Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> "Вирусные гепатиты у потребителей инъекционных наркотиков: профилактика, клиника, лечение, коинфекция с ВИЧ"

Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатитов в рамках программ лечения наркозависимости: руководство, основанное на исследованиях

Джеймс Л. Соренсен¹, Кармен Л. Массон¹, Дэвид К. Перлман²

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад»
(AIDS Foundation East-West — AFEW)

HIV/Hepatitis Prevention in Drug Abuse Treatment Programs:  Guidance From Research

James L. Sorensen, Carmen L. Masson, PhD, and David C. Perlman MD

Источник:  Science & Practice Perspectives, (July 2002), 5-12, available at http://www.drugabuse.gov/PDF/Perspectives/vol1no1/02Perspectives-HIVHep.pdf

Краткое содержание

Большое количество исследований посвящено изучению взаимосвязи между ВИЧ-инфекцией и наркотической зависимостью, однако связи наркозависимости с вирусными гепатитами уделяется гораздо меньше внимания. В статье приводится обзор исследований, дающих рекомендации по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов среди пациентов, находящихся на лечении наркозависимости, и уменьшению негативных последствий для тех, кто уже инфицирован. Программы лечения наркозависимости могут играть ключевую роль в профилактике, диагностике и лечении ВИЧ-инфекции и гепатитов. Для выполнения некоторых  мероприятий достаточно простого понимания проблемы; в других же случаях требуются значительная психологическая, финансовая поддержка и обучение.

Эпидемия ВИЧ/СПИДа серьезно затронула потребителей наркотиков в США. Это позволило специалистам в области наркологии собрать большое количество информации относительно профилактики ВИЧ-инфекции и создать системы, помогающие улучшить ведение инфицированных больных. Однако нынешний уровень знаний наркологов о гепатитах, особенно гепатите С, напоминает уровень знаний о ВИЧ/СПИДе десятилетней давности. Хотя уровень знаний специалистов непрерывно повышается, врачи не имеют достаточной информации о путях заражения вирусным гепатитом С, острых клинических проявлениях и течении хронической инфекции. Существуют методы лечения хронического гепатита С. Несмотря на то что эффективность лечения может быть невысокой, необходимость ранней диагностики инфекции, особенно в острой стадии заболевания, была недавно подтверждена тем, что начало лечения в остром периоде может предотвратить переход инфекции в хроническую форму [Jaeckel et al., 2001].

В программах лечения наркозависимости, где основная цель – уменьшить потребление наркотиков пациентами, решение сопутствующих медицинских проблем, таких как инфекционные заболевания, может занимать далеко не первое место. Сотрудники программ не уделяют им должного внимания, особенно в ситуациях, когда, по их мнению, они мало чем могут помочь своим пациентам в  плане профилактики или лечения. Однако не стоит забывать, что лечение наркотической зависимости и, как следствие,  снижение потребления наркотиков ведет к уменьшению факторов риска заражения ВИЧ, что наряду с информированием пациентов о ВИЧ-инфекции становится одним из основных способов профилактики СПИДа. При адекватном финансировании и поддержке со стороны органов здравоохранения программы лечения наркозависимости могут также играть ключевую роль в осуществлении профилактики и диагностики гепатитов.

У специалистов-наркологов имеются огромные возможности распространения профилактической информации и программ профилактики среди потребителей наркотиков. В этой статье дается ряд предложений, основанных на научных исследованиях, относительно того, что можно сделать в рамках программы для профилактики распространения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов. Дается обзор распространенности этих инфекций среди потребителей наркотиков. Затем обсуждаются техники применения научных методов оценки и диагностики. И, наконец, предлагаются возможные мероприятия по первичной и вторичной профилактике, которые могут быть  осуществлены в программе для ограничения распространения инфекций и последствий этого распространения.

Распространенность ВИЧ-инфекции и гепатитов среди потребителей наркотиков

Распространенность ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков, поступающих на лечение, различна и варьирует в пределах  от 0 до 35% в  зависимости от характера программ. Постоянно регистрируются новые случаи инфицирования ВИЧ, особенно среди молодых потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) [Murrill et al., 2001]. У ПИН имеется высокий риск заражения ВИЧ/СПИДом и вирусными гепатитами А, В и С при нестерильном введении наркотиков и рискованном сексуальном поведении. Потребление инъекционных наркотиков является причиной трети всех случаев заражения ВИЧ-инфекцией в США, более половины новых случаев инфицирования ВИЧ и половины новых случаев гепатита С. В группе ПИН очень высок уровень заболеваемости вирусными гепатитами: приблизительно у 40–70% за время употребления наркотиков развивается гепатит А, а распространенность гепатитов В и С составляет 50–90%. В ряде случаев у потребителей незаконных, не инъекционных наркотиков (например, у нюхающих крэк-кокаин) также существует риск заражения вирусными гепатитами.

Гепатит – воспалительное заболевание печени, причиной которого в большинстве случаев является алкоголь или вирусы. Раньше большинство врачей полагали, что почти все потребители наркотиков к моменту начала лечебной программы инфицированы вирусами гепатитов А и В, однако в настоящее время значительное число потребителей наркотиков не являются носителями этих вирусов. Таким образом, вакцинация против гепатитов А и В поможет многим пациентам, которые начинают получать лечение от наркозависимости, избежать заражения этими инфекциями. Хотя многие или даже большинство ПИН инфицируются вирусом гепатита С в течение первого года после начала инъекционного введения наркотиков, некоторые из пациентов, поступающих на лечение, еще не инфицированы и чувствительны к заражению.

Передача ВИЧ и вирусов гепатита

ВИЧ передается при совместном использовании нестерильных шприцев или при незащищенных  сексуальных контактах. Вирус также может передаваться от матери ребенку во время родов или в перинатальный период (несколько недель до и после родов). Новые данные показывают, что среди ПИН сексуальный путь передачи ВИЧ также играет важную роль: мужчины-ПИН, состоящие в половой связи с другими мужчинами, и женщины-ПИН, которые вступают в сексуальные отношения за деньги, заражаются намного чаще, чем ПИН, не практикующие такие типы сексуального поведения [Kral et al., 2001].

Поскольку ВИЧ-инфекция и гепатиты А, В и С передаются в основном одними и теми же путями, методы снижения риска, использующиеся для профилактики заражения ВИЧ-инфекцией, также снижают и распространение вирусных гепатитов. Однако у гепатита больше способов передачи. Гепатиты А и В могут передаваться бытовым путем или через  другие близкие контакты несексуального характера.

Основные причины распространения гепатита А –  антисанитарные условия жизни, несоблюдение правил личной гигиены, а также прямые и непрямые анально-оральные контакты, включая сексуальные. В основном вирус передается с фекалиями, хотя заражение может происходить при использовании нестерильного инъекционного инструментария, через контаминированную вирусом воду для приготовления наркотика, а также при инфицировании самого наркотика, «спрятанного» в прямой кишке. Гепатит А вызывает острое, не переходящее в хроническую стадию воспаление печени.

Вирус гепатита В обнаруживается в сперме, крови и слюне инфицированных и обычно передается через загрязненные шприцы и при незащищенном сексе. У 1–10% пациентов заболевание переходит в хроническую форму, которая может завершиться  циррозом или раком печени.

Вирус гепатита С передается через зараженную кровь (например, при совместном использовании шприца), при случайном ранении иглой и при незащищенном сексуальном контакте. Кроме того, последние исследования показывают, что передача вируса гепатита С происходит и при совместном использовании вспомогательного инъекционного инструментария (ватные тампоны/фильтры, контейнеры для приготовления наркотика и вода для промывки) [NIDA, 2000]. Оказалось, что вирус гепатита С распространяется среди ПИН быстрее, чем ВИЧ, поскольку он чаще встречается  среди партнеров по инъекционному употреблению наркотиков и обладает большей инфекционностью при попадании в кровь [Garfein et al.,1996; Hagan and Des Jarlais, 2000]. У 10–60% инфицированных гепатит С переходит в хроническую форму.

Лечение наркозависимости и такие вмешательства, как обмен шприцев и аутрич-работа, направленные на снижение частоты использования контаминированных шприцев, уменьшают распространение ВИЧ-инфекции, но почти не оказывают влияния на инфицирование вирусом гепатита С. Для предупреждения передачи вируса гепатита С необходимы вмешательства, касающиеся не только предупреждения использования контаминированных шприцев, но  и других инъекционных принадлежностей (фильтры/ватные тампоны, контейнеры для приготовления наркотика и вода для промывки), а также рискованного сексуального поведения.

Оценка факторов риска у пациентов

Доступные средства

Программы по лечению наркозависимости могут включить оценку риска и просвещение относительно риска заражения ВИЧ-инфекцией в протоколы, которые используются при проведении консультирования и других мероприятий. Оценка должна проводиться с использованием надежных методов, позволяющих определить рискованные типы поведения, связанные с употреблением наркотиков и  незащищенным сексом. Было разработано несколько методов оценки уровня потребления наркотиков, инъекционных практик и сексуального поведения, связанных с риском инфицирования ВИЧ. Три широко используемых методики доказали свою высокую надежность и достоверность: «Опросник для оценки рискованного поведения» (Risk Behavior Assessment Questionnaire, NIDA, 1991), «Опросник для всесторонней оценки риска» (Risk Assessment Battery Questionnaire, Treatment Research Institute) и «Оценка риска заражения СПИДом Техасского христианского университета (Texas Christian University AIDS Risk Assessment – Camacho et al., 1997).

Эти опросники («Опросник для всесторонней оценки риска» и «Оценка риска заражения СПИДом ТХУ») особенно удобно использовать в условиях клиники, поскольку для их заполнения достаточно 15 минут или меньше, а подготовка персонала минимальна. Электронная версия «Опросника для всесторонней оценки риска» ничем не отличается от печатной [Navaline et al., 1994]. Для получения максимально достоверной информации консультанты имеют возможность создать для пациентов непринужденную атмосферу. Они должны твердо гарантировать сохранение анонимности и конфиденциальности, объяснять смысл тех или иных вопросов (если цель вопроса непонятна пациенту), учитывать возможное влияние на оценку рискованного поведения сопутствующих проблем (например, психических расстройств или проблем с законом) и в тех случаях, когда это возможно, предложить пациентам самостоятельно ответить на вопросы или воспользоваться компьютеризированной версией для того, чтобы им не приходилось отвечать на интимные вопросы публично.

Лабораторные исследования и консультирование

Клиническая значимость медицинских, психологических и социальных вмешательств для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции доказана, поэтому в рамках программ лечения наркозависимости пациентам необходимо предлагать тестирование на ВИЧ и консультирование. Единственное исключение составляют программы, в которых срок пребывания пациентов меньше, чем требуется для получения результатов теста и информирования их о полученных результатах. В целом ПИН, которые знают, что они инфицированы, реже практикуют поведение высокого риска, чем те, кто не инфицирован или не знает о своем статусе. Только в период, непосредственно следующей за постановкой диагноза, некоторые пациенты в состоянии стресса прибегают к более частому потреблению наркотиков, но постепенно эта зависимость ослабевает. До- и послетестовое консультирование, во время которого у пациента может проявляться такая реакция, требующая  моральной поддержки, является неотъемлемой частью процедуры тестирования.

Ложноположительные результаты исследования на ВИЧ при использовании  ИФА (ELISA) и вестерн-блоттинга наблюдаются очень редко, поэтому любой подтвержденный положительный результат можно считать доказательством инфицирования ВИЧ. Только в редких случаях, когда результаты вестерн-блоттинга сомнительные, клиента необходимо направить в соответствующие службы для проведения экспертной оценки.

Исследование крови может показать, чувствителен ли пациент к заражению гепатитом А и/или В (и, следовательно, нуждается в вакцинации) либо у него имеются антитела, указывающие на предыдущий контакт с инфекцией и сформированный иммунитет (в этом случае вакцинация не нужна). Тесты также могут показать, имеется ли у пациента активный гепатит В или инфекционный процесс завершился. При гепатите С результаты теста на антитела могут свидетельствовать только о контакте с вирусом, но не давать ответа на вопрос, является ли инфекция вновь приобретенной (острой), хронической (длительной) или уже завершившейся. При выявлении активного гепатита В или маркеров контакта с вирусом гепатита С необходимо провести клиническое обследование и назначить терапию. Скрининг на гепатит В рекомендуется в качестве стандартной медицинской процедуры для пациентов, участвующих в программах лечения наркозависимости; одновременно можно провести тестирование на вирусы гепатитов А и С [Center for Substance Abuse Treatment, 1995; www.health.org/govpubs/bkd131/].

Как интерпретировать результаты исследований на гепатит

Гепатит В

• Отсутствие любых маркеров гепатита В указывает на восприимчивость к заражению; показана вакцинация.

• Наличие поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg, «австралийский» антиген) указывает на активность инфекционного процесса, который может принять хроническую форму. Ложноположительные результаты крайне редки.

• Наличие антител к поверхностному антигену вируса гепатита В (HBsAg) указывает или на иммунитет к инфекции, сформированный в результате предыдущей вакцинации (тогда тесты на антитела к ядерному антигену – HBcAg – будут отрицательными), или на перенесенную, но излеченную инфекцию (тогда тесты на антитела к ядерному антигену будут положительными).

• У некоторых пациентов обнаруживаются изолированные IgG-антитела к ядерному антигену вируса гепатита В. Это может быть связано либо с вялотекущей инфекцией (в этом случае тест на ДНК вируса будет положительным), либо с перенесенной в далеком прошлом инфекцией (произошла утрата антител к поверхностному антигену, что может быть подтверждено их появлением в ответ на введение дозы вакцины), либо с ложноположительным тестом на антитела к ядерному антигену. В последнем случае показана вакцинация.

Гепатит С

• Наличие антител к вирусу гепатита С указывает на вероятность инфекции. Показано направление на клиническое обследование для подтверждения активного гепатита С путем определения вирусной нагрузки, оценки функционального состояния печени (печеночные тесты) и, возможно, проведения биопсии печени с целью решения вопроса о назначении терапии.  

Первичная профилактика инфекции

Мы используем понятие «первичная профилактика» для описания стратегий, направленных на ограничение контакта пациента с инфекционным агентом и уменьшение последствий такого контакта. Мероприятия по первичной профилактике включают в себя обучение и консультирование, вакцинацию и аутрич-работу для привлечения ПИН в программы лечения.

Обучение способам снижения риска

Для решения проблемы ВИЧ/СПИДа среди пациентов, получающих лечение от наркозависимости, и их партнеров в руководства по проведению консультирования было включено описание обучения снижению частоты рискованного поведения. Gibson и соавторы [1998; также http://hivinsite.ucsf.edu/InSite.jsp?page-kb-07&doc=kb-07-04-01-01] сделали обзор контролируемых исследований различных методик консультирования, нацеленных на то, чтобы оградить ПИН от заражения ВИЧ-инфекцией. Они выяснили, что, чем интенсивнее воздействие (т.е. глубже контакт с пациентом), тем меньше человек склонен к риску в сексуальном поведении и  при употреблении инъекционных наркотиков. В успешные программы обычно входят индивидуальные и групповые консультации, сфокусированные на формировании необходимых навыков, профилактике рецидивов, консультирование и тестирование на ВИЧ.

Программы лечения наркозависимости и обмена шприцев (ПОШ) могут быть усовершенствованы путем интеграции просветительских вопросов и практических вмешательств, направленных на профилактику гепатита С. Как показало исследование, недавно проведенное в рамках двух программ обмена шприцев в Нью-Йорке, значительная часть ПИН раньше проходила лечение в различных наркологических программах. И хотя большинство из них были обеспокоены проблемой гепатитов, они не были протестированы на вирус гепатита С и не знали, что существуют профилактические вакцины против гепатитов А и В, а также терапия гепатита С [Perlman et al., 2001].

Пока идут споры об оптимальном подходе к лечению гепатита С [Edlin et al., 2001], мало кто из активных потребителей наркотиков сомневается, что в рамках консультирования необходимо проводить обучение тому, как снизить риск заражения гепатитами. Тем, кто поступает на лечение, необходимо предложить обучение и тестирование на гепатиты. Консультирование может предотвратить новые случаи инфицирования и помочь уже инфицированным потребителям наркотиков не заразить окружающих. Информационная составляющая процедуры консультирования должна отражать современные сведения о том, что совместное использование фильтров и контейнеров для приготовления наркотика (ложки, тарелки, пробки и т.д.) способствует передаче вируса гепатита С, что стратегии снижения риска, применяемые для профилактики ВИЧ, также могут предупредить распространение вирусных гепатитов и что вакцинация против гепатитов А и В актуальна у пациентов из групп риска.

Пациентов с хроническим гепатитом В,  острым или хроническим гепатитом С необходимо информировать о том, что существуют методы лечения, которые могут помочь затормозить развитие болезни, после чего направить их на медицинское обследование. Хронический гепатит В  можно лечить ламивудином, который улучшает функцию печени более чем у 50% пациентов. Лечение гепатита С интерфероном (альфа-интерфероном или ПЭГ-альфа-интерфероном) или комбинацией интерферона  с рибавирином может затормозить прогрессирование болезни и даже обратить ее вспять. В целом при лечении интерфероном и рибавирином примерно у 30–40% пациентов можно ожидать полной эрадикации вируса из организма. Как показало недавно проведенное исследование, лечение острого гепатита С может предотвратить развитие хронического процесса [Jaeckel et al., 2001].

Вакцины

Хотя пока нет вакцины против гепатита С, вакцинация может предохранить от заражения гепатитами А и В. Тем, кто инфицирован вирусом гепатита С и имеет риск заражения гепатитами А и В, необходимо пройти вакцинацию, поскольку коинфицирование другими вирусами гепатитов может привести к печеночной недостаточности. Однако показатель вакцинации среди ПИН чрезвычайно низкий, что указывает на недостаток профилактических мероприятий. На сегодняшний день наиболее эффективным подходом является проведение вакцинации в рамках программ лечения наркозависимости или использование различных способов убеждения и поощрения потребителей наркотиков пройти вакцинацию в другом месте. При использовании моделей, где просто раздавались ваучеры для бесплатной вакцинации, показатели оказывались значительно ниже [Des Jarlais et al., 2001].

В США были одобрены к применению две вакцины против гепатита А и две вакцины против гепатита В. Противопоказаниями к их применению является наличие аллергических реакций на какие-либо  компоненты вакцин. Вакцины против гепатита А и В могут назначаться одновременно (поскольку эффективность их не снижается и побочные эффекты не усиливаются), что для пациентов намного удобнее. Одновременная вакцинация также повышает вероятность того, что пациент пройдет весь курс. Схема вакцинации против гепатита А – «нулевой месяц» (начало лечения гепатита) и через 6 месяцев; против гепатита В – «нулевой месяц», затем через месяц и в период с 4-го по 6-й месяц от первой вакцинации. Для пациентов, которым необходимо провести вакцинацию двумя вакцинами, чтобы снизить количество инъекций, применяют схему: 0, 1 и 4–6-й месяцы.

Хотя для достижения максимального результата необходимо пройти полный цикл вакцинации, незавершенные курсы и даже разовая доза вакцины имеют большое клиническое значение; поэтому перед началом вакцинации не нужно требовать гарантий, что пациент пройдет весь курс полностью. Для гарантии того, что восприимчивые к заражению потребители наркотиков получат хотя бы одну дозу вакцины, обычно во время первого визита берут кровь на анализ и вводят первую дозу вакцины.

Когда в округе Пирс, штат Вашингтон, среди ПИН возникла вспышка гепатита В, процедура вакцинации в пунктах обмена шприцев оказалась эффективной ответной мерой. В пилотной программе по вакцинации, проводимой на базе ПОШ в Нью-Йорке, показатель числа пациентов, полностью завершивших курс, составил 83%  [Des Jarlais et al., 2001].            

Аутрич-служба для ПИН

Для профилактики распространения ВИЧ и вирусных гепатитов программы лечения наркозависимости могут объединиться с другими программами, действующими на уровне сообществ. Некоторые ПОШ предлагают тестирование на ВИЧ и консультирование, вакцинацию против гриппа, пневмонии и прочие медицинские услуги, которые реализуются прямо на месте или на базе других учреждений. Во многих ПОШ профилактические мероприятия осуществляются в соседних районах, там, где проживают потребители наркотиков, которые не хотят или не могут пользоваться обычными службами. ПОШ также могут способствовать профилактике путем привлечения ПИН в программы лечения наркозависимости, включая тех, с кем вошли в контакт аутрич-работники, посещая их дома или притоны. В одном исследовании Heimer (1998) обнаружил, что многие (не только постоянные клиенты ПОШ) использовали пункты обмена шприцев для получения направления на лечение, и 60% его начали. Более того, по сравнению с клиентами, получившими направления из других служб, у потребителей наркотиков, пришедших из ПОШ, краткосрочные результаты лечения оказались лучше.

Центры консультирования и тестирования, где потребители наркотиков анонимно сдают анализ на ВИЧ, могут служить местом для направления клиентов в программы лечения наркозависимости,  медицинские учреждения и в другие профилактические службы. У этого подхода есть свое преимущество: первичный контакт дает возможность консультантам заинтересовать клиентов в том, чтобы постоянно участвовать в программах профилактики и лечения.

Аутрич-работа, в процессе которой представители сообщества помогают выявить потребителей наркотиков, не получающих лечение, и консультируют их по вопросам снижения риска, может также использоваться для профилактических мероприятий. В число основных мер по снижению вреда обычно входит повышение уровня знаний о ВИЧ/СПИДе и других заболеваниях, передающихся через кровь; обучение навыкам менее рискованного потребления наркотиков и сексуального поведения; обеспечение защитными средствами (например, презервативами и хлорсодержащими растворами для дезинфекции), консультирование и тестирование на ВИЧ. Исследования показывают, что аутрич-работа эффективно способствует уменьшению рискованного инъекционного употребления наркотиков и повышению частоты охранительных типов поведения, включая лечение, дезинфицирование шприцев и использование презервативов [Coyle et. al., 1998]. Сотрудники программ лечения наркозависимости, познакомившись с руководством Национального института наркологии [NIDA, 2000], могут получить сведения о том, как эффективно проводить аутрич-работу в сообществе.

Сотрудничество между программами лечения наркозависимости и программами профилактики, действующими в сообществе (такими, как ПОШ, консультирование и тестирование на ВИЧ и пр.), способствует снижению риска заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитами. Установление связи между программами лечения наркозависимости и другими службами может помочь потребителям наркотиков получить доступ к наркологическому лечению, профилактике и медицинской помощи.

Вторичная профилактика: ограничение последствий заболевания

Понятие «вторичная профилактика» используется для описания методов, направленных на лечение больных, уже инфицированных ВИЧ или вирусными гепатитами. Цель вторичной профилактики – уменьшение медицинских последствий заболевания и предотвращение дальнейшего распространения инфекции. Существует прекрасно написанное руководство для персонала наркологических программ, в котором предлагается целый ряд советов и рекомендаций по организации медицинской, психиатрической и социальной помощи как части программ лечения наркозависимости;  установлению сотрудничества с другими службами; способам распространения новой информации об этических и юридических аспектах лечения ВИЧ-инфицированных людей [Center for Substance Abuse Treatment, 2000].

Сотрудничество с медицинскими учреждениями

Пациенты программ лечения наркозависимости  нередко сталкиваются с трудностями при получении медицинской помощи. Это может быть связано с отсутствием медицинской страховки или средств на то, чтобы добраться до больницы,  боязнью негативного отношения со стороны персонала,  неопределенностью социального положения,  другой иерархией ценностей. Обычно пациенты, находясь на наркологическом лечении, получают не так много основных медицинских услуг, однако программы лечения наркозависимости могут играть ключевую роль в вопросах терапии, своевременного посещения врачей и соблюдения режима приема лекарств.

Исследования все чаще доказывают, что предоставление медицинской и психосоциальной помощи в рамках наркологического лечения способствует увеличению количества обращений за медицинской и психиатрической помощью, соблюдению медицинских назначений; улучшаются результаты медицинского и наркологического лечения, снижается частота попаданий в отделения реанимации [Selwyn et al., 1989]. Более того, в медицинских программах по лечению ВИЧ-инфекции, осуществляемых в рамках наркологической помощи, отмечаются высокие показатели использования медицинских услуг и соблюдения режима лекарственной терапии, имеются хорошие возможности для проведения профилактики гепатитов среди потребителей наркотиков [Selwyn et al., 1989].

Модели, в которых медицинскую помощь оказывают непосредственно в программах лечения наркозависимости (или территориально рядом с ними), имеют целый ряд преимуществ (возможность удовлетворить потребности пациента в различных медицинских услугах во время однократного визита, установить тесные взаимоотношения между наркологами и другими медицинскими специалистами, принять на лечение пациентов, пришедших без направления и т.д.). Отмечено, что объединение наркологического лечения и регулярной медицинской помощи снижает частоту последующих госпитализаций. Следовательно, сокращение затрат на госпитализацию путем объединения медицинского и наркологического лечения может стать рентабельной моделью оказания помощи потребителям наркотиков.

Сотрудничество с другими службами

Существует относительно мало исследований эффективности стратегий, касающихся связующих механизмов, которые позволяли бы участникам программ по лечению наркозависимости получать медицинскую помощь в большем объеме. Стратегии такого рода, повышающие доступ потребителей наркотиков к медицинским услугам, включали «ведение пациента» (история болезни и медицинские назначения) и обеспечение перевозкой. Результаты использования этих стратегий противоречивы, хотя успешное ведение пациентов невозможно без адекватного финансирования. Несмотря на то что мало исследований посвящено влиянию транспортировки на показатель использования наркологических служб, некоторые данные позволяют предположить, что транспортировка может быть важным связующим механизмом [Friedmann et al, 2000].

Поддержка соблюдения режима

Помогая пациенту вовремя принимать необходимые лекарства, программы лечения наркозависимости могут играть важную роль в профилактике и лечении ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов. Поскольку только проведение полного курса вакцинации дает максимальную защиту от инфекции, любые программы вакцинации от гепатитов должны решать проблему соблюдения режима. Нет точных сведений о том, какие именно факторы оказывают влияние на удержание ПИН в программах профилактики гепатитов, но известно, что отказ пациентов от лечения наркозависимости, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и проведения других медицинских процедур связан с целым рядом наркологических, демографических и поведенческих факторов. Следовательно, программы, направленные на профилактику ВИЧ-инфекции и гепатитов среди ПИН в рамках наркологического лечения, должны использовать стратегии, которые могут улучшить соблюдение режима (позитивное подкрепление, бонусы и др.).

Мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции и гепатитов в программах лечения наркозависимости

Оценка риска и диагностика

Оценка риска заражения и распространения инфекции
Анализ медицинской карты (история заболевания и вакцинации)
Тестирование на ВИЧ и вирусы гепатитов
Выявление кандидатов для лечения ВИЧ-инфекции и проведение вакцинации против вирусных гепатитов А и В

Профилактика инфекционных заболеваний (первичная профилактика)

Привлечение пациентов к наркологическому лечению
До- и послетестовое консультирование в процессе тестирования на ВИЧ-инфекцию и гепатиты
Обучение и консультирование по вопросам рискованного поведения при использовании шприцев и при сексуальных контактах
Вакцинация против гепатитов А и В
Контакты с аутрич-службами
программы обмена шприцев
службы консультирования и тестирования на ВИЧ
агентства по аутрич-работе в сообществе

Тем потребителям, которые продолжают употреблять инъекционные наркотики, необходимо сообщать о надежных местах, где они могут приобрести стерильный инструментарий.

Ограничение последствий заболевания (вторичная профилактика)

Контакты пациентов с медицинскими службами или первичная медицинская помощь (стратегии активного направления в соответствующие учреждения или помощи на местах)
Контакты пациентов с социальными службами, помогающими решать их проблемы без отрыва от лечения
Помощь в соблюдении режима лечения: памятки, социальная поддержка, стратегии поощрения.

Общие вопросы информирования и связей с общественностью

Быть в курсе всех изменений, связанных с научными исследованиями,  этическими и юридическими аспектами проблемы.
Информировать персонал и население о медицинских последствиях наркозависимости и существующих возможностях наркологического лечения.
Привлекать общественных лидеров и представителей из числа пациентов к распространению информации о путях эффективного решения проблемы распространения  ВИЧ-инфекции и гепатитов.

Заключение

У персонала программ лечения наркозависимости есть хорошие возможности для проведения мероприятий по профилактике, диагностике и ограничению последствий ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов А, В и С. Многие из этих мероприятий (например, повышение уровня знаний персонала о гепатитах) не требуют дополнительных ресурсов, а какие-то (установление связей с другими службами) вообще важны для любой организации. Другие потенциально полезные мероприятия могут быть непригодными с точки зрения бюджета наркологической программы (например, вакцинация пациентов против гепатитов А и В может не входить в перечень услуг, предоставляемых программой). Для осуществления многих подобных мероприятий необходимо участие общественных лидеров. Внедрение процедур вакцинации и методик снижения риска в программы лечения наркозависимости может значительно улучшить ситуацию в области профилактики гепатитов среди ПИН и их партнеров.

Программы лечения наркозависимости позволяют охватить группу людей, в чьей среде широко распространены вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция и велика вероятность заражения этими инфекциями. Исследователи и практикующие врачи способны решительно повлиять на ситуацию, особенно если они найдут общий язык с чиновниками и добьются того, чтобы программы лечения наркозависимости могли заниматься профилактикой ВИЧ-инфекции и гепатитов в сообществах, расширять объем вмешательств, эффективность которых научно доказана, и внедрять новые стратегии профилактики ВИЧ-инфекции и гепатитов в местных медицинских учреждениях.

Благодарности

Гранты были предоставлены Национальным институтом здравоохранения (K01-DA-0-0408, P50-DA-0-9253, R01-DA-1-2221, R01-DA-0-8753, R01-DA-1-1344), Центром лечения наркозависимости и Национальным альянсом по исследованиям в области шизофрении и аффективных расстройств.

Адрес для переписки

James K. Sorensen, Ph.D., University of California, San Francisco, San Francisco General Hospital, Building 20, Room 2117 1000 Potrero Avenue, San Francisco, CA 94110; tel.: (415) 206-3969; fax: (415) 206-5233; e-mail: james@itsa.ucsf.edu

Библиография

1. Camacho, L.M.; Bartholomew, N.G.; Joe, G.W.; and Simpson, D.D., 1997. Maintenance of HIV risk reduction among injection opioid users: A 12-month post-treatment follow-up. Drug and Alcohol Dependence 47(1): 11-18

2. Center for Substance Abuse Treatment, 1995. “Screening for Infectious Diseases Among Substance Abusers. Treatment Improvement Protocol” (TIP). Series 6. DHHS Publication No. (SMA) 95-3060. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration.

3. Center for Substance Abuse Treatment, 2000. “Substance Abuse Treatment for Persons With HIV/AIDS” Treatment Improvement Protocol (TIP). Series 37. DHHS Publication No. (SMA) 00-3410. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration.    

4. Coyle, S.L.,; Needle, R.H.; and Normand, J., 1998. Outreach-based HIV prevention for injecting drug users: A review of published outcome data Public Health Reports 113 (Supp 1): 19-30.

5. Des Jarlais, D.C. et al., 2001. Providing hepatitis B vaccination to injecting drug users through refferral to health clinics vs. on-site at a syringe exchange program. American Journal of Public Health 91 (11):1791-1792.

6. Edlin, B.R., et al., 2001. Is it justifiable to withhold treatment for hepatitis C from illicit-drug users. New England Journal of Medicine 345(3):211-215.

7. Friedmann, P.D., D’Aunno, T.A.; Jin, L.; and Alexander, J.A., 2000. Medical and psychosocial services in drug abuse treatment: Do stronger linkages promote client utilization? Health Services Research 35(2):655-661.

8. Garfein, R.S., et al., 1996. Viral infections in short-term injection drug users: The prevalence of the hepatitis C, B, human immunodeficiency, and huma T-lymphotropic viruses. American Journal of Public Health 86(5):655-661.

9. Gibson, D.R.; McCusker, J.; and Chesney, M., 1998. Effectiveness of psychosocial interventions in preventing HIV risk behavior in injecting drug users. AIDS 12(8):919-929.

10. Hagan, H., and Des Jarlais, D. C., 2000. HIV and HCV infection among injection drug users. Mount Sinai Journal of Medicine 67:423-428.

11. Heimer, R., 1998. Can a syringe exchange serve as a conduit to substance abuse treatment? Journal of Subsstance Abuse Treatment 15(3):183-191.

12. Jaeckel, E., et al., 2001. Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa-2b. New England Journal of Medicine 345(20):1452-1457.

13. Kral, A.H., et al., 2001. Sexual transmission of HIV-1 among injection drug users in San Francisco, USA: Risk-factor analysis. Lancet 357(9266):1397-1401.

14. Murrill, C.D., et al., 2001. Incidence of HIV among injection drug users entering drug treatment programs in four U.S. cities. Journal of Urabn Health 78(1):152-161.

15. National Institute on Drug Abuse, 1991. Risk Behavior Assessment Questionnaire. October edition. Rockville, MD: NIDA Community Research Branch.

16. National Institute on Drug Abuse, 2000. The NIDA Community-Based Outreach Model: A Manual to Reduce the Risk of HIV and Other Blood-Borne Infections in Drug Users. NIH Publication No. 00-482. Rockville, MD: NIDA.

17. Navaline, H.A., et al., 2001. Preparation for AIDS vaccine trials. An automated version of the Risk Assessment Battery: Enhancing the assessment of risk behaviors. AIDS Research and Human Retroviruses 10(Supp. 2):S281-S283.

18. Perlman, D.C., et al., 2001. Knowledge of hepatitis among IDUs at NYC syringe exchange programs (SEPs) (abstract). Drug and Alcohol Dependence 63(Suppl 1):S121.

19. Selwyn, P.A., et al., 1989. Primary care for patients with human immunodeficiency virus (HIV) infection in a methadone maintenance program. Annals of Internal Medicine 111(9):761-763.

¹ Университет Калифорнии, Главный госпиталь, Сан-Франциско, Калифорния

² Медицинский центр Бет Исраел, Нью-Йорк  

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты