|
|
Библиотека (статистика, документы, ссылки):
Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >>
Снижение вреда: теория и практика
>>
Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатитов в рамках программ лечения наркозависимости:
руководство, основанное на исследованиях
Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатитов в рамках программ лечения наркозависимости:
руководство, основанное на исследованиях
Данное издание выпускается при финансовой поддержке программы здравоохранения
MATRA Министерства иностранных дел Королевства Нидерландов и CORDAID
Джеймс Л. Соренсен , Кармен Л. Массон, Дэвид К. Перлман
Аннотация
Множество исследований направлено на изучение взаимосвязи между ВИЧ-инфекцией
и наркотической зависимостью, однако гораздо меньше уделяется внимания связи
наркомании с вирусными гепатитами. В данной статье приводится обзор исследований,
дающих рекомендации по вопросам профилактики ВИЧ и вирусных гепатитов среди
пациентов, находящихся на наркологическом лечении и уменьшения негативных последствий
для тех, кто уже инфицирован. Программы лечения наркомании могут играть ключевую
роль в профилактике, диагностике и лечении ВИЧ и гепатитов. Для выполнения некоторых
мероприятий достаточно простого понимания проблемы; в других же случаях требуется
значительная психологическая, финансовая поддержка и обучение.
Эпидемия ВИЧ/СПИДа серьезно затронула потребителей наркотиков в США. Вследствие
этого, специалисты в области наркологии накопили много информации относительно
профилактики ВИЧ-инфекции и создали системы, помогающие улучшить ведение инфицированных
больных. Однако нынешний уровень знаний наркологов о гепатитах, особенно гепатите
С, напоминает уровень знаний о ВИЧ/СПИДе, который был десять лет назад. У врачей
недостаточно информации о путях заражения вирусным гепатитом С, острых клинических
проявлениях и течении хронической инфекции, несмотря на то, что уровень знаний
специалистов неуклонно растет. Существуют методы лечения хронического гепатита
С. Несмотря на то, что эффективность лечения может быть невысокой, необходимость
ранней диагностики инфекции, особенно в острой стадии заболевания была недавно
подтверждена тем, что начало лечения в остром периоде может предотвратить переход
инфекции в хроническую форму (Джэккел с соавторами – Jaeckel et al.), 2001.
В программах наркологического лечения, где основная цель – уменьшить употребление
наркотиков пациентами, решение сопутствующих медицинских проблем, таких как
инфекционные заболевания, может занимать далеко не первое место. Сотрудники
наркологических программ не уделяют им должного внимания, особенно в ситуациях,
в которых, по их мнению, они мало чем могут помочь своим пациентам в плане профилактики
или лечения. Но, не стоит забывать, что лечение наркотической зависимости и,
как следствие, снижение потребления наркотиков ведет к уменьшению факторов риска
заражения ВИЧ, что наряду с информированием пациентов о ВИЧ -инфекции становится
одним из ведущих путей профилактики СПИДа. При адекватном финансировании и поддержке
со стороны органов здравоохранения программы лечения наркомании могли бы играть
ключевую роль и в профилактике и диагностике гепатитов.
У специалистов-наркологов огромные возможности распространения профилактической
информации и программ профилактики в среде потребителей наркотиков . В данной
статье выдвигается множество предложений, основанных на научных исследованиях,
относительно того, что можно делать в рамках наркологической программы для профилактики
распространения ВИЧ – инфекции и вирусных гепатитов. Вначале дается обзор распространенности
этих инфекций среди потребителей наркотиков. Затем обсуждаются техники применения
научных методов оценки и диагностики. И, наконец, предлагаются возможные мероприятия
по первичной и вторичной профилактике, которые могут быть осуществлены в программе
для ограничения распространения инфекций и последствий этого распространения.
Заболеваемость ВИЧ и гепатитами среди потребителей наркотиков
Показатель инфицированности ВИЧ среди потребителей наркотиков, поступающих на
лечение, различен и варьирует в пределах от 0 до 35% в зависимости от характера
программ. Имеют место новые случаи заражения ВИЧ в наркологических программах,
особенно среди молодых потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) (Муррилл с
соавторами – Murrill et al., 2001). ПИН имеют высокий риск заражения ВИЧ/СПИДом
и вирусными гепатитами А, В и С при нестерильном введении наркотиков и сексуальном
поведении, сопряженном с риском. На потребление инъекционных наркотиков приходится
треть всех случаев заражения ВИЧ в США, более половины новых случаев инфицирования
вирусом иммунодефицита и половина новых случаев возникновения гепатита С. В
группе ПИН очень высок уровень заболеваемости вирусными гепатитами: приблизительно
у 40-70% за время употребления наркотиков развивается гепатит А, а заболеваемость
гепатитами В и С составляет 50-90%. Некоторые потребители наркотиков, принимающие
их неинъекционным путем (например, крэк-кокаин), также рискуют заразиться вирусными
гепатитами.
Гепатит – воспалительное заболевание печени, в большинстве случаев вызываемое
вирусами или чрезмерным потреблением алкоголя. В прошлом, как предполагают,
почти все потребители наркотиков к моменту начала лечебной программы были инфицированы
вирусами гепатитов А и В, однако в наши дни значительное число потребителей
наркотиков не являются носителями этих вирусов. Таким образом, многим пациентам,
приходящим на лечение, вакцинация против гепатитов А и В пошла бы на пользу.
Вирусом гепатита С также инфицированы не все ПИН, несмотря на то, что большинство
из них заражается в течение первого года после начала инъекционного введения
наркотиков.
Заражение ВИЧ и гепатитами
ВИЧ передается при совместном использовании нестерильных шприцев или при незащищенных
сексуальных контактах. Вирус также может передаваться от матери к ребенку во
время родов или в перинатальный период (несколько недель до и после родов).
Новые данные показывают, что среди ПИН сексуальный путь передачи ВИЧ играет
очень важную роль: мужчины-ПИН, состоящие в половой связи с другими мужчинами,
и женщины-ПИН, которые вступают в сексуальные отношения за деньги, заражаются
намного чаще, чем ПИН, не практикующие такие типы сексуального поведения (Крэл
с соавторами – Kral et al.), 2001.
Факторы риска заражения ВИЧ и гепатитами А, В и С в значительной степени пересекаются.
Поскольку ВИЧ и гепатиты передаются, в основном, одними и теми же путями, методы
снижения риска, нацеленные на профилактику заражения ВИЧ, снижают и распространение
вирусных гепатитов. Тем не менее, у гепатита больше способов передачи.
Гепатиты А и В могут передаваться бытовым путем или через другие близкие контакты,
несексуального характера.
Основное правило распространения гепатита А – несоблюдение правил личной гигиены;
он передается при прямом и непрямом анально-оральном контакте, в том числе и
сексуальном. Наиболее распространена передача вируса с фекалиями, но может она
происходить и через контакт с зараженным инъекционным инструментарием, равно
как и при использовании зараженной воды для приготовления наркотика и при инфицировании
самого наркотика, спрятанного в прямой кишке. Гепатит А всегда вызывает только
острое воспаление печени.
Вирус гепатита В обнаруживается в сперме, крови и слюне инфицированных и обычно
передается при инъекциях, через загрязненные иглы и при незащищенном сексе.
У 1-10% пациентов заболевание переходит в хроническую форму, которая может завершиться
циррозом или раком печени.
Вирус гепатита С передается через зараженную кровь (например, при совместном
использовании шприца), при случайном ранении иглой и при незащищенном сексуальном
контакте. Кроме того, последние исследования показывают, что передача вируса
гепатита С происходит и при совместном использовании вспомогательного инъекционного
инструментария (ватные тампоны/фильтры, контейнеры для приготовления наркотика
и вода для промывки) (NIDA, 2000). Похоже, что гепатит С быстрее, чем ВИЧ распространяется
среди ПИН, поскольку вирус широко распространен среди партнеров по инъекционному
употреблению наркотиков и обладает большим инфекционным потенциалом при попадании
в кровь (Гарфейн с соавт. – Garfein et. al.), 1996; ,(Хаган и Де Ярлэ – Hagan
and Des Jarlais), 2000). У 10-60% инфицированных гепатит переходит в хроническую
форму.
Программы лечения наркомании, обмен шприцев, аутрич-работа, направленные на
снижение частоты использования зараженных шприцев, уменьшают распространение
ВИЧ-инфекции, но почти не оказывают влияния на заражение вирусом гепатита С.
Чтобы воздействовать на механизмы передачи гепатита С, необходимы программы
снижения вреда, обращающие внимание на использование шприцев и прочих инъекционных
принадлежностей (таких как фильтры/ватные тампоны, контейнеры для приготовления
наркотика и вода для промывки) и на сексуальное поведение.
Оценка сотрудниками программы степени риска у пациентов
Доступные средства
Хорошо, если программа лечения наркомании позволяет оценить личный риск и просвещает
относительно возможности заражения ВИЧ. Оценка должна проводится с использованием
средств, позволяющих надежно измерять рискованные типы поведения, связанные
и с употреблением наркотиков и незащищенным сексом. Было разработано несколько
методов оценки уровня потребления наркотиков, инъекционных практик и сексуального
поведения, связанных с риском инфицирования ВИЧ. Три широко используемых методики
доказали свою высокую надежность: "Анкета для оценки рискованного поведения"
(Risk Behavior Assessment Questionnaire, NIDA, 1991), "Серия анкет для
оценки риска" (Risk Assessment Battery Questionnaire, Treatment Research
Institute, www.tresearch.org/Assessment%20Inst/Assess_inst.html) и "Оценка
риска заражения СПИДом (ТХУ)", созданная Техасским Христианским Университетом
(Texas Christian University (TCU) AIDS Risk Assessment, Camacho et. al., 1997;
www.ibr.tcu.edu).
"Серия анкет для оценки риска" и "Оценка риска заражения СПИДом
(ТХУ)" могут быть особенно полезны в условиях клиники, поскольку на них
хватает 15-ти минут и не требуется серьезной подготовки персонала. Компьютерная
версия "Серии анкет для оценки риска" ничем не отличается от бумажной
(Навалин с соавторами - Navaline et. al., 1994). Для более аккуратного сбора
информации консультанты могут создать дружественную атмосферу; твердо гарантировать
сохранение анонимности и конфиденциальности; объяснить, почему задаются те или
иные вопросы ( в случаях, когда цель вопроса непонятна пациенту); принять во
внимание влияние сопутствующих проблем (таких как психические расстройства или
проблемы с законом) на оценку рискованного поведения; и, по мере возможности,
использовать анкеты для самостоятельного заполнения или компьютерные тесты для
того, чтобы пациенту не приходилось отвечать на интимные вопросы публично.
Лабораторный анализ и консультирование
Учитывая доказанную клиническую ценность медицинских и социальных программ воздействия
по лечению и профилактике ВИЧ -инфекции, в рамках программ лечения наркомании
следует проводить тестирование на ВИЧ и консультирование. Единственное исключение
составляют программы, где срок пребывания пациентов меньше, чем требуется для
получения результатов теста и информирования об их результатах. В целом, ПИН,
которые знают, что они инфицированы, реже практикуют поведение, связанное с
высоким риском, чем те, кто не инфицирован или кто не знает о своем статусе.
Несмотря на то, что пациенты, которым недавно поставили диагноз ВИЧ-инфекции,
переживают стресс, в результате которого прибегают к более частому потреблению
наркотиков, такие стресс-реакции вскоре ослабевают и в дальнейшем не связаны
с учащением рискованного инъекционного поведения, приводящему к дальнейшему
распространению ВИЧ. Необходимой частью процедуры тестирования является до-
и послетестовое консультирование с предоставлением моральной поддержки, на котором
ожидаются подобные реакции и сглаживаются их последствия.
Количество ложно-положительных тестов на ВИЧ при использовании тест-систем ELISA
и Western Blot чрезвычайно мало; следовательно, каждый подтвержденный тест на
ВИЧ является доказательством заражения ВИЧ-инфекцией. Только в редких случаях,
когда результаты Western Blot не совсем ясны, клиента необходимо направить на
экспертную оценку.
Лабораторные данные можно использовать и для решения вопроса о вакцинации, по
их результатам можно судить восприимчив ли пациент к гепатитам А и В и, следовательно,
нуждается ли в вакцинации, или в крови у него есть антитела, указывающие на
предыдущий контакт с инфекцией и сформированный иммунитет (в такое случае вакцинация
не нужна). Тесты также могут показать, есть ли у пациента активный гепатит В,
или инфекционный процесс завершился. В случае гепатита С тест на антитела может
только указать на контакт с вирусом, однако не ответить на вопрос, является
ли инфекция острой (новой), хронической (затяжной) или уже завершившейся. При
выявлении активного гепатита В или свидетельств контакта с вирусом гепатита
С необходимо проводить клиническое обследование и назначать терапию. Проведение
тестирования на гепатит В рекомендуется в качестве стандартной медицинской процедуры
в рамках программ лечения наркомании, которые также удобны и для проведения
тестирования на гепатиты А и С (Центр лечения наркомании, Center for Substance
Abuse Treatment, 1995; www.health.org/govpubs/bkd131/). Для интерпретации результатов
лабораторной диагностики на гепатит смотрите таблицу "Что означают результаты
теста на гепатит".
Что означают результаты теста на гепатит
Гепатит В
• Отсутствие любых маркеров на гепатит В указывает на восприимчивость к заражению;
показана вакцинация.
• Наличие поверхностных антигенов вируса гепатита В (HBsAg, "австралийский"
антиген) указывает на активность инфекционного процесса, который может принять
хроническую форму. Ложноположительные результаты крайне редки.
• Наличие антител к поверхностному антигену вируса гепатита В (a/HBsAg) указывает
на иммунитет к инфекции, сформированный либо в результате предыдущей вакцинации
(тогда тесты на наличие антител к антигенам ядра (а/HBcAg) будут негативны)
или на перенесенную, но излеченную инфекцию (тогда тесты на наличие антител
к ядерным антигенам будут позитивны).
• У некоторых людей обнаруживаются антитела к антигенам ядра класса G (a/HBcIgG),что
может быть связано либо с вяло протекающей инфекцией (в этом случае тест на
ДНК вируса будет положителен), либо с отдаленными последствиями перенесенной
инфекции, когда произошла утрата антител к поверхностным антигенам, что может
быть подтверждено их появлением в ответ на введение вакцины, либо с ложноположительным
тестом на наличие антител к ядерным антигенам. В последнем случае показана вакцинация.
Гепатит С
• Наличие антител к вирусу гепатита С означает, что вероятна инфекция. Показано
направление на клиническое обследование для подтверждения активного гепатита
С путем определения вирусной нагрузки, для оценки функционального состояния
печени (печеночные тесты) и, возможно, для проведения биопсии печени с целью
решения вопроса о назначении терапии.
Первичная профилактика инфекции
Мы используем понятие "первичная профилактика" для описания стратегий,
направленных на ограничение контакта пациента с инфекционным агентом и уменьшения
последствий такого контакта. Мероприятия по первичной профилактике включают
в себя обучение и консультирование, вакцинацию и аутрич-работу для привлечения
ПИН в программы лечения.
Обучение способам снижения риска
Для решения проблемы ВИЧ/СПИДа среди пациентов программ лечения наркомании и
их партнеров, в руководства по проведению консультирования было включено описание
обучения снижению частоты рискованного поведения. Гибсон и коллеги (Gibson,
1998; также http://hivinsite.ucsf.edu/InSite.jsp?page-kb-07&doc=kb-07-04-01-01)
сделали обзор контролируемых исследований различных методик консультирования,
нацеленных на то, чтобы оградить ПИН от заражения ВИЧ. Они выяснили, что, чем
интенсивнее воздействия (т.е. глубже контакт с пациентом), тем реже человек
склонен к риску в области инъекционного и сексуального поведения. В успешных
программах обычно присутствуют индивидуальные и групповые консультации, сфокусированные
на формировании необходимых навыков, профилактике рецидивов, консультирование
и тестирование на ВИЧ.
Программы лечения наркомании и обмена шприцев (ПОШ) могут улучшить профилактику
распространения вирусных гепатитов посредством обучения и психологического воздействия
на пациента. Как показало исследование, недавно проведенное в рамках двух программ
обмена шприцев в Нью-Йорке, значительная часть ПИН раньше проходила лечение
в различных наркологических программах. И хотя большинство из них были обеспокоены
проблемой гепатитов, они не были протестированы на вирус гепатита С и не знали,
что существуют профилактические вакцины против гепатитов А и В и терапия гепатита
С ( Перлман с соавторами – Perlman et. al., 2001).
В то время, как идут споры об оптимальном походе к лечению гепатита С, (Эдлин
с соавторами – Edlin et. al., 2001), мало кто из активных потребителей наркотиков
сомневается, что в рамках консультирования необходимо проводить обучение тому,
как снизить риск заражения гепатитами. Тем, кто поступает на лечение, необходимо
предложить обучение и тестирование на гепатиты. Консультирование может предотвратить
новые случаи инфицирования и помочь уже инфицированным не заразить окружающих.
Информационная составляющая процедуры консультирования должна отражать современные
сведения о том, что совместное пользование фильтрами и контейнерами для приготовления
наркотика (ложки, тарелки, пробки и т. д.) способствует передаче вируса гепатита
С, что стратегии снижения риска, применяемые для профилактики ВИЧ, также могут
предотвратить и распространение вирусных гепатитов, и что вакцинация против
гепатитов А и В актуальна тогда, когда пациент находится в группе риска по заражению.
Пациентов с хроническим гепатитом В, острым или хроническим гепатитом С необходимо
проинформировать о том, что есть методы лечения, которые могут помочь затормозить
развитие болезни, после чего направить их на медицинское обследование. Хронический
гепатит В можно лечить ламивудином, который улучшает функционирование печени
более чем у 50 процентов пациентов. Лечение гепатита С интерфероном (альфа интерфероном
или ПЭГ-альфа интерфероном) или в комбинацией интерферона с рибавирином может
затормозить прогрессирование болезни и даже обратить ее вспять. В целом, при
лечении интерфероном и рибавирином примерно у 30-40% пациентов можно ожидать
полной эрадикации вируса из организма. Как показало недавно проведенное исследование,
лечение острого гепатита С может предотвратить развитие хронического процесса
(Джэккел с соавторами - Jaeckel et. al., 2001).
Вакцины
Несмотря на то, что все еще нет вакцины против гепатита С, вакцинация может
предохранить от заражения гепатитами А и В. Тем, кто инфицирован вирусом гепатита
С и имеет риск заражения гепатитами А и В, необходимо пройти вакцинацию, поскольку
инфицирование другими формами гепатитов может привести к печеночной недостаточности.
Однако показатель вакцинации среди ПИН чрезвычайно низкий, что указывает на
недостаток профилактических мероприятий. На сегодняшний день в наиболее успешных
подходах проводят вакцинацию в рамках программы лечения наркомании, либо поощряют
пациентов провакцинироваться в другом месте. При использовании моделей, где
просто раздавались ваучеры для бесплатной вакцинации, показатели оказывались
значительно ниже (Де Ярлэ с соавторами – Des Jarlais et. al., 2001).
В США к применению были одобрены две вакцины против гепатита А и две вакцины
против гепатита В. Противопоказаниями к их применению является наличие аллергических
реакций на на какие-либо компоненты вакцин. Вакцины против гепатита А и В могут
назначаться одновременно (поскольку эффективность их не снижается и побочные
эффекты не усиливаются), что для пациентов намного удобнее. Одновременная вакцинация
также повышает вероятность того, что пациент пройдет весь курс. Вакцина против
гепатита А назначается с начальной точки ("нулевой месяц", начало
лечения гепатита) и на шестой месяц; вакцина против гепатита В назначается с
"нулевого месяца", затем через месяц и в период с 4 по 6 месяцы от
начала вакцинации. Для пациентов, которым необходимо провести вакцинацию двумя
вакцинами, чтобы снизить количество инъекций применяют схему: 0,1 и 4-6 месяцы.
Хотя для достижения максимального результата необходимо пройти полный цикл вакцинации,
незавершенные курсы и даже разовая доза вакцины имеют большое клиническое значение;
поэтому перед началом вакцинации не нужно требовать гарантий, что пациент пройдет
весь курс полностью. Чтобы быть уверенным, что потребители наркотиков получат
хотя бы одну прививку, во время первого визита пациента необходимо брать кровь
на анализ и вводить первую дозу вакцины.
Когда в округе Пирс, штат Вашингтон, среди ПИН возникла вспышка гепатита В,
процедура вакцинации в пунктах обмена шприцев была эффективной ответной мерой.
В пилотной программе по вакцинации, проводимой на базе ПОШ в Нью-Йорке, показатель
числа пациентов, полностью завершивших курс, составил 83% (Де Ярлэ - Des Jarlais
et. al., 2001).
Аутрич-служба для ПИН
Для проведения профилактики распространения ВИЧ и вирусных гепатитов программы
лечения наркомании могут объединиться с другими программами, действующими на
уровне сообществ. Некоторые программы обмена шприцев предлагают тестирование
на ВИЧ и консультирование, вакцинацию против гриппа, пневмонии и прочие медицинские
услуги, которые реализуются прямо на месте или на базе других учреждений. Во
многих ПОШ профилактические мероприятия осуществляются в соседних районах, там,
где проживают потребители наркотиков, которые не хотят или не могут пользоваться
обычными службами. Программы обмена шприцев также могут способствовать профилактике
путем привлечения ПИН в программы лечения наркомании, включая тех, с кем при
посещении домов и притонов вступили в контакт аутрич-работники. В одном исследовании
Хэймер (Heimer, 1998) обнаружил, что многие (не только постоянные клиенты ПОШ)
использовали пункты для получения направления на лечение, и 60% его начали.
Более того, по сравнению с клиентами, получившими направления из других служб,
у потребителей наркотиков, пришедших из ПОШ, краткосрочные результаты лечения
оказались лучше.
Центры консультирования и тестирования, где потребители наркотиков анонимно
сдают анализ на ВИЧ, могут служить местом для направления клиентов в программы
лечения наркомании, медицинские учреждения и в другие профилактические службы.
У этого подхода есть свое преимущество: первичный контакт дает возможность консультантам
заинтересовать клиентов в том, чтобы постоянно участвовать в программах профилактики
и лечения.
Аутрич-работа, когда представители сообщества помогают выявить потребителей
наркотиков, не получающих лечение, и консультируют их по вопросам снижения риска,
может также служить каналом профилактических мероприятий. В число основных мер
по снижению вреда обычно входит повышение уровня знаний о ВИЧ/СПИДе и других
заболеваниях, передающихся через кровь; обучение навыкам менее рискованного
потребления наркотиков и сексуального поведения; обеспечение защитными средствами
(например, презервативами и хлорсодержащими растворами для дезинфекции), консультирование
и тестирование на ВИЧ. Исследования показывают, что аутрич-работа эффективно
способствует уменьшению рискованного инъекционного употребления наркотиков и
повышению частоты протективных (защитных) типов поведения, включая лечение,
дезинфицирование шприцев и использование презервативов (Coyle et. al., 1998).
Сотрудники программ лечения наркомании, познакомившись с руководством Национального
Института наркологии (NIDA, 2000), могут получить сведения о том, как эффективно
проводить аутрич-работу в сообществе.
Сотрудничество между программами лечения наркомании и программами профилактики,
действующими в сообществе (такими как ПОШ, консультирование и тестирование на
ВИЧ и проч.) способствует снижению риска заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитами.
Установление связи между программами лечения наркомании и другими службами может
помочь потребителям наркотиков получить доступ к наркологическому лечению, профилактике
и медицинской помощи.
Вторичная профилактика: ограничение последствий заболевания
Понятие "вторичная профилактика" используется для описания методов,
направленных на больных, уже инфицированных ВИЧ или вирусными гепатитами. Цель
вторичной профилактики - уменьшение медицинских последствий заболевания и предотвращение
дальнейшего распространения инфекции. Существует прекрасно написанное руководство
для персонала наркологических программ, в котором предлагается целый ряд советов
и рекомендаций: по организации медицинской, психиатрической и социальной помощи
как части программ лечения наркомании; установки сотрудничества с другими службами;
способах распространения новой информации об этических и юридических аспектах
лечения ВИЧ-инфицированных людей. (Центр лечения наркомании, Center for Substance
Abuse Treatment, 2000.)
Сотрудничество с медицинскими учреждениями
Пациенты, находящиеся на лечении в наркологических программах, нередко сталкиваются
с трудностями при получении медицинской помощи. Это может быть связано с отсутствием
медицинской страховки или средств на то, чтобы добраться до больницы, боязнью
негативного отношения со стороны персонала, социальной неопределенностью, другой
иерархией ценностей. Обычно пациенты, находясь на наркологическом лечении, получают
не так много основных медицинских услуг, однако программы лечения наркозависимости
могут играть ключевую роль в вопросах терапии, своевременного посещения врачей
и соблюдения режима приема лекарств.
Исследования все чаще доказывают, что предоставление медицинской и психосоциальной
помощи в рамках наркологического лечения способствует увеличению количества
обращений за медицинской и психиатрической помощью, соблюдению медицинских назначений;
улучшаются результаты медицинского и наркологического лечения, снижается частота
попаданий в отделение реанимации (Селвин с соавторами - Selwyn et al.,1989).
Более того, в медицинских программах по лечению ВИЧ-инфекции, осуществляемых
в рамках наркологической помощи, отмечаются высокие показатели использования
медицинских услуг и соблюдения режима лекарственной терапии, имеются хорошие
возможности для проведения профилактики гепатитов среди потребителей наркотиков
(Selwyn et al., 1989).
Модели, в которых медицинскую помощь оказывают непосредственно в программах
лечения наркомании, имеют целый ряд преимуществ (возможность оценить медицинские
потребности пациента за время однократного визита, установление тесных отношений
между наркологами и другими медицинскими специалистами, возможность разместить
пациентов, пришедших без направления и т.д.). Отмечено, что объединение наркологического
лечения и регулярной медицинской помощи снижает частоту последующих госпитализаций.
Следовательно, сокращение затрат на госпитализацию путем объединения медицинского
и наркологического лечения может стать рентабельной моделью оказания помощи
потребителям наркотиков.
Сотрудничество с другими службами
Существует относительно мало исследований эффективности механизмов направления
в медицинские учреждения пациентов из программ лечения наркомании. Для повышения
качества медицинской помощи использовался процесс ведения пациента (история
болезни и медицинские назначения) и возможность его транспортировки. Тем не
менее, данные об использовании для этой цели процесса ведения пациентов противоречивы,
а успешное ведение пациентов не может осуществляться без финансирования таких
программ. Несмотря на то, что мало исследований посвящено влиянию транспортировки
на показатель использования наркологических служб, некоторые данные позволяют
предположить, что транспортировка может быть важным связующим механизмом (Фридманн
с соавт. - Friedmann et al., 2000).
Поддержка соблюдения режима
Помогая пациенту вовремя принимать необходимые лекарства, программы лечения
наркомании могут играть важную роль в профилактике и лечении ВИЧ и вирусных
гепатитов. Поскольку только проведение полного курса вакцинации дает максимальную
защиту от инфекции, любые программы вакцинации от гепатитов должны решать проблему
соблюдения режима. Нет точных сведений о том, какие именно факторы оказывают
влияние на удержание ПИН в программах профилактики гепатитов но известно, что
отказ пациентов от программ лечения наркомании, туберкулеза, ВИЧ и других медицинских
процедур связан с целым рядом наркологических, демографических и поведенческих
факторов. Следовательно, программы, направленные на профилактику ВИЧ и гепатитов
среди ПИН в рамках наркологического лечения, должны использовать стратегии,
которые могут улучшить соблюдение режима (позитивное подкрепление, бонусы и
др.). (См. таблицу "Что делать, чтобы включить в программы лечения наркомании
профилактику ВИЧ и гепатитов").
Что делать, чтобы включить в программы лечения наркомании профилактику ВИЧ
и гепатитов
Оценка и диагностика
Оценка риска заражения и распространения инфекции
Анализ индивидуальной медицинской карточки (истории заболевания и вакцинации)
Тестирование на ВИЧ и вирусные гепатиты
Определение кандидатов для лечения ВИЧ-инфекции и проведения вакцинации против
вирусных гепатитов А и В
Профилактика инфекционных заболеваний
(первичная профилактика)
Привлечение пациентов к наркологическому лечению.
Проведение до- и послетестового консультирования в процессе тестирования на
ВИЧ и гепатиты.
Обучение и проведение консультирования по поводу рискованного поведения при
использовании шприцев и сексуальных контактах.
Проведение вакцинации против гепатитов А и В.
Установление контактов с аутрич-службами.
• Программы обмена шприцев.
• Консультационные службы и службы тестирования на ВИЧ.
• Выездная социальная служба.
Тем потребителям, которые продолжают употреблять инъекционные наркотики, необходимо
сообщить о надежных местах для приобретения стерильного инструментария.
Ограничение последствий заболевания (вторичная профилактика)
Направление пациентов на проведение базисной медицинской помощи (активное направление
или помощь на месте).
Направление пациентов в социальные службы, помогающие решать их проблемы без
отрыва от лечения.
Контроль над соблюдением лекарственной терапии: система памяток, социальная
поддержка, стратегии поощрения.
Общая информация
Получение свежей информации о научных исследованиях, этических и юридических
аспектах проблемы.
Информирование персонала и населения о медицинских последствиях наркозависимости
и существующих возможностях наркологического лечения.
Привлечение общественных лидеров и представителей из числа пациентов к распространению
информации о путях эффективного решения проблемы распространения ВИЧ и гепатитов
Заключение
У персонала программ лечения наркомании есть хорошие возможности для проведения
профилактики, диагностики и ограничения последствий ВИЧ-инфекции и вирусных
гепатитов А, В и С. В таблицах представлены рекомендуемые стратегии, доказавшие
свою эффективность. Многие из этих схем (например, повышение уровня знаний персонала
о гепатитах) не требуют дополнительных ресурсов, а какие-то (установление партнерских
связей с другими службами) вообще имеют значение для любой организации. Другие
потенциально полезные мероприятия могут быть непригодными с точки зрения бюджета
наркологической программы (например, вакцинация пациентов против гепатитов А
и В может не входить в перечень услуг, предоставляемых программой). Для выполнения
многих подобных мероприятий необходимо участие общественных лидеров. Внедрение
процедур вакцинации и методик снижения риска в программы лечения наркомании
может значительно улучшить ситуацию с профилактикой гепатитов среди ПИН и их
партнеров.
Через программы лечения наркомании можно охватить группу людей, в чьей среде
широко распространены вирусные гепатиты и ВИЧ и велика вероятность заражения.
Исследователи и практикующие врачи способны решительно повлиять на ситуацию,
тем более, если они найдут общий язык с чиновниками, чтобы программы лечения
наркомании могли заниматься профилактикой ВИЧ и гепатитов в сообществах, расширять
научно подтвержденные интервенции и внедрять новые стратегии профилактики ВИЧ
и гепатитов в местных медицинских учреждениях.
Благодарности
Грантовая поддержка была предоставлена Национальным Институтом здравоохранения
(K01-DA-0-0408, P50-DA-0-9253, R01-DA-1-2221, R01-DA-0-8753, R01-DA-1-1344),
Центром лечения наркозависимости (номер 282-98-0026) и Национальным Альянсом
по исследованиям в области шизофрении и аффективных расстройств.
Адрес для переписки
James K. Sorensen, Ph.D., University of California, San Francisco, San Francisco
General Hospital, Building 20, Room 2117 1000 Potrero Avenue, San Francisco,
CA 94110; tel.: (415) 206-3969; fax: (415) 206-5233; e-mail: james@itsa.ucsf.edu
Библиография
Camacho, L.M.; Bartholomew, N.G.; Joe, G.W.; and Simpson, D.D., 1997. Maintenance
of HIV risk reduction among injection opioid users: A 12-month posttreatment
followup (Сохранение практики снижения риска среди потребителей инъекционных
опиоидов: повторное исследование спустя 12 месяцев). Drug and Alcohol Dependence
47(1): 11-18
Center for Substance Abuse Treatment, 1995. "Screening for Infectious Diseases
Among Substance Abusers. (Диагностика инфекционных заболеваний среди потребителей
наркотиков)." Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 6. DHHS Publication
No. (SMA) 95-3060. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services,
Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
Center for Substance Abuse Treatment, 2000. "Substance Abuse Treatment
for Persons With HIV/AIDS (Лечение наркомании среди людей, живущих с ВИЧ/СПИДом)".
Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 37. DHHS Publication No. (SMA) 00-3410.
Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse
and Mental Health Services Administration.
Coyle, S.L.,; Needle, R.H.; and Normand, J., 1998. Outreach-based HIV prevention
for injecting drug users: A review of published outcome data (Аутрич-работа
по профилактике ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков: обзор опубликованных
результатов исследований). Public Health Reports 113 (Supp 1): 19-30.
Des Jarlais, D.C. et al., 2001. Providing hepatitis B vaccination to injecting
drug users through refferral to health clinics vs. on-site at a syringe exchange
program (Проведение вакцинации против гепатита В среди потребителей инъекционных
наркотиков путем направления в больницы и вакцинацией "на местах"
в программе обмена шприцев). American Journal of Public Health 91 (11):1791-1792.
Edlin, B.R., et al., 2001. Is it justifiable to withhold treatment for hepatitis
C from illicit-drug users (Оправдана ли задержка в предоставлении лечения от
гепатита С потребителям незаконных наркотиков?) New England Journal of Medicine
345(3):211-215.
Friedmann, P.D., D'Aunno, T.A.; Jin, L.; and Alexander, J.A., 2000. Medical
and psychosocial services in drug abuse treatment: Do stronger linkages promote
client utilization (Медицинские и психосоциальные службы в наркологии: Способствуют
ли более крепкие связи большему спросу со стороны клиентов)? Health Services
Research 35(2):655-661.
Garfein, R.S., et al., 1996. Viral infections in short-term injection drug users:
The prevalence of the hepatitis C, B, human immunodeficiency, and huma T-lymphotropic
viruses (Вирусные заболевания у потребителей инъекционных наркотиков с коротким
анамнезом употребления: Заболеваемость вирусными гепатитами С, B, вирусом иммунодефицита
человека и Т-лимфотропным вирусом). American Journal of Public Health 86(5):655-661.
Gibson, D.R.,; McCusker, J.,; and Chesney, M., 1998. Effectiveness of psychosocial
interventions in preventing HIV risk behavior in injecting drug users (Эффективность
психосоциальных программ воздействия в профилактике риска заражения ВИЧ среди
потребителей инъекционных наркотиков). AIDS 12(8):919-929.
Hagan, H., and Des Jarlais, D. C., 2000. HIV and HCV infection among injection
drug users (ВИЧ и ВГС среди потребителей инъекционных наркотиков). Mount Sinai
Journal of Medicine 67:423-428.
Heimer, R., 1998. Can a syringe exchange serve as a conduit to substance abuse
treatment (Может ли обмен шприцев служить путем для наркологического лечения?
Journal of Subsstance Abuse Treatment 15(3):183-191.
Jaeckel, E., et al., 2001. Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa-2b
(Лечение острого гепатита С интерфероном альфа-2б). New England Journal of Medicine
345(20):1452-1457.
Kral, A.H., et al., 2001. Sexual transmission of HIV-1 among injection drug
users in San Francisco, USA: Risk-factor analysis (Сексуальный путь передачи
ВИЧ-1 среди потребителей инъекционных наркотиков в Сан-Франциско, США: Анализ
факторов риска). Lancet 357(9266):1397-1401.
Murrill, C.D., et al., 2001. Incidence of HIV among injection drug users entering
drug treatment programs in four U.S. cities (Распространенность ВИЧ среди потребителей
наркотиков, поступающих на лечение в наркологические программы в четырех городах
США). Journal of Urabn Health 78(1):152-161.
National Institute on Drug Abuse, 1991. Risk Behavior Assessment Questionnaire
(Анкета для оценки рискованного поведения). October edition. Rockville, MD:
NIDA Community Research Branch.
National Institute on Drug Abuse, 2000. The NIDA Community-Based Outreach Model:
A Manual to Reduce the Risk of HIV and Other Blood-Borne Infections in Drug
Users (NIDA Модель аутрич-работы на уровне сообщества: руководство по снижению
риска заражения ВИЧ и другими инфекциями, передающимися через кровь, среди потребителей
инъекционных наркотиков) . NIH Publication No. 00-482. Rockville, MD: NIDA.
Navaline, H.A., et al., 2001. Preparation for AIDS vaccine trials. An automated
version of the Risk Assessment Battery: Enhancing the assessment of risk behaviors
(Подготовка к проведению испытаний вакцины против СПИДа. Автоматизированный
вариант "Серии анкет для оценки риска": повышение качества оценки
рискованных типов поведения). AIDS Research and Human Retroviruses 10(Supp.
2):S281-S283.
Perlman, D.C., et al., 2001. Knowledge of hepatitis among IDUs at NYC syringe
exchange programs (SEPs) (abstract) (Знания о гепатитах среди ПИН в программе
обмена шприцев в Нью-Йорке). Drug and Alcohol Dependence 63(Suppl 1):S121.
Selwyn, P.A., et al., 1989. Primary care for patients with human immunodeficiency
virus (HIV) infection in a methadone maintenance program (Медицинская помощь
пациентам с ВИЧ в метадоновой программе). Annals of Internal Medicine 111(9):761-763.
Источник: "Перспективы науки и практики", июль 2002, Национальный
Институт Наркологии США, Выпуск N1 (Science & Practice Perspectives, July
2002, National Institute on Drug Abuse, USA)
О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков
см.:
AFEW:
Проекты
|
AFEW:
