Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Клубные наркотики и рискованное поведение: время скоро придет

Экстази: что мы знаем и чего не знаем об МДМА Научный обзор

Национальный институт США по проблемам злоупотребления наркотиками (NIDA)

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад»
(AIDS Foundation East-West — AFEW)

Ecstasy : What We Know and Don't Know About MDMA. A Scientific Review
National Institute on Drug Abuse

Источник: http://www.nida.nih.gov/PDF/MDMAConf.pdf

Данный отчет в значительной степени опирается на материалы научной конференции «Исследование МДМА/экстази: успехи, сложности, будущие направления»(MDMA/Ecstasy Research: Advances, Challenges, Future Directions], которая была организована при финансовой поддержке Национального института США по проблемам злоупотребления наркотиками (NIDA) и национальными институтами здоровья и проводилась 19–20 июля 2001 года. Информация в настоящем отчете была дополнена обстоятельным обзором большого числа научных работ, посвященных МДМА, и в особенности тем публикациям, которые появлялись в научных и медицинских журналах на протяжении последних пяти лет.  

Резюме

При помощи наиболее качественных методов контроля, использующихся в США, зафиксирован вызывающий тревогу рост популярности МДМА (3,4-метилендиоксиамфетамина), особенно среди молодежи. К сожалению, все более широкую популярность получают мифы о краткосрочности эффекта от приема этого наркотика (известного также под названием «экстази») и о продолжительности его действия. Молодые люди убеждены в безопасности МДМА и в том, что его потребление не несет в себе ничего, кроме возможности получить кайф по цене 25 долларов за таблетку. МДМА не является открытием для научного сообщества: многие лаборатории проводили исследования экстази еще в середине 1980-х. Картина, которая вырисовывается в результате анализа этих работ, дает совершенно иное представление о наркотике, весьма далекое от благоприятного.

Настоящая работа «Экстази: Что мы знаем и чего не знаем об МДМА» представляет собой научный анализ имеющейся на сегодняшний день информации о воздействии МДМА на мозг человека и недостающей информации для того, чтобы в полной мере представить последствия потребления этого препарата. В статье обсуждаются  вопросы влияния краткосрочных эффектов воздействия МДМА на головной мозг и поведение, долговременных эффектов  воздействия на мозг, а также вопрос влияния МДМА на поведение хронических потребителей препарата.

МДМА является относительно простым синтетическим продуктом из семейства амфетаминов, обладающим свойствами стимуляторов и галлюциногенов. Несмотря на то что МДМА не вызывает настоящих галлюцинаций, многие участники исследования сообщили о происходящих под воздействием препарата искажениях восприятия времени и окружающей действительности. Подавляющее большинство людей принимает МДМА орально, и влияние наркотика длится приблизительно от четырех до шести часов.

Многие потребители «догоняются», принимая повторную дозу наркотика, когда эффект от первой начинает проходить. Размер обычной дозы колеблется между одной и двумя таблетками, каждая из которых содержит примерно 60–120 миллиграммов МДМА. Между тем в состав таблеток, которые потребители называют экстази, часто входит не только МДМА, но и в значительных дозах метамфетамин, кофеин, декстрометорфан, эфедрин и кокаин.  

Несмотря на известные последствия употребления этого наркотика, количество молодых  (среди них и несовершеннолетних) потребителей МДМА постоянно возрастает. Результаты исследования «Контролируя будущее, 2000» (2000 Monitoring the Future) продемонстрировали рост потребления MДМА среди учащихся 12-х, 10-х и 8-х классов. Исследование также выявило, что молодые афроамериканцы принимают МДМА в существенно меньших объемах, чем белые или латиноамериканцы. Но в то же время  «Рабочей группой эпидемиологических исследований на уровне общин» (Community Epidemiology Work Group, CEWG) было установлено, что латиноамериканцы стали принимать больше экстази, чем раньше. Это является показателем значительных изменений в области отношения молодых людей к потреблению наркотиков и вызывает серьезную тревогу.

Краткосрочные  эффекты МДМА

МДМА воздействует на головной мозг за счет увеличения уровня активности по крайней мере трех нейротрансмиттеров: серотонина, дофамина и норадреналина. Подобно другим амфетаминам, МДМА способствует высвобождению этих нейротрансмиттеров из мест их накопления в нейронах, стимулируя активность работы головного мозга. По сравнению с сильнодействующим стимулятором метамфетамином МДМА вызывает значительное повышение объемов серотонина и некоторый рост уровня дофамина. Серотонин является основным нейротрансмиттером, участвующим в управлении сном,  в формировании настроения, эмоций, болевых ощущений и аппетита, а также разных типов поведенческой практики. Высвобождая большое количество серотонина и взаимодействуя с источниками его синтеза, МДМА сильно истощает запасы этого важного нейромедиатора. В результате человеческому мозгу требуется значительное время, для того чтобы пополнить запасы серотонина, необходимого для выполнения важных физиологических и психологических функций.

Одна из гипотез, объясняющих долговременную нейротоксичность МДМА и его длительное влияние на серотонинергическую систему, заключается в том, что экстази вызывает одновременно окислительный и метаболический стресс серотонинергических нейронов, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на возможности этих нейронов вырабатывать серотонин. Подтверждают данную гипотезу и результаты ряда исследований, например, исследований, обнаруживших, что МДМА нарушает нормальное функционирование различных антиоксидантных ферментов, а искусственное повышение уровня этих веществ снижает влияние МДМА на серотонинергические и дофаминергические нейроны). Кроме того, оказалось, что метаболический стресс увеличивает масштабность окислительных нарушений, вызванных МДМА.  

До недавнего времени изучение воздействия экстази на людей в регулируемых условиях было сопряжено с большими сложностями, а одновременное проведение нейрохимических исследований фактически вообще было невозможным. Несколько научных групп избрали иной подход: изучение поведенческой фармакологии МДМА на разных видах животных. Среди прочего, их работы доказали, что МДМА и сходные с ним химические соединения формируют у грызунов стереотипную модель поведения. Результаты опытов на нечеловекообразных приматах свидетельствуют, что однократные приемы экстази могут иметь едва заметное влияние на высшие когнитивные функции: память и обучение. Другие эксперименты на лабораторных животных наталкивают на мысли, что у людей существует предрасположенность к злоупотреблению МДМА и может развиться привыкание к подкрепляющему воздействию данного вещества.  Кроме того, проводившиеся исследования на людях (количество таковых было ограничено) показали, что МДМА отрицательным образом в течение непродолжительного времени влияет на различные стороны восприятия.  

Результаты контролируемых исследований на людях свидетельствуют, что МДМА оказывает серьезное влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы и на способность организма регулировать внутреннюю температуру. Неблагоприятное воздействие МДМА на насосную функцию сердца является предметом серьезного беспокойства: возросшая физическая нагрузка существенно ускоряет сердечный ритм, но сердце не реагирует на это обычным образом и не увеличивает производительность, с какой оно качает кровь. И поскольку потребление МДМА часто ассоциируется с длительной и энергоемкой физической активностью, такой как танцы, влияние экстази на сердце может повышать риск его повреждения или возникновения сердечно-сосудистых осложнений у людей, склонных к подобного рода заболеваниям.  

Фармакокинетические исследования показали, что МДМА стремительно абсорбируется в кровотоке у человека, однако, попав в организм, метаболиты экстази тормозят процесс метаболизма МДМА. В результате последующие приемы наркотика служат причиной возникновения неожиданно высокого уровня концентрации МДМА в крови, что может ухудшить работу сердечно-сосудистой системы и повлиять на организм с противоположным эффектом, то есть без увеличения степени «удовольствия», которая доходит до максимума примерно через два часа после приема первой дозы. Было также установлено, что МДМА мешает метаболизму других наркотических веществ, включая некоторые примеси в самих таблетках экстази.  

Долговременные последствия влияния МДМА

Разовые дозы МДМА вызывают заметные изменения как в дофаминовой, так и в серотониновой системе головного мозга. И хотя изменения в дофаминергических нейронах кажутся кратковременными, данные исследований говорят о том, что изменения в серотонинергической системе носят устойчивый характер. В добавление к этому, исследования общей мозговой деятельности показали, что воздействие экстази при разовых приемах распространяется на те области мозга, которые участвуют в процессе высшей мыслительной деятельности. Полученные сведения вселяют беспокойство, тем более если принимать во внимание возможность возникновения долговременных последствий влияния МДМА как при регулярном, так и при эпизодическом потреблении.  

Несколько исследовательских групп выявили, что МДМА быстро и последовательно разрушает серотонинергическое функционирование в тех областях, где наблюдается большая плотность серотониновых нейронов, в том числе в стриатуме и коре головного мозга. Более тщательный анализ этого структурного нарушения показывает, что МДМА, по всей видимости, сокращает серотониновые аксоны и терминали аксонов или же снижает их количество. Через восемнадцать месяцев после короткого периода потребления МДМА ученые обнаружили, что некоторые участки головного мозга потребителей претерпели существенные потери в числе серотониновых терминалей аксонов, тогда как в нескольких других участках мозга отмечалось большее количество серотониновых терминалей аксонов. Подобное распределение является признаком общего сокращения числа аксонов, поскольку терминали нервных клеток часто вырастают взамен поврежденных. Данные результаты не только свидетельствуют о нейротоксичности МДМА, но и отражают попытки головного мозга перестроить серотониновую систему после ее повреждения.  

Чем «моложе» мозг, тем в большей степени он оказывается восприимчив к нейротоксическому влиянию МДМА. Таким образом, самый молодой и самый быстро развивающийся мозг – головной мозг плода в период внутриутробного развития – оказывается наиболее уязвимым к воздействию  серотонинового нейротоксина. Исследования на грызунах показали незначительное влияние МДМА на физическое развитие головного мозга детенышей, но потребление МДМА в предродовой и неонатальный периоды весьма негативно сказалось затем на когнитивных функциях. Механизмы, лежащие в основе развития когнитивного дефицита, пока неизвестны, но вряд ли подобный эффект возникает от серотонинергической нейротоксичности. Безусловно, эксперименты на грызунах имеют определенную предсказательную ценность, но наука пока не может утверждать, что, если мать злоупотребляет данным наркотиком, у беззащитного перед воздействием МДМА человеческого плода непременно разовьется постоянный дефицит памяти и проблемы с обучением.

К долговременным функциональным эффектам от употребления МДМА относятся психиатрические и когнитивные расстройства, сказывающиеся на необычном (неадекватном) поведении и настроении потребителя.

Поскольку МДМА вызывает длительный дефицит серотонина, а нарушения в обмене серотонина лежат в основе этиологии психиатрических нарушений (например, депрессии и тревоги), исследователи предположили, что  потребителям экстази может быть свойственно гораздо больше различных психопатологических нарушений, чем у людей, МДМА не принимавших. Это мнение было затем подтверждено в ряде исследований. Несколько ученых обнаружили, что в случае частого приема экстази возникает некая совокупность психических изменений, среди которых основную часть составляют  бредовые идеи, мании, паранойя и нарушение сна. В одной из работ, цель которой заключалась в создании надежного средства диагностики нарушений, вызванных злоупотреблением МДМА, было обнаружено, что 43% потребителей экстази соответствовали параметрам зависимости по классификации DSM-IV, а 34% – параметрам  злоупотребления тем или иным препаратом.  

Сегодня существует большой банк информации по данной проблеме, постоянно пополняющийся данными новых исследований. Все они свидетельствуют, что использование МДМА в течение длительного времени способно оказывать воздействие на память. Но ни одно из существующих исследований, к сожалению, не является безупречным с точки зрения использованной методологии. Основные причины этого : 1. процесс употребления МДМА был сопряжен с процессом употребления других наркотиков (практически невозможно найти потребителей экстази, которые одновременно не употребляли бы другие незаконные наркотики – в частности, марихуану); 2. исследователи использовали различные системы оценки. Несмотря на перечисленные сложности, все исследования подтвердили, что влияние МДМА на память не сказывается на обычном поведении человека. Взаимозависимость между употреблением МДМА и проблемами с памятью, скорее всего, обусловлена количеством употребляемого вещества: чем больше концентрация МДМА в организме человека, тем сильнее дефицит памяти.

Учитывая долговременный характер дефицита серотонина, вызванного приемом МДМА (согласно результатам исследования на нечеловекообразных приматах, период дефицита составляет по крайней мере семь лет), важно определить, исчезают ли по прошествии какого-то времени эмоциональный дефицит и дефицит памяти, обусловленные  пусть даже умеренным потреблением экстази. Это весьма серьезный вопрос, так как большинство злоупотребляющих этим наркотиком людей молоды. До настоящего времени большая часть исследований МДМА уделяла основное внимание потребителям экстази, которые воздерживались от приема наркотика от нескольких недель до нескольких месяцев (более долгосрочные исследования или только запланированы, или находятся в процессе реализации). Проделанная работа доказала, что связываемые с приемом МДМА негативные изменения в психике потребителей и нарушении их когнитивных функций являются устойчивыми и продолжительными.  

Между тем ни в одном из исследований на вопрос о необратимости процессов потери памяти вследствие употребления экстази не прозвучало уверенного «да». В то же время ни одной из работ не было представлено серьезных доказательств исключительно положительного эффекта воздействия препарата, при умеренном потреблении – абсолютно безопасного. В действительности прием МДМА в любых количествах несет в себе риск вызвать у предрасположенных потребителей нарушение физиологических, психических или когнитивных функций. На сегодняшний день создана поистине благодатная почва для дискуссий на тему природы нарушений, вызываемых потреблением МДМА. Единственное, что можно считать бесспорным: МДМА способен наносить вред здоровью человека.

Вопросы методологии  

Подобно тому как собранные на сегодняшний день данные в значительной степени подтверждают, что МДМА разрушает серотониновую систему головного мозга и создает продолжительные по времени отклонения от нормы в поведении, исследователи соглашаются, что методологические вопросы (такие, как ограниченность выборки и проблемы с контролем за возможным влиянием других незаконных наркотиков) являются серьезным препятствием к переходу от общих утверждений к аргументированным доказательствам существования причинно-следственных связей.

Все рассмотренные в настоящем отчете работы опирались на сведения, полученные от людей, признававших себя потребителями МДМА. Их набор для участия в исследованиях осуществлялся методом целевой выборки – при устных беседах или через объявления о приглашении добровольцев. Такой подход вносит в каждое  исследование элемент возможной погрешности: не исключено, что люди, которые назвали себя потребителями экстази, на самом деле могут таковыми не являться. Как доказать, что называемое потребителями экстази на поверку явится именно МДМА, а не каким-то другим соединением?  Как проверить истинность сведений, заявленных испытуемыми относительно их прошлого опыта с наркотиками, если этот опыт лежит за пределами определенного временного интервала? Вероятная недостоверность получаемой информации лишь усложнит осуществление контроля за принимавшимися ранее наркотическими средствами.  

Поскольку в лучшем случае совсем незначительное количество молодых людей принимает МДМА, не злоупотребляя при этом другими наркотиками, целесообразность и результативность некоторых исследований может вызывать серьезные вопросы. Некоторые ученые попытались найти выход в использовании контрольной группы, состоящей из людей, никогда ранее не употреблявших МДМА, но чья история во всех других отношениях была похожа на историю злоупотреблявших другими наркотическими веществами. Однако данный вид контроля нельзя считать универсальным: скрупулезный отбор потребителей и система мониторинга предыдущего потребления наркотиков, сбор демографических данных о потребителях (например, об их образовательном цензе и возрасте) – все это может оказаться весьма непростой задачей.

Кроме того, «самоидентификация» потребителя еще не означает, что в руках у исследователей появляются объективные данные по количеству употребленных потребителем наркотических средств в течение всего времени употребления и в каждой конкретной ситуации. Связано это с тем, что: во-первых, процентное содержание МДМА в таблетках может различаться, а во-вторых, человеческая память о том, как много и насколько часто индивидуум принимал МДМА на протяжении многих лет, вряд ли является надежным источником информации.

Ученые вряд ли отказались бы от возможности изучить влияние МДМА на людей, никогда не употреблявших наркотики. Небольшое число исследовательских групп в Европе получило согласие соответствующих органов государственного регулирования и наблюдательных советов лечебных заведений на проведение опытов на ограниченной группе пациентов, то есть на эксперимент, который по сути своей является первым этапом проверки (без)опасности влияния МДМА. Вероятность, что когда-нибудь будет получено разрешение на изучение воздействия МДМА в большой группе добровольцев, никогда не употреблявших наркотики, весьма мала. Альтернативой этому может стать организация регулируемых перспективных лонгитюдных исследований, рассматривающих употребление МДМА  в смешанной группе из потребителей МДМА и потребителей прочих наркотических веществ на протяжении длительного периода времени. В результате продолжительной работы станет возможным определение некоторого исходного состояния и наблюдение последовавших с этого времени изменений.  

Проблемы и будущие направления работы

Хотя данные, представленные в материалах рассматриваемой нами конференции и в научной литературе, поддерживают гипотезу о том, что МДМА серьезно влияет на поведение и физиологические функции человека, по-прежнему открытыми остаются вопросы, касающиеся факторов, влияющих на ускорение развития острой интоксикации, как, например: обусловлена ли вероятность  острой интоксикации генетически? Имеет ли значение общее состояние здоровья потребителя? Какие органы и системы страдают в первую очередь от интоксикации МДМА? Насколько важно взаимодействие МДМА с другими наркотиками? Ведет ли употребление МДМА к развитию толерантности, тяги или синдрома отмены?  

Так как МДМА – не единственный наркотик, который принимают молодые совершеннолетние люди, чтобы иметь четкое представление о том, как сочетание различных наркотиков может повлиять на развитие острой интоксикации, необходимо тщательно определить параметры взаимодействия наркотических веществ. Насколько опасны последовательное употребление нескольких доз МДМА или практика «догоняться»? Каким образом генетические особенности организма оказывают влияние на метаболизм МДМА и сочетание разных видов наркотиков?

Информация о количестве случаев острой интоксикации среди потребителей МДМА представляется нам бесспорно важной, но ей не нашлось места в изученных нами документах. Накопление такого рода данных потребует совершенствования технического обеспечения пунктов «скорой помощи», чтобы они имели возможность сообщать о связанных с МДМА инцидентах. Помимо этого на сегодняшний день мы не обладаем сведениями о людях (кто они и сколько их), которые заняты поиском лечения зависимости, так или иначе соотносящейся с МДМА, и способов решения своих поведенческих и психологических проблем.

Одной из основных причин для беспокойства на конференции «Исследование МДМА/экстази: успехи, сложности, будущие направления» была названа проблема отсутствия лонгитюдных исследований, в рамках которых контроль за потребителями МДМА мог бы осуществляться и в период продолжения употребления и после прекращения. В результате таких исследований могло быть, наконец, обнаружено, в какой степени возраст и продолжительность потребления экстази влияют на развитие острой и долгосрочной нейрохимической интоксикации. Более того, такие работы помогли бы ученым понять: возможно ли появление разного рода нарушений, если потребление экстази было давно прекращено; а также уменьшается ли со временем отрицательное воздействие МДМА на мозг человека. Ученые могли бы разработать адекватные меры противодействия интоксикации и научиться с большей точностью определять количество употребляемого человеком наркотика  и условия его употребления.  

Если бы лонгитюдные исследования проводились на достаточно больших группах потребителей МДМА и контролируемых потребителях,  они помогли бы в определении факторов риска, связанных с приемом МДМА, и нарушениями, возникающими вследствие продолжающегося воздействия МДМА, а также при создании защитных мер. Данные лонгитюдных исследований могли бы также помочь в идентификации связи между употреблением МДМА и нарушениями в поведении, которое наблюдалось учеными в большинстве исследований.  

Лонгитюдная модель может дать исследователям возможность выяснить, как долго продолжается подобное ухудшение, является ли оно прогрессирующим, и становятся ли разного рода дефициты более явными, по мере того как потребители МДМА достигают среднего и старшего возраста или когда у них возникают возрастные неврологические нарушения. Вопросы обратимости наступивших ухудшений, поднятые в экспериментах над животными, а также в нескольких исследованиях на людях, могут быть проанализированы в рамках такой модели. Лонгитюдные исследования должны, кроме прочего, предоставить информацию о критической схеме потребления МДМА, а также помочь определить, играет ли одновременное злоупотребление другими наркотиками какую-либо роль в нарушении системы восприятия и поведенческой практики.

Наряду с этими исследованиями ученые нуждаются в более совершенном инструментарии для оценки степени нейроинтоксикации у потребителей МДМА, а также изменений нейронной целостности и возможности ее восстановления по прошествии определенного времени. В этом случае у исследователей появляется возможность приступить к решению серьезных механистических вопросов: каким образом нарушения в работе серотониновой системы приводят к нарушениям в системе восприятия; как головной мозг человека реагирует на такие нарушения и компенсирует связанные с ними потери серотонина;  почему дофаминергической системе удается избежать устойчивого вредного воздействия МДМА. Исследования, о которых идет речь, могли бы положить начало разработке и последующего внедрения лечебных методов по восстановлению мозга после вызванной потреблением МДМА нейроинтоксикации.

Существует также потребность в исследованиях по злоупотреблению одновременно многими наркотическими веществами и долгосрочному влиянию этих веществ на головной мозг. Такого рода исследования потребуют разработки новых методик для обнаружения в биологических образцах следов злоупотребления разными наркотиками и для получения более точного представления об истории употребления наркотических препаратов, включая данные о комбинации и последовательности употребления.  

На сегодняшний день у нас недостаточно данных о том, развиваются ли при продолжающемся потреблении МДМА привыкание, зависимость или толерантность. И хотя результаты исследований на животных подтверждают это предположение, для того чтобы установить степень предрасположенности к злоупотреблению МДМА и поддержать разработку лечебных процедур, нацеленных на снижение зависимости, необходимы исследования на людях. Участники конференции обратили особое внимание на то, что существует мало сведений о количестве проходящих курс лечения от наркозависимости пациентов, о которых известно, что они принимали экстази или обратились в лечебные учреждения в связи со злоупотреблением МДМА.

Еще один пробел в существующих исследованиях, о котором шла речь на конференции, касается методик наблюдения за так называемыми скрытыми популяциями потребителей МДМА, то есть за теми, кто не ходит в танцевальные клубы и на рейв-вечеринки, где, собственно, чаще всего и происходит набор добровольцев для участия в научных экспериментах. Участники конференции обозначили необходимость более глубокого осмысления клубной и рейв-культуры, активно сопутствующей употреблению МДМА. Связано это прежде всего с тем, что на подобных вечеринках зачастую присутствуют «свои» торговцы наркотиками, а передается «маркетинговая информация» собравшимся на вечеринке через музыку и знакомые графические образы.

Не менее актуальна потребность в стимуляции междисциплинарных исследований и поощрении диалога между учеными, ведущими эпидемиологические, этнографические, клинические и лабораторные изыскания. Как показано в настоящем отчете, исследования в этих областях науки имеют множество точек соприкосновения, так что общая координация работ, несомненно, принесет пользу изучению МДМА. Необходимо предоставлять доступ к местной, региональной, национальной и международной базе данных, с тем чтобы удовлетворить спрос на такого рода информацию в эпидемиологических и этнографических исследованиях.

Профилактические мероприятия не могут быть универсальными, однако они должны быть ориентированы на разные группы потребителей МДМА, хотя бы потому, что МДМА является наркотиком, потребление которого  обусловлено социальным контекстом и окружением человека. Например, имеется потребность в объединении локальных исследований, услуг, профилактических мероприятий и программ воздействия в целях реализации совместных, направленных на группы потребителей МДМА, обращений.

Выступавшие на конференции предлагали провести переориентацию молодежных сетей и программ обучения на взрослых и оказывать всяческое сопротивление дальнейшей популяризации распространенного заблуждения, что МДМА, в сравнении с другими наркотиками, является  практически безопасным препаратом. Пропаганда среди молодежи и реализация программ по профилактике потребления наркотиков кажутся многообещающими с точки зрения возможности сокращения потребления МДМА среди подростков и молодых людей.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты