Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Медицинские вопросы >> Гепатит С, В, D и А: отличительные черты и нарушения функции печени у лиц, употребляющих героин

Гепатит С, В, D и А: отличительные черты и нарушения функции печени у лиц, употребляющих героин

Данное издание выпускается при финансовой поддержке программы здравоохранения MATRA Министерства иностранных дел Королевства Нидерландов и CORDAID

Форест Теннант (Forest Tennant, MD, Dr. PH)
Перевод осуществлен организацией "СПИД Фонд Восток-Запад"
(AIDS Foundation East-West – AFEW)

Аннотация: Более 90% лиц, употребляющих героин внутривенно (IVHA), являются носителями вируса гепатита С (HCV). Другие вирусы гепатита: А, B, D и G, являются относительно несущественными для IVHA по сравнению с HCV, хотя активный гепатит В также может иметь хроническое дегенеративное течение, аналогичное HCV. Активный гепатит С или В может протекать в течение трех или более десятилетий. Целесообразно подразделять течение заболевания на следующие стадии: активная стадия, стадия цирроза и стадия печеночно-клеточной недостаточности. Только во время активной, начальной стадии уровень ферментов печени ALT и AST может быть повышенным. Именно на этой стадии наиболее эффективна противовирусная терапия. При HCV-инфекции могут наблюдаться множественные внепеченочные проявления, в том числе иммунодефицитные состояния, коллагенозы и, возможно, лимфомы и лейкемия. Поэтому, исходя из системности поражения, более точным названием этого заболевания был бы синдром HCV, а не просто гепатит.
[Копию статьи можно получить за плату по адресу: The Haworth Document Delivery Service: 1-800-342-9678. E-mail:getinfo@haworthpressinc.com
Website: <http://www.HaworthPress.com. © 2001 by The Haworth Press Inc. All rights reserved].

Введение
Известно, что гепатитом С (HCV) инфицированы до 90% лиц, вводящих героин внутривенно (IVHA), которые обращаются за медицинской помощью [1, 2]. Вирус поражает не только печень, но и другие органы и системы, вызывая медленно прогрессирующие дегенеративные патологические процессы, которые могут развиваться в течение 3-4 десятилетий [3]. Исходом заболевания может быть печеночная недостаточность или печеночно-клеточный рак [4, 5]. Алкоголь и, возможно, другие токсические воздействия могут уско-рить развитие заболевания [6, 7]. По сравнению с HCV, другие вирусы гепатита – А, В и D, редко вызывают хронический гепатит у лиц, употребляющих внутривенные наркотики. В то время как гепатит А практически всегда является острым, саморазрешающимся забо-леванием, у наркоманов он может иметь фульминантное течение, даже с летальным исходом. Наркоманы часто подвержены заражению гепатитом В, обычно протекающему в форме мягкого заболевания среднетяжелого течения. Вместе с тем небольшой процент случаев заболевания гепатитом В, аналогично гепатиту С, развиваются в активную хроническую форму, вызывающую прогрессирующую дегенерацию печени. Гепатит D может присутствовать в организме в активной форме лишь в сочетании с активным гепатитом В.
В отличие от пациента, который может быть инфицирован HCV случайно при однократном воздействии – в результате переливания крови, полового контакта или другого спо-соба попадания в кровь, пациент IHVA может многократно инфицироваться HCV в ре-зультате повторных инъекций наркотиков с использованием одного шприца несколькими лицами [1, 2]. Таким образом, пациент IVHA может стать носителем различных генотипов вируса, что ведет к развитию вялотекущего, клинически не выявляемого заболевания, в отличие от пациентов, которые подвергались однократному воздействию во время переливания крови или других событий, связанных с кровью [8].
Несмотря на то, что эти категории перекрывают друг друга, с клинической точки зрения целесообразно подразделить синдром HCV на три стадии: (1) ранний или активный гепатит; (2) цирроз; (3) отдаленная стадия или стадия печеночной недостаточности. Для каждой из этих стадий характерны различные клинические проявления и лабораторные данные. Среди наркоманов гепатит В, изолированно или в комбинации с D, может иметь идентичную картину [6, 7]. (Таблицы 1-3).
Врач, лечащий пациента IVHA, может столкнуться с синдромом HCV на всех трех клинических стадиях, так как он развивается в течение 30 и более лет [3, 8]. Знание этих стадий полезно для лечения и прогноза исхода заболевания.
Продолжительность каждой стадии может сильно различаться, но отмечается ряд закономерностей. Ранняя, или активная, стадия может продолжаться до 15 лет с последующим переходом в стадию цирроза, которая, в свою очередь, может длиться столько же или даже дольше [8]. Хотя исследования пациентов, перенесших переливание крови, показали, что цирроз развивается лишь у 15%, неизвестно, существует ли такая закономерность у наркоманов [3]. Учитывая периодические воздействия HCV среди наркоманов при использовании шприца несколькими лицами, а также подавленную иммунную систему у этой категории пациентов, весьма вероятно, что более чем у 15% наркоманов с HCV развивается цирроз. Поздняя стадия, или печеночная недостаточность, может длиться не-сколько лет, начиная со скрытого течения или эпизодических проявлений. После того, как у пациента установлена печеночная недостаточность, продолжительность жизни ограничена [3, 6, 7].

Таблица 1. Характерные лабораторные и клинические показатели хронической активной стадии гепатита B, C и D

Таблица 2. Характерные лабораторные и клинические проявления стадии цирроза активного гепатита B, C и D

Таблица 3. Характерные лабораторные и клинические проявления стадии печеночной недостаточности в результате активного гепатита B, C и D

Отличительные черты гепатита A, B, D и G
Поскольку хронический HCV имеет, по сути дела, универсальные черты и эндемичен для пациентов IVHA, инфекция другими вирусами гепатита должна рассматриваться как вторичная или суперинфекция [1, 9, 10]. Гепатит А практически всегда протекает как кратковременная острая инфекция у молодых пациентов IVHA. Заболевание манифестирует симптомами, напоминающими грипп, и далее проявляется желтухой. Желтуха редко продолжается более 4-6 недель. Примерно у 40% пациентов IVHA выявляются антитела к гепатиту А, что указывает на ранее перенесенную инфекцию [1]. Вирус гепатита В может вызывать хронический гепатит у пациентов IVHA, который клинически не отличим от HCV-инфекции. Однако, хронический активный гепатит В встречается редко и обнаружи-вается примерно у 1-2% пациентов IVHA [1, 9, 10]. Несмотря на то, что хронический ак-тивный гепатит В встречается не часто, серологические исследования у пациентов IVHA показали, что антитела к гепатиту В обнаружены у 70%, и многие пациенты имеют резистентность к вирусу [1]. Очевидно, пациенты IVHA заражаются гепатитом В достаточно рано в результате использования одного шприца несколькими лицами. Гепатит D существует только в присутствии активного гепатита В [9, 10]. Несмотря на трудности в разграничении тяжести заболевания, у наркоманов с острым гепатитом А, являющихся хроническими носителями гепатита B и D с наложением на HCV, исходя из клинического опыта автора, клиническая картина заболевания может быть чрезвычайно тяжелой и прогрессирующей. В настоящее время недостаточно данных о гепатите G, однако эта форма обычно сосуществует с HCV. Неясно, является ли этот вирус сам по себе вирулентным или усугубляет тяжесть HCV.

Ранняя, или активная, стадия HCV
Пациент IVHA обычно вступает в контакт с HCV в результате использования шприца несколькими лицами на ранней стадии употребления наркотиков [1, 2]. В течение нескольких недель после внутривенного контакта с вирусом в печени развивается активный воспалительный процесс, в результате которого повышается уровень печеночных ферментов [2, 6, 7]. Эта начальная стадия справедливо называется "активной", так как в течение этой стадии происходит активная дегенерация клеток печени. Примерно у 45% пациентов IVHA, проходивших курс лечения, имел место повышенный уровень одного или нескольких печеночных ферментов [1, 2]. Хотя HCV является преобладающей причиной повышенного уровня ферментов, у некоторых наркоманов он является следствием злоупотребления алкоголем, активного гепатита B или D или других токсических воздействий. Повышенный уровень таких ферментов как аланин-аминотрансфераза (АLT) или аспартат-аминотрансфераза (AST) является важным лабораторным показателем, так как указывает на наличие в печени умирающих клеток, а также вероятное присутствие функционирую-щих (не вовлеченных в цирротический процесс) клеток [12]. Именно эта стадия часто является чувствительной к воздействию таких противовирусных агентов как альфа-интерферон или рибавирин [6, 7].
Во время активной стадии физическое состояние пациента может быть нормальным, и клинические симптомы могут отсутствовать, за исключением утомляемости разной степени выраженности (от слабой до умеренной), тошноты, головной боли, анорексии и артралгий (таблица 1). Данная стадия может продолжаться неопределенно долго или, при развитии цирроза, до 15 лет.
Большую озабоченность вызывает растущее количество сообщений о связи HCV с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, лейкемией и лимфомами, включая болезнь Ходжкина [6, 7]. Лабораторные исследования демонстрируют характерные множе-ственные изменения, свидетельствующие о различных коллагенозах. Эти внепеченочные проявления могут иметь место на любой стадии, включая раннюю, или активную, стадию, пока дегенерация печени еще не выражена (таблица 4).

Стадия цирроза

На данной стадии в печени формируется фиброз. Кроме того, имеют место множественные гормональные, анатомические и биохимические изменения, в результате чего появляется ряд клинических и лабораторных признаков заболевания (таблица 2). На начальном этапе печень может быть увеличена за счет отека, процесса формирования фиброза и жировой инфильтрации. На поздней стадии цирроза отмечается образование рубцов, и размер печени уменьшается. Возможно уменьшение секреции желчи и нарушение кровотока с застоем крови в селезенке, что ведет к спленомегалии и тромбоцитопении [13]. Белковые нарушения на данной стадии могут быть чрезвычайно выраженными. Рутинные лабораторные исследования часто показывают повышенный уровень глобулинов, сниженный альбумин и низкое соотношение между альбумином и глобулинами [1, 6, 7].

Таблица 4. Некоторые возможные внепеченочные клинические проявления хронического гепатита B, C и D

Важнейшим лабораторным показателем является нормальный уровень в сыворотке крови печеночных ферментов AST и ALT, в то время как в прошлом он мог быть повышен. Причиной нормализации уровня ферментов является разрушение большого количества клеток печени, а дегенерация оставшихся клеток недостаточна для высвобождения такого количества ферментов, которое обеспечивает повышение их уровня в сыворотке при лабораторных исследованиях. Врач должен об этом знать, иначе он может сделать ошибочный вывод, что нормальный уровень ферментов в сыворотке указывает на отсутствие патологии, тогда как фактически уже имеются грубые структурные и функциональные нарушения [12].
Считается, что цирроз печени является причиной гиперэстрогенизма. Очевидно, печень разрушается до такой степени, что клеточная активность недостаточна для дезактивации эстрогенов, вследствие чего возможна паукообразная ангиома, гинекомастия, эритема верхней части туловища и ладоней, а также атрофия яичек.
Другая характерная черта цирроза – это расширение подкожных вен живота, которые обеспечивают венозный кровоток в обход печени. Расширение подкожных вен на передней брюшной стенке может быть хорошо заметно даже визуально.
Поздняя стадия, или стадияпеченочной недостаточности
Печеночная недостаточность наступает тогда, когда жизнеспособной печеночной ткани остается так мало, что резко снижается кровоток через фиброзированную печень, печеночная ткань не в состоянии перерабатывать азотистые и другие шлаки, а также адекватно продуцировать желчь. Главные признаки поражения включают отечный синдром и застойные изменения лодыжек и стоп. Происходит изменение цвета кожи или формирование так называемой "коричневой" лодыжки и тыла стопы. На лодыжках могут образовы-ваться язвы. Также возможно развитие асцита или правостороннего гидроторакса.
На данной стадии печень, как правило, уменьшается в размерах и не пальпируется. Билирубин не выводится с желчью по причине снижения ее синтеза и эвакуации, в результате чего развивается желтуха, а аммониевые шлаки не метаболизируются, что приводит к развитию энцефалопатии с нарушением таких функций как память и ориентация [6, 7].
Внепеченочные проявления
Внепеченочные проявления HCV встречаются настолько часто и имеют столь большое клиническое значение, что термин "синдром HCV" с клинической точки зрения более оправдан, чем просто "гепатит С", так как НCV является системным заболеванием, а не про-сто печеночной инфекцией [6, 7]. Некоторые внепеченочные проявления могут играть ве-дущую роль в клинической картине. Сегодня ясно, что вирус проникает в лимфоциты и подавляет иммунную систему способом, аналогичным ВИЧ [6, 7]. Вторичные инфекции, в том числе септицемия, нередко наблюдаются при синдроме HCV.
У пациентов часто отмечается нарушение сосудистого тонуса. Она может проявляться синдромом Рейно или отеком верхних конечностей. Сужение сосудов может сопровождаться криоглобулинемией. Относительно распространено образование язв на щиколотках. В результате венозного застоя или других механизмов при циррозе печени возможно развитие легочных или почечных проявлений заболевания. Такие случаи обычно называют печеночно-почечным (гепато-ренальным) или печеночно-легочными (гепато-пульмональным) синдромами [14]. Большую озабоченность вызывает растущее количество сообщений о связи HCV с лимфомой, лейкемией, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, а также с синдромом хронической усталости [6, 7].
Воздействие на метаболизм метадона
Несмотря на малую изученность этого явления, существуют данные, что на стадиях цирроза и печеночной недостаточности изменяется метаболизм метадона. На стадии цирроза печени для поддержания адекватной круглосуточной концентрации метадона в крови может потребоваться значительное увеличение его дозы. Причиной низкой абсорбции опиоидов при циррозе печени, возможно, является снижение секреции желчи в тонкую кишку. Другим возможным механизмом изменения метаболизма метадона является его секвестрация в печени и ускоренное выведение.
Стадия печеночной недостаточности может быть настолько тяжелой, что метадон практически перестает метаболизироваться в печени. В этом случае доза может быть снижена до очень низкого уровня (ниже 10 мг в сутки), иначе метадон может вызвать вторичный седативный эффект у пациента.
Печеночно-клеточный рак
Печеночно-клеточный рак, или карцинома печени, в последнее время все чаще встречается у пациентов IVHA [4, 5, 8, 15]. Обычно она отмечается у пациентов, употреблявших наркотики более 25 лет, которые на протяжении этого периода являлись носителями HCV [8]. Главным проявлением этого заболевания является узловатая печень или объемное образование, определяемые при физическом обследовании. В этом случае для подтверждения диагноза может потребоваться биопсия и сканирование печени.
Резюме/Дискуссия
HCV – это не просто инфекция печени, а системное заболевание. Очевидно, это заболевание наиболее часто встречается у пациентов IVHA. Гепатит В в сочетании с гепатитом D или изолированно также серьезен, и может иметь аналогичное дегенеративное течение, хотя он не так распространен, как HCV. Активное хроническое заболевание печени, вызванное любым вирусом гепатита, должно клинически классифицироваться на три стадии: раннюю, или активную, стадию, стадию цирроза печени и позднюю стадию, или стадию печеночной недостаточности, так как клинические проявления и лабораторные данные различны на протяжении всей болезни. Только во время активной или ранней стадии уровень ферментов AST и ALT в сыворотке может быть повышенным, что указывает на ак-тивную дегенерацию клеток печени. При циррозе или на поздней стадии заболевания концентрация ферментов в сыворотке может быть нормальной или пониженной. Внепеченочные проявления могут быть серьезными и включать подавление иммунитета, систем-ные заболевания соединительной ткани и, возможно, некоторые виды лимфом и лейкемии.
Очевидно, среди лиц, употребляющих внутривенные наркотики чрезвычайно высоко распространение активной формы HCV. По мере старения потребителей наркотиков и прогрессирования HCV, возрастает вероятность цирроза печени, печеночно-клеточного рака и ранней смерти. Ранее Fingerhood и Jasinski [2] отмечали высокую стоимость медицинской помощи данной группе пациентов. В настоящее время отсутствует вакцина или на-дежное лечение HCV. Противовирусная терапия является чрезвычайно дорогостоящей и мало эффективной. В лучшем случае удается подавить вирус гепатита в течение ограниченного периода времени, хотя антивирусная терапия может снизить вероятность развития печеночно-клеточного рака и печеночной недостаточности. Лечение лиц, употреб-ляющих наркотики, должно быть направлено преимущественно на предотвращение дальнейшего внутривенного введения наркотиков и риска дополнительного воздействия новой вирусной нагрузки. Хотя их эффективность неизвестна, пищевые добавки и другие недорогие средства укрепления иммунитета с некоторыми предосторожностями могут использоваться для возможного замедления размножения вирусов и дегенерации клеток. Дальнейшие исследования пациентов IVHA должны быть направлены на определение количе-ства и типов штаммов вирусов, обнаруженных у пациентов данной группы. Различные виды лечения, в том числе воздержание от употребления наркотиков, могли бы снизить вирусную нагрузку и сдерживать прогрессирующий характер хронического гепатита, а также ограничить распространение вируса среди популяции, не употребляющей наркотики.
Литература
1. Tennant F, Moll D. Seroprevalence of hepatitis A, B, C and D markers and lover function abnormalities in intravenous heroin addicts (Преобладание маркеров гепатита А, В, С и D в сыворотке и аномалии функций печени у наркоманов, вводящих наркотик внутривенно). J. Addictive Disease, 1995; 1463: 35-49.
2. Fingerhood MI, Jasinski DR, Sullivan IT. Prevalence of hepatitis C in a chemically de-pendent population (Преобладание гепатита С у населения, зависимого от химических веществ). Arch Intern Med. 1993; 153: 20025-2030.
3. Alter MJ, Margolis HS, Krawczynski K, et al. The natural history of community-acquired hepatitis C in the United States (Естественная история гепатита С, приобретенного в коммунах в США). N Engl J Med. 1992; 327: 1899-1905.
4. Simonetti RG, Camma C, Fiorello F, et al. Hepatitis C virus infections as a risk factor for hepatocelullar carcinoma in patients with cirrhosis: A case-control study (Вирусная инфекция гепатита С как фактор риска развития почечно-клеточной карциномы у пациентов с циррозом: исследование с контрольной группой). Ann Intern Med. 1992; 116: 97-102.
5. Smith CS, Paauw DS. Hepatocellular carcinoma: Identifying and screening populations at increased risk (Почечно-клеточная карцинома: идентификация и скрниниг групп риска). Postgrad Med. 1993; 94:71-74.
6. Sharara AI, Hunt CM, Hamilton JD. Hepatitis C (Гепатит С). Ann Intern Med. 1996; 125: 658-667.
7. Di Bisceglia AM. Hepatitis C (Гепатит С). Lance, 1998; 351: 351-355.
8. Tony MJ, El-Farra MS. Clinical sequence of hepatitis C acquired from injection drug use (Клинические последствия гепатита С в результате внутривенного введения нарко-тиков). West J Med. 1996; 194: 339-404.
9. Kunches LM, Craven DE, Werner BG. Seroprevalence of hepatitis B virus and delta agent in parenteral drug abuses. Am J Med. 1986; 81: 591-595.
10. Kreek MJ, Des Jarias DC, Trepo CL, et al. Contrasting prevalence of delta hepatitis markers in parenteral drug abusers with and without AIDS (Сравнительное преобладание маркеров дельта-гепатита у парентеральных потребителей наркотиков, больных СПИД и без него). J Infectious Diseases. 1990; 162: 538-541.
11. Tanaka C, Aeter HJ, Nakatsuji T, et al. Effect of hepatitis G virus infection on chronic hepatitis C (Влияние вирусной инфекции гепатита С на хронический гепатит С). Ann Intern Med. 1996; 125: 740-743.
12. Persico M, Romano M. Alanine aminotransferase measurements and histological disease in hepatitis C (Измерение аланин аминотрансферазы и гистологическое заболевание при гепатите С). Lancet. 1993; 342: 1369-1370.
13. Moss RA, Okun OB. Heroin-induced thrombocytopenia (Тромбоцитопения, вызванная употреблением наркотиков). Arch Intern Med. 1979; 139: 752-754.
14. Lange PA, Stoller JK. The hepatopulmonary syndrome (Почечно-легочный синдром). Arch Intern Med. 1995; 1225: 521-529.
Источник: Journal of Addictive Diseases, Vol. 20 (1) 2001

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты