Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Прогностические факторы ВИЧ-инфекции, о которой сообщают сами опрошенные, среди потребители инъекционных наркотиков в Украине

Прогностические факторы ВИЧ-инфекции, о которой сообщают сами опрошенные, среди потребители инъекционных наркотиков в Украине

Роберт Э. Бут^*, Сьюзен К. Микулич-Гилбертсон^*, Джон Т. Брюстер^*,
Стэйси Саломонсен-Сотел^*, Олег Семерик^**

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад»
(AIDS Foundation East-West – AFEW)

Predictors of Self-Reported HIV Infection Among Drug Injectors in Ukraine

Robert E. Booth^*, Susan K. Mikulich-Gilbertson^*, John T. Brewster^*,
Stacy Salomonsen-Sautel^* and Oleg Semerik^**

Источник: Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 35/1: 82-88.

^* Факультет психиатрии, Медицинская школа Университета Колорадо

^** Проект по выработке стратегии: Репродуктивное здоровье/ВИЧ/Права человека — Киев, Украина

Финансирование: настоящее исследование проводилось при поддержке Национального института США по проблемам злоупотребления наркотиками (NIDA), грант DA09832.

Цель: установить, какие характеристики (сюда входят употребление наркотиков и сексуальное поведение высокой степени риска) можно соотнести с сообщениями потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) вА Украине о своем ВИЧ-статусе.

План исследования: целевая выборка украинских ПИН из Киева, Одессы и Макеевки/Донецка.

Методы: с июня по август 2002 года в ходе проведения аутрич-работы в каждом из названных городов было набрано по 100 ПИН; из них 212 человек ранее уже проходили тестирование на ВИЧ и были осведомлены о своем серологическом статусе. Участники опроса прошли стандартную процедуру компьютерного интервьюирования, необходимого для получения данных о формах употребления наркотиков, типах сексуального поведения, связанных с заражением ВИЧ, а также для регистрации истории прохождения тестирования на ВИЧ.

Результаты: 26% из 212 исследуемых ПИН заявили, что их анализы на ВИЧ дали положительные результаты. Для установления факторов, непосредственно связанных с заражением ВИЧ, были использованы методы одномерного и множественного логистического регрессионного анализа. В течение 30 дней, предшествовавших интервью, опрошенные ВИЧ-инфицированные ПИН гораздо чаще употребляли наркотические вещества, используя «чужие» иглы, далеко не всегда должным образом продезинфицированные, заправляли один шприц из другого, а также набирали в шприцы наркотический раствор из общей с прочими ПИН емкости. Кроме того, показатель уровня распространенности гепатита B и гепатита C среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков был выше, чем среди респондентов, у которых ВИЧ не обнаружили. С другой стороны, последние чаще, чем ВИЧ-положительные потребители наркотиков, указывали на отсутствие сексуальных партнеров, а случаях сексуальной активности, на использование презервативов.

Выводы: Высокий уровень ВИЧ среди ПИН в Украине в сочетании с распространенной среди ПИН практикой повторного использования игл и шприцев, свидетельствует о развитии эпидемии в данном регионе, который в настоящее время является эпицентром ВИЧ в Европе.

Введение

Распад Советского Союза в декабре 1991 года послужил катализатором перемен по всей Восточной Европе. Но, пожалуй, ни одна из стран, входивших ранее в состав Советского Союза, не претерпела бóльших преобразований и не испытала на себе бóльших социально-экономических потрясений, чем Украина. Массовая безработица привела к обнищанию страны и ее населения: около двух третей к 1999 году имели доход ниже прожиточного минимума [1]. Экономическое неравенство и уменьшение количества социальных служб, финансируемых государством, привели к ухудшению качества жизни большинства украинцев — многих из них стали экономически, психологически и физически уязвимыми [2, 3]. Создавшийся вакуум привел к появлению наркобизнеса и прочих противозаконных видов деятельности. В течение первых пяти лет после распада СССР оборот теневой экономики по различным оценкам утроился и в 1994–1995 годах составлял более 40% валового национального продукта [4]. За относительно короткий период опиаты и амфетамины, производимые на внутреннем рынке, получили широкое распространение по всей стране [5, 6]. Многие из числа «материально нуждающихся»  занялись продажей наркотиков, но еще большее число граждан стали их употреблять – с целью забыться, отстраниться от ситуации, от той грустной реальности, которая их окружала. Число новых случаев наркозависимости резко возросло – с 4544 в 1991 году до 11 443 в 2001-м [7]. Неудивительно, что на протяжении этого времени происходили и новые случаи заражения ВИЧ.

В настоящее время уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди взрослого населения Украины составляет примерно 1%, и среди всех восточно-европейских стран она в наибольшей степени затронута эпидемией ВИЧ. То же самое верно, если говорить и о Европе в целом [8]. Учитывая тот факт, что в Украине насчитывается примерно 230 тысяч инфицированных ВИЧ, большая часть которых – потребители инъекционных наркотиков, можно сказать, что страна является эпицентром эпидемии СПИДа в данном регионе [9]. Скорость распространения заболевания, охватившего всю страну, была поистине ужасающей. В 1994 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) установила, что в Украине зарегистрировано всего 1500 случаев заболевания ВИЧ, а инфекция здесь передается главным образом вследствие гетеросексуальных контактов [10]. Спустя год ВОЗ охарактеризовала Украину как страну с низким уровнем частоты этого заболевания [11]. По всей видимости, эпидемия началась в 1995 году и вскоре после этого достигла чудовищных масштабов. К 1996 году все 25 украинских областных СПИД-центров заявили о случаях заражения ВИЧ преимущественно среди ПИН [10]; в 1997 году ВИЧ-инфицированные среди ПИН составили около 85% всех ВИЧ-инфицированных  в Украине[12].

В последнее время эпидемия ВИЧ вышла за пределы потребителей наркотиков. Заражения все чаще происходят в результате сексуальных контактов. Приписываемая гетеросексуальным связям передача ВИЧ имела место в 28% новых случаев заражения, информация о которых была представлена в первой половине 2002 года [12]. По оценке ряда специалистов, к 2010 году в Украине может быть 1,5 миллиона ВИЧ-инфицированных [13].

Помимо экономического и социального переворота, вызванного крушением Советского Союза, существует еще ряд причин поистине взрывоподобного распространения инфекции ВИЧ среди ПИН в Украине. Несомненно, что одной из них является практика инъекционного употребления наркотиков. В эпидемиологических исследованиях, проведенных в США, ВИЧ-инфицирование связывалось с частотой инъекций [14, 15], совместным использованием игл/шприцев [16–18], продолжительностью инъекционного употребления наркотических веществ [19], величиной дневной дозы [20], инъекционным употреблением кокаина [14, 21], количеством потребителей, прибегающих для приема наркотика к одной и той же игле [22]. ПИН — это главный источник ВИЧ-инфекции, угрожающий заражением не употребляющим наркотиков людям путем передачи при половых контактах [23–25]. Факторы, которые связывают с сексуальными отношениями и ВИЧ-инфицированием, включают в себя историю заболевания, переданного половым путем [26, 27], сексуальные отношения с партнером – потребителем инъекционных наркотиков [28], оказание сексуальных услуг за деньги или в обмен на наркотики [29, 30], количество половых партнеров [31], секс без использования средств предохранения [32]. Следует сказать, что до появления настоящего исследования было неизвестно, в какой степени каждый из этих факторов связан с распространением ВИЧ среди ПИН в Украине.

Методы

В декабре 2001 года мы получили от Национального института США по проблемам злоупотребления наркотиками (NIDA) дополнительную финансовую помощь на реализацию и оценку эффективности модели социальной программы «Выдвижение местного лидера из собственной среды» (Indigenous Leader Outreach Model, ILOM) [33] среди ПИН вУкраине.

Мы применяли данный подход и проводили на его основе оценку начиная с 1987 года, так что можно сказать, что он доказал свою эффективность в среде потребителей инъекционных наркотиков [34, 35]. Для проведения исследования Медицинский научный центр Университета Колорадо подрядил неправительственные организации (НПО) в Киеве, Одессе и в Донецкой области (Макеевка/Донецк). Несмотря на то что ни одна из участвующих в исследовании неправительственных организаций с ILOM прежде не сталкивалась, у каждой имелся определенный опыт работы с ПИН и, как следствие, доступ к изучаемой группе населения. Выбор НПО происходил с учетом их взглядов на профилактику ВИЧ, которые были продемонстрированы во время нескольких семинаров, проводившихся в Украине еще до момента выделения субсидий со стороны NIDA, а также в силу большой концентрации ПИН в каждом из перечисленных регионов.

В данной статье представлены основные результаты работы над проектом. В процессе реализации проекта в каждом из населенных пунктов для проведения опроса было отобрано по 100 волонтеров. Цель нашего исследования заключалась в определении прогностических факторов ВИЧ-инфекции, о которой сообщают сами опрошенные, среди потребители инъекционных наркотиков в Украине. Поэтому были включены лишь те данные, которые были получены от ПИН, ранее прошедших тестирование на ВИЧ и знавших свой серологический статус. Оценка поведенческого риска при существующих типах практики употребления наркотических веществ и в сексуальной жизни стала возможна благодаря уже установленной взаимосвязи между данными факторами и распространением ВИЧ-инфекции среди ПИН в США и в некоторых других странах [36–38].

При отборе участников опроса мы опирались на информацию сотрудников НПО о местах локализации ПИН и об официально зарегистрированных и доступных потребителях наркотиков. Набор интервьюируемых проводили почти во всех районах каждого из выбранных городов. Окончательные цифры показали, что в опросе, проведенном в Киеве, к опросу были приглашены жители восьми из десяти районов города, в Одессе — всех восьми районов, в Макеевке и Донецке — всех городских административных округов (соответственно семи и пяти). Людей была предоставлена возможность прийти на интервью в течение трех месяцев, с июня по август 2002 года, применяя для этих целей аутрич-стратегии, которым персонал неправительственных организаций был обучен на начальном этапе работы по проекту. В каждом городе находились бывшие потребители инъекционных наркотиков, которые оказывали содействие как аутрич-работники. В их обязанности входило установление контактов с представителями изучаемой группы населения, объяснение цели и задач проекта, проведение предварительного опроса и отбора людей, а также назначение в рамках исследования конкретной даты интервью. Наш опыт и опыт других участников проекта [39, 40] подтверждает правомерность принципа привлечения на местах аутрич-работников, а также компетентность последних в проведении исследований по определению критериев выборки. Реакция со стороны руководства трех НПО, последовавшая по завершении исследования, подтверждает правильность выбранной стратегии: если на ранних этапах работы над проектом в изучаемой нами популяции наблюдались колебания по поводу участия в опросе, то после интервьюирования первых добровольцев и их возвращения на «улицу» без каких-либо последствий эта нерешительность совершенно «рассеялась». Так что в дальнейшем никаких трудностей с нахождением респондентов  не возникало.

Нами были введены следующие критерии отбора людей для интервью: рассказ о приеме инъекционных наркотиков на протяжении 30 дней, предшествовавших опросу; достижение опрашиваемым по крайней мере 18-летнего возраста; не слишком испорченное здоровье; отсутствие нарушений, препятствующих тому, чтобы респондент мог дать свое согласие на участие в интервью, основываясь на полученной информации о целях и задачах исследования. Сообщения ПИН о потреблении инъекционных наркотиков подвергались проверке путем визуального обследования на предмет наличия признаков недавних венепункций. Помимо этого, в нашем исследовании мы ограничились изучением только тех людей, которые прошли процедуру анализа на ВИЧ и знали свой серостатус. Интервьюируемым предоставлялась вся информация об исследовании, а потраченное ими время компенсировалось суммой, эквивалентной двум долларам США. Используемые нами методы исследования утверждены Ревизионным советом (IRB) Медицинского научного центра Университета Колорадо, который выполнял функции аналогичного совета IRB при рассмотрении данного подхода в Федеральной службе гарантий защиты людей (Federalwide Assurance of Protection for Human Subjects).

Интервью проводили работники, хорошо знакомые с как с исследовательским протоколом, так и с наркокультурой. Перед началом работ по проекту они прошли дистанционное обучение по проведению опроса. Исследовательский аппарат был адаптирован к модели «Оценки рискованного поведения» (Risk Behavior Assessment, RBA), разработанной при поддержке NIDA. С помощью RBA можно оценить демографические данные, сведения о приеме наркотиков и типах сексуального поведения, истории болезни и связанные с ВИЧ поведенческие риски. Надежность и достоверность расчетов в RBA подкрепляет использование модели в качестве исследовательского инструмента при изучении ПИН [41, 42]. Украинские коллеги, в том числе сотрудники неправительственных организаций, пересмотрели и слегка модифицировали данную модель с целью ее применения в Украине и перевели все вопросы интервью на русский язык. Точность перевода выверялась украинцами, свободно владеющими как русским, так и английским языками, и хорошо знакомыми с проблемой, которой был посвящен опрос. В некоторых случаях употребляемая терминология потребовало специальных разъяснений.

Статистический анализ

Полученная информация была введены в компьютер, систематизирована и проанализирована в SPSS [43]. Нас интересовали, прежде всего, сообщаемые участниками интервью данные об их статусе ВИЧ, а также прогностические факторы, включая такие, как сопряженные с риском сексуальное поведение и инъекционное потребление наркотиков. Небезопасной практикой дезинфекции игл мы называли применение для инъекций игл/шприцев, которые не прошли дезинфекции после того, как их использовал другой человек. Те люди, которые избегали инъекций бывшими в употреблении иглами/шприцами, и те, кто прибегал к подобному инструментарию только после его предварительной дезинфиекции, классифицировались нами как «более безопасные» в отношении обращения с иглами. Среди остальных рассматриваемых нами типов рискованного поведения можно назвать такие, как заправка одних шприцев из других, утилизация общей емкости (например, чашки или банки) для совместного приема раствора с наркотиком. К переменным, отражающим рискованное сексуальное поведение, были отнесены такие, как количество сексуальных партнеров, использование презерватива при вагинальном сексе и сексуальные контакты с ПИН. Связываемую с риском временную рамку мы ограничили для этих переменных сроком 30 дней. Мы также считали предикторными такие переменные, как частота, с которой опрашиваемые совместно употребляли наркотики, и сообщали о том, что у них обнаружен сифилис, гепатит B (HBV) и/или гепатит C (HCV),  а затем рассчитывали значение этих переменных.

Соотношение сообщаемого респондентами ВИЧ-статуса с другими демографическими показателями и переменными, указывающими на степени риска, оценивалось с помощью хи-квадрат-анализа (chi-square) дискретных категориальных переменных и анализа критерия t (t-tests) для аппроксимативно-нормально распределенных непрерывных переменных с заданным для всех статистических проверок α-уровнем 0,05. Переменные, у которых была выявлена значительная зависимость (p < 0,05) от дихотомической результирующей переменной (ВИЧ-статус) в одномерных анализах, рассматривались в качестве претендентов на множественную логистическую регрессию за исключением двух параметров, отражающих степень риска при сексуальных контактах. «Использование презерватива при вагинальном сексе» и «сексуальный партнер – ПИН» не были включены в список кандидатов, так как числовые данные для этих параметров были получены лишь от того подмножества респондентов, которые информировали нас о своих сексуальных контактах в течение последних 30 дней (n = 119). Далее осуществлялся опережающий пошаговый логистический регрессионный анализ, при котором переменные по отдельности выверялись для последующего представления в модели. Наиболее значимые кандидаты вводились в модель на каждом этапе, после чего уже присутствующие в модели переменные проверялись на возможность их исключения. Когда переменные введены, соответствующие вероятностные значения для данной модели могут быть подсчитаны и использованы как показатели адекватности модели за счет отрицания логарифма вероятностного значения и умножения результата на 2 (–2 log L).

Расхождение между оценкой –2 log L, соответствующей конкретному шагу регрессии и содержащему новую переменную, и аналогичной оценкой на предыдущем этапе отражает адекватность модели, которая тестируется отношением максимального правдоподобия [44]. Итоговой нами признается та модель, в которой никакие дополнительные переменные не удовлетворяли критериям введения переменных (p < 0,05) или их удаления (p > 0,1).

Результаты

В период между июнем и августом 2002 года для участия в исследовании в качестве интервьюируемых были приглашены 300 ПИН (по 100 из каждого города). Из всех первоначально отобранных нами людей 212 человек заявили о ранее пройденном ими тестировании на ВИЧ, а также информировали нас о своем серостатусе ВИЧ. Перед окончательной оценкой интересующих нас результатов мы сравнили сведения, которые предоставили 212 ПИН, протестированные на ВИЧ, с данными, полученными от 88 человек, на предмет распределения существующих типов практики рискованного употребления наркотиков и сексуального поведения и составления демографической картины. Никаких существенных различий нами здесь обнаружено не было. Указанные 212 человек образовали группу, на результаты опроса которой опирается настоящее исследование. В данную группу попали 60 человек из Макеевки/Донецка, 85 из Киева и 67 – из Одессы. Средний возраст этих людей 28,9 лет (SD = 7,2); 28% из них – женщины.

В ходе интервью 89% опрошенных сообщили, что в течение 30 дней, предшествовавших опросу, они инъекционно употребляли маковую соломку – необработанный и весьма слабый опиат, приобретаемый, как правило, либо у цыган в предварительно заправленных шприцах, либо у наркодилеров, наполняя свои шприцы из шприца торговцев наркотиками сзади. Около трети респондентов (32%) вводили себе наркотические вещества на основе амфетаминов, покупая их в виде раствора, именуемого «ширкой», «винтом» или «джефом».

Средний стаж инъекционного потребления наркотиков проинтервьюированных составил в среднем 10,5 года (SD = 8,5). В целом за указанный 30-дневный период из предварительно наполненных шприцев наркотические вещества набирало 55% респондентов, тогда как 19% заявили об уколах уже пользованными шприцами без какой бы то ни было их дезинфекции. Наполняли шприцы из других шприцев спереди или сзади 35% опрошенных, а 43% брали раствор с наркотиками из общей с другими людьми банки или чашки; 77% участников рассказали о том, что по крайней мере в половине случаев инъекционного приема наркотических препаратов они делали это в компании с другими ПИН (сюда также относятся те 44%, которые сообщили, что они так поступали всегда), и лишь 7% заявили, что никогда не участвовали в совместном потреблении инъекционных наркотиков.

В целом 44% ПИН были сексуально неактивными, в то время как в течение 30 дней, предшествовавших интервью, у 36% был один, а у 20% — более одного сексуального партнера. Среди тех, кто вел активную половую жизнь, 50% указали, что их партнерами по сексу были ПИН, а 79% имели вагинальные сексуальные контакты, не прибегая к средствам защиты. Кроме того, в историях прошлых болезней опрошенных людей нами были отмечены сифилис (наблюдался у 9%), гонорея (17%), гепатит B (32%) и гепатит C (24%).

В ходе интервью менее 25% констатировали, что «кто-либо в сообществе предоставлял им информацию о СПИДе и средствах снижения риска». Людям с отрицательными результатами анализа на ВИЧ задавали вопросы относительно вероятности приобретения ими этой инфекции. Убеждены, что у них «нет шансов» заразиться ВИЧ (нулевая вероятность) были 3% респондентов, 14% полагались на «незначительную возможность» (вероятность 5%), 16% говорили о «некоторой вероятности» (вероятность 25%), 30% предполагали, что существуют «равные шансы» как заразиться, так и нет (вероятность 50%), 21% заявили о «высокой вероятности» (вероятность 75%) и 16% были уверены в том, что «так оно и произойдет» (100-процентная вероятность).

Статус ВИЧ

В целом, 26% (N = 55) из 212 человек, опрошенных в ходе исследования, говорили не только о прохождении процедуры тестирования на ВИЧ, но и о ее результатах. В Таблица 1 представлена информация относительно статуса ВИЧ в соответствии с переменными, отражающими демографические характеристики и риски, связываемые с приемом наркотиков и сексуальными практиками.

Таблица 1. Люди, добровольно сообщавшие о своем ВИЧ-статусе (отдельные характеристики 212 потребителей инъекционных наркотиков)

Опрошенные в рамках настоящего исследования ПИН из Киева чаще, чем респонденты из Одессы и Макеевки с Донецком, сообщали, что они являются ВИЧ-положительными (p < 0,001). Что касается ассоциируемых с ВИЧ рисков инъекционного потребления наркотиков, декларированных респондентами как имевшие место в течение 30 дней перед опросом, нижеследующие типы поведения могли в значительной степени повлиять на приобретение положительного статуса ВИЧ: наполнение шприцев из других шприцев спереди и/или сзади (p < 0,01); небезопасная дезинфекция игл (p < 0,05); использование общей с прочими ПИН банки или чашки для наполнения шприцев раствором с наркотиком (p < 0,05). В добавление к этому, те ПИН, кто всегда употреблял инъекционные наркотические вещества вместе с другими потребителями, с большей вероятностью могли быть заражены ВИЧ, хотя этому признаку не придавалось должного значения. Согласно собранным сведениям о типах рискованного сексуального поведения, на протяжении означенных 30 дней ВИЧ-положительные люди по большей части были сексуально неактивны и гораздо реже, нежели ВИЧ-отрицательные, имели сексуальные контакты с несколькими партнерами (p < 0,001), а в случаях сексуальных контактов при вагинальном сексе прибегали к презервативам (p < 0,01). Несмотря на незначительность этого факта, ВИЧ-инфицированные ПИН чаще других отмечали, что их половой партнер – также потребитель инъекционных наркотиков. Мы не наблюдали никакой взаимосвязи между сифилисом, гонореей и серостатусом ВИЧ. Между тем, ВИЧ-положительные участники опроса оказывались, как правило, зараженными гепатитом B (p < 0,01) и С (p < 0,001).

Множественный логистический регрессионный анализ ВИЧ-инфицирования

В данной выборке потребителей инъекционных наркотиков с Украины сообщения интервьюируемых об их положительном статусе ВИЧ могли быть спрогнозированы по трем факторам (таблица 2). В пошаговой логистической регрессии такими показателями были: привлеченные к опросу в Киеве в противопоставлении респондентам из Одессы (OR=7,02; p < 0,001); положительный результат анализа на гепатит C в прошлом (OR=3,71; p < 0,001); половая неактивность в течение 30 дней, предшествовавших интервью, vs наличие одного или большего числа сексуальных партнеров (OR=0,31 и R=0,36 соответственно; p < 0,01).

Таблица 2. Множественная логистическая регрессия факторов, связанных с ВИЧ-серостатусом

*–2 ln L = –2 log вероятность

Обсуждение

Благодаря данному исследованию сделано несколько важных наблюдений. Во-первых, и ВИЧ-положительные, и ВИЧ-отрицательные потребители инъекционных наркотиков из трех городов рассказывали о своей недавней (за последние 30 дней) практике обращения с иглами, сопряженной c высоким риском. Подобная рискованная практика включает в себя использование бывших в употреблении игл/шприцев, которые не были продезинфицированы; заправку одного шприца из других шприцев спереди и/или сзади; утилизацию банки или чашки, куда для того, чтобы набрать раствор с наркотиком, два и более ПИН погружают иглы своих шприцев.

Во-вторых, названные типы рискованного поведения более характерны для тех украинских потребителей инъекционных наркотиков, кого ранее проинформировали об их положительном ВИЧ-статусе, и реже встречались среди тех ПИН, которым сообщили об отрицательных результатах тестирования на ВИЧ.

ВИЧ-положительные ПИН, опрошенные в ходе данного исследования, значительно чаще, нежели не зараженные ВИЧ респонденты, делали инъекции, используя побывавшие в употреблении иглы безо всякой дезинфекции последних; заправляли шприцы из других шприцев спереди и/или сзади; прибегали к наркотическому раствору, наполняя им шприцы из общей с другими ПИН емкости. Сведения о продолжительной и чрезвычайно рискованной практике потребления инъекционных наркотиков ВИЧ-положительными наркозависимыми ранее публиковались за пределами Украины [45, 46]. Исследования продемонстрировали: отдельные лица, участвующие в подобного рода практике, отдают себе отчет в том, что их шансы заразиться ВИЧ превосходят вероятность ВИЧ-инфицирования тех людей, чье поведение не сопряжено с высоким риском [47]. Понятно, что само по себе знание о факторах риска и гипотетическая возможность пробрести ВИЧ-инфекцию недостаточны для того, чтобы изменить собственное поведение в отношении инъекционного потребления наркотических веществ. Длительное участие ПИН в действиях, связываемых с передачей ВИЧ, гарантирует продолжение эпидемии в будущем.

В-третьих, относительно рисков, касающихся сферы половой жизни, мы обнаружили, что сексуальное поведение ВИЧ-положительных было, как правило, менее опасным, поведение тех, кто не был заражен ВИЧ. По сравнению с числом последних, значительно больше ВИЧ-положительных людей были либо сексуально неактивными, либо, занимаясь вагинальным сексом, всегда использовали презервативы. По полученной нами информации, около 40% инфицированных ПИН, опрошенных в ходе этого исследования, заявили об отсутствии у них сексуальных связей в течение 30 дней, предшествовавших дате интервью. В тех же случаях, когда сексуальные контакты все-таки имели место, они прибегали к презервативам с вероятностью, более чем в три раза превосходящей количество незащищенных сексуальных контактов у ВИЧ-отрицательных ПИН. Учитывая результаты недавних эпидемиологических работ, в которых было установлено, что путем передачи инфекции при половых контактах эпидемия ВИЧ в Украине распространилась и на геторосексуальное население, не употребляющее наркотики [12], нельзя сказать, чтобы добытые сведения нас очень воодушевили. В то же время, только один из пяти ВИЧ-инфицированных заявлял о сексуальных связях с другим ПИН, а 11% респондентов сообщили, что занимались вагинальным сексом без средств предохранения. Соотношение рисков, связанных с приемом наркотиков, и рисков при половой жизни было отражено в разных работах [48–50]. В них внимание также заострялось на угрозе, которую представляет передача ВИЧ половым путем, и на необходимости реализации программ воздействия в области общественного здравоохранения.

Наконец, нами были выявлены различия в показателях по трем городами, в которых проводился набор опрашиваемых участников исследования. Эти расхождения касались декларируемого респондентами статуса ВИЧ. Так, потребители инъекционных наркотиков из Киева гораздо чаще оказывались ВИЧ-инфицированными, нежели остальные ПИН. Полученные данные не стали для нас неожиданностью. Они не требуют дальнейшего изучения практик потребления наркотиков, которое могло бы внести свою лепту в описание разброса по количеству ВИЧ-инфицированных в разных регионах. Дело в том, что сведения правительственных организаций о распространенности ВИЧ среди потребителей наркотиков также демонстрируют серьезные расхождения в цифрах  [10, 51].

Из результатов проведенного ранее качественного исследования мы узнали, например, что в Одессе большинство потребителей наркотиков приобретает вещества в предварительно наполненных шприцах [52]. Однако подобная практика не является общепринятой среди ПИН ни в Киеве, ни в Макеевке/Донецке. Эти различия могут помочь объяснить существующую между регионами диспропорцию в типах поведения, связанных с инъекционным потреблением наркотиков (в частности, в том, что касается совместного использования игл/шприцев), и, как следствие, разницу в степени распространенности ВИЧ в разных областях.

Прежде чем делать выводы из исследования, следует обсудить несколько ограничений. Во-первых, схема выборки респондентов была задумана таким образом, чтобы опросить ПИН, проживающих в разных районах каждого из трех городов. Сделано это было в первую очередь для того, чтобы данные нашего изыскания можно было распространить на всю популяцию уличных потребителей инъекционных наркотиков на местах. И хотя такой метод является более предпочтительным, нам кажется невозможным определить, насколько репрезентативными оказались три выборки ПИН в каждом из перечисленных  городов. Аутрич-работники сообщили лишь о нескольких случаях отказа от участия в опросе.

Во-вторых, в основе всех исследовательских данных лежат добровольно предоставленные сведения, которые зависят от неточности респондентов в своих воспоминаниях и от установки на социально одобряемые ответы. Неточность в воспоминаниях была минимизирована за счет того, что респондентов просили припомнить события относительно недалекого прошлого (не более 30 дней). Хотя установку на социально одобряемые ответы нельзя исключить, маловероятно, чтобы этот фактор сказался на основных результатах нашей работы. К тому же, в работах других авторов продемонстрировано, что сведения, добровольно предоставляемые потребителями наркотических веществ, в достаточной мере надежны и применимы в таком типе исследования, как наше [53, 54]. Наконец, нельзя отбрасывать вероятность того, что некоторые лица, заявлявшие о положительном результате тестирования на антитела к ВИЧ, могли сообщить ложную информацию. Тем не менее результаты нашего исследования, которые относятся к факторам риска, связанным с заражением ВИЧ, согласовывались с данными из ранее опубликованных работ [16–18,33–35], что свидетельствует о достоверности декларированных ПИН результатов анализа на ВИЧ. Отметим также, что мы не выявили никаких серьезных различий в демографических данных и типах рискованного поведения респондентов, прошедших тест на ВИЧ, и тех из них, кто таких анализов не делал.

Экономическая, социальная и политическая нестабильность, возникшие вследствие распада Советского Союза, по-видимому, обусловили «эпидемическое» распространение наркотиков и начало эпидемии ВИЧ, которые вскоре после этого охватили всю Восточную Европу [5, 7, 55]. Высокий уровень безработицы, отсутствие соответствующей современным требованиям системы здравоохранения и недостаточная обеспокоенность правительства проблемами потребления наркотиков – все это создало идеальную среду для развития эпидемии. Как было обнаружено в нашем исследовании, потребители инъекционных наркотиков в Украине находятся в большой опасности перед угрозой приобретения ВИЧ и других заболеваний, передаваемых с кровью. Их поведение, сопряженное c риском заражения ВИЧ и связанное с повторным использованием игл, свидетельствует о продолжении эпидемии.

К сожалению, в свете новых тенденций, демонстрирующих распространение ВИЧ от потребителей наркотиков к не употребляющим наркотических веществ людям, эпидемия ВИЧ будет, по всей вероятности, распространяться и дальше. Украина многие годы страдала от оккупации то немецкими, то советскими войсками. Ирония судьбы заключается в том, что сегодня Украину никто не оккупирует, но она по-прежнему страдает, и быть может даже в большей степени, чем за всю свою предыдущую историю. Прискорбно, но у нас нет оснований верить в то, что в ближайшее время ситуация изменится к лучшему.

Благодарности

Мы признательны руководству и сотрудникам трех неправительственных украинских организаций, которые участвовали в работе над этим проектом, а также жителям Украины, потратившим свое время и приложившим немало усилий для того, чтобы ответить на вопросы интервью. Кроме того, нам хотелось бы выразить благодарность Кэрин Смит (Karyn Smith) за прочтение рукописи этой статьи и ряд критических замечаний.

Библиография

United Nations Development Program. Human Development Report 1999. New York: Oxford University Press; 1999.

United Nations. Economic Commission for Europe, Trends in Europe and North

America 1996/1997. Geneva: The Statistical Yearbook; 1997.

3. UNICEF. After the fall: the human impact of ten years of transition. The Monee Project CSS/CIS. Florence: UNICEF, International Child Development Centre; 1999.

4. Schneider F. Illegal activities and the generation of value added: size, causes and measurement of shadow economics. Bull Narc 2000; LII:102–104.

5. Rhodes T, Stimson GV, Ball A, Crofts N, Dehne KL, Khodalevich L. Drug injecting, rapid HIV spread, and the ‘risk environment’: implications for assessment and response. AIDS 1999, 13 suppl:259–269.

6. UNDCP, United Nations International Drug Control Programme. World Drug Report. New York: Oxford University Press; 1997.

7. Pozynyak VB, Pelipas VE, Vievski AN, Miroshnichenko L. Illicit drug use and its health consequences in Belarus, Russian Federation and Ukraine: impact of transition. Eur Addict Res 2002; 8:184–189.

8. UNAIDS/WHO – Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. AIDS Epidemic Update. UNAIDS and WHO: Geneva, Switzerland; 2002.

9. Walker N, Garcia-Calleja JM, Heaton L, Asamoah-Odei E, Poumerol G, Lazzari S, et al. Epidemiological analysis of the quality of HIV sero-surveillance in the world: how well do we track the epidemic? AIDS 2001; 15:1545–1554.

10. Khodakevich L, Dehne KL. HIV epidemics in drug-using population and increasing drug use in Central and Eastern Europe. Presented at the Inaugural Meeting of the Global Research Network on HIV Prevention in Drug-Using Populations. Geneva; June 25–26 1998.

11. World Health Organization. The current global situation of the HIV /AIDS pandemic. Wkly Epidemiol Rec 1995; 70:355.

12. UNAIDS/WHO – Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. AIDS epidemic update. Geneva; December 2002.

13. Barnett T, Whiteside A, Khodakevich L, Kruglov Y, Steshenko V. The HIV/AIDS epidemic in Ukraine: its potential and social impact. Soc Sci Med 2000; 51:1387–1403.

14. Fisher DG, Fenaughty AM, Trubatch B. Seroconversion issues among out-of-treatment injection drug users. J Psychoactive Drugs 1998; 30:299–305.

15. Page JB, Chitwood DD, Smith PC, Kane N, McBride DC. Intravenous drug use and HIV infection in Miami. Med Anthropol Q 1990; 4:56–71.

16. Marmour M, Des Jarlais DC, Friedman SR, Lyden M, El-Sadr W. The epidemic of Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) and suggestions for its control in drug abusers. J Subst Abuse Treat 1984; 1:237–247.

17. Chaisson RE, Moss AR, Onishi R, Osmond D, Carlson JR. Human immunodeficiency virus infection in heterosexual drug users in San Francisco. Am J Public Health 1987; 77:169–172.

18. Chitwood DD, Griffin DK, Comerford M, Page JB, Trapido EJ, Lai S, et al. Risk factors for HIV-seroconversion among injection drug users: a case-control study. Am J Public Health 1995; 85:1538–1542.

19. Iguchi MY, Bux DA, Kushner H, Lidz V, French JF, Platt JJ. Prospective evaluation of a model of risk for HIV infection among injecting drug users. Drug Alcohol Depend 1995; 40:63–71.

20. Strathdee SA, Galai N, Safaiean M, Celentano DD, Vlahov D, Johnson L, et al. Sex differences in risk factors for HIV seroconversion among injection drug users: a 10-year perspective. Archs Intern Med 2001; 161:1281–1288.

21. Curran JW, Jaffe HW, Hardy AM, Morgan WM, Selik RM, Dondero TJ. Epidemiology of HIV infection and AIDS in the United States. Science 1988; 239:610–616.

22. Schoenbaum EE, Hartel D, Selwyn PA, Klein RS, Davenny K, Rogers M, et al. Risk factors for HIV human immunodeficiency virus infection in intravenous drug users. N Engl J Med 1989; 321:874–879.

23. Vermund SH. Transmission of HIV-1 among adolescents and adults. In: AIDS:Biology, Diagnosis, Treatment and Prevention, Fourth edn. VT DeVita, S Hellman & SA Rosenberg (editors). New York: Lippincott-Raven Publishers; 1997.

24. Alcabes P, Friedland G. Injection drug use and human immunodeficiency infection. Clin Infect Dis 1995; 20:1467–1479.

25. Guinan ME, Hardy A. Epidemiology of AIDS in women in the United States, 1981 through 1982. JAMA 1987; 257:19–22.

26. Williams ML. HIV seroprevalence among male IVDUs in Houston, Texas. Am J Public Health 1990; 80:1507–1509.

27. Nelson KE, Vlahov D, Cohn S, Odunmbaku M, Lindsay A, Anthony JC, et al. Sexually transmitted diseases in population of intravenous drug users: association with seropositivity to the human immuniodeficiency virus (HIV). J Infect Dis 1991; 164:457–463.

28. Campbell CA. Women and AIDS. Soc Sci Med 1990; 30:407–415.

29. Kral AH, Bluthenthal RN, Booth RE, Watters JK, NIDA Cooperative Agreement Steering Committee. HIV seroprevalence among street-recruited injection drug and crack cocaine users in 16 US municipalities. Am J Public Health 1998; 88:108–113.

30. Astemborski J, Vlahov D, Warren D, Solomon L, Nelson KE. The trading of drugs or money and HIV seropositivity among female intravenous drug users. Am J Public Health 1994; 84:382–387.

31. Smereck GAD, Hockman EM. Prevalence of HIV infection and HIV risk behaviors associated with living place: on-the-street homeless drug users as a special target population for public health intervention. Am J Drug Alcohol Abuse 1998; 24:299–319.

32. Center for Disease Control and Prevention. Update: barrier protection against HIV infection and other sexually transmitted diseases. MMWR 1993; 42:589–591.

33. Wiebel WW, Levin LB. The Indigenous Leader Outreach Model: Intervention Manual. AIDS Outreach Demonstration Project. School of Public Health: University of Illinois at Chicago; 1993.

34. Booth RE, Koester S, Brewster JT, Wiebel W, Fritz R. Intravenous drug users and AIDS: risk behaviors. Am J Drug Alcohol Abuse 1991; 17:337–353.

35. Booth RE, Wiebel W. The effectiveness of reducing needle related risks for HIV through indigenous outreach to injection drug users. Am J Addict 1992; 1:277–287.

36. Curran JW, Jaffe HW, Hardy AM, et al. Epidemiology of HIV infection and AIDS in the United States. Science 1988;239:610–616.

37. Schoenbaum EE, Selwyn PA, Feiner CA, et al. Risk factors for human immunodeficiency virus infection in intravenous drug users. N Engl J Med 1987;317:874–879.

38. Lewis DK, Watters JK. Sexual risk behaviors among heterosexual intravenous drug users: ethnic and gender variations. AIDS 1991;5:77–83.

39. Carlson RG, Wang J, Siegal HA, Falck RS, Guo J. An ethnographic approach to targeted sampling: problems and solutions in AIDS prevention research amonh injection drug and crack-cocaine users. Human Organ 1994;53:279–286.

40. Wiebel WW. Combining ethnographic and epidemiologic methods in targeted AIDS interventions: the Chicago model. In Needle sharing among intravenous drug abusers: National and International Perspectives. Robert J. Battjes and Roy W. Pickins, eds. 137–150. Washington, DC: US Printing Office.

41. Weatherby NL, Needle R, Cesari H, Booth R, McCoy CB, Watters JK, et al. Validity of self-reported drug use among injection drug users and crack smokers recruited through street outreach. Eval Program Plann 1994; 17:347–355.

42. Dowling-Guyer S, Johnson ME, Fisher DG, Needle R, Watters J, Andersen M, et al. Reliability of drug users’ self reported HIV risk behaviors and validity of self-reported recent drug use. Assessment 1994; 1:383–392.

43. Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). SPSS 11.0 Base Users Guide. Chicago, Il: SPSS, Inc; 2002.

44. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied Logistic Regression. New York, NY: John Wiley & Sons, Inc. 1989.

45. 29. Kral AH, Bluthenthal RN, Booth RE, Watters JK, NIDA Cooperative Agreement Steering Committee. HIV seroprevalence among street-recruited injection drug and crack cocaine users in 16 US municipalities. Am J Public Health 1998; 88:108–113.

46. Battjes RJ, Pickens RW, Brown LS Jr. HIV infection and AIDS risk behaviors among injecting drug users entering methadone treatment: an update. J Acquir Immune Defic Syndr 1995;10:90–96.

47. Booth RE. Predictors of unsafe needle practices: injection drug users in Denver. J Acquir Immune Defic Syndr 1994;7:504–509.

48. Booth RE, Watters JK, Chitwood DD. HIV risk-related sex behaviors among injection drug users, crack smokers and injection drug users who smoke crack. Am J Public Health 1993; 83:1144–1148.

49. Wells EA, Clark LL. Calsyn DA, et al. Reporting of HIV risk behaviors by injection drug using heterosexual couples in methadone maintenance. Drug Alcohol Depend 1994; 36:33–38.

50. Kwiatkowski CF, Booth RE. HIV-seropositive drug users and unprotected sex. AIDS and Beh 1998;2:151–159.

51. Ukrainian Center for AIDS Prevention of the Ministry for Health of Ukraine/IUNAIDS. Ukraine and the AIDS epidemic. UNAIDS: Kiev; 1999.

52. Booth RE, Kennedy J, Brewster T, et al. Drug injectors and dealers in Odessa, Ukraine. J Psychoactive Drugs In press.

53. Maisto S, McKay J, Conners G. Self-report issues in substance abuse: state of the art and future directions. Behav Assess 1990; 121:117–134.

54. Magura S, Goldsmith D, Casriel C, Goldstein P, Lipton D. The validity of methadone clients’ self-reported drug use. Inl J Addict 1987; 22:727–749.

55. Dehne KL, Pokrovskiy V, Kobyshcha Y, Schwartlander B. Update on the epidemics of HIV and other sexually transmitted diseases in the newly independent states of the former Soviet Union. AIDS 2000 (suppl 3):S75–S84.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты