Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> "Вирусные гепатиты у потребителей инъекционных наркотиков: профилактика, клиника, лечение, коинфекция с ВИЧ"

Лечение пациентов с гепатитом С и сопутствующими расстройствами, вызванными потреблением наркотиков

Марк Л. Вилленбринг

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад»
(AIDS Foundation East-West — AFEW)

‘Treating Co-Occurring Substance Use Disorders and Hepatitis C’

Mark L. Willenbring, MD

Источник:  Psychiatric Times, 21(2), February 2004, available at http://www.psychiatrictimes.com/p040253.html

Хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), часто осложняется при одновременном наличии расстройств, связанных с потреблением наркотиков (РСПН), и психических заболеваний. У таких пациентов имеется множество препятствий для обращения в службы, осуществляющие диагностику и лечение, а попытки медицинских работников предоставить таким пациентам помощь часто терпят неудачу. Хронический гепатит С – ведущая причина печеночной недостаточности и последующей трансплантации печени. Эта тенденция будет нарастать в следующем десятилетии, поскольку у большой группы пациентов с хронической ВГС-инфекцией будет развиваться цирроз, гепатоклеточная карцинома и печеночная недостаточность [Alter, 1997]. При этом в настоящее время антивирусная терапия позволяет достигнуть элиминации ВГС из организма у значительной части пациентов, а исследования по улучшению результатов лечения продолжаются [Saracco et al., 2003].

Потребление алкоголя и ВГС

Потребление алкоголя рассматривается как кофактор при естественном течении гепатита С, хотя некоторые исследователи считают, что важность этого фактора недооценивается. Очевидно, что ежедневное потребление от 8 до 12 порций (и больше) спиртного в течение многих лет ускоряет прогрессирование хронического гепатита С в стадию цирроза, развитие гепатоклеточной карциномы (ГКК) и наступление смерти [Bhattacharya and Shuhart, 2003]. Риск развития ГКК особенно высок у привычно пьющих лиц, инфицированных ВГС. Доказательства относительно лиц, не относящихся к категории «серьезно пьющих», не столь однозначны, получены только в ретроспективных исследованиях, основанных на прошлых данных об употреблении алкоголя в течение нескольких десятилетий и использовавших для анализа различные способы оценки и пороговые значения (cutoff). Однако показано, что при ВГС-инфекции потребление алкоголя может служить дополнительным фактором развития цирроза при более низких уровнях потребления алкоголя (<3 приемов в день) и действовать синергически при более высоких (>8 приемов в день) [Corrao and Arico, 1998]. В некоторых работах сообщалось о связи между случайным-умеренным потреблением алкоголя и развитием цирроза на фоне ВГС-инфекции, хотя в других исследованиях такая связь была выявлена только в отношении привычно пьющих [Donato et al., 2002]. Для решения этого вопроса необходимы дальнейшие исследования.

Влияние алкоголя на ответ пациентов при лечении интерфероном также остается под вопросом.  В нескольких небольших, в основном ретроспективных, исследованиях обнаружено, что потребление алкоголя на протяжении всей жизни снижает ответ на интерферон [Okazaki et al., 1994]. Кроме методологических проблем, о которых уже упоминалось, необходимо учитывать, что большинство этих работ было проведено с участием пациентов из Японии, получавших монотерапию интерфероном. Методы получения информации о потреблении алкоголя описаны плохо, и во многих работах отсутствует информация о генотипе вируса или о соблюдении режима лечения. Однако в недавно проведенном исследовании на небольшой выборке мужчин-ветеранов, получавших интерферон и рибавирин (Virazole, Rebetol) и имевших проблемы с алкоголем в прошлом (и почти наверняка продолжающих пить), не выявлено влияния на исход лечения [Dieperink et al., 2003]. Учитывая это, невозможно сделать окончательные выводы относительно влияния потребления алкоголя на ответ пациентов с ВГС-инфекцией на лечение.

Инъекционное потребление наркотиков и ВГС

Потребление инъекционных наркотиков – основной путь передачи ВГС. Среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), участвующих в программах по лечению наркозависимости, серораспространенность ВГС составляет от 30 до >90%, в основном от 65 до 85% [Diaz et al., 2001]. Сообщалось, что нюханье кокаина или потребление крэка также относится к факторам риска инфицирования ВГС, хотя, возможно, это было связано с иъекционным потреблением наркотиков, о котором в статье не сообщается [Thomas, 2001]. Риск инфицирования ВГС наибольший у ПИН, которые только начинают принимать наркотики, достигая  уровня >60% через пять лет с начала применения [Cook et al., 2001]. ВГС может также передаваться при совместном использовании таких предметов, как емкости для наркотиков и бумажных фильтров. Перенос наркотика с одного шприца на другой (специальная техника, которая используется ПИН, чтобы не допустить потери наркотика, известная как «frontloading») является еще одним возможным способом передачи ВГС. Хотя заболеваемость гепатитом С среди ПИН снижается, имеются данные, свидетельствующие о том, что просветительские мероприятия по предупреждению заражения, аналогичные тем, которые используются для предупреждения передачи ВИЧ-инфекции, неэффективны [Hernandez-Aguado et al., 2001], и необходимо разрабатывать новые методы профилактики.

Нет данных о том, что инъекционное потребление наркотиков само по себе влияет на течение ВГС-инфекции, однако оно часто сочетается с привычным потреблением этанола, повышающего частоту развития фиброза. Смешанная инфекция с ВИЧ составляет от 5 до >30% в зависимости от среднего общего уровня распространенности ВИЧ-инфекции в данном регионе. Коинфекция с ВИЧ повышает частоту развития фиброза у инфицированных ВГС [Maier and Wu, 2002]. Одновременное инфицирование вирусом гепатита В и другими вирусами, вызывающими гепатит, – распространенное явление среди ПИН [Estrada, 2002].

РСПН и лечение гепатита С

Скрининг на РСПН необходимо проводить в обязательном порядке и тщательно, используя тесты, эффективность которых доказана. Скрининг потребления алкогольных напитков должен включать оценку количества и частоты приемов, а также наличия алкогольной зависимости. Идентификационный тест на нарушения, связанные с потреблением алкоголя (Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT), является хорошо проверенным инструментом, который позволяет выявить все варианты: тяжелую степень потребления алкоголя без зависимости, злоупотребление алкоголем и алкогольную зависимость [Bohn et al., 1995]. Эта короткая анкета (содержит 10 тем), которую могут заполнить сами участники исследования, позволяет легко подсчитать баллы. Анкета AUDIT-C, содержащая первые три темы анкеты AUDIT, практически дает возможность выяснить те же вопросы, но за более короткое время [Bush et al., 1998]. Большинство других тестов (например, CAGE) позволяют выявить только пациентов с возможным злоупотреблением алкоголем или зависимостью, поэтому будут пропущены тяжелые потребители алкоголя, но не страдающие зависимостью, которые должны быть включены в исследование. Если используются такие методы скрининга, то необходимо добавить вопрос о количестве и частоте приемов алкоголя. Скрининг на потребление других наркотиков более эффективен, если содержит вопросы, специально посвященные каждому классу наркотических веществ. Любой случай потребления наркотиков более пяти раз на протяжении жизни требует дальнейшего изучения. Скрининг также должен включать исследование мочи на токсические вещества (с согласия пациента). Клиницисты должны знать, исследование каких наркотиков может проводиться в лаборатории их учреждения в обычном порядке, а какие требуют особого разрешения. Многие методы скрининга не предусматривают анализ на синтетические опиоиды. Если результаты исследования положительные, но пациент отрицает применение наркотиков, необходимо узнать, может ли лаборатория провести подтверждающее исследование с использованием газовой хроматографии или масс-спектроскопии.

Если у пациента результаты скрининга на РСПН положительные, необходимо определить, имеется ли зависимость от какого-либо наркотика. Это может быть сделано в клинике заболеваний печени или у специалиста по лечению наркозависимости. Пациентов, которые применяют героин или другие опиоиды, необходимо направлять на поддерживающее лечение агонистами опиодов, такими как метадон (Methadose, Dolophine) или бупренорфин (Buprenex, Subutex). Заместительная терапия агонистами опиоидов является самым эффективным лечением зависимости от опиоидов; даже при проведении широких мероприятий по детоксикации и при активной психосоциальной поддержке у большинства наркозависимых пациентов наблюдаются рецидивы [Sees et al., 2000]. Неясно, какая последующая тактика является наилучшей в тех случаях, когда пациент отказывается от заместительной терапии. Пациенты легче идут на контакт, если специалист по лечению наркозависимости может побеседовать с ними в клинике по лечению заболеваний печени. Если рекомендовано лечение РСПН, гепатолог и специалист по лечению наркозависимости должны работать в тесном контакте, чтобы быть уверенными в том, что пациент полностью прошел оба курса лечения.

Лечение наркозависимости должно проводиться в соответствии с современными руководствами в течение по крайней мере шести месяцев до начала интерферонотерапии ВГС-инфекции, хотя имеющиеся данные свидетельствуют о том, что потребление инъекционных наркотиков в недавнем прошлом или продолжающееся потребление не оказывают неблагоприятного воздействия на исход лечения. Последующее наблюдение в течение пяти лет за 27 жителями Норвегии показало, что они были успешно пролечены от ВГС-инфекции при продолжающемся потреблении инъекционных наркотиков, и, хотя 33% участников возвращались к инъекционному потреблению наркотиков, только в одном случае наблюдалась реинфекция [Dalgard et al., 2002]. В исследовании, проведенном Backmund с соавторами (2001), 50 ПИН, проходивших  детоксикацию, были включены в программу лечения от гепатита С. Получена отличная частота устойчивого вирусологического ответа (36%), и 39 пациентов не пропустили ни одной инъекции интерферона, несмотря на то, что 80% из них вновь вернулись к потреблению инъекционных наркотиков. У половины из тех, кто вернулся к потреблению героина, выявлен устойчивый вирусологический ответ на лечение.

Пациентам, которые в прошлом были зависимыми от героина и в настоящее время получают заместительную терапию агонистами опиоидов (метадон или бупренорфин), нельзя отказывать в лечении против ВГС-инфекции, а отказ от заместительной терапии вообще противопоказан, поскольку за ним обычно следует возвращение к инъекционному потреблению наркотиков. Нет опубликованных данных о применении каннабиса и лечении гепатита С. Также нет данных о том, влияет ли применение каннабиса на ответ пациентов на лечение гепатита С. Потребителей каннабиса, часто использующих этот наркотик или имеющих симптомы зависимости, необходимо направлять к специалисту по лечению наркозависимости, однако если они по остальным параметрам подходят для проведения лечения  гепатита С, нет оснований отказывать им в этой возможности.

Роль психиатров

Психиатры могут играть важную роль в выявлении, просвещении и направлении на лечение пациентов с хроническим гепатитом С. У пациентов, страдающих психическими расстройствами, а также РСПН, риск заражения ВГС-инфекцией повышен [Alter et al., 1999; Dieperink et al., 2000], и у многих из них ВГС-инфекция протекает бессимптомно. Все пациенты с психическими расстройствами и нарушениями, обусловленными наркозависимостью, должны быть обследованы на наличие факторов риска инфицирования ВГС; услуги по скринингу для этих пациентов должны быть максимально доступными, особенно если у них имеются РСПН. Исследования должны проходить все пациенты с историей иъекционного или интенсивного интраназального потребления наркотиков в анамнезе.

Профилактические мероприятия важны для пациентов с хроническим гепатитом С. Всем пациентам нужно сообщить о том, как уменьшить риск передачи ВГС другим лицам. Эта информация должна включать сведения о необходимости избегать использования общих бритвенных принадлежностей, пользоваться презервативами и избегать совместного использования приспособлений при приеме наркотиков, таких как иглы, емкости для изготовления наркотиков, фильтры (бумажные) и трубочки для интраназальных наркотиков. В большинстве работ указывается на низкий уровень риска для долговременных половых партнеров и совместно проживающих лиц. Необходимо избегать употребления алкоголя или хотя бы свести его к минимуму. Необходимо соблюдать осторожность при назначении лекарственных препаратов, которые обладают потенциальной гепатотоксичностью, хотя на настоящий момент нет доказательств, что обычные дозы таких лекарственных препаратов, как ацетаминофен, дивалпрекс (Depakote) или налтрексон (ReVia), более опасны для пациентов с ВГС-инфекцией, если у них нет печеночной недостаточности. Рекомендуется более частый контроль уровня сывороточных трансаминаз. У пациентов с ВГС-инфекцией, относящихся к группам высокого риска (например, ПИН, потребители внутриназального кокаина и пациенты, практикующие небезопасный секс), необходимо рассмотреть вопрос о вакцинации против гепатита А и В в тех случаях, если у них нет иммунитета к этим инфекциям.

Психиатры должны оказывать услуги по консультированию, поддержке и лечению пациентам, получающим лечение против ВГС-инфекции. Лечение антивирусными препаратами связано с высокой частотой развития депрессивных состояний и появления других неврологических и психиатрических симптомов, а симптомы, имеющиеся у пациента до начала лечения, в процессе лечения могут прогрессировать [Dieperink et al., 2003]. Хотя контролируемых испытаний эффективности лечения депрессий, ассоциированных с приемом интерферона, не проводилось, сообщения о случаях и клинический опыт показывают, что у таких пациентов назначение ингибиторов селективного захвата серотонина безопасно и эффективно. Циталопрам (Celexa) и сертралин (Zoloft) могут быть наилучшими препаратами первой линии терапии, поскольку у них слабо выражены межлекарственные взаимодействия, и они, как правило, хорошо переносятся пациентами. Может вызывать беспокойство раздражительность у пациентов, не имеющих признаков синдрома полной депрессии, и в этих случаях антидепрессанты могут давать хорошие результаты. В одной работе показано, что обследование пациентов каждые две или четыре недели с помощью шкалы депрессий Бека (Beck Depression Inventory, BDI) полезно для раннего выявления депрессивных состояний  [Dieperink et al., 2003]. Самоубийства также могут быть проблемой, особенно среди пациентов, у которых лечение заболеваний печени неэффективно и состояние которых может стать безнадежным. Мысли о самоубийстве посещают от 20 до 30% пациентов, находящихся на лечении интерфероном [Dieperink et al., неопубликованные данные], поэтому необходимо тщательно обследовать таких пациентов для предоставления им соответствующей помощи.  

Распространенной проблемой гастроэнтерологов, которые лечат ВГС-инфекцию, является то, что у них нет возможности получить необходимую поддержку психиатров. Психиатры могут улучшить доступ пациентов к антивирусной терапии, овладев информацией о ВГС-инфекции и ее лечении и оказывая поддержку пациентам, а также медицинским работникам, осуществляющим диагностику и лечение гепатитов.  

Д-р Вилленбринг является содиректором Исследовательского центра по гепатиту С при Медицинском центре по делам ветеранов Миннеаполиса и профессором психиатрии медицинского факультета Университета Миннесоты.

Литература

1. Alter MJ (1997), Epidemiology of hepatitis C. Hepatology 26(3 suppl 1):62S-65S.

2. Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan OV et al. (1999), The prevalence of hepatitis C virus in the United States, 1988 through 1994. N Engl J Med 341(8):556-562.

3. Backmund M, Meyer K, Von Zielonka M, Eichenlaub D (2001), Treatment of hepatitis C infection in injection drug users. Hepatology 34(1):188-193.

4. Bhattacharya R, Shuhart MC (2003), Hepatitis C and alcohol: interactions, outcomes, and implications. J Clin Gastroenterol 36(3):242-252.

5. Bohn MJ, Babor TF, Kranzler HR (1995), The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): validation of a screening instrument for use in medical settings. J Stud Alcohol 56(4):423-432.

6. Bush K, Kivlahan DR, McDonell MB (1998), The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem drinking. Ambulatory Care Quality Improvement Project (ACQUIP). Alcohol Use Disorders Identification Test. Arch Intern Med 158(16):1789-1795.

7. Cook PA, McVeigh J, Syed Q (2001), Predictors of hepatitis B and C infection in injecting drug users both in and out of drug treatment. Addiction 96(12):1787-1797.

8. Corrao G, Arico S (1998), Independent and combined action of hepatitis C virus infection and alcohol consumption on the risk of symptomatic liver cirrhosis. Hepatology 27(4):914-919.

9. Dalgard O, Bjoro K, Hellum K et al. (2002), Treatment of chronic hepatitis C in injecting drug users: 5 years' follow-up. Eur Addict Res 8(1):45-49.

10. Diaz T, Des Jarlais DC, Vlahov D et al. (2001), Factors associated with prevalent hepatitis C: differences among young adult injection drug users in lower and upper Manhattan, New York City. Am J Public Health 91(1):23-30.

11. Dieperink E, Ho SB, Thuras P, Willenbring ML (2003), A prospective study of neuropsychiatric symptoms associated with interferon-alpha-2b and ribavirin therapy for patients with chronic hepatitis C. Psychosomatics 44(2):104-112.

12. Dieperink E, Willenbring M, Ho SB (2000), Neuropsychiatric symptoms associated with hepatitis C and interferon alpha: a review. Am J Psychiatry 157(6):867-876.

13. Donato F, Tagger A, Gelatti U et al. (2002), Alcohol and hepatocellular carcinoma: the effect of lifetime intake and hepatitis virus infections in men and women. Am J Epidemiol 155(4):323-331.

14. Estrada AL (2002), Epidemiology of HIV/AIDS, hepatitis B, hepatitis C, and tuberculosis among minority injection drug users. Public Health Rep 117(suppl 1):S126-S134.

15. Hernandez-Aguado I, Ramos-Rincon JM, Avinio MJ et al. (2001), Measures to reduce HIV infection have not been successful to reduce the prevalence of HCV in intravenous drug users. Eur J Epidemiol 17(6):539-554.

16. Maier I, Wu GY (2002), Hepatitis C and HIV co-infection: a review. World J Gastroenterol 8(4):577-579.

17. Okazaki T, Yoshihara H, Suzuki K et al. (1994), Efficacy of interferon therapy in patients with chronic hepatitis C. Comparison between non-drinkers and drinkers. Scand J Gastroenterol 29(11):1039-1043.

18. Saracco G, Olivero A, Ciancio A et al. (2003), Therapy of chronic hepatitis C: a critical review. Curr Drug Targets Infect Disord 3(1):25-32.

19. Sees KL, Delucchi KL, Masson C et al. (2000), Methadone maintenance vs 180-day psychosocially enriched detoxification for treatment of opioid dependence: a randomized controlled trial. JAMA 283(10):1303-1310 [see comments].

20. Thomas DL (2001), Hepatitis C. Epidemiologic quandaries. Clin Liver Dis 5(4):955-968.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты