|
|
Библиотека
(статистика, документы, ссылки): Профилактика
ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков
>> Бюллетень "Снижение
вреда в России" >>
Бюллетень "Снижение вреда в России",
№ 1 (Выпуск 9)
Инновационные тактики по контролю ВИЧ-инфекции в учреждениях уголовно-исполнительной
системы
Алексей Бобрик
При определении адекватной тактики по контролю ВИЧ-инфекции в пенитенциарных
учреждениях, технические рекомендации Всемирной организации здравоохранения
подчеркивают ключевую роль таких компонентов, как добровольное тестирование,
вопросы конфиденциальности, пред-отвращение дискриминации ВИЧ-положительных
лиц, доступность средств профилактики, предоставление лечения, эквивалентного
уровню в общей популяции, и рассмотрение возможности досрочного освобождения
для тяжелых больных. Однако за прошедшие 10 лет всего нескольким странам в мире
удалось соотнести существующие у них системы тюремного здравоохранения с указанными
директивами. Единые принципы профилактики ВИЧ/СПИДа в пенитенциарных учреждениях
еще только формируются, и точки зрения экспертов нередко противоречат друг другу.
Тюрьмы, ВИЧ-инфекция и наркотик
Факторы риска ВИЧ-инфицирования хорошо известны, однако в пенитенциарных учреждениях
имеется и ряд специфических проблем. С одной стороны, это связано с концентрацией
в тюрьмах маргинализированной прослойки населения с большим грузом социальных
заболеваний — поэтому в большинстве стран распространенность ВИЧ/СПИДа и других
гемоконтактных инфекций среди заключенных значительно превышает аналогичные
показатели среди общего населения. С другой стороны, такие формы рискованного
поведения, как нанесение татуировок и незащищенные гомосексуальные контакты,
среди заключенных встречаются чаще, чем среди населения в целом. Существует
также небольшая вероятность передачи ВИЧ-инфекции при травматичных физических
столкновениях и драках, сопровождающихся обильным кровотечением. Однако объективный
анализ распространения ВИЧ/СПИДа в тюрьмах неизбежно выводит на центральное
место проблему употребления наркотиков. Наркотики во многих странах, пусть в
меньшем количестве и не так регулярно, как на свободе, но проникают в пенитенциарные
учреждения. Особенности жизни в тюрьме могут даже увеличивать риск, связанный
с их употреблением. Так, ограниченный доступ к инъекционному инструментарию
нередко создает условия для более частого совместного использования шприцев.
В отсутствие медицинских шприцев заключенные нередко изготовляют из авторучек
и других подручных средств самодельные приспособления для инъекций. В странах
Евросоюза о регулярном использовании наркотиков во время пребывания в тюрьме
сообщают от 5 до 36% бывших заключенных, от 70 до 100% — указывают, что при
этом они используют общий шприц.
Такая взрывоопасная комбинация факторов риска делает исправительные учреждения
очень уязвимыми для распространения гемоконтактных инфекций. В тюрьмах Австралии,
Европы и Америки неоднократно регистрировались случаи заражения гепатитом С
и ВИЧ, в основном, обусловленные совместным использованием инъекционного инструментария.
Масштаб некоторых эпидемических вспышек просто поражает. Например, в 2002 г.
в Литве, в тюрьме строгого режима Alytus было выявлено инфицирование вирусом
иммунодефицита 207 заключенных. При последующих обследованиях эта цифра возросла
до 296. В 2001 г. в исправительной колонии в Татарстане произошло заражение
ВИЧ 260 осужденных.
Альтернативные методы профилактики
Традиционный подход к проблеме употребления наркотиков в местах лишения свободы,
как правило, реализуется по двум направлениям: снижение поставок (усиление контроля
и режима безопасности) и снижение потребности (предоставление возможности трудиться
и/или продолжать образование; усиление наказаний за употребление наркотиков;
лечение наркотической зависимости). Эти общепризнанные меры, продиктованные,
безусловно, наилучшими устремлениями, политически приемлемы и всем понятны.
Однако они не охватывают всех аспектов наркопотребления и распространения инфекционных
заболеваний. В исправительных учреждениях продолжается употребление наркотиков,
несмотря на угрозу наказаний, вопреки неусыпному надзору, огромным усилиям персонала
и затрате значительных средств. Более того, применяемые репрессивные меры иногда
имеют неожиданные контрпродуктивные последствия. Например, в тюрьмах Великобритании
введение обязательного тестирования на наличие в организме заключенных психоактивных
веществ спровоцировало рост употребления опиатов. Это произошло вследствие «переключения»
заключенных с препаратов конопли на «тяжелые» наркотики, чтобы уменьшить вероятность
обнаружения факта употребления наркотиков: период полувыведения героина (несколько
дней) значительно короче такового для каннабиса (до 3 недель).
По заявлению объединенной программы ООН по борьбе со СПИДом UNAIDS: «Вне зависимости
от признания этого факта властями и вне зависимости от репрессивных мер наркотики
проникают в тюрьмы и употребляются заключенными во многих странах/.../. Отрицание
или игнорирование этого факта не способствует контролю продолжающегося распространения
ВИЧ-инфекции».
Ограниченная эффективность традиционных мероприятий и угроза распространения
гемоконтактных инфекций стимулировала поиск новых стратегий. Не последнюю роль
в этом сыграло значительное увеличение расходов на медикаменты, с которым вынуждены
согласиться системы исполнения наказаний индустриально-развитых стран. Оно обусловлено,
в первую очередь, необходимостью предоставления заключенным высокоактивной антиретровирусной
терапии при ВИЧ-инфекции и интерферона при парентеральных гепатитах.
С начала 90-х годов ХХ века в исправительные учреждения начинают внедряться
программы, позволяющие сделать употребление наркотиков менее опасным. Эти программы
строятся на убеждении, что, если использование психоактивных веществ нельзя
искоренить, то, по крайней мере, можно справиться со многими сопутствующими
проблемами. Таким образом, наряду с мерами по снижению поставок психоактивных
веществ и спроса на них, все большее распространение получают подходы по снижению
вреда от употребления наркотиков. Направления этой работы в тюрьмах можно условно
разделить на информационные мероприятия; предоставление презервативов, дезинфектантов
и стерильного инъекционного инструментария; обеспечение доступа к заместительной
терапии.
Информирование по снижению риска инфицирования
Первым шагом для изменения поведения является наличие информации, поэтому образовательные
программы составляют центральное звено профилактики. Формы такой деятельности
разнообразны: индивидуальное консультирование, семинары, печатные издания, обучение
равных равными — однако главным условием является донесение информации на языке
и в образах, понятных и приемлемых для целевой аудитории.
В целом, можно констатировать, что должным образом организованные информационные
программы продемонстрировали высокую результативность в повышении осведомленности
заключенных, но в отсутствие реального доступа к средствам профилактики они
оказываются недостаточно эффективными для существенного изменения поведения.
Предоставление презервативов
Учитывая безусловность наличия сексуальных контактов в местах лишения свободы,
все большее количество тюрем предоставляет заключенным презервативы — это составляет
часть их усилий по охране здоровья. Интересно, что распространение презервативов
в тюрьмах Австралии началось после того, как в 1994 г. 52 заключенных подали
судебной иск о правомочности запрета на доступ к презервативам в тюрьмах. Оппоненты
обычно указывают на правила, запрещающие сексуальные отношения в тюрьмах, а
также выражают опасения, что доступность презервативов может привести к увеличению
случаев сексуального насилия. Однако обзоры действующих программ демонстрируют,
что распространение презервативов в исправительных учреждениях не приводит к
негативным последствиям.
Дезинфектанты
Обработка инструментария для проведения инъекций и нанесения татуировок уменьшает
вероятность распространения гемоконтактных инфекций, поэтому дезинфицирующие
препараты на основе хлора и йодофора распространяются в тюрьмах Канады, Австралии,
Украины и многих стран Евросоюза. Противники таких программ выражают опасения,
что доступ к дезинфектантам и информации по обработке шприцев может быть воспринят
как потворство употреблению наркотиков в тюрьмах. Более того, существует даже
точка зрения, что заключенные могут использовать хлорную известь в качестве
оружия против тюремных властей. Эти страхи не нашли подтверждений на практике.
В некоторых юрисдикциях, при обеспечении доступа к хлорной извести, инструктаж
проводится по «дезинфекции бритвенных принадлежностей», что для тюремной администрации
звучит более приемлемо.
Заместительная терапия
Использование легальных опиоидов оказалось эффективным для профилактики синдрома
отмены и снижения поведенческого риска наркозависимых лиц. К настоящему времени
метадон и пролонгированные препараты морфия назначаются в тюрьмах Австралии,
Новой Зеландии, Канады, а также тюрьмах большинства стран Евросоюза. В основном,
все исследования однозначно подтверждают их высокую результативность. Так, исследование,
проведенное Службой исправительных учреждений Канады, доказало, что участие
потребителей опиатных наркотиков в метадоновой программе в период заключения
значительно сокращает вероятность совершения ими преступлений после освобождения
по сравнению с наркозависимыми заключенными, не получавшими такой поддержки.
В 2 швейцарских тюрьмах для заключенных, страдающих тяжелой формой наркотической
зависимости, возможным является и заместительное назначение героина. Швейцарские
власти аргументируют это тем, что не все наркозависимые способны пользоваться
терапией, ориентированной на воздержание, так как не готовы к поддерживающему
лечению пероральными препаратами.
Обмен шприцев
Без сомнения, самым спорным и противоречивым элементом тюремных программ профилактики
ВИЧ является предоставление доступа к стерильному инъекционному инструментарию.
Первый проект по обмену игл был начат в швейцарской мужской тюрьме строгого
режима Oberschongrun в 1992 г. В июне 1994 г. вторая швейцарская программа стартовала
в женской тюрьме Hindelbank, где обмен шприцев производился через автоматы по
принципу «один к одному». В течение первого года было обменено 5335 шприцев.
При этом руководители проекта и администрация тюрем постоянно подчеркивали,
что проект не подразумевал либерализации политики в отношении употребления наркотиков,
за что по-прежнему налагались штрафные санкции. Обмен шприцев стал лишь прагматичным
признанием существующих реалий, а именно того, что ограничение распространения
гемоконтактных инфекций является более важной и более достижимой целью, чем
полное искоренение употребления наркотиков. Оценка проекта проводилась в 1995
г. и продемонстрировала улучшение общего состояния здоровья заключенных, отсутствие
случаев передозировки наркотиками, значительное снижение частоты совместного
использования инъекционного инструментария, отсутствие новых случаев ВИЧ-инфекции
и гепатита С, сокращение числа абсцессов, отсутствие роста в потреблении наркотиков
и отсутствие случаев использования шприцев в качестве оружия или контейнеров
для контрабанды. Учитывая положительный швейцарский опыт, пилотные проекты по
обмену шприцев были инициированы в тюрьмы Берлина, Гамбурга и Нижней Саксонии.
К 2001 г. программы обмена шприцев функционировали также в Испании, Молдове,
Белоруссии и, в качестве экспериментальных проектов, были рекомендованы к внедрению
Службами исправительных учреждений Канады, Австрии и Австралии.
Снижение вреда в тюрьмах — реальность и проблемы
За прошедшее десятилетие во многих пенитенциарных системах произошло существенное
переосмысление приоритетов общественного здравоохранения. Вместо упорной концентрации
на единственном вопросе «Как прекратить поступление наркотиков в тюрьмы?» ответственные
за эту работу инстанции стали ставить более емкую и реалистичную задачу «Как
минимизировать риск от употребления наркотиков для индивидуума и общества?».
Практический опыт определил и необходимые условия успеха программ снижения вреда
в учреждениях исполнения наказаний: поддержка администрации, обязательное обучение
персонала, конфиденциальность и отсутствие обязанности заключенных отчитываться
в получении средств профилактики, взаимодействие с «внешними» партнерами (службы
гражданского здравоохранения, НГО, независимые эксперты).
Внедрение элементов стратегии снижения вреда в пенитенциарных учреждениях происходит
различными темпами. Обзоры в 22 странах Евросоюза и Норвегии продемонстрировали,
что к 2001 году:
•печатные информационные материалы по профилактике ВИЧ были общедоступны в УИС;
•18 из 23 стран распространяли среди заключенных презервативы и любриканты;
•11 стран обеспечивали доступ к дезинфектантам и инструктаж по обработке инъекционного
инструментария;
•обмен шприцев производился в 19 тюрьмах Швейцарии, Германии и Испании;
•заместительная терапия стала доступной в 21 стране, однако в ограниченном количестве
тюрем. Широкий охват достигнут лишь в Испании, Франции и Италии;
•контролируемое назначение героина — в 2 швейцарских тюрьмах.
Даже в США наблюдаются определенные изменения: в ряде американских тюрем предоставляется
метадоновая заместительная терапия, а в 5 штатах заключенным доступны презервативы,
несмотря на официально объявленную «войну с наркотиками» и традиционный репрессивный
подход.
Тем не менее, инновационные программы профилактики ВИЧ-инфекции еще нередко
встречают непонимание и противодействие. Например, в 2000 г. в Ирландии, после
резкой критики в адрес Ассоциации тюремных служащих был прекращен проект по
распространению дезинфектантов в тюрьме Mount-joy. В том же году после длительных
дебатов была закрыта программа обмена шприцев в тюрьме Гамбурга. Универсальной
проблемой являются вопросы преемственности: из-за слабой координации между тюремной
и гражданской службами здравоохранения в большинстве стран поступление в пенитенциарное
учреждение и освобождение из него ведут к перерывам в заместительной и/или антиретровирусной
терапии, что оказывает крайне неблагоприятное воздействие на здоровье ВИЧ-инфицированных
и наркозависимых.
Заключение
Таким образом, ВИЧ-инфекция все более отчетливо выступает как один из ключевых
вопросов охраны здоровья в тюрьмах многих стран. Это побуждает лиц, принимающих
решения, к переходу от пассивной политики эпидемиологического мониторинга к
активным мероприятиям по снижению риска инфицирования. Места лишения свободы
становятся важным ресурсом общественного здравоохранения, позволяя проводить
комплекс лечебно-профилактических мероприятий в сложной целевой группе, нередко
труднодоступной для гражданских служб. Однако именно те программы, которые оказываются
более эффективны для ограничения распространения гемоконтактных инфекций, зачастую
представляют собой серьезный вызов традиционному мышлению и могут вступать в
некоторое противоречие с обычным порядком функционирования пенитенциарных учреждений.
Эти сложности в каждой стране решаются по-своему: то, что приемлемо для Швейцарии,
далеко не всегда может быть реализовано в России. Однако общие закономерности,
безусловно, существуют, поэтому целесообразно внимательное изучение всех альтернатив.
Разумная политика общественного здравоохранения не может строиться на предрассудках
— она должна базироваться на оценке объективных потребностей и анализе эффективных
стратегий.
Контактная информация:
Алексей Бобрик,
заместитель директора Фонда
«Открытый Институт здоровья населения»,
с.н.с. Центрального НИИ
Организации и информатизации
здравоохранения МЗ РФ
abobrik@ohi.ru
О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков
см.:
AFEW:
Проекты
|
AFEW:
