Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Употребление психоактивных веществ и рискованное сексуальное поведение

Употребление психоактивных веществ и рискованное сексуальное поведение

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation EastWest – AFEW)

SUBSTANCE USE AND SEXUAL RISK BEHAVIOUR

Источник: The Rapid Assessment and Response Guide on Psychoactive Substance Use and Sexual Risk Behaviour, World Health Organisation, 2002

Введение

Употребление психоактивных веществ в значительной степени воздействует на сексуальное поведение, особенно в отношении ВИЧ и других инфекций, передающихся половым путем. В данной статье приводится обзор некоторых исследований по вопросу взаимосвязи между употреблением наркотиков и рискованным сексуальным поведением.

Как наркотики влияют на поведение?

Есть два вида воздействия психоактивных веществ на сексуальное поведение:

• прямая связь между эффектом употребления того или иного психоактивного вещества и сексуальным поведением. Фармакологические свойства веществ могут оказывать психологическое воздействие на организм, что может приводить к изменению восприятия человеком своего поведения и окружающей обстановки. Результатом применения определенных психоактивных веществ может стать повышение или, наоборот, снижение сексуальной активности, а также снижение приоритетности использования презервативов и смещение навыков принятия решений;

• непрямая связь между применением веществ и рискованным сексуальным поведением. Неверно думать, что только фармакологические свойства веществ оказывают воздействие на сексуальное поведение потребителей. Не следует забывать и о таком важном факторе, как социальный контекст, включающий множество факторов: от непосредственно окружающей человекаобстановки, в которой практикуются употребление наркотиков и рискованное сексуальное поведение, убеждений и ожиданий сообщества до экономической и политической ситуации в регионе.

Таким образом, можно сказать, что воздействие веществ на поведение является смешанным результатом фармакологии, психофармакологии и социальной фармакологии.

Как различные наркотические препараты воздействуют на сексуальный риск?

Результаты различных исследований показывают, как следующие вещества воздействуют на сексуальное поведение, особенно на использование презерватива.

• Алкоголь: результаты исследований, проведенных в разных странах, показывают наличие как прямого, так и непрямого воздействия алкоголя на рискованное сексуальное поведение.

• Кокаин и крэк: результаты исследований, проведенных в Северной Америке, показывают наличие как прямого, так и непрямого воздействия кокаина и крэка на рискованное сексуальное поведение.

• Опиоиды, в том числе героин: результаты большинства исследований позволяют предположить, что опиаты и героин не имеют фармакологического или непрямого воздействия на рискованное сексуальное поведение

• Амфетамины и другие наркотики: результаты некоторых исследований показывают наличие как прямого, так и непрямого воздействия амфетаминов на рискованное сексуальное поведение.

Алкоголь

Употребление алкоголя и рискованное сексуальное поведение – два взаимосвязанных понятия. Результаты исследования в Соединенных Штатах показывают, что 75—80% женщин находились под воздействием алкоголя во время последнего сексуального контакта. Во время исследования в Шотландии (Великобритания) было обнаружено, что 82% людей в возрасте от 16 до 30 лет употребляли алкоголь непосредственно перед последним сексуальным контактом. Некоторые исследования демонстрируют связь между употреблением алкоголя и незащищенным сексом, а также большим числом сексуальных партнеров.

С употреблением алкоголя связано непостоянное использование презервативов в целевых группах молодежи, гетеросексуалов и МСМ, исследованных в разных условиях и разных странах. Результаты некоторых исследований свидетельствуют, что люди, употребляющие алкоголь, в большей степени склонны к нерегулярному использованию презервативов. Другие исследования связывают непостоянное использование презервативов с употреблением алкоголя в сочетании с другими наркотиками, а также с образом жизни
в целом.

Результаты нескольких исследований демонстрируют связь употребления алкоголя с наличием позитивного статуса ВИЧ. Например, в ходе исследований, проведенных в Южной Америке среди шахтеров, секс-работников и населения в целом (всего 2231 участник), было обнаружено, что употребление алкоголя было связано с заболеваемостью ВИЧ как среди мужчин, так и среди женщин. Однако далеко не все исследования подтверждают эти данные. Например, исследование, проведенное среди мужчин-геев в Австралии, продемонстрировало, что употребление веществ, но не алкоголя, было связано с сероконверсией ВИЧ.
Важно отметить, что причинная связь между употреблением алкоголя и сексуальным риском остается не вполне ясной. Вопрос о том, «заставляет» ли алкоголь заниматься незащищенным сексом, остается открытым – доказать здесь что"либо весьма трудно. Многие исследования подчеркивают, что корреляция или связь между
употреблением алкоголя и непостоянным использованием презерватива не свидетельствует о наличии причинной обусловленности.

Существуют исследования, которые демонстрируют отсутствие связи между употреблением алкоголя и нерегулярным использованием презервативов. Эффект алкоголя, как и любого другого вещества, может быть большим или меньшим в зависимости от специфики социального и культурного контекста его употребления.

Кокаин и крэк

В североамериканской научной литературе часто можно встретить описание взаимосвязи между употреблением кокаина и крэка и вероятностью практики незащищенного секса и передачи ВИЧ и ИППП. Различные исследования предполагают, что как частота употребления, так и количество кокаина или крэка могут ассоциироваться с нерегулярным использованием презервативов. Результаты исследований также показывают следующее: у потребителей инъекционного кокаина шансы получения положительного анализа на ВИЧ в два раза выше, чем у людей, употребляющих исключительно опиоиды; потребители инъекционного крэка имеют больше сексуальных партнеров и чаще предоставляют сексуальные услуги за деньги или наркотики, чем потребители других инъекционных наркотиков; инъекционные потребители, использующие крэк, с большей вероятностью практикуют незащищенный секс, чем инъекционные потребители, не использующие крэк. Исследования также обнаруживают похожую связь между неинъекционным употреблением кокаина и крэка, сексуальным риском и ИППП. Например, у женщин, употребляющих кокаин, вероятность ИППП выше, чем у тех, кто не употребляет это вещество.

Кроме того, непостоянное использование презерватива и вероятность инфицирования ВИЧ варьируются в зависимости от того, употребляется ли кокаин или крэк инъекционным или другим способом, хотя в некоторых исследованиях уровень использования презервативов не отличается между инъекционными и неинъекционными потребителями крэка.

Как и в случае с алкоголем, не существует легко объяснимых связей между употреблением кокаина или крэка и незащищенным сексом; ключевую роль здесь играют социальные факторы. В частности, исследования среди потребителей крэка указывают на существование определенной культуры секса «высокого риска», связанной с окружением, в котором происходит употребление наркотика [53]. Употребление крэка, например, может быть связано с секс-работой. Неравные гендерные отношения также связаны с употреблением кокаина и крэка; исследования говорят о том, что женщинам в некоторых обстоятельствах зачастую бывает сложно обсуждать использование презерватива.

Опиоиды

Тогда как употребление стимуляторов и алкоголя может быть связано с увеличением сексуальной активности, частое употребление опиоидов, наоборот, может быть связано со снижением таковой. Опросы, особенно среди потребителей инъекционного героина, показывают, что уровень сексуальной активности и число названных сексуальных партнеров среди потребителей опиоидов и выборок среди «общего населения» примерно одно и то же. Также не наблюдается различий в использовании презервативов среди тех, кто употребляет героин инъекционным и неинъекционным путем.

Амфетамины

Существуют исследования, которые показали, что потребители амфетаминов имеют большее количество сексуальных контактов и партнеров, чем потребители героина. В других исследованиях потребители амфетаминов сообщают о том, что вещество повышает сексуальное влечение, но снижает сексуальные возможности, тогда как в ходе австралийских исследований не было обнаружено различий между потребителями амфетаминов и героина, связанных с сексуальным риском и передачей ВИЧ.

В отношении любых препаратов важно отметить, что индивидуальный выбор определенного вещества во многом зависит от воспринимаемого ожидания его воздействия. Исследования, проведенные среди мужчин-геев, употребляющих амфетамины, показали, что у вещества сложилась репутация афродизиака и поэтому
оно употребляется намеренно, с целью улучшить половой акт. Рекреационное употребление множества других препаратов также может быть связано с сексуальной практикой, среди них амилонитраты, стероиды, виагра и марихуана.

Какие группы населения подвергаются риску?

Исследования подчеркивают значимость четырех групп населения – ПИН, МСМ, молодых гетеросексуалов и секс-работников.

Потребители инъекционных наркотиков

Инъекционное употребление наркотиков распространено практически на всех континентах, оно является основным путем передачи ВИЧ в Восточной Европе, Северной Африке, на Ближнем Востоке, в некоторых странах Южной и Юго"Восточной Азии, а в последнее время и в регионе Южной Америки. В некоторых странах ВИЧ стремительно распространяется среди ПИН, иногда достигая 40% в течение нескольких лет с момента регистрации первого случая инфицирования. Во многих странах наблюдается высокая распространенность ИППП как среди населения в целом, так и среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Как известно, наличие ИППП повышает риск передачи ВИЧ половым путем, при этом ИППП более
распространены в развивающихся странах и странах с экономикой переходного периода. Также существует повышенный риск передачи ВИЧ среди ПИН и их сексуальных партнеров, особенно в областях с высоким уровнем распространенности ВИЧ и ИППП.

Сексуальная трансмиссия становится все более важной детерминантой течения ВИЧ"инфекции среди ПИН и их сексуальных партнеров. По некоторым оценкам, полученным в Соединенных Штатах, ПИН являются источником ВИЧ в 70—80% случаев гетеросексуальной передачи вируса.

Похожие тенденции наблюдались в Таиланде, Индии и Бразилии. В Бангкоке после нескольких лет высокой распространенности ВИЧ среди ПИН началось распространение ВИЧ половым путем среди гетеросексуалов, никогда не употреблявших инъекционные наркотики. В Манипуре (Северо"Восточная Индия) в течение двух
лет после регистрации первого случая ВИЧ среди ПИН было инфицировано 6% их сексуальных партнеров, не употреблявших инъекционные наркотики. В Бразилии первая волна эпидемии ВИЧ пришлась на МСМ, тогда как через несколько лет вторая волна эпидемии затронула ПИН, большинство из которых были мужчинами. Третья волна эпидемии наблюдалась среди секс"работников, многие из которых также были потребителями веществ, после чего эпидемия начала распространяться среди мужчин-бисексуалов и сексуальных партнеров ПИН женского пола. По оценкам, 25% случаев ВИЧ-инфекции в Бразилии ассоциируются с ПИН, а 40% инфицированных гетеросексуальных женщин являются сексуальными партнерами мужчин-ПИН.

Определяющий фактор оценки потенциала передачи ВИЧ – это степень «сексуального смешивания» ПИН и не ПИН. Относительно большая часть сексуальных партнеров ПИН, в некоторых исследованиях достигающая 50%, сами ПИН не являются. Кроме того, существует гендерная разница, при которой у мужчин-ПИН сексуальные партнеры женского пола сами обычно не являются ПИН. Также неясно, насколько передача ВИЧ-инфекции половым путем связана с распространением вируса через использование общих инструментов для инъекций среди ПИН. Большинство исследований показывают, что основным путем передачи ВИЧ является
рискованное инъекционное поведение, по крайней мере среди действующих инъекционных потребителей. Однако некоторые исследования указывают на то, что незащищенный секс независимо ассоциировался с передачей ВИЧ среди ПИН. В некоторых городах распространение ВИЧ среди ПИН в равной степени связано как с половым путем передачи, так и с использованием общих инструментов для инъекций.

Использование презервативов среди ПИН – достаточно редкое явление: результаты большинства исследований указывают на то, что по крайней мере треть ПИН никогда не используют презервативы. Исследование, проведенное Всемирной организацией здравоохранения в тринадцати городах, продемонстрировало, что количество ПИН, никогда не использующих презервативы с партнерами противоположного пола, варьируется от 50% в Риме до 82% в Рио-де-Жанейро. В ходе более недавних исследований в Рио-де-Жанейро 78% ПИН заявили о том, что постоянно используют стерильные иглы, однако лишь 12,5% сообщили о постоянном использовании презервативов.

Результаты некоторых исследований показывают, что ПИН, употребляющие крэк, сообщают о более низком уровне использования презервативов. На использование презервативов может влиять и ВИЧ-статус. ВИЧ-позитивные ПИН в Таиланде, Нью-Йорке, Амстердаме и Лондоне сообщают о более частом использовании
презервативов, чем ВИЧ"негативные. ВИЧ"позитивные ПИН также чаще используют презервативы с сексуальными партнерами, которые не являются ПИН. Изучение отношений сексуальных пар, в которых один партнер являлся ВИЧ"позитивным ПИН, показало, что 70—80% сексуально активных пар практиковали незащищенный секс всегда или почти всегда. Уровень использования презервативов среди ПИН обычно отражает уровень использования презервативов среди местного населения в целом. Это позволяет предположить, что использование презервативов также отражает более широкие социальные нормы и не связано исключительно с поведенческими моделями («паттернами») употребления веществ.

Мужчины, практикующие сексуальные отношения с мужчинами

Ряд исследований, проведенных среди мужчин, которые занимаются сексом с мужчинами (МСМ), демонстрируют связь между нерегулярным использованием презервативов и употреблением алкоголя и наркотиков. Например, в ходе исследования, проведенного среди МСМ в шести городах Соединенных Штатов, было обнаружено, что повышенный риск незащищенного секса был связан с употреблением большого количества алкоголя, а также галлюциногенов и стимуляторов, особенно амилонитратов. В целом связь
между употреблением веществ и непостоянным использованием презервативов среди МСМ была признана «непоследовательной». В ходе когортного исследования в Сан"Франциско было обнаружено, что сероконверсия ВИЧ может быть связана с более частым употреблением веществ, в том числе амилонитратов, амфетаминов и кокаина. Cхожие данные о взаимосвязи употребления наркотиков (не алкоголя) и ВИЧ-положительного серостатуса среди МСМ были обнаружены в Ванкувере и Сиднее. Недавние исследования в США также продемонстрировали подобную взаимосвязь среди МСМ, принадлежащих к этническим меньшинствам. В некоторых странах инъекционные наркотики употребляет значительное меньшинство МСМ: например, в Австралии. В Сиднее примерно 12% МСМ сообщили о том, что употребляют инъекционные наркотики, в основном амфетамины. В ходе другого австралийского исследования было обнаружено, что инъекционный прием наркотиков больше распространен среди молодых и ВИЧ-позитивных мужчин-геев.

Эпидемиологические данные из Соединенных Штатов показывают, что 11% МСМ, живущих со СПИДом, сообщили об опыте инъекционного употребления наркотиков, и 20% всех мужчин-ПИН со СПИДом сообщили, что занимались сексом с другими мужчинами. Исследователи отмечают тот факт, что программы профилактики ВИЧ зачастую не уделяют должного внимания МСМ, употребляющим инъекционные наркотики.

Молодые гетеросексуалы

Гетеросексуально активные молодые люди могут намеренно комбинировать употребление алкоголя и секс, особенно если они не считают, что принадлежат к «группе риска». В ходе телефонного опроса (1152 молодых людей в возрасте от 16 до 19 лет) 17% опрошенных сообщили, что с меньшей вероятностью воспользуются
презервативами после употребления спиртного. Другие широкомасштабные исследования также демонстрируют связь употребления алкоголя и/или марихуаны с непостоянным использованием
презервативов среди молодых людей. В целом исследования, проведенные среди молодежи, подчеркивают важность работы со следующими группами:

• Молодые люди, употребляющие инъекционные наркотики. Исследование в Австралии продемонстрировало, что амфетамины являются наиболее распространенными инъекционными наркотиками среди молодых людей в возрасте от 14 до 20 лет и что многие из них недооценивают риск передачи ВИЧ половым путем (в отличие от инъекционного пути передачи).

• Молодые люди, отбывающие наказание. В ходе исследования, проведенного в Бразилии, было обнаружено, что 4,9% молодых людей, отбывавших наказание, были инфицированы ВИЧ. 52% из них сообщили, что никогда не использовали презервативы, и почти половина из них употребляли растворители, кокаин, крэк или марихуану или комбинировали эти вещества. 11% употребляли кокаин инъекционным путем.

• Бездомные молодые люди. Результаты различных исследований позволяют предположить, что распространение ВИЧ и ИППП более вероятно среди молодых потребителей веществ, живущих на улице.

• Молодые люди, употребляющие вещества эпизодически. Несколько исследований подчеркивают важность связи между рекреационным употреблением наркотиков, в частности употреблением в клубах и на «рейвах», и непостоянным использованием презервативов.

Секс-работники

Употребление веществ зачастую пересекается с вовлеченностью в секс-работу. Оценки соотношений потребителей веществ, вовлеченных в женскую секс-работу, и секс-работников, употребляющих вещества, сильно варьируются. По оценке, проведенной в Лондоне, от 29 до 59% секс-работников (в зависимости от географических и социальных условий) употребляли инъекционные наркотики, и от 14 до 22% ПИН женского пола предлагали сексуальные услуги в обмен на деньги или наркотики за последние шесть месяцев. Взаимосвязь между употреблением веществ и секс-работой может быть и более очевидной. Такова ситуация, например, в Зимбабве. В городах Бразилии и Колумбии было обнаружено, что социально-экономический статус является ключевым фактором, воздействующим на употребление веществ и вовлеченность в секс-работу, а также на уровень рискованного сексуального поведения. В некоторых странах, например во Вьетнаме, употребление наркотиков не является особенностью, связанной с секс-работой.

В целом исследования показывают, что секс-работники, употребляющие вещества, более подвержены риску инфицирования ВИЧ. Например, в ходе исследования, проведенного среди 697 секс-работников в городе Сантос, было обнаружено, что распространенность ВИЧ-инфекции связана с употреблением инъекционных наркотиков и крэка. В Великобритании ВИЧ-инфекция среди секс-работников наиболее часто ассоциировалась с употреблением инъекционных наркотиков. Другие исследования демонстрируют связь ВИЧ-инфекции не только с инъекционным употреблением наркотиков, но и с частотой и продолжительностью вовлеченности в секс-работу.

Что касается использования презервативов, большинство исследований позволяют предположить, что секс-работники гораздо более последовательно используют презервативы, чем остальные группы населения, и что употребление алкоголя далеко не всегда влияет на уровень использования презервативов. Результаты некоторых исследований показывают, что определяющим фактором использования презервативов является употребление алкоголя клиентами. В ходе других исследований не удалось обнаружить различий в уровне использования презервативов между употребляющими и не употребляющими вещества секс-работниками.

Что означают эти определения?

• «вещества» – алкоголь, кокаин, крэк и, в определенной степени, амфетамины;
• популяции – потребители инъекционных наркотиков; мужчины, практикующие сексуальные отношения с мужчинами; молодые люди и секс"работники.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты