Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Клубные наркотики и рискованное поведение: время скоро придет

Опасные связи: употребление наркотиков в клубах и ВИЧ/СПИД

Джен Свенсон и Алан Купер

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад»
(AIDS Foundation East-West - AFEW)

Dangerous liaison: Club drug use and HIV/AIDS

By Jan Swanson and Alan Cooper^*

Источник: IAPAC monthly (International Association of Physicians in AIDS Care), December 2002

Введение

Связь между клубными наркотиками, или, как их еще иногда называют, рекреационными наркотиками, и увеличением тенденции к особо рискованному сексуальному поведению была обнаружена лишь недавно. Такое поведение, в свою очередь, может способствовать росту распространения ВИЧ/СПИДа. Под понятием «клубные наркотики» мы подразумеваем ряд незаконных, в основном синтетических наркотиков, которые часто используются в ночных клубах, на рейв-вечеринках и на круговых вечеринках (circuit party, см. ниже)¹. В этой статье термины «клубные наркотики» и «рекреационные наркотики» будут употребляться на равных основаниях и взаимозаменяемо.

Практически с самого начала эпидемии было известно, что употребление инъекционных наркотиков является одним из способов распространения вируса через зараженную кровь. Однако в последние годы становится более очевидно, что потребители инъекционных наркотиков подвергаются высокому риску инфицирования ВИЧ не только через зараженные шприцы и совместное употребление инъекционного оборудования, но и в результате рискованного сексуального поведения. К такому поведению относится предоставление сексуальных услуг за деньги и незащищенный секс, происходящий под влиянием сексуального желания, усиленного употреблением кокаина и амфетаминов².

Было обнаружено, что даже среди молодых потребителей инъекционных наркотиков, имеющих небольшой опыт употребления наркотиков, характер сексуального поведения, а не только характер инъекционного употребления наркотиков, является важным прогностическим фактором распространения ВИЧ³. Гомосексуальные и бисексуальные мужчины, употребляющие инъекционные наркотики, подвергаются самому высокому риску, что подтверждается, например, тем, что распространенность ВИЧ в этой социальной группе в Сан-Франциско возросла с 25% в 1996 году до 42% в 2000 году, в то время как те же показатели среди гетеросексуальных потребителей инъекционных наркотиков мужского пола остались на прежнем уровне⁴.

В исследовании Стратди (Strathdee) и его коллег 1800 потребителей инъекционных наркотиков в городе Балтиморе находились под наблюдением на протяжении 10 лет. За это время было обнаружено, что высокорискованное сексуальное поведение было более точным прогностическим фактором заболеваемости ВИЧ, чем совместное использование инъекционного оборудования. В то же время исследователи установили, что разница в сексуальном поведении мужчин и женщин точнее всего помогала предсказать уровень риска. Среди мужчин высокорискованное гомосексуальное поведение являлось самым точным прогностическим фактором. Среди женщин самым важным фактором было высокорискованное гетеросексуальное поведение⁵.

Потребители клубных наркотиков, не желающие принимать инъекционные наркотики из-за рисков или негативного к ним отношения в обществе, предпочитают использовать такие наркотики, как MDMA (экстази), в форме таблеток. Это позволяет им избежать следов от уколов и других свидетельств употребления тяжелых наркотиков, а также дополняет распространенное мнение, что клубные наркотики не представляют опасности и приемлемы для развлечения⁶.

Такие наркотики, как MDMA, приобретают растущую популярность среди гомосексуальной/бисексуальной социальной группы, особенно в подгруппе, характеризующейся употреблением наркотиков. Телефонный опрос по методу большой вероятностной выборки, проведенный в четырех крупных американских городах среди мужчин, вступающих в сексуальные отношения с мужчинами (МСМ), показал уровень распространения рекреационных наркотиков 52%⁷. В отдельном исследовании, проведенном в Нью-Йорке, 13,7% респондентов-МСМ сообщили об употреблении MDMA за предыдущие шесть месяцев, при этом средняя частота употребления за этот срок составила 6,24 раза. Было обнаружено, что по сравнению с респондентами, не употреблявшими MDMA, респонденты, употреблявшие этот наркотик, имели больше партнеров-мужчин, больше случайных связей и чаще практиковали незащищенный анальный секс с мужчинами⁸. Эти факторы четко указывают на взаимосвязь между употреблением клубных наркотиков и высокорискованным сексуальным поведением.

Эта статья посвящена исследованию клубных наркотиков, эффектов употребления и рисков, а также ситуаций, в которых они употребляются. Мы также рассмотрим связь между употреблением наркотиков, сексуальным поведением и риском распространения ВИЧ/СПИДа. Мы остановимся на взаимодействии между рекреационными наркотиками и высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ). Также будут освещены различные методы профилактики и стратегии снижения вреда, направленные на сокращение уровня распространения ВИЧ. Наконец, мы выясним, как врачи и другие работники здравоохранения влияют на оценку состояния здоровья и лечение наркозависимого или злоупотребляющего наркотиками пациента, подверженного риску заражения или уже инфицированного ВИЧ/СПИДом.

Рейв-вечеринки и круговые вечеринки

С 1980-х годов рейвы приобретают все большую популярность. Рейвы представляют собой ночные танцевальные вечеринки, которые изначально проходили в помещениях больших пустых складов или на заброшенных фермах, а в последние годы стали проводиться в более «официальных» помещениях, таких как концертные залы или подземные автомобильные стоянки⁹. В таких вечеринках может принимать участие до 20 тысяч человек. Рейвы посещают в основном 15-25-летние представители среднего класса, которые узнают о них через Интернет или от знакомых. Рейв может представлять собой двухдневный «поток» танцев, света и электронной музыки, обычно направляемый известным ди-джеем. Для рейвов характерно хаотичное употребление клубных наркотиков в стиле «кафетерия», когда участники пробуют все доступные на вечеринке наркотики. Таблетки зачастую содержат наполнители, которые могут быть более токсичны, чем сами клубные наркотики. Кроме того, результаты смешения различных наркотиков в ходе одной вечеринки могут быть самые непредсказуемые^{10, 11}.

Круговые вечеринки также приобретают все большую популярность и распространяются по всему миру. Это широкомасштабные танцевальные вечеринки, которые длятся несколько дней и имеют тенденцию происходить ежегодно примерно в одно и то же время в одном и том же городе. Эти ежегодные события получили такое название потому, что люди специально съезжаются на них со всей страны или даже из разных стран и вливаются в круговорот танцев и особых событий, последовательно захватывающий различные города¹².

В отличие от рейв-вечеринок круговые вечеринки посещают в основном гомосексуальные или бисексуальные мужчины, которые приходят для того, чтобы принять участие в проходящих поздней ночью танцах и других многочисленных видах развлечений, таких как выступления популярных певцов, мужские ревю и эротические шоу. Наиболее широкомасштабные вечеринки могут привлекать до 20 тысяч мужчин в каждом городе. Как правило, посетители таких мероприятий несколько старше любителей рейва, обычно это белые мужчины - представители верхушки среднего класса в возрасте от 30 до 40 лет^{12, 13}.

Более 80% участников во время таких мероприятий употребляют наркотики, как было выяснено в недавно проведенном исследовании¹⁴. По данным исследования здоровья мужчин, посещающих круговые вечеринки (Circuit Party Men’s Health Survey), проведенного в Сан-Франциско и области залива¹³, 78% участников составляли люди от 25 до 39 лет, которые за предыдущий год посетили в среднем три вечеринки, при этом большая часть посетителей (25%) отмечала за это время по крайней мере один случай чрезмерного употребления наркотиков. Во время последней из посещенных круговых вечеринок большинство мужчин принимали MDMA или кетамин, а также другие популярные препараты. Притом что практически все участники назвали в качестве мотива своих действий желание «послушать музыку и потанцевать», «провести время с друзьями», большинство мужчин указали в качестве побуждающего мотива также и желание «испытать действие наркотика», а треть посетителей отметила, что они пришли, чтобы «заняться сексом». Когда авторы сравнили показатели трехдневного употребления наркотиков на вечеринке с показателями шестимесячного употребления наркотиков в средней выборке гомосексуальных мужчин, семь респондентов сообщили, что гораздо реже употребляли амфетамины, кокаин и экстази на протяжении этих шести месяцев. Исследователь Мансерг (Mansergh) и его коллеги делают из этого вывод, что «атмосфера круговых вечеринок в существенной степени построена на культуре наркотиков».

Некоторые организации, предоставляющие патронаж, медикаменты и другие услуги людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, такие как «AIDS Arms, Inc.» в Далласе, отказываются получать средства от подобных мероприятий (круговых вечеринок), ввиду того, что на них распространено употребление незаконных наркотиков, а это «существенно ухудшает способность человека трезво оценивать ситуацию и увеличивает вероятность участия в незащищенном сексе»¹⁵.

Клубные наркотики

Национальный институт исследования проблем злоупотребления наркотиками (NIDA) определяет понятие «клубные наркотики» как нечеткий термин, употребляющийся применительно к широкому ряду наркотиков, получивших популярность на волне клубной танцевальной культуры в 1990-х годах. Наркотики, употреблявшиеся на вечеринках в 1980-х годах, такие как кокаин, употребляются теперь несколько реже, поскольку информация об их негативном влиянии на здоровье получила большее распространение. Среди чаще всего употребляемых наркотиков - метамфетамины, 3,4-метилен-диокси-метамфетамин (MDMA), гамма-гидроксибутират (GHB), флунитразепам (рогипнол) и кетамин. Каждый из них может вызывать серьезные осложнения для здоровья или даже смерть, несмотря на популярное заблуждение, что прием этих препаратов способствует безопасному усилению ощущений от танцевальной вечеринки⁶. В Соединенных Штатах Америки 9,1% студентов колледжа и 7,2% молодых людей (в возрасте 19-28 лет) отметили, что в 2000 году они употребляли MDMA по крайней мере однажды за прошедший год¹⁶. Подобные же результаты были получены в результате опроса более 3000 студентов университетов в Великобритании, из которых 13% сообщали об употреблении MDMA¹⁷. Исследователь Уинсток (Winstock) и его коллеги приводят ссылки на данные об употреблении наркотиков и связанных с ними проблемах в Дании, Германии, Испании, Австралии и Нидерландах¹⁸.

3,4-метилен-диокси-метамфетамин (MDMA)

Другие названия: «экстази» (Ecstasy), «экс»(X), «и» (E), «адам» (Adam), «хаг драг» (Hug Drug)

Экстази является амфетамином, обладающим свойствами стимулятора и галлюциногена. Обычно этот наркотик принимается перорально в виде таблетки или капсулы. Его употребляют для уменьшения стеснения, достижения ощущения соучастия и сопереживания по отношению к другим людям и для глубокой релаксации. Стимулирующий эффект препарата позволяет принявшему его человеку не спать всю ночь, поскольку эффект наркотика длится от четырех до шести часов. При повторном употреблении человек может не спать на всем протяжении двух-трехдневных вечеринок^{1, 19}. Препарат может вызывать значительное повышение частоты сердечных сокращений, потребления кислорода миокардом и кровяного давления, что может быть рискованно для людей, страдающих сосудистыми или сердечными нарушениями.

MDMA, также как и другие популярные вещества, такие как алкоголь, употребляется для продолжительных танцев, обычно в жарком, заполненном людьми помещении. Эти факторы увеличивают токсичность препарата и приводят к обезвоживанию, гипертермии, судорогам, нарушениям в работе почек и сердечно-сосудистой системы и могут привести к летальному исходу^{20, 21}.

Регулярное употребление препарата вызывает устойчивое повреждение нейронов, ответственных за секрецию серотонина. Исследования показали, что у животных эти изменения остаются на долгий срок и могут вызывать ухудшение памяти, нарушения сна, депрессию и состояние тревожности. Исследователи из Великобритании и Германии обнаружили, что люди, употреблявшие MDMA, даже после шестимесячного перерыва в употреблении препарата демонстрировали худшие результаты тестов на память или способность к обучению, чем люди, не употреблявшие препарат²⁰.

Проведенное в Нью-Йорке и Бостоне исследование среди мужчин, вступающих в сексуальные отношения с мужчинами и употребляющих клубные наркотики, показало, что более 50% из них сочетали MDMA с другими наркотиками, такими как кетамин, кокаин, метамфетамины или «Виагра»²².

Гамма-гидроксибутират (GHB)

Другие названия: «ликвид экстази» (Liquid Ecstasy), «гривос бодили харм» (Grievous Bodily Harm), «джи» (G), «джорджия хоум бой» (Georgia Home Boy), «фэнтэзи» (Fantasy)

GHB является депрессантом центральной нервной системы, запрещенным Администрацией по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Препарат вызывает ощущения эйфории, успокоения и общего чувства благополучия и может также использоваться для нейтрализации чрезмерного возбуждения, вызванного MDMA. Препарат представляет собой прозрачную жидкость или белый порошок, который может быть разведен в воде и смешан со вкусовыми добавками. Он также может продаваться в виде капсул или таблеток¹⁹.

Отрицательные эффекты препарата заключаются в его способности замедлять дыхание и частоту сердечных сокращений до опасно низкого уровня. В малых дозах он вызывает седацию, тошноту и изменения визуального восприятия. Передозировка может произойти достаточно быстро и привести к судорогам, гипотермии, потере сознания, коме и, в конечном итоге, к летальному исходу. В 1999 году было зарегистрировано 2960 случаев оказания неотложной медицинской помощи, связанной с употреблением GHB в США (для сравнения: в 1998 году было зафиксировано 790 таких случаев)²³. На январь 2000 года Агентство США по контролю за оборотом наркотиков (DEA) зарегистрировало 60 случаев летального исхода, связанных с употреблением GHB¹.

Также была обнаружена связь между употреблением GHB и сексуальным насилием, ввиду чего GHB считается наркотиком «изнасилования на свидании» («date rape» drug). Под воздействием препарата жертвы могут оказаться неспособны сопротивляться изнасилованию и впоследствии могут испытывать затруднения при попытках вспомнить подробности нападения, что делает их ненадежными свидетелями¹. Раньше препарат ошибочно считался безопасным, поскольку до недавнего времени его можно было приобрести в магазинах здорового питания в качестве пищевой добавки²³.

Кетамин

Другие названия: «кей» (K), «спешиал кей» (Special K), «витамин кей» (Vitamin K), «кошачий валиум» (Cat Valium), «лошадиный транквилизатор» (Horse Tranquilizer)

Катамин применяется прежде всего для хирургической анестезии короткого действия, в том числе и в ветеринарной практике. Поскольку он производится в форме жидкости или порошка, его можно употреблять инъекционным способом, добавлять к предназначенным для курения материалам или растворять в напитках. Его эффекты заключаются в галлюцинациях и состоянии, подобном сну^{19, 24}. В малых дозах препарат вызывает мягкое, красочное ощущение, в то время как в больших дозах он приводит к опыту пребывания «вне тела» или «приближенности к смерти», потере сознания, делирию, амнезии, судорогам, а в некоторых случаях и к летальным нарушениям дыхания^{1, 25}.

Если препарат принимается одновременно с алкоголем, существует серьезная опасность того, что человек может заснуть или потерять сознание, а затем, если его вырвет, захлебнуться рвотными массами²⁶.

Флунитразепам (рогипнол)

Другие названия: «руфиз» (Roofies), «рош» (Roche), «форгет-ми пилл» (Forget-me pill), «мексиканский валиум» (Mexican Valium), «роуп» (Rope), «роупиз» (Ropies), «роучез» (Roaches)

Рогипнол является бензодиазепином, запрещенным в США, но доступным во многих странах в качестве седативного препарата или предоперационного анестетика. Рогипнол можно принимать перорально в виде таблеток или растворять в напитках, в том числе незаметно, поскольку препарат не имеет ни запаха, ни вкуса.

Препарат известен в качестве наркотика «изнасилования на свидании», поскольку под его воздействием жертвы могут оказаться беспомощны и неспособны ясно вспомнить подробности происшествия. Он также может понижать кровяное давление и вызывать ощущение вялости, головокружения и потерянности, а также изменение зрительного восприятия^{1, 19}.

Метамфетамин

Другие названия: «спид» (Speed), «лед» (Ice), «крэнк» (Crank), «мет» (Meth), «файер» (Fire), «стекло» (Glass), «кристалл» (Crystal)

Метамфетамин является стимулятором, очень быстро вызывающим зависимость. Препарат продается в виде белого порошка, который можно вдыхать, курить, употреблять инъекционным способом или перорально. В некоторых клубах и на рейвах он стал альтернативой MDMA, хотя и не пользуется в этой среде такой популярностью, как другие синтетические наркотики. Подобно MDMA, метамфетамин используется для достижения чувства неутомимости и бодрости, необходимого на рейвах, в клубах и на круговых вечеринках, а также для получения ощущения эйфории, повышенной уверенности в своих силах и гиперсексуальности^{1, 27}.

Злоупотребление препаратом может нанести ущерб центральной нервной системе и сердечно-сосудистой системе, вызывать чувство раздражения, гипотермию, агрессию, паранойю и беспокойство, а также привести к инсульту, инфаркту миокарда и необратимому повреждению кровеносных сосудов. Исследователи отмечают взаимосвязь между продолжительным употреблением метамфетамина и параноидальным психозом, выражающимся в маниакальных иллюзиях преследования и галлюцинациях²⁷.

В крупнейших городских центрах запада США и в местных сообществах гомосексуальных мужчин злоупотребление метамфетамином приобретает характер эпидемии²⁸. Также все большей популярностью этот наркотик пользуется среди сексуально-активных гомосексуальных мужчин Нью-Йорка²⁷.

Диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD)

Другие названия: «кислота» (Acid), «желтая подводная лодка» (Yellow Submarines), «кубики» (Cubes), «трипы» (Trips)

Этот мощный галлюциноген легкодоступен на концертах и рейвах. Его активность варьируется от 20 до 80 микрограмм на единицу дозы, что гораздо меньше, чем дозировка в 100-300 микрограмм, которая была распространена в 1960-х годах. В наше время препарат распространяется в таких формах, как тонкие желатиновые квадратики, кубики сахара, пропитанные препаратом, или кусочки пропитанной препаратом промокательной бумаги. Благодаря распространенным в настоящее время более низким дозировкам употребление препарата реже вызывает нежелательные последствия, требующие неотложной медицинской помощи, что отчасти объясняет его неугасающую популярность¹.

Эффекты ЛСД заключаются в искажении сенсорного восприятия и частых переменах настроения - от сильного страха до эйфории²⁵. Как правило, употребление препарата вызывает повышение температуры тела, частоты сердечных сокращений и кровяного давления; потоотделение, бессонницу и тремор. Долгосрочные эффекты от употребления препарата включают повторяющиеся нарушения восприятия, известные под названием «вспышка возврата» («flashbacks»)¹⁹.

Силденафил («Виагра»)

«Виагру» часто принимают в сочетании с такими клубными наркотиками, как MDMA, с целью усиления сексуальных ощущений. Опрос, проведенный в Сан-Франциско в клинике по лечению инфекций, передающихся половым путем, показал, что 32% гомосексуальных мужчин и 7% гетеросексуальных мужчин употребляли «Виагру».

Такие сочетания, как амилнитрит («попперс») и «Виагра» могут повлечь за собой приапизм, инфаркт миокарда или инсульт. Гомосексуальные мужчины, употребляющие «Виагру», сообщают о контактах с большим количеством сексуальных партнеров и более рискованных сексуальных отношениях (с ВИЧ-положительными партнерами или партнерами с неизвестным ВИЧ-статусом), чем гетеросексуальные мужчины²⁹.

Исследование, в котором принимали участие более 2000 посетителей ночных клубов в Великобритании, показало, что 3% опрошенных используют «Виагру» для развлечения, обычно в сочетании с такими незаконными наркотиками, как кокаин, метамфетамины или марихуана. Респонденты упоминают ощущение повышенного сексуального желания и «тепла». Менее половины сообщали об отрицательных последствиях, таких как головная боль или болезненные ощущения в области гениталий³⁰.

Употребление наркотиков, секс и риск распространения ВИЧ

Многие исследования подтверждают связь между употреблением наркотиков и небезопасной сексуальной практикой среди гомосексуальных мужчин^27,31-33. Вследствие такой небезопасной сексуальной практики гомосексуальные и бисексуальные мужчины подвержены большему риску заражения ВИЧ. Гомосексуальные и бисексуальные мужчины, не употребляющие наркотики, сообщают о меньшем количестве случаев участия в анальном сексе без презервативов, чем гомосексуальные и бисексуальные мужчины, употребляющие рекреационные наркотики³⁴.

Согласно документально подтвержденной информации, распространенность употребления метамфетамина среди гомосексуальных и бисексуальных мужчин, опрошенных во многих городах страны от Гонолулу до Денвера²⁷, составляет от 5% до 25%. Препарат используется для усиления сенсорных переживаний, особенно сексуального характера, и для достижения ощущения эйфории, которое может способствовать более рискованному сексуальному поведению. Прослеживается связь между употреблением метамфетамина и редким использованием презервативов, что может быть обусловлено вышеуказанными факторами³⁵.

Метамфетамины также увеличивают риск инфицирования ВИЧ/СПИДом, поскольку усиливают сексуальные ощущения, но приводят к неспособности поддерживать эрекцию. В результате иногда возникает ситуация, когда мужчина, употребивший наркотик, с готовностью принимает на себя принимающую роль в анальном сексуальном контакте. Такая практика является самым рискованным видом сексуального поведения в плане заражения ВИЧ³⁶, особенно если партнеры не используют презерватив. Гомосексуальные и бисексуальные мужчины, употребляющие метамфетамины, подвергаются в 2,9 раза большему риску заражения ВИЧ посредством пассивного анального секса, чем мужчины, не употребляющие наркотики²⁷. Исследователи находят связь между употреблением практически любого стимулятора, не только метамфетамина, и незащищенным анальным сексом³⁷.

Препарат MDMA широко используется среди гомосексуальных и бисексуальных мужчин, опрошенных в трех танцевальных клубах города Нью-Йорка¹⁴. В этой выборке MDMA оказался единственным рекреационным наркотиком, связанным с практикой небезопасного секса. В других исследованиях рискованное сексуальное поведение было обусловлено другими наркотиками^{32, 38-40}.

Выходные, проведенные на круговой вечеринке, также обычно ассоциируются с рискованным сексуальным поведением. Исследование, проведенное Мансергом и его коллегами, показало, что 29% выборки гомосексуальных и бисексуальных мужчин имели множество сексуальных партнеров за одни выходные на круговой вечеринке. Из этой группы высокого риска 47% респондентов сообщили о том, что они участвовали в незащищенном анальном сексе. Исследователи сделали вывод, что сексуальная активность, включая незащищенный анальный секс, является достаточно распространенным явлением на таких мероприятиях¹³.

Исследователь Колфэкс (Colfax) и его коллеги провели опрос 295 гомосексуальных/бисексуальных мужчин в Сан-Франциско и измерили уровень употребления наркотиков и склонность к рискованному сексуальному поведению во время проходившей в Сан-Франциско круговой вечеринки (КВ), на аналогичной вечеринке, проходившей в другом географическом пункте (отдаленная КВ) и в выходные, не занятые посещением круговой вечеринки. Они обнаружили высокий уровень употребления наркотиков во время КВ. Например, на отдаленной КВ 80% респондентов употребляли MDMA, 66% употребляли кетамин, а 43% употребляли кристаллы метамфетамина. Уровень употребления наркотиков во время выходных, проведенных на круговой вечеринке, был выше уровня употребления наркотиков в выходные, не занятые этим мероприятием.

Незащищенный анальный секс с партнерами неизвестного или противоположного серостатуса имел наибольшее распространение во время посещения отдаленных КВ, возможно, потому, что гомосексуальные/бисексуальные мужчины были менее стеснены, находясь вдали от родного города, и были готовы идти на больший риск. Наиболее сильными прогностическими факторами незащищенного анального секса с партнерами с неизвестным или противоположным серостатусом были наличие ВИЧ-положительного статуса и употребление кристаллов метамфетамина, «Виагры» или амилнитритов. Авторы исследования делают вывод, что высокий уровень рискованного поведения на круговых вечеринках играет важную роль в вероятности распространения ВИЧ⁴¹.

В другом исследовании, посвященном круговым вечеринкам, Мэттисон (Mattison) и его коллеги обнаружили, что употребление амилнитритов («попперсов»), MDMA, кетамина, кристаллов метамфетамина и GHB влекло за собой небезопасный секс. В большой неслучайной выборке посетителей вечеринок более 50% респондентов отмечали употребление алкоголя, MDMA и кетамина. Замечена четкая взаимосвязь между широко распространенным употреблением MDMA, кетамина и амилнитритов и небезопасным сексом на вечеринках. Употребление кристаллов метамфетамина и GHB указывало лишь на тенденцию, хотя и в ожидаемом направлении⁴².

Группа исследователей под руководством Чесни (Chesney) предполагает, что сероконверсия может быть обусловлена следующими связанными с наркотиками факторами:

1.   Способностью стимуляторов и наркотиков, употребляемых посредством вдыхания, повышать возбуждение и задерживать эякуляцию.

2.   Растормаживающим эффектом наркотиков.

3.   Злоупотреблением алкоголем/наркотиками и рискованным сексуальным поведением в тех социальных кругах, где незащищенный анальный секс является нормой, а распространенность ВИЧ очень высока⁴³.

Клубные наркотики, особенно MDMA, метамфетамины и «попперсы», способствуют рискованному сексуальному поведению, по крайней мере среди гомосексуальных/бисексуальных мужчин, что выражается в частой смене сексуальных партнеров и незащищенном анальном сексе (как в принимающей, так и в активной роли), и таким образом повышают риск распространения ВИЧ/СПИДа. Круговые вечеринки, особенно отдаленные, способствуют рискованному сексуальному поведению и употреблению клубных наркотиков среди гомосексуальных и бисексуальных мужчин. Информация об исследованиях, посвященных рейвам с преимущественно гетеросексуальными посетителями и их связи с повышенным риском распространения ВИЧ/СПИДа, на настоящий момент недоступна.

Влияние клубных наркотиков на ВААРТ и соблюдение режима ВААРТ

Клубные наркотики могут оказывать влияние на ВААРТ как посредством взаимодействия между наркотиками и лекарствами, так и посредством воздействия на соблюдение режима приема антиретровирусных препаратов. Интересно, что хотя алкоголь взаимодействует со многими клубными наркотиками, очевидно, что он в наименьшей степени взаимодействует с ингибиторами протеазы и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Метамфетамины и MDMA обладают потенциальной способностью взаимодействия со всеми ингибиторами протеазы и делавирдином. GHB способен взаимодействовать с ритонавиром. Марихуана может взаимодействовать с лопинавиром и ритонавиром⁴⁴.

MDMA деметилируется изоферментом CYP2D6. Ингибитор протеазы ритонавир является потенциальным ингибитором CYP2D6. Таким образом, прием MDMA одновременно с ритонавиром теоретически может вызывать токсический эффект ввиду высокой концентрации MDMA в плазме. Этот эффект может быть обусловлен угнетением деметилирования - основного метаболического пути MDMA⁴⁵.

Исследователи Генри (Henry) и Хилл (Hill) описывают случай фатального взаимодействия между ритонавиром и MDMA, жертвой которого стал мужчина, который с 1991 года жил с ВИЧ-положительным статусом и которому в 1995 году был поставлен диагноз СПИД. В сентябре 1996 года назначенный ему режим, состоявший из 200 мг зидовудина три раза в день и 150 мг ламивудина два раза в день, был изменен. К предыдущему режиму было добавлено 600 мг ритонавира два раза в день. При прошлом режиме терапии пациент несколько раз употреблял MDMA без каких бы то ни было осложнений. Шестого октября 1996 года он пошел в клуб, где принял три таблетки MDMA. Он также выпил пиво, а через четыре часа после его прибытия произошло резкое ухудшение его состояния, и пациент умер. Присутствовавшая в клубе медсестра описала симптомы его состояния как гипертонию, потоотделение, учащенное дыхание, тахикардию и цианоз. Пациент сообщил медсестре, что он принял 180 мг экстази. Затем у пациента наступили тонико-клонические судороги. Через несколько минут его стошнило, а после этого наступила остановка сердечной и дыхательной деятельности; реанимировать его не удалось. Было проведено вскрытые. В легких были обнаружены застой крови и отечность слизистых оболочек. Было сделано предположение, что пациент умер от острой серотонинергической реакции на экстази. Возникла гипотеза, что ритонавир повысил концентрацию экстази до токсического уровня. Авторы считают, что ритонавир способен вступать в реакцию со множеством наркотических препаратов, метаболизируемых CYP2D6, включая производные амфетаминов, а люди, употребляющие клубные наркотики, должны быть предупреждены о возможности такой реакции⁴⁵. Другие исследователи отмечают существование доказательств того, что воздействие метамфетаминов на людей, получающих комбинированную антиретровирусную терапию, особенно включающую ритонавир, в два-три раза превышает обычную реакцию⁴⁶.

Ингибиторы протеазы в основном метаболизируются системой печеночного цитохрома P450 (изоформа CYP3A4), а также в разной степени ингибируют и активируют этот фермент. Ритонавир также воздействует на три других фермента цитохрома P450: CYP2D6, CYP2C9 и CYP2C19⁴⁷. Три клубных наркотика - амфетамин, MDMA и метамфетамин - метаболизируются изоферментом CYP2D6 системы цитохрома P450. Ритонавир может повышать концентрацию этих наркотиков. Интересно, что ритонавир, посредством активации CYP3A4-опосредованного метаболизма и глюкуронидации нескольких наркотиков, снижал уровень концентрации метадона, алпразолама и гидрохлорида меперидина, метаболизирущихся посредством CYP3A4. В результате в отношении этих препаратов возникал абстинентный синдром.

Другими наркотиками, чьи пути метаболизма подвергаются воздействию ингибиторов протеазы, являются бензодиазепины, опиаты, марихуана, золпидем и «Виагра». Эти наркотики нередко употребляются вместе с другими рекреационными наркотиками. Возникает вопрос, что же происходит, когда вместе употребляются несколько наркотиков, которые метаболизируются одним и тем же путем. Харрингтон и его коллеги в Сиэтле полагают, что врачи, работающие с ВИЧ-положительными пациентами, должны предупреждать их о том, что взаимодействие между рекреационными наркотиками и лекарственными средствами является крайне сложным, непредсказуемым и даже опасным. Некоторые виды взаимодействий уже известны, а некоторые - еще нет, что делает ситуацию еще серьезней⁴⁷.

Исследователь Халса (Khalsa) и его коллеги считают, что направления будущих исследований должны включать изучение глубинных механизмов взаимодействия лекарственных препаратов и путей метаболизма, а также взаимодействия между незаконными наркотиками, законными наркотиками и лекарствами, отпускаемыми по рецепту врача. Они рекомендует разрабатывать учебные программы для врачей, которые позволили бы им изучить взаимодействие лекарств и наркотиков у потребителей наркотиков, а также принять адекватные меры на практике⁴⁸.

Соблюдение режима

На XIV Международной конференции по СПИДу исследователь Халикитис (Halikitis) и его коллеги представили реферат по соблюдению режима антиретровирусной терапии и употреблению клубных наркотиков среди гомосексуальных и бисексуальных мужчин. Ученые провели опрос 300 гомосексуальных/бисексуальных мужчин; 51,9% пропустили один прием назначенных им препаратов за два месяца, предшествовавших исследованию, а 47,5% пропустили один прием лекарств за последние две недели. На основании «теста по оценке злоупотребления наркотиками» (Abuse Screening Test) было выяснено, что люди, употребляющие/злоупотребляющие наркотиками, пропускали больше приемов лекарств, чем люди, не употреблявшие наркотики. Люди, употреблявшие клубные наркотики, имели тенденцию к менее тщательному соблюдению режима, чем те, кто не употреблял наркотики вовсе или те, кто употреблял другие, не клубные, наркотики. Исследователи сделали вывод, что употребление клубных наркотиков оказывало влияние на соблюдение ВААРТ и что на этот факт следует обратить внимание. Они полагают, что неспособность придерживаться режима лечения может быть результатом растормаживания, которое происходит вследствие употребления клубных наркотиков, а также может быть обусловлена контекстом, в котором эти наркотики употребляются⁴⁹.

Это наблюдение очень важно, поскольку другие исследователи обнаружили подобную же связь между употреблением алкоголя и наркотиков и способностью придерживаться режима ВААРТ. В исследовании, включавшем 764 пациентов, инфицированных ВИЧ-1, Лукас (Lucas) и его коллеги обнаружили, что активные потребители наркотиков имеют большую вероятность нарушать режим приема препаратов и показывают меньшее сокращение средних показателей РНК ВИЧ-1 и меньший прирост клеток CD4 по сравнению с начальным уровнем, чем пациенты, которые совсем не употребляют наркотики или прекратили их прием⁵⁰.

Данные относительно трудностей с соблюдением режима ВААРТ на фоне употребления алкоголя и рекреационных наркотиков не всегда согласуются друг с другом. Например, группа ученых под руководством Содерса (Sauders) провела обследование 78 человек, в разной степени употребляющих алкоголь и рекреационные наркотики (интенсивные потребители, потребители средней интенсивности, люди, совсем не употребляющие наркотики/алкоголь). В этой небольшой выборке они не обнаружили какой-либо связи между употреблением алкоголя/рекреационных наркотиков и трудностями с соблюдением режима. Интенсивные потребители сообщали о небольших трудностях с соблюдением схем лечения, но причиной этому может быть желание приукрасить истинное положение дел с приверженностью терапии⁵¹.

Выводы последних исследований заключаются в том, что употребление алкоголя и наркотиков может влиять на соблюдение режима ВААРТ, количество T-лимфоцитов и вирусную нагрузку. Причины такого воздействия до сих пор неясны, но могут ассоциироваться с психологическими и социальными проблемами, связанными с употреблением наркотиков. Потребители клубных наркотиков могут чаще нарушать режим приема лекарственных препаратов, поскольку рекреационные наркотики растормаживают их поведение.

Рекреационные наркотики также могут взаимодействовать с антиретровирусными препаратами и другими веществами, такими как алкоголь, «Виагра», опиаты и марихуана, иногда создавая рискованные и опасные для жизни сочетания препаратов. Клубные наркотики могут воздействовать на соблюдение режима ВААРТ и вступать в сильную реакцию с антиретровирусными препаратами, такими как ритонавир. Эта серьезная тема нуждается в дальнейшем исследовании.

Профилактика и снижение вреда

В чем заключается разница между профилактическими мероприятиями и мероприятиями снижения вреда?

Профилактические программы направлены на уменьшение частоты возникновения тех или иных нарушений (например, употребление незаконных наркотиков в сообществе) посредством вмешательства в ситуацию при возникновении потенциально вредных условий⁵². Примерами профилактических программ могут служить программы, призывающие людей не посещать рейвы или круговые вечеринки (для предотвращения контакта со средой, отличающейся интенсивным употреблением наркотиков); программы, поощряющие людей отказаться от наркотиков; программы, призывающие людей не начинать курить. Подход снижения вреда призван предотвращать возможные негативные последствия употребления наркотиков, а не само употребление наркотиков⁵³. Такие программы вполне совместимы с профилактическими мероприятиями и ни в коем случае не противоречат им. В качестве примеров программ снижения вреда можно привести программы обмена шприцев и заместительной метадоновой терапии.

Подход снижения вреда является противоположностью запретительному подходу. Например, Великобритания ответила на опасность для здоровья, связанную с посещением рейвов, попыткой запретить такие мероприятия. Организаторам рейвов грозила выплата крупных штрафов и тюремное заключение. Эти меры потерпели крах, поскольку рейв-вечеринки переместились в официально существующие клубы, в которых посетители смешивали алкоголь и наркотики, увеличивая таким образом риск для здоровья. До введения британским правительством в действие закона, запрещающего рейвы, лишь 9% респондентов в возрасте 16-29 лет употребляли экстази. Эта цифра подскочила до 91% среди посетителей танцевальных клубов⁹. Подход снижения вреда, по контрасту, мог бы заключаться в том, чтобы обеспечить соответствие зданий клубов стандартам безопасности и здоровья, проверить наличие в них необходимой службы безопасности и направить в клубы обученных волонтеров, которые были бы готовы донести информацию о вреде наркотиков для здоровья до посетителей клубов. Этот подход был принят активистами рейв-сообщества и несколькими департаментами здравоохранения⁹.

Профилактические программы часто основываются на результатах исследований целевой социальной группы. В других случаях инициатива осуществления профилактических программ исходит от членов целевой социальной группы, желающих разработать программы, способные охватить все сообщество. Нижеуказанные предложения основаны и на результатах исследований, и на опыте деятельности общественных организаций. Группа ученых под руководством Колфэкса (Colfax) рекомендует применять следующие стратегии профилактики, основанные на данных проведенного ими исследования употребления наркотиков и рискованного поведения среди 295 гомосексуальных/бисексуальных мужчин Сан-Франциско и округа залива⁴¹.

1.   Поскольку треть участвовавших в исследовании ВИЧ-положительных мужчин употребляли «Виагру», что влекло за собой небезопасную сексуальную практику, исследователи предлагают, чтобы лечащие врачи в более настойчивой форме доводили до сведения пациентов необходимость и важность безопасного секса, прежде чем прописывать им «Виагру», и чтобы программы профилактики ВИЧ распространяли свою деятельность на людей, употребляющих «Виагру» в рекреационных целях.

2.   Колфэкс и его коллеги обнаружили, что мужчины, принимавшие участие в отдаленных круговых вечеринках, имели тенденцию к более рискованному поведению. Исследователи полагают, что эти мужчины были менее стеснены, находясь вдали от дома с его правилами, друзьями и любовниками. Они рекомендуют, чтобы профилактические мероприятия в области здравоохранения специально предусматривали помощь участникам круговых вечеринок в соблюдении более безопасной сексуальной практики - как внутри, так и вне контекста места их проживания и социального окружения.

3.   Колфэкс и его коллеги также предлагают, чтобы профилактические программы были направлены на просвещение гомосексуальных/бисексуальных мужчин, посещающих круговые вечеринки, которые должны осознать, насколько рискованно употребление наркотиков и связанное с ним небезопасное сексуальное поведение. Исследователи считают, что профилактические программы должны также быть направлены на ВИЧ-положительных мужчин, которые сообщали в ходе исследования о неоднократном участии в незащищенном сексе. Такие программы могут содействовать снижению риска передачи ВИЧ и поощрять целевую аудиторию практиковать безопасный секс и открыто сообщать сексуальным партнерам о своем ВИЧ-статусе.

Группа исследователей во главе с Клитцманом (Klitzman) отмечает, что люди, принимающие MDMA, часто полагают, что употребление этого наркотика является безопасным, поскольку он, по их мнению, не вызывает привыкания⁸. Профилактические мероприятия должны включать распространение информации о токсичности MDMA, о которой посетители клуба или участники вечеринки могут не быть осведомлены. Халикитис и его коллеги выразили мнение, что мероприятия по сокращению употребления метамфетамина не будут эффективны до тех пор, пока специалисты в области наркотической зависимости и другие исследователи не обратят внимания на глубинную сексуальную мотивацию, которая вызывает интерес к употреблению этого наркотика. Поскольку наркотик воспринимается как мощное средство, возбуждающее половое чувство и продлевающее сексуальное наслаждение, на что гомосексуальные мужчины могут заменить этот наркотик? Стоит ли прием этого наркотика того риска, на который они идут при его употреблении²⁷?

Подход снижения вреда принимает как данность тот факт, что многие люди, возможно, будут продолжать посещать рейвы и круговые вечеринки, употреблять наркотики и участвовать в сексе во время этих мероприятий. Последователи этого подхода надеются снизить вред для здоровья, связанный с посещением таких мероприятий, через пропаганду безопасного поведения.

Исследователь Райан (Ryan) и его коллеги изучили взаимосвязь между злоупотреблением наркотиками и риском распространения ВИЧ среди гомосексуальных мужчин и предложили принять следующую стратегию: местные программы снижения риска распространения ВИЧ должны быть направлены на активных потребителей тяжелых наркотиков. Они предлагают осуществлять это посредством разработки и выполнения программ уличной социальной работы («аутрич») в барах и клубах и размещения на рейвах и круговых вечеринках специальных стендов, приглашающих участников посетить многоэтапные учебные программы в области осознанного поведения. Эти занятия могли бы включать обучение стратегиям снижения уровня употребления алкоголя и наркотиков⁵⁴.

Исследователь Вейр (Weir), а также исследователи Диллон (Dillon) и Дегенхардт (Degenhardt) предлагают распространять следующие просветительские сообщения в рамках стратегии снижения вреда для людей, употребляющих рекреационные наркотики^{9, 24}:

    Поощрять танцующих пить жидкость, в том числе с достаточным содержанием соли - для предупреждения дефицита натрия в организме (500 мл/час для танцующих, 250 мл/час для находящихся в состоянии покоя).

    Делать перерывы в танцах.

Для того чтобы помочь людям, употребляющим рекреационные наркотики, избежать передозировки препаратами и болезненных эффектов их взаимодействия, поощрять людей:

    Всегда иметь в виду, что наркотик может быть суррогатным, не принимать на веру каждую надпись на его этикетке/упаковке.

    Знать признаки и симптомы токсичности.

    Немедленно обращаться за медицинской помощью в случае наступления признаков и симптомов отравления наркотиками.

    Избегать употребления алкоголя одновременно с рекреационными наркотиками.

    Всегда принимать пищу при приеме GHB. Употребление GHB натощак вызывает тошноту и рвоту.

    Принимать малые дозы любого наркотика и делать перерыв по крайней мере два часа между дозами.

Следует проводить просветительскую работу с организаторами рейвов и круговых вечеринок, чтобы они занялись вопросами безопасности и охраны здоровья участников:

    Убеждать организаторов в необходимости иметь команду врачей или медсестер на месте проведения мероприятия.

    Поощрять участников мероприятия заранее позаботиться о присутствии медицинского персонала на месте проведения мероприятия.

    Поощрять участников рейвов и круговых вечеринок и потребителей рекреационных наркотиков заботиться о своем здоровье и проявлять внимание по отношению к своим друзьям:

o         рекомендовать участникам не посещать рейвы или круговые вечеринки в одиночку. Поощрять участников договариваться с друзьями о том, чтобы заботиться друг о друге (это также может помочь предотвратить изнасилования на свидании);

o    объяснить участникам, что им необходимо сообщить друзьям, какой препарат они принимают, и не расставаться с ними при возникновении осложнений.

    Разъяснить посетителям, что, если их увезут в больницу, им не следует бояться говорить врачам и медсестрам о том, какие наркотики они принимали.

Мы также рекомендуем ВИЧ-положительным пациентам узнать, как клубные наркотики взаимодействуют с «Виагрой» и ВААРТ, с тем чтобы избежать сочетаний, опасных для жизни.

На круговых вечеринках и рейвах также случается, что люди употребляют инъекционные наркотики. Национальный институт исследования проблем злоупотребления наркотиками рекомендует следующие стратегии в рамках снижения вреда, если люди не в состоянии прекратить употреблять наркотики, включая инъекционные, и не желают проходить (полностью или частично) лечение от наркотической зависимости:

    Не делиться инъекционным оборудованием с другими и не использовать повторно шприцы, воду или оборудование для приготовления наркотика.

    Всегда использовать новые стерильные шприцы и иглы для приготовления и употребления наркотика.

    Безопасно утилизировать шприцы после однократного использования⁵⁵.

Снижение вреда может стать результатом эффективного создания образцов для подражания в лице лидеров сообщества. Примером такой программы снижения вреда является программа медицинского центра Миссисипи (Mississippi Medical Center). В начале 1990-х годов исследователь Келли (Kelly) и его коллеги осуществили программы снижения вреда в трех небольших городах США: Билокси (Миссисипи), Геттисберге (Миссисипи) и Монро (Луизиана). Сначала ученые выявили лидеров, влияющих на общественное мнение среди гомосексуального населения, а затем обучили этих людей социальным навыкам, необходимым для снижения риска распространения ВИЧ среди представителей гомосексуального сообщества.

Во всех трех городах такие меры помогли снизить уровень рискованного поведения (незащищенного анального секса) с 15 до 29% от исходного уровня. Это исследование показывает, что методика привлечения лидеров сообщества, обучения их стратегиям снижения вреда и способам передачи этой информации другим членам сообщества способна снизить уровень рискованного поведения⁵⁶.

Участники рейвов часто организуют на своих вечеринках поддержку «среди равных». Некоторые из них даже имеют свои веб-сайты, такие как raversunity.com и dancesafe.org, содержащие сообщения профилактического характера и методологии снижения вреда. Организации, поставившие цель снизить уровень вредных последствий посещения круговых вечеринок, также могут посчитать целесообразным выявить среди посетителей авторитетных лидеров. Лидеры могут распространять информацию об охране здоровья и собственным примером поощрять участников практиковать менее опасное для здоровья поведение (использование презервативов, воздержание от употребления алкоголя с наркотиками и смешивания наркотиков, перерывы между танцами).

Социальный маркетинг является еще одним методом снижения вреда. Социальный маркетинг использует такие элементы, как ценовая политика, реклама и другие факторы, для того чтобы представить общественности определенный товар или способ поведения. Социальный маркетинг презервативов считается одним из ключевых элементов глобальной стратегии сокращения распространения ВИЧ/СПИДа. Люди, рискующие заразиться ВИЧ/СПИДом, осведомлены о необходимости использовать презервативы, но часто не пользуются ими. Отдел здравоохранения Луизианы и больничное управление здравоохранения (Hospitals’ Office of Public Health) высказали предположение, что расширение доступа к презервативам повысит частоту их использования. С 1994 по 1996 год более 33 миллионов презервативов было доставлено в 93 государственные медицинские клиники, 39 государственных центров психического здоровья, 29 центров лечения наркотической и алкогольной зависимости и более 1000 частных фирм. По результатам исследования, в ходе этого мероприятия афроамериканки и их партнеры начали чаще использовать презервативы. Этот показатель вырос с 28% в 1994 году до 36% в 1996-м. Уровень использования презервативов среди афроамериканцев вырос с 40% в 1994 году до 54% в 1996-м⁵⁷. Круговые вечеринки и рейвы являются местами повышенной сексуальной активности. Наличие презервативов, доступных на этих мероприятиях, снизит риск распространения ВИЧ и ИППП и станет прекрасным примером эффективного и недорогого осуществления стратегии снижения вреда.

Особенно действенными бывают стратегии снижения вреда, предлагаемые членами целевого сообщества. Исследователи Центра по изучению стратегий профилактики СПИДа при Университете Калифорнии в Сан-Франциско разработали и приступили к выполнению программы профилактики ВИЧ в небольшом населенном пункте штата Орегон и в такого же размера населенном пункте в районе Санта-Барбары, Калифорния⁵⁸. Молодые гомосексуальные мужчины города Юджин, Орегон, в сотрудничестве с консультационным советом, в который вошли лидеры местного сообщества, разработали программу, которую они назвали «The Mpowerment Project». Этот проект распространяет информацию о безопасном сексуальном поведении через «аутрич» (социальную работу) по принципу «равный - равному». Такая социальная работа включала рекламную кампанию и охватывала вечеринки и общественные мероприятия, такие как велосипедные пробеги и занятия в малых группах. Благодаря этой местной программе снижения вреда, связанного с ВИЧ, частота незащищенного анального секса среди жителей Орегона снизилась за один год с 41% до 30%. Основанные на принципе «равный обучает равного» стратегии снижения уровня употребления рекреационных наркотиков могут быть разработаны и осуществлены в университетских сообществах, гомосексуальных сообществах, среди посетителей круговых вечеринок и рейвов - с учетом информации от представителей сообщества о представлениях, стандартах и нормах поведения их социальной группы.

Мероприятия по снижению вреда уже выполняются и на некоторых круговых вечеринках. В 2001 году мэр города Палм-Спрингс, Калифорния, Уилл Кляйндинст (Kleindienst) выразил беспокойство по поводу употребления наркотиков. Его обеспокоенность была вызвана 13 случаями передозировки, зарегистрированными на прошедшей тогда в городе «Белой вечеринке» («White Party»). Он обратился к городскому совету с просьбой запретить ежегодную «Белую вечеринку», которая так названа потому, что примерно десять тысяч мужчин, посещающих это мероприятие, одеваются по этому поводу в белую одежду. Однако городской совет разрешил провести «Белую вечеринку» в 2002 году в городском конференц-центре ввиду огромной экономической выгоды для города. В ответ на выраженное мэром города беспокойство организаторы вечеринки осуществили мероприятия снижения вреда, которые предусматривали разъяснение участникам вредных последствий от употребления наркотиков, раздачу презервативов и обеспечение постоянной готовности команды скорой помощи во время этой вечеринки. В 2002 году во время «Белой вечеринки» было отмечено лишь два случая передозировки⁵⁹.

Первичные методы профилактики, направленные на снижение уровня рискованных для людей и сообществ практик, и мероприятия снижения вреда, призванные уменьшить негативные последствия рискованного поведения, играют важную роль в профилактике и сокращении уровня употребления рекреационных наркотиков, ослаблении зависимости между наркотиками и рискованным сексуальным поведением и снижении уровня распространения ВИЧ в контексте танцевальных клубов, рейвов и круговых вечеринок. Необходимо проводить дальнейшие исследования, которые помогут выявить наиболее эффективные стратегии воздействия и наиболее успешные способы их воплощения.

Роль врачей и других медицинских работников

Врачи и другие медицинские работники должны научиться выявлять в своей практике случаи злоупотребления алкоголем и наркотиками, более активно участвовать в просвещении своих пациентов, учиться правильно реагировать на случаи, требующие неотложной медицинской помощи после посещения вечеринки, более активно использовать методы профилактики и снижения вреда, повышать уровень образования и изучать существующие методики лечения людей, злоупотребляющих веществами.

1. Выявление случаев злоупотребления алкоголем и наркотиками

Для начала следует оценить уровень употребления пациентом алкоголя и наркотиков в прошлом и в настоящее время. Оценка должна включать тип препарата, способ и частоту его употребления, возраст на момент первого употребления, возраст на момент первого регулярного употребления, обычную дозировку, а также самую высокую употребляемую дозировку. Необходимо также изучить историю лечения от алкогольной и наркотической зависимости. Следует выяснить тип программы (стационарная, амбулаторная, заместительная метадоновая терапия, «Анонимные алкоголики», лечение с проживанием в терапевтических сообществах) и даты лечения. Полное медицинское обследование поможет обнаружить признаки злоупотребления алкоголем/наркотиками (следы от инъекций, эрозия носовой перегородки, кожные абсцессы, асцит и физические травмы)⁶⁰.

Методы экспресс-оценки, такие как «тест на нарушения, связанные с употреблением алкоголя» (the Alcohol Use Disorders Identification Test [AUDIT]), разработанный Всемирной организацией здравоохранения⁶¹, и анкета CAGE помогают выявить случаи алкоголизма. Анкета CAGE имеет 96-процентную специфичность для двух или более положительных ответов⁶². CAGE является сокращением для следующего:

Чувствовали ли вы когда-нибудь, что вам нужно сократить (Cut down) количество употребляемого алкоголя?

Досаждали (Annoyed) ли вам когда-либо окружающие своей критикой вашего употребления алкоголя?

Испытывали ли вы когда-либо чувство вины (Guilty) по поводу употребления алкоголя?

Употребляли ли вы когда-либо алкоголь прямо с утра (Eye opener)?

Анализ крови поможет выявить признаки злоупотребления алкоголем, такие как повышенные концентрации сывороточной оксалоацетат-глютамат трансаминазы (СГОТ, АСТ), сывороточной глутамат-пируват трансаминазы (СГПТ, АЛТ), повышение показателей гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), билирубина (общего) и мочевой кислоты. В ночных клубах и на круговых вечеринках алкоголь часто употребляют совместно с клубными наркотиками. При возникновении подозрений относительно злоупотребления наркотиками можно прибегнуть к анализу на наркотики.

2. Просвещение пациентов, направленное на предотвращение возможных проблем

Необходимо информировать пациентов о том, как хроническое злоупотребление наркотиками/алкоголем связано с распространением ВИЧ и, в особенности, насколько употребление инъекционных наркотиков повышает уровень риска (например, вероятность получения бактериальных инфекций, включая пневмонию и сепсис). Просвещение должно включать информацию о рисках как для ВИЧ-положительных, так и ВИЧ-отрицательных потребителей наркотиков^{60, 63}.

Информация о рекреационных наркотиках и об их отрицательном влиянии на здоровье, в особенности об их влиянии на увеличение уровня рискованного поведения и повышение вероятности возникновения медицинских ситуаций, требующих неотложной медицинской помощи, может распространяться в форме печатных информационных материалов или устно - на личной краткой консультации врача.

3. Ведение случаев, требующих неотложной медицинской помощи, вызванных злоупотреблением алкоголем и наркотиками

При поступлении подростков или молодых людей с нарушениями сознания врачи должны учесть возможные проблемы, связанные с посещением рейва, такие как гипертермия, обезвоживание, нарушение баланса электролитов и передозировку наркотиков. Первым делом необходимо провести обследование дыхательных путей, дыхания и кровообращения (ABC, airway-breathing-circulation) и измерить температуру тела. Также необходимо провести оценку состояния сознания и уровня содержания жидкости в организме и принять надлежащие меры. Может потребоваться активное охлаждение. Если употребление наркотиков произошло не более часа назад, можно ввести пациенту перорально активированный уголь и сорбитол. Необходимо заказать анализы: серологический, функции печени, полный анализ крови, активности креатинкиназы и содержания газов в артериальной крови. Следует рассмотреть необходимость введения катетера Фолея с целью предотвращения задержки мочевыделения. При необходимости следует провести лечение гипертензии, тахикардии и метаболического ацидоза. Следует рассмотреть целесообразность помещения пациента в реанимационное отделение, где будет обеспечено тщательное наблюдение за биохимией крови, уровнем печеночной трансаминазы и диурезом. Врачу также следует учесть возможность того, что пациент мог подвергнуться сексуальному насилию. Когда наступит стабилизация в состоянии пациента и лечение будет завершено, врач должен иметь возможность порекомендовать пациенту программу лечения от наркотической зависимости^{9, 11}.

4. Снижение вреда

Национальный институт США по исследованию проблем злоупотребления алкоголем и алкоголизма (The US National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism, NIAAA) рекомендует здоровым мужчинам употреблять не более 14 доз алкогольных напитков в неделю, а женщинам - семь. У мужчин, употребляющих в среднем более трех доз напитков в день, повышается вероятность гипертензии и раковых заболеваний, для женщин проблемы со здоровьем начинаются при превышении в среднем одного напитка в день⁶⁴. Ограничение употребления алкоголя до употребления его только в компании может помочь снизить негативный эффект, если алкоголь не смешивается с клубными наркотиками. Алкоголь может непредсказуемо взаимодействовать с другими рекреационными наркотиками, что негативным образом отражается на здоровье, поэтому пациенту, планирующему (несмотря на риск) употреблять клубные наркотики, следует порекомендовать полностью воздерживаться от употребления алкоголя.

Люди, употребляющие клубные наркотики, могут следующими способами снизить риск распространения ВИЧ/СПИДа:

    Прекратить употребление клубных наркотиков, в том числе инъекционным путем.

    Если пациент продолжает употреблять наркотики, он должен использовать только стерильные шприцы.

    Если пациент продолжает употреблять наркотики, он должен использовать только стерильное инъекционное оборудование и никогда не использовать его совместно с другими людьми⁵⁵.

Во врачебной практике могут встречаться пациенты с диагнозом ВИЧ/СПИД, которые намерены продолжать употреблять клубные наркотики, невзирая на риски, связанные с взаимодействием между клубными наркотиками и ВААРТ. В таких случаях лечащий врач должен подобрать такие антиретровирусные препараты, которые в минимальной степени взаимодействуют с клубными наркотиками. Например, при лечении пациентов, регулярно употребляющих MDMA, следует избегать назначения ритонавира.

В некоторых случаях, при осуществлении в сообществе мер воздействия, при помощи которых удалось снизить частоту рискованного сексуального поведения по сравнению с исходным уровнем, привлекались авторитетные лидеры сообщества, которые пропагандировали следующие виды поведения:

    Если человек сексуально активен, он должен всегда иметь при себе презервативы.

    В состоянии интоксикации не следует вступать в сексуальные отношения.

    При принуждении участвовать в небезопасном сексе человек должен настойчиво отказываться⁵⁶.

5. Стратегии лечения

Просвещение, профилактика и снижение вреда являются более приемлемыми стратегиями в отношении нерегулярных потребителей клубных наркотиков. Если пациент отвечает критериям, описывающим наркотическую или алкогольную зависимость, следует рассмотреть следующие факторы:

    Если пациенты, страдающие зависимостью от алкоголя или наркотиков, отвечают формальным критериям наркотической/алкогольной зависимости, им может пойти на пользу краткосрочная госпитализация с целью детоксикации.

    При лечении алкогольной зависимости налтрексон (ревиа), особенно в сочетании с терапией, направленной на выработку адаптационных механизмов, может эффективно снизить тягу к спиртному⁶⁵. Дисульфирам (антабус) также поможет побудить алкоголика не употреблять спиртного⁶⁰.

    При получении положительного результата теста на наличие психиатрических нарушений глубинные психиатрические нарушения, такие как клиническая депрессия и тревожные расстройства, рекомендуется лечить при помощи не вызывающих зависимости лекарственных препаратов, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI-препараты), или посредством направления пациента к психиатру. Также может быть необходимо направление на амбулаторную психотерапию к психологу, специализирующемуся на лечении пациентов с двойным диагнозом (злоупотребление алкоголем/наркотиками и психиатрические нарушения).

    Крупномасштабное исследование⁶⁶ подтверждает, что группы взаимной поддержки, такие как «Анонимные алкоголики» или «Анонимные потребители наркотиков» (Narcotics Anonymous), помогают достигнуть успешного результата и могут быть показаны многим пациентам. В то же время не существует какого-либо единственного способа лечения, который бы подходил для всех пациентов, поэтому меры воздействия следует подбирать с учетом индивидуальных потребностей пациента⁵⁵.

    Одним из успешных приемов считается психотерапия, направленная на развитие осознанного поведения, позволяющая предотвратить рецидивы. Этот метод направлен на выявление ситуаций, связанных для пациента с высоким риском употребления алкоголя или наркотиков, и на обучение пациента адаптационным стратегиям, которые успешно заменят употребление алкоголя или наркотиков^{67, 68}.

    Приобретя навыки ведения мотивационного собеседования, лечащий врач или другой специалист здравоохранения сможет более эффективно побуждать страдающего химической зависимостью пациента обращаться за помощью^{69, 70}.

    Дополнительную информацию можно получить по адресу www.nida.nih.gov/drugpages.htm и www.clubdrugs.org.

    Кроме того, полезные сообщения по методологии снижения вреда можно найти по адресу www.raversunity.com и www.dancesafe.org.

Используя некоторые из вышеприведенных подходов, врачи и другие специалисты здравоохранения смогут более успешно оценивать и консультировать пациентов, употребляющих или планирующих употреблять клубные наркотики для развлечения.

Заключение

Существует множество подтверждений взаимосвязи между клубными наркотиками и рискованным сексуальным поведением. Практически вся документация, подтверждающая связь между таким поведением и увеличением распространенности ВИЧ, собрана на основании изучения гомосексуального и бисексуального сообщества. Не так уж много информации собрано о том, как рискованное сексуальное поведение связано с употреблением клубных наркотиков в среде гетеросексуальных посетителей рейвов. Само по себе употребление клубных наркотиков приводит к серьезным негативным последствиям, независимо от того, употребляют ли их гомосексуальные или гетеросексуальные люди. Особенно опасны они для пациентов с диагнозом ВИЧ/СПИД, придерживающихся ВААРТ, ввиду возможного взаимодействия между препаратами и возникающих трудностей с соблюдением лечебного режима. Профилактические мероприятия и подход снижения вреда помогут защитить людей, собирающихся употреблять или уже употребляющих клубные наркотики. Важную роль в оценке состояния, поддержке и консультировании подвергающихся риску пациентов играют врачи и другие специалисты здравоохранения - они могут вовремя предоставить важную информацию или рассказать об альтернативах - даже в тех случаях, когда пациент не склонен делать тот же выбор, что и его лечащий врач.

В качестве сотрудника Лэйквуд Груп (The Lakewood Group), Алан Купер (Alan Cooper) ведет частную практику по клинической психологии в городах Арлингтон, Гарлэнд и Рокуолл, штат Техас. Джен Свенсон (Jan Swanson) ведет частную практику в области медицины внутренних болезней в городе Арлингтон, штат Техас. Купер и Свансон являются соавторами работы «Полная программа развития навыков предотвращения рецидивов» (The Complete Relapse Prevention Skills Program), опубликованной издательством «Hazelden Educational Materials».

Список использованной литературы

1. Drug Enforcement Administration. An overview of club drugs. Drug Enforcement Administration February 2000:1-10.

2. Rhodes F, Deren S, Wood MM, Shedlin MG et al. Understanding HIV risks of chronic drug-using men who have sex with men. AIDS Care 1999;11:629-648.

3. Doherty MC, Garfein RS, Monterroso E et al. Correlates of HIV infections among young short-term injection drug users. AIDS 2000;14:717-726.

4. Blumenthal RN, Kral AH, Gee L, Lorvick J et al. Trends in HIV seroprevalence and risk among gay and bisexual men who inject drugs in San Francisco, 1998 to 2000. JAIDS 2001;28264-269.

5. Strathdee SA et al. Sex differences in risk factors for HIV seroconversion among injection drug users. Arch Internal Med 2001;161: 1281-1288.

6. Leshner, AI. A club drug alert. NIDA Notes 2000;14:3-4.

7. Stall R, Paul JP, Greenwood G, Pollack LM, et al. Alcohol use, drug use and alcohol-related problems among men who have sex with men: The Urban Men’s Health Study. Addiction 2001;96:1589-1601.

8. Klitzman RL, Greenberg JD, Pollack LM, Dolezal C. MDMA (“Ecstasy”) use, and its association with high-risk behaviors, mental health, and other factors among gay/bisexual men in New York City. Alcohol and Drug Dependence 2002;66:115-125.

9. Weir E. Raves: A review of the culture, the drugs and the prevention of harm. Canadian Medical Association Journal 2000;162:1843-1848.

10. Tong T, Boyer EW. Club drugs, smart drugs, raves, and circuit parties: An overview of the club scene. Pediatric Emergency Care 2002;18: 216-218.

11. Rieder MJ. Some light from the heat: Implications of rave parties for clinicians. Canadian Medical Association Journal 2000;162:1829-1830

12. Guzman R. Circuit parties. Focus March 2001:4-6.

13. Mansergh G, Colfax GN, Marks G et al. The Circuit Party Men’s Health Survey: Findings and implications for gay and bisexual men. American J Public Health 2001;91:953-958.

14. Klitzman RL, Pope HG, Hudson JI. MDMA (“Ecstasy”) abuse and high-risk sexual behaviors among 169 gay and bisexual men. Am J Psychiatry 2000;157:1162-1164.

15. Holcomb R. Personal Communication. August 2002.

16. Office of National Drug Control Policy. Club drugs. Source: www. whitehousedrugpolicy.gov/drugfact/club/index.html; May 2002.

17. Webb E., Ashton CH, Kamali F. Alcohol and drug misuse in UK university students. Lancet 1996;348:922-925.

18. Winstock AR, Griffiths P, Stewart D. Drugs and the dance music scene: A survey of current drug use patterns among a sample of dance music enthusiasts in the UK. Drug and Alcohol Dependence 2001;64:9-17.

19. National Institute of Drug Abuse. Club drugs. Community Drug Alert Bulletin. Source: http://165.112.78.61/ClubAlert/ClubdrugAlert.html 2002.

20. Mathias R, Zickler P. NIDA conference highlights scientific findings on MDMA/Ecstasy. NIDA Notes 2001;16:1-12.

21. Henry JA, Jeffreys KJ, Dawling S. Toxicity and deaths from 3,4-methylenedioxymethamphetamine (“Ecstasy”). The Lancet 1992;340:384-387.

22. Mathias R. The many faces of MDMA use challenge drug abuse prevention. NIDA Notes December 2001;16:9-14.

23. Whitten L. Conference highlights increasing GHB abuse. NIDA Notes May 2001;16:10-11.

24. Dillon P, Degenhardt L. Ketamine and GHB: New trends in club drug use? J Substance Abuse 2001;6:11-15.

25. Zickler P. NIDA launches initiative to combat club drugs. NIDA Notes March 2000;14:1-5.

26. Jansen KLR. Ketamine, Dreams, and Realities. Florida: Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies; 2000.

27. Halkitis PN, Parsons JT, Stirratt MJ. A double epidemic: Crystal methamphetamine drug use in relation to HIV transmission among gay men. J Homosexuality 2001;41:17-35.

28. Reback CJ. The social construction of a gay drug: Methamphetamine use among gay and bisexual males in Los Angeles. Report funded by the city of Los Angeles (Contract#93427) 1997.

29. Kim AA, Kent CK, Klausner JD. Increased risk of HIV and sexually transmitted disease transmission among gay or bisexual men who use Viagra, San Francisco 2000-2001. AIDS 2002;16:1425-1428.

30. Aldridge J, Measham F. Sildenafil (Viagra) is used as a recreational drug in England. British Med J 1999;318:669.

31. Crosby GM, Stall R, Paul JP, Barrett DC, Midanik LT. Condom use among gay/bisexual male substance abusers using the timeline follow-back method. Addictive Behaviors 1996;21:249-257.

32. Dolezal C, Meyer-Bahlburg HFL, Remien RH, Petkova E. Substance use during sex and sensation seeking as predictors of sexual risk behavior among HIV+ and HIV- men. AIDS and Behavior 1997;1:19-28.

33. Van de Ven P, Campbell D, Kippax, S et al. Factors associated with unprotected anal intercourse in gay men’s casual partnerships in Sydney, Australia. AIDS Care 1997;9:637-649.

34. Paul JP, Stall R, Davis F. Sexual risk for HIV transmission among gay/bisexual men in substance abuse treatment. AIDS Education and Prevention 1993;5:11-24.

35. Catania JA, Coates TJ, Kegeles S, et al. Condom use in multi-ethnic neighborhoods of San Francisco: The population-based AMEN (AIDS in Multi-Ethnic Neighborhoods) study. American J Public Health 1992;82:284-287.

36. Vittinghoff E, Buchbinder SP, Judson F, McKiman D, MacQueen K. Per-contact risk of HIV associated with four types of homosexual contact. Paper presented at the Fifth Annual Conference of Retroviruses and Opportunistic Infections. Chicago, IL 1998.

37. Shoptaw S, Reback CJ, Frosch DL, Rawson RA. Stimulant abuse treatment and HIV prevention. J Addictive Diseases 1998;17:19-32.

38. Dolezal C, Carballo-Dieguez A, Nieves-Rosa L, Diaz F. Substance use and sexual risk behavior: Understanding their association among four ethnic groups of Latino men who have sex with men. J Subst Abuse 2000;11:323-336.

39. Ostrow DG, Beltran ED, Joseph JG, et al. Recreational drugs and sexual behavior in the Chicago MACS/CCS cohort of homosexually active men. J Subst Abuse 1993;5:311-325.

40. Chaisson J, Stoneburner R, Hildebrandt D, et al. Heterosexual transmission of HIV-1 associated with the use of smokable freebase cocaine (crack). AIDS 1991;5:1121-1126.

41. Colfax GN, Mansergh G, Guzman R, Vittinghoff E, et al. Drug use and sexual risk behavior among gay and bisexual men who attend circuit parties: A venue-based comparison. JAIDS 2001;28:373-379.

42. Mattison AM, Ross MW, Wolfson T, Franklin D. HNRC group circuit party attendance, club drug use, and unsafe sex in gay men. J Subst Abuse 2001;13:119-126.

43. Chesney MA, Barrett DC, Stall R. Histories of substance abuse and risk behavior: Precursors to HIV seroconversion in homosexual men. American J Public Health 1998;88:113-116.

44. Pau AK. Polypharmacy problems: Drug interactions in the multidrug therapy of HIV infection. Source: www.hiv-druginteractions.org January 2002.

45. Henry JS, Hill IR. Fatal interaction between ritonavir and MDMA. The Lancet 1998;352:1751-1752.

46. Horn G. Party favors. Poz 1998:90.

47. Harrington RD, Woodward J, Hooton TM, Horn JR. Life-threatening interactions between HIV-1 protease inhibitors and the illicit drugs MDMA and gamma-hydroxybutyrate. Arch Intern Med 1999;159: 2221-2224.

48. Khalsa J, Genser S, Vocci F, Francis H, Bean P. The challenging interactions between antiretroviral agents and addiction drugs. American Clinical Laboratory April 2002:10-13.

49. Halkitis PN, Kutnick AH, Borkowski T, Parsons JT. Adherence to HIV medications and club drug use among gay and bisexual men. 2002 XIV International AIDS Conference 2002.

50. Lucas GM, Cheever LW, Chaisson RE, Moore RD. Detrimental effects of continued illicit drug use on the treatment of HIV-1 infection. JAIDS 2001;27:251-259.

51. Saunders DS, Lancee WJ, Rourke SB. The effect of alcohol and drug use on HAART adherence. Source: www.pulsus.com/cahr/abs/abs222.htm Oral presentation. 2001.

52. Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ. Modern Synopsis of Psychiatry. Baltimore: The Williams and Wilkins Co., 1972.

53. Duncan DF, Nicholson T, Clifford P, Hawkins W, Petosa R. Harm reduction: An emerging new paradigm for drug education. J Drug Education 1994;24:281-290.

54. Ryan CM, Huggins J, Beatty R. Substance use disorders and the risk of HIV infection in gay men. J Stud Alcohol 1999;60:70-77.

55. National Institute of Drug Abuse. Principles of HIV prevention in drug-using populations. NIH Publication No. 02-4733:2002;1-32.

56. Kelly JA, St. Lawrence JS, Diaz Y, et al. HIV risk reduction following intervention with key opinion leaders of population: An experimental analysis. American J Public Health 1991;81:168-171.

57. Cohen DA, Farley, TA, Bedimo-Etame JR, et al. Implementation of condom social marketing in Louisiana, 1993 to 1996. American J Public Health 1999;89:204-208.

58. Kegeles SM, Hays RB, Coates TJ. The Mpowerment project: A community- level HIV prevention intervention for young gay men. American J Public Health 1996;86:1129-1136.

59. Leinwand D. Worries crash “circuit parties.” USA Today June 20, 20.

60. Hsu JH. Substance abuse and HIV. The Hopkins HIV Report July 2002:1-11.

61. Babor TF, Grant M. From clinical research to secondary prevention: International collaboration in the development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Alcohol Health and Research World 1989;13:371-374.

62. Bradley KA, Boyd-Wickizer J, Powell SH, Burman ML. Alcohol screening questionnaires in women. JAMA 1998;280:166-171.

63. Selwyn PA, Alcabes P, Hartel D, et al. Clinical manifestations and predictors of disease progression in drug users with human immunodeficiency infection. New Eng J Med 1992;327:1697-1703.

64. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. The Physician’s Guide to Helping Patients with Alcohol Problems. Bethesda, MD: 1995, NIH Publication No. 95-3769.

65. Garbutt JC, West SL, Carey TS, et al. Pharmacological treatment of alcohol dependency: A review of the evidence. JAMA 1999; 281:1318.

66. Project MATCH Research Group. Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH post-treatment drinking outcomes. J Stud Alcohol 1997;58:7-29.

67. Marlatt GA, Gordon JR. Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addiction Behaviors. New York: The Guilford Press, 1985.

68. Swanson J, Cooper A. The role of alcohol and drug relapse prevention in the treatment and prevention of HIV disease. J Int Assoc Phys AIDS Care 1998.

69. Rollnick S, Bell A. Brief motivational interviewing for use by the nonspecialist. In Miller WR, Rollnick S (Eds.) Motivational Interviewing. New York, NY: The Guilford Press, 1991.

70. Baker A, Dixon J. Motivational interviewing for HIV risk reduction. In Miller WR, Rollnick S (Eds.) Motivational Interviewing. New York, NY: The Guilford Press, 1991.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты