Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Медицинские вопросы >> Снижение вреда в психатрической практике: психотерапия снижения вреда

Снижение вреда в психатрической практике: психотерапия снижения вреда

Данное издание выпускается при финансовой поддержке программы здравоохранения MATRA Министерства иностранных дел Королевства Нидерландов и CORDAID

Патт Деннинг и Жани Литтл

Источник: www.harmreduction.org
по материалам: Harm Reduction Communication, No.11: Spring 2001).
Перевод осуществлен организацией "СПИД Фонд Восток-Запад"
(AIDS Foundation East-West — AFEW)

Психотерапия снижения вреда (ПСВ) — понятие, которое используется для описания нескольких клинических моделей лечения зависимостей, в основе которого находится программа международного движения в области общественного здравоохранения под названием "снижение вреда". Наш подход является биопсихосоциальным, в нем используются данные исследований и клинические знания, почерпнутые из нейробиологии, психодинамики и познавательно-поведенческой теории для создания единой системы оценки и модели лечения. Психотерапия снижения вреда отражает радикальный сдвиг в нашем мышлении, что, полагаем, необходимо, если мы хотим изменить свои взгляды и взгляды общества на наркотическую зависимость и сделать клинические интервенции более эффективными.
Мы более двухсот лет боремся за то, чтобы помочь людям с наркологическими проблемами. Из-за того, что в войне с наркотиками акцент ставится на отсутствие толерантности и широкое использование принудительных мер (заключение под стражу и лечение), ПСВ является мощным фактором политического воздействия. Чтобы исключить политику, необходимо применять другие, более сложные способы воздействия.
В настоящее время наркологическое лечение в США базируется на так называемой Американской модели болезни (American Disease Model), которая считает, что наркотическая зависимость является заболеванием первичным и характеризуется потерей контроля и отрицанием проблемы, а лечится воздержанием (12-ти шаговая программа выздоровления — практическое применение этого представления о болезни). В рамках этой модели устанавливается слишком высокий порог для лечения: требуется соблюдение абстиненции для поступления в программу и прекращение лечения в случае рецидива у пациента. Поступая таким образом, мы весьма существенно уменьшаем количество людей, которые могли бы прийти на лечение. Употребление наркотиков — единственная область в психиатрии, где от пациента требуют, чтобы он избавился от своего недуга (приема наркотиков) до поступления на лечение.
ПСВ берет за основу главный принцип подхода снижения вреда — уважение к личному выбору людей. Этот подход базируется на спорной концепции, которую мы вывели из приведенных исследований и нашего собственного опыта работы с клиентами: люди могут делать и делают рациональный выбор относительно употребления наркотиков даже тогда, когда они находятся в тяжких муках наркотической зависимости. Один из клинических принципов, вытекающий из этой концепции, заключается в том, что контакт с пациентами происходит там, "где они находятся", и клиентам предлагаются "низкопороговые" методы лечения. Так осуществляется устранение барьеров (таких, как отсутствие ухода за детьми) и/или отказ от традиционного подхода (например, требование абстиненции перед началом лечения), которые люди должны преодолеть для того, чтобы получить доступ к службам.

Психологические теории наркотической зависимости
В противовес модели болезни, которая настаивает на том, что зависимость является заболеванием, многие психологические теории предлагают более сложные способы понимания того, почему люди употребляют наркотики или алкоголь, и почему у них могут возникнуть проблемы с этими веществами.
Моргенштерн и Лидс (Morgenstern and Leeds, 1993) сделали обзор большинства психодинамических теорий. Эдвард Канциан (Edward Khantzian) был первым, кто описал гипотезу само-медикации, согласно которой люди употребляют тот или иной наркотик в зависимости от того, с какими чувствами и эмоциями им необходимо справиться. Леон Вермсер (Leon Wurmser) считает, что наркотики могут использоваться для того, чтобы заглушить резкую внутреннюю самокритику (к сожалению, наркотики применяются и для того, чтобы подавить "внутренний голос", который помогает нам воспитывать себя и заботиться о себе). И, наконец, Генри Кристал (Henry Krystal) для описания трудностей, возникающих при определении чувств, одолевающих многих потребителей наркотиков, использовал понятие алекситимии.
Одной из наиболее полезных моделей, центральных в психотерапии снижения вреда, является теория привязанности. Формирование взаимоотношений с другими людьми основывается на раннем опыте общения с теми, кто за нами ухаживает. Проблема привязанности в сфере межличностного общения заключается в том, что происходит формирование привязанности к вещам, а не к людям. У потребителей формируются сложные отношения с наркотиками, которые они употребляют, что, в свою очередь, отражает их взаимоотношения с людьми. Любопытно, что Карен Валант (Karen Walant, 1995) настаивает на том, что автономия от потребности к привязанностям, которая столь ценится в Америке, является главной причиной высоких показателей наркотической зависимости в американской культуре (что составляет явный контраст с большинством других стран).
Наиболее тревожные данные были получены при исследованиях в области психологии травмы: до 80% людей, в анамнезе которых была тяжелая психологическая травма, станут злоупотреблять наркотиками. ("Let's Get Real: Looking at the Lives of Pregnant Drug Users", р. 22). Число людей с наркологическими проблемами, переживших в детстве травму, просто потрясает, и это требует большего внимания к литературе о психологических и психофизиологических последствиях травмы.
При травме происходит повреждение систем нейротрансмиттеров, наиболее чувствительных к употреблению наркотиков и алкоголя. Допаминовая система, ответственная за чувство удовольствия, расстроена; может пострадать серотониновая система — и это приведет к перепадам настроения и повышенной агрессивности; хронически активизированы норадреналиновые пути, отвечающие за реакцию "борьба-борьба" — и это вызывает состояние тревоги; повреждение системы эндорфинов не дает возможности людям относиться толерантно к различным физическим и эмоциональным событиям. Таким образом становится понятным, почему потребители наркотиков так часто жалуются на депрессию, тревожность и неспособность спокойно переживать свои ощущения.

Концепции психотерапии снижения вреда (ПСВ)
В рамках ПСВ зависимость принято считать биопсихосоциальным феноменом. Общая концепция этого проистекает из модели Нормана Зинберга "Наркотик, установка и окружение" (Norman Zinberg's Drug, Set and Setting model 1984). Понятие наркотика используется для описания различных классов наркотических веществ, их свойств и способов употребления; установка описывает человека и его уникальную физиологию, психологию, мотивацию, а также ожидание воздействия наркотика; окружение — это ситуация, в которой употребляются наркотики (в какой компании и в каком культурном контексте это происходит). Относительная значимость наркотика, биологии, психологии, культуры и окружения человека меняются. При лечении необходимо подходить к каждому человеку индивидуально и принимать во внимание его уникальные жизненные обстоятельства.
В каждом лечебном процессе очень важно представлять, какие этапы проходит человек, меняя свое поведение. Прохазка и ДиКлементе, авторы модели стадий изменения, (Prochaska and DiClemente's Stage Model of Change 1992) дают ключи к этому. "Предосознание" — стадия, на которой человек не осознает, что его проблемы связаны с употреблением наркотиков. На стадии "Знание/осознание" (стадия "да, но…") человек осознает наличие определенных проблем, связанных с употреблением наркотиков, однако хочет продолжать употребление и имеет для этого веские причины (на этой стадии он может решить, хочет он измениться или нет). На стадии "Подготовка к действию" человек решает кое-что изменить, чтобы снизить вред, тогда как на стадии "Пробное действие" он полностью увлечен изменением поведения, связанного с употреблением наркотиков. "Поддержка измененного поведения" — этап, на котором человек интенсивно трудится над изменением собственной жизни, прикладывает усилия, чтобы сохранить достигнутые изменения в употреблении наркотиков. Безусловно, часто случается Рецидив, но он нередко бывает хорошим уроком на будущее. Если такая тяжелая работа была проделана, человек выходит из процесса зависимости (от этого состояния, независимо от того, была ли целью полная абстиненция или умеренное употребление, мы уже избавились) и переходит на стадию Завершения.
Вышеописанные концепции и стратегии в ПСВ являются ключевыми; особенно они полезны тогда, когда направлены на тех людей, чье употребление наркотиков было тесно связано с большими эмоциональными проблемами.

Двойной диагноз
Понятие двойного диагноза (сопутствующие психиатрические и наркологические заболевания) распространяется на большую и сложную группу людей. С этой группой по многим причинам (учитывая и разработку наших программ лечения) чрезвычайно трудно работать. Пациенты с двойным диагнозом обычно приходят на лечение, имея множество проблем, таких как бедность, социальная изоляция и отсутствие дома. Их потребность в социальной и финансовой поддержке столь велика, что лечение эмоциональной нечувствительности, неспособности испытывать удовольствие, депрессии и социального отчуждения опустошают наши терапевтические ресурсы. У многих пациентов, в анамнезе которых отмечается психологическая травма, эмоциональное, физическое или сексуальное насилие, формируется наркотическая зависимость от опиатов, алкоголя и марихуаны, употребление которых способствует освобождению от травматических воспоминаний и других симптомов посттравматического стрессового расстройства. Учитывая это, можно представить, что воздержание грозит потерей важного механизма в жизни человека или его регулярного лечебного режима.
У нас возникает целый ряд системных проблем в лечении конкурирующих психиатрических и наркологических расстройств. Мы взялись за разработку моделей лечения наркологических и психиатрических заболеваний по многим причинам (особенно тем, которые связаны с теориями наркотической зависимости и процесса выздоровления). Несмотря на трудности постановки точного диагноза, мы постарались определить, что является первичным — употребление наркотиков или психическое расстройство (чтобы иметь возможность правильно направлять клиентов, у которых можно либо предсказать острый психотический эпизод, либо он уже есть в анамнезе). До тех пор, пока не собран подробный анамнез, невозможно сказать, спровоцирован ли психоз приемом наркотиков, или наркотики усугубили психотический эпизод. При ведении пациента с зависимостью от валиума, когда он находится в состоянии возбуждения, вы можете столкнуться с тревожным расстройством, трудно поддающимся медикаментозной коррекции, или с синдром отмены. Такие диагностические трудности способствуют нежеланию врачей назначать медикаментозное или терапевтическое лечение.
При постановке диагноза и лечении пациентов с двойной патологией мы обнаружили, что полезней не спорить о диагнозе, а определить, насколько пациент подходит для той или иной программы лечения. Для этого мы должны ответить на три вопроса:
1. Может ли данный пациент принимать участие в какой-либо из имеющихся лечебных программ?
2. Хочет ли пациент пройти лечение?
3. Если были даны отрицательные ответы на оба вопроса, следует задуматься о том, какие программы мы должны разработать, чтобы удовлетворить потребности пациентов с двойным диагнозом.
Когда речь идет о том, может ли пациент принимать участие в традиционном наркологическом лечении, мы, прежде всего, считаем, что уровень функционирования личности намного важнее самого диагноза. Понятие функционирования подразумевает наличие социальных навыков, эмоциональных способностей и интереса к тому, как вести групповое и индивидуальное общение, которое может временами быть глубоко личным, если не конфликтным. Другими словами, человек должен быть готов к рефлексии и к тому, что все могут оценивать его по-разному, и не испытывать из-за этого разочарования или эмоциональной травмы.
Что касается второго вопроса — о желании проходить традиционное наркологическое лечение, здесь реальная проблема заключается в готовности человека к воздержанию, а не к лечению как таковому. Строгое требование того, чтобы абстиненция стала условием для начала и продолжения лечения, может быть слишком высоким порогом для людей, ощущающих реальную пользу от употребления наркотиков или алкоголя. Однако люди с двойным диагнозом могут заинтересоваться другими позитивными аспектами лечения, такими как решение их психологических и эмоциональных проблем, изменение или снижение уровня употребления наркотиков.
Пациенты с двойным диагнозом помогают нам понять и запомнить, что у них есть причины на то, чтобы употреблять алкоголь и наркотики. Даже если эти причины на фоне длительного привычного употребления наркотиков стали не столь четкими, наркотики и алкоголь часто продолжают выполнять защитную функцию. Без них человек может испытывать трудно контролируемые эмоциональные состояния, непереносимые физические или психологические страдания. Таким образом, причины, вынуждающие продолжать употребление наркотиков и алкоголя, зачастую гораздо сильнее, чем причины, побуждающие остановиться.

Снижение вреда как подход к лечению
Тогда возникает вопрос: как мы работаем с людьми, которым необходимо лечение, но которые "не подходят" для существующих программ? Снижение вреда предлагает способы для концептуального оформления и разработки лечения, которое охватывает уязвимые группы населения — лечение, которое достаточно снижает порог, чтобы могли получить доступ к лечению люди, не определившие, как решать свои наркологические проблемы, или люди с психическими заболеваниями. Цели лечения, базирующегося на принципах снижения вреда, являются гибкими и устанавливаются в союзе между клиентом и специалистом. Воздержание никогда не является основным условием для принятия на лечение, ориентированного на снижение вреда — оно может и не быть целью этого лечения.
Принципы снижения вреда требуют того, чтобы мы разрабатывали план лечения, который бы совпадал с потребностями клиента. Нам также необходимо быть осторожными: не стоит ожидать абстиненции или изменений в характере употребления наркотиков до тех пор, пока мы не сможем что-то предложить взамен той функции, которую выполняют алкоголь и наркотики, будь то более эффективное психиатрическое средство, терапевтические отношения или снятие социального или экономического стресса. Важно реагировать на те проблемы, которые человек считает наиболее важными, а не сводить все к наркотической зависимости. Другими словами, мы должны понимать и прислушиваться к "иерархии потребностей" клиента (Denning, 2000).
Лучшая стратегия лечения также включает решение проблемы амбивалентности (двойственного чувства человека) в отношении отказа от наркотика (Miller, 1991). Амбивалентность — нормальное состояние сознательной или бессознательной растерянности, которое все мы переживаем, столкнувшись с необходимостью изменить что-то важное в себе. Ядром терапии снижения вреда является работа, которая направлена на разрешение амбивалентности и принятие решения. Решения могут быть разными — от постоянного использования стерильных шприцев и презервативов до полного отказа от алкоголя или, вместо марихуаны, курения обычных сигарет.

Лечебный процесс можно разбить на четыре этапа:
ПРИВЛЕЧЕНИЕ
Согласно Миллеру и Роллнику (Miller and Rollnick, 1991), мотивацию нельзя считать стабильной характеристикой в психологии человека. Чаще всего мотивация является продуктом взаимодействия между человеком и кем-то/чем-то, требующим изменения. Не нужно ждать ни того, чтобы кто-то достиг самого дна, ни того, чтобы у кого-то возник сильный мотив. Мы можем и должны использовать техники, которые формируют отношения на основе доверия и сотрудничества, признавая при этом наличие убедительных причин для того, чтобы человек продолжал принимать наркотики или алкоголь.
Главное средство в процессе привлечения — использование пяти принципов мотивационного интервью:
• Выражение эмпатии. Терапевт должен воспринимать мир с точки зрения клиента и сообщать клиенту: "Я понимаю это".
• Формирование чувства расхождения. Клиенту необходимо почувствовать расхождение между его целями и реальностью нынешней ситуации для того, чтобы появилась потребность к изменениям. Замечание: клиент должен постепенно понять расхождения, а задача терапевта — указать на это.
• Избежание споров. Клиент имеет право рассказывать собственную историю, и он всегда прав.
• Преодоление сопротивления. Сопротивление к изменению — естественное явление; весьма разумно сомнение: "Постойте, откуда я знаю, что мне будет лучше, если я…?". Если вы услышали: "Да, но…", лучше всего — вернуться назад и проверить, что вы сделали для того, чтобы сопротивление возникло.
• Поддержка самоэффективности. Самоэффективность — это чувство того, что какая-то цель будет достигнута. Терапевт должен приложить все усилия, чтобы сформировать у клиента чувство самоэффективности, поддерживая все те действия, которые человек предпринимает для здоровых изменений, подбадривая клиента, когда у того меняется характер потребления наркотиков.
ОЦЕНКА
Используя модель "Наркотик, установка, окружение", терапевт и клиент должны детально обсудить характер употребления клиентом каждого наркотика, а затем проанализировать взаимосвязь каждого наркотика с физическим, психологическим состоянием клиента и факторами его окружения. Например, клиент может находиться на стадии подготовки к тому, чтобы бросить употреблять крэк-кокаин или перестать использовать чужие иглы, чтобы уколоться "спидом" ("speed" — это такой наркотик), но в то же время быть на стадии предосознания, касающегося ежедневного курения марихуаны. Подобно этому, клиент может прийти к пониманию (стадия осознания) того, что после употребления "спида" не стоит заниматься сексом, поскольку в этих случаях он чаще всего не использует презервативы (он ВИЧ-инфицирован и ему неприятно ставить кого-то под угрозу заражения). С другой стороны, в его отношениях с кем-то присутствует физическая агрессия, которую он не хочет обсуждать с терапевтом.
И, наконец, терапевт должен оценить психологические проблемы, чтобы знать, где в терапевтическом процессе может возникнуть сопротивление и какая психологическая работа потребуется, чтобы клиент изменил поведение и поддерживал эти изменения.
Результатом процесса оценки является разработка иерархии потребностей, которая становится планом лечения, на который могут полагаться и клиент, и терапевт.
ПРОДОЛЖАЮЩЕЕСЯ ЛЕЧЕНИЕ
Баланс для принятия решения, вариант анализа затраты/пользы — базисный инструмент для того, чтобы оценить состояние амбивалентности клиента относительно употребления наркотиков и изменения поведения. Плюсы и минусы изменений в поведении сравниваются с плюсами и минусами при сохранении того же поведения (перспектива, открывающаяся с обеих точек зрения, усложняет процесс изменения и делает его более реальным).
При использовании баланса для принятия решения относительный вес каждого пункта играет более важную роль, чем длина списков "за" и "против".
Например, лишение родительских прав на ребенка, отправленного в детский дом, в результате нерешенных проблем с наркотиками, может быть тем самым "дном", которое перетянет в сторону радикальных изменений. Другой человек, перегруженный мыслями о родительских обязанностях, обнаруживает, что прекращение употребления наркотиков также невыносимо; но появятся другие факторы, которые подтолкнут его в сторону позитивных изменений. Для человека, который избегает социальных контактов, изоляция, сопровождающаяся употреблением алкоголя наедине с собой, является благодатью. А кто-то, находясь в депрессии, видит, что прием алкоголя в одиночку помогает облегчить боль, вызванную социальной изоляцией, но поддерживает изоляцию еще более неприятными способами. Когда списки "за" и "против" составлены, терапевт должен помочь клиенту изучить значимость каждого пункта. Это очень деликатная и болезненная задача, которая может занять месяцы, даже годы.
При разработке баланса для принятия решения терапевт должен сохранять нейтральность. Собственные жизненные проблемы клиента и вкладывание энергии в каждую проблему предоставят терапевту много материала для исследования. Взвешивать собственные представления о затратах и пользе употребления наркотиков клиентом — не дело терапевта. Исключение из этого правила возникает только тогда, когда клиент упускает информацию относительно наркотиков и их воздействия. Терапевт обязан предоставить сбалансированную, корректную информацию, которая не должна базироваться на обобщениях относительно всех наркотиков, мифах о наркотиках или на желании терапевта принудить пациента к воздержанию.
В ПСВ много областей для проведения таких специфических интервенций как снижение стресса и обучение навыкам преодоления трудностей, лечебные диеты, назначение психиатрических препаратов, профилактика рецидивов, семейная терапия и заместительная терапия (метадон, марихуана). Наиболее важным представляется Контроль над употреблением наркотиков (Substance Abuse Management) — КУН. Под этим понятием подразумеваются любые усилия, направленные на то, чтобы сохранять контроль и сделать употребление наркотиков менее опасным или снизить негативные последствия употребления. КУН, по очевидным причинам безопасности, полезен сам по себе. Он также полезен при сборе информации для решения того, в какой степени клиент сможет управлять своим потреблением наркотиков (или необходимо постепенно прийти к полной абстиненции как единственному способу гарантировать безопасность и успешное функционирование).
ПОДВОДНЫЕ КАМНИ В ПОВЕДЕНИИ ТЕРАПЕВТА
Подводные камни в работе терапевта связаны с ситуацией контр-переноса. Необходимо отслеживать следующие наиболее распространенные реакции:
• Морализаторский тон, в основе которого лежит собственное отношение врача к проблеме употребления наркотиков.
• Чрезмерное стремление извлечь пользу из желания клиента изменить поведение, не уделяя при этом внимания его привязанности к наркотикам и сопротивлению к изменениям.
• Недостаточный сбор подробной информации об употреблении наркотиков из-за боязни спровоцировать тягу или косвенно поддержать патологическое употребление наркотиков (позволение).
• Примирение с тем, что клиент сопротивляется изменениям. Пытаясь сформировать или сохранить терапевтический альянс, терапевт боится быть достаточно требовательным.
• Недооценка негативных аспектов личности клиента и его жизни. Непризнание и оставление без внимания ощущения клиентом глубокой безнадежности и отчаяния в попытке поддержать его сильные стороны и самоэффективность.
Комбинируя теорию и техники, остерегаясь собственных предубеждений, мы можем разработать лечение, которое будет для клиентов доступным и эффективным. Очевидно, что ПСВ, подстраиваясь под разнообразие клиентов, которым она служит, может принимать разнообразные формы.

Заключение
Мы хотели поделиться этими идеями для того, чтобы вдохновить наших будущих единомышленников на дальнейшую разработку системы психотерапии снижения вреда и признать свой долг перед клиентами и коллегами за годы поддержки и терпения, пока мы ищем собственный путь к более гуманным методам лечения.
Патт Деннинг и Жани Литтл практикуют в Бэй Эриа (Сан-Франциско), где создают Центр Психотерапии снижением вреда. Патт — автор книги "Практика психотерапии снижением вреда" (Guilford Press, г 2000).

Библиография:
Denning, Patt. 2000. Practicing harm reduction psychotherapy: An alternative approach to addictions. NY: Guilford Press.
Drake, R.E., Bartels, S.J., Teague, G.B., Noordsy, D.L., & Clark, R.E. 1993. Treatment of substance abuse in severely mentally ill patients. The Journal of Nervous and Mental Disease, 181 (10): 606-611.
Khantzian, Edward J. 1985. The self-medication hypothesis of addictive disorders: Focus on heroin and cocaine dependence. American Journal of Psychiatry, 142: 1259-1264.
Miller, William and Rollnick, Stephen. 1991. Motivational Interviewing; Preparing people to change addictive behavior. NY: Guilford Press.
Minkoff, Kenneth. 1989. An integrated treatment model for dual diagnosis of psychosis and addiction. Hospital and Community Psychiatry, 40 (10): 1031-1036.
Morgenstern, J., and Leeds, J. 1993. Contemporary psychoanalytic theories of substance abuse: A disorder in search of a paradigm. Psychotherapy, 30, 194-206.
Prochaska, James and DiClemente, C.C. 1992. In search of how people change: Applications to addictive. American Psychologist, 47: 1102-1114.
Walant, Karen 1995. Creating the capacity for attachment: Treating addictions and the alienated self. Northvale, NJ: Jason Aronson Inc.
Zinberg, Norman E. 1984. Drug, set, and setting: The basis for controlled intoxicant use. New Haven: Yale University Press.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты