Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Бюллетень "Снижение вреда в России">> Бюллетень "Снижение вреда в России", № 1 (Выпуск 13)

Программа снижения вреда как искусство правильных советов

Илья Штейнберг

Все советы можно разделить на «умные», «мудрые» и «правильные». «Не потребляй наркотики, не вступай в беспорядочные половые связи, следи за своим здоровьем» – это умные советы, т.к. спорить тут не о чем. «Всегда имей под рукой презерватив, если решил заняться сексом и используй только чистый инструментарий, если употребляешь наркотики» – это мудрые советы, т.к. они учитывают сложность жизненных ситуаций, при которых люди не всегда живут по святым заповедям. «С этой карточкой ты можешь пойти по этому адресу, где бесплатно и анонимно сможешь обследоваться у врача, сдать анализ крови, получить презервативы, обменять шприцы, встретить людей, у которых такие же проблемы, взять профилактическую литературу» – это похоже на правильные советы, потому что они учитывают реальную ситуацию конкретного человека. Легко давать умные советы – для них нужен только здравый смысл. Труднее дать мудрый совет – для этого нужно «быть в теме» и иметь опыт решения подобных проблем. Еще труднее  – правильный совет, для которого недостаточно наличия здравого смысла и опыта. Для правильного совета необходимо знание всех  тонкостей ситуации, в которой оказался человек, и конкретных путей для того, чтобы он этим советом воспользовался.

Люди, которые попадают в поле деятельности программ снижения вреда (ПИН, ЛЖВС или СР) получают много умных и мудрых советов. Гораздо меньше они получают советов правильных, для которых необходимы высокая степень понимания личных проблем обратившихся, объективных и субъективных особенностей их ситуации, а также наличие информационных, организационных и материальных ресурсов у проекта. Кроме того, следует учитывать общий социальный контекст политической и правовой ситуации, в которой действуют программы СВ. Поэтому, прежде чем перейти к нашему опыту по части «правильных советов», предложим несколько общих соображений относительно ситуации вокруг идеи снижения вреда.

ГНК как проверка снижения вреда на прочность

В ответ на позицию, которую занимает Госнаркоконтроль по отношению к принятию административных мер, направленных против развития программ СВ в России, силами самих проектов, многочисленных общественных фондов и НКО была проведена удивительно быстрая, сплоченная и агрессивная кампания по отстаиванию своих взглядов на профилактику социально опасных болезней и своего права участвовать в этой деятельности наравне с государством.

Удивление вызывает не сама по себе самозащита людей, спасающих свое дело и свои организации от наветов в лучших традициях средних веков. Удивительно, что это возможно сделать, и даже относительно успешно, на фоне тенденций возврата к политической стабильности «демократического централизма», при котором политико-административный Гулливер может без затей раздавить своих оппозиционных «лилипутов» или просто их не замечать. А также на фоне роста всеобщей терпимости, покорности и смиренности перед произволом власти. Это вселяет надежду, что в России возможно гражданское общество, и не только в формате комитета солдатских матерей.

Эти события с проверкой на прочность, которые учинила ГНК программам снижения вреда, помогли, кроме сказанного выше, выявить как их сильные, так и слабые стороны по части правильных советов участникам проектов.

Анализ активной переписки в сети проектов СВ показал, что наиболее сильная аргументация в защиту программ снижения вреда исходит в основном из пяти прагматичных соображений:

1. СВ-программы, с помощью аутрич-работы, являются «кодом доступа» в латентные группы ПИН, СР и ЛЖВС для проведения профилактических мероприятий «там, где нас нет».

2. СВ способны оказать социальную поддержку с учетом разной степени и стадии зависимости наркопотребителя и особенностей его житейской ситуации.

3. СВ – это пусть не идеальная, но все же гуманистическая альтернатива для общества, где для осуществления полноценных программ «драг-фри» для всех нуждающихся нет ни материальных, ни кадровых ресурсов и все сводится к унылой формуле «лечить – закрыть – мочить».

4. Информационно-консультационные, обменные программы и создание «низкопороговых» клиник – это одновременно и профилактика ВИЧ/СПИДа/ЗППП, и важный подготовительный этап для тех наркозависимых людей, которые пытаются избавиться от наркомании.

5)  Для чиновников на местах программы СВ – это дармовой социальный амортизатор в условиях эпидемии еще одного нашего «СПИДа» – «синдрома приобретенного инициативодефицита». Имеется в виду приобретенный обществом за годы «застоя», «ускорений» и «перестроек» дефицит гражданских и общественных инициатив.

Когда программа СВ угодна чиновнику?

Чем могут НКО, работающие по программам СВ, заслужить благосклонность местной администрации? В принципе тем, что неформальный общественный сектор представляет собой явление, которое позволяет несколько улучшить социальное положение «бедных», почти не затрагивая материальные интересы «богатых». Это позволяет государственным структурам не слишком напрягать своих основных местных налогоплательщиков и спонсоров, а также маневрировать бюджетным финансированием, целевым образом выделенным на профилактику ВИЧ/СПИДа и ЗППП. Особенно когда это финансирование сравнительно мало и заведомо не способно существенным образом повлиять на ситуацию.

Можно славно отчитаться по результатам работы НКО, а средства пустить на латание более «пожарных» дыр. Но для этого НКО должна быть «правильной», т.е. не приписывать только себе свои собственные достижения, своевременно согласовывать основные мероприятия, регулярно отчитываться о проделанной работе по предложенной отчетной форме, допускать чиновников к участию в управлении финансовыми ресурсами. Иными словами, быть как бы нештатной структурой управления то ли здравоохранения, то ли социальной работы.

Новые подходы со старой философией

Слабое место программ СВ в том, что им сложно увязывать свои подходы со сложившейся государственной системой борьбы с социально опасными заболеваниями. Не случайно на знамени правозащитника г-на Л. Левинсона написано, что «борьба с наркотиками стала опаснее самих наркотиков». Преобладающее в государстве отношение к потребителям как преступникам заставляет их вести себя соответствующим образом. Кто такой потребитель наркотиков? Наше общество идентифицирует его только в двух плоскостях: это либо «больной преступник», либо «преступный больной». Загнанные в подполье потребители вынуждены вести себя противозаконно. Это улучшает статистику раскрываемости преступлений, связанных с наркотиками, но слабо работает на главную цель – препятствовать развитию наркобизнеса в стране.

В основе этой политики лежит простая, как мычание, идея розничной торговли: «нет спроса – нет предложения». Однако относительно наркоторговли эта здравая мысль спотыкается о главный постулат современного маркетинга: «Если спроса нет, его надо создать».

В СССР годами травили «стиляг» и фанатов джаза («сегодня слушает он джаз/кто носит фирму «Адидас», а завтра Родину продаст /тот завтра Родину продаст»). Одна из главных задач тоталитарного государства заключалась  в «промывки мозгов» и борьбе с социальными пороками. Способы и методы ее решения допускались самые разнообразные.

Но «тлетворное влияние Запада» в СССР смогли лишь притормозить. Несмотря на то, что основной удар был направлен на «фарцовщиков», спекулянтов и «подпольных» производителей «нежелательных» товаров, люди продолжали слушать ту музыку  и носить ту одежду, которые им нравилась.

Но наркотики – это не джинсы и не музыкальные записи. Законы черного рынка наркотиков построены на агрессивном маркетинге формирования болезненной зависимости потребителей, на необходимости использования психоактивных веществ в медицинских целях, на перспективе получения сверхприбыли, ради которой, как говорил дедушка Маркс, нет такого преступления, на которое бы не пошел «капиталист», и особенно международная сетевая наркомафия. Прибавьте к этому парниковые для наркобизнеса условия: непростая экономическая ситуация в стране, бедность населения, социальное неравенство в различии между богатыми и бедными, политическая нестабильность, несовершенство законодательства, коррумпированность власти и криминализация бизнес-структур.

Программы СВ: благо или ересь?

Для большинства государственных деятелей взгляды на способы профилактики ВИЧ/СПИДа схожи с религиозными убеждениями. Если принадлежащие к одной из конфессий убеждены, что только их церковь знает, как надо правильно жить, то все остальное – ересь. В отношении программ СВ это все равно что первый трактор назвать плохой лошадью, потому что он дымит, трещит и требует вместо овса керосин, а пашет не лучше, чем хорошая лошадь.

Программы СВ не могут ни способствовать, ни существенно препятствовать распространению наркомании, т.к. они пашут на другом поле. Они работают не на рынке наркотиков, а только с теми, кто от него пострадал. СВ практически не контактируют с населением, которое не связано со средой наркопотребителей, их родственниками и знакомыми. Все, что они могут, – это повлиять на темпы роста распространения ВИЧ/СПИДа и частично компенсировать издержки государственной борьбы с наркотиками в отношении наркопотребителей и их семей.

Они реально помогают «преступному больному» наркоманией или задавленному общественной стигмой «изгоя» ВИЧ-инфицированному найти в этом мире место, где он может почувствовать себя просто «больным». Это не снимает ответственности программ перед законом, но позволяет приблизить общество к системе правосудия, адекватной современной ситуации, позволяет решать актуальные социальные проблемы, освободившись от опасной иллюзии, будто существуют простые решения сложных проблем.

Свой опыт

С самого начала работы проекта мы ощутили потребность наших подопечных в облегчении доступа к социальному сервису. Это касалось медицинских услуг, психологического и юридического консультирования. Однако на практике дать правильный совет, где и как получить эти услуги, оказалось непросто. Здесь в тесный узел сплелись объективные (коммерциализация медицинских услуг, формальные барьеры из необходимых документов страхования и прописки, образ жизни самих подопечных и т.п.) и субъективные (психологические барьеры недоверия к государственным структурам, отсутствие культуры заботы о своем здоровье, мифы о бесполезности помощи и т.п.) факторы.

Однако постепенно нам удалось достичь взаимопонимания между тремя муниципальными учреждениями и НКО, которые согласились вести доверительный прием наших клиентов. Это городской наркодиспансер, женская консультация и кожвендиспансер и НКО «Социум».

Сегодня уже накоплен некоторый отечественный опыт, и даже есть немало публикаций о том, как организовать социальный сервис для ПИН, СР и ЛЖВС в наших российских условиях. Это «низкопороговые», «дружественные», «доверенные» медицинские учреждения и врачи, которые бесплатно и анонимно «смотрят», берут анализы, консультируют участников программ. Кроме того, многие НКО сами могут предоставить услуги юриста и психолога или изыскать такую возможность.

Однако задача проекта не в том, чтобы подменять собой здравоохранение, а в том, чтобы способствовать повышению эффективности его деятельности, связанной с нашими целевыми группами. То, что нам удалось сделать в г. Энгельс, это первый этап, это работающая «демоверсия» для госучреждений, на примере которой они смогут убедиться в преимуществах программ СВ и, возможно, когда-нибудь сделают их «своими». А пока мы стараемся помочь нашим подопечным решать их проблемы и создать у них «спрос» на подобные услуги.

Схему нашей работы составляют несколько ключевых моментов.

1. Аутрич-работа, которая включает: 1) подготовку сотрудников программы и волонтеров через проведение тренингов, обеспечение методической литературой, организацию наставничества опытных работников по отношению к «новобранцам»; 2) обеспечение безопасности через договоренность с УВД, сутенерами, специальные удостоверения, работу в паре, телефон экстренной связи, помощь опытного адвоката; 3) обеспечение аутрич контактными подарками (презервативы, салфетки, информационные материалы и проч.); 4) контроль над результатами с помощью регулярных отчетов, еженедельных встреч, отчетов врачей-консультантов о посещении подопечных, в которых указывается, кто именно из аутрич направил на консультацию, а также с помощью рейдов по «точкам» администрации проекта.

2. Выезды на точки «с показом врачей». Это важный момент в работе проекта, снимающий психологические барьеры, которые мешают переступить порог медицинского учреждения. Для этого арендуется микроавтобус, который объезжает «точки», аутрич-работники и волонтеры собирают в этот автобус «аудиторию» для знакомства с консультантами проекта.

3. Визитки, карточки участника, буклеты об услугах проекта.

4. Работа с сутенерами СР и «авторитетными» ПИН по разъяснению целей и задач проекта.

5. Встречи с руководством местного УВД и участие в городских мероприятиях администрации по теме профилактики и взаимодействия ведомств; проведение тренингов-семинаров с сотрудниками отделов УВД.

6. PR-мероприятия непосредственно в учреждениях здравоохранения и местной прессе (в основном встречи с медперсоналом, статьи в местных газетах, раздача информационных материалов, участие в городских мероприятиях).

В результате мы добились того, что 1/3 СР приблизительно из 100 девушек, работающих на улице, ежемесячно посещают врачей консультантов. В среднем три-четыре СР в месяц консультирует психолог и одна-две приходят на консультации юриста (не считая экстренных обстоятельств). Есть две «фирмы», хозяева которых регулярно приводят своих работниц на осмотр и сдачу крови на анализ.

Может быть, кому-то эти результаты покажутся скромными по сравнению с масштабами индустрии сексуальных услуг или темпами распространения ВИЧ-инфекции в России. Но большинство населения нашей страны проживает не в мегаполисах, а в небольших городах с населением от 50 до 300 тысяч человек, таких как наш Энгельс. Программы СВ и их оценка должны быть максимально привязаны к местным условиям провинциального российского города. И если за прошлый год среди подопечных СР нашего проекта было выявлено всего 2 случая ВИЧ-инфекции, тогда как половой путь распространения ВИЧ/СПИДа в городе назван основным (из 47 впервые поставленных на учет больных более чем у половины – половой путь заражения), то это значит, что наш проект движется в верном направлении.

Контактная информация:
Илья Штейнберг,
директор НКО «Социум», г. Энгельс
socium@engels.san.ru

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты