Библиотека (статистика, документы, ссылки):
Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >>
Снижение вреда: теория и практика
>>
Соблюдение режима – основной фактор успешности ВААРТ
Соблюдение режима – основной фактор успешности ВААРТ
Д-р Брайан А. Бойл*
Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад»
(AIDS Foundation East-West — AFEW)
Adherence: the key to successful HAART
Brian A. Boyle, MD
Источник: http://www.hivandhepatitis.com/recent/adh/111703.html, 17 November 2003
Введение
Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), без сомнения, принесла пользу многим пациентам с ВИЧ-инфекцией. С 1996 года, когда впервые стала применяться ВААРТ, основанная на назначении ингибиторов протеазы (ИП), люди, живущие с ВИЧ, отметили значительное улучшение здоровья и качества жизни. В результате резко снизились показатели заболеваемости и смертности, связанные с ВИЧ [1]. Однако ВААРТ не всегда позволяет достичь оптимальных результатов – многочисленные клинические когортные исследования свидетельствуют о том, что для 50% пациентов подобное лечение не является максимально эффективным.
Существует много причин снижения результативности ВААРТ: непереносимость тех или иных лекарств, неэффективность предыдущего антиретровирусного лечения, наличие лекарственно-устойчивого ВИЧ, но основной причиной неэффективности ВААРТ и развития резистентности можно считать несоблюдение схемы лечения [2].
Существуют исследования, очевидно свидетельствующие, что при улучшении соблюдения режима высокоактивной антиретровирусной терапии достигается более стабильный вирусологический и иммунологический ответ. Существуют также программы DOT (лечение под непосредственным наблюдением), которые доказывают, что вирусологический ответ у пациентов, принимающих ВААРТ под наблюдением специалистов, является практически идеальным, в то время как у пациентов, следующих ВААРТ самостоятельно, показатели оказываются значительно ниже [3, 4].
Одно такое исследование, представленное Фишлом (Fischl) и соавторами [4] на Седьмой конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (2001 г.), продемонстрировало высокую потенциальную эффективность ВААРТ – по крайней мере у так называемых наивных пациентов, жестко придерживающихся предписаний врача.
В данном исследовании оценка проводилась в двух группах, по 42 человека в каждой. В первой группе пациенты получали лечение под непосредственным наблюдением (группа DOT), во второй – пациенты сами проходили ВААРТ. Схема ВААРТ включала три или четыре препарата: индинавир, нельфинавир или эфавиренц и аналоги нуклеозидов.
Через 48 недель пациенты группы DOT, исходный уровень вирусной нагрузки у которых составлял 4,0 log 10 копий/мл, а количество CD4+ лимфоцитов – 261/мл, достигли выдающихся результатов: у 100% вирусная нагрузка опустилась до уровня ниже 400 копий/мл, у 85% – до уровня ниже 50 копий/мл.
Группа с самостоятельным соблюдением режима ВААРТ, ранее принимавшая участие в ряде клинических испытаний в области СПИДа (AIDS Clinical Trials Group) и имевшая более благоприятные исходные данные (вирусная нагрузка – 3,2 log 10 копий/мл, количество CD4+ лимфоцитов – 375/мл), не продемонстрировала подобных результатов (у 68% и 50% пациентов вирусная нагрузка опустилась до уровня ниже 400 и 50 копий/мл соответственно).
Были также представлены некоторые другие исследования, подтверждающие и дополняющие эти данные. Ле Муанг (Le Moing) и соавторы [5] изучили влияние соблюдения схемы лечения на ранний вирусологический ответ (снижение концентрации РНК ВИЧ в плазме до уровня ниже 500 копий/мл за четыре месяца) и на возникновение вирусологического рецидива (уровень РНК ВИЧ выше 500 копий/мл) у пациентов с наличием вирусологического ответа, проходивших дальнейшее наблюдение. Всего были изучены 1283 пациента, которым была назначена схема лечения с применением ингибитора протеазы.
Ле Муанг, как и Фишл, пришел к выводу, что ранний вирусологический ответ на ВААРТ связан с высоким уровнем приверженности лечению. Их исследования показали, что ряд отклонений от схемы в самом начале лечения может лишь с минимальной степенью вероятности повлиять на ранний вирусологический ответ, однако избежать вирусологического рецидива можно только при неукоснительном соблюдении режима. Последующие исследования только подтвердили зависимость успешного лечения от приверженности установленному режиму [6, 7].
Эти результаты подтверждают ранее выдвигавшиеся нами и другими учеными предположения о том, что неэффективность схем ВААРТ для многих пациентов связана с нарушением режима приема лекарств [8] и что нарушение режима также подрывает успешное лечение антиретровирусными препаратами в группах клинических испытаний в области СПИДа (ACTG) и других клинических исследованиях. Неспособностью следовать режиму можно объяснить и постоянные «провалы» лечения по той или иной схеме. По мнению Фишла и соавторов, в ситуации, когда минимум треть пациентов не получает эффекта от ВААРТ из-за несоблюдения режима, после чего получает другую, еще более сложную схему, естественно ожидать только одного: они в тем большей степени окажутся неспособны ей следовать? Но означает ли это, что аксиома «пациенты не нарушают ВААРТ – это ВААРТ не подходит пациентам» неверна?
Сложность соблюдения режима ВААРТ
Для врачей сложнейшим аспектом несоблюдения режима является преодоление желания обвинить в этом своих пациентов. Нам бывает трудно понять, почему пациент не выполняет наших инструкций, и мы расстраиваемся, если не можем определить причины и принять адекватные меры при несоблюдении пациентами режима.
Тем не менее нам необходимо осознать, сколь тяжелую задачу мы ставим перед пациентами, предлагая им ВААРТ. Ведь на основании данных исследований Патерсона (Paterson) и соавторов [9], а также Арнстена (Arnsten) и соавторов [3] можно сделать вывод о том, что у пациентов в группе самостоятельного соблюдения ВААРТ (по Фишлу) процент приверженности лечению, судя по всему, составил 70–95%. Это уже неплохо по сравнению с уровнем приверженности у пациентов на кратковременной терапии, и даже вполне прилично по сравнению с пациентами, имеющими любое другое хроническое заболевание; и те и другие, как правило, оказываются совершенно или частично не в состоянии следовать схеме лечения или делают структурированные перерывы в приеме лекарств [10–12].
Нам следует признать необычайную сложность задачи, которую мы ставим перед пациентами: взять на веру какую-либо схему и четко следовать режиму, который предполагает прием огромного количества таблеток, иногда несколько раз в день, причем некоторые из них – на «пустой» желудок, а некоторые – во время приема пищи. Эта задача была бы сложной для любого организованного человека, не имеющего других забот, что уж говорить о наших пациентах, которые должны думать о работе, детях, кто-то из них страдает психическими заболеваниями, кто-то употребляет наркотики. Одним словом, их жизнь осложнена многочисленными проблемами, так или иначе влияющими на соблюдение схем лечения.
Причины несоблюдения стабильной и постоянной схемы ВААРТ разнообразны; более того, одна причина порождает другую. Затрудненный доступ к медицинскому обслуживанию, недостаточная социальная поддержка, наличие психического заболевания, злоупотребление наркотиками – это основные психо-социальные проблемы. При этом часть ответственности лежит и на ВААРТ как таковой: сложность схем (будь то количество лекарств, дозировка, ограничения в приеме пищи) еще более усугубляет и без того тяжелый режим [13–16].
Следование режиму затруднено тем, что пациент не может запомнить порядок приема препаратов. И чем сложнее режим, тем меньше вероятность его интеграции в обычную жизнь пациентов, которые попросту забывают принять предписанную схемой дозу препарата [17].
Среди других наиболее регулярно упоминаемых причин пропуска приема антиретровирусных препаратов: высокая степень занятости пациента, нахождение вдали от дома, изменение привычного распорядка дня, неспособность составить график приема препаратов и понять порядок и дозировку, а также неадекватная социальная поддержка [18]. Сознательное нарушение режима может быть связано с побочными эффектами медикаментов, уверенностью в том, что лекарство токсично, депрессией или другими психическими расстройствами, периодическим злоупотреблением веществами, желанием «отдохнуть» от лекарственных средств [17, 19].
Прежде чем винить пациента в отклонении от режима, врачам следует вспомнить, насколько часто они сами бывают «послушны» в отношении приема лекарств (обычно не часто), и признать, что назначаемые ими препараты временами бывают, мягко говоря, мало приятны. В этой связи представляются вполне закономерными результаты исследования, проведенного в период становления ВААРТ, согласно которому 23–40% респондентов назвали свой режим ВААРТ «сложным» или «невозможным» [20].
Как уже говорилось выше, в сочетании с другими факторами изменения в образе жизни, необходимые для начала и поддержания ВААРТ, если и приветствуются и признаются полезными в отношении одних пациентов, часто приводят к дальнейшему ухудшению качества жизни у многих других, а это влияет на соблюдение режима и, в конечном итоге, может закончиться провалом ВААРТ. Недавнее исследование данного вопроса показало, что некоторые «атрибуты» нового образа жизни, приводящие к несоблюдению назначенных сложных схем, могут также привести к нарушению схем упрощенных [21].
В исследовании сравнивались два режима: «три раза в день, есть связь с приемом пищи» (индинавир + комбинация зидовудин/ламивудин) и «два раза в день, не связан с приемом пищи» (абакавир + комбинация зидовудин/ламивудин). В целом уровень соблюдения второй схемы («два раза в день») был выше (72% по сравнению с 45% для первой), однако более 30% респондентов обеих групп заявили о том, что пребывание «в общественном месте» или «с семьей или друзьями» заставляло их забывать о приеме лекарств; приблизительно 30% пациентов в каждой группе отметили, что «депрессия» мешает им следовать режиму; около 40 и 50% соответственно назвали причиной отклонения от схемы «забывчивость».
Очевидно, что трудности, заставляющие пациентов нарушать сложный трехразовый режим, характерны и для двухразовых схем – частично из-за того, что все эти схемы влияют на нормальную жизнедеятельность человека.
Последствия несоблюдения схемы лечения
Следование определенной схеме лечения не только повышает прогнозы в отношении пациента, но и имеет значительное влияние на систему общественного здравоохранения. Для пациентов приверженность ВААРТ позволяет улучшить вирусологический ответ на терапию, повысить продолжительность жизни, снизить риск перехода заболевания в стадию СПИДа, а также уменьшить риск возникновения лекарственной резистентности [22]. Для системы здравоохранения соблюдение пациентами режима ВААРТ означает потенциальную возможность снизить риск передачи ВИЧ и лекарственно-резистентного ВИЧ [23].
Куинн (Quinn) и соавторы [24] представили убедительные доказательства того, что риск передачи вируса зависит от вирусной нагрузки инфицированного партнера. Они обнаружили, что инфицирования не происходило, если вирусная нагрузка партнера была ниже уровня 1500 копий/мл, а при повышении уровня виремии на 10 log риск инфицирования возрастал в 2,45 раза.
Именно поэтому снижение вирусной нагрузки ВИЧ-инфицированных партнеров при помощи ВААРТ способствует предупреждению распространения ВИЧ, тем более что уровень рискованного поведения имеет тенденцию к росту.
Передача резистентного вируса вновь инфицированным пациентам представляется серьезной проблемой, в большой степени связанной с нарушениями режима ВААРТ [25, 26]. В этой связи пугает перспектива появления большого количества вновь инфицированных пациентов с множественной лекарственной резистентностью, препятствующей эффективному проведению терапии (по крайней мере известными лекарственными средствами) [27]. Необходимо по возможности принимать меры, чтобы этого не случилось, при этом повышение уровня соблюдения пациентами режимов ВААРТ будет прямо влиять на результативность данных мер, на снижение уровня инфицирования ВИЧ и уровня передачи лекарственно-устойчивого вируса.
Клиническая оценка эффективности соблюдения режима
В своем исследовании Уэнгер (Wenger) и его коллеги [28] изучили данные исследования HCSUS (HIV Cost and Services Utilization Study — «Стоимость и популярность услуг по ВИЧ-инфекции») с целью определить характеристики людей, соблюдающих схемы лечения. Они обнаружили, что в целом количество пациентов, всегда следующих режиму, относительно невелико: 57% людей сообщили о регулярном приеме антиретровирусных препаратов по предписанной схеме.
В противовес данным других исследований [29, 30] выяснилось, что уровень заявленной приверженности лечению был выше у пациентов старшего возраста (50% у пациентов 18–34 лет, 59% у пациентов 35–49 лет, 70% у людей 50 лет и старше, P < 0,0001), у мужчин (60%, в отличие от 49% у женщин, P = 0,008), у людей европеоидной расы (63% у людей европеоидной расы, 53% у людей негроидной расы, 47% у латиноамериканцев, P = 0,0001) и у имеющих страховку (64% у пациентов, имеющих страховку Medicare, 62% у пациентов с частной страховкой, 55% у незастрахованных, 49% у пациентов, имеющих страховку Medicaid, P = 0,01). Постоянное употребление наркотиков или алкоголя также влияло на соблюдение схем лечения, что подтвердили и другие исследователи [31].
Среди факторов, повышающих вероятность соблюдения режима, можно назвать восприятие пациентами лекарств эффективным средством лечения, прием которых не влияет на привычный жизненный уклад, а также понимание взаимосвязи следования схеме лечения и эффективности антиретровирусной терапии.
Результаты исследования Уэнгера вызывают еще большую озабоченность, если принять во внимание, что: 1) пациенты склонны значительно переоценивать свой уровень приверженности терапии, 2) первоначальная активность пациентов при соблюдении режима со временем становится гораздо меньшей. Голин (Golin) и соавторы [17] сравнили самоотчеты пациентов с информацией по MEMS caps (medication event monitors – электронная медицинская упаковка, позволяющая фиксировать и обрабатывать количество обращений к лекарственному средству) и выяснили, что если 53% пациентов сообщили о полной приверженности лечению, то данные по MEMS caps говорят лишь о 22% полного соблюдения схем. Не исключено, что данные о нарушениях режима в самоотчетах пациентов представляют собой лишь «вершину айсберга».
К сожалению, врачебная оценка уровня готовности пациента к лечению редко бывает адекватной. Некоторые пациенты нарушают режим чаще, чем мы могли бы предположить, и разница между ожидаемой и действительной приверженностью лечению может значительно влиять на его успешность. Результаты одного исследования свидетельствуют, что у 25% пациентов врачи оценили уровень соблюдения режима на более чем 90%, в то время как реально этот уровень (прием предписанных ингибиторов протеазы) составил 80 или менее процентов [32].
Эта разница имеет большое значение: эффективный вирусологический ответ может быть получен только при 95-процентной приверженности и выше. Если процент меньше, эффективность стремительно падает [9]. Что касается других пациентов, иногда мы недооцениваем их способность к соблюдению режима лечения, и эта недооценка может лишить их доступа к жизненно важным препаратам. Следовательно, врачам необходимо изучить причины, влияющие на соблюдение режима. Это поможет им подбирать приемлемые для пациентов схемы лечения и давать врачебные предписания с учетом возможностей и особенностей каждого пациента.
Если нельзя провести терапию под непосредственным наблюдением, следует воспользоваться дополнительными способами измерения готовности к лечению, пусть даже не гарантирующими абсолютной надежности. Результативными могут оказаться подсчет количества принятых таблеток, аптечные отчеты о пополнении пациентами лекарственных запасов и использование электронных медицинских упаковок.
Регулярность посещений врача может дать представление о соблюдении пациентом режима лечения точно так же, как игнорирование визитов в клинику ранее связывалось с употреблением крэк-кокаина и количеством клеток CD4+ выше уровня 100/мкл [33]. Правильно составленные анкеты для пациентов также помогут при определении уровня соблюдения лечебной схемы [34].
Программы, призванные повысить уровень приверженности лечению
Соблюдение терапевтического режима чем-то напоминает погоду: все о ней говорят, но никто не пытается ее исправить. Совокупность взаимосвязанных факторов заставляет врачей отказываться от активного «диагностического поиска» причин несоблюдения режима: трудность диагностирования, нежелание быть «надзирателями» для своих пациентов, проявление недоверия к их словам, отсутствие надежных методов «исправления» нарушений, особенно в отношении ВИЧ-инфицированных пациентов.
В результате мы ограничиваемся своим собственным суждением готовности пациента к лечению или задаем вопросы типа «Принимаете ли вы лекарства по предписанной мной схеме?», осознавая неспособность определить уровень приверженности лечению [9] и понимая, что самоотчеты пациентов часто ненадежны, а самооценки завышены [3].
В связи с тем что более точные способы констатации нарушений (MEMS caps) являются недоступными для большинства клиник, а известные другие способы, как правило, ненадежны, может, следует решить дилемму несоблюдения режимов иначе: признать в каждом пациенте человека, не всегда следующего режиму, и начать действовать соответственно. Как же повысить уровень приверженности? Нижеприведенные программы вмешательства отчасти являются ответом на этот вопрос, но не следует относиться к ним как к универсальным.
Вера в успех и обучение
Эти два взаимосвязанных фактора можно назвать основными в обеспечении соблюдения схем лечения [35]. Исследования показали, что обучение способно оказать кардинальное влияние на готовность пациентов придерживаться режима любой долгосрочной терапии [36] и что обучение по ВИЧ и антиретровирусной терапии помогает добиться того уровня веры в ВААРТ, который необходим для приверженности лечению [37]. Методы эффективного обучения многочисленны, их выбор зависит от особенностей целевой аудитории; подход «один размер годится для всех» в данной ситуации неприемлем.
Как уже было сказано, информирование и обучение – компоненты первостепенной важности, необходимые для соблюдения пациентами режима терапии. Разработка и освоение новых подходов в информировании и обучении помогут устранить преграды, возникающие у пациентов в процессе поиска информации о ВИЧ/СПИДе. Эффективные обучающие материалы должны быть написаны доступным языком, без использования специальной терминологии. Они должны учитывать образовательный уровень целевой группы и ее культурную среду [38, 39]. Результативными могут оказаться курсы по совершенствованию знаний о ВИЧ/СПИДе, поощряющие соблюдение схемы лечения [40]. Увеличению степени доступности и скорости донесения информации может способствовать спутниковое вещание (надлежащим образом скоординированное с требованиями целевой аудитории) [41], использование компьютерных технологий и интернета (в комбинации с другими источниками) [42]. Большое значение в этой области имеет продолжение исследовательских работ. Но все это не отменяет необходимости разнообразной деятельности по информированию пациентов в области ВИЧ и антиретровирусной терапии со стороны врачей, специалистов по предоставлению ухода и персонала поддержки. Подобная деятельность укрепит веру пациентов в эффективность лечения и поддержит их в стремлении следовать предписанным схемам.
Поддержка
Другим важнейшим аспектом является поддержка. Условия жизни у многих наших пациентов таковы, что им тяжело придерживаться даже самого простого режима лечения – что уж говорить о режимах «несколько доз в день», включающих требование принимать лекарство «до или после приема пищи». Единственным решением в подобной ситуации может быть разработанная нами и предложенная пациентам определенная структура поведения и наша поддержка.
Вероятно, мы не сможем значительно изменить жизнь пациентов, даже если они на это будут согласны. Тем не менее мы должны использовать любую возможность, чтобы помочь им в борьбе с депрессией, злоупотреблением алкоголем или наркотиками, а также с другими обстоятельствами, непосредственно влияющими на приверженность лечению [13, 14].
Обученные медицинские сестры могут оценить потребности пациента и предоставить ему поддержку и информацию по вопросам соблюдения режима [43]. Решить проблему недоверия пациентов врачам можно при помощи инструкторов «среди равных», работающих на базе клинических учреждений, хотя это, к сожалению, не всегда возможно [44]. Наличие в учреждении инструкторов «среди равных» обеспечило бы пациентам уверенность, что они в любой момент могут получить информацию [45] или консультацию по поводу их страхов и сомнений, обусловленных употреблением того или иного медикамента.
Финансовый аспект тоже «не последний» в проблеме приверженности лечению. Иногда финансовая ситуация не позволяет пациентам получать ВААРТ или влияет на уровень их приверженности и последовательности в отношении терапии. Финансовые аспекты также включают отсутствие жилья, потребность в социальной поддержке, необходимость присматривать за детьми или возможность пройти реабилитационную программу. Все это, бесспорно, сказывается на лечении. Таким образом, прежде чем начинать ВААРТ или проводить оценку приверженности, необходимо постараться определить и разрешить хотя бы часть финансовых проблем пациента.
Поиск решения проблемы побочных эффектов
Многочисленные исследования показали, что побочные эффекты и токсичность ВААРТ (действительные или ожидаемые) – самые серьезные препятствия на пути пациентов к соблюдению ВААРТ. Недавно в провинции Канады Британская Колумбия было проведено перекрестное исследование среди пациентов, бесплатно получающих ВААРТ. Исследователи попытались определить уровень несоблюдения лечения и определить прогностические факторы нарушения режима.
Часть исследования заключалась в том, что 638 пациентов ежегодно отвечали на вопросы анкеты о причинах, препятствующих следованию схемам антиретровирусной терапии. Согласно результатам анкет, антиретровирусные препараты имели 42 побочных эффекта. Среди пациентов, участвующих в исследовании, 70 человек (11%) намеренно прекратили лечение по причине боязни побочных эффектов. Пациенты, испытавшие как минимум один из таких «эффектов», в два раза чаще были склонны к нарушениям режима, чем пациенты, подобных эффектов не испытавшие. Наконец, каждый побочный эффект, потребовавший клинических действий, был связан с 25-процентным повышением риска намеренного несоблюдения схем [46].
Таким образом, намеренное нарушение режима антиретровирусной терапии свойственно пациентам, пережившим нежелательные эффекты от лекарств, поэтому врачи должны всеми силами стараться выявить и разрешить подобные проблемы, особенно на начальном этапе терапии, когда они бывают наиболее серьезными.
Лечение под непосредственным наблюдением
Лечение под непосредственным наблюдением (DOT) может стать реальным, когда общество осознает, что бездействие – неспособность найти средства для предоставления DOT, в особенности для тех пациентов, кому по жизненным показателям необходимо придерживаться схем лечения, – может привести к серьезным социальным последствиям, подобно тому, как это произошло с проблемой туберкулеза.
Учитывая все возрастающее число ВИЧ-инфицированных пациентов, DOT в его традиционной форме (используемой при туберкулезе) может оказаться невозможным, хотя его применение уже доказало свою эффективность [4], а модифицированные программы DOT, включающие отдельные элементы DOT в комбинации с поддержкой, обучением и влиянием на изменение поведения, вполне выполнимы. Некоторые исследования показали, что подобные модифицированные программы дают положительные результаты [47]. Когда в практику войдут режимы «один раз в день» (см. ниже), осуществление стандартного или модифицированного DOT может быть более реалистичным.
Фармакокинетика
Эффект от ряда лекарственных препаратов или их комбинации может быть более «щадящим». В частности, в противоположность терапии одним ингибитором протеазы препараты с «длительным» периодом полувыведения (например, «усиленные» ИП, абакавир, эпивир) или «еще более длительным» (например, невирапин, эфавиренц, тенофовир, диданозин, эмтрицитабин, ставудин XR) обеспечивают сильную фармакологическую защиту и допускают гибкость режима, поскольку пациенту не приходится принимать следующую дозу «точно по расписанию». В этой связи режимы, построенные на данных лекарственных препаратах, дают «дополнительные» часы защиты и считаются более «щадящими» в плане приема «запоздалых» доз или разницы в абсорбции или метаболизме. Эти режимы предоставляют и столь необходимую фармакологическую защиту, предполагающую «предел погрешности» в приеме лекарств.
Облегчение схем лечения
Вопрос о том, как упростить и облегчить прием антиретровирусных препаратов настолько, насколько это возможно, во многом решается интуитивно: мы чаще и охотнее делаем то, что проще, легче и требует меньшей ответственности. Исследования доказали, что простые схемы, применяющиеся при других хронических заболеваниях [48–50], являются более эффективными, усложнение режимов ВААРТ негативно влияет на вирусологическую результативность и приверженность лечению.
Если спросить ВИЧ-инфицированных пациентов о том, какой схеме антиретровирусной терапии они готовы следовать, в большинстве случаев будет назван режим «один раз в день» [51, 52]. Эти и другие данные находят отражение в директивах Департамента здравоохранения и социальных услуг США (DHHS), где подчеркивается необходимость облегчения режимов и предписывается «упрощать схемы ВААРТ везде, где это возможно, через уменьшение количества медикаментов или кратности приема, а также через минимизацию взаимодействия лекарственных препаратов и побочных эффектов» [53].
Усилия по облегчению антиретровирусных схем не только помогают улучшить вирусологический ответ и повышают длительность ВААРТ, но и способны вызвать «эффект счастливого везения» – значительное повышение качества жизни. Но давайте еще раз уточним, что включает режим «один раз в день»: это прием препарата один раз в течение всего дня, в любое удобное для пациента время, больше в этот день пациент не думает о лекарствах или ВИЧ, не «связывает» себя лечением, и это, бесспорно, облегчает ему жизнь [54].
В одной статье о режиме «один раз в день» сказано: «Пациенты начинают продвигать идею терапии “раз в день”, поскольку считают, что чем реже им придется принимать медикаменты, тем в меньшей степени лечение будет влиять на качество их жизни, и тем меньше их существованием будут править лекарства» [55].
Несмотря на то что упрощенные схемы нельзя назвать панацеей при решении сложных проблем, связанных с соблюдением ВААРТ, их применение – шаг в верном направлении. Выбирая облегченный режим, следует помнить о желании пациентов «принимать максимум два лекарства в день совместно, в одной дозировке, без необходимости соблюдать диету, маленькими таблетками, с комбинацией всех необходимых медикаментов в одной таблетке» [54], а также о низком уровне побочных эффектов и токсичности. И хотя в настоящее время мы не в состоянии удовлетворить все эти пожелания, пойти навстречу в части из них в наших силах.
Серьезные опасения вызывает изменение демографической ситуации по ВИЧ/СПИДу, когда пациенты, только недавно инфицированные ВИЧ, уже почти не испытывают страха перед возможными последствиями инфицирования. Часть из них не имеют ВИЧ-инфицированных знакомых и никогда не видели человека в последней стадии СПИДа, а схема лечения гипертонии им оказывается ближе, чем схема лечения ВИЧ.
И если эти пациенты, подобно пациентам с гипертонией, покажут уровень приверженности лечению в лучшем случае 50%, очень скоро нам придется решать гораздо более серьезные проблемы, например, резистентность к лекарственным средствам и нерезультативная терапия. Мы надеемся, что исследования и разработки по проблеме приверженности будут продолжаться, а возможности влияния на соблюдение схем лечения постепенно, но увеличиваться. Иначе лечение ВИЧ-инфицированных пациентов перестанет давать стимул к дальнейшей работе.
Библиография
1. Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency Virus infection. N Engl J Med. 1998;338(13):853-860.
2. Becker S, Hodder S, Burtcel B, et al. Antiretroviral Therapy Adherence As Measured By Prescription Refill Behavior: A Large Claims Database Study. 8th European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HIV Infection, Athens, Greece, October, 2001. Abstract 80.
3. Arnsten J, Demas P, Farzadegan H, et al. Antiretroviral Therapy Adherence and Viral Suppression in HIV-Infected Drug Users: Comparison of Self-Report and Electronic Monitoring. Clinical Infectious Diseases. 2001;33:1417-23.
4. Fischl M, Castro J, Monroig R, et al. Impact of Directly Observed Therapy on Long-Term Outcomes in HIV Clinical Trials. 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, Illinois, January, 2001. Abstract 528.
5. Le Moing V, Moatti JP, Chene G, et al. Early virologic response and further virologic rebound in a cohort of HIV-infected patients started on PIs: analysis of predictive factors including a measure of adherence to therapy. Antiviral Ther. 2000;5(suppl 2):5.
6. Campo R, Suarez G, Miller N, et al. Efficacy of indinavir/ritonavir-based regimens (IRBR) among patients with prior protease inhibitor failure. Antiviral Ther. 2000;5(suppl 2):6.
7. Scerpella EG, Jayaweera DT, Dashefsky M, et al. Predictors of response to ritonavir plus saquinavir salvage therapy in antiretroviral-experienced patients: 3 year follow-up. Antiviral Ther. 2000;5(suppl 2):8.
8. Montaner JSG, Reiss P, Cooper D, et al. A randomized double-blind trial comparing combinations of nevirapine, didanosine, and zidovudine for HIV-infected patients: the INCAS Trial. JAMA. 1998;279:930-937.
9. Paterson D, Swindells S, Mohr J, et al. How much adherence is enough? A prospective study of adherence to protease inhibitor therapy using MEMS caps. In: Program and abstracts of the Sixth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; January 31-February 4, 1999; Chicago. Abstract 92.
10. Didlake RH, Dreyfus K, Kerman RH, et al. Patient noncompliance: a major cause of late graft failure in cyclosporine-treated renal transplants. Transplant Proc. 1988;20(suppl 3):63-69.
11. Sackett DL, Haynes RB, Gibson ES, et al. Randomized clinical trials of strategies for improving medication compliance in primary hypertension. Lancet. 1975;1:1205-1207.
12. Paladino JA, Sperry HE, Backes JM, et al. Clinical and economic evaluation of oral ciprofloxacin after an abbreviated course of intravenous antibiotics. Am J Med. 1991;91:462-470.
13. Goldenberg D and Boyle BA. Psychiatry and HIV, Part I. The AIDS Reader. 2000;10(1):11-13, 15.
14. Goldenberg D and Boyle BA. Psychiatry and HIV: Part II. The AIDS Reader. 2000;10(4):201-204.
15. Nieuwkerk P, Sprangers M, Burger D, et al. Limited Patient Adherence to Highly Active Antiretroviral Therapy for HIV-1 Infection in an Observational Cohort Study. Arch Intern Med. 2001;161:1962-68.
16. Kleeberger C, Phair J, Strathdee S, et al. Determinants of Heterogeneous Adherence to HIV-Antiretroviral Therapies in the Multicenter AIDS Cohort Study. JAIDS. 2001;26:82-92.
17. Golin C, Liu H, Hays R, et al. Self-reported adherence to protease inhibitors substantially overestimates an objective measure. In: Program and abstracts of the Sixth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; January 31-February 4, 1999; Chicago. Abstract 95.
18. Paiva V, Santos N, Ventura-Filipe EM, et al. Compliance with reverse transcriptase inhibitors or combination therapy among HIV+ women in Sao Paulo, Brazil. In: Program and abstracts of the 12th World AIDS Conference; June 28-July 3, 1998; Geneva. Abstract 32399.
19. Gifford AL, Shively MJ, Bormann JE, et al. Self-reported adherence to combination antiretroviral medication regimens in a community-based sample of HIV-infected adults. In: Program and abstracts of the 12th World AIDS Conference; June 28-July 3, 1998; Geneva. Abstract 32338.
20. Aliosi MS, Girardi E, Carballo M, et al. Patient perspective of clinical disease and care in a cohort of people with HIV/AIDS antiretrovirals therapies naives. In: Program and abstracts of the 12th World AIDS Conference; June 28-July 3, 1998; Geneva. Abstract 12452.
21. Jordan J, Cahn P, Vibhagool, et al. Predictors of Adherence and Efficacy in HIV-1-Infected Patients Treated with Abacavir/Combivir (ABC/COM) or Indinavir/Combivir (IDV/COM): Final 48-Week Data from CNA3014. 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, Washington, February, 2002. Abstract 543.
22. Vernazza P, Gilliam B, Flepp M, et al. Effect of antiviral treatment on the shedding of HIV-1 in semen. AIDS. 1997; 11:1249-1254.
23. Gupta P, Mellors J, Kingsley L, et al. High viral load in semen of human immunodeficiency virus type 1-infected men in all stages of disease and its reduction by therapy with protease and non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors. J Virol. 1997;71:6271-6275.
24. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankanbo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med. 2000;342:921-929.
25. Rubio A, Leal M, Pineda JA, et al. Increase in the frequency of mutation at codon 215 associated with zidovudine resistance in HIV-1 infected antiviral-naïve patients from 1989 to 1996. AIDS. 1997;11:1184-1186.
26. Boden D, Hurley A, Zhang L, et al. Prevalence of HIV-1 drug resistance mutations in newly-infected individuals remains stable over a 3 year period. In: Program and abstracts of the Sixth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; January 31-February 4, 1999; Chicago. Abstract 277.
27. Wainberg MA, Friedland G. Public health implications of antiretroviral therapy and HIV drug resistance. JAMA. 1998;279:1977-1983.
28. Wenger N, Gifford A, Liu H, et al. Patient characteristics and attitudes associated with antiretroviral adherence. In: Program and abstracts of the Sixth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; January 31-February 4, 1999; Chicago. Abstract 98.
29. Stone VE, Hirschhorn LR, Boswell SL. Discontinuation of protease inhibitor therapy: reasons and risk factors. In: Program and abstracts of the 12th World AIDS Conference; June 28-July 3, 1998; Geneva. Abstract 12443.
30. Klosinski LE, Brooks RNA. Predictors of non adherence to HIV combination therapy. In: Program and abstracts of the 12th World AIDS Conference; June 28-July 3, 1998; Geneva. Abstract 32375.
31. Stone VE, Adelson-Mitty J, Duefield CA, et al. Adherence to protease inhibitor therapy in clinical practice: usefulness of demographics, attitudes and knowledge of predictors. In: Program and abstracts of the 12th World AIDS Conference; June 28-July 3, 1998; Geneva. Abstract 32337.
32. Miller L, Liu H, Beck K, et al. Providers' estimates of adherence overestimate reports from medication event monitoring system (MEMS) for patients on protease inhibitors. In: Program and abstracts of the Sixth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; January 31-February 4, 1999; Chicago. Abstract 97.
33. Williams A, Mezger J, Yu C. Adherence to gynecologic examinations among HIV positive women. In: Program and abstracts of the 12th World AIDS Conference; June 28-July 3, 1998; Geneva. Abstract 32132.
34. Demasi R, Tolson J, Pham S, et al. Self-reported adherence to HAART and correlation with HIV RNA: initial results with the patient medication adherence questionnaire. In: Program and abstracts of the Sixth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; January 31-February 4, 1999; Chicago. Abstract 94.
35. Horne R, Pearson S, Leake H, et al. Patients/q beliefs about HAART influence adherence to antiretroviral therapy. In: Program and abstracts of the 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; September 26-29, 2000; San Francisco. Abstract 588.
36. Eckman TA, Liberman RP, Phipps C, et al. Teaching medication management skills to schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol. 1990;10:33-38.
37. Tuldra A, Fumaz CR, Ferrer MJ, et al. A specific intervention improves long-term adherence to HAART and ensuing virological outcome. In: Program and abstracts of the 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; September 26-29, 2000; San Francisco. Abstract 595.
38. Stricker JD, Oieribone D, Scheuer J. Providing HIV/AIDS treatment education to an ethnically diverse population in a large urban setting. In: Program and abstracts of the 12th World AIDS Conference; June 28-July 3, 1998; Geneva. Abstract 42229.
39. Mannheimer S, Hirsh Y, El-Sadr W. The impact of the ALR alarm device on antiretroviral adherence among HIV-infected outpatients in Harlem. In: Program and abstracts of the 12th World AIDS Conference; June 28-July 3, 1998; Geneva. Abstract 32325.
40. Igboko E, Hardy WD, Rice MML, et al. THE (Tools for Health and Empowerment) course: a unique disease management program. In: Program and abstracts of the 12th World AIDS Conference; June 28-July 3, 1998; Geneva. Abstract 34236.
41. Koziol J. In an era of constant change, the use of technology: an innovative way to reach the largest possible audience for the presentation of the 'guideline for the use of antiretroviral agents in HIV infected adults and adolescents.' In: Program and abstracts of the 12th World AIDS Conference; June 28-July 3, 1998; Geneva. Abstract 60922.
42. Draper LA, Marks EB. Reducing barriers to accessing HIV/AIDS information for urban communities through collaboration. In: Program and abstracts of the 12th World AIDS Conference; June 28-July 3, 1998; Geneva. Abstract 34111.
43. Copron M, Jacobs J. The role of nursing in providing patient education materials to promote medication compliance. In: Program and abstracts of the 12th World AIDS Conference; June 28-July 3, 1998; Geneva. Abstract 22472.
44. Maskovsky J, Shull J, Davids J. Integration of peer education into HIV care in a clinic setting. In: Program and abstracts of the 12th World AIDS Conference; June 28-July 3 1998; Geneva. Abstract 42408.
45. Schilder AJ, Braitstien P, Hogg RS, et al. Treatment information dissemination and decision-making among HIV-positive persons is a regional and local phenomenon. In: Program and abstracts of the 12th World AIDS Conference; June 28-July 3, 1998; Geneva. Abstract 42237.
46. Heath K and others. Intentional Nonadherence Due to Adverse Symptoms Associated With Antiretroviral Therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2002;31:211–217.
47. Stenzel M, McKenzie M, Flanigan T, Adelson MJ. A pilot program of modified directly observed therapy (DOT) to enhance adherence to highly active antiretroviral therapy (HAART): 6-month follow-up. In: Program and abstracts of the 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; September 26-29, 2000; San Francisco. Abstract 589.
48. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001;23:1296-1310.
49. Brun J. Patient compliance with once-daily and twice-daily oral formulations of 5-isosorbide mononitrate: a comparative study. J Int Med Res 1994;22:266-72.
50. Fujii J and Seki A. Compliance and Compliance-improving Strategies in Hypertension: The Japanese Experience. Jour Hypertension. 1985;3:19-22.
51. Boyle BA, Unpublished data.
52. POZ Magazine Poll, December, 2001.
53. DHHS Guidelines, July 2003.
54. Jordan J, Rosenzweig J, Pathak D, et al. Perceived influence of regimen characteristics on adherence. 5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, Glasgow, UK, October, 2000. Abstract 121.
55. Moyle G. Editorial Review: The dawning of the once-a-day era. Current Opinion in Infectious Diseases. 2002;15:1.
О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков
см.:
AFEW:
Проекты
|
AFEW:
