Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Клубные наркотики и рискованное поведение: время скоро придет

Употребление клубных наркотиков среди ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных гомосексуальных и бисексуальных мужчин

Фрэнк Романелли, PharmD, BCPS, Келли M. Смит, PharmD, и Клэр Помрой, MD

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад»
(AIDS Foundation East-West — AFEW)

Use of Club Drugs by HIV-Seropositive and HIV-Seronegative Gay and Bisexual Men
Frank Romanelli, PharmD, BCPS, Kelly M. Smith, PharmD, and Claire Pomeroy, MD

Источник: Review - Club-Drug Use, Volume 11, Issue 1, January/February 2003

Краткое содержание. Клубные наркотики, такие как метилендиоксиметамфетамин (МДМА, экстази), гамма-гидроксибутират (GHB) и кетамин, принадлежат к числу наркотиков, популярность которых в США растет с огромной скоростью. Исследования указывают на то, что некоторые гомосексуальные и бисексуальные мужчины имеют тенденцию употреблять клубные наркотики при каждом удобном случае. Этот факт вызывает обеспокоенность, поскольку связь между употреблением клубных наркотиков и рискованным сексуальным поведением уже была доказана. Более того, употребление клубных наркотиков ВИЧ-положительными людьми может оказывать отрицательное воздействие на состояние их здоровья, поскольку может влиять на способность пациента придерживаться назначенного режима лечения, создавать нежелательное взаимодействие между наркотиками и антиретровирусными препаратами или же потенциально вызывать опасное подавление иммунитета. Профессионалы здравоохранения, осуществляющие уход за ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными людьми, должны быть осведомлены о клиническом эффекте этих препаратов и о мерах по нейтрализации отрицательных последствий их употребления. В настоящей статье приводится обзор существующей литературы по теме употребления клубных наркотиков ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными гомосексуальными и бисексуальными мужчинами. Несмотря на то что употребление клубных наркотиков может быть чревато различными типами связанного с ВИЧ рискованного поведения, настоящий обзор посвящен рискованному поведению среди гомосексуальных и бисексуальных мужчин, поскольку большинство имеющихся в распоряжении данных касается именно этой социальной группы. В данном обзоре описываются клиническая картина употребления этих наркотиков, меры по нейтрализации отрицательных последствий и возможный негативный эффект от их употребления на течение ВИЧ.

Введение

Получаемые в последнее время сообщения об увеличении случаев распространения ВИЧ и СПИДа в Соединенных Штатах Америки подчеркивают необходимость усовершенствования профилактических мероприятий и методов выявления поведения, способствующего распространению ВИЧ и СПИДа среди социальных групп риска¹.       Многие исследователи, работающие в сфере общественного здравоохранения, изучают социальные факторы, способствующие распространению ВИЧ. Среди таких факторов изучается поведение,  которое способствует увеличению вероятности использования практик незащищенного секса².  Основными причинами этого часто является употребление клубных наркотиков в среде гомосексуальных и бисексуальных мужчин. Несмотря на то что злоупотребление клубными наркотиками и возможные отрицательные последствия их употребления способствуют проявлению различных видов рискованного поведения, данный обзор посвящен рискованному поведению, распространенному в среде гомосексуальных и бисексуальных мужчин, поскольку большинство имеющихся в распоряжении исследователей данных касается именно этой социальной группы.

Клубные наркотики представляют собой химические препараты, используемые для усиления впечатлений и ощущений в развлекательных целях. Поскольку данные наркотики способствуют «растормаживанию» поведения и «отбрасыванию» стеснения, они употребляются для усиления сексуальных ощущений. Кроме того, клубные наркотики используются в целях совершения изнасилования на свидании, поскольку обладают способностью вызывать ретроградную амнезию³. Употребление клубных наркотиков изначально приобрело популярность в Европе, а затем достигло и Америки, где также, как и в Европе, получило широкое распространение в контексте рейвов и вечеринок. Метилендиоксиметамфетамин (МДМА, экстази), гамма-гидроксибутират (GHB) и кетамин входят в группу препаратов, которые часто объединяют под названием «клубные наркотики»⁴_. Каждый из этих наркотиков может быть применен для усиления ощущений человека от посещения рейва или вечеринки. Действие наркотиков заключается в повышении уровня энергии, необходимой для танцев на протяжении длительного периода времени, и в «отбрасывании» стеснения.

Распространение употребления клубных наркотиков среди широких слоев населения продолжает постоянно расти^5,6_. Национальный центр по исследованию наркотиков (National Drug Intelligence Center) приравнивает постоянно растущее производство, сбыт и употребление МДМА к распространенности кокаина и героина⁵_. Употребление МДМА, по последним данным, является наиболее быстро распространяющейся тенденцией в области злоупотребления наркотиками в США. В 2000 году 1,3 миллиона школьников – учеников старших классов употребляли МДМА, а примерно 450 тысяч из них сообщили о том, что они употребляют наркотик «в настоящее время»⁶_. МДМА стал наиболее частым стимулятором, употребляемым в барах и клубах во многих районах страны. Показатели такого употребления выросли с тех пор, как торговцы препаратом занялись прицельным охватом этих заведений. Несмотря на то что показатели употребления GHB и кетамина менее точны, существуют основания полагать, что их употребление также существенно возросло^5,6.Употребление клубных наркотиков повинно в нескольких смертях, которые получили широкую огласку в прессе. Необходимо подчеркнуть, что употребление этих наркотиков может способствовать распространению ВИЧ и, следовательно, повышению смертности, связанной с рискованным поведением. Для того чтобы более подробно определить суть проблемы, мы приводим обзор существующей литературы на тему употребления клубных наркотиков среди гомосексуальных и бисексуальных мужчин.

Эпидемиология

Контролируемых исследований распространения употребления клубных наркотиков среди гомосексуальных и бисексуальных мужчин по сравнению с широкими слоями населения или с другими социальными группами, уязвимыми к распространению ВИЧ, не проводилось. Однако несколько различных исследований было посвящено распространению такого употребления именно в среде гомосексуальных и бисексуальных мужчин. Мансерг (Mansergh) и его коллеги провели перекрестное обследование-опрос 295 гомосексуальных и бисексуальных мужчин в Сан-Франциско и прилегающих городах Залива, которые в течение года посещали круговые вечеринки⁷. Круговые вечеринки представляют собой, как правило, вечеринки, длящиеся подряд 2–3 выходных дня и привлекающие в основном гомосексуальных и бисексуальных мужчин со всей страны. Обычно выходные, занятые круговой вечеринкой, включают целый ряд развлекательных мероприятий, кульминацией которых является «главная танцевальная вечеринка». По рассказам очевидцев, на круговых вечеринках весьма распространены употребление наркотиков и занятия сексом, что заставляет многих исследователей относить их к мероприятиями с повышенным уровнем рискованного поведения. В вышеуказанном исследовании все респонденты признавали факт употребления клубных наркотиков на круговых вечеринках. В процентном соотношении 75% респондентов употребляли МДМА, 58% – кетамин и 25% – GHB. Две трети мужчин сообщали о своем участии в различных формах орального или анального секса, 49% сообщали об участии в анальном сексе, а 28% подтверждали участие в незащищенном анальном сексе на трехдневных круговых вечеринках. Таким образом была обнаружена связь между употреблением клубных наркотиков и распространением рискованного сексуального поведения. Исследователи пришли к выводу, что употребление клубных наркотиков может способствовать рискованному сексуальному поведению и что необходимо разработать и внедрить узконаправленные профилактические мероприятия для гомосексуальных и бисексуальных мужчин, посещающих круговые вечеринки.

Клитцман (Klitzman) и его коллеги провели экспериментальное исследование, посвященное взаимосвязи между злоупотреблением МДМА и рискованным сексуальным поведением, в котором приняли участие 169 гомосексуальных и бисексуальных мужчин. Исследование проводилось путем распространения анонимной анкеты в трех танцевальных клубах города Нью-Йорка⁸.Одна треть всех респондентов подтвердила факт употребления МДМА по крайней мере один раз в месяц, и в ходе исследования обнаружилась ясная и статистически значимая взаимосвязь между употреблением МДМА и недавними случаями участия в незащищенном анальном сексе. Эта взаимосвязь с той же ясностью прослеживалась при контрольном рассмотрении результатов исследования с точки зрения возраста, этнической принадлежности и употребления различных других наркотиков, включая этанол.

Валдо (Waldo) и его коллеги изучили соотношение между уровнем употребления наркотиков и рискованным сексуальным поведением среди молодых гомосексуальных и бисексуальных мужчин (в возрасте 15–17 лет) и их более старших собратьев (в возрасте 18–22 года)⁹. При помощи интервьюера 719 гомосексуальных и бисексуальных мужчин из различных социальных слоев заполнили анкету. У них были взяты образцы крови, которые были протестированы на наличие ВИЧ и других инфекций, передающихся половым путем. Уровень доминирования серотипа ВИЧ был ниже у респондентов в возрасте 15–17 лет (2%), чем у мужчин в возрасте 1--22 (6,8%). Мужчины в возрасте 15–17 лет употребляли МДМА реже, чем респонденты в возрасте 18–22. В обеих возрастных группах прослеживалась связь между употреблением МДМА и незащищенным анальным сексом.

Предполагая, что уровень употребления клубных наркотиков среди гомосексуальных и бисексуальных мужчин будет отражать или даже превосходить общенациональные тенденции, и подозревая, что употребление клубных наркотиков может способствовать рискованному сексуальному поведению, Колфэкс (Colfax) и его коллеги провели в Сан-Франциско перекрестное обследование с целью изучения уровня распространенности употребления клубных наркотиков и рискованного сексуального поведения на круговых вечеринках¹⁰. Они обнаружили, что 80% посетителей круговых вечеринок употребляли МДМА; 66% – кетамин и 29% – GHB. Уровень употребления наркотиков за выходные, проведенные на круговых вечеринках, статистически существенно превышал уровень употребления наркотиков за выходные, не занятые этой деятельностью (P<0,001). Также вызывал беспокойство тот факт, что участие в незащищенных сексуальных сношениях с партнерами с неизвестным ВИЧ-статусом или противоположным ВИЧ-статусом подтверждалось 21% ВИЧ-положительных и 9% ВИЧ-отрицательных респондентов. Авторы исследования пришли к заключению, что по крайней мере во время посещения круговых вечеринок употребление клубных наркотиков было четко связано с сексуальным поведением, влекущим за собой риск распространения ВИЧ.

Мэттисон (Mattison) и его коллеги также исследовали употребление клубных наркотиков в контексте круговых вечеринок¹¹. Краткая анкета, в которую были включены вопросы демографического характера и вопросы, связанные с употреблением наркотиков, сексуальным поведением и причинами посещения круговых вечеринок, была распространена среди неслучайной выборки посетителей трех разных вечеринок, проходивших в 1998 и 1999 годах. Таким образом было получено всего 1169 пригодных к дальнейшей обработке анкет. Уровень употребления клубных наркотиков за прошедшие 12 месяцев был весьма высок, причем более 50% всех респондентов подтверждали употребление МДМА или кетамина. Часто употребление МДМА и кетамина сопровождалось рискованным сексуальным поведением, таким как участие в незащищенном анальном сексе. Интересно отметить, что наиболее часто встречающимся ответом на вопрос о причинах посещения круговых вечеринок был «отбросить стеснение и буянить» и «принимать участие в сексе». Эти ответы согласуются с высокой частотой незащищенного секса, наблюдаемой среди этой социальной группы. Несмотря на существование целого ряда факторов, ограничивавших это исследование (таких, как отсутствие случайности в выборке), ученые сделали вывод, что необходимо разработать и внедрить эффективные узконаправленные профилактические мероприятия, ориентированные на гомосексуальных и бисексуальных мужчин, употребляющих клубные наркотики и посещающих круговые вечеринки.

Авторы всех вышеуказанных исследований выражают беспокойство по поводу влияния клубных наркотиков на решение человека участвовать в незащищенном анальном сексе. В этом нет ничего удивительного, учитывая «растормаживающий» эффект большинства клубных наркотиков. Несмотря на то что большая часть этих исследований была ограничена в возможностях, они ясно указывают остающиеся незамеченными факторы, которые могут влиять на рискованное сексуальное поведение гомосексуальных и бисексуальных мужчин в Соединенных Штатах Америки. Эти исследования доказали, что медики, работающие с ВИЧ-положительными пациентами, должны постоянно быть в курсе клинических эффектов и проблем, связанных с употреблением клубных наркотиков.

Употребление клубных наркотиков ВИЧ-положительными лицами

Вызывают обеспокоенность вопросы негативных последствий употребления клубных наркотиков для ВИЧ-положительных лиц, принимающих антиретровирусные препараты. Злоупотребление любыми наркотиками или химическими препаратами неминуемо способствует возникновению сложностей с соблюдением режима лечения. Не исключены серьезные последствия опасного взаимодействия клубных наркотиков и антиретровирусных препаратов. Врачи должны осознавать, что большинство клубных наркотиков редко продаются в чистом виде, они часто разбавляются другими химическими препаратами типа  декстрометорфана, аспирина, лизергиновой кислоты или псевдоэфедрина¹².

Харрингтон (Harrington) и его коллеги описывают случай, который произошел с  29-летним мужчиной с диагнозом СПИД, который находился на терапевтическом режиме, состоящем из двукратного ежедневного приема дозы саквинавира (400 мг) и ритонавира (400 мг). По прошествии приблизительно 20 минут после приема примерно половины чайной ложки (2,5 мл) GHB пациент потерял сознание. У него наблюдались клонические судороги левой стороны тела¹³.

Персонал неотложной медицинской помощи обнаружил, что пациент реагирует лишь на болезненные раздражители, частота его сердечных сокращений составляет 40 ударов в минуту. В какой-то момент пациенту потребовалась интубация, и за три часа его удалось стабилизировать и экстубировать. В ответ на расспросы пациент признался, что он употребил две таблетки МДМА за 29 часов до поступления в больницу, половину чайной ложки GHB за 6 часов до поступления в больницу и еще половину чайной ложки GHB непосредственно перед тем, как потерять сознание. Пациент сообщил, что он принял GHB для того, чтобы нейтрализовать стимулирующий эффект МДМА. Интересно, что пациент сообщил, что перед приемом ингибиторов протеазы он часто употреблял такое же количество GHB в качестве снотворного, что не приводило к каким-либо негативным последствиям. Пациент утверждал, что последнюю дозу МДМА он принял за 29 часов до поступления в больницу, в то же время ее эффект продолжался все это время и заставил его принять GHB. Многие амфетамины, включая МДМА, метаболизируются при помощи системы цитохрома P450 (CYP450). Более точно, МДМА метаболизируется изоформой CYP2D6. Большинство продающихся ингибиторов протеазы, включая ритонавир, угнетает этот и другие изоэнзимы (например, CYP2C9, CYP2C19). Весьма вероятно, что в данном случае ритонавир оказал угнетающее воздействие на метаболизм МДМА, что в результате привело к продленному и устойчивому эффекту наркотика. Выведение GHB осуществляется частично системным окислением и частично пресистемным метаболизмом посредством системы CYP450. Угнетение системы CYP450 ритонавиром может объяснить преувеличенную реакцию пациента на препарат. Отчет об этом случае иллюстрирует возможные отрицательные последствия одновременного употребления клубных наркотиков, таких как МДМА и GHB, с антиретровирусными препаратами, в особенности с ингибиторами протеазы со свойствами угнетения системы CYP450.

Группа исследователей под управлением Генри (Henry) описывает случай фатального взаимодействия между МДМА и ритонавиром, наблюдавшийся у 32-летнего белого пациента с диагнозом СПИД¹⁴_.

Пациент на протяжении нескольких лет принимал зидовудин и ламивудин. За месяц до поступления в больницу к его режиму был добавлен ритонавир. Пациент сообщил о том, что часто употребляет МДМА и что обычно он не испытывает каких-либо негативных эффектов от приема. В ночь поступления в больницу пациент был в клубе и, по его словам, употребил 2,5 таблетки МДМА (приблизительная доза МДМА – 180 мг, рассчитана на основе содержания МДМА в оставшейся половине таблетки, обнаруженной в запасе у пациента). Во время пребывания в клубе он ощутил симптомы тахикардии  (частота пульса составила 200 ударов в минуту), испытал тонические клонические судороги, его стошнило, позднее произошло угнетение дыхательной и сердечной деятельности. Попытки реанимации не привели к успеху. Вскрытие выявило наличие лишь одного незаконного наркотика – МДМА, а уровень его концентрации в сыворотке составлял 4.56 мг/л. Употребленные ранее с токсическим эффектом 42 и 18 таблеток МДМА привели к уровню содержания в сыворотке 7,72 мг/л и 4,05 мг/л соответственно. Так же, как и в случае, описанном группой исследователей под руководством Харрингтона (Harrington), была высказана гипотеза, что в данном случае ритонавир выступил в роли ингибитора системы CYP450 и тем самым способствовал летальной концентрации МДМА в сыворотке крови. При оценке возможного взаимодействия между клубными наркотиками и антиретровирусными препаратами врачи должны проявлять осторожность при рассмотрении возможных путей метаболизма и свойств анализируемых препаратов. Некоторые современные исследования обнаруживают связь между клубными наркотиками и временным подавлением иммунитета. Этот факт вызывает особое беспокойство, учитывая количество ВИЧ-положительных пациентов, которые могут принимать эти наркотики. Исследователь Пацифики (Pacifici) и его коллеги провели перекрестное исследование на основе клинического контролируемого плацебо, в котором 17 здоровых взрослых мужчин принимали две дозы по 100 мг МДМА с интервалом 4 и 24 часа¹⁵.

Исследователи обнаружили, что МДМА вызывал зависимое от времени снижение в подсчете клеток CD4+/CD8+ ввиду снижения подсчета клеток CD4+. Они также отметили снижение в функциональной восприимчивости лимфоцитов к митогенной стимуляции и одновременное усиление деятельности натуральных клеток-киллеров. Существенные остаточные явления отмечались на протяжении практически 48 часов после приема МДМА. Исследователи высказали предположение, что иммунодепрессивный эффект МДМА связан с возбуждением в секреции кортизола. Хотя проводимые в США исследования в этой области осложняются тем, что МДМА имеет статус контролируемого вещества, это исследование имеет далеко идущие последствия для будущих исследований. Пацифики и его коллеги изучили иммунный эффект приема МДМА в сочетании с этанолом и без этанола на шести здоровых взрослых мужчинах¹⁶.

Испытуемым была введена однократная пероральная доза МДМА (100 мг), этанол (0,8 г/кг), сочетание МДМА и этанола или плацебо. Между приемами одна неделя отводилась на вымывание препарата из организма. Однократный прием МДМА вызывал зависимую от времени иммунную дисфункцию, связанную с концентрацией препарата в сыворотке крови, а также повышал уровень концентрации кортизола в сыворотке крови. Так же как и в описанном выше исследовании, были отмечены снижение в подсчете клеток CD4+ и одновременное усиление деятельности натуральных клеток-киллеров. Наиболее существенное снижение в подсчете клеток CD4+ было отмечено у тех испытуемых, которые принимали МДМА в сочетании с этанолом, что указывает на взаимное усиление действия между этими двумя препаратами. Иммунная функция начала возвращаться к первоначальному уровню по прошествии 24 часов после приема МДМА. Оба этих экспериментальных исследования эффектов клубных наркотиков на состояние иммунитета были ограничены в силу некоторых факторов. Отмеченные изменения в подсчете клеток CD4+ были недолговечны и временны и могли являться выражением обычных суточных колебаний. Обследованная выборка также была крайне мала и пока не указывает на клиническую значимость исследования. Учитывая ограниченность этих исследований, необходимо разработать более широкомасштабные клинические исследования в контролируемых условиях, которые помогут изучить эффект самих наркотиков и отделить их от осложняющих факторов. Как было указано выше, исследования в этой области осложняются тем, что в США МДМА носит статус контролируемого вещества.

Клинический эффект употребления клубных наркотиков и стратегии нейтрализации его отрицательных последствий

Несмотря на широкую распространенность употребления клубных наркотиков среди гомосексуальных и бисексуальных мужчин независимо от их ВИЧ-серостатуса, опубликовано достаточно малое количество исследований на тему взаимодействия между антиретровирусными препаратами и клубными наркотиками. Кроме того, лишь немногие специалисты в области здравоохранения, включая фармацевтов, осведомлены о клиническом эффекте и стратегиях нейтрализации негативных последствий употребления этих препаратов. Врачи, работающие с ВИЧ-положительными пациентами, должны быть особенно хорошо информированы в области возможных клинических эффектов от употребления данных наркотических средств. Пациентам следует задавать вопросы об употреблении этих препаратов и консультировать по способам безопасного их употребления. Во многих случаях желательно подключить к процессу психиатров и консультантов в области химической зависимости. Ниже будут обсуждаться три наиболее популярных клубных наркотика: МДМА, GHB и кетамин.

Метилендиоксиметамфетамин

МДМА был впервые синтезирован в 1914 году и предназначался для использования в качестве средства, подавляющего аппетит¹⁷. В тот момент препарат так и не поступил на рынок, но его эффективность, как содействующего установлению контакта между клиентом и психотерапевтом в контексте поведенческой терапии, была продемонстрирована в 1970-х годах¹⁸. В 1980-х годах МДМА приобрел популярность в среде молодежи, посещающей рейвы и ночные клубы. Быстрое распространение препарата, а также данные об отрицательных последствиях его употребления для здоровья привели к тому, что в 1985 году наркотик был включен в список контролируемых веществ класса I¹⁹. В 2001 году Управление США по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) одобрило проведение клинических исследований, посвященных изучению эффекта МДМА на синдром посттравматического стресса. Это было первое одобренное FDA клиническое исследование МДМА с тех пор, как наркотик был включен в список контролируемых веществ²⁰.

МДМА в основном производится в секретных лабораториях, «раскиданных» по всей территории Европы и Соединенных Штатов Америки. Существенная часть наркотика импортируется из Амстердама. Помимо экстази, существует множество жаргонных названий МДМА: «X», «ADAM»,  «XTC» и др.¹⁹ Таблетки, содержащие, как правило, от 50 до 150 мг активного вещества, обычно помечены популярным значком, таким, например, как логотип Nike или Motorola. Иногда для обозначения этого наркотика потребители используют их логотипы. МДМА обычно приобретают там, где его собираются «употребить», чаще всего на рейв-вечеринках. Цены колеблются от $20 до $40 за таблетку, и достаточно часто содержащееся в таблетках активное вещество разбавлено другими химическими веществами, включая аспирин, декстрометорфан и псевдоэфедрин²¹.

По своей структуре МДМА сходен со стимулятором метамфетамином и с галлюциногеном мескалином, что придает ему свойства одновременно стимулятора и галлюциногена²¹. МДМА воздействует на нейромедиаторы, включая серотонин, допамин, и норепинефрин ²². Секреция этих нейромедиаторов пресинаптическими нейронами часто усиливается, а их метаболизм угнетается моноаминоксидазой, в результате чего возникает избыточная синаптическая концентрация.²²

Клинический эффект МДМА обычно начинается через 30–60 минут после приема наркотика, а действие препарата продолжается примерно 6–8 часов²³. Название «экстази» коренится во многих отличительных чертах эффекта наркотика, среди которых – эйфория, ощущение душевной близости с окружающими, измененное зрительное и чувственное восприятие, усиление либидо и повышенный уровень энергии²⁴. Широко распространенными явлениями также считаются снижение аппетита и чувства жажды. Употребление МДМА сопровождается, например, сосанием сосок-пустышек или леденцов, что помогает избежать бруксизма. Для усиления зрительных галлюцинаций могут использоваться светящиеся неоновые трубки, ярко окрашенные бусы и браслеты, а также мазь «Vicks VapoRub»²⁵. VapoRub могут употреблять непосредственно для вдыхания, мазать на верхнюю губу или наносить на  внутреннюю поверхность хирургической или малярной маски. Поскольку само по себе употребление МДМА и наслаивающаяся на него физическая активность способны быстро повышать температуру тела, широко распространена практика употребления большого количества воды и других жидкостей. Потребителям необходимо проявлять осмотрительность, поскольку чрезмерное потребление воды может привести к гипонатриемии. Если МДМА используется на «танцевальных марафонах», следует иметь в виду, что длительные танцы приводят к обезвоживанию и перегреву²⁶. Пытаясь противостоять угрозе обезвоживания, организаторы многих рейв-вечеринок снабжают заведение так называемыми энергетическими напитками или умными напитками, в состав которых входят аминокислоты и витамины.

У нас есть доказательства серьезных отрицательных последствий для здоровья от употребления всего одной таблетки МДМА²⁷. Тахикардия и гипертензия являются результатом симпатомиметической стимуляции, а психоделический эффект наркотика обусловлен серотонергической стимуляцией²⁷. Также были отмечены более серьезные осложнения, вызванные употреблением препарата, такие как судороги, отек мозга и серотониновый синдром²⁸. Многочисленные свидетельства подтверждают, что на протяжении нескольких недель после приема наркотика могут наблюдаться «спутанность сознания», депрессия, бессонница, беспокойство и паранойя.

Ученые установили  взаимосвязь между хроническим злоупотреблением МДМА и расстройством когнитивной функции у людей и у животных. Исследователи полагают, что нарушение когнитивной функции связано с изменениями в структурных компонентных серотонергических нейронов²⁹. Позиционно-эмиссионная томография мозга потребителей МДМА указывает на существенное снижение в количестве переносчиков серотонина; значительность потери количества переносчиков обычно связана с интенсивностью употребления МДМА²⁹.

Диагностика интоксикации МДМА осуществляется преимущественно на основании «истории болезни» и медицинского осмотра пациента. Наиболее очевидными доказательствами являются ажитация, беспокойство, тахикардия и гипертензия²⁷. Врачам следует проявить особую бдительность и внимание при поступлении пациентов, имеющих украшения, традиционно ассоциируемые с употреблением МДМА ( например, ярко окрашенные браслеты или другие украшения, соски-пустышки и вода в бутылках).

Для случаев употребления МДМА не существует антидотов, но стратегия нейтрализации отрицательных последствий должна включать наблюдение на предмет серьезных отрицательных последствий, включая аритмию, гипертермию и рабдомиолиз. Деконтаминация желудка при помощи активированного угля может быть полезна при условии ее осуществления в течение 60 минут с момента приема МДМА. К сожалению, лишь небольшое количество пациентов обращается к врачу в этот период времени. Необходимо предоставить пациентам поддерживающий уход. Ажитацию и беспокойство можно контролировать при помощи бензодиазепинов, а гипертензию – при помощи лабеталола, фентоламина или нитропруссида. Бета-адреноблокаторы в чистом виде могут усилить гипертензию, вызвав не встречающую сопротивления альфа-стимуляцию, вследствие чего их использования следует избегать²¹. Гипертермия может быть нейтрализована при помощи быстрого внешнего охлаждения прохладной водой. Нервно-мышечная блокада с целью вызова паралитического эффекта является наиболее эффективным методом снижения температуры тела, но эта процедура требует проведения интубации. Лечение серотонинового синдрома при помощи дантролена или ципрохептадина может также оказаться эффективным, но агрессивный поддерживающий уход с применением быстрого охлаждения был и остается основным принципом нейтрализации отрицательных последствий употребления МДМА²⁸. Рабдомиолиз лечится при помощи подщелачивания мочи посредством внутривенного введения двууглекислой соды. В особо тяжелых случаях почечной недостаточности может быть показан гемодиализ.

Выявление МДМА по-прежнему представляет собой проблему. Препарат можно выявить  в образцах посредством иммунологического теста на родственные химические вещества, такие как амфетамины и метамфетамины³⁰. Для выявления присутствия самого МДМА необходима более высокая концентрация наркотика в сыворотке. Процедуры анализа на присутствие самого МДМА обладают лишь 50% чувствительностью по сравнению с анализами на амфетамины или метамфетамины²³. Традиционные токсикологические тесты, использующие метод тонкослойной хроматографии, способны выявить метаболиты МДМА в моче. Методы газовой хроматографии /масс-спектрометрии могут быть использованы для подтверждения положительных результатов иммунологического теста.

Существуют многочисленные вопросы однократного и хронического употребления МДМА, связанные с ВИЧ. Как было упомянуто выше, врачи должны быть осведомлены о том, что таблетки часто бывают загрязнены другими химическими веществами. Необходимо учитывать клинический эффект этих загрязняющих веществ и их способность взаимодействовать с антиретровирусными препаратами. Изменения в жидкостном балансе, обусловленном чрезмерной гидратацией в результате избыточного поглощения воды, или обезвоживание, произошедшее в результате избыточной танцевальной нагрузки, могут усилить отрицательные побочные эффекты некоторых антиретровирусных препаратов. Изменения в жидкостном балансе могут усилить вызванную антиретровирусными лекарствами диарею, а обезвоживание может вызвать обусловленный индинавиром нефролитиаз³¹. Пациенты с синдромом потери веса могут быть особо подвержены влиянию на подавление аппетита и, в этой связи, должны находиться под постоянным наблюдением врача. Энергетические напитки, которые часто употребляются вместе с МДМА, могут содержать аминокислоты и другие витаминные добавки, которые могут приводить к кумулятивной токсичности. Пациенты, находящиеся на лечении ампренавиром, должны особо избегать употребления добавок, содержащих витамин E³². И наконец, многие ВИЧ-положительные пациенты, страдающие депрессией, могут находиться на лечении избирательными ингибиторами повторного поглощения серотонина. Эти пациенты должны быть проинформированы о том, что одновременное употребление таких ингибиторов с МДМА может приводить к серотониновому синдрому.

Гамма-гидроксибутират

GHB является естественным образом производимым центральной нервной системой жирнокислотным веществом, нейромедиатором гамма-аминобутировой кислоты (GABA)³³. В Соединенных Штатах GHB сначала появился как анестетический препарат, но отсутствие болеутоляющего эффекта в сочетании с его способностью провоцировать судороги привели к полному провалу препарата на рынке³⁴. С тех пор проводились различные исследования на основе контролируемого плацебо, посвященные изучению роли натрия оксибутирата, аналога GHB, при лечении связанной с нарколепсией катаплексии. Недавно FDA одобрила натрия оксибутират, аналог GHB, для использования при лечении катаплексии. Препарат является контролируемым веществом класса III, которое будет распространяться исключительно через строго контролируемую закрытую распределительную систему FDA³⁵ .Уличные и сленговые названия GHB включают: «жидкий экстази» (liquid ecstasy), «джи» (G), «жидкий Экс» (liquid X), «соленая вода» (salty water) и «мыло» (soap)³_.

Появившийся в 1990 году в качестве пищевой добавки GHB пользовался популярностью у многих тренеров и культуристов как средство, помогающее наращивать мышечную массу, сжигать жир и повышать либидо³⁶. По мере того как популярность препарата росла, потребители все больше узнавали о его способности провоцировать состояние эйфории. В конце 1990 года FDA полностью запретила продажу GHB без рецепта врача³⁷. К этому моменту GHB уже «вовсю» пользовался успехом в среде потребителей клубных наркотиков, и многие были уже осведомлены о возможности его применения в качестве «наркотика, способствующего совершению изнасилований на свидании». В начале 2000 года GHB был классифицирован в США как контролируемое вещество класса I, но его часто импортируют из европейских источников или синтезируют в секретных лабораториях. Множество веб-сайтов рекламируют «рецепты» кустарного производства GHB и предлагают приобрести наборы для подобного производства. Самой распространенной формой GHB является жидкость для перорального употребления (иными словами. «жидкий Экс», или «жидкий Е»). В заведениях, где препарат чаще всего употребляется, его продают в маленьких бутылочках или смешивают с минеральной водой. Обычная доза GHB составляет 1 колпачок жидкости, который продается по цене $5–$10.

С момента перевода GHB в класс I контролируемых веществ популярным источником наркотика стали химические прекурсоры GHB. Гаммабутиролактон (GBL) и 1,4-бутанедиол (1,4-BD) являются химическими прекурсорами GHB, обладающими сходным эффектом. GBL широко используется в химической промышленности, и его можно приобрести в фирмах, торгующих сырьем для химического производства, и в магазинах экологически чистого питания³⁸. При приеме GBL быстро трансформируется в GHB при помощи эндогенных лактонных ферментов²³. GBL быстрее усваивается и обладает более длительным действием, чем GHB³⁹. В 1999 году FDA опубликовала предупреждение, информирующее общественность об опасности употребления GBL, и обратилась с просьбой к производителям препарата добровольно отозвать продукт с рынка⁴⁰. В магазинах экологически чистого питания также можно приобрести и 1,4-BD, об опасности злоупотребления которого FDA также предупреждала общественность. Сразу после приема 1,4-BD трансформируется при посредстве алкогольдегидразы в гамма-гидроксибутиральдегид, который, в свою очередь, трансформируется в GHB посредством алкогольдегидразы²³. Поскольку этанол обладает свойством предпочтительного соединения с алкогольдегидразы, при приеме 1,4-BD одновременно с этанолом может возникать длительный токсический эффект⁴¹.

Исследователи полагают, что GHB обладает способностью воздействовать на разнообразные физиологические процессы, в том числе на циклы сна, температуру, метаболизм глюкозы в мозгу и память⁴². GHB, являющийся метаболитом GABA, обычно содержится в центральной нервной системе в концентрации, составляющей 1/1000 уровня GABA⁴³. Также считается, что GHB влияет на эндогенный уровень допамина, возможно, увеличивая его концентрацию посредством взаимодействия с рецепторами GABA⁴². Наркотиком GHB часто злоупотребляют культуристы, среди которых широко распространено мнение, что наркотик помогает наращивать мышечную массу. Существует предположение, что наркотик продлевает период медленного сна – компонента цикла сна, во время которого вырабатывается наибольшая концентрация гормона роста⁴⁵. Несмотря на то что связь между употреблением GHB и некоторым кратковременным усилением секреции гормона роста действительно была обнаружена, эти гипотезы нуждаются в подтверждении в ходе более крупномасштабных клинических исследований в контролируемых условиях. Липофильные свойства GHB’s содействуют его способности быстро преодолевать гематоэнцефалический барьер⁴⁶. Наркотик в основном метаболизируется в легких и выводится из организма при выдыхании – в виде углекислого газа⁴⁷. Кроме того, примерно 2–5% наркотика выводится из организма через почки. Максимальная плазменная концентрация наркотика наблюдается через 20–60 минут после его приема, а период полувыведения препарата из организма составляет 20 минут.

Клинические эффекты употребления GHB обычно начинают проявляться спустя 15–30 минут³. Эти эффекты усиливаются под воздействием одновременного приема алкоголя или других веществ, угнетающих нервную систему^21,41. Зависимое от дозы угнетение центральной нервной системы является наиболее распространенным проявлением приема наркотика^43,46. По мере увеличения дозы степень угнетения центральной нервной системы прогрессирует от амнезии и гипотонии к дремоте, головокружению и эйфории. GHB часто употребляется с целью нейтрализации стимулирующих свойств, которыми обладают многие другие клубные наркотики, такие как МДМА. В ряде случаев наблюдались тонические клонические судороги, а в исследованиях, проведенных на животных, были отмечены изменения в электроэнцефалограмме. Группа исследователей под руководством Гаррисона (Garrison) сообщает о серийном исследовании 78 пациентов, которые приняли GHB; у 9% из них наблюдались симптомы, подобные судорогам⁴⁸. Однако в другом серийном исследовании, где принимали участие 88 человек, напоминающие судороги симптомы не наблюдались ни у одного⁴⁹. Эти данные с трудом поддаются интерпретации, поскольку случайные мышечные сокращения, вызванные GHB, часто ошибочно регистрируются как судороги.

Еще одним распространенным эффектом употребления GHB является угнетение дыхательной деятельности. У большинства пациентов раскрытое состояние дыхательных путей сохраняется, однако некоторым может потребоваться интубация с механической вентиляцией⁴⁹. Сердечно-сосудистые проявления употребления наркотика включают брадикардию и гипотензию. Брадикардия наблюдается по крайней мере у 36% потребителей и проходит при сохранении сознания. Желудочно-кишечные симптомы проявляются в рвоте и избыточном слюноотделении⁵⁰. Рвота чаще всего наблюдается при одновременном употреблении GHB и этанола. Гипотермия (температура тела ниже 35ºC) наблюдается у примерно 31% пациентов⁴⁹_.

GHB известен как наркотик, связанный со случаями сексуального нападения или «изнасилования на свидании»³. Прием наркотика облегчается тем, что он продается в жидкой форме. Мощные одурманивающие свойства GHB лишают жертву сознания, способности сопротивляться, а позже и возможности вспомнить подробности сексуального нападения⁵¹. Эти свойства наркотика серьезно затрудняют уголовное расследование случаев изнасилования с применением GHB ввиду того, что нападающая сторона может настаивать на том, что инцидент произошел по обоюдному согласию.

Для нейтрализации отрицательных последствий употребления GHB не существует антидота⁵¹. Как правило, в большинстве случаев эффект наркотика «стирается» сам собой по прошествии определенного срока, в течение которого пациентам можно помочь обычным поддерживающим уходом. Большинство пациентов приходят в себя по истечении 7 часов после приема, без какой-либо потребности в интубации^49,51, хотя в особо серьезных случаях интубация может оказаться необходимой.  Поскольку GHB обладает снотворным эффектом и может вызывать временную потерю памяти, быстрая последовательная интубация (rapid-sequence) может быть достигнута при помощи использования некоторых паралитических средств⁴³. Может также потребоваться интенсивное отсасывание, поскольку у пациентов может происходить выделение жидкости в полости рта. Врачи должны быть осведомлены о возможности одновременного употребления 1,4-BD и этанола, поскольку такие пациенты могут поступать с продленной или устойчивой токсичностью, которая требует более агрессивных стратегий нейтрализации.

GHB не поддается выявлению при обычном токсикологическом анализе мочи или сыворотки крови⁵². Как правило, диагноз ставится на основании истории болезни пациента и медицинского осмотра^3,43. Газовая хроматография и масс-спектрометрия являются наиболее точными методами выявления употребления GHB. Однако эти методы анализа не смогут выявить разницу между употребленным GHB и его прекурсорами, GBL и 1,4-BD. Концентрация наркотика в сыворотке, превышающая 50 мг/мл, обычно вызывает потерю сознания, а концентрация, превышающая 260 мг/мл, может привести к коме⁵³. GHB быстро метаболизируется, и, вследствие этого, любые задержки в проведении анализов снизят шансы выявления наркотика. Анализы, осуществленные с задержкой, превышающей 12 часов после употребления препарата, не принесут никаких результатов³.

Существует несколько факторов употребления GHB ВИЧ-положительными. Ввиду мощных снотворных свойств GHB наркотик может употребляться ВИЧ-положительными пациентами, страдающими бессонницей, с целью облегчения и улучшения качества сна. Но его следует с осторожностью использовать людям с предрасположенностью к судорогам или имеющим  оппортунистические инфекции, которые могут снижать порог судорог (например, токсоплазмоз, криптококковый менингит). Употребление GHB в подобных ситуациях может спровоцировать судороги. И напоследок, употребление GHB может вызывать сильную тошноту, рвоту и раздражение желудочно-кишечного тракта, значительно осложняющие антиретровирусную терапию и снижающие способность пациента придерживаться лечебного режима. Детоксикация от употребления GHB может вызывать абстинентный синдром.

Кетамин

Кетамин – производное от фенциклидина гидрохлорида (PCP) – был создан в 1960-х годах как диссоциативный анестетик⁵⁴. Появление новых, более безопасных и эффективных анестетических препаратов в огромной степени ограничило клиническое применение кетамина. Хотя кетамин до сих пор используется в некоторых ситуациях педиатрической интенсивной терапии и реанимации и все еще применяется в ветеринарной практике для усыпления животных.

Кетамин, выдаваемый по рецепту врача, продается в виде ампул и в большинстве штатов принадлежит к числу контролируемых веществ. На федеральном уровне препарат классифицируется как лекарственное вещество класса III. Кетамин сложно производить, ввиду чего наиболее распространенным методом его получения является незаконное приобретение по рецептам. Также широко распространены кражи кетамина из ветеринарных клиник и больниц. Считается, что кетамин появился в среде употребления клубных наркотиков в 1980-х годах. Полагают, что изначально наркотик использовался для разбавления таблеток МДМА⁵⁵. По мере того как потребители лучше узнавали свойства кетамина, они все чаще употребляли его в качестве самостоятельного наркотика. По приблизительным подсчетам, стоимость наркотика на черном рынке составляет около $80 за грамм. Потребители могут употреблять его инъекционным или пероральным способом или могут использовать его для вдыхания через нос. Пероральное употребление кетамина является наименее распространенным способом, поскольку препарат подвергается интенсивному пресистемному метаболизму.

Структурное сходство кетамина с PCP объясняет его способность взаимодействовать с N-метил-D-аспартат каналом, неконкурентно угнетая его и препятствуя активации глутамата⁵⁶_. Кетамин также не напрямую взаимодействует с рядом клеточных рецепторов, включая мускариновые, никотиновые, холинергические и опиоидные рецепторы. Также была продемонстрирована его способность к угнетению нейронного повторного поглощения норадреналина, допамина и серотонина⁵⁴_.

В условиях увеселительных заведений кетамин чаще всего употребляется посредством вдыхания через нос, что вызывает быстрое достижение эффекта, который продолжается 30–45 минут⁵⁵. Более низкие дозы наркотика вызывают обезболивающий эффект, а более высокие дозы приводят к потери памяти³. Пациенты часто описывают ощущение «парения над собственным телом» ⁵⁷, которые сами потребители называют «путешествиями в страну К» («trips to K-land») или «кетаминовыми дырами» («K-holes»)⁵⁷. Зрительные галлюцинации и отсутствие координации также широко распространены и не вызывают удивления ввиду сходства наркотика с PCP^3,57. Существуют показания о сердечно-сосудистой токсичности препарата, которая проявляется в форме рефлекса симпатической активации, гипертензии, тахикардии и аритми.⁵⁴. Поскольку кетамин обладает способностью вызывать амнезию, также часто встречающимися проявлениями употребления препарата являются угнетение дыхательной функции и апноэ. Интересно, что многие потребители кетамина утверждают, что эффект от наркотика в значительной степени зависит от ситуации, в которой он употребляется. Шумная и буйная компания может способствовать неприятным ощущения, ввиду чего некоторые люди предпочитают не употреблять наркотик на рейв-вечеринках и в клубах⁵⁸_.

Полное отсутствие вкуса, запаха и цвета, характерное для кетамина, делает его все более популярным среди людей, использующих его с целью совершения изнасилования на свидании³. Препарат может быть легко и незаметно подмешан к любому напитку.⁵⁶ Широко распространенными симптомами употребления наркотика являются потеря сознания, антероградная амнезия и яркие галлюцинации. Жертва нападения теряет способность сопротивляться и не может оказать содействия  в качестве свидетеля.

Также, как и при употреблении PCP, поддерживающий уход является основным методом нейтрализации последствий употребления кетамина³. Необходимо обращать внимание на функционирование дыхательной системы и сердечную деятельность. Силу и интенсивность галлюцинаций, вызванных употреблением кетамина, может быть уменьшена посредством помещения пациента в спокойную среду с минимальным количеством внешних раздражителей. Врачам следует помнить, что одновременное употребление кетамина с этанолом или другими клубными наркотиками лишь увеличит токсический эффект. Случаи смертельного исхода, вызванного употреблением кетамина, являются крайне редкими⁵⁹. Результаты анализов на концентрацию в сыворотке кетамина и его активного метаболита норкетамина получить можно, но такие анализы в основном не доступны большинству врачей⁶⁰. Для справки: многие иммунологические анализы, осуществляемые с целью выявить присутствие PCP, могут вступать в перекрестную реакцию с кетамином⁶¹_.

Существует небольшое количество факторов употребления кетамина, касающихся ВИЧ-положительных пациентов. Основным поводом для беспокойства является воздействие наркотика на способность пациентов придерживаться режима приема антиретровирусных препаратов, а галлюциногенный эффект кетамина может влиять на эту способность. Сердечнососудистые проявления действия наркотика могут быть опасными для пациентов, страдающих сердечными заболеваниями или липидными нарушениями. Являясь субстратом CYP450-системы (в особенности, 3A4), кетамин может взаимодействовать с некоторыми антиретровирусными препаратами, в особенности с ингибиторами протеазы.

Выводы

Клубные наркотики являются широко распространенными препаратами, употребляемыми в среде гомосексуальных и бисексуальных мужчин, особенно в контексте круговых вечеринок и других увеселительных мероприятий. Часто употребляемые для снятия стеснения и «растормаживания» поведения, препараты также способствуют проявлениям рискованного сексуального поведения и играют роль в ускорении распространения ВИЧ-инфекции. Кроме того, клубные наркотики могут вызывать существенные опасные и потенциально смертельные случаи взаимодействия с антиретровирусными препаратами. Ввиду вышесказанного, медики-профессионалы, осуществляющие лечение ВИЧ-положительных лиц, а также должностные лица, ответственные за разработку профилактических программ в области общественного здравоохранения, должны быть осведомлены о клинических проявлениях и стратегиях нейтрализации последствий употребления этих популярных препаратов. Кроме того, врачи должны осознавать, что употребление людьми клубных наркотиков или любых других изменяющих сознание препаратов может повлечь за собой рискованное сексуальное поведение, приводящее к возникновению новых случаев ВИЧ-инфицирования.

Сообщение финансового характера: Доктора Романелли, Смит и Помрой не имеют отношения к каким-либо коммерческим организациям, которые могут быть заинтересованы в публикации настоящей статьи

Использованная литература

1. Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS Surveillance Report. Midyear ed. 2001:13(1). Available at: www.cdc.gov/HIV/stats/hasr1301.htm. Accessed December 6, 2002.

2. Sussman E. National HIV Prevention Conference, Atlanta. AIDS. 2002;16:N1-N2.

3. Smith KM. Drugs used in acquaintance rape. J Am Pharm Assoc (Wash). 1999;39:519-525.

4. Office of Applied Studies, Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), Drug Abuse Warning Network. The DAWN Report: Club Drugs. Available at: www.samhsa.gov/oas/DAWN/ clubdrug.html. Accessed August 27, 2002.

5. Seper J. Threat of ‘Ecstasy’ reaching cocaine, heroin proportions. Washington Times. August 16, 2000:A3.

6. Johnston LD, O’Malley PM, Bachman JG. Monitoring the Future: National Results on Adolescent Drug Use: Overview of Key Findings, 2000. Ann Arbor: University of Michigan Institute for Social Research; Rockville, Md: National Institute on Drug Abuse; 2001.

7. Mansergh G, Colfax GN, Marks G, Rader M, Guzman R, Buchbinder S. The Circuit Party Men's Health Survey: findings and implications for gay and bisexual men. Am J Public Health. 2001;91:953-958.

8. Klitzman RL, Pope HG, Jr, Hudson JI. MDMA (“ecstasy”) abuse and high- risk sexual behaviors among 169 gay and bisexual men. Am J Psychiatry. 2000;157:1162-1164.

9. Waldo CR, McFarland W, Katz MH, MacKellar D, Valleroy LA. Very young gay and bisexual men are at risk for HIV infection: the San Francisco Bay Area Young Men's Survey II. J Acquir Immune Defic Syndr. 2000;24:168-174.

10. Colfax GN, Mansergh G, Guzman R, et al. Drug use and sexual risk behavior among gay and bisexual men who attend circuit parties: a venue- based comparison. J Acquir Immune Defic Syndr. 2001;28:373-379.

11. Mattison AM, Ross MW, Wolfson T, Franklin D. Circuit party attendance, club drug use, and unsafe sex in gay men. J Subst Abuse. 2001;13:119-126.

12. Antoniou T, Tseng AL. Interactions between recreational drugs and antiretroviral agents. Ann Pharmacother. 2002;36:1598-1613.

13. Harrington RD, Woodward JA, Hooton TM, Horn JR. Life-threatening interactions between HIV-1 protease inhibitors and the illicit drugs MDMA and gamma-hydroxybutyrate. Arch Intern Med. 1999;159:2221-2224.

14. Henry JA, Hill IR. Fatal interaction between ritonavir and MDMA. Lancet. 1998;352:1751-1752.

15. Pacifici R, Zuccaro P, Farre M, et al. Effects of repeated doses of MDMA (“ecstasy”) on cell-mediated immune response in humans. Life Sci. 2001;69:2931-2941.

16. Pacifici R, Zuccaro P, Hernandez LC, et al. Acute effects of 3,4- methylenedioxymethamphetamine alone and in combination with ethanol on the immune system in humans. J Pharmacol Exp Ther. 2001;296:207-215.

17. Nichols DE, Oberlender R. Structure-activity relationships of MDMA-like substances. NIDA Res Monogr. 1989;94:1-29.

18. Leshner AI. US Senate Caucus on International Narcotics Control: Statement for the Record. July 25, 2000. Available at: www.drugabuse.gov/ Testimony/7-25-00Testimony.html. Accessed August 27, 2002.

19. US Drug Enforcement Administration. MDMA Drug Description page. Available at: www.dea.gov/concern/mdma/mdma020700.htm. Accessed October 24, 2002.

20. Newton C. FDA OKs clinical testing of ecstasy. Available at: www. washingtonpost.com/wp-srv/aponline/20011106/aponline215233-000.htm. Accessed August 27, 2002.

21. Teter CJ, Guthrie SK. A comprehensive review of MDMA and GHB: two common club drugs. Pharmacotherapy. 2001;21:1486-1513.

22. Rattray M. Ecstasy: towards an understanding of the biochemical basis of the actions of MDMA. Essays Biochem. 1991;26:77-87.

23. Schwartz RH, Miller NS. MDMA (ecstasy) and the rave: a review. Pediatrics. 1997;100:705-708.

24. Morland J. Toxicity of drug abuse—amphetamine designer drugs (ecsta- sy): mental effects and consequences of single dose use. Toxicol Lett. 2000;112-113:147-152.

25. RAVES/Club Drugs page. Available at: www.streetdrugs.org/rave.htm. Accessed August 27, 2002.

26. Graeme KA. New drugs of abuse. Emerg Med Clin North Am. 2000;18:625- 636.

27. Green AR, Cross AJ, Goodwin GM. Review of the pharmacology and clinical pharmacology of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA or “Ecstasy”). Psychopharmacology (Berl). 1995;119:247-260.

28. Mueller PD, Korey WS. Death by "ecstasy": the serotonin syndrome? Ann Emerg Med. 1998;32:377-380.

29. Ricaurte GA, McCann UD, Szabo Z, Scheffel U. Toxicodynamics and long-term toxicity of the recreational drug, 3,4-methylenedioxymetham- phetamine (MDMA, ‘Ecstasy’). Toxicol Lett. 2000;112-113:143-146.

30. Christophersen AS. Amphetamine designer drugs: an overview and epi- demiology. Toxicol Lett. 2000;112-113:127-131.

31. Plosker GL, Noble S. Indinavir: a review of its use in the management of HIV infection. Drugs. 1999;58:1165-1203.

32. Fung HB, Kirschenbaum HL, Hameed R. Amprenavir: a new human immunodeficiency virus type 1 protease inhibitor. Clin Ther. 2000;22:549-572.

33. Vayer P, Mandel P, Maitre M. Gamma-hydroxybutyrate, a possible neu- rotransmitter. Life Sci. 1987;41:1547-1557.

34. Vickers MD. Gammahydroxybutyric acid. Int Anesthesiol Clin. 1969;7:75-89.

35. Tunnicliff G, Raess BU. Gamma-hydroxybutyrate (orphan medical). Curr Opin Investig Drugs. 2002;3:278-283.

36. Goldfrank LR, Lewin NA, Weisman RS. Dieting agents and regimens. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Weisman RS, Howland MA, Hoffman RS, eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 5th ed. Norwalk, Conn: Appleton & Lange; 1994:552.

37. Centers for Disease Control and Prevention. Multistate outbreak of poi- sonings associated with illicit use of gamma hydroxy butyrate. JAMA. 1991;265:447-448.

38. Centers for Disease Control and Prevention. Adverse events associated with ingestion of gamma-butyrolactone—Minnesota, New Mexico, and Texas, 1998-1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48:137-140.

39. Kohrs FP, Porter WH. Gamma-hydroxybutyrate intoxication and over- dose. Ann Emerg Med. 1999;33:475-476.

40. Food and Drug Administration. FDA warns about products containing gamma butyrolactone or GBL and asks companies to issue a recall. Rockville, Md: National Press Office; January 21, 1999. Talk Paper T99-5.

41. Poldrugo F, Snead OC III. 1,4 butanediol, gamma-hydroxybutyric acid and ethanol: relationships and interactions. Neuropharmacology. 1984;23:109- 113.

42. Mamelak M. Gammahydroxybutyrate: an endogenous regulator of ener- gy metabolism. Neurosci Biobehav Rev. 1989;13:187-198.

43. Eckstein M, Henderson SO, DelaCruz P, Newton E. Gamma hydroxybu- tyrate (GHB): report of a mass intoxication and review of the literature. Prehosp Emerg Care. 1999;3:357-361.

44. Tunnicliff G. Significance of gamma-hydroxybutyric acid in the brain. Gen Pharmacol. 1992;23:1027-1034.

45. Takahara J, Yunoki S, Yakushiji W, Yamauchi J, Yamane Y. Stimulatory effects of gamma-hydroxybutyric acid on growth hormone and prolactin release in humans. J Clin Endocrinol Metab. 1977;44:1014-1017.

46. Li J, Stokes SA, Woeckener A. A tale of novel intoxication: a review of the effects of gamma-hydroxybutyric acid with recommendations for manage- ment. Ann Emerg Med. 1998;31:729-736.

47. Palatini P, Tedeschi L, Frison G, et al. Dose-dependent absorption and elimination of gamma-hydroxybutyric acid in healthy volunteers. Eur J Clin Pharmacol. 1993;45:353-356.

48. Garrison G, Muller P. Clinical features and outcomes after unintentional gamma hydroxybutyrate (GHB) overdose. J Toxicol Clin Toxicol. 1998;36:503- 504.

49. Chin RL, Sporer KA, Cullison B, Dyer JE, Wu TD. Clinical course of gamma-hydroxybutyrate overdose. Ann Emerg Med. 1998;31:716-722.

50. Dyer JE. Gamma-Hydroxybutyrate: a health-food product producing coma and seizurelike activity. Am J Emerg Med. 1991;9:321-324.

51. Shannon M, Quang LS. Gamma-hydroxybutyrate, gamma-butyrolac- tone, and 1,4-butanediol: a case report and review of the literature. Pediatr Emerg Care. 2000;16:435-440.

52. Badcock NR, Zotti R. Rapid screening test for gamma-hydroxybutyric acid (GHB, Fantasy) in urine. Ther Drug Monit. 1999;21:376.

53. Dyer JE. Gamma-hydroxybutyrate (GHB). In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose. 3rd ed. Stamford, Conn: Appleton & Lange; 1998:179-181.

54. Kohrs R, Durieux ME. Ketamine: teaching an old drug new tricks. Anesth Analg. 1998;87:1186-1193.

55. Jansen KL. Non-medical use of ketamine. BMJ. 1993;306:601-602.

56. Krystal JH, Karper LP, Seibyl JP, et al. Subanesthetic effects of the non- competitive NMDA antagonist, ketamine, in humans. Psychotomimetic, per- ceptual, cognitive, and neuroendocrine responses. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:199-214.

57. Moore KA, Kilbane EM, Jones R, Kunsman GW, Levine B, Smith M. Tissue distribution of ketamine in a mixed drug fatality. J Forensic Sci. 1997;42:1183-1185.

58. Hansen G, Jensen SB, Chandresh L, Hilden T. The psychotropic effect of ketamine. J Psychoactive Drugs. 1988;20:419-425.

59. Reich DL, Silvay G. Ketamine: an update on the first twenty-five years of clinical experience. Can J Anaesth. 1989;36:186-197.

60. Zacny JP, Galinkin JL. Psychotropic drugs used in anesthesia practice: abuse liability and epidemiology of abuse. Anesthesiology. 1999;90:269-288.

61. Weiner AL, Vieira L, McKay CA, Bayer MJ. Ketamine abusers presenting to the emergency department: a case series. J Emerg Med. 2000;18:447-451.

-Профессиональная принадлежность авторов: Фармацевтический колледж Университета Кентукки (The University of Kentucky College of Pharmacy) (доктора Романелли и Смит) и Отделение инфекционных заболеваний Медицинского колледжа Университета Кентукки (The Division of Infectious Diseases, University of Kentucky College of Medicine) (д-р Помрой).

Автор-корреспондент: Frank Romanelli, PharmD, BCPS, 800 Rose St, Lexington, KY 40536; froma2@uky.edu.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты