицинские работники (которым вообще-то полагается несколько большая осведомленность)
полагают, что, чем больше доза метадона, тем это хуже. Некоторых будущих матерей
убеждают снизить дозу, и это часто приводит к употреблению других, более опасных
наркотиков с целью компенсировать нехватку метадона. Для решения многих медицинских
проблем, вызванных зависимостью от героина, требуется более тесное сотрудничество
между обычной поддерживающей терапией метадоном и сугубо медицинским уходом.
Например, потребности современного медицинского ухода при ВИЧ/СПИДе весьма сложны
и изменчивы, а некоторые лекарства, используемые при лечении туберкулеза, изменяют
метаболизм метадона (который и без того у всех разный). Так, пациентам, принимающим
один из противотуберкулезных препаратов (Рифампин), может понадобиться двойная
доза метадона.
Завершение лечения метадоном
В настоящий момент не существует средства для лечения наркотической зависимости
(в узком биологическом смысле). Однако метадон является предпочтительным способом
поддерживающей терапии при наркотической зависимости, позволяющим потребителям
вести нормальный образ жизни и прекратить употребление героина. С этой точки
зрения, целью терапии метадоном не является прекращение приема метадона, как
нельзя сказать, что при адекватно скомпенсированном диабете целью является отмена
инсулина. Исследования показали, что даже наиболее успешные пациенты (те, кто
вернулся к нормальной жизни в обществе, на работе и в семье) возвращаются к
употреблению героина, так как испытывают изнурительную тягу к наркотику, несмотря
на годы успешной поддержки и постепенного сведения потребления к нулю. Это одно
из свидетельств длительности и устойчивости зависимости от опиатов. С другой
стороны, среди тех, кто получил направление на лечение метадоном, не менее 25%
в прошлом уже проходили его, зачастую даже неоднократно. В штате Нью-Йорк, где
более 40 тысяч пациентов проходят лечение в системе ППТМ, организованной в начале
60-х годов, более 120 тысяч пациентов в какой-то момент длительной битвы с зависимостью
от опиатов использовали метадон. Это позволяет предположить, что со временем
многие пациенты, используя метадон в качестве инструмента для полного воздержания
от опиатов, действительно могут полностью освободиться от наркотиков. Это серьезное
доказательство того, что естественное течение наркотической зависимости существует,
и что, по мере взросления человека, проявляется тенденция к уменьшению употребления.
ПОБЕДА БЫЛА ТАК БЛИЗКА
Хотя Соединенные Штаты выступили первопроходцами в становлении терапевтических
программ с использованием метадона, прежнее враждебное отношение к этой методике
не исчезло, и вскоре стало проявляться с новой силой. Важно помнить, что, наряду
с созданием лечения при помощи метадона, США были и до сих пор остаются колыбелью,
духовным центром и очагом мирового движения терапевтических сообществ (ТС),
пропагандирующих полную свободу от наркотиков. Программы, построенные по принципу
самоподдержки ("Синанон", "Феникс" и другие), взяли за основу
"группу равных" и 12-ступенчатые методы "Анонимных алкоголиков",
которые возникли в Америке в ответ на вакуум в медицинских услугах для людей,
страдающих зависимостью. Полное воздержание от любых изменяющих сознание наркотиков
являлось как целью лечения, так и единственным условием участия наркозависимых
людей в программе. Острое разногласие между этой философией и поддерживающей
терапией при помощи метадона в значительной степени повлияло на практику наркологического
лечения в США. А ввиду серьезного влияния США на международную политику в сфере
наркотиков, эта категоричность передалась и программам лечения наркозависимости
за рубежом.
Ориентация на полное воздержание от наркотиков продолжала расти под эгидой американской
войны с наркотиками. Этот моральный крестовый поход вскоре нашел союзников в
лице терапевтических сообществ и выздоравливающих наркозависимых, которые часто
становились наиболее ярыми и убежденными пропагандистами подхода "Просто
скажи: нет!". Основополагающим принципом такого подхода стало убеждение,
что наркотики – это зло, а потребители – преступники, и эта позиция вскоре подорвала
доверие к метадону. Поскольку пациенты, успешно прошедшие лечение метадоном,
обычно оставались в тени, именно неудачные случаи привлекали всеобщее внимание,
концентрируясь вокруг больших (и зачастую подозрительных) клиник, расположенных
в самом сердце наиболее неблагополучных населенных пунктов. Лечение метадоном
подвергалось общественному презрению, а городские мифы, повествующие о дьявольских
свойствах метадона, вскоре отразились и на убеждениях наркологов. Последовавшие
сокращения финансирования наркологических программ в городских центрах здравоохранения,
которые поддерживали первые клиники по лечению метадоном, а также третирование
методики в рамках самой медицины способствовали возникновению серьезных проблем
с лечением при помощи метадона в США.
Как и следовало ожидать, качество лечения метадоном начало от этого страдать.
Дозы препарата стали регулярно снижать, опуская до уровня ниже терапевтически
рекомендованного, существенно усилился репрессивный и контролирующий характер
ППТМ, которые часто базировались в больших клиниках крупных городов. Они стали
считаться местом скопления безработных и (зачастую) активных потребителей незаконных
наркотиков. В результате начавшегося распространения крэка, в середине 80-х
годов возросла роль наркотиков и сексуальных отношений в эпидемии СПИДа, и начала
формироваться новая группа потребителей наркотиков, имеющих особый, трудно поддающийся
лечению компульсивный тип употребления кокаина. Крэк также усилил негативное
отношение к использованию метадона и способствовал дальнейшему отвлечению внимания
от потребностей в лечении наиболее "старой" прослойки потребителей
героина. Быстрая экспансия ППТМ в США при остановилась -началась эпоха застоя.
С 70-х годов в США в лечении при помощи метадона не произошло практически никакого
развития и никаких открытий.
К сожалению, в регулировании лечения при помощи метадона все еще существуют
все признаки старых предубеждений и враждебного отношения. Помимо чисто клинической
роли - назначения пациенту правильной ежедневной дозы - лечение метадоном подчиняется
и многим другим влияниям. Таким образом, многие важные аспекты программы лечения
метадоном контролируются не медицинскими, а правоохранительными органами, такими
как Отдел по борьбе с наркотиками (DEA). Лечение метадоном ограничено целым
рядом правительственных постановлений, часть из которых имеет откровенно карательный
характер. В ответ на такое господство в лечении метадоном немедицинских мер
и отношений, в 1980 году была создана Национальная ассоциация защитников метадона
(Association of Methadone Advocates). Хотя этого события пришлось ждать достаточно
долго, но сегодня все-таки существует активная группа защиты прав потребителей,
в которую входят потребители метадона и их сторонники, ратующие за нормализацию
лечения при помощи метадона в США.
СНИЖЕНИЕ ВРЕДА: СПИД И ПОВТОРНОЕ ОТКРЫТИЕ МЕТАДОНА
В начале 80-х годов в США, Европе, Азии и в странах Тихоокеанского региона возникла
эпидемия ВИЧ/СПИДа, немедленно изменив значение проблемы употребления наркотиков
и наркотической зависимости (Mann & Tarantola). Несмотря на то, что проблема
наркотической зависимости и общественное здравоохранение всегда были взаимосвязаны,
появление ВИЧ/СПИДа заставило по-другому взглянуть на инъекционное употребление
наркотиков и наркотическую зависимость. Теперь к употреблению наркотиков относятся
как к способу распространения ВИЧ/СПИДа, а к лечению от наркозависимости – как
к средству профилактики ВИЧ/СПИДа. Это привело к возникновению концепции снижения
вреда, современной модели общественного здравоохранения, которая занимается
наркотической зависимостью, как глобальной проблемой здравоохранения. Подход
снижения вреда предлагает альтернативу абстиненции, как единственной цели лечения
наркомании. Целью здесь является профилактика нежелательных медицинских и социальных
последствий употребления наркотиков, уменьшение риска возникновения других медицинских
проблем (особенно ВИЧ/СПИДа и инфекционных гепатитов), возникающих при свирепствующей
и плохо вылеченной наркозависимости (особенно в ситуации совместного использования
инъекционного инструментария), а также предохранение от заболеваний, передающихся
половым путем (ИППП), связанных с проституцией в среде наркозависимых. Метадон
оказался идеальным средством снижения вреда среди потребителей наркотиков с
зависимостью от героина. (Erickson, Riley, Cheung & O'Hare, 1997; Heather,
Wodak, Nadelmann & O'Hare, 1993; Newcombe, Buning & Drucker, 1992)
Вскоре стало ясно, что для распространения ВИЧ/СПИДа наркотическая зависимость
явилась тем запалом, от которого разгорелась всемирная цепочка заражения: "потребитель
наркотиков – сексуальные партнеры – новорожденные дети". Этот цикл уже
продемонстрировал взрывной характер распространения инфекции ВИЧ/СПИДа по земному
шару, особенно в городах США, Европы и Азии, где он задел уже новые социальные
круги, для которых инъекционное потребление наркотиков никогда не было характерным.
Столкнувшись с быстрорастущей, гигантской по своим масштабам торговлей героином,
и, невзирая на десятилетия грандиозных расходов, направленных на запрещение
наркотиков, и массовое заключение под стражу людей, страдающих наркозависимостью
(с 1970-х годов последний показатель вырос в США на 400%), во многих странах
правительства и чиновники, отвечающие за медицину и здравоохранение, осознали
серьезность риска и приняли подход уменьшения вреда как национальную стратегию
профилактики ВИЧ/СПИДа. Примечательно, что США здесь являются исключением.
Если Соединенные Штаты рано внедрили поддерживающую терапию метадоном, то в
других странах она развивалась медленно, зачастую сталкиваясь с теми же предубеждениями,
что и поддерживающая терапия морфином в США 20-х годов. Однако в Великобритании
метадон стал широко применяться для лечения наркозависимости, а иногда предоставлялся
даже в инъекционной форме. Гонконг, где не было ничего, кроме остатков старого
коммунистического подхода к лечению, и где зверски подавлялась продажа наркотиков
и сами потребители, а также несколько государств бывшего Британского Содружества
(Австралия, Канада и Новая Зеландия) внедрили ограниченные программы лечения
метадоном под патронажем министерств здравоохранения. Но в континентальной Европе,
за некоторым исключением, наблюдалось сопротивление применению метадона, зачастую
со стороны психиатрических ассоциаций: в Германии, Франции и Бельгии назначение
метадона кем-либо, кроме психиатров, было запрещено законом, а многие психиатры
не одобряли поддерживающий подход.
НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
Эпидемия ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков в США (полностью
документированная в тысячах исследований) послужила сигналом тревоги для чиновников
здравоохранения, свидетельствующем о связи проблемы наркозависимости и ВИЧ/СПИДом.
Вскоре службы здравоохранения начали активно расширять программы по лечению
расстройств, связанных с зависимостью, которые значительно различались в зависимости
от местонахождения. В большинстве европейских и во многих азиатских странах,
однако, к тому времени уже сформировались значительные группы потребителей героина,
и министерствам здравоохранения пришлось вновь "открыть" метадон,
до сих пор остающийся наиболее эффективным, проверенным и доступным методом
лечения зависимости от героина.
Первое десятилетие эпидемии ВИЧ/СПИДа среди потребителей наркотиков в этом регионе
пришлось на 1985 – 1995 гг., хотя в США вирус проник в эту среду к середине
70-х годов. В ответ на угрозу общественному здравоохранению многие страны начали
быстрое расширение программ терапии при помощи метадона. В Австралии доступность
метадона выросла в 10 раз, а в Нидерландах программы лечения метадоном охватывают
более 70% наркозависимых (в отличие от США, где этот показатель составляет менее
15%). Помимо возросшей пропускной способности программ лечения при помощи метадона,
международные организации, связанные со здравоохранением, разработали новые
способы, позволяющие повысить охват и эффективность лечения метадоном. Эти способы
позволили вырваться за рамки узкого традиционного подхода, при котором только
унифицированные, специализирующиеся на метадоне клиники могли использовать данный
препарат. Решающим шагом было включение лечения наркозависимости при помощи
метадона в структуру первичной медицинской помощи в обычных клиниках и больницах.
В наши дни в Европе и Австралии большинство рецептов на метадон выписано обычными
врачами, и препарат может быть приобретен в обычной аптеке. Кроме того, были
внедрены новые подходы к лечению, нацеленные на тех, кто не хотел посещать клиники,
но хотел воспользоваться метадоном для установления контроля над своей зависимостью.
Такие низкопороговые подходы (как, например, "Метадоновый автобус"
в Амстердаме) сделали доступным это лечение для новых групп наркозависимых.
Недавно проведенное исследование в Лейсестере (Англия) позволяет строить предположения
о новых направлениях развития поддерживающей терапии с использованием поддерживающих
препаратов. В будущем, такие программы будут комбинировать фармакологическую
поддержку с благоприятным окружением и психологической реабилитацией, характерной
для многих ориентированных на воздержание программ. В данном случае, в терапевтическом
сообществе, где не использовались поддерживающие препараты, была начата терапия
метадоном в рамках программы с проживанием. Если раньше из программы уходило
более 60% участников (большинство приходилось на первые месяцы, когда влечение
к наркотику максимально), то после внедрения поддерживающих доз метадона показатель
"выживания" в программе подскочил до 80%. Этот пример показывает,
что поддерживающие подходы могут использоваться для достижения различных лечебных
целей, включая более глубокие изменения в образе жизни и реабилитацию. Именно
в этом сегодня нуждаются очень многие наркозависимые, страдающие от третирования
и неприятия обществом, – как для того, чтобы справиться со всеобщей жестокостью
и стремлением их наказать, так и для того, чтобы побороть тяжелую биологическую
зависимость от героина и его эффекта.
Более того, за пределами Соединенных Штатов, в результате накапливающегося клинического
опыта лечения зависимости от опиатов и других наркотиков, появляются новые формы
поддерживающего лечения. Это подкрепляет возродившееся доверие к способности
медицины поддерживать контроль над самыми негативными аспектами наркозависимости
при помощи целого ряда препаратов, большинство из которых уже доступны. Так,
в Германии, где еще десятилетие назад врачей за назначение метадона сажали в
тюрьму, клиники, осуществляющие лечение при помощи метадона, обслуживают на
сегодняшний день 5 тысяч пациентов. Более 200 врачей поддерживают еще 25 тысяч
наркозависимых пациентов на сиропе кодеина, принимаемом перорально (это опиат
с более коротким сроком действия, чем метадон, т.е. его, как и другие изменяющие
настроение медикаменты, легче титровать или контролировать). Во Франции, где
в 1990 г. на лечении метадоном было только 50 пациентов, сейчас 5 тысяч человек
проходят поддерживающую терапию и еще 5 тысяч поступят на лечение в ближайшие
два года. Кроме того, многие французские врачи в настоящий момент учатся тому,
как назначать Бупренорфин – комплексный пероральный опиат, обладающий и поддерживающими
(агонист), и блокирующими (антагонист) свойствами, что многие врачи и их пациенты
находят полезным.
А в Швейцарии, где сейчас самый высокий в Европе уровень заражения ВИЧ/СПИДом,
второй год проводится совершенно новый эксперимент с инъекционным применением
героина, в котором принимают участие более 1 тысячи пациентов, наблюдающихся
в 20 клиниках, которыми управляет Национальное министерство здравоохранения.
Уже сегодня строгая оценка программы показывает, что пациенты чувствуют себя
так же хорошо, как и первые потребители, прошедшие терапию метадоном под наблюдением
Доула и Нисвандер в Нью-Йорке, с которыми у швейцарских пациентов есть сходство
в длительности зависимости и многочисленных неудачных попытках лечения. Однако
в данном случае пациенты – это люди, которые уже испробовали терапию метадоном,
но все же не смогли отказаться от героина. Предварительные исследования указывают
на высокий уровень эффективности программы, что измеряется показателем "выживаемости"
в программе (более 80%) и резким снижением уровня употребления незаконных наркотиков.
За этим следует возвращение к нормальному образу жизни (т.е. работа, дом и семья)
– и все это на фоне 400 мг фармацевтического героина, который вводится в клинике
инъекционным путем до 3-х раз в день.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сегодня научные знания приближают нас к пониманию биологической основы наркотической
зависимости и нейрофизиологических механизмов действия всех наркотиков на мозг.
Мы также начинаем осознавать генетические различия, которыми обусловлена склонность
к формированию наркотической зависимости, что частично объясняет, почему зависимость
развивается лишь у небольшой части тех, кто пробует наркотики. Эти важные открытия,
наряду с достижениями в фармакологии, послужили основой для разработки множества
новых психоактивных препаратов ("Прозак" "Prozac" – одно
из первых в ряду этих новых лекарств), которые однажды помогут нам лечить и,
возможно, излечивать наркотическую зависимость. Но до тех пор, пока мы будем
воспринимать наркотическую зависимость, как моральную и психическую слабость
человека, а не как расстройство нервной проводимости, мы не сможем осознать
биологическую реальность и использовать лучшие средства медицины и здравоохранения
для уменьшения вреда опиатов и получения пользы от их благотворных качеств.
На сегодняшний день, мы можем использовать поддерживающую терапию как мощное
средство для снижения вреда от опиатной зависимости и целого ряда медицинских
и социальных проблем, ее сопровождающих.
ПРИМЕЧАНИЕ
1. Подробнее о нормативном и "контролируемом" употреблении наркотиков
см. следующие источники: Vaillant (1968) and Zinberg (1984). О менее патологическом
употреблении наркотиков и их широком употреблении: Brecher (1974); Weil (1974);
Weil & Rosen (1993); Zimmer & Morgan (1997).
Библиография
American Psychiatric Association. (1995). Diagnostic and statistical manual
(4th ed., rev.). Washington, DC: Author.
Ball. J., & Ross, A. (1991). The c effectiveness of methadone maintenance
treatment. New York: Springer-Verlag.
Berridge, V., & Edwards, G. (1987). Opium and the people. New Haven, CT:
Yale University Press.
Brecher, E. (1974). Licit and illicit drugs. New York: Consumers Union.
Courtwright, D. (1985). Dark paradise. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Courtwright, D., Des Jarlais. D.. & Joseph, H. (1989). Addicts who survived.
Knoxville: University of Kentucky Press.
Erickson, P. G.. Riley, D., Cheung, Y. W., & O'Hare, P. A. (1997). Harm
reduction: A new direction for drug policies and practices. Toronto: University
of Toronto Press.
Gardner. E. L. (Ed.). (1997). Brain reward mechanisms. In J. Lowinson, P Ruiz,
R. Millman, & J. Langrod (Eds.), Substance abuse: A comprehensive textbook
(3rd ed.). Baltimore: William and Wilkins.
Heather, N., Wodak, A.. Nadelmann. E., & O'Hare, P. A. (Eds.). (1993). Psychoactive
drugs and harm reduction: From faith to .science. London: Whurr.
Lowinson, J.. Ruiz, P., Millman. R.. & Langrod, J. (1997). Substance abuse:
A compre hensive textbook (3rd cd. ). Baltimore: William and Wilkins.
Mann, J.. & Tarantola, D. ( 1997 ). AIDS in the world (Vol. 2). New York:
Oxford University Press.
Musto, D. F. (1987). The American disease. New York: Oxford University Press.
Источник: www.drugtext.org
О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков
см.:
AFEW:
Проекты
|
AFEW:
