Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Клубные наркотики и рискованное поведение: время скоро придет

О дивный новый мир рейва: рейв-культура и употребление незаконных наркотиков среди молодежи  

Эллен С. Роум

Заведующая отделением подростковой медицины,
клиника Кливленда

It’s a rave new world: Rave culture and illicit drug use in the young

Ellen S. Rome, MD, MPH
Head, Section of Adolescent Medicine, Cleveland Clinic

Источник: Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 68, Number 6, June 2001

Резюме

За последние десять лет в картине употребления незаконных наркотиков среди молодежи произошли серьезные изменения. На сегодняшний день все большую популярность приобретают так называемые дизайнерские или клубные наркотики типа экстази. Сотрудникам здравоохранения, оказывающим первичную медицинскую помощь, для опознания клинического эффекта употребления этих препаратов, решения обусловленных наркотиками чрезвычайных медицинских ситуаций и выявления поведения, связанного с химической зависимостью, нужно постоянно быть в курсе существующих тенденций в области употребления незаконных наркотиков. Настоящий документ описывает популярные в современном мире наркотики, их наиболее распространенные наименования и оказываемый эффект, а также предлагает различные стратегии детоксикации передозировки.

Ключевые моменты

Популярные дизайнерские наркотики включают экстази, гамма-гидроксибутират (GHB), рогипнол, кетамин, «herbal ecstasy» (экстази растительного происхождения – ма хуанг, эфедра) и метамфетамин.

Дизайнерские наркотики легко приобрести по доступным ценам на рейвах – продолжающихся всю ночь под электронную музыку «техно» танцевальных вечеринках (танцевальных марафонах).

Среди других препаратов, связанных с рейв-культурой, можно назвать «энергетические напитки», которые продаются на рейвах и необходимы участникам для восполнения запаса жидкости в организме. Эти напитки могут содержать ма хуанг, кофеин, гуарану (стимулятор, сходный с кофеином) и женьшень.

При беседе с подростками и молодыми людьми на тему употребления наркотиков следует избегать  конфронтации. Врач должен обеспечить конфиденциальность общения и определить границы конфиденциальности.

Сегодня все большую популярность среди молодежи приобретают новые, потенциально опасные незаконные наркотики. Современной науке сравнительно немного известно о краткосрочных и долгосрочных отрицательных эффектах их употребления и о том, как проводить тестирование на их употребление.

Примерно с середины 1990-х годов все большую популярность на рейвах приобретает употребление дизайнерских, или клубных, наркотиков, таких, как экстази. В то же время употребление дизайнерских наркотиков гамма-гидроксибутирата (GHB), рогипнола и кетамина, которые также называют «date rape drugs» (наркотики, которые используют с целью совершения сексуального насилия во время свиданий), стало настолько распространенным, что заставило конгресс США принять Закон о предупреждении и наказании за изнасилования, совершенные под воздействием наркотиков (Drug-Induced Rape Prevention and Punishment Act, 1996), в соответствии с которым увеличиваются федеральные наказания за употребление любых контролируемых препаратов для содействия в сексуальном нападении (см.: «Date rape drugs: What parents should know», с. 551).

Злоупотребление наркотиками приводит к краткосрочным и долгосрочным отрицательным последствиям для здоровья. Специалист-медик, оказывающий первичную помощь, для опознания клинического эффекта употребления этих препаратов, решения обусловленных наркотиками чрезвычайных медицинских ситуаций и выявления поведения, связанного с химической зависимостью, должен постоянно быть в курсе существующих тенденций в области употребления незаконных наркотиков. Настоящая статья знакомит с наиболее популярными дизайнерскими наркотиками и степенью их распространенности среди молодежи.

Употребление наркотиков среди молодежи: масштабы распространенности

Употребление незаконных наркотиков продолжает оставаться широко распространенным явлением среди молодых людей. Некоторые из препаратов нам давно знакомы (алкоголь, марихуана), но часть из них появилась сравнительно недавно и поэтому для многих из нас остается неизвестной¹.    

Согласно результатам опроса, проведенного среди  восьмиклассников, количество употреблявших наркотики в этой возрастной группе удвоилось: в 1991 году оно составляло 11,3%, а в  1995 году  – 21,4%².  Затем, после некоторого спада, продолжавшегося 1–2 года, в 1998–1999 годах процент потребителей марихуаны, амфетаминов, транквилизаторов, героина и алкоголя среди учеников восьмого, десятого и двенадцатого классов стабилизировался, о чем свидетельствуют данные исследования, проведенного в 1999 году Национальным институтом по изучению злоупотребления наркотиками «Наблюдая за будущим» (National Institute on Drug Abuse’s Monitoring the Future study)³_.

Алкоголь

Алкоголь – самый распространенный среди молодежи наркотик. Четверо из пяти школьников на момент окончания старшей школы уже пробовали алкоголь, при этом 52% из них употребляли его уже в восьмом классе³.

Почти две трети учеников двенадцатого класса и одна четверть восьмиклассников признают, что находились в состоянии алкогольного опьянения по крайней мере однажды³. Уровень употребления алкоголя на вечеринках несколько выровнялся за последние годы по мере того, как дизайнерские наркотики стали приобретать популярность.

Сочетание алкоголя и медицинских препаратов

Достаточно распространена на рейвах практика «коктейлей» из алкоголя и лекарственных препаратов, продающихся без рецепта.

Марихуана

Марихуана является вторым по распространенности препаратом, употребляемым молодыми людьми: 17% восьмиклассников, 32% десятиклассников и 38% учеников двенадцатого класса признают, что употребляли марихуану по крайней мере один раз, а 1,4% восьмиклассников, 3,8% десятиклассников и 6% учеников двенадцатого класса утверждают, что употребляют ее ежедневно³.

Ингаляционные наркотики

По данным исследования «Наблюдая за будущим», за последние пять лет уровень употребления молодежью ингаляционных наркотиков постоянно падал: в 1999 году по крайней мере 10% восьмиклассников, 7% десятиклассников и 6% учеников двенадцатого класса употребляли такие вещества хотя бы один раз в жизни. Данные за 2000 год подтверждают, что ингаляционные наркотики по-прежнему сохраняют популярность среди юных подростков⁴.

Ингаляционные наркотики легкодоступны. Более того, для этой цели могут быть использованы некоторые химические соединения, применяемые в домашнем хозяйстве: клей, растворители, бутан, бензин, аэрозоли.

Анаболические стероиды

Употребление анаболических стероидов в большей степени распространено среди юношей, чем среди девушек. В 1999 году был отмечен рост употребления стероидов, который составил среди восьмиклассников 2,5% и среди десятиклассников 2,8% ³_. Эти показатели почти вдвое превышают данные за 1998 год, когда уровень употребления среди восьмиклассников и десятиклассников составлял соответственно 1,6%  и 1,9%. В 1999 году ученики двенадцатого класса в меньшей степени воспринимали употребление стероидов  как связанное с риском для здоровья. Проведенное в 2000 году исследование «Наблюдая за будущим»⁴ показало, что к 2000 году употребление анаболических стероидов стало еще популярнее среди учеников десятого класса.

Дизайнерские наркотики

Подростки и молодые люди, часто посещающие рейвы, бары и ночные клубы, употребляют целый ряд наркотиков, которые объединяют доступность и приемлемая цена. Среди самых популярных на сегодняшний день дизайнерских наркотиков:

• экстази – распространенное наименование для обозначения 3,4-метилендиокси-метамфетамина (MDMA), препарат также известен под названиями «Адам» («Adam») и «XTC»,

• «date rape drugs» (наркотики, которые используют с целью совершения сексуального насилия во время свиданий): GHB, флунитразепам (больше известный как «рогипнол») и кетамин

• «herbal ecstasy» («растительное экстази»): ма хуанг или эфедра

• метамфетамины.

Подробнее о том, что входит в состав дизайнерских наркотиков, как проявляются и чем опасны краткосрочные и долгосрочные эффекты от их употребления, а также о детоксикации передозировки, далее в статье.

Экстази

В 1990 году среди студентов Университета Тулэйн методом случайной выборки был проведен опрос на тему употребления незаконных наркотиков.  Согласно его результатам, потребителями незаконных наркотиков оказались 24% опрошенных⁵. Исследование, проведенное в 1996 году, подтвердило, что 5% 16-летних подростков в США употребляют экстази⁶. По данным проведенного в 1999 году исследования «Наблюдая за будущим»³, 4,4% десятиклассников и 5,6% учеников двенадцатого класса употребляли экстази в течение предшествующего года. Это же исследование, продолженное в 2000 году, показало, что уровень употребления экстази вырос среди всех трех возрастных групп⁴.

GHB (гамма-гидроксибутират) – наркотик, используемый на свидании. Его тайно подмешивают «жертве» (например, в питье) с целью лишить способности к сопротивлению в момент сексуального нападения. Но, подобно другим «date rape drugs», употребление GHB не ограничивается описанной выше ситуацией.

На момент написания настоящей статьи данных по распространенности этого препарата еще не существовало, хотя проблема употребления GHB, рогипнола и кетамина уже успела получить настолько широкую огласку на национальном уровне, что заставила конгресс принять специальный закон об увеличении меры наказания за употребление наркотических препаратов с целью изнасилования.

Рогипнол – препарат, предупреждающий развитие эпилептических припадков. Лекарство можно приобрести в Европе, но нельзя в Америке. Уровень употребления рогипнола несколько снизился в 1999 году: препарат употребляли 0,5% восьмиклассников и 1% десятиклассников и учеников двенадцатого класса³. При одновременном употреблении с алкоголем рогипнол может привести к летальному исходу^{3, 7}.

Кетамин представляет собой быстродействующий анестетик. Используется как альтернатива кокаину и употребляется в основном путем ингаляций. На момент написания настоящей статьи данных по распространенности употребления этого препарата не существовало.

GHB, рогипнол и кетамин применяются с целью совершения изнасилования на свидании.

Экстази

Экстази (MDMA, XTC, X, E, Adam) – синтетический психотропный галлюциногенный препарат. Впервые был синтезирован в Германии специалистами компании «Мерк» («Merck») в 1914 году с целью облегчения процесса общения с пациентами во время сеанса психотерапии⁸_. Препарат представляет собой аналог амфетамина и является избирательным серотонергическим нейротоксином. Клинические испытания препарата на людях происходили в начале 1970-х годов⁹. Употребление препарата в США было запрещено в 1985 году⁹. К этому времени он уже «перекочевал» с кушетки психотерапевта на танцевальный пол.

Многие препараты, продающиеся под видом экстази, не являются в чистом виде MDMA, а представляют собой сочетания с различными примесями, например, 3,4-метилендиокси-амфетамина (MDA), N-этил-метилендиоксиамфетамина (MDE), диэтиламида лизергиновой кислоты (LSD), амфетамина, кофеина, героина или лактозы. MDE производит эффект, подобный эффекту от употребления MDMA, но направляет внимание потребителя как бы внутрь себя.

Таблица 1

Часто употребляемые наркотики, вызывающие

серьезные тепловые повреждения или рабдомиолиз:

• Амфетамины

• Кокаин

• MDMA (экстази)

• Метамфетамины

• Фенциклидин (PCP)

Способы употребления экстази

MDMA традиционно производится в форме белого мелкокристаллического порошка, который может быть сформован в таблетки¹⁰. Обычная доза, принимаемая молодыми людьми, составляет 1–2 мг/кг веса (125–180 мг). Таблетка весом 100 мг обычно стоит около 20 долларов. Ее можно принимать перорально, рассасывать под языком, растворять в соках или газированных напитках или употреблять ингаляционным путем (вдыхая через нос).

«Candyflipping» («Жонглирование конфетами») – распространенное название для преднамеренного одновременного употребления экстази и LSD (ЛСД).

«Stacking» («Складывание») – употребление трех или более таблеток наркотического препарата одновременно или смешивание MDMA с LSD, алкоголем или марихуаной для достижения желаемого эффекта. Люди, практикующие данный способ употребления, могут принимать различные наркотики в  течение одного вечера для того, чтобы «подкорректировать» свое состояние: например, начать с экстази, затем, в момент выхода из интоксикации, добавить амфетамин или кокаин, или марихуану, или алкоголь, GHB, кетамин. Такое беспорядочное одновременное употребление увеличивает риск передозировки: стимулирующее воздействие MDMA может сглаживать седативный эффект алкоголя или опиатов. К тому же алкоголь может спровоцировать диурез, что только усугубит риск обезвоживания, вызванный обычным для рейвов танцевальным марафоном.

Механизм работы экстази

Период полувыведения MDMA составляет 6 часов, а период до начала проявления эффектов в каждом случае свой. Действие препарата обусловлено выбросом в мозг серотонина и допамина. Этот приток серотонина создает ощущение всеобъемлющей любви или экстаза, распространяющегося на всех людей, с которыми человек, принявший препарат, вступает в контакт. Приток допамина способствует тому, что человек совершенно не замечает боли. Под его воздействием можно часами танцевать со сломанной лодыжкой, даже не замечая этого.

Выброс нейромедиаторов снижает способность адекватно реагировать на изменение температуры собственного тела. Это приводит к тому, что потребители MDMA легко «перегреваются», не отмечая никакого дискомфорта (таблица 1).

Желаемые эффекты от употребления экстази

Экстази практически моментально дает приятный эффект (примерно через 30–45 секунд после приема), если принимается натощак. Интоксикация продолжается 15–30 минут,  за которой начинается постепенное «возвращение» сознания в свое нормальное состояние. Наступление интоксикации определяется неожиданно возникающей ясностью и интенсивностью восприятия: человек как бы видит окружающие его предметы «ярче и четче», чем обычно. Появляется ощущение счастья, под воздействием которого все окружающие люди – такие, как они есть – вызывают только приязнь и симпатию. В этот момент потребитель, как правило, принимает еще одну дозу MDMA, которая помогает продлить, «удержать», это состояние. К сожалению, дополнительная доза увеличивает толерантность к искомому эффекту и усиливает отрицательные последствия в момент «возвращения».

Выражение «лопнувший мыльный пузырь» («bubble bursting») обычно означает чувство скопившейся  тревоги, страха, ощущение дискомфорта в животе, тошноты, паники – все это вместо ожидаемой приятной интоксикации.

По прошествии 30 минут – 3 часов после наступления первичной интоксикации – приятного ощущения усиления восприятия – люди, употребившие препарат, переживают так называемое «плато» – выравнивание ощущений на менее интенсивном уровне. Повторяющиеся или происходящие как бы в трансе движения начинают доставлять все большее удовольствие, что приводит к продолжительным экстатическим состояниям «транс-танца». В этот период легко может наступить рабдомиолиз.

Фаза «возвращения» начинается через 3–6 часов после приема первой дозы. Появляются чувство разочарования, депрессия, тревожность и т.п. Тяжелое эмоциональное состояние сопровождается вялостью и остаточными явлениями интоксикации, продолжительность которых может составить до нескольких дней. Несмотря на огромную усталость, человека может «мучить» бессонница на протяжении 6–7 часов после возвращения в «нормальное» состояние.

Отрицательные последствия употребления экстази

Употребление MDMA и других наркотиков может повлечь за собой серьезный рабдомиолиз (таблица 1). Другие нежелательные последствия употребления MDMA перечислены в таблице 2.

В краткосрочной перспективе «возвращение из интоксикации» сопровождается сравнительным снижением уровня серотонина. Это состояние, продолжающееся несколько дней и характеризующееся ощущениями вялости, медлительности и т.п., называют иногда «tuesday blues».

Долгосрочные последствия употребления MDMA в настоящее время изучаются. Специалисты предполагают, что регулярное долговременное употребление препарата может вызывать «короткое замыкание» метаболических путей серотонина, что, в свою очередь, может привести к недостатку серотонина и депрессии. Но это только гипотеза, которая в настоящий момент носит исключительно умозрительный характер.

Тактика нейтрализации передозировки

При обмене веществ MDMA в печени превращается в MDA, а затем выделяется с мочой. Таким образом, стандартный анализ мочи на содержание наркотиков может выявить лишь присутствие MDA. Токсикологический анализ мочи может выявить присутствие некоторых других наркотиков, которые могли быть приняты одновременно с MDMA, включая марихуану, галлюциногены, фенциклидин (PCP) или стимуляторы. Может оказать помощь и оценка уровня содержания алкоголя в сыворотке крови. Если была принята большая доза наркотика,  присутствие MDMA способен выявить моноклональный иммунологический анализ на амфетамин или метамфетамин⁸_.

Тонкослойная хроматография может определить присутствие метаболитов MDMA в моче. В тех случаях, когда иммунологический анализ указывает на присутствие амфетаминов, результаты его могут быть подтверждены посредством метода газовой хроматографии или масс-спектрометрии.

Терапия гипертермии среди потребителей MDMA включает быструю регидратацию и охлаждение. Тактика действий при рабдомиолизе включает регидратацию, нейтрализацию нарушений баланса электролитов, подщелачивание мочи и применение по необходимости фуросемида. Возможно внутривенное или внутримышечное применение бензодиазепинов кратковременного действия для пациентов с симптомами крайнего возбуждения, панических реакций и конвульсий. Необходимо часто проводить неврологическую оценку состояния и измерение жизненно важных (витальных) показателей. Дантролен может помочь нейтрализовать вызванные MDMA мышечные спазмы, а в лечении сердечной аритмии могут потребоваться бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов или прокаинамид. Если пациент способен нанести вред себе или окружающим, необходимо поместить его в тихое темное помещение и использовать необходимые дозы бензодиазепинов.

Таблица 2

Отрицательные последствия употребление MDMA (экстази):
1. Возникновение наркотической зависимости (от принимаемых одновременно препаратов – например, амфетаминов, героина, кокаина).
2. Аритмия.
3. Коагулопатия (рассеянная внутрисосудистая)
4. Спутанность сознания.
5. Кома.
6. Смерть.
7. Обезвоживание.
8. Нарушения баланса электролитов.
9. Усталость.
10. Гипертермия (фатальный характер, иногда называется «saturday night fever»)
11. Токсическое повреждение почек.
12. Тризм.
13. Мышечные спазмы.
14. Беременность (нежелательная).
15. Изнасилование.
16. Почечная недостаточность (острая).
17. Тахикардия.
18. Тератогенность.

Гамма-гидроксибутират (GHB)

GHB – нейромедиатор – предшественник гамма-аминомасляной кислоты (GABA). Воздействует на допаминергическую систему. GHB обычно продается в форме соленой прозрачной жидкости в маленьких бутылочках или в капсулах. Если GHB смешать с любым напитком, его будет невозможно определить «на вкус».

Изначально препарат был разработан как анестетик;  в 1970-х годах использовался при лечении нарколепсии; в 1980-х годах получил популярность среди тяжелоатлетов как средство для повышения интенсивности обмена веществ; в 1990-х «голубой нитро» («blue nitro»), предшественник GHB, использовался в качестве средства для снижения веса, а «серенити» («serenity»), другой предшественник GHB, применялся культуристами. Предполагаемая «медицинская ценность» GHB была постепенно оттеснена «непредсказуемостью» препарата: одна и та же доза на одного пациента оказывала полный обезболивающий эффект, а  на другого могла не оказать никакого эффекта.

Эффект воздействия GHB на пациентов существенно различается

Механизм работы GHB

Воздействие GHB на центральную нервную систему включает влияние на циклы сна, терморегуляцию, метаболизм глюкозы в мозгу и контроль над кровотоком, памятью и эмоциями¹¹_. Действие препарата начинается через 15–60 минут, продолжительность воздействия составляет 1–3 часа. Период полувыведения равен 27 минутам, а продукты распада выводятся из организма в виде углекислого газа при выдохе.

Желаемые эффекты от употребления GHB

Молодые люди употребляют GHB в стремлении испытать эйфорию, состояние «растормаживания», усилить сексуальные ощущения и не иметь при этом серьезного наркотического «похмелья»¹².

Отрицательные последствия употребления GHB

Концентрация GHB может варьировать, и потому вызывать идиосинкразию. У пациентов могут наблюдаться мидриаз или миоз, что является еще одним признаком нестабильной варьирующей от человека к человеку реакции. В тяжелых случаях классическая триада симптомов состоит из комы, брадикардии и миоклонических судорог. Также могут встречаться галлюцинации.

По мере того как пациент начинает приходить в себя, может наблюдаться «синдром выхода из наркоза», характеризующийся миоклоническими   судорогами, временной дезориентацией и агрессивностью, после которых очень быстро возвращается сознание^11,12. Среди других наблюдаемых эффектов могут быть бредовые идеи, депрессия, измененное состояние сознания, апноэ, гипотензия, тошнота, рвота, головокружение, дыхательная недостаточность, транзиторный метаболический ацидоз, потеря дыхательных рефлексов, атаксия, нистагм, агрессивное поведение, сонливость, антероградная амнезия и кома.

Отрицательные последствия употребления GHB усиливаются под воздействием алкоголя, кетамина, бензодиазепинов, транквилизаторов, опиатов, антиконвульсантов и продающихся без рецепта врача противопростудных и снотворных препаратов. Все вышеперечисленные препараты могут способствовать угнетению дыхания. Употребление метамфетамина увеличивает риск появления конвульсий.

Тактика нейтрализации передозировки GHB

Тактика нейтрализации передозировки GHB заключается в поддерживающей терапии, включая предотвращение аспирации. Может потребоваться внутривенное введение жидкостей и оксигенотерапия;  при лечении пациентов со стойкой симптоматической брадикардией необходимо применять атропин. В особо тяжелых случаях для упреждающей защиты дыхательных путей может потребоваться экстренная интубация¹³.

Если у врача есть основания предполагать, что пациент употреблял одновременно несколько препаратов, рекомендуется сделать промывание желудка и терапию активированным углем с сорбитолом. Если пациент продолжает находиться в состоянии интоксикации по прошествии шести часов после употребления препарата, необходимо поместить его в больницу. Если по прошествии шести часов после употребления препарата пациент активен, реагирует на раздражители, и медицинский осмотр подтверждает, что человек «возвращается» в нормальное состояние, его можно отпустить домой.

Кетамин

Кетамин является менее сильнодействующей альтернативой PCP, отличающейся более кратковременным действием. Препарат используется в ветеринарной практике в качестве анестетика и продается в виде жидкости или порошка. Препарат имеет горький вкус. Жидкость обычно употребляется перорально или инъекционным способом. Порошковая форма наркотика употребляется либо методом вдыхания в чистом виде, либо методом курения в смеси с марихуаной или табаком. Порошок получается из жидкости посредством медленного кипячения на плите или в микроволновой плитке. Эффекты кетамина часто варьируются в зависимости от дозы и усиливаются при одновременном употреблении вместе с алкоголем, барбитуратами, опиатами, GHB или валиумом. При употреблении наркотика внутримышечно эффект наступает уже через две минуты. При пероральном употреблении эффект наступает через 15–20 минут или даже раньше, если препарат употреблялся на голодный желудок. При приеме наркотика «через нос» дозу вводят повторно каждые 5 минут до тех пор, пока не наступит желаемый эффект.

Большие дозы кетамина могут произвести эффект «кетаминовой дыры» («K-hole») – переживания, напоминающего смерть

Желаемые эффекты от употребления кетамина

Эффект длится 2–3 часа. Небольшие дозы препарата вызывают ощущение релаксации, а большие дозы могут вызывать эффект, напоминающий смерть (называемый иногда «K-hole»– «кетаминовая дыра»), сопровождающийся потерей ощущения времени и личности. Выражение «K-land» («кетаминовая земля») используется для обозначения переживаемых под воздействием наркотика галлюцинаций и визуальных искажений. Человек, принявший этот препарат, не ощущает боли; это состояние может привести к непреднамеренным травмам, о которых потребитель может даже не иметь представления до тех пор, пока  не выйдет из состояния интоксикации.

Отрицательные последствия употребления кетамина

Кратковременные физиологические эффекты включают тахикардию, повышение давления, нарушение моторных функций, угнетение дыхания, бронходилатацию, папиллярную дилатацию и тошноту. Кратковременные психологические эффекты включают диссоциацию, депрессию, повторяющиеся обратные кадры, делирий и амнезию. Долгосрочные отрицательные последствия употребления кетамина в настоящее время неизвестны, но в ходе исследований на животных наблюдались случаи повреждения мозга. Люди, употребляющие кетамин на фоне приема антибиотиков (например, офлоксацин), антихолинергических средств, антипсихотических препаратов, бупропиона (веллбутрин и зибан), кофеина или GHB, увеличивают шансы наступления конвульсий. Под влиянием кратковременных эффектов наркотика человек, употребивший кетамин, может оставаться в настолько неподвижном состоянии, что может наступить гипотермия.

Тактика нейтрализации передозировки кетамина

Нейролептические препараты не облегчают состояния психического дискомфорта и не снимают визуальных побочных эффектов, обусловленных употреблением кетамина¹⁴.

Врач должен не допустить угнетения функций центральной нервной системы, по мере необходимости принимая меры для защиты дыхательных путей.

Рогипнол

Рогипнол – лекарственный препарат, имеющий лицензию в Европе, Азии и Латинской Америке и применяемый для предотвращения и лечения эпилептических припадков. Препарат относится к группе бензодиазепинов и имеет силу действия, в 10 раз превышающую диазепам (валиум). Препарат продается в виде таблеток, которые, растворяясь, не имеют не цвета, ни запаха, ни вкуса.

Желаемые эффекты от употребления рогипнола

Желаемые эффекты заключаются в «растормаживании» поведения, амнезии и миорелаксации, но индивидуальные проявления действия рогипнола могут быть различны.

Отрицательные последствия употребления рогипнола

Отрицательные последствия употребления включают сонливость, угнетение дыхания, нарушение координации движений, чувство смятения, амнезию, галлюцинации и возможность передозировки при употреблении вместе с алкоголем. Но в некоторых случаях препарат, как это ни странно, может вызывать агрессию.

Тактика детоксикации передозировки рогипнола

Присутствие рогипнола не определяется при помощи обычных токсикологических анализов мочи. Необходимо обеспечить защиту дыхательных путей и контроль над кровяным давлением. Мидазолам, применяющийся как снотворное перед проведением эндоскопии, может быть использован в особо тяжелых случаях для нейтрализации бензодиазепинового эффекта, но после этого рекомендуется более длительное наблюдение за пациентом.

Экстази растительного происхождения

«Растительное экстази» (ма хуанг, эфедра) применяется как стимулятор и препарат для снижения веса и продается во многих магазинах экологически чистого питания и распространяется по почте из источников, размещающих свою рекламу в журналах, посвященных культуре наркотиков. Этот препарат входит в состав некоторых китайских лекарственных средств, приготовленных на основе трав, и в биологически активные добавки типа метаболифт (metabolift) и метаболайф 356 (metabolife 356). Доза эфедры, составляющая 300 мг, является эквивалентом 30 мг эфедрина. Эфедрин входит в состав многих продающихся без рецепта врача противопростудных лекарств. Ни эфедра, ни разрабатываемый на ее основе эфедрин не подлежат регулированию Управлением США по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами.

Желаемые эффекты от употребления

Эффект от перорального употребления «растительного экстази»  продолжается 3–4 часа. Три таблетки, принятые одновременно, дают эффект, сходный с эффектом амфетамина или большой дозы кофеина.

Отрицательные последствия употребления «растительного экстази»

Отрицательные последствия: тахикардия, повышение кровяного давления, инсульт, припадки, инфаркт миокарда и смерть. Какая дозировка способна привести к таким последствия – неизвестно. «Растительное экстази» не подлежит регулированию Управлением США по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами, и в настоящее время мы не обладаем информацией о проценте содержания «растительного экстази» в различных лекарственных препаратах.

Тактика детоксикации передозировки

Передозировка «растительным экстази» может вызывать состояние возбуждения, мышечные спазмы, тахикардию, сухость в горле и симптом «холодных конечностей». Ни эфедру, ни эфедрин не следует употреблять людям с сердечно-сосудистыми проблемами или высоким кровяным давлением. Симптомы гипертензии, вызванные передозировкой «растительного экстази», рекомендуется лечить при помощи бензодиазепинов. В случае гипертонического криза следует применять нитропруссид.

Метамфетамин

Метамфетамин – стимулятор, быстро вызывающий наркотическую зависимость. Его действие заключается в выделении большого количества допамина, влияющего на настроение и координацию движения. Наркотик продается либо в виде белого порошка, употребляемого перорально, посредством вдыхания через нос, инъекционно или ректально, или же в виде кристалла, который нагревают и курят так же, как и крэк. Предназначенная для курения форма часто называется «лед», «кристалл» или «стекло».

Метамфетамин является стимулятором и быстро вызывает наркотическую зависимость

Желаемые эффекты от употребления метамфетамина

Употребление метамфетамина посредством курения или инъекций дает острый, но кратковременный эффект, который потребители описывают как сильное, очень приятное ощущение, продолжающееся несколько минут. Вдыхание через нос (или пероральное употребление) дает более ровный и долговременный эффект, который наступает через 3–5 минут после вдыхания (или через 15–20 минут после перорального употребления) и продолжается до 24 часов.

Отрицательные последствия употребления метамфетамина

Отрицательные последствия употребления метамфетамина включают широкий спектр физиологических и психологических явлений: бессонницу, повышенный уровень физической активности (гиперактивное состояние, возбуждение), снижение аппетита, головную боль, мидриаз, вазоконстрикцию конечностей, сухость во рту, гиперрефлексию, тремор, тахикардию, гипертензию, учащение сердцебиения, сердечную аритмию, кардиомиопатию, инсульт, гипертермию, конвульсии, эйфорию, раздражительность, чувство беспокойства и тревоги, галлюцинации, паранойю, психоз и смерть. Метамфетамин может вызывать дистрофию нейронов, содержащих нейромедиатор допамин, причем поражение именно этих нейронов считается основной причиной нарушений в моторике, что составляет один из симптомов болезни Паркинсона.

Тактика детоксикации передозировки метамфетамина

Действие метамфетамина обычно продолжается 5–10 часов. Наркотик превращается при обмене веществ в амфетамин. Токсикологические анализы мочи могут выявить и метамфетамин, и амфетамин. Газовая хроматография и масс-спектрометрия способны определить разницу между метамфетамином и амфетамином. В случае передозировки следует применять галоперидол для контроля над возбуждением и бензодиазепин для предотвращения или лечения припадков. Гипертензию следует лечить при помощи внутривенных инъекций бета-блокаторов. Рекомендуется вести наблюдение за сердечной деятельностью и принимать меры по предотвращению припадков. Некоторым пациентам потребуется помощь в защите дыхательных путей.

Другие клубные наркотики

«Предшественники» GHB

Широко распространен такой «предшественник» GHB как гамма-бутиролактон (GBL), также известный под названиями «blue nitro» («голубой нитро»), «gamma-G» («гамма-G») и т.д. GBL является органическим растворителем, используемым для очистки печатных плат, снятия краски или в качестве вкусовой добавки к продуктам из сои. Его действие подобно действию GHB, но эффект препарата проявляется медленнее и сохраняется дольше. Негативные последствия: угнетение дыхания и аритмия сердца. В результате метаболизма в печени препарат превращается в GHB, но он может быть получен и в домашних условиях. Другие предшественники GHB: тетраметилен гликоль и 2(3H)-дигидро-фуранон.

«Энергетические напитки»

Помимо алкоголя, марихуаны, кокаина и амфетаминов, в среде рейв-субкультуры также распространены стимуляторы, называемые «энергетическими напитками» (см. выше: «Рейвы: взгляни поближе»). Их также иногда называют «умными напитками» и используют с целью предотвращения обезвоживания организма. Эти напитки продаются на рейвах и в магазинах, торгующих пищевыми добавками, поставляются в бутылках, алюминиевых банках, капсулах или в растворимых порошках. В состав напитков могут входить ма хуанг, кофеин, гуарана (стимулятор, сходный с кофеином), женьшень, аминокислоты, таурин, различные виды сахара, триптофан и высокие дозы витаминов B и C.

Стимулирующие напитки

Стимулирующие напитки («пo-go drinks»), напоминающие по оказываемому эффекту и составу «энергетические напитки», также продаются на рейвах и содержат женьшень, йохимбин и гуарану. Эти напитки рекламируют как «виагру для женщин». Их употребляют для «подкрепления» энергетического запаса, повышения уровня выносливости, утоления жажды и улучшения способности концентрировать внимание. Большая часть напитков содержит стимуляторы. При избыточном потреблении они способны вызвать тошноту, потерю аппетита, бессонницу, тахикардию, зрительные и сенсорные нарушения, ощущения дискомфорта, обусловленные нарушениями в функционировании мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Людям, страдающим сердечными или почечными заболеваниями, гипертензией, гипотензией, астмой или диабетом, рекомендуется воздерживаться от их употребления.

Тактика нейтрализации негативных последствий злоупотребления дизайнерскими наркотиками: дополнительные соображения

При помощи токсикологических анализов мочи и сыворотки крови не всегда возможно определить присутствие клубных наркотиков. Например, анализ мочи не может выявить наличие MDMA, хотя он и определяет присутствие метаболита MDA. Анализ мочи не может выявить наличие LSD, препаратов, применяющихся ингаляционным путем, алкоголя, бензодиазепинов, таких, как алпразолам (ксанакс), лоразепам (ативан) и метилфенидат (риталин). Рекомендуется провести тонкослойную хроматографию, указав наркотики,  факт употребления которых можно предположить на основании анамнеза и физикального осмотра пациента. Пациента следует поместить в теплое темное помещение. Затем попытаться выяснить у него и/или его друзей, какие наркотики он принимал и в какой форме. Страх и забота о сохранении жизни друга могут заставить людей поделиться большим количеством подробностей, чем они были бы готовы изложить в другой ситуации, обусловленной боязнью неприятных последствий со стороны закона. Избегайте осуждающего отношения к этим людям! Ни в коем случае не следует читать пациенту нотаций. Если он находится в коме, воспользуйтесь так называемым правилом «ABC»: дыхательные пути, дыхание, кровообращение. В таблице 3 приведены связанные с употреблением различных наркотиков офтальмологические симптомы, а в таблице 4 – сердечно-сосудистые.

КАК ПРОДОЛЖАТЬ ОСТАВАТЬСЯ В КУРСЕ СОБЫТИЙ

Если пациент подросткового возраста, рекомендуется выбрать для разговора избегающий конфронтации тон, говорить с уважением к его чувствам и переживаниям, попытаться создать атмосферу конфиденциальности, в то же время четко определяя ее границы: «Я сохраню в секрете все, о чем мы разговариваем, если только не произойдет чего-то страшного или опасного для твоей жизни. В этом случае мне придется поговорить об этом с твоими родителями или с родителями твоих друзей». Подростку часто бывает проще сначала обсудить проблемы употребления наркотиков, существующие в кругу его  друзей, а потом уже свои собственные; поэтому, как и когда вы зададите вопрос, будет принципиально влиять на количество полученной вами информации. Тенденции в области употребления клубных наркотиков продолжают развиваться. Что-то постоянно меняется, но процесс получения этой новой информации крайне сложный. Полезно и необходимо знать, какие наркотики пользуются наибольшей популярностью в вашем населенном пункте. Информацию можно по крупицам получить от самих подростков, от местных программ лечения химических зависимостей и от полиции. Вам также поможет знание о существующих в вашем регионе службах поддержки, таких, как телефон доверия для подростков, программы лечения химических зависимостей, веб-сайты. Когда родители обращаются с вопросом о целесообразности проведения обыска в комнате подростка, необходимо выяснить, как они спланируют распорядиться приобретенной таким образом информацией. Если при обыске ничего не будет найдено, родители могут решить, что их ребенок прячет наркотики где-то в другом месте. Если наркотики будут обнаружены, родителям скорее всего предстоит неприятный разговор с ребенком. Не исключено, что в процессе разговора станет очевидным отсутствие доверия между родителями и ребенком, и это еще более усугубит проблему. В подобной ситуации подросткам часто удается перевести разговор с вопроса употребления наркотиков на вопрос доверия к нему родителей и возможности иметь «личную тайну».

Рекомендуется выбрать для разговора тон, свидетельствующий об уважении чувств подростка

Ресурсы в Интернете

К услугам врачей и родителей множество ресурсов сети Интернет: например, веб-страница Национальной информационной службы по алкоголю и наркотикам (www.health.org) или веб-страница Национального института по употреблению алкоголя и алкоголизму (www.niaaa.nih.gov), а также электронная версия исследования «Наблюдая за будущим» (www.isr.umich.edu/src/mtf). Также родителям и общественности рекомендуются веб-страницы «Матери против вождения автомобиля под воздействием алкоголя» (www.madd.org) и «Анонимных алкоголиков/Алатин» (www.al-anon.alateen.org).

Использованная литература

1. American Academy of Pediatrics, Committee on Substance Abuse. Tobacco, alcohol, and other drugs: the role of the pediatrician in prevention and management of substance abuse. Pediatrics 1998; 101:125–128.

2. National Institute on Drug Abuse. Monitoring the Future Study. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse, 1996.

3. U.S. Department of Health and Human Services. Monitoring the Future. National Results on Adolescent Drug Use. Overview of Key Findings. National Institute on Drug Abuse. 1999 NIH Publication No. 00-4690.

4. U.S. Department of Health and Human Services. 2000 Monitoring the Future Study: High school and youth trends. Available from: www.nida.nih.gov/Infofax.

5. Cuomo MJ, Dyment PG, Gammino VM. Increasing use of “ecstasy” (MDMA) and other hallucinogens on a college

campus. J Am Coll Health 1994; 42:271–274.

6. Johnston LD, O’Malley PM, Bachman JG. National survey results on drug use from the Monitoring the Future Study,

1975–1994. Volume 1. Secondary school students. Rockville, Maryland: National Institutes of Health, 1995.

7. Schwartz R, Weaver A. Rohypnol, the date rape drug. Clini Pediatr (Phila) 1998; 37:321–322.

8. Schwartz P, Miller N. MDMA (ecstasy) and the rave: a review. Pediatrics 1997;100:705–708.

9. Beck J, Rosenbaum M. Pursuit of ecstasy—The MDMA experience. Albany: State University of New York Press,

1994.

10. Eisner B. Ecstasy—the MDMA study. Berkeley, CA: Ronin Publishing, 1989.

11. Li J, Stokes SA, Woeckener A. A tale of novel intoxication: seven cases of gamma-hydroxybutyrate acid overdose. Ann of Emerg Med 1998; 31:723–728.

12. Chin RL, Sporer KA, Cullison B, Dyer J, Wu TD. Clinical course of gamma-hydroxybutyrate overdose. Ann of Emerg Med 1998; 31:716–722.

13. Li J, Stokes SA, Woeckener A. A tale of novel intoxication: review of the effects of gamma-hydroxybutyric acid with

recommendations for management. Ann Emerg Med 1998; 31:729–736.

14. Oye I. Ketamine analgesia, NMDA receptors, and the gates of perception. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:747–749.  

⁽ Игра слов: 1) «Rave» (рейв) и «Brave» (смелый, превосходный) – аллюзия на роман Олдоса Хаксли «Brave new world» («О дивный новый мир!»);  2) «Rave» (рейв) и «Rain» (дождь) – аллюзия на один из лозунгов защитников окружающей среды «Save the Rain Forest!» –  Прим. переводчика.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты