Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> "Вирусные гепатиты у потребителей инъекционных наркотиков: профилактика, клиника, лечение, коинфекция с ВИЧ"

Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков

Брайан Р. Эдлин

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад»
(AIDS Foundation East-West — AFEW)

‘Prevention and Treatment of Hepatitis C in Injection Drug Users’

Brian R. Edlin

Источник:  Hepatology, 36(5, Supp. 1):S210-S219, 2002.

Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) составляют в Соединенных Штатах самую большую группу лиц, инфицированных вирусом гепатита С (ВГС), и больше всего новых случаев регистрируется среди потребителей наркотиков. Следовательно, контроль гепатита С в США потребует разработки, изучения и внедрения эффективных стратегий для ПИН. К настоящему времени имеется достаточно данных научных исследований и клинических наблюдений по профилактике и лечению хронических вирусных заболеваний среди ПИН. Необходимость вмешательств, направленных на предупреждение дальнейшего распространения ВГС среди ПИН, достигла критической точки. Объем лечебных программ для потребителей наркотиков должен быть увеличен, чтобы привлечь всех, кто хочет получить лечение и нуждается в нем. Врачи и провизоры должны знать, как обеспечить доступ к стерильным шприцам для тех, кто в них нуждается, и владеть навыками обучения потребителей наркотиков безопасной инъекционной технике; оба эти вмешательства позволят сохранить жизнь многим ПИН. Лечение гепатита С у ПИН требует междисциплинарного подхода, объединяющего знания о лечении гепатита и о предоставлении помощи ПИН. Решение о проведении лечения должно приниматься индивидуально для каждого пациента с участием его лечащего врача и основываться на сбалансированной оценке рисков и преимуществ, а также на личных характеристиках пациента. Врачи должны тщательно оценивать, контролировать и поддерживать соблюдение режима лечения и состояние психического здоровья всех пациентов, вне зависимости от того, принимают ли они наркотики или подозреваются в этом. Необходимы исследования, которые помогут понять, как  наилучшим образом предупреждать и лечить гепатит С у лиц, страдающих наркотической зависимостью. Если будут использованы существующие знания и ресурсы, сегодня в этой области может быть достигнут значительный прогресс.

Потребители инъекционных наркотиков составляют в США самую большую группу лиц, инфицированных вирусом гепатита С , и большинство новых случаев наблюдается среди потребителей наркотиков. В значительной части исследований с участием ПИН распространенность антител к ВГС в этой группе составила от 80 до 90% [1–3], а частота новых случаев – от 10 до 20% ежегодно [3–7]. Контроль гепатита С среди населения США потребует разработки, изучения и внедрения эффективных стратегий профилактики и лечения для ПИН [8]. К счастью, имеется достаточно данных научных исследований и клинических наблюдений по профилактике и лечению хронических вирусных заболеваний среди ПИН. В обзоре обсуждаются вопросы профилактики и лечения гепатита С у ПИН; особое внимание уделяется специальным вопросам, сформулированным Согласительным комитетом.

Лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков

Решение о проведении лечения от гепатита С у пациентов, употребляющих незаконные наркотики, должно приниматься так же, как у других пациентов. В нем должны принимать участие сам пациент и его лечащие врачи. Необходимо учитывать все обстоятельства, связанные с наркозависимостью, а также обстоятельства, которые обычно рассматриваются при назначении лечения пациентам, не принимающим наркотики. Это ограниченная возможность достижения устойчивого вирусологического ответа, особенно у пациентов, которые инфицированы ВГС генотипа 1, и у пациентов афроамериканцев; серьезные побочные эффекты; и, если заболевание не прогрессирует, отсрочка лечения до момента, пока не будут разработаны более приемлемые схемы лечения.  

Более того, хотя степень вероятности достижения устойчивого вирусологического ответа хорошо известна для некоторых групп пациентов, мы мало знаем о том, каков риск развития различных исходов гепатита С – цирроза, рака печени, конечной стадии заболевания печени или смерти. И еще меньше известно, в какой степени и будет ли вообще лечение снижать этот риск. Следовательно, прежде чем согласиться на лечение, пациенты должны понять, что можно оценить вероятность того, позволит ли лечение добиться эрадикации ВГС из организма (или улучшить гистологические показатели), однако неизвестно, уменьшит ли лечение шансы развития симптоматического заболевания или смерти от гепатита С. У пациентов должен быть доступ к лечению, но они должны принимать решение самостоятельно, имея сбалансированное представление об известных рисках и преимуществах такого лечения. Для пациентов с продвинутой стадией фиброза, у которых опасность клинического прогрессирования болезни более реальна, лечение может быть показано в большей степени, хотя в отношении таких пациентов необходимы дополнительные данные о влиянии лечения на такие клинические исходы заболевания, как декомпенсированный цирроз и смерть. Биопсия печени может помочь в принятии решения о лечении, так как позволяет выявить пациентов с продвинутой стадией фиброза и, кроме того, обеспечивает всех пациентов информацией о стадии болезни и прогнозе. Пациентам, которые находятся в состоянии стабильного длительного воздержания от употребления наркотиков, включая тех, кто получает заместительную терапию метадоном, нет причин отказывать в лечении по причине использования ими незаконных наркотиков в прошлом. У активных потребителей наркотиков эффективность лечения может зависеть от выполнения режима лечения, психологических побочных эффектов и вероятности реинфицирования. Все эти моменты требуют внимания, однако ни один из них не может служить причиной категорического отказа в лечении активным и бывшим потребителям наркотиков [9]. Конечно, эти вопросы должны рассматриваться индивидуально для каждого пациента, основываясь на его конкретном случае. Пациентам, которые считают, что они в состоянии выполнять все лечебные назначения, необходимо дать возможность попробовать. Мы будем иметь меньше потерь, если начнем лечить пациента, который, возможно, не будет соблюдать режим лечения, чем если позволим болезни прогрессировать до стадии цирроза и стать причиной смерти, не сделав попытку лечить пациента, только исходя из предположения, что он не будет соблюдать режим.

Соблюдение режима лечения. Имеется большое число доказательств в отношении других заболеваний, что потребители наркотиков могут соблюдать режим лечения [10–28]. По сравнению с пациентами, не страдающими наркозависимостью, в обычных клинических условиях у потребителей наркотиков наблюдается (хотя и не всегда) более низкая частота соблюдения режима лечения (таблица 1). Однако уровень соблюдения режима лечения среди потребителей наркотиков варьирует в диапазоне от 30% до почти 100%, и этот диапазон сходен с тем, который наблюдается у больных, получающих лечение от гипертонии, диабета или астмы [29–31]. Кроме того, когда программы разработаны специально для потребителей наркотиков специалистами, имеющими опыт работы с этими группами пациентов, уровень соблюдения режима лечения часто превышает 80% [23–28]. Многочисленные исследования также показали, что большинство врачей не могут дать точный прогноз, будет ли пациент соблюдать режим лечения [32–38]. Таким образом, несмотря на то что существует множество эффективных стратегий по повышению расположенности пациента к лечению, попытки выявить пациентов, которые, возможно, не будут соблюдать режим лечения, неэффективны. Многочисленные, постоянно увеличивающиеся данные по соблюдению режима лечения были суммированы в последней версии руководства по лечению инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [39].  Это руководство рекомендует перед началом лечения оценивать готовность к выполнению назначений у всех пациентов, чтобы ни один пациент не был автоматически исключен из кандидатов на лечение.

Переносимость и эффективность. Существует мало данных о результатах лечения гепатита С у тех активных ПИН, которые не получают лечения от наркозависимости. Однако в проведенных недавно исследованиях показана безопасность и эффективность лечения гепатита С у пациентов, получающих лечение от наркозависимости, даже если они не полностью воздерживались от потребления незаконных наркотиков [40–43]. В исследовании с участием 50 потребителей инъекционного героина, поступивших на детоксикацию (Мюнхен, Германия), 34 пациента получали монотерапию интерфероном альфа, а 16 – комбинированную терапию интерфероном и рибавирином в течение 24–48 недель в зависимости от генотипа ВГС [40].  Общий уровень устойчивого вирусологического ответа составил 36% (рис. 1), что сравнимо с уровнем в других популяциях, получающих лечение от гепатита С. И это несмотря на то, что 80% пациентов во время исследования снова начали употреблять наркотики. Уровень вирусологического ответа был на 10–20% выше рекомендованного Конференцией по достижению консенсуса 1997 года [44] для монотерапии интерфероном альфа и сходен с уровнями вирусологического ответа, которых удалось достичь при комбинированной терапии у пациентов, не употребляющих наркотики. В этом исследовании наблюдение за всеми пациентами осуществляли врачи, специализирующиеся в области гепатологии и наркологии.

Таблица 1    

Соблюдение режима потребителями инъекционных наркотиков

Сокращения: ПЛТБ – профилактическое лечение туберкулеза; ЛТБ –  лечение туберкулеза;

АРТ – антиретровирусная терапия; ЗВД – зидовудин; ВААРТ –  высокоактивная антиретровирусная терапия; ВГВ – вирус гепатита B.

* «Да» в некоторых исследованиях и «нет» – в других (например, в некоторых работах более низкая частота соблюдения режима лечения была выявлена у всех потребителей незаконных наркотиков, кроме ПИН, или у тех, кто был активным потребителем наркотиков в настоящее время и не употреблял их в прошлом, или при использовании одномерного, а не многофакторного анализа). Методы оценки соблюдения режима лечения отличались в различных исследованиях.

Пациентам, которые вновь начали употреблять наркотики, была предложена поддерживающая терапия метадоном, но разрешено продолжить лечение ВГС-инфекции, даже если они не отказывались от употребления незаконных инъекционных наркотиков. У значительного числа пациентов выявлен устойчивый вирусологический ответ, независимо от возврата к потреблению наркотиков и получения метадона (рис. 1). Фактически уровни устойчивого ответа не были значимо связаны ни с возвращением к потреблению наркотиков, ни с получением поддерживающей терапии метадоном.  Важнейшим определяющим фактором устойчивого вирусологического ответа являлось строгое еженедельное посещение клиники. Из тех, кто явился хотя бы на две трети запланированных визитов, у 45% наблюдался устойчивый вирусологический ответ по сравнению с 8% в группе пациентов, которые посещали клинику реже. Это исследование показало, что лечение гепатита С может быть успешным у потребителей наркотиков, получающих наркологическую помощь, даже если они продолжают принимать наркотики во время лечения. Кроме того, исследование показало важность совместной работы гепатологов и наркологов, а также тесных доверительных контактов с пациентами, даже если они вновь начинают принимать наркотики.

В другом исследовании, которое продолжает проводиться в Окленде, Калифорния, уровень устойчивого вирусологического ответа составил 29% среди 66 пациентов, получающих метадон вместе с комбинированным лечением интерфероном альфа и рибавирином [41]. Такой уровень вирусологического ответа был достигнут, несмотря на сравнительно более старший возраст пациентов, большую продолжительность инфекции, более продвинутые стадии заболевания печени и преобладание ВГС генотипа 1, т. е. всех тех факторов, которые ассоциируются с пониженным уровнем вирусологического ответа. Пациенты, участвующие в этом исследовании, были тщательно отобраны с учетом высокого уровня мотивации в отношении лечения гепатита С и аккуратного посещения в клинике еженедельных образовательных встреч, предшествовавших лечению. При этом среди получавших лечение пациентов частота сопутствующих психических заболеваний, употребления наркотиков и алкоголя была значительной: примерно двум третям пациентов до начала лечения был поставлен диагноз психического заболевания, в основном депрессии; более 80% до начала лечения получали антидепрессанты; 20% продолжали употреблять во время лечения алкоголь, в основном в умеренных количествах; одна треть – наркотики. Пациенты обсуждали свой опыт лечения во время еженедельных встреч группы поддержки. Особое внимание уделялось контролю побочных эффектов лечения; серьезные психические побочные эффекты не наблюдались. Более трети пациентов попросили повысить дозу метадона. Уровни вирусологического ответа значимо не ассоциировались с уровнем воздержания от употребления незаконных наркотиков перед началом лечения, с употреблением алкоголя или незаконных наркотиков (кроме марихуаны) во время лечения или наличием психиатрического диагноза до начала лечения. Интересно, что у пациентов, куривших марихуану, вероятность ответа на антивирусную терапию была значительно больше, чем у не употреблявших этот наркотик. Исследование показало, что лечение гепатита С у потребителей наркотиков, получающих наркологическую помощь, может быть успешным, несмотря на продолжающееся потребление наркотиков, умеренное потребление алкоголя и выраженный уровень сопутствующих психических заболеваний  [42]. Была отмечена важность разграничения  разных способов потребления незаконных наркотиков и возможность существенно уменьшить психические побочные эффекты интерферона у потребителей наркотиков, уделяя особое внимание контролю за побочными эффектами (включая оценку и контроль психического состояния, терапию имеющейся до начала лечения или связанной с приемом назначенных препаратов депрессии, регулирование дозы метадона).

Реинфекция. Проведено несколько исследований, посвященных риску реинфицирования среди потребителей наркотиков, успешно пролеченных от гепатита С. Полученные данные показывают, что если предпринимать усилия по минимизации риска, то в этой группе пациентов повторное инфицирование происходит редко, даже если они продолжают принимать наркотики. Наркотическая зависимость – хроническое, рецидивирующее состояние. С учетом этого, в исследовании, проведенном в Мюнхене, все пациенты получили инструкции по безопасным инъекционным техникам с целью избежать заражения и не заразить других инфекциями, передающимися через кровь, если они вновь начнут употреблять наркотики  [40]. Из пациентов, у которых наблюдался вирусологический ответ к моменту окончания лечения, 12 употребляли инъекционные наркотики в течение 24 недель после окончания терапии, но только у двух пациентов в период последующего наблюдения была вновь обнаружена РНК ВГС. Этот уровень реинфицирования не превышает ожидаемый уровень повторной инфекции у пациентов, не принимающих наркотики. У этих двух пациентов, положительных на РНК ВГС, был выделен тот же генотип вируса (3а), что и до лечения. В другом исследовании, проведенном в странах Скандинавии, представлены результаты пятилетнего наблюдения за 27 ПИН, у которых после лечения интерфероном РНК ВГС не обнаруживалась. Девять пациентов (33%) вернулись к потреблению наркотиков, но только один был повторно инфицирован, несмотря на совокупную продолжительность наблюдения 45 человек-лет [43].

Пятьдесят пациентов (Мюнхен, Германия), являющихся потребителями инъекционного героина и поступивших на детоксикацию от опиатов, одновременно получали лечение от хронического гепатита С (либо монотерапия интерфероном альфа [n = 34], либо комбинированная терапия интерфероном альфа и рибавирином) в течение 24–48 недель в зависимости от генотипа вируса. Уровень устойчивого вирусологического ответа составил в общем 36% (уровень, сравнимый с уровнем вирусологического ответа в других популяциях, пролеченных от гепатита С), даже несмотря на то, что 80% пациентов вернулись к употреблению наркотиков во время лечения. У значительной части пациентов наблюдался устойчивый вирусологический ответ, независимо от того, вернулись ли они к употреблению наркотиков или получали поддерживающую терапию метадоном.

Главным прогностическим фактором вирусологического ответа оказалось еженедельное посещение пациентами клиники. Границы отклонений показывают 95-ную доверительные интервалы. Рец. –  пациенты, которые вновь начали употреблять наркотики; Рец. + ЛМ –  пациенты, которые вновь начали употреблять наркотики и затем получали поддерживающую терапию метадоном. Данные из Backmund et al.40.

Эти данные свидетельствуют о том, что, если помочь пациентам избежать использования инъекционных техник высокого риска, повторное инфицирование после успешной терапии может стать исключением, а не правилом.

Обобщая вышесказанное, нужно отметить, что о результатах лечения хронического гепатита С у активных потребителей наркотиков сообщается в небольшом количестве исследований, и для определения оптимальных стратегий лечения этих данных недостаточно. Доказательства, имеющиеся на сегодняшний день, не подтверждают положение о том, что у потребителей незаконных наркотиков лечение не может быть успешным. Хотя у некоторых потребителей наркотиков несоблюдение режима лечения, психические побочные эффекты и возможность повторного инфицирования могут ограничивать эффективность лечения гепатита С, у других лечение может быть успешным, несмотря на продолжение приема наркотиков во время лечения, умеренное потребление алкоголя и выраженные сопутствующие психические заболевания. В связи с этим решение о лечении должно приниматься пациентами и их лечащими врачами индивидуально, в зависимости от каждого конкретного случая.

Контроль и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков

Лечение потребителей наркотиков является сложной задачей для команды медицинских работников, требующей от них упорства, опыта и терпимости. Благоприятным фактором является то, что проведено много исследований и накоплен большой опыт по профилактике и лечению хронических вирусных инфекций у ПИН, особенно это касается ВИЧ-инфекции. Кроме того, разработаны принципы общения с потребителями наркотиков, которые способствуют установлению и поддержанию эффективных взаимоотношений с медицинским персоналом (таблица 2) [45-48]. Изучение этого опыта – решающее условие успешных мероприятий по контролю распространения гепатита С. В основе результативных программ лежит уважительное отношение к потребителям наркотиков, понимание медицинских и поведенческих последствий наркотической зависимости и неприятие морализаторства и осуждения.

Таблица 2

Принципы установления отношений между врачом и пациентом, употребляющим наркотики

1. Создайте атмосферу взаимного уважения.

2. Придерживайтесь профессионального подхода, направленного на улучшение состояния здоровья пациента; избегайте порицания и осуждения.

3. Предоставьте пациенту информацию о состоянии его здоровья, предлагаемом лечении и побочных эффектах.

4. Привлекайте пациентов к процессу принятия решений.

5. Организуйте, если есть такая возможность, междисциплинарную команду, состоящую из врачей первичной медицинской помощи, специалистов по ВИЧ-инфекции, психиатров, социальных работников и медсестер.

6. Назначьте одного из врачей первичной медицинской помощи координатором работы такой команды для достижения максимальной согласованности и последовательности действий.

7. Определите и согласуйте роли и ответственность как членов команды, так и пациента.

8. Установите приемлемые границы отношений и последовательно реагируйте на поведение, нарушающее эти ограничения.

9. Сведите к минимуму препятствия, которые могут помешать пациенту получать лечение (порицание за пропущенные визиты и т.д.)

10. Признайте, что пациент должен сам определять цели, которых он хочет достичь, изменив свое поведение, и работайте вместе с ним над выполнением реальных задач достижения более здорового образа жизни.

11. Признайте, что отказ от приема наркотиков не всегда является реальной целью; уделяйте особое внимание мерам по снижению риска у пациентов, продолжающих принимать наркотики.

12. Признайте, что полностью отказаться от приема наркотиков трудно и что для достижения успеха может потребоваться несколько попыток

13. Тщательно изучите возможности лечения наркотической зависимости на местах

14.  Избегайте «ловушек»:

• нереалистические ожидания,

• разочарование,

• злость, раздражение,

• морализаторство,

• порицание, упрек,

• отказ от лечения.

Данные O’Connor et al. [45], Batki and Sorensen [46], Wartenberg [47] and Selwyn and O’Connor [48]

Снижение вреда – это мероприятия, цель которых – помочь пациентам изменить поведение высокого риска без предъявления нереалистических требований кардинального изменения образа жизни [49–51]. В тех случаях, когда мало надежды на то, что пациент откажется от приема наркотиков, необходимо поставить перед ним более скромные, но практически выполнимые задачи, которые помогут уменьшить опасные последствия продолжающегося приема наркотиков. Снижение вреда – это подход, который признает право человека на собственную программу изменения образа жизни; придает особое значение постепенным последовательным изменениям поведения; признает, что у потребителей наркотиков существует мотивация для улучшения собственного здоровья и благополучия; подчеркивает важность уничтожения препятствий на пути к более здоровому образу жизни и предоставлению помощи в поиске приемлемых для потребителей наркотиков путей улучшения здоровья [52, 53].

Оказание медицинской помощи потребителям наркотиков с гепатитом С должно начинаться с установления тесных контактов с профилактическими службами, включая местные программы по тестированию на гепатит С и консультирование. Это поможет идентифицировать потребителей наркотиков с гепатитом С и облегчит принятие решения о начале лечения. Для того чтобы успешно лечить гепатит С у потребителей наркотиков, необходимо сотрудничество гепатологов и наркологов в создании специальных программ, предназначенных для этой группы пациентов. Сотрудничество между специалистами по ВИЧ-инфекции и наркологами поддерживалось с помощью таких федеральных программ, как Ryan White Care Act. Программы такого рода необходимы и для гепатита С. Специальные знания и навыки для эффективной работы с потребителями наркотиков можно получить от работников здравоохранения и социальных работников, специалистов с опытом работы в области ВИЧ-инфекции и снижения вреда, врачей, которые лечат ВИЧ-инфекцию, врачей-наркологов, исследователей, занимающихся проблемой наркозависимости, и, что, возможно, самое главное, – от самих потребителей наркотиков. Скорее всего, оптимальным подходом будет создание междисциплинарной команды с участием врачей первичной медицинской помощи, гепатологов, медсестер, психиатров, социальных работников, специалистов по лечению наркозависимости и психологов. Необходимо придерживаться гибкой позиции для того, чтобы нереалистические ожидания не привели к разочарованиям и обидам. Успех программ должен измеряться не тем, достигнуты ли заранее поставленные цели, а тем, насколько проведенные мероприятия помогли пациентам улучшить свое здоровье.

Лечение потребителей наркотиков от гепатита С должно сопровождаться лечением наркозависимости. Существуют виды наркологического лечения, эффективность которых доказана [54, 55].  Терапия агонистами опиатов (например, поддерживающая терапия метадоном) приводила к ограничению, а часто и отказу от употребления опиатов и, кроме того, снижала передачу многих инфекций, включая ВИЧ-инфекцию [56–61]. Всем пациентам с гепатитом С, даже если уже известно, что они употребляют инъекционные наркотики, необходимо задать вопрос об употреблении наркотиков и алкоголя в прошлом и в настоящее время. Лечение наркозависимости должно обсуждаться с потребителями наркотиков и алкоголя, оно должно быть предоставлено тем, кто хочет лечиться, и тем, кто в нем нуждается. Лечение от алкогольной зависимости имеет особую важность, поскольку злоупотребление алкоголем оказывает значительное влияние на развитие гепатита С. Лечить гепатит С можно одновременно с лечением наркотической и алкогольной зависимости [40–42], однако данных о преимуществах одновременного или последовательного лечения этих состояний нет. Также необходимо уделять внимание выявлению и лечению различных психических заболеваний, которые могут ассоциироваться как с гепатитом С, так и с наркозависимостью, и могут развиваться или обостряться в процессе лечения гепатита С. Медицинская и психиатрическая помощь должна объединяться с лечением наркозависимости [62].

Оптимизация соблюдения режима требует внимания при лечении всех пациентов, а не только потребителей наркотиков [29–31]. Готовность пациента соблюдать режим лечения необходимо оценить до начала терапии, а соблюдение режима должно проверяться регулярно на протяжении всего курса лечения [34].  Арсенал эффективных стратегий, способствующих соблюдению режима лечения, достаточно широк: от обычно использующихся в клинической практике (установление прочных доверительных отношений между врачом и пациентом, предоставление пациенту понятной информации об ожидаемых результатах и побочных эффектах препаратов и внимательное отношение к возникающим побочным эффектам) до использования специальных приспособлений (например, электронные напоминающие устройства) и приемов (например, непосредственно контролируемый прием препаратов или материальное поощрение) (таблица 3) [63, 64]. Упрощение сложных режимов терапии, лечение депрессии или помощь, оказанная бездомному пациенту в поисках жилья, повышают вероятность соблюдения режима лечения. Консультирование также полезно для пациентов, поскольку помогает им совместить соблюдение режима лечения с их повседневной жизнью. Часто пациенту трудно соблюдать режим лечения гепатита С из-за возникновения побочных эффектов, включая депрессию. Следовательно, выявление и лечение побочных эффектов является решающим моментом для максимальной эффективности терапии гепатита С. Психические побочные эффекты интерферона могут развиваться у всех пациентов, а не только у потребителей наркотиков или у пациентов, которым диагноз психического заболевания был поставлен до начала лечения. Выраженное побочное психологическое действие интерферона может наблюдаться у пациентов без каких-либо психических нарушений в анамнезе [65, 66]. Для уменьшения таких побочных эффектов все пациенты до начала лечения гепатита С должны быть обследованы на наличие депрессии и других психических состояний, пролечены, если это необходимо, и находиться под наблюдением в отношении развития психических заболеваний в процессе лечения гепатита (при необходимости назначается лечение). Антидепрессанты могут помочь значительному числу пациентов.

Таблица 3

Эффективные стратегии по повышению уровня соблюдения режима лечения

• Информирование о предполагаемом действии и побочных эффектах препарата

• Внимательное отношение к появляющимся побочным эффектам

• Консультирование, посвященное факторам, усложняющим и облегчающим соблюдение режима лечения

• Уважительное и заботливое отношение врача к пациенту

• Лечение депрессии, если необходимо

• Непосредственно контролируемое лечение

• Материальное стимулирование

• Использование различных приспособлений (пейджеры, специальные контейнеры-органайзеры для таблеток и т.п.)

Из Руководства по использованию антиретровирусных препаратов для лечения инфицированных ВИЧ взрослых и подростков [39] Friedland and Williams [63] and Reiter et al. [64]

Тактика ведения ПИН должна обязательно включать просвещение и поддержку использования безопасных методов проведения инъекций  [67, 68]. Просвещение имеет особое значение для потребителей наркотиков, получающих лечение от гепатита С, для уменьшения риска повторного заражения. Возможность повторного инфицирования должна обсуждаться с пациентами перед началом лечения гепатита С. Пациенты, которые продолжают употреблять инъекционные наркотики после успешного лечения гепатита С, могут избежать повторного заражения, используя стерильные шприцы для каждой инъекции и не используя приспособления для инъекций, которые уже использовались другими лицами. Лечащие врачи должны направлять пациентов, употребляющих инъекционные наркотики, в программы обмена шприцев или, если необходимо, выписывать рецепты на их приобретение [69–71]. В настоящий момент в США существует более 200 программ обмена шприцев более чем в 150 городах 36 штатов, и каждый год их число увеличивается. По крайней мере в 46 штатах врачи имеют узаконенное право выписывать рецепты на шприцы тем пациентам, которые не имеют доступа к программам обмена шприцев, для предупреждения заражения инфекциями, передающимися с кровью [70]. Несколько исследований показали, что ПИН способны освоить безопасные инъекционные техники [72–74].  При получении доступа к стерильным шприцам ПИН охотно их используют, изменяя таким образом свои привычки, сопровождающиеся высоким риском заражения, и снижая возможность передачи инфекции [72–77]. К сожалению, вероятность передачи ВГС выше, чем ВИЧ, при совместном использовании не только шприцев, но и других приспособлений для введения и приготовления наркотика (крышки от бутылок, ложки и другие емкости, использующиеся для разведения, или фильтры, использующиеся при втягивании наркотика в шприц) [6, 7], а также в очень небольшом числе случаев при контакте с кровью, если один человек делает инъекцию другому [78]. Во время эпидемии ВИЧ-инфекции потребители инъекционных наркотиков быстро осознали риск совместного использования шприцев и изменили свои привычки, в результате чего частота совместного использования шприцев резко сократилась [65–67]. Совместное использование других приспособлений для инъекций, к сожалению, сравнительно широко распространено до сих пор [80]. Поэтому очень важно, чтобы лечащие врачи занимались активным просвещением пациентов, разъясняя необходимость избегать совместного использования не только шприцев, но и любых других приспособлений для инъекций и любого контакта с кровью других людей (таблица 4) [67, 68].

Таблица 4

Медицинские советы для потребителей незаконных инъекционных наркотиков

• Не употребляйте незаконные наркотики

• Пройдите лечение от наркозависимости

• Никогда не используйте шприцы, которыми до вас уже пользовались другие лица

• Никогда не используйте другие приспособления для инъекций, которые ранее уже использовали другие

• Используйте новый стерильный шприц для приготовления и введения наркотика

• Используйте новую или продезинфицированную емкость для приготовления наркотика и новый фильтр

• Перед тем как сделать инъекцию, вымойте руки и убедитесь, что место инъекции чистое

• Вымойте руки до и после проведения инъекции, если вы делаете ее другим лицам

• После одноразового использования выбросите шприц, соблюдая соответствующие меры предосторожности

ПРИМЕЧАНИЕ. Мытье рук добавлено автором. Адаптировано из U.S. Public Health Service Medical Advice for Persons Who Inject Illicit Drugs [68]

Профилактика гепатита С среди потребителей инъекционных наркотиков

Для предупреждения заболеваемости гепатитом С и смертности от него среди ПИН необходимо: 1) снижение уровня воздействия ВГС, 2) снижение уровня заражения у тех, кто подвергался воздействию ВГС, и 3) снижение уровня заболеваемости среди инфицированных [8]. Уровень потребления инъекционных наркотиков можно значительно снизить, если предоставить всем нуждающимся в лечении наркозависимости возможность получить его (предупреждение воздействия ВГС). Распространение ВГС можно предупредить, обеспечив потребителям наркотиков доступ к стерильным шприцам и предоставив им информацию о том, как можно избежать заражения и передачи вируса (предупреждение инфицирования). И, наконец, необходимо уничтожить барьеры, препятствующие лечению, чтобы инфицированные потребители наркотиков могли воспользоваться достижениями в области лечения ВГС-инфекции (предупреждение заболеваемости) [9]. Кроме того, лечение ВГС-инфекции может уменьшить уровень распространения ВГС (предупреждение инфицирования), так как инфицированные ВГС потребители наркотиков являются основным источником распространения ВГС в Соединенных Штатах (таблица 5).

Таблица 5

Стратегии профилактики и контроля ВГС-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков

• Уменьшение уровня потребления инъекционных наркотиков (предупреждение воздействия ВГС)

• Основанные на доказательствах стратегии предупреждения развития наркозависимости

• Увеличение объема услуг по лечению наркозависимости

• Снижение частоты передачи ВГС среди потребителей инъекционных наркотиков (профилактика заражения)

• Обеспечение доступа к стерильным шприцам и другим приспособлениям для проведения инъекций

• Отмена законов, запрещающих распространять приспособления для инъекционного введения наркотиков, и выписывать рецепты на шприцы

• Организация программ по обмену и раздаче шприцев

• Проведение просветительской работы среди врачей и провизоров для того, чтобы они могли обеспечить ПИН доступ к стерильному оборудованию для инъекций

• Аутрич-работа с ПИН в сообществах

• Обучение безопасным инъекционным техникам

• Консультирование и тестирование на ВГС с учетом потребностей клиента

• Снижение уровня заболеваний печени у инфицированных ПИН (профилактика заболеваемости)

• Интеграция мероприятий по профилактике и лечению

• Лечение ВГС-инфекции

• Интеграция медицинских, психиатрических, наркологических и социальных служб

• Предоставление услуг заключенным

Для реализации перечисленных мероприятий по предупреждению распространения гепатита С среди потребителей наркотиков необходимо изменение государственной политики, а также учреждение новых или изменение существующих программ по охране здоровья. Однако врачи и другие медицинские работники могут добиться положительных результатов, не дожидаясь этих изменений. Доступ к стерильным шприцам должен быть расширен путем распространения программ обмена шприцев и отмены законов, ограничивающих доступ к ним [75, 76]. Кроме того, работники здравоохранения могут сыграть решающую роль, направляя пациентов в программы обмена шприцев, обучая их безопасным инъекционным техникам, а также выписывая и выдавая шприцы. Необходимо проведение просветительской работы среди врачей и фармацевтов, цель которой – убедить их в том, что помощь ПИН в получении доступа к стерильным шприцам и обучение их безопасной технике инъекций являются вмешательствами, которые могут сохранить им жизнь [81–84]; к тому же для осуществления таких вмешательств требуются небольшие затраты или не требуются вообще. Всех пациентов с гепатитом С необходимо предупредить о том, что их кровь может быть источником заражения даже при незначительном контакте, и проинструктировать, как избежать передачи инфекции другим людям. Пациентов, применяющих инъекционные наркотики, необходимо обеспечить контейнерами для биологически опасных острых предметов или проинструктировать, как безопасно удалять приспособления для инъекций в прочных контейнерах, которые не прокалываются иглами [85, 86].

Необходимо увеличение возможностей для предоставления наркологического лечения [56, 57], которым на сегодняшний день в Соединенных Штатах могут воспользоваться лишь 15–20% потребителей наркотиков. Наряду с недостаточным финансированием программ обмена игл и ограниченным доступом к стерильным шприцам такой низкий уровень доступности лечения может быть наиболее важной причиной широкого распространения заболеваний, передающихся с кровью. Дефицит лечебных возможностей можно до некоторой степени восполнить назначением заместительной терапии в клинических условиях или назначая недавно одобренный к применению агонист опиатов бупренорфин, который можно использовать для лечения наркозависимости в амбулаторных условиях. Изменения государственной политики, касающиеся использования агонистов опиатов, должны сопровождаться изменением отношения врачей к этой проблеме. Врачам необходимо пройти обучение и приобрести опыт использования новых лечебных возможностей. Незамедлительное, масштабное расширение возможностей для лечения от наркозависимости с помощью различных методик должно стать краеугольным камнем любого подхода к уменьшению опасных для здоровья последствий потребления наркотиков и алкоголя. Необходимы программы по профилактике гепатита С, которые будут осуществляться на уровне сообществ, включающие аутрич-работу, тестирование на ВГС, консультирование и просвещение по безопасным инъекционным техникам, а также установление контактов с пациентами, которые настроены положительно в отношении медицинской помощи. Лица из групп высокого риска заражения ВГС-инфекцией, такие как ПИН и заключенные, должны регулярно проходить тестирование на ВГС. Особенно важны мероприятия по выявлению новых случаев ВГС-инфекции, так как лечение может быть более эффективным во время острой стадии, чем в более поздние сроки, а также по выявлению больных с фиброзом печени, у которых лечение может снизить риск развития гепатоклеточной карциномы и увеличить шансы на выживание.

Наконец, в исправительных учреждениях имеются огромные возможности безопасно и эффективно лечить большое количество пациентов с гепатитом С и предоставлять услуги по профилактике людям, входящим в группу риска заражения этой инфекцией [87]. В США примерно четверть из почти двух миллионов заключенных, находящихся в федеральных исправительных учреждениях и в исправительных учреждениях штатов, инфицированы ВГС. Необходимы усилия по обеспечению возможности лечения и просвещения по вопросам профилактики гепатита С для заключенных. Медицинские аспекты лечения гепатита С у заключенных ничем не отличаются от лечения любых других пациентов с этим заболеванием, а организация лечения (например, соблюдение режима, интеграция лечения с работой и повседневной деятельностью) менее проблематична [87]. Практика отказа в профилактических мероприятиях и в лечении гепатита С заключенным противоречит этическим принципам, хотя и имеет широкое распространение [88]. Исправительные учреждения федерального уровня, штатов и на местах должны быть обеспечены ресурсами для предоставления оптимальной медицинской помощи и средств профилактики гепатита С заключенным.

Заключение

Разумная политика контроля гепатита С потребует внедрения профилактических и лечебных программ, разработанных специально для ПИН, среди которых эта инфекция распространена особенно широко [8, 9]. Контроль гепатита С в Соединенных Штатах потребует дальнейших исследований для разработки и оценки эффективности стратегий по профилактике и лечению гепатита С среди ПИН. При правильном использовании имеющихся знаний и ресурсов сегодня в борьбе с гепатитом С может быть достигнут значительный прогресс.

Исследования, которые необходимы в будущем

Необходимы исследования для лучшего понимания эпидемиологии и естественного течения гепатита С у ПИН. Число инфицированных ВГС ПИН в США неизвестно, как и число тех, кто каждый год заражается гепатитом С, у кого развивается цирроз и кто ежегодно умирает от гепатита С. По приблизительным оценкам, в США каждый год 35 тыс. человек заражаются ВГС-инфекцией и около 60% инфицированных являются ПИН [44]. Однако эти данные получены из систем надзора четырех округов США [89], где расчет производился на основе того, что один из шести новых случаев инфекции в этих округах проявляется как острый гепатит и что о 42% этих случаев сообщается в систему надзора [90]. Однако ВГС-инфекция у потребителей наркотиков редко сопровождается симптомами, которые могут потребовать обращения за медицинской помощью, и клинические случаи острого гепатита у потребителей наркотиков часто не регистрируются [91]. В связи с этим существующие подсчеты могут недооценивать действительное количество потребителей наркотиков, которые инфицированы ВГС в Соединенных Штатах. Для определения масштаба проблемы и эффективности вмешательств необходимы постоянно действующие программы по оценке существующего уровня заболеваемости, а также изменений заболеваемости ВГС-инфекцией среди ПИН в будущем.  

Необходимы более глубокие исследования естественного течения гепатита С у ПИН. Проведено несколько продольных исследований гепатита С в репрезентативных группах ПИН [92]. Течение и исход гепатита С у ПИН могут отличаться от течения и исхода заболевания в других популяциях из-за различий в объеме инфекционного материала, частоты повторяющегося воздействия вируса, состояния питания, наличия коинфекций, вызванных известными и неизвестными инфекционными агентами, ассоциированных с наркозависимостью заболеваний и других факторов, которые влияют на естественное течение заболевания. Необходимы исследования на уровне сообществ, поскольку исследования, которые проводятся в клинических популяциях, часто переоценивают частоту клинически выраженных случаев заболевания [93]. Очевидно, что решение о начале терапии должно быть основано на точной оценке риска развития у пациентов серьезного заболевания, если лечение не будет проводиться.

Необходимо изучение стратегий лечения гепатита С у больных с наркозависимостью. Необходимы исследования по определению оптимальной тактики лечения пациентов, употребляющих различные наркотические вещества (опиаты, психостимуляторы) и находящихся на различных стадиях выздоровления или возвращения к приему наркотиков. Необходимо определить, когда лучше всего лечить наркозависимость: до, одновременно или после окончания лечения гепатита С. Очень важно изучение методов диагностики и лечения психических заболеваний у потребителей наркотиков с гепатитом С, способов повышения готовности к лечению и частоты обращения за лечением, оптимизации соблюдения режима лечения и терапии побочных эффектов, особенно психологических побочных эффектов интерферона. Необходимы исследования безопасности и эффективности различных стратегий лечения, достижимых уровней соблюдения режима, риска побочных эффектов и повторного инфицирования. Фармакокинетические взаимодействия между препаратами, использующимися для лечения гепатита С, агонистами опиатов и самими наркотиками должны быть тщательно изучены. Необходимо разработать стратегии лечения гепатита С в исправительных учреждениях при сохранении конфиденциальности и обеспечении максимальной возможности продолжить лечение после освобождения, а также по профилактике повторного заражения в тюрьме и после освобождения. Пожалуй, наиболее важными являются исследования стратегий профилактики гепатита С у ПИН. И среди них разработка методов, которые дадут возможность выявить тех, кто только начинает употреблять инъекционные наркотики и еще не инфицирован ВГС, и, используя эффективные стратегии, помочь им отказаться от употребления наркотиков или избежать применения инъекционных техник высокого риска.

Благодарности: Автор с удовольствием выражает признательность всем, кто внес свой вклад в создание этого доклада. Это Скотт А. Аллен (Scott A. Allen), Фредерик Л. Элтайс (Frederick L. Altice), Томас Арагон (Tomas Aragon), Маркус Бекмунд (Markus Backmund), Джошуа Д. Бамбергер (Joshua D. Bamberger), Дэвид Р. Бенгсберг (David R. Bangsberg), Роберт Э. Бут (Robert E. Booth), Скотт Буррис (Scott Burris), Чарльз К. Дж. Карпентер (Charles C. J. Carpenter), Маргарет А. Чесни (Margaret A. Chesney), Аллан Клиар (Allan Clear), Ник Крофт (Nick Crofts), Джеймс В. Карен (James W. Curran), Дон К. Де Джерле (Don C. Des Jarlais), (Мария Л. Экстранд (Maria L. Ekstrand), Нил М. Флинн (Neil M. Flynn), Джеральд Х. Фридланд (Gerald H. Friedland), Самуэль Р. Фридман (Samuel R. Friedman), Синтия А. Гомес (Cynthia A. Gomez), Лоренс О. Гостин (Lawrence O. Gostin), Марк Н. Гуревич (Marc N. Gourevitch), Мерилин Холлинкест (Marilyn Hollinquest), Питер Хаусер (Peter Hauser), Роберт Хеймер (Robert Heimer), Джеймс Г. Канн (James G. Kahn), Митчелл Х. Кац (Mitchell H. Katz), Сюзан М. Кегелес (Susan M. Kegeles), Роберт С. Клейн (Robert S. Klein), Стюарт Левит (Stewart Leavitt), Бернард Ло (Bernard Lo), Дэвид С. Мецгер (David S. Metzger), Стефан Ф. Морин (Stephen F. Morin), Нэнси Мосс (Nancy Moss), Филлип И. Нейбург (Phillip I. Nieburg), Томас Р. О’Брайен (Thomas R.O’Brien), Ким Пейдж-Шафер (Kim Page-Shafer), Аллан Розенфилд (Allan Rosenfield), Джошуа Д. Рич (Josiah D. Rich), Элли Е. Шонбаум (Ellie E. Schoenbaum), Питер А. Велвин (Peter A. Selwyn), Джеймс Л. Соренсен (James L. Sorensen), Шарон Л. Стенклиф (Sharon L. Stancliff), Стефании А. Стратди (Steffanie A. Strathdee), Диана Л. Сильвестре (Diana L. Sylvestre), Дэвид Л. Томас (David L. Thomas), Дэвид Влахов (David Vlahov), Пауль А. Вольбердинг (Paul A. Volberding), Роберт М. Вейнрье (Robert M. Weinrieb), Ян Т. Вильямс (Ian T. Williams), Алекс Д. Водак (Alex D. Wodak), Тереса Л. Райт (Teresa L. Wright) и Барри Зевин (Barry Zevin).

Исследование проведено: AIDS Research Institute, University of California, San Francisco, CA. При поддержке грантов Национальных институтов здоровья (National Institutes of Health) R01-DA-11860, R01-DA- 12109, and R01-DA-13245.

Библиография

1. Thomas DL, Vlahov D, Solomon L, Cohn S, Taylor E, Garfein R, Nelson KE. Correlates of hepatitis C virus infections among injection drug users. Medicine (Baltimore) 1995;74:212-220.

2. Lorvick J, Kral AH, Seal KH, Gee L, Edlin BR. Prevalence and duration of hepatitisCamong injection drug users in San Francisco, Calif.AmJ Public Health 2001;91:46-47.

3. Hagan H, McGough JP, Thiede H, Weiss NS, Hopkins S, Alexander ER. Syringe exchange and risk of infection with hepatitis B and C viruses. Am J Epidemiol 1999;149:203-213.

4. Garfein RS, Doherty MC, Monterroso ER, Thomas DL, Nelson KE, Vlahov D. Prevalence and incidence of hepatitis C virus infection among young adult injection drug users. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;18(Suppl 1):S11-S19.

5. Hahn JA, Page-Shafer K, Lum PJ, Ochoa K, Moss AR. Hepatitis C virus infection and needle exchange use among young injection drug users in San Francisco. HEPATOLOGY 2001;34:180-187.

6. Hagan H, Thiede H, Weiss NS, Hopkins SG, Duchin JS, Alexander ER. Sharing of drug preparation equipment as a risk factor for hepatitis C.AmJ Public Health 2001;91:42-46.

7. Thorpe LE, Ouellet LJ, Hershow R, Bailey SL, Williams IT, Williamson J, Monterroso ER, et al. Risk of hepatitis C virus infection among young adult injection drug users who share injection equipment. Am J Epidemiol 2002;155:645-653.

8. Edlin BR. Hepatitis C prevention and treatment for substance users in the United States: acknowledging the elephant in the living room. Int J Drug Policy (in press).

9. Edlin BR, Seal KH, Lorvick J, Kral AH, Ciccarone DH, Moore LD, Lo B. Is it justifiable to withhold treatment for hepatitis C from illicit-drug users? N Engl J Med 2001;345:211-214.

10. Tulsky JP, Pilote L, Hahn JA, Zolopa AJ, Burke M, Chesney M, Moss AR. Adherence to isoniazid prophylaxis in the homeless: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2000;160:697-702.

11. Pablos-Mendez A, Knirsch CA, Barr RG, Lerner BH, Frieden TR. Nonadherence in tuberculosis treatment: predictors and consequences in New York City. Am J Med 1997;102:164-170.

12. Singh N, Squier C, Sivek C, Wagener M, Nguyen MH, Yu VL. Determinants of compliance with antiretroviral therapy in patients with human immunodeficiency virus: prospective assessment with implications for enhancing compliance. AIDS Care 1996;8:261-269.

13. Ferrando SJ, Wall TL, Batki SL, Sorensen JL. Psychiatric morbidity, illicit drug use and adherence to zidovudine among injection drug users with HIV disease. Am J Drug Alcohol Abuse 1996;22:475-487.

14. Haubrich RH, Little SJ, Currier JS, Forthal DN, Kemper CA, Beall GN,  Johnson D, et al. The value of patient-reported adherence to antiretroviral therapy in predicting virologic and immunologic response. California Collaborative Treatment Group. AIDS 1999;13:1099-1107.

15. Pilote L, Tulsky JP, Zolopa AR, Hahn JA, Schecter GF, Moss AR. Tuberculosis prophylaxis in the homeless. A trial to improve adherence to referral. Arch Intern Med 1996;156:161-165.

16. Eldred LJ, Wu AW, Chaisson RE, Moore RD. Adherence to antiretroviral and pneumocystis prophylaxis in HIV disease. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;18:117-125.

17. Moatti JP, Carrieri MP, Spire B, Gastaut JA, Cassuto JP, Moreau J. Adherence to HAART in French HIV-infected infecting drug users: the contribution of buprenorphine drug maintenance treatment. The Manif 2000 Study Group. AIDS 2000;14:151-155.

18. Lucas GM, Cheever LW, Chaisson RE, Moore RD. Detrimental effects of continued illicit drug use on the treatment of HIV-1 infection. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 2001;27:251-259.

19. Bangsberg DR, Hecht FM, Charlebois ED, Zolopa AR, Holodniy M, Sheiner L, Bamberger JD, et al. Adherence to protease inhibitors, HIV-1 viral load, and development of drug resistance in an indigent population. AIDS 2000;14:357-366.

20. Singh N, Berman SM, Swindells S, Justis JC, Mohr JA, Squier C, Wagener MM. Adherence of human immunodeficiency virus-infected patients to antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 1999;29:824-830.

21. Bamberger JD, Unick J, Klein P, Fraser M, Chesney M, Katz MH. Helping the urban poor stay with antiretroviral HIV drug therapy. Am J Public Health 2000;90:699-701.

22. Chaisson RE, Barnes GL, Hackman J, Watkinson L, Kimbrough L, Metha S, Cavalcante S, et al. A randomized, controlled trial of interventions to improve adherence to isoniazid therapy to prevent tuberculosis in injection drug users. Am J Med 2001;110:610-615.

23. Broers B, Morabia A, Hirschel B. A cohort study of drug users’ compliance with zidovudine treatment. Arch Intern Med 1994;154:1121-1127.

24. Samet JH, Libman H, Steger KA, Dhawan RK, Chen J, Shevitz AH, тDewees-Dunk R, et al. Compliance with zidovudine therapy in patients infected with human immunodeficiency virus, type 1: a cross-sectional study in a municipal hospital clinic. Am J Med 1992;92:495-502.

25. Mezzelani P, Venturini L, Turrina G, Lugoboni F, Des Jarlais DC. High compliance with a hepatitis B virus vaccination program among intravenous drug users. J Infect Dis 1991;163:923.

26. Marco A, Cayla JA, Serra M, Pedro R, Sanrama C, Guerrero R, Ribot N. Predictors of adherence to tuberculosis treatment in a supervised therapy programme for prisoners before and after release. Study Group of Adherence to Tuberculosis Treatment of Prisoners. Eur Respir J 1998;12:967-971.

27. Lorvick J, Thompson S, Edlin BR, Kral AH, Lifson AR, Watters JK. Incentives and accessibility: a pilot study to promote adherence to TB prophylaxis in a high-risk community. J Urban Health 1999;76:461-467.

28. Harrison K, Vlahov D, Jones K, Charron K, Clements ML. Medical eligibility, comprehension of the consent process, and retention of injection drug users recruited for an HIV vaccine trial. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;10:386-390.

29. Sackett DL, Snow JC: The magnitude of compliance and noncompliance. In: Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, eds. Compliance in Health Care. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1979;11-22.

30. Miller NH. Compliance with treatment regimens in chronic asymptomatic diseases. Am J Med 1997;102:43-49.

31. Cochrane MG, Bala MV, Downs KE, Mauskopf J, Ben-Joseph RH. Inhaled corticosteroids for asthma therapy: patient compliance, devices, and inhalation technique. Chest 2000;117:542-550. HEPATOLOGY, Vol. 36, No. 5, Suppl. 1, 2002 EDLIN S217

32. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, Brester M, Vergis EN, Squier C, Wagener MM, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000;133:21-30.

33. Bangsberg DR, Hecht FM, Clague H, Charlebois ED, Ciccarone D, Chesney M, Moss A. Provider assessment of adherence to HIV antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 2001;26 435-442.

34. Mushlin AI, Appel FA. Diagnosing potential noncompliance. Physicians’

ability in a behavioral dimension of medical care. Arch Intern Med 1977;137:318-321.

35. Roth HP, Caron HS. Accuracy of doctors’ estimates and patients’ statements on adherence to a drug regimen. Clin Pharmacol Ther 1978;23:361-370.

36. Gilbert JR, Evans CE, Haynes RB, Tugwell P. Predicting compliance with a regimen of digoxin therapy in family practice. Can Med Assoc J 1980;123:119-122.

37. Bosley CM, Fosbury JA, Cochrane GM. The psychological factors associated with poor compliance with treatment in asthma. Eur Respir J 1995; 8:899-904.

38. Blowey DL, Hebert D, Arbus GS, Pool R, Korus M, Koren G. Compliance with cyclosporine in adolescent renal transplant recipients. Pediatr Nephrol 1997;11:547-551.

39. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected adults and adolescents. Recommendations of the Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51(RR-7):1-55.

40. Backmund M, Meyer K, Von Zielonka M, Eichenlaub D. Treatment of hepatitis C infection in injection drug users. HEPATOLOGY 2001;34:188-193.

41. Sylvestre DL. Treating hepatitis C in methadone maintenance patients: an interim analysis. Drug Alcohol Depend 2002;67:117-123.

42. Sylvestre DL: Treatment of HCV in the methadone patient. In: Co-Morbid Conditions Associated With Hepatitis C. Hepatitis Single Topic Conference, Chicago, Illinois, 26-28 April 2002. Alexandria, VA: American Association for the Study of Liver Diseases, 2002;103-107.

43. Dalgard O, Bjoro K, Hellum K, Myrvang B, Skaug K, Gutigard B, Bell H. Treatment of chronic hepatitis C in injecting drug users: 5 years’ followup. Eur Addict Res 2002;8:45-49.

44. National Institutes of Health. Management of hepatitis C [On-line]. (Available: http://odp.od.nih.gov/consensus/cons/105/105_intro.htm). NIH Consens Statement 1997;15:1-41.

45. O’Connor PG, Selwyn PA, Schottenfeld RS. Medical care for injectiondrug users with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1994;331:450-459.

46. Batki S, Sorensen JL: Care of injection drug users with HIV. In: Cohen PT, Sande MS, Volderding PA, eds. The AIDS Knowledge Base: A Textbook on HIV Disease. The University of California, San Francisco and San Francisco General Hospital. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 1999.

47. Wartenberg AA. HIV disease in the intravenous drug user: role of the primary care physician. J Gen Intern Med 1991;6(Suppl 1):S35-S40.

48. Selwyn PA, O’Connor PG. Diagnosis and treatment of substance users with HIV infection. Prim Care 1992;19:119-156.

49. Des Jarlais DC, Friedman SR, Ward TP. Harm reduction: a public health response to the AIDS epidemic among injecting drug users. Annu Rev Public Health 1993;14:413-450.

50. Marlatt GA, ed. Harm reduction: pragmatic strategies for managing highrisk behaviors. New York: Guilford Press, 1998.

51. Riley D, Sawka E, Conley P, Hewitt D, Mitic W, Poulin C, Room R, et al. Harm reduction: concepts and practice. A policy discussion paper. Subst Use Misuse 1999;34:9-24.

52. Gostin L. Waging a war on drug users: an alternative public health vision. Law Med Health Care 1990;18:385-394.

53. Robertson R, ed. Management of drug users in the community: a practical handbook. London: Arnold, 1998.

54. Lowinson JH. Substance abuse: a comprehensive textbook. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.

55. Strain EC, Stitzer ML, eds. Methadone treatment for opioid dependence. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1999.

56. Gerstein DR, Lewin LS. Treating drug problems.NEngl J Med 1990;323: 844-848.

57. National Institutes of Health. Effective medical treatment of opiate addiction [On-line]. (Available: http://odp.od.nih.gov/consensus/cons/108/ 108_intro.htm.) NIH Consens Statement 1997;15:1-38.

58. Ball JC, Lange WR, Myers CP, Friedman SR. Reducing the risk of AIDS through methadone maintenance treatment. J Health Soc Behav 1988;29:214.

59. Metzger DS, Navaline H, Woody GE. Drug abuse treatment as AIDS prevention. Public Health Rep 1998;113(Suppl 1):97-106.

60. Hartel DM, Schoenbaum EE. Methadone treatment protects against HIV infection: two decades of experience in the Bronx, New York City. Public Health Rep 1998;113(Suppl 1):107-115.

61. Sorensen JL, Copeland AL. Drug abuse treatment as an HIV prevention strategy: a review. Drug Alcohol Depend 2000;59:17-31.

62. Weisner C, Mertens J, Parthasarathy S, Moore C, Lu Y. Integrating primary medical care with addiction treatment: a randomized controlled trial. JAMA 2001;286:1715-1723.

63. Friedland GH, Williams A. Attaining higher goals in HIV treatment: the central importance of adherence. AIDS 1999;13(Suppl 1):S61-S72.

64. Reiter GS, Stewart KE, Wojtusik L, Hewitt R, Segal-Maurer S, Johnson M, Fisher A, et al. Elements of success in HIV clinical care: multiple interventions that promote adherence [On-line]. (Available: http://hivinsite. ucsf.edu/InSite.jsp?doc_3098.0093). Top HIV Med 2000;8:21-30.

65. Dieperink E, Willenbring M, Ho SB. Neuropsychiatric symptoms associated with hepatitis C and interferon alpha: a review. Am J Psychiatry 2000;157:867-876.

66. Hauser P, Khosla J, Aurora H, Laurin J, Kling MA, Hill JA, Gulati M, et al. A prospective study of the incidence and open-label treatment of interferon-induced major depressive disorder in patients with hepatitis C. Mol Psychiatry 2002;7:942-947.

67. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996;591.

68. U.S. Public Health Service. HIV prevention bulletin: medical advice for persons who inject illicit drugs [On-line]. (Available: http://www.cdc.gov/ hiv/pubs/hiv_prev.pdf.) Rockville, MD: U.S. Public Health Service, 1997.

69. Rich JD, Macalino GE, McKenzie M, Taylor LE, Burris S. Syringe prescription to prevent HIV infection in Rhode Island: a case study. Am J Public Health 2001;91:699-700.

70. Burris S, Lurie P, Abrahamson D, Rich JD. Physician prescribing of sterile injection equipment to prevent HIV infection: time for action. Ann Intern Med 2000;133:218-226.

71. Centers for Disease Control. Fact sheet: physician prescription of sterile syringes to injection drug users [On-line]. (Available: http://www.cdc.gov/ idu/facts/physician.htm). Atlanta, GA: Academy of Educational Development, 2002.

72. Watters JK, Estilo MJ, Clark GL, Lorvick J. Syringe and needle exchange as HIV/AIDS prevention for injection drug users. JAMA 1994;271:115-120.

73. Bluthenthal RN, Kral AH, Erringer EA, Edlin BR. Use of an illegal syringe exchange and injection-related risk behaviors among street-recruited injection drug users in Oakland, California, 1992-1995. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;18:505-511.

74. Bluthenthal RN, Kral AH, Gee L, Erringer EA, Edlin BR. The effect of syringe exchange use on high-risk injection drug users: a cohort study. AIDS 2000;14:605-611.

75. Normand J, Vlahov D, Moses L, eds. Preventing HIV transmission: the role of sterile needles and bleach. National Research Council. Institute of Medicine. Washington: National Academy Press, 1995.

76. National Institutes of Health. Interventions to prevent HIV risk behaviors [On-line]. (Available: http://odp.od.nih.gov/consensus/cons/104/104_intro. htm.) NIH Consens Statement 1997;15:1-41.

77. Edlin BR, Gee L, Kral AH, Seal KH, Lorvick L, Tobler LH, Andrews AA, et al. Decline of hepatitis C virus transmission among injection drug users, San Francisco, 1977-1998 [Abstract 615]. American Association for the S218 EDLIN HEPATOLOGY, November 2002 Study of Liver Diseases 51st Annual Meeting, Dallas, TX, October 27-31, 2000 (oral presentation). HEPATOLOGY 2000;23:313A.

78. Flynn NM, Anderson R, Clancy L, Britton J. Seeing is believing: videotaped high-risk injection behaviour. In: 7th International Conference on the Reduction of Drug Related Harm, Hobart, Australia, March 3-7,n 1996.

79. McCoy CB, Metsch LR, Chitwood DD, Shapshak P, Comerford ST. Parenteral transmission of HIV among injection drug users: assessing the frequency of multiperson use of needles, syringes, cookers, cotton, and water. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;18(Suppl 1):25-29.

80. Kral AH, Bluthenthal RH, Erringer EA, Lorvick J, Edlin BR. Risk factors among IDUs who give injections to or receive injections from other drug users. Addiction 1999;94:675-683.

81. Gostin LO, Lazzarini Z, Jones TS, Flaherty K. Prevention of HIV/AIDS and other blood-borne diseases among injection drug users: a national survey on the regulation of syringes and needles. JAMA 1997;277:53-62.

82. Holtgrave DR, Pinkerton SD, Jones TS, Lurie P, Vlahov D. Cost and cost-effectiveness of increasing access to sterile syringes and needles as an HIV prevention intervention in the United States. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;18(Suppl 1):S133-S138.

83. Centers for Disease Control. Fact sheet: Policy efforts to increase IDUs’ access to sterile syringes [On-line]. (Available: http://www.cdc.gov/idu/ facts/aed_idu_pol.htm.) Atlanta, GA: Academy of Educational Development, 2002.

84. Gleghorn AA, Gee G, Vlahov D. Pharmacists’ attitudes about pharmacy sale of needles/syringes and needle exchange programs in a city without needle/syringe prescription laws. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;18(Suppl 1):S89-S93.

85. Macalino GE, Springer KW, Rahman ZS, Vlahov D, Jones TS. Community-based programs for safe disposal of used needles and syringes. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;18(Suppl 1):S111-S119.

86. Centers for Disease Control. Fact sheet: Syringe disposal [On-line]. (Available: http://www.cdc.gov/idu/facts/aed_idu_pol.htm.) Atlanta, GA: Academy of Educational Development, 2002.

87. Allen SA, Spaulding AC, Osei AM, Taylor LE, Cabral AM, Rich JD. Treatment of chronic hepatitis C in a state correctional facility. Ann Intern Med (in press).

88. United Nations General Assembly Resolution 37/194. Principles of Medical Ethics relevant to the Role of Health Personnel, Particularly Physicians, in the Protection of Prisoners and Detainees Against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment. Adopted December 18, 1982.

89. Alter MJ, Margolis HS, Krawczynski K, Judson FN, Mares A, Alexander WJ, Hu PY, et al. The natural history of community-acquired hepatitis C in the United States. The Sentinel Counties Chronic non-A, non-B Hepatitis Study Team. N Engl J Med 1992;327:1899-1905.

90. CDC. Hepatitis C disease burden: estimation method. (Available from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/resource/dz_burden02. htm). Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2002.

91. Hagan H, Snyder N, Hough E, Yu T, McKiernan S, Boase J, Duchin J. Case-reporting of acute hepatitis B and C among injection drug users. J Urban Health 2002;79(4):579-585.

92. Thomas DL, Astemborski J, Rai RM, Anania FA, Schaeffer M, Galai N, Nolt K, et al. The natural history of hepatitis C virus infection: host, viral, and environmental factors. JAMA 2000;284:450-456.

93. Freeman AJ, Dore GJ, Law MG, Thorpe M, Von Overbeck J, Lloyd AR, Marinos G, et al. Estimating progression to cirrhosis in chronic hepatitis C virus infection. HEPATOLOGY 2001;34:809-816.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты