Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Что необходимо знать психиатру о физических осложнениях наркотической зависимости

Что необходимо знать психиатру о физических осложнениях наркотической зависимости

Майкл Ф. Бейжент

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад»
(AIDS Foundation East-West — AFEW)

Physical Complications of Substance Abuse: What the Psychiatrist Needs to Know

Michael F. Baigent,
University Department of Psychiatry, Flinders Medical Centre, Bedford Park, South Australia

Источник: Current Opinion in Psychiatry, 16/3 (2003), pp 291-296  

Краткое содержание

Цель обзора. Наши знания о социальных детерминантах и вопросах общественного здравоохранения, связанных с наркотической зависимостью, постоянно расширяются и углубляются. Необходимо отметить, что информированность психиатров о медицинских и хирургических проблемах, которые могут развиваться у пациентов, принимающих наркотики, остается недостаточной. В этом обзоре рассматриваются данные недавно опубликованных исследований на тему физических осложнений наркотической зависимости.

Недавно полученные данные. Основной темой проведенных недавно исследований является проблема последствий алкогольной зависимости и зависимости от других наркотиков во время беременности, а также их воздействие на рецепторы (в зависимости от дозы). В работах, вошедших в обзор, исследовали влияние потребления опиатов в настоящее время и в прошлом, назначенные курсы лечения и влияние потребления алкоголя на уровень смертности. Исследования психостимуляторов подтверждают, что во многих случаях наблюдаются слабо выраженная нейротоксичность и заметное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Резюме. Наркотическая зависимость ассоциируется со значительным уровнем смертности и заболеваемости вследствие ряда физических осложнений. Не все осложнения развиваются остро, многие могут проявиться через несколько лет. Отдаленные последствия наркотической зависимостив отношениимногих наркотиков еще находятся в стадии изучения.

Вступление

Разнообразные физические проблемы сопровождают и осложняют наркотическую зависимость. В ряде случаев это требует помощи психиатра и его хорошей информированности. Основная цель данного обзора – установить, что необходимо знать психиатрам, чтобы не оставить без внимания эти осложнения. При чтении обзора необходимо учитывать, что существует большое количество литературы о причинах смертности, ассоциированных с поведением при наркозависимости, в частности, об опасных для жизни состояниях у потребителей  инъекционных наркотиков (ВИЧ, гепатит В и С, эндокардит и др.). Психиатры должны знать и об осложнениях, связанных с табакокурением, однако эта тема требует более детального рассмотрения, чем мы можем себе позволить в рамках этой статьи. Последние представленные здесь данные касаются осложнений, связанных с наркозависимостью, у матери и плода, а также смертности и системного токсического действия наркотических веществ главным образом на сердечно-сосудистую и центральную нервную систему (ЦНС). В частности, обсуждаются данные, полученные в нескольких посвященных этой теме продольных исследованиях, результаты которых опубликованы в прошлом году.

Пренатальное действие

В недавно опубликованных работах подчеркивается влияние потребления наркотиков во время беременности на мать и плод, а также на здоровье матери и ребенка в будущем.

Влияние потребления наркотиков на здоровье беременных

К таким осложнения относятся: выкидыши, внутриутробная смерть плода, недостаточность плаценты, эклампсия, гестационный диабет, преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек, послеродовые кровотечения, которые часто происходят у женщин, употребляющих незаконные наркотики [1**]. В связи со специфическим действием кокаина на сосуды его потребление вызывает повреждение сосудов плаценты и кровоизлияния [2].

Воздействие алкоголя на плод

Благодаря усилиям специалистов-исследователей в настоящее время тератогенное действие [3]  алкоголя не вызывает сомнений. Мы теперь знаем, что воздействие алкоголя in utero может приводить к развитию различных патологических состояний, начиная от алкогольного синдрома плода (характеризуется лицевым дисморфизмом и отставанием в психическом развитии в 85% случаев) до отклонений в поведении ребенка без фенотипических признаков алкогольного синдрома плода [1**, 3]. Разработаны различные системы классификации [4]. Прием алкоголя во время беременности не всегда приводит к развитию дефектов у новорожденного. Это зависит от наличия таких факторов риска у матери, как возраст, социально-экономический статус, этническая и генетическая предрасположенность, а также уровень метаболизма алкоголя в организме матери. Высокий уровень случайного потребления алкоголя  в меньшей степени ассоциируется с патологией плода, чем уровень общего потребления алкоголя во время беременности [4], хотя точное количество алкоголя, вызывающего такую патологию, неизвестно [1**].

Влияние других наркотиков на плод

У младенцев, которые подвергались воздействию наркотиков in utero, вероятность развития проблем на раннем этапе жизни выше, чем у младенцев, родившихся от матерей, не употребляющих наркотики. Из младенцев, родившихся от матерей, страдающих наркозависимостью, 27% рождаются преждевременно (6% в группе сравнения), а у 75% имеются серьезные медицинские проблемы (27% в группе сравнения). Частота синдрома неожиданной детской смерти в четыре раза выше в группе детей, подвергавшихся воздействию наркотиков внутриутробно [1**]. В трех исследованиях потребления беременными каннабиса («случай-контроль») показана связь между потреблением этого наркотика и двумя видами рака у детей – острой нелимфобластной лейкемией и рабдомиосаркомой [5**]. Эпидемиологических доказательств, подтверждающих эти данные, нет.

Большинство вызывающих зависимость ингалянтов обладают выраженными липофильными свойствами и, следовательно, могут поражать плаценту. Воздействие толуола (содержится в клее) in utero постоянно ассоциировалось с такими врожденными пороками, как расщелины ротовой полости, микрогнатия, микроцефалия, дефицит роста и задержка развития [6]. Для исследования внутриматочного воздействия наркотиков использовали волосы плода (влияние потребления никотина, морфина, кокаина и бензоилэкгонина) и меконий (влияние морфина, кокаина, метадона и каннабиоидов) [1**]. Однако трудно выявить корреляции между полученными данными и специфическим повреждающим действием наркотиков, поэтому для интерпретации полученных результатов необходимы дальнейшие исследования.

Алкоголь

Существующие в этой области сведения дополняют несколько работ на тему  разрушающего воздействия алкоголя: увеличения риска смертельных исходов и патологии рецепторов среди людей, злоупотребляющих алкогольными напитками.

Смертельные осложнения

В проспективном исследовании Kristenson и соавторов [7**] обнаружили, что у мужчин, выпивающих более 40 г алкоголя в день и у которых в связи с алкогольной зависимостью уровень γ-глутамилтрансферазы повышен до верхнего децентиля, возрастает риск преждевременной смерти. Похожее исследование проводили на репрезентативной выборке, включавшей более 4000 мужчин США старше 50 лет, которых наблюдали свыше шести лет [8*]. У «заядлых пьяниц» (те, кто выпивал пять и больше раз в день) вероятность умереть к концу исследования была вдвое выше, чем у тех, кто выпивал один или два раза в день. Интересно, что «заядлое пьянство» не ассоциировалось с повышением частоты случаев  таких заболеваний, как стенокардия, рак, сердечная недостаточность, диабет, инфаркт миокарда, заболевания легких и инсульт. Подобное отсутствие ассоциации также обнаружили Kristenson и соавторы [7*].

Желудочно-кишечные симптомы

Даже умеренное потребление алкоголя (20–40 г/день) может вызывать в правом верхнем квадранте живота боль, которая является распространенным симптомом у пациентов с заболеванием печени. Такая боль может быть проявлением жировой инфильтрации печени или алкогольного гепатита, причем оба эти состояния обратимы. Цирроз наблюдается у 10–20% хронических алкоголиков (потребление >120–180 г алкоголя в день) и является необратимым состоянием [9]. Хроническое потребление алкоголя на фоне гепатита С и В является фактором риска развития гепатоклеточной карциномы. Медиатором этого может являться низкий уровень витамина А вследствие хронического алкоголизма. Среди пациентов с алкогольным поражением печени выявлена высокая частота гепатита С. Частота развития цирроза у этих пациентов увеличивается вдвое, если ежедневное потребление алкоголя превышает 40 г [10].

Алкогольная зависимость также ассоциируется с повышенным риском рака желудочно-кишечного тракта, что также связано со снижением уровня витамина А и, кроме того, распространенным в этой группе табакокурением, способствующим развитию злокачественных изменений [9]. В одной из работ [11] выявлено, что у «заядлых пьяниц» (среднее потребление алкоголя 117 г/день, средняя продолжительность алкоголизма – 22 года) вероятность развития аденом, являющихся предраковыми заболеваниями, была значимо выше, чем в контрольной группе, но в этом случае сравнения с контрольной группой курильщиков сигарет не проводилось. Курение является выраженной вмешивающейся переменной при исследовании раковых и сердечно-сосудистых заболеваний у алкоголиков, поскольку в этой группе курильщиков большинство. В очень крупном ретроспективном исследовании, основанном на данных шведского Регистра стационарных пациентов [12], установлено статистически значимое повышение риска развития рака поджелудочной железы у алкоголиков на 40%. Когда был рассчитан дополнительный риск, связанный с курением, причинная роль алкоголя стала маловероятной.

Сердечно-сосудистые симптомы

Повышение давления, обусловленное алкоголем, наблюдается у пациентов в 5–10% случаев. Гипертензия может повышать риск развития инсульта. Алкоголь может вызывать сердечную аритмию и намного чаще фибрилляцию предсердий [9].

Тяжелая степень потребления алкоголя ассоциируется с нарушением функции левого желудочка, однако исследователи считают, что полный отказ от приема алкоголя в этих случаях не показан. В проспективном обсервационном [13] исследовании, которое проводилось в течение нескольких лет (первоначальную когорту набирали в 1948 году и затем дополнительно – в 1971 году), изучали влияние различных уровней потребления алкоголя (по сообщениям самих участников) на развитие сердечной патологии. Риск сердечной недостаточности не увеличивался при любом уровне потребления алкоголя ни у мужчин, ни у женщин; у мужчин он был ниже при всех уровнях потребления алкоголя по сравнению с теми, кто алкоголь не употреблял.

При обследовании пациентов с алкогольной кардиомиопатией сходное улучшение сердечной функции наблюдали у тех, кто перестал употреблять алкоголь, и у тех, кто уменьшил потребление до 60 г/день или меньше [14**]. У тех, кто потреблял больше 80 г/день, выявлено ухудшение сердечной деятельности в течение первого года, и в течение четырех лет наблюдения в этой группе умерли 10 человек. Как отмечают авторы, существует вероятность, что уровень потребления алкоголя не совсем точен, поскольку основывается на данных, о которых сообщали сами участники исследования, однако тенденцию обнаружить можно [15].

Другие системы организма

Подавление функции костного мозга выявлено у пациентов, страдающих тяжелой зависимостью от алкоголя (до 75%), что обычно связано с прямым действием алкоголя и обусловленным алкоголем дефицитом фолатов. В дальнейшем может развиваться железодефицитная анемия. Продолжительная лейкопения и тромбоцитопения – маркеры хронического алкоголизма [9]. Алкоголь изменяет клеточный иммунитет и таким образом повышает риск развития респираторных заболеваний [16*].

У женщин описаны аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения и бесплодие [9]. Гипокальциемия часто обнаруживается у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью. Предполагаемый механизм –  истощение запасов магния и нарушение процессов высвобождения и уровня резистентности гормона паращитовидных желез [17]. Из пациентов с циррозом печени, вызванным алкоголем, у 50–100% обнаруживали гломерулонефропатию; при этом выявлена тенденция  к скрытому течению, не позволяющему поставить точный диагноз [18].

Токсическое действие на ЦНС

Дефицит тиамина и других витаминов группы В является причиной развития периферической нейропатии. Миопатия может наблюдаться внезапно сразу после выпивки или развиваться медленно [9]. Необходимо всегда думать об алкогольной зависимости, если у пациента наблюдаются неврологические и дополнительные нейропсихические симптомы. Болезнь Маркиафавы-Микели (ночная пароксизмальная гемоглобинурия) – редкое и смертельное осложнение, связанное с центральной демиелизацией мозолистого тела; оно обычно ассоциируется с потреблением красного вина [19*].  Нейротоксичность может проявляться постепенным развитием психомоторной заторможенности и негативизма, прогрессируя в кататонию и судороги.

При хроническом алкоголизме поражается в основном белое вещество мозга. С помощью современного метода магнитного резонанса Pfefferbaum и Sullivan исследовали белое вещество у женщин-алкоголиков для определения микроструктурных изменений [20**]. У этих женщин повреждение белого вещества в области колена и полуовального центра мозолистого тела было больше выражено, чем у женщин контрольной группы. Авторы предположили, что это могли быть ранние или, возможно, обратимые изменения, поскольку макроструктурных изменений при обычной магнитно-резонансной томографии обнаружено не было.

Пол

Наблюдается реальное смещение, связанное с полом, в исследованиях влияния алкоголя [21**], что является очевидным в работах, представленных в настоящем обзоре. Период времени от начала проблем с алкоголем и развитием неблагоприятных последствий у женщин меньше, чем у мужчин. Женщины более уязвимы в отношении нарушений познавательной способности и поражений печени под действием алкоголя, чем мужчины. У женщин для предупреждения медицинских осложнений вмешательство необходимо начинать раньше [21].  

Общие данные о последствиях потребления наркотиков

Мы хотим напомнить, что, по данным четырелетнего проспективного исследования, употребление наркотиков представляет серьезную опасность; в этом исследовании ежегодная смертность составила 1,2% – в шесть раз выше, чем в параллельной контрольной группе [22**]. Передозировка наркотика вызывает смерть в 68% случаев,  и причины медицинского характера обнаружены для 18% (пневмония, СПИД, инфекции или другие осложнения); в 14% случаев причиной смерти  явились самоповреждение, несчастный случай или насилие. Опиаты вместе с алкоголем и/или бензодиазепинами повышают риск смерти после передозировки, вероятно, вследствие подавления дыхательной функции. Регулярное употребление амфетаминов ассоциировалось с повышенным риском смерти по причинам, не относящимся к передозировке.

Что происходит после того, как человек прекращает употреблять наркотик? За 25-летний период Price и соавторы [23] обнаружили повышение уровня смертности у ветеранов США, употреблявших наркотики (в основном опиаты) во время войны во Вьетнаме. Употребление опиатов во время войны могло служить маркером заболеваний, которые имели неблагоприятные последствия на протяжении всей жизни, даже если прием наркотиков прекращался. Авторы указывают на важность ранних вмешательств в отношении тех, кто начинает употреблять героин сегодня.

Каннабис

Оказалось, что у тех, кто курит каннабис, отдаленная нейротоксичность является менее важным предметом для рассмотрения, чем рак.

Токсическое действие на ЦНС

Тяжелое пристрастие к каннабису в настоящее время (но не в прошлом) ассоциируется со снижением IQ  (показатель умственного развития) [24**]. Хотя эта тема не является центральной для настоящего обзора, важно отметить отсутствие доказательств персистирующих нейропсихических поражений у тяжелых потребителей каннабиса [25**]. Хотя у заядлых курильщиков каннабиса может развиваться ишемический инсульт, дополнительные доказательства, свидетельствующие о других формах нейротоксичности, отсутствуют [26].

Каннабис и рак

Хотя считается, что тетрагидроканнабиол не является мутагеном, имеются доказательства его мутагенного действия in vitro [5**]. Hall и MacPhee [5**]отмечают три причины риска развития у курильщиков каннабиса раковых заболеваний дыхательных путей и пищеварительного тракта: как табак, так и каннабис содержат одни и те же канцерогены; предраковые гистологические изменения, которые обнаруживаются у курильщиков табака, так же, как и у курильщиков каннабиса; кроме того, имеются сообщения о случаях развития сходных видов раковых заболеваний у молодых взрослых пациентов, являющихся хроническими курильщиками каннабиса. Пока эпидемиологические исследования дают далеко не однозначные результаты;  для окончательных выводов необходимо время.

Героин и другие опиаты

Ухудшение познавательной способности, заболевания почек и смертельные исходы недавно обнаружили у пациентов, участвующих и не участвующих в программах по лечению.

Токсическое действие на нервную систему

Ухудшение когнитивной способности может отражать повреждение мозга при злоупотреблении опиатами. Оно может быть вызвано у потребителей опиатов предыдущей передозировкой, употреблением алкоголя или травмами головы. Употребление героина ассоциируется как с ишемическим (особенно при кровоизлияниях в зонах гипоксии и водораздела), так и с геморрагическим инсультом; мелкие точечные повреждения были обнаружены в мозге пациентов, страдающих зависимостью от опиатов [26]. В исследованиях, проведенных Davis и соавторами [27**], обнаружено ухудшение когнитивной способности у пациентов, получающих метадон, но только в тех случаях, когда результаты тестов были объединены. Вероятно, причиной этого является метадон, или же некоторое ухудшение наблюдается после отказа от применения наркотика. В других работах обнаружено значительное ухудшение познавательной способности, включая снижение скорости психомоторных реакций, у пациентов, получающих поддерживающее лечение метадоном, по сравнению с пациентами, не страдающими наркотической зависимостью [28].  Неясно, связаны ли эти нарушения с метадоном, с полинаркоманией в прошлом или с факторами, относящимися к особенностям образа жизни потребителей наркотиков.

Заболевания почек

Рабдомиолиз в результате индуцированного давлением повреждения мышц во время комы или, реже, в результате воздействия примесей, содержащихся в наркотиках, может привести к почечным осложнениям [18]. Вторичный амилоидоз  и серьезные повреждения почек могут быть следствием хронического парентерального употребления наркотиков; инфекционные осложнения, связанные с инъекциями наркотиков, проявляются различными формами гломерулонефрита и абсцессами [18].

Смерть во время лечения

Лечение может сопровождаться риском. Zador и Sunjic [29**] провели обзор смертельных случаев среди применявших метадон в одном из австралийских штатов в 1996 году; 51% смертельных случаев приходился на пациентов, которые не участвовали в заместительной программе, а из тех, кто участвовал в программе, у 21% смерть произошла в течение первой недели применения метадона.

В настоящее время при лечении зависимости от опиатов в качестве альтернативы метадону используется бупренорфин. Во Франции его применяют начиная с 1996 года, и  с этим связывают снижение числа случаев смертельной передозировки героина [30].  На основе данных, полученных при изучении серии смертельных случаев с вовлечением бупренорфина, Kintz [30] сообщил, что необычным был факт смерти при приеме только этого препарата. Одновременное применение психотропных лекарственных средств (в основном бензодиазепинов) наблюдалось во всех случаях, кроме одного.

Амфетамины, кокаин и другие психостимуляторы

По своему токсическому действию на организм психостимуляторы в основном похожи друг на друга.

Бруксизм

Известно, что психостимуляторы вызывают бруксизм (стискивание зубов, скрежетание зубами во сне) [31,32]. Эти побочные эффекты, а также  нарушения в височно-нижнечелюстной областичаще, чем у лиц контрольной группы, встречались в группе потребителей нескольких наркотиков, находившихся в клинике на лечении метадоном; симптомы включали головную боль и выпадение зубов [31].

Гепатотоксичность

У пациентов могут наблюдаться слабо выраженные симптомы гепатита, обычно заканчивающегося спонтанным выздоровлением, хотя в некоторых случаях он может прогрессировать до печеночной недостаточности. При снижении уровня свободного глутатиона 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА, или экстази) и родственные соединения метаболизируются через CYP2D6; метаболиты подвергаются последующей деградации с образованием продуктов, которые могут обладать гепатотоксичностью [31].

Токсическое действие на сердечно-сосудистую систему

Периферическое высвобождение норадреналина (норэпинефрин) этими наркотическими веществами способствует развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, выражающихся в повышении кровяного давления (риск повреждения кровеносных сосудов) и тахикардии (повышение сердечной нагрузки, риск сердечной недостаточности) [31]. Внутричерепные кровоизлияния в результате использования психостимуляторов были вызваны ангиитом, связанным с гипертензией, и довольно часто с разрывом аномального сосуда [33]. МДМА даже в диапазоне доз, использующихся в местах отдыха, вызывал учащение пульса на 28 ударов в минуту, повышение систолического кровяного давления на 25 мм рт. ст. и минутного объема сердца на 2 л/мин без определяемого инотропного действия [34]. Важно учитывать эти изменения, поскольку употребление наркотика часто сопровождается значительной физической активностью на танцплощадке. Кокаин, который принимают вместе или после приема алкоголя, оказывает дополнительное воздействие на частоту сердечных сокращений; отмечено повышение концентрации кокаина в крови до 30% [35*]. Прием кокаина ассоциируется с ишемическим и геморрагическим инфарктом на любом уровне ЦНС. Он может наблюдаться в течение трех часов после использования наркотика, но чаще всего в течение первого часа [26, 36]. Употребление наркотика является настолько частой причиной инсульта у молодежи, что его необходимо рассматривать как причину этой патологии в данной возрастной группе, даже когда применение наркотика отрицается [26]. Инфаркт почки и атеросклероз почек может быть результатом употребления кокаина и, возможно, других психостимуляторов [18]. Предполагается, что употребление наркотика обостряет уже существующее заболевание почек.  

Токсическое действие на мозг

У потребителей наркотика сверхактивность, повышенное потоотделение и нарушение терморегуляции может вызывать интенсивное потребление воды и гидремию. В сочетании с нарушением высвобождения антидиуретического гормона это может приводить к повышению внутричерепного давления, судорогам и даже смерти [26, 31]. Кокаин снижает порог судорожной активности. Показана корреляция между атрофией мозга и продолжительным использованием кокаина [26].

Гиперпирексия

Резкое повышение температуры тела может приводить к развитию рабдомиолиза, миоглобулинурии и почечной недостаточности, а также к повреждению печени и диссеминированной внутрисосудистой коагуляции [18, 26, 31]. Для спасения пациента необходимы интенсивные, часто героические усилия по снижению температуры тела [31]. Что касается МДМА, большинство случаев выраженной токсичности или смерти наблюдалось при дозировках, в 2–10 раз превышающих обычные рекреационные дозы. Однако, как отмечает Kalant [31], иногда это может случаться и при употреблении дозы в пределах «нормальных» значений, что отражает важность не только дозировки, но и факторов окружающей среды.

Метамфетамины

Появляется все больше доказательств, что хроническое воздействие токсических веществ может вызывать слабо выраженные психоневрологические нарушения, которым могут предшествовать неврологические нарушения [37*]. Salo и соавторы [38**] сравнивали зависимых от метамфетамина пациентов с участниками контрольной группы в маленьких выборках, используя компьютеризированный тест Струпа. Наиболее важным фактом было выявление нарушений по тому типу, который наблюдается у пациентов с болезнью Паркинсона и у больных с поражениями в области передней поясной извилины и префронтальной области коры (Stroop negative priming task). Исследование, проведенное Volkow и соавторами [39] среди зависимых от метамфетамина пациентов в период абстиненции, выявило повреждение мозга такого же типа, как и в некоторых, но не во всех случаях болезни Паркинсона. У зависимых от метамфетамина пациентов число переносчиков допамина в полосатом теле было снижено, коррелируя с оценками моторной функции (timed gait и grooved pegboard tasks). В том же исследовании Volkow и соавторов, о котором сообщалось в другой статье [40], показан значимо более низкий метаболизм в полосатом теле и таламусе; эти изменения напоминают изменения, которые наблюдаются у пациентов с атипичной болезнью Паркинсона.

Volkow и соавторы приходят к заключению, что эти данные должны настораживать клиницистов относительно возможности повышенного риска нейрогенеративных заболеваний с учетом  возраста потребителя наркотика. Интересно, однако, что большая часть экстрапирамидных двигательных нарушений у хронических пользователей амфетамина были преходящими [26], что на этой стадии не подтверждает прогрессивных изменений в этих областях головного мозга.

Зависимость от ингалянтов

Грустно, но в большинстве случаев зависимость от ингалянтов – территория подростков. Самые популярные вещества – клей, краска, ацетонсодержащие средства, бутан и бензин. В Великобритании частота смертельных исходов  от злоупотребления  летучими веществами уменьшилась после введения законодательства, запрещающего продажу несовершеннолетним баллончиков для заправки зажигалок, содержащих бутан, и одновременного введения в школах специальных образовательных программ [41]. Зависимость от толуола (входит в состав клея) может вызывать атрофию коры и распространенное повреждение мозжечка. Выраженность этих нарушений зависит от интенсивности употребления толуола. При хроническом употреблении нарушения, как правило, перманентные. Наблюдается повреждение черепно-мозговых и периферических нервов  [6]. На фоне злоупотребления ингалянтом могут развиваться поражения почек, гепатит и подавление функции костного мозга [6,18]. Нюханье бензина, распространенное главным образом в сообществах, живущих вдали от города, может приводить к смерти от сердечной недостаточности, пневмонии и отравления свинцом. Также при продолжительном воздействии может наблюдаться тяжелая энцефалопатия [16, 26, 37*]. Исследования патологии нервной системы показали, что хроническое нюханье обогащенного свинцом бензина может приводить к дегенеративным изменениям в ретикулярной системе ствола головного мозга, мозжечка и коры [6, 37*].

Выводы

Продольные и проспективные исследования расширили наши знания о серьезных физических осложнениях в результате злоупотребления алкоголем, а также о смертельных последствиях злоупотребления наркотическими веществами. Использованы новые методики для определения уровня нейротоксичности и для изучения последствий воздействия наркотических веществ на плод. В настоящем обзоре рассматривается целый спектр обнаруженных серьезных физических осложнений. Вероятно, необходимо сосредоточить будущие исследования на изучении отсроченных эффектов при использовании наркотиков в прошлом, в частности, психостимуляторов и ингаляторов. Сегодня группа потребителей наркотиков, страдающих тяжелой наркозависимостью, относительно молода. У многих из них будут развиваться серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и малозаметные осложнения со стороны нервной системы. Будущие исследования должны прояснить последствия этих осложнений с течением времени.

Адрес для получения копии обзора

Направляйте корреспонденцию по адресу: Michael F. Baigent, University Department of Psychiatry, Flinders Medical Centre, Bedford Park, SA 5067, Australia. Тел: +61 8 8204 5237; факс: +61 8 8204 5846; e-mail: Michael.Baigent@flinders.edu.au

Библиография

1. Huestis MA, Choo RE. Drug abuse's smallest victims: in utero drug exposure. Forensic Sci Int 2002; 128:20-30.
   **В этой статье дан подробный обзор воздействия наркотиков на плод, а также обсуждаются методы определения последствий такого воздействия.

2. Wright A, Walker J. Drugs of abuse in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:987-998.

3. Randall CL. Alcohol and pregnancy: highlights from three decades of research. J Stud Alcohol 2001; 62:554-561.

4. Warren KR, Foudin LL. Alcohol-related birth defects: past, present, and future. Alcohol Res Health 2001; 25:153-158.

5. Hall W, MacPhee D. Cannabis and cancer. Addiction 2002; 97:243-247.
   **Систематический обзор литературных данных, подтверждающих связь между раковыми заболеваниями и употреблением каннабиса. Пока еще не проводилось серьезных эпидемиологических исследований на эту тему, возможно, потому, что эта когорта еще не достигла возраста, когда раковые заболевания проявляются. В этой статье эта тема серьезно обсуждается.

6. Kurtzman TL, Otsuka KN, Wahl RA. Inhalant abuse by adolescents. J Adolesc Health 2001; 28:170-180.

7. Kristenson H, Osterling A, Nilsson JA, Lindgarde F. Prevention of alcohol-related deaths in middle-aged heavy drinkers. Alcohol Clin Exp Res 2002; 26:478-484.
   *Интересная работа о том, является ли повышение уровня- глутаминтрансферазы вследствие алкоголизма прогностическим фактором преждевременной смерти.

8. Perreira KM, Sloan FA. Excess alcohol consumption and health outcomes: a 6-year follow-up of men over age 50 from the health and retirement study. Addiction 2002; 97:301-310.
   *Эта работа иллюстрирует важность дополнительных данных при рассмотрении влияния алкоголя на физическое здоровье. Обнаружено, что злоупотребляющие алкоголем лица страдают от целого ряда проблем, но не физического характера. Это хорошее исследование, за исключением того, что в нем не определено, что подразумевается под «стандартным пьяницей» (количество потребляемого алкоголя: например, 10 или 13 г).

9. Stein M. Medical consequences of substance abuse. Psychiatr Clin North Am 1999; 22:351-370.

10. Inoue H, Seitz HK. Viruses and alcohol in the pathogenesis of primary hepatic carcinoma. Eur J Cancer Prev 2001; 10:107-110.

11. Bardou M, Montembault S, Giraud V, et al Excessive alcohol consumption favours high risk polyp or colorectal cancer occurrence among patients with adenomas: a case control study. Gut 2002; 50:38-42.

12. Ye W, Lagergren J, Weiderpass E, et al Alcohol abuse and the risk for pancreatic cancer. Gut 2002; 51:236-239.

13. Walsh CR, Larson MG, Evans JC, et al Alcohol consumption and risk for congestive heart failure in the Framingham Heart Study. Ann Intern Med 2002; 136:181-191.
    **Основной интерес для авторов представляли нарушения сердечной деятельности; при проведении заключительного анализа были приняты во внимание множественные вмешивающиеся переменные. Это хорошо выполненное проспективное исследование, подтвердившее, что алкоголь усугубляет далеко не все медицинские проблемы.  В статье указываются ошибки, допущенные при проведении исследования.

14. Nicolas JM, Fernandez-Sola J, Estruch R, et al The effect of controlled drinking in alcoholic cardiomyopathy. Ann Intern Med 2002; 136:192-200.
    **Интересное проспективное исследование, которое позволило провести сравнение исходов в зависимости от уровня потребления алкоголя, хотя первоначальная задача состояла в изучении абстинентного синдрома.

15. Andreassen S. Alcohol and J-shaped curves. Alcohol Clin Exp Res 1998; 22 (Suppl 7): 359S-364S.

16. Nelson S, Kolls JK. Alcohol, host defence and society. Nat Rev 2002; 2:205-209.
    *Детальное описание влияния алкоголя на иммунную систему.

17. Elisaf M, Liamis G, Liberopoulos E, Siamopoulos KC. Mechanisms of hypocalcemia in alcoholic patients. Nephron 2001; 89:459-460.

18. Crowe AV, Howse M, Bell GM, Henry JA. Substance abuse and the kidney. QJM 2000; 93:147-152.

19. Celik Y, Kaya M, Sengun S, Utku U. Marchiafava-Bignami disease: cranial MRI and SPECT findings. Clin Neurol Neurosurg 2002; 104:339-341.
    *Исследование случая этого редкого заболевания, проявляющегося психическими симптомами.

20. Pfefferbaum A, Sullivan E. Microstructural but not macrostructural disruption of white matter in women with chronic alcoholism. Neuroimage 2002; 15:708-718.
    **Прекрасная новая методика была использована для измерения микроструктурных свойств белого вещества головного мозга. Методика отличается от обычной методики ядерно-магнитного резонанса, позволяющего выявлять только макроструктурные изменения.

21. Greenfield SF. Women and alcohol use disorders. Harvard Rev Psychiatry 2002; 10:76-85.
    **Отличный обзор, посвященный нескольким темам: распространенность, воздействие на физическое здоровье, связь с сексуальными нарушениями, различия в лечении (США) и выздоровление.

22. Gossop M, Stewart D, Treacy S, Marsden J. A prospective study of mortality among drug misusers during a 4-year period after seeking treatment. Addiction 2002; 97:39-47.
    **В этой работе подробно исследованы причины смертности; авторы напоминают о важной роли точных данных в свидетельствах о смерти.

23. Price RK, Risk NK, Murray KS, et al Twenty-five year mortality of US servicemen deployed in Vietnam: predictive utility of early drug use. Drug Alcohol Depend 2001; 64:309-318.

24. Fried P, Watkinson B, James D, Gray R. Current and former marijuana use: preliminary findings of a longitudinal study of effects on IQ in young adults. CMAJ 2002; 166:887-891.
    **Хорошо спланированное продольное исследование, посвященное выяснению вопроса, ухудшает ли употребление каннабиса IQ. Исследуемую когорту наблюдали с детства, что позволило всесторонне изучить этот вопрос.

25. Pope HG. Cannabis cognition and residual confounding. JAMA 2002; 287:1172-1174.
    **Подробный комментарий трудностей проведения исследований в представленной области.

26. Neiman J, Haapaniwmi HM, Hillbom M. Neurological complications of drug abuse: pathophysiological mechanisms. Eur J Neurol 2000; 7:595-606.

27. Davis PE, Liddiard H, McMillan TM. Neuropsychological deficits and opiate abuse. Drug Alcohol Depend 2002; 67:105-108.
    **Компактная статья, в которой отражен взгляд исследователей на нейропсихологические функции пациентов, применяющих метадон. Содержит полезное обсуждение и отзыв на некоторые, недавно полученные литературные данные.  

28. Mintzer MZ, Stitzer ML. Cognitive impairment in methadone patients. Drug Alcohol Depend 2002; 67:41-51.

29. Zador DA, Sunjic SD. Methadone-related deaths and mortality rate during induction into methadone maintenance, New South Wales, 1996. Drug Alcohol Rev 2002; 21:131-136.
    **Проведен обзор всех смертельных случаев, обусловленных приемом метадона, включая пациентов, которые не участвовали в заместительных программах. Результаты этой статьи еще раз подчеркивают важность точного подбора дозировки метадона.  

30. Kintz P. Deaths involving buprenorphine: a compendium of French cases. Forensic Sci Int 2001; 121:65-69.

31. Kalant H. The pharmacology and toxicology of 'ecstasy' (MDMA) and related drugs. CMAJ 2001; 165:917-928.

32. Winocur E, Gavish A, Volfin G, et al Oral motor parafunctions among heavy drug addicts and their effects on signs and symptoms of temporomandibular disorders. J Orofacial Pain 2001; 15:56-63.

33. McEvoy AW, Kitchen ND, Thomas DG. Intracerebral haemorrhage and drug abuse in young adults. Br J Neurosurg 2000; 14:449-454.

34. Lester SJ, Baggott M, Welm S, et al Cardiovascular effects of 3,4-methylenedioxymethamphetamine: a double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2000; 133:969-973.

35. Pennings EJM, Leccese AP, de Wolff FA. Effects of concurrent use of alcohol and cocaine. Addiction 2002; 97:773-783.
    *Представлен системный литературный обзор.

36. Mueller D, Gilden DH. Brown-Sequard syndrome after esophageal sclerotherapy and crack cocaine use. Neurology 2002; 58:1129-1130.

37. Cairney S, Maruff P, Burns C, Currie B. The neurobehavioural consequences of petrol (gasoline) sniffing. Neurosci Biobehav Rev 2002; 26:81-89.
    *Хороший обзор на представленную тему.

38. Salo R, Nordahl TE, Possin K, et al Preliminary evidence of reduced cognitive inhibition in methamphetamine-dependent individuals. Psychiatry Res 2002; 111:65-74.
    **Статья представляет интерес, несмотря на маленькую выборку. Пациенты с зависимостью от других наркотиков не были включены в исследование, поэтому исключалось влияние вмешивающихся факторов, которое часто наблюдается из-за одновременного использования каннабиса.

39. Volkow ND, Chang L, Wang G-J, et al Association of dopamine transporter reduction with psychomotor impairment in methamphetamine abusers. Am J Psychiatry 2001; 158:377-382.

40. Volkow ND, Chang L, Wang G-J, et al Higher cortical and lower subcortical metabolism in detoxified methamphetamine abusers. Am J Psychiatry 2001; 158:383-389.

41. Chaudhry S. Deaths from volatile substance misuse fall [news]. BMJ 2002; 325:122.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты