Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Медицинские вопросы >> Снижение вреда от употребления наркотиков в сфере психиатрии

Снижение вреда от употребления наркотиков в сфере психиатрии

Данное издание выпускается при финансовой поддержке программы здравоохранения MATRA Министерства иностранных дел Королевства Нидерландов и CORDAID

Марк Вилленбринг (Mark Willenbring, M.D.)
Перевод осуществлен организацией "СПИД Фонд Восток-Запад"
(AIDS Foundation East-West – AFEW)

Психиатры часто имеют дело с пациентами, у которых употребление наркотиков выработало склонность к рискованному поведению. Как правило, такие пациенты отказываются от наркологического обследования и лечения – они во-обще не проявляют интереса к существующим программам. Часто им требуется лечение сопутствующих психических расстройств; многие из них оказываются серьезно больны. Потребители алкоголя и наркотиков могут находиться в состоянии интоксикации или синдрома отмены, они более подвержены депрессии, интоксикационному психозу, делириозному синдрому, заражению ВИЧ и гепатитом, склонны к суициду, проявлениям насилия и риску возникновения многочисленных осложнений. Несмотря на то, что тренинг для психиатров должен готовить специалистов по диагностике и лечению сопутствующих психиче-ских расстройств, обучению навыкам работы с пациентами, страдающими наркотической зависимостью, в действительности этому часто уделяется недостаточно внимания. В итоге многие врачи чувствуют себя не вполне готовыми к лечению наркологического заболевания, особенно в рамках общей психиатрической практики.

Проблемы, возникающие при ведении пациентов
За последние 30 лет широкое распространение получила практика лечения неосложненных расстройств, связанных с употреблением наркотиков. Кинозвезды, политики и спортсмены часто рассказывают о своем лечении в широко известных программах; и чем больше общественность узнает о существовании этих проблем – тем в большей степени оказывается способной принять их. В результате для все более значительного количества людей, узнавших о диагнозе, естественным становится согласиться с необходимостью лечения и успешно завершить его курс – в такой ситуации болезнь, как правило, удается перевести в стадию ремиссии. Характерной особенностью неосложненных наркологических расстройств, в сравнении с другими психическими заболеваниями, являются относительно высокие показатели полной ремиссии. К сожалению, система лечения от наркозависимости и система психиатрической помощи не зависимы друг от друга и финансируются из разных источников. Психиатрам трудно добиться компенсации денежных средств, затраченных на лечение наркологических расстройств; их редко приглашают в профессиональные объединения наркологов.
На пути успешного диагностирования и направления пациентов на лечение стоит множество проблем. Например, несмотря на то, что психиатры способны лучше, чем другие врачи, диагностировать расстройства, вызываемые злоупотреблением ПАВ, во многих случаях они оказываются неспособными справиться с ними в силу неверного представления о том, что лечение других психических расстройств приведет к прекращению употребления наркотиков. Даже после успешной постановки диагноза многие пациенты отказываются от направления на лечение, хотя они нуждаются в психиатрическом лечении. И даже в случае, если пациенты соглашаются пройти курс лечения, лечение может оказаться безуспешным – и пациент, вернувшись, будет продолжать употребление наркотиков. Наконец, несмотря на то, что программ с объединенным психиатрическим и наркологическим лечением становится все больше, во многих районах они все еще оказываются недоступны. Наиболее известная модель основана на идее лечения тяжелых и продолжительных психических заболеваний утверждением в обществе идеи необходимости позитивного отношения к людям с подобными заболеваниями (RachBeisel и др., 1999). К сожалению, эти програм-мы оказываются неприемлемыми для многих пациентов с двойным диагнозом, не поддающимся лечению традиционными наркологическими методами.
До недавнего времени не существовало моделей, решающих проблему продолжительной наркозависимости в рамках психиатрической практики. Психиатрическое лечение на фоне непрекращающегося употребления наркотиков подвергалось критике. Согласно нормам, принятым в некоторых лечебных системах, следует воздерживаться от психиатрической помощи до тех пор, пока па-циент не достигнет "дна" и не почувствует, что готов к изменениям. Но нет доказательств того, что такой абсолютистский подход может быть действительно эффективен (не существует даже доказательств, что он безвреден!). Кроме того, во многих случаях такая позиция этически не может быть оправдана. Напряженные общественные дебаты и двойственное отношение к проблеме употребления наркотиков и к наркополитике придали данному вопросу политический оттенок, создав дополнительные трудности для его разрешения.

Стратегии снижения вреда
В течение последних нескольких лет постепенно вырабатывалась новая модель наблюдения и лечения больных с расстройствами, вызванными злоупотреблением ПАВ. Несмотря на то, что эта модель впервые применяется к лечению наркологических заболеваний, для психиатрии и медицины она не нова. Модель основана на проверенных временем принципах паллиативного ухода, где понятие "паллиатив" используется в широком смысле и означает облегчение или смягчение состояния без полного его излечения. Этот подход применяется не только при уходе за пациентами с неизлечимыми заболеваниями. Придерживаясь данной идеи, можно сказать, что большинство методов психиатрического лечения носят паллиативный характер – поэтому, большинство психиатров имеет навыки и возможности предоставления ухода пациентам с хрони-ческими неизлечимыми заболеваниями. Общие принципы паллиативного ухода, в том виде, как они применяются при других хронических заболеваниях, хорошо известны (Таблица 1). Применение этих принципов к лечению наркологических расстройств менее очевидно. Здесь требуется переосмысление понятия наркозависимости, целей лечения и методов достижения этих целей.
При наркотической зависимости присутствуют многие характерные особенности хронического заболевания. Отмечаются множественные ремиссии и рецидивы, а тяжесть зависимости колеблется от умеренных и преходящих до тяжелых и персистирующих форм. Поскольку существуют различные типы и степени тяжести расстройств, вызванных злоупотреблением ПАВ, существуют и различные методы воздействия. Часто употребление наркотиков и наркотическая зависимость являются проблемами подростков и молодых людей. Как правило, в этом случае такие расстройства протекают в легкой или умеренной форме, и излечиваются сами. Если пациентам с легкой формой зависимости или пациентам, не соблюдающим правила безопасного употребления наркотиков часто оказы-вается достаточным просто дать совет, то пациентам со средней и тяжелой формой зависимости обычно назначается специализированное лечение от наркозависимости. Цель данной статьи – затронуть проблему ведения пациентов с наиболее тяжелой степенью наркотической зависимости, до сих пор мало описанную и исследованную в сфере психиатрии.
Несмотря на то, что большинство психиатров понимают хронический характер тяжелой наркотической зависимости, им сложно рассматривать ее в том же ключе, что и другие психические заболевания, такие, как депрессия, состояния тревоги или психозы. Главным образом это вызвано тем, что первичный прием наркотиков носит добровольный характер, а употребление наркотиков с точки зрения морали осуждается. К потребителям наркотиков чаще всего относятся как к безнравственным и безответственным людям, которые сами создают себе проблемы и, следовательно, не заслуживают симпатии и поддержки. Связь между антисоциальным поведением, пограничными расстройствами личности и наркологическими заболеваниями подкрепляет эту идею. Политическое отношение к потребителям незаконных наркотиков также способствует скорее репрессивным, чем терапевтическим мерам. Тем не менее, новые данные показывают, что существуют устойчивые изменения в структурах и функционировании головного мозга, которые делают непреодолимым желание употреблять наркотики и трудноконтролируемым само употребление (Leshner, 1997). Исследования также продемонстрировали, что показатель ретенции (удержания в программе) и результаты наркологического лечения оказываются такими же, если не лучше, как и при лечении других серьезных психических заболеваний (O'Brien и McClellan, 1996, цитировано по Willenbring, 1999). Более того, с прагматической точки зрения, психиатрам полезно научиться относиться к наркозависимости как к болезни не только потому, что это помогает избавиться от осуждения пациентов, применяющих наркотики, но и потому, что это дает медикам возможность применять те же методы, что и при лечении других болезней.
Отношение к наркотической зависимости как к хроническому заболеванию требует изменения взгляда на цели и результаты лечения. Конечно же, наилучшим результатом является длительное воздержание от употребления наркотиков. Исторически так сложилось, что лечение, приводящее к любому другому, кроме постоянного воздержания, результату, считалось неудачным. Однако лечение не всегда возможно, так же как абстиненция – не всегда единственный путь улучшения. Временное прекращение или снижение уровня употребления, уменьшение симптомов наркотической зависимости или снижение тяжести сопутствующих проблем также являются признаками улучшения состояния, хотя они и не приводят к полному выздоровлению. Учитывая естественный ход развития заболевания, принятие любой другой, кроме постоянной абстиненции, цели будет вполне уместно и даже прагматично. Подходя реально к рассмотрению проблемы наркозависимости и принимая тот факт, что наши способы лечения эффективны лишь частично, психиатры могут сделать то, что действительно в их силах, а зачастую и это не мало.
В спорах о национальной или международной наркополитике подход снижения вреда занимает промежуточное место между жестко репрессивной политикой прогибиционизма и политикой невмешательства (Reuter и Caulkins, 1995). Многие западноевропейские страны (например, Нидерланды, Швейцария и Испания) официально приняли политику снижения вреда. В большинстве случаев, снижение вреда представляет собой модель общественного здравоохранения благодаря тому, что акцент делается на лечении и общей социальной политике по охране здоровья, а не на наказании (Drucker, 1995). В настоящее время это понятие используется в клинической практике и подразумевает подход, который направлен на уменьшение вреда и на улучшение здоровья и благополучия, и не ставит абсолютистской задачи достижения полного воздержания. Данный подход также подчеркивает различие между долговременным ведением случаев хронического заболевания и традиционной интенсивной наркологической реабилитацией.
Другими словами, снижение вреда – это паллиативный уход, применяемый к человеку, находящемуся в наркотической зависимости. Тем не менее, вследствие интенсивных национальных дебатов, понятие снижение вреда оказалось наполненным символическим значением. Для тех, кто недоволен нынешней политикой, снижение вреда символизирует либо замаскированный прогибиционизм, либо прогресс. Защитниками нынешней политики снижение вреда вос-принимается как первый шаг к легализации наркотиков.
В текущей практике наиболее известным подходом снижения вреда является метадоновое поддержание. Поддерживающая терапия с использованием опиоидов длительного действия, таких, как метадон, ЛААМ (лево-ацетил-метадол) или бупренорфин (Бупренекс), является наиболее эффективным методом лечения опиоидной зависимости (National Institutes of Health – Национальный ин-ститут здравоохранения, 1997). Несмотря на то, что при таком лечении обычно требуется постоянный прием лекарства, оно приводит к значительному снижению употребления незаконных наркотиков и связанной с этим преступности, к уменьшению проблем медицинского и социального характера. В настоящее время поддерживающая терапия опиоидами может назначаться только через программы, имеющие специальную лицензию, однако в будущем, возможно, будет утверждена возможность назначения метадона психиатрами или другими врачами под патронажем лицензированной программы. При совместном назначении с налоксоном (Наркан) подъязычный бупренорфин настолько же эффективен, как и метадон, но обладает гораздо меньшими возможностями для злоупотребления и прочих отклонений. Этот препарат также будет доступен после его утверждения. Все эти разработки должны привести к тому, что значительное число наркозависимых людей сможет воспользоваться лечением.
В основе наиболее известного комплексного лечения конкурентных психических расстройств и расстройств, вызванных злоупотребелением ПАВ, лежит идея лечения через самоутверждение в сообществе (RachBeisel и др., 1999). Это модель снижения вреда, где упор делается на гибкие прагматичные методы, длительную поддерживающую терапию и постепенное достижение целей лечения. При этом могут возникать рецидивы и обострения, однако сторонники этой модели надеются, что их количество можно сократить. Так или иначе, такой тип программы подходит лишь пациентам с тяжелыми и продолжительными психическими заболеваниями. Кроме того, это лечение малодоступно, а для достижения хороших результатов необходимо высокое доверие к программной мо-дели (McHugo и др., 1999).
В результате, психиатры лечат множество пациентов с активными психическими и сопутствующими наркологическими расстройствами, и наилучшие методы лечения до сих пор неясны. Для разрешения этой проблемы Совет по делам ветеранов США, наметив систематический подход, разрабатывает новое руко-водство по ведению случаев наркологических расстройств в клинической прак-тике. В данном руководстве подход получил наименование "менеджмент ухода за пациентом". Безусловно, это название выглядит более общим и неопределенным, чем "снижение вреда".
Менеджмент ухода за пациентом (Таблица 2) – это подход снижения вреда к лечению наркологических расстройств, который может применяться в различных сферах включая психиатрическую помощь. Как и при других паллиативных подходах, упор здесь делается на прагматизм, сострадательный уход и постепенное достижение целей лечения (которые могут быть далеки от идеала, особенно в начальной стадии). Менеджмент ухода за пациентом – не то же самое, что ведение пациента, где основное внимание уделяется координации медицинского ухода. Менеджмент ухода за пациентом часто включает в себя ведение пациента, а некоторые модели в большой степени от него зависят.
Эффективность менеджмента ухода за пациентом более очевидна в сфере оказания первичной медицинской помощи, чем в психиатрии (где этот подход почти не был изучен, за исключением исследования лечения через самоутверждение в сообществе) (Willenbring и др., 1995; Willenbring и Olson, 1999). Тем не менее, менеджмент ухода за пациентом – разумный подход, фактически не связанный с риском и большими временными затратами. Поддержка и более эффективное общение между врачом и пациентом способствуют укреплению доверия, формированию мотивации, выполнению режима лечения и, как след-ствие, улучшению результатов лечения. Менеджмент ухода за пациентом позволит добиться более полной интеграции методик лечения от наркозависимости в психиатрическую практику. Насколько улучшаются результаты лечения и на какие конкретно результаты оказывается большее влияние – все это вопро-сы, требующие дальнейших исследований.

Выводы
Проблема неудовлетворенности, которую испытывают многие психиатры при лечении наркозависимых пациентов, может быть решена, если признать биологическую основу заболевания и хронический рецидивирующий характер его течения. Это приведет к более широкому пониманию целей лечения и внедрению долгосрочных методик ведения пациентов, сходных с теми, которые использу-ются при лечении других хронических и неизлечимых заболеваний. Термин "снижение вреда" использовался тогда, когда модель паллиативного ухода применялась к лечению расстройств наркологического характера. Менеджмент ухода за пациентом "Руководством по ведению случаев наркологических расстройств в клинической практике Совета по делам ветеранов" предстает в более точной и менее связанной с политикой формулировке. Менеджмент ухода за пациентом – это не связанный с риском эффективный подход, который, по меньшей мере, улучшает взаимоотношения между врачом и пациентом и может повысить эффективность лечения.
Марк Вилленбринг (Dr. Willenbring) – директор отделения наркологии в Медицинском центре по делам ветеранов г. Миннеаполиса.

Благодарность
Работа Марка Вилленбринга проводилась при поддержке Исследовательской программы повышения качества Отдела по изучению и развитию служб здра-воохранения при Совете по делам ветеранов США.

Менеджмент ухода за пациентом в сфере психиатрии

• Стимулировать ремиссию, по возможности, полную или частичную.
• Ограничивать, по возможности, число рецидивов.
• Предотвращать и лечить осложнения.
• Образовывать и оказывать поддержку пациенту и его близким.
• Замедлять процесс ухудшения здоровья.
• Уменьшать страдания.
Источник: Willenbring, M.L., 1999.

• Затрагивать при каждом контакте проблему употребления наркотиков.
• Фиксировать в стандартной форме количество и частоту последнего употребления наркотиков (дни употребления за последние 30 суток; количество дней непрерывного употребления за последние 30 суток).
• Попытаться найти связь между употреблением наркотиков, прошлыми и настоящими психиатрическими и медицинскими проблемами и риском появления проблем в будущем.
• Использовать подходы к образованию в области здоровья, избегающие морального осуждения. Не преуменьшать и не преувеличивать существующий риск.
• Выявлять и лечить сопутствующие психические расстройства, даже если употребление наркотиков продолжается.
• Вознаграждать и поощрять снижение количества и частоты употребления наркотиков, даже когда пациент не достиг полного воздержания.
• Если есть возможность, предложить направление на специализированное наркологическое лечение, когда пациент готов его принять.
Источник: Willenbring, M.L.

Литература
1. Drucker, E. (1995), Harm Reduction: a Public Health Strategy. Current Issues in Public Health [Снижение вреда: cтратегия общественного здравоохра-нения]. Current Issues in Public Health 1: 64-70. Available at: www.lindesmith.org/library/tlcdruck.html. Accessed Jan. 4, 2000.
2. Leshner, A.T. (1997), Drug abuse and addiction treatment research: the next generation [Исследования в области наркомании и лечения наркозависи-мости: следующее поколение]. Arch. Gen. Psychiatry 54 (8): 691-694.
3. McHugo, G.T., Drake, R.E., Teague, G.B., Xie, H. (1999), Fidelity to assertive community treatment and client outcomes in the New Hampshire dual disor-ders study [Доверие к лечению через самоутверждение в сообществе и результаты лечения в исследовании пациентов с двойным диагнозом в Нью-Гемпшире]. Psychiatr. Serv. 50 (6): 818-824.
4. National Institutes of Health (1997), Effective medical treatment of opi-ate addiction [Эффективное медицинское лечение опиатной зависимости]. NIH Consensus Statement 15 (6): 1-38. Available at: odp.od.nih.gov/consensus/cons/108/108_statement. htm. Accessed Jan. 4, 2000.
5. O'Brien, C.P., McClellan, A.T. (1996), Myths about the treatment of addiction [Мифы о лечении наркозависимости]. Lancet 347 (8996): 237-240.
6. RachBeisel, J., Scott, J., Dixon, L. (1999), Co-occurring severe mental illness and substance use disorders: a review of recent research [Конкурирующие тяжелые психические заболевания и наркологические расстройства: об-зор недавнего исследования]. Psychiatr. Serv. 50 (11): 1427-1434.
7. Reuter, P., Caulkins, J.P. (1995), Redefining the goals of national drug policy: recommendations from a working group [Переопределение целей нацио-нальной наркополитики: рекомендации рабочей группы]. Am. J. Public Health 85 (8 Pt 1): 1059-1063 [see comments].
8. Willenbring, M.L. (1999), A harm reduction approach to treating substance abuse in a medical setting [Подход снижения вреда к лечению наркозави-симости в сфере медицины]. Medicine & Behavior 2 (2): 31-32.
9. Willenbring, M.L., Olson, D.H. (1999), A randomized trial of integrated outpa-tient treatment for medically ill alcoholic men [Рандомизированное испыта-ние комплексного амбулаторного лечения алкоголиков, страдающих со-матическими расстройствами]. Arch. Intern. Med. 159 (16): 1946-1952.
10. Willenbring, M.L., Olson, D.H., Belinski, J. (1995), Integrated outpatient treatment for medically ill alcoholic men: results from a quasi-experimental study [Комплексное амбулаторное лечение алкоголиков, страдающих соматическими расстрой-ствами: результаты квазиэкспериментального исследования]. J. Stud. Alcohol 56 (3): 337-343.
Источник: Psychiatric Times Vol. XVII Issue 2
(подшивка XVII, номер 2), февраль 2000 г.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты