|
|
Библиотека (статистика, документы, ссылки):
Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >>
Снижение вреда: теория и практика
>>
Стратегии расширения
доступа к стерильным шприцам для потребителей инъекционных наркотиков
Стратегии расширения доступа к стерильным шприцам для потребителей инъекционных
наркотиков
Джозайя Д. Рич, Фрэнсис А. Вулф,
Грэйс Макалино
Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation
East-West — AFEW)
Strategies to Improve Access to Sterile Syringes for Injection Drug Users
Josiah D. Rich, MD, MPH, Francis A. Wolf, BA,
Grace Macalino, PhD, MPH
Источник: The AIDS Reader, 15 January 2003
Краткий обзор и введение
Краткий обзор
Широкое распространение в среде потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) заболеваний
ВИЧ и других инфекций, переносимых с кровью, непосредственно связано с отсутствием
у ПИН доступа к шприцам. Программы обмена шприцев, выдача рецептов на шприцы
и прекращение правового регулирования приобретения шприцев представляют собой
три основных подхода к расширению доступа потребителей инъекционных наркотиков
к стерильному инструментарию. Положительные результаты деятельности программ
обмена шприцев уже были многократно доказаны, но их эффект в настоящее время
в значительной степени ограничен отсутствием государственного финансирования.
Выдача потребителям инъекционных наркотиков рецептов на шприцы является новой
многообещающей стратегией, пользующейся поддержкой многих организаций. Легализация
процессов приобретения и хранения у себя шприцев существенно облегчила проблему
доступа во многих штатах. Безусловно, каждый подход имеет свои преимущества,
но предоставление потребителям инъекционных наркотиков широкого спектра услуг,
связанных с доступом к стерильным шприцам, в контексте существующей эпидемиологической
ситуации представляется наиболее эффективной стратегией.
Введение
Основным путем распространения ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков
является совместное использование зараженного инъекционного оборудования. Потребление
инъекционных наркотиков является причиной более чем трети всех случаев заболевания
СПИДом[1]. В 50% случаях в США в этом же заключена причина заболевания гепатитом
С[2]. Вскоре после начала инъекционного потребления от 50 до 95% потребителей
инъекционных наркотиков заражаются вирусом гепатита С[3], а 70% — вирусом гепатита
B[4]. ПИН подвергаются и другим рискам для здоровья, связанным с нестерильными
инъекциями, среди них: абсцессы, целлюлит, сепсис, эндокардит, столбняк и раневой
ботулизм[5].
Широкое распространение в среде потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) заболеваний
ВИЧ и других, переносимых с кровью патогенов непосредственно связано с отсутствием
у ПИН доступа к шприцам. Зачастую ограниченная доступность стерильных шприцев
толкает потребителей инъекционных наркотиков на поведение, сопряженное с риском
для здоровья[6–8]. Существует множество подтверждений тому, что именно доступ
к стерильным шприцам составляет важнейший фактор профилактики ВИЧ среди потребителей
инъекционных наркотиков[2,6,9]. Учитывая это, Департамент здравоохранения и
социальной защиты населения США посчитал необходимым рекомендовать всем потребителям
инъекционных наркотиков использовать новые стерильные шприцы для каждой инъекции[10].
В предшествующей публикации (The AIDS Reader®, Jule, 2000) мы уже описывали
стратегии оптимизации возможного эффекта от программ обмена шприцев[11]. В этом
выпуске мы публикуем обновленную версию своего отчета о работе программ, приводим
сравнительный анализ этого и других подходов к проблеме расширения доступа к
стерильным шприцам, предполагающих выдачу рецептов на шприцы и прекращение правового
регулирования приобретения шприцев. В контексте существующей эпидемиологической
ситуации предоставление потребителям инъекционных наркотиков широкого спектра
услуг, связанных с доступом к стерильным шприцам, представляется наиболее эффективной
стратегией, обладающей к тому же множеством дополнительных преимуществ.
Следует иметь в виду, что при решении своих проблем некоторые потребители инъекционных
наркотиков могут руководствоваться чувством товарищества, обусловленным участием
в программах обмена шприцев; для других удобнее будет посетить ближайшую аптеку;
третьи выберут конфиденциальность и необходимый медицинский уход со стороны
своего лечащего врача (см. таблицу). Доступ к стерильным шприцам является лишь
одним из компонентов необходимого комплексного подхода к проблеме ВИЧ/СПИДа,
связанной с потреблением инъекционных наркотиков. Данный компонент мог бы включать
в себя программы социальной работы с целевым сообществом на местах (аутрич-работа)
и профилактику и лечение наркотической зависимости. Эта статья посвящена проблемам
доступа к стерильным шприцам в Соединенных Штатах Америки, но, судя по скорости
распространения ВИЧ во многих развивающихся странах и в странах с переходной
экономикой, актуальность изложенного материала явно выходит на международный
уровень.
Программы обмена шприцев
Впервые программы обмена шприцев, которые также называют программами обмена
игл, появились в Соединенных Штатах Америки в 1988 году. Целью их было (и есть)
предоставление потребителям инъекционных наркотиков стерильного инъекционного
оборудования и удаление из обращения использованных и, возможно, инфицированных
шприцев. Участники программ обмена шприцев сдают использованные и потенциально
зараженные шприцы в обмен на бесплатные новые стерильные шприцы. Как правило,
один новый шприц выдается в обмен на один старый[12].
Хотя главной целью программ обмена шприцев является распространение в среде
потребителей инъекционных наркотиков стерильных шприцев, многие программы предоставляют
и ряд дополнительных услуг. В их число входят: раздача презервативов и более
безопасного инъекционного оборудования (контейнеров для приготовления, стерильной
воды, ваты, раствора хлорки для дезинфекции), предоставление информации об инфекциях,
передающихся половым путем, направление на лечение от наркотической зависимости
и на консультации к специалистам, тестирование на наличие ВИЧ и даже неотложная
медицинская помощь[13,14]. Существуют различные виды программ обмена шприцев:
стационарные и передвижные пункты, основанные активистами программы; программы,
созданные на базе городских ресурсов (как при помощи правительственного финансирования,
так и без оного); программы, созданные и финансируемые городскими властями и
властями штатов. Программы обмена шприцев могут работать на вполне законных
основаниях, на «не совсем законных» — при попустительстве и «совсем незаконных»
— «в подполье»[12].
Несмотря на продолжающийся запрет на использование федеральных средств для целей
программ обмена шприцев, количество программ обмена шприцев в США постоянно
увеличивается: в июле 2002 года существовали 211 программ, действующих на территории
36 штатов, округа Колумбия и в Пуэрто-Рико (D. Purchase. North American Syringe
Exchange Network, неопубликованные данные, июль 2002 года). По сравнению с 1996
годом количество программ увеличилось на 87%, тогда действовало 113 программ
обмена шприцев — практически по одной программе в каждом из 30 штатов[15].
Таблица. Подходы к расширению доступа к стерильным шприцам для потребителей
инъекционных наркотиков
Подход: Программы обмена шприцев
• Может уменьшить связанные с инъекционным потреблением риски для здоровья и
количество случаев заражения ВИЧ, не увеличивая количества потребления инъекционных
наркотиков, насилия или количества выбрасываемых в общественных местах шприцев
• Может быть источником многочисленных медицинских и социальных услуг для потребителей
инъекционных наркотиков
• Ограничен отсутствием финансирования, продолжающимся запретом на использование
государственных средств, недостаточным количеством работающих пунктов обмена
и неудобным или слишком непродолжительным временем их работы
• В настоящее время не обладает способностью полностью удовлетворить потребности
потребителей в стерильных шприцах
Подход: Выдача рецепта на приобретение шприцев
• Многообещающий новый подход, последствия которого нуждаются в тщательном изучении
• Позволяет приобретать на законных основаниях шприцы во многих штатах, где
доступ к ним иным образом ограничен
• Может быть совмещен с медицинским уходом, тестированием на наличие различных
заболеваний, вакцинацией и направлением на лечение наркотической зависимости
• К настоящему моменту еще не получил широкого распространения; требует от потребителей
инъекционных наркотиков личного посещения лечебных учреждений.
Подход: Прекращение правового регулирования купли-продажи шприцев
• Аптеки расположены в легкодоступных местах, имеют удобные часы работы и налаженную
инфраструктуру
• Будучи профессиональными медицинскими работниками, фармацевты могут предоставлять
медицинские консультации и направлять к специалистам
• Фармацевты способны соблюдать конфиденциальность при продаже шприцев без рецепта
• Изменение законодательства требует значительных временных затрат и часто сталкивается
с противостоянием
• Изменения, вносимые в законодательства разных штатов, не отличаются единообразием,
что приводит к тому, что в целом по стране доступ к приобретению и безопасность
владения шприцами остаются ограниченными
Положительные результаты
С программами обмена шприцев связан ряд положительных явлений, среди которых:
проводимая в рамках программ обмена шприцев аутрич-работа с потребителями инъекционных
наркотиков; сокращение рискованного поведения среди участников; уменьшение количества
новых инфицирований; успешное направление потребителей инъекционных наркотиков
на медицинское обследование и лечение наркотической зависимости. Работа пунктов
обмена шприцев (ПОШ) существенно влияет на уменьшение случаев совместного использования
инъекционного оборудования (шприцев и игл)[16,17]. Потребители инъекционных
наркотиков, участвующие в программах, как правило, отказываются от практики
совместного использования шприцев[18]. Кроме того, программы приводят к уменьшению
случаев повторного использования своих же собственных шприцев[17].
Недавнее исследование, проведенное Сирсом и группой его коллег[19], выявило,
что ПИН, пользующиеся услугами программ обмена шприцев и других программ воздействия,
созданных на базе местных ресурсов, подвержены меньшему риску заражения ВИЧ,
чем их сверстники, услугами программ не пользующиеся. Более того, при анализе
ситуации в Сиэтле было выяснено, что ПИН, участвовавшие в программах обмена
шприцев, чаще сообщали о снижении дозы и частоты введения инъекционных наркотиков[20].
Связь между работой программ обмена шприцев и уменьшением случаев ВИЧ-инфицирования
отмечается во многих современных исследованиях. Данные многих из них подтверждают,
что в городах, организовавших работу программ обмена шприцев на начальном этапе
развития ВИЧ-эпидемии, в среде потребителей инъекционных наркотиков заболевание
оказалось менее распространенным[21–23].
Группа исследователей во главе с Де Жарлэ[24] обнаружила, что вероятность ВИЧ-инфицирования
у потребителей инъекционных наркотиков, не пользующихся услугами программ обмена
шприцев, более чем в три раза превышает тот же риск для потребителей инъекционных
наркотиков, участвующих в программах. В Нью-Йорке ПОШ вносят серьезный вклад
в снижение темпов распространения ВИЧ-эпидемии.
Участники действующих здесь программ отмечают уменьшение показателей по пяти
видам рискованного поведения и увеличение числа ПИН, обращающихся с целью консультаций
и тестирования на ВИЧ[25].
Пункты обмена шприцев предоставляют ПИН защиту от различных заболеваний и посредством
«вторичного распространения». Под «вторичным распространением» обычно понимается
распространение участниками программ среди сверстников — ПИН стерильных шприцев,
более безопасных инъекционных материалов и информации о профилактике заболеваний[26].
Хотя непосредственное участие потребителей инъекционных наркотиков в программе
обмена шприцев обеспечивает более высокий уровень защиты от ВИЧ, чем «вторичное
распространение», когда шприц предоставляется сверстником — участником программы[27],
«вторичное распространение» является важным механизмом, позволяющим вовлечь
в действие программ новые группы потребителей инъекционных наркотиков.
Пункты обмена шприцев могут оказывать дополнительные медицинские услуги для
потребителей инъекционных наркотиков. Такие услуги приносят пользу участникам
программ, благоприятно влияют на общую ситуацию в здравоохранении и экономически
эффективны. Например, одна из существующих программ обмена шприцев ориентирована
конкретно на работников коммерческого секса и имеет целью улучшение их состояния
здоровья[28]. Существуют также ПОШ, предоставляющие услуги тестирования на наличие
туберкулеза (ТБ)[29]. Исследования, проведенные Перлманом и его коллегами[30],
доказали экономическую целесообразность включения в перечень услуг, предоставляемых
программами тестирования на наличие туберкулеза. ПОШ могут быть использованы
и для оказания скорой медицинской помощи. Так, например, в городе Нью-Хейвен,
штат Коннектикут, микроавтобус ПОШ, предоставляющий услуги неотложной медицинской
помощи потребителям инъекционных наркотиков, помогает снизить нагрузку на отделения
неотложной медицинской помощи[14]. По необходимости ПОШ могут также предоставлять
своим клиентам услуги по обеспечению питания, ведению личного дела участника,
помощи для зачисления в систему государственного медицинского обслуживания или
социального обеспечения, транспортные услуги, услуги контрацепции и помощь в
нахождении групп поддержки[31].
Еще одной важнейшей особенностью ПОШ является их способность осуществлять функции
связующего звена между программами лечения наркотической зависимости и реабилитации
и наркозависимыми участниками программ[11,32–34]. Изучая ситуацию в данной сфере
в Сиэтле, исследователь Хэйган и его коллеги[20] выяснили, что новоприбывшие
участники ПОШ в пять раз чаще прибегали к услугам лечения наркозависимости,
чем потребители инъекционных наркотиков, никогда ранее не посещавшие ПОШ. Кроме
того, ПИН, обращающиеся к помощи ПОШ, были более склонны к продолжению лечения
в программах лечения наркозависимости[20].
Помимо всех вышеперечисленных положительных факторов программы обмена шприцев
представляют собой экономически эффективную стратегию с точки зрения возможностей
влияния на общество. В своей недавней работе исследователь Лауфер[35] доказал
экономическую эффективность программ, санкционированных правительством штата
Нью-Йорк: как оказалось в ходе исследования, один предотвращенный случай заболевания
ВИЧ приводит к экономии $21 000.
Поводы для беспокойства
Своевременное выявление и анализ обстоятельств, связанных с деятельностью программ
и способных вызвать беспокойство у представителей общественности, администрации
и сотрудников медицинских учреждений и организаций, специализирующихся на лечении
наркозависимости, являются чрезвычайно важными составляющими успеха программ
обмена шприцев. Среди наиболее распространенных явлений, способных вызвать беспокойство
общественности, — влияние программ на общий уровень употребления наркотиков
и распространение болезней и безопасность утилизации шприцев.
Но несмотря на все продолжающиеся споры, до сих пор не найдено каких-либо подтверждений
связи между деятельностью программ обмена шприцев и увеличением существующего
уровня употребления наркотиков. Деятельность программ также не приводит к началу
употребления наркотиков[36]. Напротив, исследование ситуации в Амстердаме демонстрирует,
что показатели употребления инъекционных наркотиков в этом городе существенно
снизились с момента появления комплексной программы снижения вреда и программы
обмена шприцев[37]. В Балтиморе организация ПОШ не привела к увеличению количества
выбрасываемых шприцев и не повлияла на способы их утилизации[38]. Кроме того,
группа исследователей во главе с Галеа[39] так и не обнаружила доказательств
предполагаемой зависимости между показателем преступности в районе и географической
близостью ПОШ. Это позволяет сделать вывод, что между этими явлениями не существует
связи.
Еще один вопрос, часто вызывающий беспокойство в связи с деятельностью ПОШ,
— предоставляемая ПИН посредством программ возможность познакомиться с людьми,
склонными к поведению, сопряженному с риском для здоровья. В этой связи необходимо
отметить, что согласно проведенному Юнг и его коллегами исследованию[40] за
6 месяцев после начала участия в программе обмена шприцев в Балтиморе 92,3%
участников не установили новых связей со сверстниками.
Несмотря на то что многие исследования подтверждают благотворный эффект программ
на увеличение частоты обмена шприцев и на снижение уровня распространения инфекций,
передающихся через кровь, два проведенных в Канаде исследования свидетельствуют
о противоположном: среди участников программ обмена шприцев ВИЧ-инфицированных
оказалось значительно больше, чем среди потребителей, не принимавших участия
в программах[41,42]. Результаты данных исследований стали причиной серьезных
разногласий и споров как среди ученых, так и среди общественности. Одно из предполагаемых
объяснений ситуации — возможно, в ходе эксперимента было допущено смещение селективности[26].
Этой точки зрения отчасти придерживаются и сами авторы исследования, когда называют
результаты исследования «отражением тяготения к программам обмена шприцев той
части потребителей инъекционных наркотиков, которые отличаются более рискованным
поведением». Этот факт, по их мнению, обусловлен в основном причинами социального,
экономического и ситуационного характера, а не отрицательным эффектом самих
программ обмена шприцев[43]. Факт смещения селективности при работе с потребителями
инъекционных наркотиков, посещающими ПОШ, подтверждается исследованиями Фишера
и его коллег[44]: потребители инъекционных наркотиков, которые чаще других практикуют
совместное употребление инъекционных наркотиков при использовании одного комплекта
инъекционного оборудования, обращаются за услугами программ обмена шприцев чаще
своих сверстников.
Данные по эффективности программ обмена шприцев смогли заставить многих противников
деятельности программ пересмотреть свое отношение к ним. Это привело к увеличению
общественного финансирования программ[45]. Но, к сожалению, только научных данных
оказывается недостаточно, чтобы переубедить всех сторонников отрицательного
подхода к деятельности ПОШ[46]. Государственная поддержка программ обмена шприцев
остается вопросом символической значимости, поскольку в сознании значительного
числа чиновников укоренился страх, что в восприятии подрастающего поколения
федеральная поддержка программ будет означать, что государство поощряет употребление
наркотиков[44]. В этой связи недавно проведенные исследования доказали, что
подрастающее поколение практически ничего не знает о существовании программ
обмена шприцев, т. е. программы и их деятельность вряд ли как-то могут повлиять
на его (поколения) поведение[11].
Люди, поддерживающие и пропагандирующие идею обмена шприцев, должны всячески
подчеркивать необходимость интеграции программ обмена шприцев в комплексный
подход к лечению наркотической зависимости. Такой подход должен включать лечение
от наркотической зависимости и ее профилактику. Программы обмена шприцев, предоставляющие
услуги консультирования и направляющие к специалистам в области лечения наркотической
зависимости, могут служить прекрасным примером такой интеграции. В Канаде интеграция
программ обмена шприцев во всеобъемлющую стратегию лечения и профилактики наркотической
зависимости помогла обществу понять и принять их идею. В настоящее время финансируемые
правительством программы обмена шприцев более не являются объектом ожесточенных
споров[12].
Оптимизация программ обмена шприцев
Хотя количество программ обмена шприцев в США постоянно увеличивается, их все-таки
не хватает, чтобы обеспечить шприцами все существующее сообщество потребителей
инъекционных наркотиков. ПОШ в этой стране охвачено не более 30% потребителей
инъекционных наркотиков в каждом населенном пункте. По данным на 1996 год, общее
количество обменянных шприцев за год составило 14 миллионов, в то время как
количество инъекций среди потребителей инъекционных наркотиков за тот же год
оказалось близким к 1,3 миллиарда[46]. Проблема уже вышла на мировой уровень:
согласно исследованию Стратди и Влахова[46] заболеваемость ВИЧ среди потребителей
инъекционных наркотиков отмечается в 134 странах и регионах, и лишь в 46 из
них (34%) действует хотя бы одна программа обмена шприцев.
Для того чтобы усилить положительный эффект от программ обмена шприцев, необходимо
выработать стратегии, позволяющие увеличить количество действующих программ
и количество шприцев, распространяемых в рамках каждой программы. Даже в тех
городах и регионах, где уже действуют программы обмена шприцев, создание дополнительных
пунктов обмена шприцев необходимо, чтобы расширить доступ как можно большему
количеству потребителей инъекционных наркотиков. В качестве примера можно привести
Великобританию: по данным исследований, ПИН, живущие недалеко от пунктов обмена
шприцев, оказались в наименьшей степени склонны к совместному использованию
инъекционного инструментария[47].
В свете сказанного представляется бесспорным, что одной из первоочередных задач
системы здравоохранения должна быть помощь в организации и функционировании
программ обмена шприцев в каждом конкретном населенном пункте[48]. Профессионалам-медикам
нужно встать на защиту данной инициативы, доказывать ее необходимость и актуальность
широкой общественности и представителям официальной власти, занимающимся разработкой
и утверждением политики в области ВИЧ/ СПИДа[49].
При создании и организации деятельности программ обмена шприцев чрезвычайно
важно установить отношения с местной администрацией, с центрами детоксикации,
программами лечения наркотической зависимости и организациями, занимающимися
проблемами этнических меньшинств. Не следует забывать, что именно исключение
представителей этнических меньшинств из обсуждения вопросов, связанных с организацией
программ обмена шприцев, привело к оппозиции со стороны афроамериканских лидеров[12,49].
Поскольку бремя употребления инъекционных наркотиков несоразмерно остро ощущается
именно в местах проживания этнических меньшинств, участие лидеров афроамериканских
и латиноамериканских общин при обсуждении вопросов создания программ обмена
шприцев особенно актуально. Также важно, чтобы в обсуждении возможностей будущей
программы и определении круга оказываемых услуг принимали участие местные потребители
инъекционных наркотиков[50].
Сотрудничество с другими организациями и представителями общины поможет создать
программу обмена шприцев, соответствующую потребностям общины и самих потребителей
инъекционных наркотиков и максимально «дружелюбную» по отношению к ним. В таких
«дружелюбных» программах отношения строятся на принципе уважения достоинства
каждого участника и безоговорочного соблюдения требования анонимности[11].
Не менее важным для эффективности ПОШ является его местонахождение. Боязнь потребителей
инъекционных наркотиков оказаться кем-то узнанными или боязнь возможных притеснений
со стороны полиции может воспрепятствовать их участию в программе обмена шприцев[51].
Поэтому лучше организовывать ПОШ в многофункциональных административно-хозяйственных
зданиях, где участникам легче гарантировать соблюдение анонимности. Если ПОШ
находится далеко от транспортных магистралей, для потребителей это также может
стать причиной невозможности участия в программе. Эту проблему можно решить
(хотя бы отчасти), если организовать пункты обмена шприцев вдоль маршрутов движения
общественного транспорта.
Поощрение к частому обращению за услугами, оказываемыми программами обмена шприцев,
чрезвычайно важно, поскольку частота посещения пунктов обмена непосредственно
влияет на уменьшение случаев совместного использования шприцев и другого инъекционного
оборудования и помогает участникам придерживаться более безопасных способов
инъекционного введения[52]. Программы обмена шприцев не должны чинить препятствий
вторичному распространению шприцев среди потребителей инъекционных наркотиков.
Более того, в ситуации вторичного распространения не следует ограничивать количество
шприцев, которые можно обменять за одно посещение[27]. Программы обмена шприцев
могут поощрять частое обращение за услугами программы, увеличив продолжительность
рабочего дня и количество рабочих дней ПОШ. ПОШ, работающий как днем, так и
вечером, может увеличить возможности доступа для разных групп потребителей инъекционных
наркотиков. Так, исследователь Брахм-бхатт и его коллеги[53] обнаружили, что
потребители инъекционных наркотиков, посещающие программу обмена шприцев вечером,
как правило, моложе и более разнообразны по своей этнической принадлежности,
чем потребители, обращающиеся за услугами в дневное время.
Несмотря на все увеличивающуюся степень признания программ обмена шприцев со
стороны закона, деятельность многих из них до сих пор происходит в сомнительном
правовом контексте. Программы, санкционированные законной властью, имеют тенденцию
к постоянному развитию, к увеличению количества пунктов обмена шприцев, росту
финансирования и расширению ассортимента услуг. Приобретение юридического статуса
способствует вовлечению в программы все большего количества потребителей инъекционных
наркотиков и расширению ассортимента услуг, т. е. приводит к тому, что программы
обмена шприцев начинают в обществе восприниматься как желаемая стратегия[11].
Для достижения еще большей эффективности программы могли бы, помимо увеличения
рабочего дня, удобного месторасположения и юридического статуса, включать в
перечень своих услуг раздачу стерильной воды, чистой ваты, спиртовых салфеток,
раствора хлорки для дезинфекции, другого безопасного инъекционного оборудования,
презервативов и туалетных принадлежностей.
Программы обмена шприцев могут оказать помощь ПИН в поисках решения проблем
со здоровьем, предоставляя медицинские услуги и направляя к специалистам (оказываемые
медицинские услуги могут включать вакцинацию, профилактику передозировки и тестирование
на наличие заболеваний), а также проводя обучение участников. Например, участниками
программ часто высказываются жалобы на психические недуги, особенно депрессию[54].
В такой ситуации сотрудники программы обмена шприцев должны предложить им обследование
психического здоровья и в случае необходимости направить клиентов к специалистам.
Мотивационное интервьюирование, проводимое на базе программы обмена шприцев,
может успешно помочь снизить чрезмерное употребление алкоголя[55], являясь,
таким образом, важным компонентом профилактики заболеваний, поскольку чрезмерное
употребление алкоголя потребителями инъекционных наркотиков зачастую приводит
к совместному использованию инъекционного оборудования[56].
Программы обмена шприцев могут оказать помощь в приобретении медицинской страховки
тем, кто ее лишен. Люди, имеющие медицинскую страховку, чаще прибегают к медицинским
услугам и с большей охотой обращаются за услугами лечения различного рода химических
зависимостей[57]. Программы обмена шприцев и другие организации, специализирующиеся
на снижении вреда, должны прилагать все усилия для разработки комплекса мер
воздействия, направленных на потребителей инъекционных наркотиков в среде молодежи
и подростков. Несмотря на то что в основном средний возраст ПИН превышает 18
лет, в последнее время появилось достаточно большое количество и более молодых
ПИН[58].
Работа по охвату потребителей инъекционных наркотиков и стимулирование их к
лечению наркотической зависимости являются важными компонентами работы по профилактике
распространения ВИЧ. К примеру, все больше и больше научных публикаций подтверждают,
что метадоновая терапия снижает уровень употребления инъекционных наркотиков,
уровень рискованного поведения, а также серологической конверсии, обусловленной
заражением ВИЧ[59,60]. В то же время риск ВИЧ-инфицирования для потребителей
инъекционных наркотиков, воздерживающихся от лечения, в шесть раз выше, чем
в группах, находящихся на лечении[61]. Более 80% потребителей наркотиков в США
никогда не пользовались услугами какого-либо вида лечения наркотической зависимости[62].
Программы обмена шприцев могут играть важнейшую роль «двери» в систему лечения
наркотической зависимости. Исследования, проведенные Блютенталем и его коллегами
в городе Провиденс (штат Род-Айленд)[63], показали, что большинство участников
программ обмена шприцев (56,5%) на момент исследования обдумывали решение или
уже были готовы изменить свое поведение в отношении наркотиков. Многие опрошенные
потребители инъекционных наркотиков, участвовавшие в программе обмена шприцев
в Калгари (провинция Альберта, Канада), также были заинтересованы в услугах
лечения наркотической зависимости[64]. Таким образом программа обмена шприцев
может оказать своим участникам существенную помощь в лечении наркозависимости,
если имеет возможность направлять своих подопечных к специалистам и если существуют
налаженные связи с организациями, занимающимися лечением наркотической зависимости.
Препятствия и ограничения
Недостаток программ обмена шприцев в США становится особенно очевиден, например,
если сравнить эпидемиологическую ситуацию в США с ситуацией в Австралии, где
благодаря деятельности программ эпидемия ВИЧ, связанная с инъекционным потреблением
наркотиков, была успешно предотвращена[65]. Основным препятствием на пути широкого
распространения новых и расширения деятельности существующих программ обмена
шприцев, т.е. на пути реализации программ в деле профилактики ВИЧ-инфекции становится
запрет на федеральное финансирование программ, существующий до сих пор, несмотря
на ряд выполненных по заказу правительства исследований, рекомендующих его отмену[66].
Хотя затраты на содержание программы зависят от ее размера и спектра предлагаемых
услуг, средняя стоимость содержания программы обмена шприцев составляет 168
650 долларов США в год[12]. Эта сумма является серьезной причиной для отказа
в организации новых программ обмена шприцев. В то же время федеральное финансирование
и поддержка программ обмена шприцев позволили бы не только открыть большее количество
программ, но и оказать помощь программам в расширении спектра предоставляемых
ими важных медицинских и социальных услуг.
Деятельность программ обмена шприцев чрезвычайно важна, но они не могут служить
панацеей от всех болезней, которыми страдают потребители инъекционных наркотиков.
Бесспорно, программы обмена шприцев играют важную роль в снижении уровня ВИЧ-инфицирования
среди потребителей инъекционных наркотиков — мы знаем тому множество подтверждений.
Но в то же время их положительное влияние на заболеваемость гепатитом С весьма
ограничено[67–69]. Частично этот факт можно объяснить тем, что программы не
могут в полной мере воспрепятствовать совместному употреблению инъекционного
оборудования (например, программы не предоставляют в каждом случае вату, чистый
контейнер для приготовления и воду для промывания)[67], или тем, что существуют
некоторые психологические причины, которым очень сложно противостоять (например,
в определенных кругах потребителей укоренилась привычка/традиция небезопасного
употребления инъекционных наркотиков, включая совместное использование шприцев[70],
особенно если эти люди являются близкими друзьями). Исследователи Валенте и
Влахов[70] обнаружили, что большинство участников программ обмена шприцев (78,3%),
имеющих опыт совместного использования инъекционного инструментария, «делили»
его со своими близкими друзьями.
Несмотря на то что о риске, связанном с совместным использованием шприцев, достаточно
хорошо известно, информация о возможности распространения заболевания посредством
совместного использования другого инъекционного оборудования (такого, как контейнеры
для приготовления, вода для промывания и вата) распространена гораздо меньше.
По этой причине программам обмена шприцев было бы полезно проводить разъяснительную
работу — например, консультирование по вопросам безопасного употребления инъекционных
наркотиков и снижению риска. Рекомендуется раздавать участникам литературу,
уделяющую особое внимание последствиям совместного использования любого инъекционного
инструментария, даже в случае, когда это происходит с друзьями. Учитывая все
вышесказанное, считаем возможным предложить дополнить услуги, обычно предоставляемые
программами обмена шприцев, другими подходами, направленными на расширение доступа
потребителей инъекционных наркотиков к шприцам.
Выдача рецептов на шприцы в целях профилактики заболеваний
Во многих штатах закон разрешает лечащим врачам выписывать своим пациентам —
потребителям инъекционных наркотиков рецепты на шприцы с целью профилактики
заболеваний. Несмотря на то что такой подход еще не имеет широкой практики,
Центр контроля и профилактики заболеваний, Американская медицинская ассоциация
и многие другие организации уже оценили его как действительно актуальный и перспективный.
Идея выдачи потребителям инъекционных наркотиков рецептов на шприцы впервые
была выдвинута и поддержана в штате Род-Айленд, где она возникла как мера по
предоставлению доступа к стерильным шприцам в крайне ограниченной правовой ситуации.
В то время законы штата в отношении шприцев были одними из самых строгих в стране:
владение шприцами рассматривалось как уголовное преступление, наказание за которое
могло составить срок до пяти лет тюремного заключения, а купить шприцы без рецепта
было невозможно. В результате Род-Айленд оказался одним из четырех штатов, в
которых более 50% случаев заболевания СПИДом было связано с употреблением инъекционных
наркотиков: потребители инъекционных наркотиков были вынуждены использовать
шприцы повторно — в среднем больше чем по 20 раз[71].
Основанная в городе Провиденс (штат Род-Айленд), программа выдачи потребителям
инъекционных наркотиков рецептов на шприцы смогла обеспечить шприцами более
350 потребителей инъекционных наркотиков, предоставив им более 70 000 шприцев.
Более того, участникам программы настоятельно рекомендовали обращаться к врачам,
которые в обстановке медицинского учреждения проводили с ними разъяснительные
беседы, поощряя к сокращению рискованного поведения, участию в программах лечения
химической зависимости и, при необходимости, обращению за услугами психиатрической
помощи. Предлагаемые медицинские процедуры включали (и включают) бесплатное
диагностическое обследование, вакцинацию от вирусного гепатита, регулярное медицинское
обслуживание при хронических заболеваниях, а также направления на необходимое
медицинское обслуживание, в программы лечения наркотической зависимости и социального
обслуживания. Выдаваемый участникам программы рецепт был рассчитан на бесплатное
получение не более 100 шприцев за один раз. Тщательная оценка результатов программы
предполагает проведение первичного собеседования и последующих собеседований
по истечении 3, 6 и 12 месяцев с начала участия в программе[71,72].
Положительные результаты
Осуществленная в штате Род-Айленд экспериментальная программа показала, что
выдача потребителям инъекционных наркотиков рецептов на шприцы вполне жизнеспособна.
Она доказала, что таким образом действительно реально охватить услугами потребителей
инъекционных наркотиков, отличающихся рискованным поведением. Количество представителей
этнических/расовых меньшинств среди участников программы выдачи рецептов на
шприцы вдвое превышает аналогичные показатели среди участников работающей в
Провиденсе программы обмена шприцев. На момент проведения первичного собеседования
большинство участников (92%) не имели работы на полную ставку и больше половины
(53%) были бездомными. Эти показатели дают возможность предположить, что программы
выдачи рецептов на шприцы являются эффективным способом привлечь к участию в
программах группы труднодоступных и отличающихся крайне рискованным поведением
потребителей инъекционных наркотиков, лишенных доступа к шприцам посредством
обычных программ обмена шприцев.
Помимо того что программе выдачи рецептов на шприцы удалось успешно справиться
с основной задачей предоставления доступа к стерильным шприцам потребителям
инъекционных наркотиков, отличающимся крайне рискованным поведением, она также
добилась огромного успеха в предоставлении медицинского ухода чрезвычайно нуждающимся
в нем участникам программы. Восемьдесят восемь процентов участников программы
по крайней мере единожды посетили врача — причем большинство из них прошли диагностическое
обследование на наличие ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C и сифилиса. Еженедельно
врачи направляли пациентов на первичное обследование (как оказалось, большинство
женщин на протяжении многих лет не сдавали мазок Папаниколау); в отделение неотложной
помощи в связи с жалобами на различные недомогания, в том числе вызванные острыми
инфекциями (такие как абсцессы) и острыми психиатрическими состояниями; на лечение
в туберкулезные клиники и к другим специалистам.
Выдача потребителям инъекционных наркотиков рецептов на шприцы является своеобразной
возможностью «заманить» их на прием к врачу, с учетом того, что эта группа населения
зачастую полностью лишена традиционного медицинского обслуживания. Посещение
врача может служить поводом для начала откровенного разговора на тему употребления
наркотиков в общем и рисков, связанных с употреблением инъекционных наркотиков,
в частности. Многие участники программы приветствовали любую помощь, связанную
с лечением от химической зависимости.
Вопросы соответствия закону
В соответствии с недавно проведенным анализом юридического статуса программ
выдача врачом рецепта на инъекционное оборудование потребителям инъекционных
наркотиков разрешена законом в 48 из 52 штатов США. В штатах Делавэр и Канзас
это действие считается незаконным, а в штатах Огайо и Оклахома законность таких
действий сомнительна. В настоящее время продажа и владение шприцами требуют
наличия рецепта даже в случае, когда пациент принимает внутривенно отпускаемые
по рецепту лекарственные средства, в семи штатах: Калифорнии, Делавэре, Иллинойсе,
Массачусетсе (за исключением полученных через программу обмена шприцев), Неваде,
Нью-Джерси и Пенсильвании. Еще в семи штатах законом разрешается ограниченная
продажа и владение шприцами без рецепта (например, не больше десяти шприцев).
В тридцати штатах и округах действуют законы в отношении связанных с наркотиками
«принадлежностей», но среди них могут оказаться и шприцы. Еще в четырнадцати
штатах закон делает исключение для ограниченного владения шприцами. Выдача рецептов
на шприцы потребителям инъекционных наркотиков разрешена законом в 40 из этих
44 штатов, в то время как еще в двух это действие рассматривается как «возможно,
законное»[73]. При этом даже в тех штатах, которые не требуют обязательного
наличия рецепта на шприцы, его наличие явно не будет излишним, как некая защита
все-таки вероятных преследований и назойливых расспросов со стороны фармацевтов.
Идея выдачи потребителям инъекционных наркотиков рецептов на шприцы является
новой зарождающейся многообещающей стратегией улучшения доступа к шприцам и
профилактики ВИЧ и других заболеваний среди потребителей инъекционных наркотиков.
Ее поддерживают крупнейшие медицинские ассоциации и организации, работающие
в сфере общественного здравоохранения, включая Американскую медицинскую ассоциацию,
Американское общество борьбы с инфекционными заболеваниями, Американскую академию
семейных врачей и Центр контроля и профилактики заболеваний. Существуют подтверждения
того, что эта стратегия работает, причем ее положительный эффект очевиден не
только в снижении совместного использования шприцев, но и в том, что она поощряет
и улучшает связь между медиками и пациентами. Такая связь позволяет охватить
пациентов медицинскими услугами и направлять их, по мере необходимости, в другие
медицинские и психиатрические учреждения, а также в программы лечения различных
видов химической зависимости. Необходимо провести дополнительные исследования
выполнения этой стратегии в различных географических точках и на базе разных
учреждений с целью тщательного изучения необходимых финансовых затрат и финансовой
эффективности и поощрения врачей и других медицинских работников принимать участие
в процедуре выдачи рецептов на шприцы потребителям инъекционных наркотиков.
Выдача рецептов на шприцы может быть ограничена нежеланием медиков выписывать
шприцы потребителям инъекционных наркотиков и трудностями в налаживании контактов
между потребителями инъекционных наркотиков и медицинскими учреждениями.
Легализация продажи и владения шприцами
Третьим возможным подходом к обеспечению доступа к стерильным шприцам является
прекращение правового регулирования свободной продажи шприцев, в результате
чего потребители инъекционных наркотиков смогут иметь у себя шприцы, не нарушая
закон. В некоторых ситуациях, подобных той, которая существует в нью-йоркской
программе расширенного доступа к шприцам, прекращение правового регулирования,
бесспорно, облегчило бы медицинским работникам процедуру раздачи шприцев непосредственно
потребителям инъекционных наркотиков с целью профилактики заболеваний. Во многих
штатах до сих пор действуют законы, ограничивающие доступ к шприцам даже через
аптеки. Проблемы, которые возникают в связи со сложностью выполнения мер по
профилактике заболеваний, вызывают серьезные отрицательные последствия для здоровья
потребителей инъекционных наркотиков, их сексуальных партнеров и детей. Среди
таких законов — законы, требующие рецепта для получения и владения шприцами,
по крайней мере в некоторых ситуациях (законы «о рецептах»), и законы, согласно
которым владение шприцем для употребления наркотиков является преступлением,
по крайней мере в некоторых ситуациях (законы «о связанных с наркотиками принадлежностях»)[73].
Ряд штатов, таких, как Коннектикут, Гавайи, Мэн, Миннесота, Нью-Хэмпшир, Нью-Мексико,
Нью-Йорк, Род-Айленд и Вашингтон, пытаясь замедлить распространение эпидемии
ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков, пошли по пути прекращения правового
регулирования приобретения и владения шприцами[72]. Исследования эффективности
таких изменений в законодательстве показывают увеличение объема продаж шприцев
через аптеки, отсутствие роста употребления инъекционных наркотиков или количества
выброшенных в общественных местах шприцев и, в некоторых ситуациях, снижение
тенденции к совместному использованию шприцев. Законы штата Коннектикут, регулирующие
обращение шприцев, были изменены в 1992 году. В соответствии с новым законом
людям старше 18 лет позволяется покупать и владеть шприцами, но не более 10
штук единовременно. С момента введения в действие таких изменений исследования
фиксируют снижение в количестве случаев совместного использования шприцев (было
52% — стало 31%; р = 0, 02), рост обращений в аптеки за приобретением шприцев,
а также снижение в количестве потребителей инъекционных наркотиков, покупающих
шприцы на улице[74].
Положительные результаты
Легализация продажи шприцев в аптеках — это появившаяся для потребителей инъекционных
наркотиков возможность обращаться за стерильными шприцами в надежный, общедоступный
и приемлемый по финансовым возможностям источник. Более того, аптеки, как правило,
имеют удобное расположение и удобные часы работы. В отличие от программ обмена
шприцев аптеки в большом количестве имеются во всех городах США, и обычно они
открыты с достаточно раннего утра до весьма позднего вечера. Фармацевты являются
профессиональными медицинскими работниками, которые в случае необходимости могут
проконсультировать или посоветовать и помочь найти нужного специалиста или информацию,
включая информацию о местах безопасной утилизации использованных шприцев. Существующая
инфраструктура аптек позволяет им производить продажу шприцев без необходимости
найма дополнительного персонала, закупки товаров или привлечения финансирования.
Устранение установленных законом наказаний за владение шприцами даст потребителям
инъекционных наркотиков возможность носить с собой свои шприцы, не опасаясь
ареста (хотя некоторые потребители инъекционных наркотиков сообщают о притеснениях
со стороны полиции, продолжающихся даже и после прекращения правового регулирования
продажи шприцев).
Стратегии изменения политики в отношении шприцев
Специалисты в области здравоохранения могут оказывать влияние и даже изменять
политику своего штата в отношении шприцев. Жители штатов, в которых доступ к
шприцам законодательно ограничен, могут выступать в поддержку Медицинского общества
или Отдела здравоохранения своего штата в их требовании прекращения правового
регулирования распространения шприцев. Они могут приходить на прием к местным
политическим деятелям с целью лично выразить свою точку зрения на профилактику
заболеваний. В штате Род-Айленд небольшая группа врачей смогла эффективно повлиять
на законодателей штата, убедив их в необходимости изменений, после чего, заручившись
поддержкой государственных органов штата, приняла активное участие в разработке
нового законодательства. Людям, занимающимся деятельностью, направленной на
изменение законодательства, может оказаться полезным пройти консультацию у своих
коллег в тех штатах, где законы уже были изменены.
При осуществлении любой деятельности, направленной на расширение доступа к шприцам,
необходимо иметь в виду, что в случае прекращения правового регулирования и
начала распространения шприцев через аптеки, даже в тех штатах, где закон позволяет
продажу шприцев без рецепта, фармацевты наделяются существенными полномочиями
в области контроля над такими продажами. Законы, разрешающие продажу шприцев
без рецепта, как правило, в то же время не обязывают фармацевтов продавать шприцы
кому бы то ни было без рецепта.
На практике аптечные ассоциации и корпорации, а также частные фармацевты соблюдают
осторожность в отношении продажи шприцев без рецепта. Многие фармацевты с энтузиазмом
относятся к тому, чтобы внести свой ценный вклад в дело профилактики распространения
эпидемии ВИЧ, в то время как некоторые другие фармацевты высказывают опасения
относительно предоставления шприцев потребителям инъекционных наркотиков. Таким
образом, в зависимости от отношения к вопросу и опыта конкретного фармацевта
доступ к шприцам может остаться ограниченным даже в тех местах, где закон позволяет
их свободную продажу.
В штате Нью-Йорк проведенный среди фармацевтов опрос выявил, что лишь около
половины поддерживали идею предоставления шприцев потребителям инъекционных
наркотиков; меньше половины были осведомлены о новых законах штата в отношении
распространения шприцев; и многие из них были убеждены, что расширение доступа
к шприцам вызовет рост потребления инъекционных наркотиков[75]. В Луизиане,
где продажа шприцев без рецепта разрешена законом, лишь одному из четырех опрошенных
фармацевтов когда-либо доводилось продавать шприцы людям, которых они подозревали
в употреблении инъекционных наркотиков. В штате Мэн лишь 15% фармацевтов согласны
продавать шприцы потребителям инъекционных наркотиков «без каких-либо дополнительных
требований», несмотря на то что такие действия разрешены законом. В Балтиморе
более половины фармацевтов сообщали о том, что при продаже шприцев они предъявляли
дополнительные требования, которые препятствовали продаже шприцев, такие, например,
как просьба предъявить удостоверение личности с фотографией[76]. Притом что
фармацевты играют важную роль в предоставлении потребителям инъекционных наркотиков
доступа к стерильным шприцам, этот подход будет эффективен только при условии
обучения и повышения их квалификации.
Поскольку продажа шприцев в аптеках не подразумевает обмена и безопасной утилизации
использованных шприцев, этому вопросу также необходимо уделить должное внимание.
Вопрос утилизации использованных шприцев не ограничивается потребностями людей,
практикующих употребление незаконных инъекционных наркотиков. В последнее время
несколько организаций на федеральном уровне призвали к разработке комплексного
подхода к вопросу утилизации использованных шприцев*.
Заключение
Программы обмена шприцев, выдача рецептов на шприцы и прекращение правового
регулирования продажи шприцев представляют собой три различных подхода к расширению
доступа потребителей инъекционных наркотиков к стерильным шприцам. Каждый из
этих подходов имеет свои положительные стороны и свои ограничения. В то время
как деятельность программ обмена шприцев в США постоянно расширяется, их дальнейшее
распространение ограничено действующим запретом на использование федерального
финансирования. Притом что выдача потребителям инъекционных наркотиков рецептов
на шприцы является многообещающей новой стратегией, пользующейся поддержкой
многих организаций, ее исполнение нуждается в дальнейшем уточнении. Легализация
продажи и приобретения шприцев через аптеки привела к существенному расширению
доступа к шприцам во многих штатах, но эта стратегия нуждается в объединении
с другими программами, направленными на обеспечение безопасной утилизации использованных
шприцев и на установление контактов между потребителями инъекционных наркотиков,
медицинскими и другими учреждениями. Все существующие, заслуживающие внимания
подходы к предоставлению доступа к стерильным шприцам главными условиями эффективности
работы считают массовое распространение, продажу через торговые автоматы и организацию
программ обмена шприцев на базе аптек[77].
Список использованной литературы
1. Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS Surveillance Report.
2002;13:1–41.
2. IDU/HIV Prevention. Centers for Disease Control and Prevention Web site.
Access to Sterile Syringes. January 2002. Available at: http://www.cdc.gov/
idu/facts/aed_idu_acc.htm. Accessed October 13, 2002.
3. Garfein RS, Doherty MC, Monterroso ER, et al. Prevalence and incidence of
hepatitis C virus infection among young adult injection drug users. J Ac-quir
Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1998;18 (suppl 1):S11–S19.
4. Garfein RS, Vlahov D, Galai N, et al. Viral infec–tions in short–term injection
drug users: the prevalence of the hepatitis C, hepatitis B, human immunodeficiency,
and human T-lymphotrophic viruses. Am J Public Health. 1996;86:655–661.
5. Gershon RR. Infection control basis for recommending one-time use of sterile
syringes and aseptic procedures for injection drug users. J Acquir Immune Defic
Syndr Hum Retrovirol. 1998;18(suppl 1):S20–S24.
6. Gostin LO, Lazzarini Z, Jones TS, Flaherty K. Prevention of HIV/AIDS and
other blood–borne diseases among injection drug users: a national survey on
the regulation of syringes and needles. JAMA. 1997;277:53–62.
7. Rich JD, Dickinson B, Liu K, et al. Strict syringe laws in Rhode Island are
associated with high rates of reusing syringes and HIV risks among injection
drug users. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1998;18(suppl 1):S140.
8. Broadhead RS, van Hulst Y, Heckathorn DD. The impact of a needle exchange's
closure. Public Health Rep. 1999;114:439–447.
9. Normand J, Vlahov D, Moses LE, eds. Preventing HIV Transmission: The Role
of Sterile Needles and Bleach. Washington, DC: National Research Council/Institute
of Medicine. National Academy Press; 1995.
10. IDU/HIV Prevention. Centers for Disease Control and Prevention Web site.
HIV Prevention Bulletin: Medical advice for persons who inject illicit drugs.
May 9, 1997. Available at: http://www.cdc.gov/idu/
pubs/hiv_prev.htm. Accessed October 13, 2002.
11. Rich JD, Strong LL, Mehrota M, Macalino G. Strategies to optimize the impact
of needle exchange programs. AIDS Reader. 2000;10:421–429.
12. The School of Public Health, University of California, Berkeley and Institute
for Health Policy Studies, University of California, San Francisco. The public
health impact of needle exchange programs in the United States and abroad: summary,
conclusions and recommendations. Prepared for the Centers for Disease Control
and Prevention. Available at: http://
www.caps.ucsf.edu/publications/needlereport.html. Accessed October 13, 2002.
13. Paone D, Clark J, Shi Q, et al. Syringe exchange in the United States, 1996:
a national profile. Am J Public Health. 1999;89:43–46.
14. Pollack HA, Khoshnood K, Blankenship KM, Altice FL. The impact of needle
exchange–based health services on emergency department use. J Gen Intern Med.
2002;17:341–348.
15. Centers for Disease Control and Prevention. Update: syringe exchange programs
–– United States, 1997. MMWR. 1998;280:1217–1218.
16. Watters JK, Estilo MJ, Clark GL, Lorvick J. Syringe and needle exchange
as HIV/AIDS prevention for injection drug users. JAMA. 1994;271:115–120.
17. Vlahov D, Junge B, Brookmeyer R, et al. Reductions in high–risk drug use
behaviors among participants in the Baltimore needle exchange program. J Acquir
Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1997;16: 400–406.
18. Bluthenthal R, Kral AH, Gee L, et al. The effect of syringe exchange use
on high-risk injection drug users: a cohort study. AIDS. 2000;14:605–611.
19. Sears C, Guydish JR, Weltzien EK, Lum PJ. Investigation of a secondary syringe
exchange program for homeless young adult injection drug users in San Francisco,
California, USA. J Acquir Immune Defic Syndr. 2001;27:193–201.
20. Hagan H, McGough JP, Thiede H, et al. Reduced injection frequency and increased
entry and retention in drug treatment associated with needle-exchange participation
in Seattle drug injectors. J Subst Abuse Treat. 2000;19:247–252.
21. Hurley SF, Jolley DJ, Kaldor JM. Effectiveness of needle-exchange programmes
for prevention of HIV infection. Lancet. 1997;349:1797–1800.
22. Heimer R, Kaplan EH, Khoshnood K, et al. Needle exchange decreases the prevalence
of HIV-1 proviral DNA in returned syringes in New Haven, Connecticut. Am J Med.
1993;95:214–220.
23. Drucker E, Lurie P, Wodak A, Alcabes P. Measuring harm reduction: the effects
of needle and syringe exchange programs and methadone maintenance on the ecology
of HIV. AIDS. 1998;12(suppl A):S217–S230.
24. Des Jarlais DC, Marmor M, Paone D, et al. HIV incidence among injecting
drug users in New York City syringe-exchange programmes. Lancet. 1996; 348:987–991.
25. Des Jarlais C, Perlis T, Friedman SR, et al. Behavioral risk reduction in
a declining HIV epidemic: injection drug users in New York City, 1990–1997.
Am J Public Health. 2000;90:1112–1126.
26. Bastos FI, Strathdee SA. Evaluating effectiveness of syringe exchange programmes:
current issues and future prospects. Soc Sci Med. 2000;51:1771–1782.
27. Valente TW, Foreman RK, Junge B, Vlahov D. Needle-exchange participation,
effectiveness, and policy: syringe relay, gender, and the paradox of public
health. J Urban Health. 2001;78:340–349.
28. Cardell D. Maintaining the health of sex workers through outreach work.
Prof Nurse. 2001;17:31.
29. Riley ED, Vlahov D, Huettner S, et al. Characteristics of injection drug
users who utilize tuberculosis services at sites of the Baltimore city needle
exchange program. J Urban Health. 2002;79:113–127.
30. Perlman DC, Gourevitch MN, Trinh C, et al. Cost-effectiveness of tuberculosis
screening and observed preventive therapy for active drug injectors at a syringe-exchange
program. J Urban Health. 2001;78:550–567.
31. Des Jarlais DC, McKnight C, Eigo K, et al. National Syringe Exchange Survey
2000. New York: Chemical Dependency Institute; 2001.
32. Heimer R. Can syringe exchange serve as a conduit to substance abuse treatment?
J Subst Abuse Treat. 1998;15:183–191.
33. Brooner R, Kidorf M, King V, et al. Drug abuse treatment success among needle
exchange participants. Public Health Rep. 1998;113(suppl 1):129–139.
34. Strathdee SA, Celentano DD, Shah N, et al. Needle-exchange attendance and
health care utilization promote entry into detoxification. J Urban Health. 1999;76:448–460.
35. Laufer FN. Cost–effectiveness of syringe exchange as an HIV prevention strategy.
J Acquir Immune Defic Syndr. 2001;28:273–278.
36. Yoast R, Williams MA, Deitchman SD, Champion HC. Report of the Council on
Scientific Affairs: methadone maintenance and needle-exchange programs to reduce
the medical and public health consequences of drug abuse. J Addict Dis. 2001;20:15–40.
37. van Ameijden EJ, Coutinho RA. Large decline in injecting drug use in Amsterdam,
1986–1998: explanatory mechanisms and determinants of injecting transitions.
J Epidemiol Community Health. 2001;55: 356–363.
38. Doherty MC, Junge B, Rathouz P, et al. The effect of a needle exchange program
on numbers of discarded needles: a 2-year follow-up. Am J Public Health. 2000;90:936–369.
39. Galea S, Ahern J, Fuller C, et al. Needle exchange programs and experience
of violence in an inner city neighborhood. J Acquir Immune Defic Syndr. 2001;
28:282–288.
40. Junge B, Valente T, Latkin C, et al. Syringe exchange not associated with
social network formation: results from Baltimore. AIDS. 2000;14:423–426.
41. Bruneau J, Lamothe F, Franco E, et al. High rates of HIV infection among
injection drug users participating in needle exchange programs in Montreal:
results of a cohort study. Am J Epidemiol. 1997;146:994–1002.
42. Strathdee SA, Patrick DM, Currie SL, et al. Needle exchange is not enough:
lessons from the Vancouver injection drug use study. AIDS. 1997;11 (suppl):F59–F65.
43. Lurie P. Invited commentary: le mystere de Montreal. Am J Epidemiol. 1997;146:1003–1006.
44. Fisher DG, Reynolds GL, Harbke CR. Selection effect of needle exchange in
Anchorage, Alaska. J Urban Health. 2002;79:128–135.
45. Des Jarlais DC. Research, politics, and needle exchange. [Comment on: Am
J Public Health. 2000;90: 1385–1387.] Am J Public Health. 2000;90:1392–1394.
46. Strathdee SA, Vlahov D. The effectiveness of needle exchange programs: a
review of the science and policy. AIDScience. 2001;1(16).
47. Hutchinson SJ, Taylor A, Goldberg DJ, Gruer L. Factors associated with injecting
risk behaviour among serial community–wide samples of injecting drug users in
Glasgow 1990–94: implications for control and prevention of blood–borne viruses.
Addiction. 2000;95:931–940.
48. Sherman SG, Purchase D. Point Defiance: a case study of the United States'
first public needle exchange in Tacoma, Washington. Int J Drug Policy. 2001;12:45–57.
49. Lurie P, Reingold AL, Bowser B, et al. The Public Health Impact of Needle
Exchange Programs in the United States and Abroad. San Francisco: University
of California; 1993.
50. Des Jarlais DC. Structural interventions to reduce HIV transmission among
injecting drug users. AIDS. 2000;14(suppl 1):S41–S46.
51. Rich JD, Strong L, Towe CW, McKenzie M. Obstacles to needle exchange participation
in Rhode Island. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1999;21:396–400.
52. Longshore D, Bluthenthal RN, Stein MD. Needle exchange program attendance
and injection risk in Providence, Rhode Island. AIDS Educ Prev. 2001;13: 78–90.
53. Brahmbhatt H, Bigg D, Strathdee SA. Characteristics and utilization patterns
of needle–exchange attendees in Chicago: 1994–1998. J Urban Health. 2000; 77:346–358.
54. Brienza RS, Stein MD, Chen M, et al. Depression among needle exchange program
and methadone maintenance clients. J Subst Abuse Treat. 2000;18:331–337.
55. Stein MD, Anderson B, Charuvastra A, et al. A brief intervention for hazardous
drinkers in a needle exchange program. J Subst Abuse Treat. 2002;22:23–31.
56. Stein MD, Hanna L, Natarajan R, et al. Alcohol use patterns predict high–risk
HIV behaviors among active injection drug users. J Subst Abuse Treat. 2000;
18:359–363.
57. Cronquist A, Edwards V, Galea S, et al. Health care utilization among young
adult injection drug users in Harlem, New York. J Subst Abuse. 2001;13 (1–2):17–27.
58. Bonomo Y, Bowes G. Putting harm reduction into an adolescent context. J
Paediatr Child Health. 2001;37: 5–8.
59. Caplehom JRM, Ross MW. Methadone maintenance and the likelihood of risky
needle–sharing. Int J Addict. 1995;30:685–698.
60. Metzger DS, Woody GE, McLellan AT. Human immunodeficiency virus seroconversion
among intravenous drug users in- and out-of-treatment: an 18–month prospective
follow-up. J Acquir Immune Defic Syndr. 1993;6:1049–1056.
61. The Centers for Disease Control and Prevention. Access to sterile syringes.
IDU/HIV Prevention. Washington, DC: Academy for Educational Development; June
2000.
62. Metzger D, Navaline H, Woody G. Drug abuse treatment as AIDS prevention.
Public Health Rep. 1998;133(suppl 1):97–106.
63. Bluthenthal RN, Gogineni A, Longshore D, Stein M. Factors associated with
readiness to change drug use among needle–exchange users. Drug Alcohol Depend.
2001;62:225–230.
64. Guenter CD, Fonseca K, Nielsen DM, et al. HIV prevalence remains low among
Calgary's needle exchange program participants. Can J Public Health. 2000;91:129–132.
65. Strathdee SA, van Ameijden EJ, Mesquita F, et al. Can HIV epidemics among
injection drug users be prevented? AIDS. 1998;12(suppl A):S71–S79.
66. Interventions to prevent HIV risk behaviors. National Institutes of Health
Consensus Development Conference Statement February 11–13, 1997. AIDS. 2000;14(suppl
2):S85–S96.
67. Hagan H, Thiede H. Changes in injection risk behavior associated with participation
in the Seattle needle–exchange program. J Urban Health. 2000;77: 369–382.
68. Pollack HA. Cost–effectiveness of harm reduction in preventing hepatitis
C among injection drug users. Med Decis Making. 2001;21:357–367.
69. Hahn JA, Page-Shafer K, Lum PJ, et al. Hepatitis C virus infection and needle
exchange use among young injection drug users in San Francisco. Hepatology.
2001;34:180–187.
70. Valente TW, Vlahov D. Selective risk taking among needle exchange participants:
implications for supplemental interventions. Am J Public Health. 2001;91:406–411.
71. Rich JD, Macalino GE, McKenzie M, et al. Syringe prescription to prevent
HIV infection in Rhode Island: a case study. Am J Public Health. 2001;91:699–700.
72. IDU/HIV Prevention. Centers for Disease Control and Prevention. Physician
prescription of sterile syringes to injection drug users. January 2002. Available
at: http://www.cdc.gov/idu/facts/physician.htm.
Accessed October 13, 2002.
73. Burris S, Lurie P, Ng M. Harm reduction in the health care system: the legality
of prescribing and dispensing syringes to drug users. Health Matrix Clevel.
2001;11:5–64. Updated analysis available at: http://www.temple.edu/lawschool/aidspolicy/default.htm.
74. Groseclose SL, Weinstein B, Jones TS, et al. Impact of increased legal access
to needles and syringes on practices of injecting-drug users and police officers
— Connecticut, 1992–1993. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1995;10:82–89.
75. Coffin PO, Linas BP, Factor SH, Vlahov D. New York City pharmacists' attitudes
toward sale of needles/syringes to injection drug users before implementation
of law expanding syringe access. J Urban Health. 2000;77:781–793.
76. The United States Conference of Mayors, HIV/ AIDS Program. The role of pharmacies
in preventing HIV among injection drug users. AIDS Information Exchange. December
1999:1–11.
77. Coffin P. Syringe availability as HIV prevention: a review of modalities.
J Urban Health. 2000;77:306–330.
О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков
см.:
AFEW:
Проекты
|
AFEW:
