Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Социально-психологические вопросы >> Предупреждение рецидива: новая методика стимулирования долгосрочного отказа от наркотиков

Предупреждение рецидива: новая методика стимулирования долгосрочного отказа от наркотиков

Вильям Де Йонг

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад»
(AIDS Foundation East-West — AFEW)
Relapse Prevention: An Emerging Technology for Promoting Long-Term Drug Abstinence
William DeJong, Ph.D.
Отдел здравоохранения и социального поведения, Гарвардская школа здравоохранения, 677 Huntington Avenue, Boston, Massachussetts 02115 USA. Telephone: (+1 617) 432-1135
Источник: The International Journal of the Addictions,
Vol.29 (6):681–705, 1994

Реферат
В статье рассматриваются стратегии предотвращения рецидивов, которые можно применять после первичного лечения наркотической зависимости. Чтобы закрепить результаты лечения, бывшие потребители наркотиков должны освоить программу самоконтроля. Навыки самоконтроля помогут пациентам преодолевать тягу к наркотикам и противостоять социальному давлению, толкающему к употреблению. Они необходимы для того, чтобы бывшие потребители смогли влиться в новую общественную среду и, не прибегая к наркотикам, научиться получать радость и удовольствие от жизни, а также находить решения эмоциональным стрессам и физической боли. Хотя уже сейчас существует достаточно подтверждений тому, что практикующим врачам следует сделать данный подход неотъемлемой частью лечебных мероприятий, для того чтобы определить максимально эффективные методики, требуются дополнительные исследования.

Ключевые слова
Терапевтический метод AODD (Alcoholism & Others Drug Dependencies); метод предотвращения рецидивов AODD.

Введение
Рецидив — возобновление употребления наркотических веществ после периода воздержания — крайне нежелательная но неизбежная составляющая процесса реабилитации. Высокий процент рецидивов отмечен у лиц, злоупотреблявших определенными веществами, в том числе опиатами, кокаином, алкоголем и табаком. Действительно, у большинства лиц, употреблявших эти вещества, рецидив происходит в течение первого года после окончания лечения, причем особенно неблагоприятный период составляют первые 90 дней (Hunt et al., 1971).
Вообще ход лечения наркотической зависимости, как правило, имеет рецидивирующее течение: периоды воздержания от наркотиков могут чередоваться с эпизодами их употребления (Tims and Leukefeld, 1986). Безусловно, определенное количество пациентов, зависимых от химических препаратов, в конце концов, приходят к постоянному воздержанию, избегая рецидивов (нередко с помощью повторных курсов лечения), но для многих это все-таки оказывается невозможным (De Leon, 1990; Vaillant, 1988). Менее половины всех прошедших курс лечения пациентов достигают конечной цели — постоянного воздержания (Hubbard et al., 1989).

Задачей представленной публикации является анализ стратегий предотвращения рецидивов, пригодных для применения после первичного лечения от наркотической зависимости. Данные программы сосредоточены на том, чтобы обучить пациентов предупреждать и справляться с возможными рецидивами, изменять образ жизни, максимально избегая рискованных ситуаций (Marlatt and George, 1984). Конечно, для определения максимально эффективных методов необходимы дополнительные исследования, но имеющейся на сегодняшний день информации уже достаточно, чтобы рекомендовать практикующим врачам включить данный подход в лечебные программы.

Внимание нашей исследовательской группы, в первую очередь, было привлечено к процессам употребления и зависимости от наркотиков. Исследователи обнаружили многочисленные общие особенности у веществ, вызывающих привыкание: люди, избавившиеся от вредных привычек, вновь испытывают к ним тягу одной и той же природы (Ludwig, 1986); сходные причины порождают рецидив (Marlatt and Gordon, 1980, 1985); сопоставимы масштаб рецидива и скорость его наступления (Hunt et al., 1971). Были также проведены исследования в группах алкоголиков и курильщиков табака. Благодаря сходству в характере и моделях реабилитации и рецидива, эти исследования имеют существенное значение для предотвращения рецидивов у потребителей наркотиков (Rounsaville, 1986) (см. примечание 1).

Определение
На сегодняшний день существуют несколько вариантов определения рецидива: возобновление употребления наркотика после периода воздержания; возвращение к прежним уровням потребления; возвращение к зависимости (Wesson et al., 1986). Горски (Gorski, 1986, 1990) и другие (Can-oil and Ohanesian, 1989; Weiner et al., 1990) определяют рецидив как «постепенно развертывающийся процесс», в котором возобновление приема наркотического вещества становится последним звеном в длинной цепи ошибочных адаптивных реакций на стрессы или обусловленные стимулы. Но, несмотря на разные определения рецидива, все они отражают одно и то же явление: возобновление частого, порой неконтролируемого употребления наркотических веществ (De Leon, 1990; Tims and Leukefeld, 1986).

Срыв и рецидив
Большинство специалистов по лечению от наркотической зависимости разделяют понятия срыва — однократного употребления наркотика и рецидива как процесса, развившегося в полную силу (см. Примечание 2).

Предотвращение рецидивов
В одних случаях срыв — нарушение воздержания — приводит к рецидиву, в других не приводит, в зависимости от реакции на него пациента (Tims and Leukefeld, 1986). Фактически, если человек воспринимает срыв как неизбежный признак полного рецидива, он может сам накликать на себя беду. Гораздо лучше считать срыв «ошибкой», которая дает возможность действовать и продолжать учиться (Baker et al., 1989; Can-oil et al., 1991; Zackon et al., 1985).

Между этими двумя понятиями нет четко выраженной границы. Если выкурена одна сигарета с марихуаной — это срыв. А что будет означать выкуренная сразу же вторая: продолжение срыва или начало рецидива? Существует разница и между состоянием т.н. «запоя», когда за небольшой отрезок времени несколько раз употребляются наркотики, и полным рецидивом (De Leon, 1990–1991). Учитывая подобные трудности, некоторые исследователи утверждают, что рецидив необходимо рассматривать как продолжительный переменный процесс, степень которого определяется количеством и частотой потребления наркотических веществ (McAuliffe et al., 1986).

Употребление иных наркотических веществ
В неменьшей мере осложняет определение рецидива факт употребления пациентами иных наркотических веществ. В то время как, определяя рецидив, обычно имеют в виду возобновления употребления конкретного, одного наркотического вещества, ставшего причиной зависимости - сегодня все чаще наблюдаются среди обращающихся за лечением пациентов случаи употребления других наркотиков (Rounsaville, 1986). Более того, для подавления тяги к привычному наркотику участились случаи обращения к алкоголю, марихуане и прочим веществам (Jorquez, 1984). Очевидно, программы воздействия должны найти более широкое определение рецидива, также включающее и вероятность замены одних наркотиков на другие (Rounsaville, 1986; Schonfeld et at., 1989).

Причины рецидива
Для понимания причин рецидива необходимо принять во внимание два положения. Во-первых, рецидив невозможно объяснить исключительно физиологической реакцией на отмену наркотика — он часто случается спустя продолжительный период времени после прекращения употребления наркотика и исчезновения физической зависимости (Shiffman, 1984). Во-вторых, рецидив не объясняется отсутствием мотивации или силы воли — подавляющее большинство пациентов, переживающих рецидив, сознают свою химическую зависимость и серьезно пытаются изменить образ жизни, чтобы он помогал воздержанию, но все-таки срываются (Gorski, 1990).

Исследования, проводившиеся по результатам лечения, показали, что вероятность рецидива выше у потребителей опиатов с криминальным прошлым (Simpson, 1984), малым опытом трудовой деятельности (Simpson and Marsh, 1986; Vaillant, 1988), длительным и интенсивным потреблением наркотиков (Babor et al., 1986; Vaillant, 1988), сопутствующими психическими заболеваниями (McLellan et al., 1983). Ключевым условием предотвращения рецидивов остается мотивация пациента на полное воздержание в противоположность так называемому «контролируемому» потреблению. Холл и соавторы (Hall et al., 1990) провели перспективные интервью с курильщиками табака, алкоголиками и потребителями наркотиков, которые завершали программы лечения, ориентированные на полное воздержание. Оказалось, что у пациентов, решившихся на абсолютное воздержание, не только меньше вероятность срыва, но и меньше вероятность рецидива в случае срыва.

Предпосылки рецидива
Огромное значение имеют исследования предпосылок рецидива (Annis, 1990; Baer and Lichtenstein, 1988; Brandon et al., 1986; Daley, 1989; Mariatt and Gordon, 1980, 1985; Schonfeld et al., 1989; Shiftman, 1982, 1986; Wallace, 1989; Wesson et al., 1986). Эпизоды рецидивов употребления целого ряда веществ (героина, кокаина, алкоголя, табака и других наркотиков) часто происходят при одинаковых обстоятельствах (см. примечание 3), хотя важность различных подталкивающих к рецидиву факторов варьируется для каждого человека (Annis, 1990). К предпосылкам рецидива относятся следующие: 1) Стресс. Чем бы ни был вызван стресс, негативными жизненными событиями или повседневной «нервотрепкой», он сильно повышает риск рецидива. 2) Отрицательные эмоции. К ним относятся разнообразные переживания, в том числе гнев, тревога, чувство подавленности, неудовлетворенности. Потребность в облегчении подобных переживаний ведет к рецидиву, пересиливая желание хорошо себя чувствовать (Mariatt and Gordon, 1980). 3) Личные конфликты. Особенно важную роль играют конфликты с членами семьи и другими близкими людьми, порожденные непониманием и неразрешенными проблемами (Daley, 1989; Weiner et al., 1990). 4) Социальное давление. Иногда социальное давление бывает прямым, например, когда кто-нибудь непосредственно предлагает наркотик, но нередко давление оказывается не столь явными способами. Особенно серьезную проблему представляет пребывание в социальной среде, где окружающие злоупотребляют наркотиками (Daley, 1989; Jorquez, 1984). 5) Положительные эмоции. Иногда к рецидиву может привести приятное общение в компании. Порой наркотик служит «вознаграждением» или принимается в честь знаменательного события. 6) Употребление других веществ. Употребление другого вещества может усилить тягу к привычному наркотику, ослабить самоконтроль, снизить способность эффективно реагировать на кризис, вызванный рецидивом (Shiffman, 1982; Tims and Leukefeld, 1986). Проблемы могут возникнуть и в связи с приемом прописанных врачом лекарств (Daley, 1989). 7) Напоминание о наркотиках. Напоминание о наркотиках, встречи с людьми, присутствие в местах, ассоциирующихся с употреблением наркотиков, могут вызвать у пациента сильную тягу. К рецидиву часто приводит сочетание нескольких факторов. Поэтому некоторые исследователи попытались создать «типологию» ситуаций, вызывающих рецидив (Baer and Lichtenstein, 1988; Shiftman, 1986).

Теория рецидива Марлатта
Наиболее детальную и общепринятую модель процесса рецидива предложил Марлатт (Marlatt and George, 1984; Marlatt and Gordon, 1980, 1985). Изначально она разрабатывалась для объяснения фактов рецидива у алкоголиков, однако ее принципы применимы ко многим видам зависимости, вплоть до пристрастия к азартным играм и перееданию (George, 1989). Большинство описанных ниже стратегий предотвращения рецидивов базируются на модели Марлатта.

В центре внимания модели Марлатта стоит не криминальное прошлое пациента, не степень привыкания, не прочие важные для предсказания рецидива характеристики личности, а события, сопутствующие первому случаю употребления наркотика после периода воздержания (Brandon et al., 1986). Исходной точкой оказывается момент, когда пациент попадает в ситуации с высоким риском рецидива, например, при какой-нибудь комбинации предпосылок, перечисленных выше. Вероятность срыва возрастает, когда: 1) по каким-то причинам не совершаются или оказываются неэффективными ответные действия по контролю над ситуацией; 2) в данной ситуации пациент ожидает положительного воздействия наркотика (George, 1989).

Чем бы ни был вызван срыв, он может в конечном итоге привести к рецидиву. Этот процесс Марлатт называет «эффектом нарушения воздержания» («abstinent violation effect — AVE). В нем две составляющие. Во-первых, пациент при срыве перестает считать себя человеком, излечивающимся от наркозависимости, клятвенно обещавшим воздерживаться от наркотиков. Это внутреннее противоречие порождает когнитивный диссонанс, когда пациент чувствует вину, стыд, огорчение. Сила испытываемого пациентом диссонанса оценивается в зависимости от продолжительности периода воздержания от наркотиков, от затраченных на это усилий, от степени его прежней уверенности в своей способности к дальнейшему воздержанию (Brandon et al., 1986; Marlatt and George, 1984). Подобные переживания могут стимулировать употребление наркотиков в поисках эмоционального облегчения.

Во-вторых, согласно модели Марлатта, вероятность рецидива выше, когда пациент приписывает свой срыв внутренней, постоянной, универсальной причине, которую он считает неподконтрольной, например отсутствию силы воли (Curry et al., 1987). Подобное объяснение срыва приводит к самообвинениям, к снижению самооценки, т.е. к ослаблению веры в свои силы, в возможность справляться со срывами в будущем. Напротив, если пациент успешно справляется с ситуацией, можно прогнозировать рост самооценки, повышение вероятности успешного сопротивления будущим соблазнам. От этого зависит, будет ли пациент действовать, стараясь овладеть ситуацией, и долго ли будет ее контролировать при существующих препятствиях.

Исследования подтвердили большинство, хотя и не все аспекты модели Марлатта. Кондиотте и Лихтенштейн (Condiotte and Lichtenstein, 1981), например, опрашивали людей, пытавшихся бросить курить, чтобы предсказать, успешно ли они будут бороться с желанием закурить в различных обстоятельствах (скажем, испытывая беспокойство или отрицательные эмоции). В соответствии с предсказаниями, результаты лечения пациентов с более высокой самооценкой и уверенностью в себе оказались более успешными, по крайней мере в краткосрочной перспективе (см. примечание 4). Из переживших рецидив более 80% испытывали после первого срыва чувство вины (от «умеренного» до «сильного»), что, в свою очередь, снижало их уверенность в своей способности справиться с подобными ситуациями в будущем. Связь между ощущением вины и рецидивом обнаружили также Карри и соавторы (Curry et al., 1987).

В связи с результатами других исследований возникла необходимость в незначительных поправках к модели Марлатта. Например, в отличие от «предсказаний» модели, пациенты, у которых чаще всего проявлялся «эффект нарушения воздержания», не входили в число наиболее уверенных в способности ограничивать себя в курении. Фактически оказалось, что подобная предварительная уверенность ограждает пациентов от AVE, а не толкает на нарушения. Противоречащие модели данные обнаружил также Шифтман (Shiftman, 1984): у бывших курильщиков, переживших кризис, отмечалось снижение самооценки личности независимо от того, был у них срыв или нет. Те, кто успешно справился с кризисом и не начал курить, не чувствовали возросшей уверенности в себе, как предсказывала бы модель, а сомневались в своей способности справляться с кризисами в будущем.

Следствия модели Марлатта для лечения ясны: 1) конечной целью должно быть воздержание, а не «контролируемое» потребление наркотиков (см. также Gorski, 1986, 1990); 2) необходимо помочь пациентам смириться с возможностью срывов, но чтобы это не было ими воспринято как разрешение на употребление наркотиков (Carroll et al., 1991); 3) пациентов следует обучать навыкам предупреждения и предотвращения ситуаций высокого риска, а также правильного поведения в таких ситуациях; 4) пациентов следует обучать конструктивным ответным действиям по борьбе со срывами, когда они случаются (Curry et al., 1987); 5) любым позитивным ожиданиям пациентов от употребления наркотиков следует противопоставлять напоминания о «спадах» после «подъемов» и о долгосрочных последствиях наркомании (Marlatt and Gordon, 1980).

Марлатт предложил и другую важную для лечения концепцию «псевдонезначительных решений», когда человек, проходящий курс лечения от наркозависимости, совершает ряд поступков, в результате которых попадает под воздействие стимулов к потреблению наркотиков, рискуя пережить рецидив (George, 1989). Например, он может, не придавая тому значения, принять решение проехать по определенной улице, потом зайти в знакомый бар, выпить несколько рюмок спиртного, а потом отправиться на поиски друзей, которые употребляют наркотики. Пациенты должны научиться разгадывать и прерывать «цепочки решений» подобного рода (Carroll et al., 1991).

Дополнительные теории рецидива
Две другие теоретические модели рецидива сосредоточены на факторах, которые приводят к первоначальному срыву: 1) классическая теория условных рефлексов и 2) теория «синдрома рецидива» Горски (Gorski).

Классическая теория условных рефлексов
Классическая теория условных рефлексов сыграла особенно важную роль в объяснении воздействия как внешних, так и внутренних сигналов на явления тяги к наркотику (Ludwig, 1986). Классический условный рефлекс (именуемый также «рефлексом по Павлову») — это форма обучения, при которой условный раздражитель (например, атрибуты употребления наркотиков) приобретает способность вызывать поведенческую или физиологическую реакцию (например, тягу к наркотику) благодаря своей близкой ассоциации с биологически значимым раздражителем, который называется безусловным раздражителем (например, с употреблением опиатов).

Раздражители, провоцирующие обусловленную тягу к наркотикам, абсолютно разные в каждом индивидуальном случае. К типичным провоцирующим раздражителям относятся: 1) присутствие наркотиков, атрибутов употребления наркотиков или потребителей наркотиков; 2) места, где ранее приобретались или употреблялись наркотики; 3) сильные отрицательные или положительные эмоции; 4) скука; 5) физическая боль; 6) неожиданное получение большой суммы денег (McAuliffe and Ch'ien, 1986; O'Brien et al., 1990). Важность этих обусловленных эффектов заключается в том, что они могут действовать спустя много времени после исчезновения физической зависимости.

Имеется два типа классических условных эффектов, способных вызывать тягу к наркотикам (Ludwig, 1986). Одни условные раздражители провоцируют синдром отмены или неприятные эмоциональные состояния, которые может временно облегчить употребление наркотика, другие порождают позитивные ожидания удовольствия, эйфории, ослабления чувства тревоги. Тип возникающей условной реакции зависит от типа наркотика, промежутка времени между действием условных и безусловных раздражителей и других факторов (O'Brien et al., 1990). Теоретики придерживаются разных мнений по поводу того, какой из этих условных эффектов можно считать самой важной причиной рецидива (McAuliffe et al., 1986).

Синдром рецидива
В развитии явления, определенного Горски как «синдром рецидива» («relapse syndrome», Gorski, 1986, 1990), ученый отметил значение факта личного дискомфорта. Причина дискомфорта может быть как внутренней (например, иррациональные мысли, чувство тревоги, болезненные воспоминания), так и внешней (например, серьезные жизненные проблемы, ежедневный хронический стресс, физическая боль). Если у человека нет устойчивых навыков самоконтроля, его состояние постепенно теряет стабильность, приближая период все обостряющихся страданий, и в конечном итоге способно спровоцировать физический или эмоциональный коллапс. Этот синдром порой усугубляют «последствия внезапной отмены», что может привести к неспособности здраво мыслить, провалам в памяти, чрезмерной эмоциональности реакции (Gorski, 1989).

По мнению Горски, движение вниз по спирали будет усиливаться до тех пор, пока человек не обратится для устранения дискомфорта к алкоголю или наркотикам. Некоторые пациенты с самого начала никак не ограничивают себя в употреблении алкоголя и наркотиков. Другие пытаются контролировать потребление, принимая ровно столько, сколько требуется для избавления от симптомов дискомфорта. И в том и в другом случае этот первый срыв может привести к «эффекту нарушения воздержания», описанному Марлаттом.

Короче говоря, Горски рассматривает рецидив как процесс, коренящийся в физической, психологической, социальной дисфункции. Из этой модели, в первую очередь, следует, что программы предотвращения рецидивов должны обучать пациентов бдительно относиться к когнитивным, аффективным, эмоциональным, поведенческим предупреждающим сигналам, которые они получают задолго до фактического приема наркотика, и применять стратегии контроля, которым они были обучены (Daley, 1986, 1989; De Leon, 1990–1991).

Стратегии предотвращения рецидивов
После успешного лечения наркомании главная трудность состоит в закреплении результатов лечения, когда пациенты возвращаются к повседневной жизни (Annis, 1990; Hubbard et al., 1989). Поэтому можно лишь удивляться, что реабилитационные программы, нацеленные на предотвращение рецидивов, только недавно стали предметом широких исследований и экспериментов. Тот факт, что специалисты лишь в последнее время стали уделять внимание стратегиям предотвращения рецидивов, объясняется несколькими причинами: 1) опасением, что пациенты сочтут сообщение о возможности срывов за фактическое разрешение на подобные срывы и это подорвет контроль, необходимый для предотвращения рецидива (Weiner et al., 1990); 2) распространенным нежеланием обращать внимание при отработке методики предотвращения рецидивов, прежде всего, на симптоматическое возобновление употребления наркотиков, а не на психопатологические мотивы; 3) предпочтением теоретических построений, объясняющих рецидив в терминах психологического сопротивления, отказа или других характеристик, свойственных активным потребителям наркотиков (Gorski, 1989; Zackon et al., 1985); и 4) убеждением в том, что рецидив свидетельствует о сбое в программе, который специалистам бывает трудно распознать (Zackon et al., 1985).

Из-за подобных ошибочных представлений целью многочисленных попыток улучшить долгосрочные результаты лечения было до сих пор совершенствование первичного лечения (Annis, 1990; Marlatt and George, 1984). В их числе разработка более интенсивных и всесторонних курсов лечения, добавление «стимулирующих» реабилитационных сессий для усиления начального эффекта лечения, использование метадоновой, налтрексоновой и других видов лекарственной терапии для снижения тяги к наркотикам (Hubbard et al., 1989). В свою очередь, многие реабилитационные программы предусматривают только кризисное консультирование, неструктурированную реабилитационную группу, обращение к программе «Двенадцать шагов» или другим группам взаимопомощи (McAuliffe, 1990). У всех этих подходов один общий недостаток: они не ставят перед собой задачу помочь пациентам развивать навыки контроля, необходимые для устойчивости измененного поведения (Zackon et al., 1985). В стратегиях предотвращения рецидивов, рассматриваемых в данном разделе, развитие этих навыков контроля считается первоочередной задачей.

Исходная предпосылка предотвращения рецидивов состоит в том, что в конечном счете бывшие потребители наркотиков должны сами добиться устойчивости ремиссии. Поэтому подходящий кандидат для участия в реабилитационной программе по предотвращению рецидивов должен отвечать нескольким требованиям, предусмотренным обычным курсом первичного лечения (De Leon, 1990-1991; Gorski, 1989; McAuliffe and Ch'ien, 1986; Zackon et al., 1985). Во-первых, он должен находиться в стабильном состоянии и пройти период абстиненции (см. примечание 5). Во-вторых, он должен признать свою физиологическую зависимость от данного химического вещества и поставить перед собой цель полного воздержания. Отсутствие мотивации на отказ от наркотиков — одно из важнейших условий возникновения рецидива (Leukefeld and Tims, 1986). В-третьих, он должен иметь побудительные причины для участия в долгосрочной программе по изменению образа жизни. И наконец, он должен устранить или ослабить наиболее важные факторы, которые недавно заставляли его употреблять наркотики, например, психологический дискомфорт, физические страдания (Gorski, 1990; Zackon et al., 1985).

В существующих в настоящее время программах предотвращения рецидивов используются три основные стратегии. В когнитивно-поведенческих стратегиях главное внимание уделяется применению методов когнитивного и поведенческого контроля для предотвращения рецидива в случае возникновения тяги к наркотикам, а также сдерживанию, интерпретации и извлечению пользы из любых случившихся срывов. Стратегии социальной поддержки сосредоточены на потребности пациента в эмоциональной поддержке со стороны членов семьи и близких друзей.

Стратегии изменения образа жизни помогают пациентам развивать и поддерживать новое социальное самосознание, видя в себе человека, освободившегося от наркотической зависимости. Все эти подходы рассмотрены ниже. Хотя они иногда считаются альтернативными, фактически их можно плодотворно сочетать в рамках одной программы. Описанием одной из таких инициатив — программы реабилитационного обучения и взаимопомощи («Recovery Training and Self-Help» — RTSH) — завершается данный обзор стратегий предотвращения рецидивов.

Когнитивно-поведенческие подходы
В когнитивно-поведенческих подходах сочетаются стратегии предотвращения ситуаций высокого риска и управления ими. В ходе исследований было обнаружено, что существует прямая связь между умением пациентов к концу курса лечения избегать и/или справляться с ситуациями, связанными с наркотиками и алкоголем, и зафиксированным позже снижением риска возвращения к употреблению наркотиков (Wells et al., 1989).

Выявление сигналов, провоцирующих рецидив
Существенный первый шаг — выявление сигналов, провоцирующих пациента на рецидив (Annis, 1990; George, 1989; Weiner et al., 1990). Их можно распознавать, анализируя прошлые рецидивы или устанавливая, когда и при каких обстоятельствах обычно ощущается тяга к наркотику (Daley, 1986; Gorski, 1990). Такой самоанализ порой сам по себе превращается в стратегию контроля, оттягивая, а может быть, и срывая привычный процесс приобретения и приема наркотика (Carroll et al., 1991). Зная, какие сигналы провоцируют у них тягу к наркотикам, пациенты получают возможность внимательно следить за их появлением.

Теория предотвращения рецидивов Горски (Gorski, 1986, 1990) подчеркивает, что пациенты должны с особым вниманием относиться к предупредительным сигналам, включая: 1) эмоции (например, отрицательные эмоции, скука); 2) мысли (например, негативная самооценка, постоянные размышления о наркотиках, убеждение, будто веселье без алкоголя и наркотиков невозможно); 3) поведение (например, сумасбродные поступки, повторение поступков, совершавшихся прежде под воздействием наркотиков) (см. примечание 6). На возникновение каждого предупредительного сигнала необходимо отвечать конкретной программой действий, направленных на реабилитацию.

Предотвращение ситуаций высокого риска
Реабилитирующимся потребителям наркотиков следует избегать людей, мест и вещей, способных привести к рецидиву (Baker et al., 1989; Daley, 1986; Gorski, 1990; Weiner et al., 1990; Zackon et al., 1985). Особенно важно, чтобы пациенты не устраивали специальных «проверок» своей способности противостоять соблазну, поскольку, как объясняют Кэрролл (Carroll) и ее коллеги (1991, с. 254), «неизменно сами собой возникают разнообразные непредвиденные "случайные" ситуации риска». К сожалению, в связи с бедностью и низким уровнем образования некоторые потребители наркотиков не имеют возможности покинуть привычную среду, где принято потребление наркотиков, поэтому им трудно избегать людей, мест и вещей, способных спровоцировать рецидив (Jorquez, 1984; Weiner et al., 1990). Даже если они могут сменить место жительства, при нынешнем распространении наркотиков ситуации высокого риска для них неизбежны (De Leon, 1990–1991).

Контроль над неизбежными ситуациями высокого риска
При выявлении признака, предупреждающего о рецидиве, необходимо самостоятельно вмешиваться в ситуацию. На сегодняшний день исследователи обнаружили мало объективных различий между ситуациями, ведущими к рецидиву, и случаями, когда можно преодолеть соблазн. По-настоящему важно одно: старается ли реабилитирующийся потребитель наркотиков активно овладеть ситуацией (Shiffman, 1982; Shiftman and Jarvik, 1987). Пациенты, понявшие, что отказ от вредной привычки потребует значительных волевых усилий, реже возвращаются к ней после окончания курса лечения (Curry et al., 1987).

Пациенты должны стараться предотвращать возникновение ситуаций высокого риска, когда могут сработать индивидуальные «детонаторы» рецидива, например контакт с потребителями наркотиков, ненормированный рабочий день, стресс, связанный с высокой производительностью труда (Baker et al., 1989; Zackon et al., 1985). Если нельзя избежать подобных ситуаций, пациентам необходимо освоить и применять в дальнейшем методы противодействия. Иногда в такие стратегии входят способы поведения при стрессе, гневе, разочаровании, личных конфликтах, иногда конкретные методы сопротивления тяге к наркотикам. Оценивая эффективность стратегий, пациенты со временем смогут усовершенствовать свой набор стратегий контроля.

Методы борьбы с тягой к наркотикам можно разделить на две категории: поведенческие и когнитивные. К методам поведенческого контроля относятся, например, умение справиться с ситуацией; избавление от атрибутов, связанных с наркотиками; использование навыков релаксации; повторение вслух мотивирующих утверждений; запись в дневник мыслей и чувств; обращение за поддержкой к врачу, другим людям (Baker et al., 1989; Daley, 1986). К когнитивным стратегиям относится анализ причин, по которым необходимо прекратить прием наркотиков; подведение итогов, создание мысленных позитивных картин (Brandon et al., 1986; George, 1989; Roffman et al., 1989). Иногда когнитивные стратегии можно усилить с помощью карточек-памяток, которые пациенты прикрепляют на видном месте или носят с собой, просматривая при необходимости (Carroll et al., 1991; George, 1989; Zackon et al., 1985) (см. примечание 7).

Порой легче справляться с ситуацией, когда пациенты имеют представление о классической теории условных рефлексов (см. примечание 8). При этом они знают, что тяга к наркотикам возникает не из-за личной слабости, а в результате автоматических процессов, над которыми они не властны (Marlatt, 1990). Если не употреблять наркотики, чувствуя тягу, то со временем ее сила и частота проявления будут снижаться (Zackon et al., 1985). Вдобавок пациентам следует помнить, что обычно тяга к наркотикам достигает пика и исчезает в течение часа (Carroll et al., 1991). Можно успешно справиться с тягой к наркотикам, намеренно сосредоточась на ней и анализируя свои физические ощущения, пока они не прекратятся; эта методика также носит название «urge surfing» (речь идет об умении избавиться от желания, «переболев» им) (George, 1989; Roffman et al., 1989).

Как справиться со срывом
Срыв (т.е. отдельный случай употребления наркотика) не обязательно ведет к окончательному рецидиву, но даже если рецидив последует, между первым случаем и последующим приемом наркотика порой проходят часы, может быть, даже дни (Brandon et al., 1986). Поэтому очень важно рассказать пациентам о вероятности срывов и обучить их стратегиям самоконтроля для подготовки к подобной возможности (Marlatt and Gordon, 1980; Rounsaville, 1986; Washton and Stone-Washton, 1990). Некоторые практикующие врачи возражают против сообщения пациентам о вероятности срывов, однако очевидно, что пациентов можно предупреждать о срывах, не имея в виду, что они неизбежны (Annis, 1990).
Прежде всего, пациенты должны относиться к срыву серьезно и предпринять следующие конкретные шаги. Во-первых, немедленно после первого срыва прекратить употребление наркотика, сменить обстановку и окружение, обратиться к кому-нибудь за поддержкой, использовать другие поведенческие или когнитивные стратегии. Можно предлагать пациентам подписать «контракт» с перечислением всех подобных шагов (George, 1989).

Во-вторых, пациенты не должны чувствовать беспомощность и растерянность. Им надо проанализировать случившееся и извлечь из этого позитивный опыт. Если пациентам рассказывают об обычной реакции людей на срыв, они скорее откажутся от самобичевания (например, от обвинений себя в слабоволии), видя вместо этого в своем срыве единичный сбой и применяя эффективные в данном конкретном случае стратегии управления (Curry et al., 1987). Наконец, пациенты должны снова взять на себя обязательство о воздержании и настроиться на выздоровление (Daley, 1986; Zackon et al., 1985).

Подходы, основанные на социальной поддержке
Поддержка со стороны семьи, друзей, других реабилитирующихся потребителей наркотиков способна сыграть жизненно важную роль в предотвращении рецидивов (Galanter, 1986; Gorski, 1986, 1990; Hawkins and Catalano, 1985; Wesson et al., 1986). Исследования, проведенные среди завершающих лечение потребителей наркотиков, алкоголиков и курильщиков табака показало, что длительность периода воздержания до рецидива во многом определялась степенью социальной поддержки, о которой рассказывали пациенты (Havassy et al., 1987).

Другие люди могут помочь реабилитирующемуся потребителю наркотиков множеством способов, в том числе: демонстрируя позитивные модели поведения; создавая доброжелательную среду личного общения; устраняя факторы стресса, помогая потребителю наркотиков избегать их и справляться с ними; помогая в конкретной ситуации преодолеть искушение «сорваться»; высказывая одобрение и внушая, что продолжительное воздержание от наркотиков идет на пользу прежде всего ему самому (Coppoteli and Orleans, 1985; Galanter, 1986). Кроме того, члены семьи и друзья могут наблюдать за поведением пациента, помогая выявлять привычки, поступки, ситуации, сигнализирующие о приближении рецидива (Galanter, 1986).

Конечно, не всегда можно рассчитывать на такую поддержку. Члены семьи и друзья бывают слишком требовательными или слишком критичными. Иногда их личные запросы мешают пациенту сосредоточиться на своем выздоровлении. Их поведение может вызвать стресс, разочарование, душевные страдания. Особенно опасны члены семьи и друзья, которые сами принимают наркотики: они могут подорвать способность пациента к изменению образа жизни, либо активно склоняя его к срыву, либо просто служа для него условным раздражителем, вызывающим тягу к наркотику (Havassy et al., 1987; Wesson et al., 1986).

Пациенты должны активно заручаться благотворной социальной поддержкой. Важно, чтобы они объявили семье и друзьям о своем намерении прекратить прием наркотиков (Carroll et al., 1991; Daley, 1986). В некоторых случаях необходимо разорвать связи с друзьями, употребляющими наркотики. Для женщин выздоровление порой зависит от прекращения отношений, связанных с физическим насилием или тяжелым личным конфликтом (Weiner et al., 1990). Пациенты также должны обучиться конкретным способам отказа от прямых предложений спиртного и других наркотиков (Baker et al., 1989; Zackon et al., 1985).

Хотя научные исследования еще не полностью определили их эффективность, семейно-ориентированная терапия, группы семейной поддержки и семейное обучение считаются важным подспорьем в реабилитации и предотвращении рецидивов (Baker et al., 1989; Daley, 1989; Hawkins and Catalano, 1985; Wesson et al., 1986; Zackon et al., 1985). Эти программы опираются на различные теории, но все они нацелены на укрепление семейной поддержки реабилитирующегося пациента. Для этого членов семьи пациента знакомят с проблемами, с которыми он сталкивается; помогают избегать «потворствующих» поступков и способов общения, повышающих риск рецидива; обучают правильной реакции на периодические «срывы» пациента; подсказывают, как им самим пережить процесс реабилитации.

Необходимо также помочь пациентам установить новые социальные связи. Для этого существует система «товарищеской помощи» или группа взаимопомощи. В ходе протестированной Хокинсом и коллегами (Hawkins et al., 1986) программы для пациентов, которым по окончании курса лечения предстояла выписка из местной клиники, был организован 3-недельный курс обучения социальным навыкам, после чего каждому был назначен напарник — доброволец из числа сотрудников клиники. Следующие семь еженедельных собраний были посвящены планированию введения пациентов с помощью добровольцев в новую социальную среду и наблюдению за этим процессом. В течение следующих 6 месяцев между пациентами и «закрепленными» за ними добровольцами поддерживались официальные контакты. Ролевое моделирование показало, что в рамках этой программы у пациентов улучшились навыки по отказу от употребления наркотиков, повысилось умение справляться с рецидивом и стрессом, налаживать социальное взаимодействие, решать личные проблемы. Данные о последующем употреблении наркотиков после лечения не сообщались.

Подходы, основанные на изменении образа жизни
Изменение образа жизни включает в себя две составляющих: полный разрыв с субкультурой потребителей наркотиков и адаптацию к жизни в «обычном» обществе (Jorquez, 1984). Исследования естественного излечения от наркомании показывают, что успешно воздерживающиеся потребители наркотиков порывают все связи с другими потребителями наркотиков, приобретают новые интересы, новые социальные связи, вырабатывают новое социальное самоопределение (Waldorf, 1983).

Для закрепления подобных радикальных перемен необходима разнообразная реабилитационная помощь (Hubbard et al., 1989). Фактически многие услуги, традиционно предусмотренные программами реабилитации, нацелены на активизацию продуктивной общественной роли пациентов. Среди них коррективное обучение, профессиональная подготовка, консультации по выбору профессии, обучение жизненным навыкам (например, составлению бюджета, принятию решений), семейная помощь и так далее (Hawkins and Catalano, 1985).

Еще один важный аспект «изменения образа жизни» — поиски альтернатив, «вознаграждающих» за отказ от наркотиков, особенно способов релаксации и развлечений, способствующих здоровому образу жизни (Daley, 1989; Hawkins and Catalano, 1985; Weiner et al., 1990; Zackon et al., 1985). В этом смысле Марлатт (Marian and George, 1984; Marlatt and Gordon, 1980, 1985) подчеркивает, что для пациентов необходимо установить правильное соотношение между обязанностями («должен») и удовольствиями («хочу»). Избыток обязанностей может создать у пациента чувство ущемленности, и ему сразу же захочется вознаградить себя, приняв наркотик (George, 1989).

Другой аспект изменения образа жизни касается управления негативными эмоциональными состояниями, вызванными стрессом, разочарованием, личными конфликтами, другими провоцирующими факторами (Baker et al., 1989; Daley, 1986; Weiner et al., 1990). Пациенты должны научиться распознавать испытываемые эмоции, определять, какие из них повышают риск рецидива, и справляться с ними без помощи наркотиков. При стрессе можно воспользоваться методами релаксации. Самое важное, чтобы пациенты внесли в свой образ жизни такие изменения, которые разрешили бы их проблемы, снизили уровень стресса и возможность возникновения конфликтов.

Комбинированные стратегии: программа реабилитационного обучения и взаимопомощи
Поскольку предотвращение рецидивов относительно новая задача, существует мало соответствующих программ, получивших оценку (De Leon, 1990–1991; Elinson and Walsh, 1991). Действительно, публикуется масса программ предотвращения рецидивов, об эффективности которых можно судить только по предварительным данным (Baker et al., 1989; Carroll and Ohanesian, 1989; Daley, 1986; Gorski, 1986, 1990; Roffman et al., 1989; Wallace, 1991). Одним из исключений стала «Программа реабилитационного обучения и взаимопомощи» («Recovery Training and Self-Help» — RTSH), разработанная и оцененная Маколиффом (McAuliffe) и его коллегами (McAuliffe, 1990; McAuliffe and Ch'ien, 1986; McAuliffe et al., 1986; Zackon et al., 1985). В этой комплексной программе объединяются многие из только что рассмотренных нами подходов к предотвращению рецидивов.
Программа RTSH направлена на преодоление классического обусловленного привыкания путем обучения потребителей наркотиков «подкрепляющим друг друга альтернативным реакциям на раздражители, ранее ассоциировавшиеся с потреблением наркотиков». Эти новые реакции являются элементами новой модели поведения — «образа жизни реабилитирующегося потребителя наркотиков» (см. примечание 9). Важно, что пациенты имеют возможность получить долгосрочную помощь в формировании этого образа жизни, присоединившись к амбулаторной группе взаимопомощи и вступая в сообщество людей, проходящих реабилитацию.

Пациенты участвуют в этой амбулаторной программе группами от 8 до 12 человек. К участию в группах допускаются реабилитирующиеся потребители наркотиков, успешно завершившие курс начального лечения и продемонстрировавшие готовность работать ради полного выздоровления. До включения в состав группы они должны побывать на нескольких официальных собраниях и пройти собеседование с другими членами группы. Пациенты считают сам факт включения в группу значительным достижением (Zackon et al., 1985).

RTSH предлагает сочетание элементов обучения и создания мотивации. Полная учебная программа длится 6 месяцев, но пациенты могут включиться на любом этапе и участвовать столько времени, сколько сочтут нужным. Официальные встречи занимают у членов группы 3 часа в неделю. Половина времени отводится на формальные учебные занятия под руководством профессионального консультанта, а половина — на собрания взаимопомощи под руководством лидера реабилитационной группы. Кроме того, в выходные и праздничные дни члены группы участвуют в общественных мероприятиях, финансируемых самой группой, и в муниципальных мероприятиях, организуемых местной администрацией. При этом они учатся веселиться и получать удовольствие без наркотиков и алкоголя.

Обучение сосредоточено на главных угрозах для реабилитации и социальной интеграции, помогая пациентам предвидеть проблемы, не просто ждать их возникновения, а готовиться к ним. Основной упор делается на разработке и выполнении конкретных «планов действий». На занятиях, где сочетаются лекции, разбор конкретных ситуаций и групповые упражнения, главное внимание уделяется таким темам, как предсказуемые причины рецидива; ответные действия, которые помогают при тяге к наркотикам или срывах; альтернативные приему наркотиков способы преодоления стресса, физической боли, личных конфликтов и скуки; трудоустройство и карьера; социальная реинтеграция в «нормальное» общество; любовь и семейная жизнь; деятельность группы взаимопомощи. На занятиях по общим темам (таким как поиск работы) рассматриваются вопросы, непосредственно касающиеся только реабилитирующихся потребителей наркотиков, например, поиск работы, которая помогает реабилитации, сообщение работодателям о своей прежней зависимости, решение возникающих на рабочем месте проблем. В учебном пособии по программе RTSH эти занятия описываются во всех деталях (Zackon et al., 1985).

Собрания взаимопомощи предоставляют возможность применить на практике новые навыки, подробно обсудить личные вопросы, поделиться проблемами, обсудить учебные темы RTSH, спланировать общественные мероприятия на выходные и праздники. Руководитель, члены и приглашенные «выпускники» группы, уже прошедшие обучение по программе, оказывают общественную поддержку каждому члену группы на пути к совершенствованию и выздоровлению. Ориентированная на изменение поведения программа RTSH не ставит своей целью экономию ресурсов и не рассчитывает на принцип «поведенческого контракта», а опирается на общественное подкрепление со стороны групп взаимопомощи и собственного социального окружения каждого пациента (McAuliffe and Ch'ien, 1986).

Как и в программах «Двенадцать шагов», члены группы должны осознавать и чувствовать свою принадлежность к сообществу, основанному на взаимной поддержке (Zackon et al., 1985). Между собраниями они общаются друг с другом. Особое внимание уделяется планированию дополнительных общественных мероприятий среди недели для члена группы, переживающего период прогнозируемого высокого риска. Члены группы могут попросить друг друга помочь справиться с тягой к наркотику, свести к минимуму ущерб от срыва. Поощряются звонки, письма, встречи для возвращения в группу вышедших членов.

Важно также отметить, чего нет в программе RTSH. Многие виды помощи — например, основные услуги по трудоустройству, индивидуальная и семейная психотерапия, обучение методам релаксации, повышение уверенности в себе — предоставляются повсюду, и пациентам указывают, куда обратиться при необходимости. RTSH не «универсальная» программа реабилитации, она задумана как связующее звено между уже существующими в этой области видами помощи. В RTSH нет и религиозной направленности; тем, кому это необходимо, рекомендуют стать участниками программы «Двенадцать шагов».

Участники программы считаются готовыми к завершению обучения, когда они выработали гармоничный образ жизни, отказавшись от наркотиков и не имея срывов, как минимум, в течение последних 6 месяцев. В частности, они должны: 1) научиться предвидеть ситуации высокого риска, избегать их или справляться с ними; 2) успешно пользоваться поддержкой социального окружения; 3) успешно справляться с ролями и обязанностями человека, отвечающего за свои поступки; 4) завести нескольких друзей, не принимающих наркотики (Zackon et al., 1985); 5) с удовольствием заниматься полезной деятельностью, которая должна привычно войти в повседневную жизнь (Zackon, 1989).

Отчет о проведенной в двух местах оценке программы RTSH предоставил Маколифф (McAuliffe, 1990). Объектами эксперимента были выбраны впервые прошедшие реабилитацию потребители наркотиков, которые только что завершили или находились на последних этапах первичного лечения. Они проходили самые разные курсы лечения, включая реабилитационные центры для вышедших из тюремного заключения, лечебные центры постоянного пребывания в Гонконге, метадоновую детоксикацию, краткосрочные стационарные программы, консультации по вопросам освобождения от наркотической зависимости, терапевтические общества в Соединенных Штатах. Все участники были добровольцами. Назначение в экспериментальную и контрольную группу проводилось методом случайного отбора.

Членам контрольной группы разрешалось пользоваться любыми реабилитационными услугами в рамках их прежних программ. Они также могли обращаться в другие программы и к консультантам по кризисному вмешательству из персонала RTSH. Члены экспериментальной группы участвовали в программе RTSH в среднем в течение 19 недель в Соединенных Штатах и 15 недель в Гонконге. Контрольные исследования проводились через 6, а затем через 12 месяцев после базового сбора данных. Отчеты самих участников об употреблении ими наркотиков проверялись с помощью анализа мочи.

По сравнению с контрольной группой у значительно большего числа пациентов RTSH были отмечены положительные результаты, то есть полное воздержание или употребление наркотиков реже одного раза в месяц. Эта разница во многом достигнута за счет более высокого процента пациентов RTSH, оказавшихся способными к полному воздержанию. В Соединенных Штатах в течение первых 6 месяцев от наркотиков воздерживались 44% пациентов RTSH по сравнению с 26% участников контрольной группы. В течение следующих 6 месяцев воздерживались 36% пациентов RTSH по сравнению с 23% участников контрольной группы. В настоящее время проводится оценка эффективности RTSH, в которой участвуют потребители наркотиков, употреблявшие кокаин.

Несмотря на такое практическое подтверждение эффективности программы, остается еще ряд вопросов, которые предстоит решить в ходе дальнейших исследований: 1) Какие компоненты определяют эффективность программы RTSH? Есть ли в ней какие-нибудь несущественные компоненты? 2) В какой обстановке лучше всего проводить программу? Надо ли проводить ее в учреждениях, осуществляющих первичное лечение, или она должна работать самостоятельно? Где участники будут охотней ее посещать, и где можно добиться устойчивых результатов лечения? 3) Какой способ оказания услуг самый рентабельный? 4) Какова оптимальная продолжительность наблюдения после реабилитации? 5) Как повысить мотивацию пациентов к участию в реабилитационной программе по предотвращению рецидивов?

Дополнительные стратегии
Четыре другие программы потенциально способны работать совместно с RTSH и другими комплексными программами по предотвращению рецидивов: 1) погашение условных сигналов, 2) методика положительного подкрепления, 3) фармакотерапия и 4) программы «Двенадцать шагов». Первые две программы непосредственно основаны на когнитивной и поведенческой теории. Хотя все четыре программы использовались в ходе первичного лечения, их также можно успешно применять в рамках долгосрочного плана предотвращения рецидивов, хотя такая возможность требует дополнительных исследований.

Погашение условных сигналов
Методы применения выявленных условных сигналов воздействуют на реабилитирующихся потребителей наркотиков связанными с наркотиками раздражителями до тех пор, пока они постепенно не утратят способность вызывать условные реакции (Marlatt, 1990) (см. примечание 10). Среди подобных раздражителей фотографии и видеозаписи с изображением местных наркопритонов, атрибутов потребления наркотиков, реального процесса инъекций; аудиозаписи рассказов потребителей наркотиков. При экспериментальной проверке этого метода на проходящих лечение потребителях кокаина эффективно сократились случаи нарушения запрета на прием наркотиков, повысилась решимость пациентов продолжать лечение (O'Brien et al., 1990). У потребителей опиатов было отмечено также снижение обусловленной тяги к наркотикам в ответ на связанные с наркотиками раздражители (Childress et al., 1986).

Однако эти обусловленные реакции не всегда гасятся в условиях «реальной жизни», в которые потребитель наркотиков возвращается после лечения (Carroll et al., 1991) (см. примечание 11). Потребители наркотиков часто сообщают, что по-прежнему чувствуют сильную тягу, реагируя на некоторые сигналы, чувствительность к которым теряли во время лечения. Поэтому очевидно, что данная методика сама по себе вряд ли способна предотвращать рецидивы и лучше всего сочетать ее с развитием навыков по управлению ситуациями высокого риска (Marlatt, 1990; O'Brien et al., 1990).

Для повышения эффективности данной методики надо принять во внимание два обстоятельства. Во-первых, хотя сигналы, провоцирующие тягу к наркотикам, делятся на определенные категории, они во многом индивидуальны для каждого отдельного пациента. Поэтому необходимо выявлять и использовать индивидуальные раздражители. Во-вторых, раздражители, уже не вызывающие условных реакций в нормальных условиях лечения, могут снова их вызвать у рассерженного, подавленного или встревоженного пациента (O'Brien et al., 1990). Методики, предполагающие воздействие условных сигналов, можно усовершенствовать, воздействуя на пациента условными сигналами в контексте ситуаций высокого риска, с которыми он часто сталкивается, особенно таких, которые вызывают сильные отрицательные эмоциональные реакции (Marlatt, 1990).

Методика положительного подкрепления
В ряде работ исследовалось применение стратегий положительного подкрепления для сокращения случаев нарушения запрета на прием наркотиков пациентами, проходящими поддерживающую метадоновую терапию или детоксикацию. Например, в рамках одного исследования пациенты, проходившие амбулаторную метадоновую детоксикацию, получали добавочные дозы метадона при условии, что результаты последнего анализа мочи на содержание опиатов будут отрицательными. По сравнению с контрольной группой, которая получала добавочные дозы без всяких условий, у пациентов в «условной» группе оказалось значительно меньше положительных результатов анализа мочи на содержание опиатов (Higgins et al., 1986).

Пациенты, проходившие метадоновую терапию, положительно реагировали на поощрения (см. примечание 12), включающие: 1) увеличение доз метадона (Stitzer et al., 1986); 2) выдачу метадона на дом (Iguchi et al., 1988); 3) денежные премии (McCaul et al., 1984); 4) предоставление права выбора между этими видами поощрения (Stitzer et al., 1980). Две первые альтернативы, связанные с метадоном, опираются на более основательную исследовательскую базу.

Эти результаты, особенно связанные с пациентами, проходящими метадоновую детоксикацию, весьма любопытны. Однако не следует забывать, что рецидив употребления запрещенных наркотиков часто случается после лечения, когда применение метадона снижается или совсем прекращается (Kosten and Kleber, 1984; McCaul et al., 1984). Поддерживающая метадоновая терапия и детоксикация — лишь первый шаг, который дает пациенту возможность перейти к более длительному лечению, предусматривающему другие методы предотвращения рецидивов (Herridge and Gold, 1988; Kosten, 1990; Temes and O'Brien, 1990). К сожалению, менее 15% пациентов, прошедших метадоновую детоксикацию, успешно пользуются другими видами терапии (De Leon, 1990).

Фармакотерапия
Различные типы фармакотерапии могут сыграть важную вспомогательную роль в предотвращении рецидивов после окончания лечения (Annis, 1990). Например, реабилитирующимся после лечения от кокаиновой зависимости бывает полезно назначение антидепрессантов, снижающих тягу к наркотику (Herridge and Gold, 1988; Kosten, 1989; Wallace, 1991). Пациентам, находящимся в реабилитации после лечения от героиновой зависимости, можно назначать налтрексон — препарат длительного действия, являющийся антагонистом опиатов, который блокирует эйфорические эффекты героина и других наркотиков. Это помогает пациентам справляться с кризисом при рецидиве и с сильным усилением тяги к наркотику (Kosten, 1989, 1990; Kosten and Kleber, 1984; Temes and O'Brien, 1990; Wesson et al., 1986). Назначение налтрексона способствует и погашению обусловленных реакций, подавляя наркотическую эйфорию (Kosten and Kleber, 1984; Temes and O'Brien, 1990).

Некоторые практикующие врачи отвергают длительное применение фармакотерапии, называя этот метод «лечением наркотиками от наркотиков» (Kosten, 1989). Более приемлемо ее краткосрочное применение или использование в экстренных случаях для облегчения состояния пациентов, чтобы они получили возможность заняться другими аспектами лечения, скажем, работать над изменением образа жизни. Однако использование фармакотерапии в качестве вспомогательного средства в программах предотвращения рецидивов нуждается в дальнейшем изучении. Направление необходимой работы (Annis, 1990) указывает экспериментальное исследование по применению в рамках программы предотвращения рецидивов у алкоголиков темпосила (Temposil), препарата, вызывающего сенсибилизацию к алкоголю, дозировка которого постепенно снижается до нуля.

Программа «Двенадцать шагов»
Программы «Анонимные алкоголики» («А. А.»), «Анонимные наркоманы» («А. Н.»), другие программы взаимопомощи, основанные на философии «Двенадцати шагов», имеют нечто общее с программами предотвращения рецидивов типа программы реабилитационного обучения и взаимопомощи RTSH; действительно, главная цель всех этих программ одна: помочь пациентам воздерживаться от пагубных привычек, изменив образ жизни (Zackon et al., 1985). Программы «Двенадцать шагов» считают алкоголиков и потребителей наркотиков «беспомощными» перед своим пристрастием, которым необходима вера в высшее существо, программы предотвращения рецидивов опираются на «развитие навыков», тем не менее в основе обоих подходов лежит общий основополагающий постулат. Он гласит, что пристрастие к алкоголю или наркотикам — пожизненная проблема, которая требует от бывших алкоголиков и потребителей наркотиков постоянной бдительности на всю оставшуюся жизнь.
В обоих случаях ключевое значение придается социальному окружению, которое служит поддержкой при формировании нового социального самосознания (Luekefeld and Tims, 1986; Zackon et al., 1985). Реабилитирующиеся алкоголики и потребители наркотиков подают друг другу пример поведения, оказывают взаимную поддержку при кризисе, поощряют друг друга к участию в конструктивных досуговых мероприятиях. И RTSH, и программы «Двенадцать шагов» считают помощь другим важнейшим условием реабилитации самого участника (Vaillant, 1988).

В то же время имеются и существенные отличия. Во-первых, программы «Двенадцать шагов» по-прежнему сосредоточивают внимание на проблемах первичного лечения: признании человеком своей химической зависимости, рассмотрении негативных последствий пристрастия к алкоголю, наркотикам и т.д. Во встречах «А. А.» и «А. Н.» участвуют активные потребители наркотиков. Программы предотвращения рецидивов, напротив, сосредоточены исключительно на устойчивости результатов лечения и на конкретных проблемах, порождающих трудности при длительном воздержании (McAuliffe and Ch'ien, 1986; Zackon et al., 1985).

Во-вторых, в отличие от многих программ предотвращения рецидивов, группы «Двенадцать шагов» не отделяют срыв от рецидива. Любой случай употребления алкоголя и наркотиков объявляется рецидивом, а неспособность хранить абсолютное воздержание обычно приписывается отсутствию силы воли (Baker et al., 1989). С другой стороны, программы предотвращения рецидивов, подобные RTSH, провозглашая целью полное воздержание, считают разовый срыв не провалом лечения, а возможностью извлечь урок. Если программы предотвращения рецидивов стремятся обучить пациентов справляться со срывами, в группах «Двенадцать шагов» это расценивается как «потворство».

Невзирая на эти различия, RTSH и другие программы предотвращения рецидивов часто поощряют в качестве дополнительной меры участие своих пациентов в группах «А. А.»/«А. Н.» (Carroll and Ohanesian, 1989; Carroll et al., 1991; McAuliffe and Ch'ien, 1986). На практике два эти подхода могут дополнять друг друга. Программы «Двенадцать шагов» напоминают участникам, какой ценой они платят за свое пристрастие, стараются выработать у них положительные привычки, предлагают опереться на веру в высшее существо. Для многих людей они стали источником надежды, вдохновения и самоуважения (Hawkins and Catalano, 1985; Vaillant, 1988). Программы предотвращения рецидивов сосредоточены на упреждающей модели действий, на проблеме избавления от пагубного пристрастия (Zackon et al., 1985).

Эффективность программ «Двенадцать шагов» до сих пор не подтверждена (Elinson and Walsh, 1991). В принципе провести надежную научную оценку деятельности групп взаимопомощи крайне трудно, поскольку пациенты самостоятельно выбирают группу, где старательно сохраняется анонимность участников, не допуская исследователей со стороны (см. примечание 13). Тем не менее, Де Леон (De Leon, 1990) утверждает, что весомые свидетельства клинической практики подтверждают полезную роль групп взаимопомощи в реабилитации многих потребителей наркотических веществ. Вайян (Vaillant, 1988) соглашается с ним, отмечая, что программы «Двенадцать шагов» помогают людям, зависящим от наркотиков, найти жизненную опору, препятствующую постоянной тяге к наркотикам.

Заключение
Лечение в течение всей жизни не гарантирует воздержания от наркотиков; напротив, бывших потребителей наркотиков необходимо готовить к самостоятельному контролю над этим процессом. Они должны научиться преодолевать тягу к наркотикам, сопротивляться социальному давлению, которое вынуждает их принимать наркотики. Они должны войти в новую общественную среду и научиться получать удовольствие без наркотиков. Они должны также найти новые способы борьбы с эмоциональным стрессом и физической болью (Rounsaville, 1986). Короче говоря, выработать новый образ жизни.

Помогать бывшим потребителям наркотиков в решении этих трудных задач — цель и суть программ предотвращения рецидивов. В последнее время ряд новых программ, нацеленных на обеспечение устойчивых изменений поведения и опирающихся на более полное понимание процесса рецидива, стремились продемонстрировать, что реабилитирующихся потребителей наркотиков можно научить предвидеть проблемы, связанные с рецидивом, и справляться с этими проблемами после завершения лечения. Главный принцип подобных программ заключается в обучении пациентов навыкам самостоятельной борьбы с зависимостью ради своего собственного выздоровления.

Услуги, предоставляемые Программой реабилитационного обучения и взаимопомощи (RTSH) и другими подобными программами предотвращения рецидивов, являются важным дополнением к услугам, которые обычно оказываются в ходе первичного лечения (De Leon, 1990). Одновременно следует заметить, что, хотя с методикой предотвращения рецидивов обычно знакомят пациентов, которые готовятся к выписке из стационара или проходят реабилитацию после лечения, к этим вопросам можно (а во многих случаях и необходимо) обращаться уже в ходе первичного лечения (De Leon, 1990–1991; Washton and Stone-Washton, 1990).

Среди всех программ предотвращения рецидивов RTSH лучше всего проверена на практике. Поэтому важно проводить дальнейшую оценку RTSH в различных условиях, с разными популяциями пациентов. В то же время мы с интересом ожидаем результатов оценки других программ предотвращения рецидивов, например, программ, разработанных Горски и Дэйли (Daley). В некоторых обстоятельствах эти подходы могут оказаться не менее эффективными, чем RTSH. В процессе подобных исследований не стоит забывать, что ранее сделанные оценки уже однозначно выявили потенциал общего подхода. Скоро для врачей-клиницистов и прочих специалистов, занимающихся лечением, придет время принять эти методики на вооружение и экспериментировать с ними.

Благодарности
Данная статья была подготовлена при поддержке Национального института по вопросам злоупотребления наркотическими средствами (National Institute on Drug Abuse, NIDA) согласно контракту № 271-90-2200 для компании «Абт Эссошиэйтс, Инк.» (Abt Associates, Inc.), Кембридж, Массачусетс. Взгляды, выраженные в статье, принадлежат ее автору и не обязательно отражают мнения официального руководства NIDA. Автор выражает благодарность Элейн Карденас (Elaine Cardenas), Питеру Финну (Peter Finn) и Джеффу Роту (Jeff Roth) из Abt Associates за их комментарии по поводу одной из предыдущих версий данной статьи.

Примечания
1. Благодаря некоторым своим свойствам, табакокурение идеально подходит для исследования причин рецидива употребления всех веществ, вызывающих привыкание, и экспериментальной проверки стратегий предупреждения (Rounsaville, 1986). Однократный срыв часто приводит курильщиков табака к рецидиву; большинство рецидивов случается очень быстро после окончания лечения; степень рецидива очень легко оценить; а поскольку курение табака разрешено законом, пациенты охотнее сотрудничают с исследователями.

2. Рецидив не обязательно сопровождается полным возвратом к «отравленному наркотиками образу жизни»; напротив, после этого пациент может повторно обратиться за лечением. Поэтому, как отмечает Де Леон (De Leon, 1990), «рецидивы» следует отличать от полного срыва, который Де Леон называет «регрессией».

3. Это исследование большей частью, если не полностью, основано на ретроспективных признаниях пациентов, которые рассказывали о событиях, приведших к первоначальному срыву. Все эти сведения коррелятивны, причинно-следственные связи предположительны и не доказаны (Hall et al., 1990).

4. См. также: McIntyre et al. (1983). Наблюдалась также высокая степень сходства между ситуациями, в которых пациенты в конце лечения действовали неэффективно, и ситуациями, в которых у них происходил подлинный срыв. Баэр и Лихтенштейн (Baer and Lichtenstein, 1988) не сумели воспроизвести этот результат, используя более рационализированную процедуру.

5. Де Леон (De Leon,1990–1991) отмечает, что с пациентами, нуждающимися в групповом психотерапевтическом лечении в неформальной обстановке (therapeutic community, TC), о проблемах реабилитации следует говорить не раньше, чем через 1–2 года жизни без наркотиков. В стационарные программы предотвращения рецидивов, описанные Бейкером и соавторами (Baker et al., 1989), а также Кэрролл и Оганесяном (Carroll and Ohanesian, 1989), принимаются для повторного курса пациенты, заслужившие самостоятельный доступ во «внешний мир».

6. Разумеется, пациенты не должны бояться рассказывать своему консультанту или группе взаимопомощи о пережитых срывах и тяге к наркотикам. Пациенты, осужденные условно с испытательным сроком, досрочно освобожденные из мест заключения, и женщины с детьми особенно опасаются раскрывать подобную информацию. Поэтому Зэкон и соавторы (Zackon et al., 1985) рекомендуют, чтобы программы предотвращения рецидивов не брали на себя обязательство передавать полученные от пациентов сведения органам правосудия и в учреждения социального обеспечения; вместо них это могут делать другие поставщики услуг, например частнопрактикующие врачи-терапевты.

7. На способности к применению стратегий контроля может отразиться депрессия или выпитое спиртное. Среди бывших курильщиков, звонивших по телефону горячей линии предупреждения рецидивов, те, кто находился в депрессии или принимал алкоголь, значительно реже применяли поведенческие стратегии контроля при рецидивном кризисе, хотя в прежнем объеме использовали когнитивные стратегии контроля (Shiftman, 1982; Shiftman and Jarvik, 1987).

8. Иногда легче дать им подобное представление, пользуясь языком и образными средствами, легко доступными для понимания пациентов с низким уровнем образования или ограниченными возможностями к обучению (Wallace, 1991). Хорошие идеи порой подсказывают и сами потребители наркотиков. Например, героиновые потребители наркотиков латиноамериканского происхождения, живущие в Южной Калифорнии («tescatos»), используют метафорический образ «наркоманского червяка»-паразита («tescato gusano»), живущего во внутренностях потребителей наркотиков, которого нельзя уничтожить, а можно лишь усмирить (Jorquez, 1984). О результатах оценки этого подхода пока не сообщалось.

9. Зэкон и соавторы (Zackon et al., 1985, п. 5) сравнивают бывшего потребителя наркотиков с иммигрантом: «Реабилитация — это не просто прекращение употребления наркотиков; обычно она также требует приспособиться к новому образу жизни в культуре более широкого сообщества. Для того чтобы выработать понастоящему новый образ жизни, а не просто жить по-старому в новой обстановке, людям нужно нечто большее, чем твердость характера. Чтобы перестать быть иммигрантами, люди должны действовать под чьим-то руководством, обучаться новым навыкам и налаживать новые контакты».

10. Некоторые практикующие врачи возражают против использования условных сигналов, утверждая, что «жестоко» намеренно подвергать пациентов воздействию раздражителей, вызывающих синдром отмены и другие обусловленные реакции. Однако фактически такое воздействие происходит само собой, поскольку реабилитирующимся потребителям наркотиков в своем естественном окружении не удается избегать каждого условного раздражителя.

11. У ряда практикующих врачей вызывало беспокойство то, что процедуры использования условных сигналов могут дать обратный эффект, стимулируя тягу к наркотикам, которая продолжится у пациента и вне стен лечебного учреждения. Однако о таких случаях нет свидетельств (O'Brien et al., 1990).

12. Когда за нарушение запрета на прием наркотиков во время лечения назначается наказание (например, отмена привилегии в виде выдачи лекарства на дом, снижение дозы метадона, отмена других привилегий в рамках программы), пациент часто сам прерывает лечение или администрация исключает его из программы.

13. Один из способов искусно обойти это затруднение предложила Уолш (Walsh) и ее коллеги (1991). В ходе ее исследования лиц, испытывавших проблемы с алкоголем, произвольно направили в рамках программы содействия сотрудникам на рабочем месте на реабилитацию по трем альтернативным режимам, причем два из них предусматривали обязательное посещение группы «Анонимные алкоголики», а один нет.

Библиография
Annis, H. M. (1990). Relapse to substance abuse: Empirical findings within a cognitive-social learning approach. Psychoactive Drugs 22:117–124.
Babor T. P., Cooney N. L., and Lauerman R. J. (1986). The drug dependence syndrome concept as an organizing principle in the explanation and prediction of relapse. In F. M. Tims and C. G. Leukefeld (Eds.), Relapse and Recovery in Drug Abuse, Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse, U.S. Department of Health and Human Services.
Baer J., and Lichtenstein E. (1988). Classification and prediction of smoking relapse episodes: An exploration of individual differences. J. Consult. Clin. Psychol. 56:104–110.
Baker L. A., Galea R. P., Lewis B. F., Paolantonio P., and Tessier-Woupio D. (1989). Relapse prevention training for drug abusers. J. Chem. Depend. Treatment 1:173–192.
Bandura A. (1982). Self-efficacy mechanism in human agency. Am. Psychol. 37:122–147.
Bandura A. (1984). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychol. Rev. 84:191–215.
Brandon T. H., Tiffany, S. T., and Baker T. B. (1986). The process of smoking relapse. In F. M. Tims and C. G. Leukefeld (Eds.), Relapse and Recovery in Drug Abuse. Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse, U.S. Department of Health and Human Services.
Carrol J. F. X., and Ohanesian S. (1989). Relapse prevention in a drug-free therapeutic community. Chem. Depend. Treatment 1:193–208.
Carrol K. M., Rounsaville B. J., and Keller D. S. (1991). Relapse prevention strategies for the treatment of cocaine abuse. Am. J. Drug Alcohol Abuse 17:249–265.
Childress A. R., McLellan A. T., and O'Brien C. P. (1986). Abstinent opiate abusers exhibit conditioned craving, conditioned withdrawal, and reductions in both through extinction. Br. J. Addict. 81:701–706.
Condiotte M., and Lichtenstein E. (1981). Self-efficacy and relapse in smoking cessation programs. J. Consult. Clin. Psychol. 49:648–658.
Coppotelli H., and Orleans C. (1985). Partner support and other determinants of smoking cessation maintenance among women. Consult. Clin. Psychol. 53:455–460.
Curry S., Marlatt G. A., and Gordon J. R. (1987). Abstinence violation effect: Validation of an attributional construct with smoking cessation. J. Consult. Clin. Psychol. 55:145–149.
Daley D. C. (1986). Relapse Prevention Workbook or Recovering Alcoholics and Drug Dependent Persons. Holmes Beach, Florida: Learning Publications.
Daley D. C. (1989). Five perspectives on relapse in chemical dependency. Chem. Depend. Treatment 1:3–26.
De Leon G. (1990). Treatment strategies. In: J. A. Inciardi (Ed.), Handbook. Drug Control in the United States. Westport, Connecticut: Greenwood Publishing Group.
De Leon G. (1990–1991). Aftercare in therapeutic communities. Int. J. Addict. 25:1225–1237.
Elinson L., and Walsh D. C. (1991). How Stable Is Recovery after Treatment for Substance Abuse: A Review of the Literature. Boston, Massachusetts: Harvard School of Public Health, Department of Health and Social Behavior.
Galanter M. (1986). Social network therapy for cocaine dependence. Adv. Alcohol Substance Abuse 6:159–175.
George W. H. (1989). Marlatt and Gordon's relapse prevention model: A cognitive-behavioral approach to understanding and preventing relapse. J. Chem. Depend. Treatment 2, 125–152.
Gorski T. A. (1986). Relapse prevention planning: A new recovery tool. Alcohol Health Res. World 11(1):6, 8–11, 63.
Gorski T. A. (1989). The CENAPS model of relapse prevention planning. Chem. Depend. Treatment 2:153–169.
Gorski T. A. (1990). The Cenaps model of relapse prevention: Basic principles and procedures. J. Psychoactive Drugs 22:125–133.
Hall S. M., Havassy B. E., and Wasserman D. A. (1990). Commitment to abstinence and acute stress and relapse to alcohol, opiates, and nicotine. Consult. Clin. Psychol. 58:175–181.
Havassy B. E., Hall S. M., and Tschann J. M. (1987). Social support and relapse to tobacco, alcohol, and opiates: Preliminary findings. In L. S. Harris (Ed.), Problems of Drug Dependence. Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse, U.S. Department of Health and Human Services.
Hawkins J. D., and Catalano R. F. (1985). Aftercare in drug abuse treatment. Int. J. Addict. 20:917–945.
Hawkins J. D., and Catalano R. F., and Wells E. A. (1986). Measuring effects of a skills training intervention for drug abusers. J. Consult. Clin. Psychol. 54:661–664.
Herridge P., and Gold M. S. (1988). Pharmacological adjuncts in the treatment of opioid and cocaine addicts. J. Psychoactive Drugs 20:233–242.
Higgins S. T., Stitzer M. L., Bigelow G. E., and Liebson I. A. (1986). Contingent methadone delivery: Effects on illicit opiate use. Drug Alcohol Depend. 17:311–322.
Hubbard R. L., Marsden M. E., Rachal J. V., et al. (1989). Drug Abuse Treatment: A National Study of Effectiveness. Chapel Hill, North Carolina: University of North Carolina Press.
Hunt W., Barnett L., and Branch L. G. (1971). Relapse rates in addiction programs. J. Clin. Psychol. 27:455–456.
Iguchi M. Y., Stitzer M. L., Bigelow G. E., and Liebson I. A. (1988). Contingency management in methadone maintenance: Effects of reinforcing and aversive consequences on illicit polydrug use. Drug. Alcohol Depend. 11:1–7.
Jorquez J. S. (1984). Heroin use in the barrio: Solving the problem of relapse or keeping the testcato gusano asleep. Am. J. Drug Alcohol Abuse 10:63–75.
Kosten T. R. (1989). Pharmacotherapeutic interventions for cocaine abuse: Matching patients to treatments. J. Nerv. Ment. Dis. 177:379–389.
Kosten T. R. (1990). Recent developments in pharmacological treatments for drug abuse. Psychopharmacol. Bull. 26:69–74.
Kosten T. R., and Kleber H. D. (1984). Strategies to improve compliance with narcotic antagonists. Am. J. Drug Alcohol Abuse 10:249–266.
Ludwig A. M. (1986). The mystery of craving. Alcohol Health Res. 11(1); 2, 14–17, 69. Leukefeld C. G., and Tims F. M. (1986). Relapse and recovery: Some directions for research and practice. In F. M. Tims and C. G. Leukefeld (Eds.), Relapse and Recovery in Drug Abuse. Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse, U.S. Department of Health and Human Services.
Marlatt G. A. (1990). Cue exposure and relapse prevention in the treatment of addictive behaviors. Addict. Behav. 15:395–399.
Marlatt G. A., and George W. H. (1984). Relapse prevention: Introduction and overview of the model, fir. J. Addict. 79:261–273.
Marlatt G. A., and Gordon J. R. (1980). Determinants of relapse: Implications for the maintenance of behavior change. In P. 0. Davidson and S. M. Davidson (Eds.), Behavioral Medicine: Changing Health Lifestyles. New York: Brunner/Mazel.
Marlatt G. A., and Gordon J. R. (Eds.) (1985). Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. New York: Guilford.
McAuliffe W. E. (1990). A randomized controlled trial of recovery training and self-help for opioid addicts in New England and Hong Kong. J. Psychoactive Drugs 22:197–209.
McAuliffe W. E., and Chien J. M. N. (1986). Recovery training and self-help: A relapse prevention program for treatment of opiate addicts. J. Substance Abuse Treat. 3:9–20.
McAuliffe W. E., Feldman B., Friedman R., et al. (1986). Explaining relapse to opiate addiction following successful completion of treatment. In F. M. Tims and C. G. Leukefeld (Eds.), Relapse and Recovery in Drug Abuse. Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse, U.S. Department of Health and Human Services.
McCaul M. E., Stitzer M. L., Bigelow G. E., and Liebson I. A. (1984). Contingency management interventions: Effects on treatment outcome during methadone detoxification. Appl. Behav. Anal. 17:35–43.
McIintyre D., Lichtenstein E., and Mermelstein R. (1983). Self-efficacy and relapse in smoking cessation: A replication and extension. J. Consult. Clin. Psychol. 51:632–633.
McLellan A. T., Luborsky L., Woody G. E., et al. (1983). Predicting response to alcohol and drug abuse treatment: Role of psychiatric severity. Arch. Gen. Psychiatry 40:620–625.
O'Brien C. P., Childress A. R., McLellan A. T., and Ehrman R. (1990). Integrating systematic cue exposure with standard treatment in recovering drug dependent patients. Addict. Behav. 15:355–365.
Roffman R. A., Stephens R. S., and Simpson E. E. (1989). Relapse prevention with adult chronic marijuana smokers. Chem. Depend. Treatment 2:241–257.
Rounsaville B. J. (1986). Clinical implications of relapse research [Клинические результаты изучения рецидива]. In F. M. Tims and C. G. Leukefeld (Eds.), Relapse and Recovery in Drug Abuse. Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse, U.S. Department of Health and Human Services.
Schonfeld L., Rohrer G. E., Dupree L. W., and Thomas M. (1989). Antecedents of relapse and recent substance use. Commun. Ment. Health J. 25:245–249.
Shiffman S. (1982). Relapse following smoking cessation: A situational analysis. J. Consult. Clin. Psychol. 50:71–86.
Shiffman S. (1984). Cognitive antecedents and sequelae of smoking relapse crises. J. Appl. Soc. Psychol. 14:296–309.
Shiffman S. (1986). A cluster-analytic classification of smoking relapse episodes. Addict. Behav. 11:295–307.
Shiffman S., and Jarvik M. (1987). Situational determinants of coping in smoking relapse. J. Appl. Soc. Psychol. 17:3–15.
Simpson D. D. (1984). National treatment system evaluation based on the Drug Abuse Reporting Program (DARP) follow-up research. In F. M. Tims and J. P. Ludford (Eds.), Drug Abuse Treatment Evaluation: Strategies, Progress, and Prospects. Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse, U.S. Department of Health and Human Services.
Simpson D. D., and Marsh K. L. (1986). Relapse and recovery among opioid addicts 12 years after treatment. In F. M. Tims and C. G. Leukefeld (Eds.), Relapse and Recovery in Drug Abuse. Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse, U.S. Department of Health and Human Services.
Stitzer M. L., Bickel W. K., Bigelow G. E., and Liebson I. A. (1986). Effect of methadone dose contingencies on urinalysis test results of polydrug-abusing methadone-main-tenance patients. Drug Alcohol Depend. 18:341–348.
Stitzer M. L., Bigelow G. E., and Liebson I. A. (1980). Reducing drug use among methadone maintenance clients: Contingent reinforcement for morphine-free urines. Addict. Behav. 5:333–340.
Terner J. W., and O'Brien C. P. (1990). The opioids: Abuse liability and treatments for dependence. Adv. Alcohol Substance Abuse 9:27–45.
Tims F. M., and Leukefeld, C. G. (1986). Relapse and recovery in drug abuse: An introduction. In F. M. Tims and C. G. Leukefeld (Eds.), Relapse and Recovery in Drug Abuse. Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse, U.S. Department of Health and Human Services.
Vaillant G. E. (1988). What can long-term follow-up teach us about relapse and prevention of relapse in addiction? Br. J. Addict. 83:1147–1157.
Waldorf D. (1983). Natural recovery from opiate addiction: Some social-psychological processes of untreated recovery. J. Drug Issues 12:237–280.
Wallace B. C. (1989). Psychological and environmental determinants of relapse in crack cocaine smokers. J. Substance Abuse Treatment 6:95–106.
Wallace B. C. (1991). Crack Cocaine: A Practical Treatment Approach/or the Chemically Dependent. New York: Brunner/Mazel.
Walsh D. C., Hingson R. W., Merrigan D. M., et al. (1991). Hospitalization v. AA-only v' choice: A randomized trial of treatment options for problem-drinking workers. New Engl. J. Med. 325:775–782.
Washton A. M., and Stone-Washton N. (1990). Abstinence and relapse in outpatient cocaine addicts. Psychoactive Drugs 22:135–147.
Weiner H. D., Wallen M. C., and Zankowski G. L. (1990). Culture and social class as intervening variables in relapse prevention with chemically dependent women. J. Psychoactive Drugs 22:239–248.
Wells E. A., Catalano F. R., Plotnick R., et al. (1989). General versus drug–specific coping skills and posttreatment drug use among adults. Psychol. Addict. Behav. 3:9–21.
Wesson D. R., Havassy, B. E., and Smith D. E. (1986). Theories of relapse and recovery and their implications for drug abuse treatment. In F. M. Tims and C. G. Leukefeld
(Ed.), Relapse and Recovery in Drug Abuse. Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse, U.S. Department of Health and Human Services.
Zackon F. N. (1989). Relapse and «re-joyment»: Observations and reflections. J. Chem. Depend. Treatment 2:67–78.
Zackon F., McAuliffe W. E., and Chien J. M. N. (1985). Addict Aftercare: Recovery Training and Self-Help. Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse, U.S. Department of Health and Human Services.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты