Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> "Вирусные гепатиты у потребителей инъекционных наркотиков: профилактика, клиника, лечение, коинфекция с ВИЧ"

Стратегия снижения вреда как инструмент профилактики вирусных гепатитов и оказания помощи потребителям наркотиков, инфицированных вирусами гепатита

Д-р Юрий Саранков, СПИД Фонд Восток-Запад (AFEW)

Краткое содержание

Статья посвящена проблеме вирусных гепатитов среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и методам эффективной профилактики инфицирования с использованием технологий снижения вреда. Представлены результаты исследований, которые показывают эффективность тех или иных подходов. Обсуждается роль медицинских специалистов в консультировании, направленном на изменение рискованных типов поведения, и в предоставлении советов по сохранению здоровья среди ПИН.  

Введение

Распространенность инфекционной патологии среди потребителей инъекционных наркотиков весьма высока. Одним из наиболее часто диагностируемых заболеваний является вирусный гепатит, вызываемый различными вирусами гепатита (в основном В и С). По оценкам ВОЗ, ежегодно во всем мире небезопасные инъекции наркотиков являются причиной 80–160  тыс. новых случаев ВИЧ-1-инфекции, 8–16 млн случаев гепатита В и 2,3–4,7 млн случаев гепатита С (эти цифры не включают случаи заражения гепатитом в результате переливания крови) [Simonsen L., 2001)]^[1]. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах мира, показывают, что уровень распространенности инфекции, вызванной вирусом гепатита С (ВГС), среди ПИН может достигать 90% в зависимости от региона и адекватности охвата этой популяции. Особенно тревожит тот факт, что большинство людей, начинающих употреблять инъекционные наркотики, заражаются гепатитом С в течение первого года инъекционной практики (у 78% ПИН антитела к ВГС регистрируются в течение первого года после начала инъекционного введения наркотиков; риск увеличивается до 83% в течение 5 лет и до 94% после 10 лет) [Rosen H., 2000][^2].

Вирулентность ВГС во много раз превышает вирулентность вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), что способствует ускоренной диссеминации ВГС от человека к человеку при совместном использовании инъекционного оборудования. Важно отметить, что огромную роль в распространении ВГС среди ПИН играет не только совместное использование игл и шприцев, но и таких принадлежностей для приготовления и употребления наркотиков, как посуда, ложки, ватные тампоны и фильтры [Hagan H., et al., 2001][^3]. Существует определенный риск заражения и при употреблении не инъекционных наркотиков, например, при использовании общей соломинки для вдыхания порошкообразного наркотика.

Риск заражения вирусными гепатитами половым путем ниже, чем при ВИЧ-инфекции, однако и его ни в коем случае нельзя игнорировать  (см. таблицу 1 в Приложении). В связи с этим необходимо уделять внимание не только инъекционным практикам, но и особенностям сексуального поведения лиц, принимающих наркотики (коммерческий секс; наличие партнеров, не употребляющих наркотики; использование презервативов; насильственный секс). Сегодня вселяет оптимизм возможность не только предотвратить инфицирование вирусами гепатита В и С, но и вылечиться от инфекции, вызванной этими вирусами, на ранней стадии после заражения. Результаты исследования Jaeckel E. и соавторов, опубликованные в 2001 году[^4], показали, что противовирусное лечение острого вирусного гепатита С с использованием интерферона альфа-2b, начатое в течение 89 дней с момента заражения, предотвращает переход заболевания в хроническую форму. В исследовании приняли участие 44 пациента, лечение которых продолжалось 24 недели (на протяжении 4 недель ежедневные инъекции, а затем в течение последующих 20 недель – 3 инъекции интерферона в неделю). После курса терапии вирусная нагрузка в плазме снизилась до неопределяемого уровня.

Однако главная проблема предупреждения перехода инфекции в хроническую форму связана с трудностями ранней постановки диагноза вирусного гепатита. Начальная симптоматика не имеет специфических клинических особенностей, и вирусный гепатит может протекать по типу респираторных инфекций (озноб, мышечно-суставные боли, утомляемость). Клиническая диагностика вирусных гепатитов у лиц, употребляющих наркотики, затруднена еще и потому, что симптомы гепатита напоминают симптомы, возникающие при отмене опиоидов (ломка, кумар), которые хорошо знакомы и привычны ПИН. Учитывая опасения лишний раз подвергнуться дискриминации и неизбежные традиционные трудности общения с врачами, ПИН вряд ли будут обращаться за квалифицированной медицинской помощью при таких незначительных, напоминающих банальную простуду симптомах (на фоне более серьезных медицинских проблем, например, заболеваний вен).

Помимо проблемы ранней диагностики остро стоит вопрос об информированности самих ПИН относительно риска заражения, что, по сути, является вопросом, который должны решать работники социальной сферы и общественного здравоохранения. Без сомнения, профилактика вирусных гепатитов значительно рентабельнее, чем лечение самого заболевания и, в частности, его конечных стадий – цирроза, печеночной недостаточности, карциномы печени. Мы не говорим уже о качестве и продолжительности жизни людей, живущих с вирусными гепатитами, что вообще невозможно измерить в финансовом эквиваленте. Исходя из вышесказанного, необходимо сосредоточиться на стратегии профилактики вирусных гепатитов и определить основные направления работы с ПИН, которые уже инфицированы вирусами гепатитов.

Профилактика через снижение вреда

Начиная с 80-х годов прошлого столетия, большую популярность приобрела стратегия снижения вреда (harm reduction)⁽, направленная на уменьшение и предотвращение целого ряда негативных последствий, связанных с употреблением незаконных наркотиков (здоровье, жизнь в социуме, соблюдение законов, взаимоотношения с людьми и др.). Этот подход занимает промежуточное положение между профилактикой наркозависимости (предотвращение употребления наркотиков вообще) и лечением/реабилитацией (ориентация на жизнь без наркотиков при наличии зависимости). Он направлен на решение вопросов сохранения и поддержания здоровья тех, кто по разным причинам продолжает употреблять наркотики. Программы снижения вреда, которые в настоящее время проводятся во многих странах, а в некоторых странах стали частью Национальных программ по борьбе с ВИЧ/СПИДом (например, в Украине), предлагают целый ряд услуг для потребителей наркотиков. Эти услуги или направления работы нацелены в первую очередь на профилактику заражения инфекциями, передающимися через кровь (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты). Помимо профилактики парентеральных инфекций большое внимание уделяется таким медицинским состояниям, как передозировка наркотиков, заболевания вен и кожи, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), туберкулез. Практическими инструментами программ снижения вреда во всем мире являются: обмен шприцев и игл; консультирование по вопросам ВИЧ/СПИДа, ИППП и гепатитов; уличная работа (аутрич); информационные материалы (буклеты, памятки); семинары и тренинги; заместительная терапия; направление в медицинские учреждения и службы социальной помощи; организация групп самопомощи; организация мест для проведения менее опасных инъекций и др. Совокупность этих мероприятий и слаженное функционирование компонентов программ при отсутствии осуждения и дружественном отношении к потребителям наркотиков позволяют значительно уменьшить распространенность рискованного поведения и тем самым способствуют эффективной профилактике социально опасных инфекционных заболеваний.                          

Эффективность программ обмена шприцев (ПОШ) в профилактике ВИЧ-инфекции была неоднократно доказана. В научной литературе накоплено много данных по этой проблеме. Одна из последних работ, в которой был сделан мета-анализ результатов исследований по 99 городам (научная периодика, базы данных, отчеты, интернет-ресурсы), опубликованная в «Международном журнале по наркополитике» (International Journal on Drug Policy)^[5] в 2003 году, демонстрирует, что число новых случаев ВИЧ-инфекции в городах, где были внедрены программы обмена шприцев, ежегодно сокращается на 18,6%, тогда как в городах, где таких программ нет, отмечается рост на 8,1%. Существует не так много информации об успешной профилактике вирусных гепатитов через обмен шприцев. Так,  исследование, проведенное  в Сиэтл-Кинг, США [Hagan H., et al., 1995][^6], среди ПИН, посещавших и не посещавших программы обмена шприцев, показало, что неучастие в обмене инъекционного инструментария повышает риск инфицирования вирусом гепатита В в шесть раз, а вирусом гепатита С в семь раз. Другое исследование, проведенное в Глазго в 1990–1994 и в 1996 годах среди 1949 респондентов [Taylor A. et al., 2000][^7], показало, что у людей, которые начали употреблять инъекционные наркотики после открытия программы обмена шприцев в городе, антитела к ВГС обнаруживали значительно реже.    

Проблемы профилактики вирусных гепатитов среди ПИН могут быть обусловлены несколькими факторами: повышенная вирулентность вируса гепатита С; проблемы, связанные с иммунизацией (финансовые затраты на закупку вакцин против ВГВ и отсутствие вакцины против ВГС); низкий охват ПИН; организация обмена шприцев и игл без предоставления индивидуальных принадлежностей для приготовления наркотиков; недостаточная информационная работа, как с сотрудниками, так и с клиентами программ, т.е. низкий уровень информирования о рисках заражения. Общеизвестно, что для профилактики инфицирования ВГС выдача инъекционного инструментария должна сопровождаться предоставлением информации и обучением приемам его эффективного применения. По мнению Ryan и Voon (2002)[^8], возможность эффективного выполнения этого условия ограничена, поскольку большинство программ обмена не получают прямого финансирования для организации такой услуги и, как следствие, не в состоянии предложить что-то большее, чем минимальный уровень услуг, т.е. обмен инъекционного инструментария. Поскольку в ПОШ не финансируется приобретение всего инъекционного оборудования, которое необходимо для проведения безопасных инъекций (например, воды для инъекций, ложек, жгутов, фильтров), существует противоречие между призывом «использовать чистый инструментарий» и наличием самого инструментария, необходимого для профилактики заражения ВГС.

Наиболее трудноразрешимой задачей является охват профилактическими мероприятиями людей, которые только начинают принимать инъекционные наркотики, не считают себя зависимыми от наркотиков и еще не стали членами разветвленных сообществ, где информационный посыл был бы услышан. К сожалению, многие клиенты, приходящие в программы обмена, уже имеют длительную историю употребления наркотиков и, как результат, являются носителями инфекционной патологии. Например, в Австралии у клиентов ПОШ уровень инфицированности ВИЧ составляет менее 1%, в то время как распространенность вирусного гепатита С приближается к 50% [Murray J., et al., 2003][^9]. Однако такая ситуация не должна вызывать отчаяние, а, наоборот, она может стимулировать поиск новых методов работы с ПИН. Растет число медицинских специалистов и исследователей, которые признают решающую роль ПОШ в оказании влияния на эпидемию ВГС-инфекции среди потребителей наркотиков.

Многие программы снижения вреда предлагают своим клиентам профессиональное консультирование. Спектр консультативных услуг варьирует от предоставления простой психологической поддержки до проведения развернутых сеансов, направленных на оценку рискованного поведения, повышение мотивации на его изменение (мотивационное интервьюирование) и выработку навыков преодоления кризисных ситуаций. Широко зарекомендовала себя такая методика как до- и послетестовое консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции. Помимо консультирования некоторые программы предлагают также тестирование на ВИЧ и вирусы гепатита. Предпосылкой для организации таких услуг стала идея о том, что информирование человека относительно его инфекционного статуса, как в случае положительного, так и отрицательного результата анализа, может оказать влияние на его поведение в дальнейшем. В одном из исследований [Kwiatkowski C. et al., 2002][^10] была показана связь между осведомленностью о собственном положительном статусе в отношении ВГС и рискованным инъекционным поведением. В Денвере, США, 197 ПИН были привлечены к участию в исследовании работниками аутрич. Цели исследования были следующими: 1) выяснить распространенность ВГС среди уличных ПИН и их осведомленность относительно своего инфекционного статуса; 2) сравнить характер употребления наркотиков и рискованное поведение среди ПИН, которые сообщили о том, что инфицированы ВГС, и теми, кто не знал о своем статусе, но у которых затем были выявлены антитела к ВГС; 3) оценить взаимосвязь между факторами риска и статусом инфицированности путем сравнения ПИН, которые оказались инфицированными ВГС, и ПИН, у которых результаты тестирования были отрицательными. Результаты исследования показали, что у 20% ВГС-инфекция была диагностирована ранее, у 67% ПИН также были выявлены антитела, однако до этого они не знали о своем статусе. Те, кто знал о своем позитивном статусе, принимали наркотики инъекционным путем в течение более длительного времени, но были в меньшей степени вовлечены в рискованные типы поведения, чем те, кто не знал о своем статусе.    

В настоящий момент существуют вакцины только против вирусных гепатитов А и В. В США проведено сравнительное исследование, в котором были сделаны попытки иммунизации ПИН против вирусного гепатита В непосредственно в ПОШ, а также в других медицинских заведениях, куда их направляли исследователи. Междисциплинарная команда [Don C. Des Jarlais, et al., 2001][^11] смогла привлечь финансирование не только для проведения бесплатной вакцинации, но и для выплат потребителям наркотиков бонуса, повышающего мотивацию на прохождение полного курса иммунизации. Все участники исследования получили консультирование и тестирование на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С, а затем те, кто был отобран для прохождения иммунизации, направлен в одну из местных клиник. Участники получили по 25 долларов за каждое интервью и по 30 долларов за посещение каждой сессии, где им сообщали результаты тестирования. Для проезда в клинику был организован бесплатный транспорт. В 1997 году участники дополнительно получали по 10 долларов за предоставленное подтверждение о прохождении вакцинации (в 1999 году финансовая поддержка возросла до 20 долларов, а в 2000 году – до 50 долларов за вторую и третью инъекцию вакцины). В выборке из 350 ПИН, которые были направлены в клинику, все три инъекции получили 31% участников. В ПОШ исследователи попросили 97 человек принять участие в исследовании; согласились 74 (76%); 36 человек нуждались в вакцинации и 30 из них получили все три инъекции (83%). Исследователи пришли к выводу, что как скромное вознаграждение, так и удобное место для проведения вакцинации значительно повышают уровень прохождения ПИН курса иммунизации: «Мы убеждены в том, что исследователи, работающие с маргинальными группами населения, должны иметь моральные обязательства по  определению наилучших методов предоставления им медицинской помощи, а у организаций, финансирующих такие исследования, –- моральные обязательства по выделению дополнительных ресурсов, которые бы гарантировали, что субъекты исследования получают необходимые медицинские услуги». Кампании по вакцинации среди ПИН проводятся не только в США, но и в других странах, в частности в Шотландии, Австралии, Англии, Голландии [van Steenbergen J., 2002][^12], Италии [Quaglio G., 2002][^13]. Например, в Тиране, Албания, проект снижения вреда Aksion Plus осуществляет информационную деятельность по повышению знаний относительно ВГС-инфекции и проводит иммунизацию против гепатита В среди клиентов программы (на 2003 год провакцинировано 100 ПИН)^[14].          

Одним из подходов, показавшим высокую эффективность в профилактике инфекций, передающихся инъекционным путем, является заместительная терапия. Суть метода состоит в длительном контролируемом применении препаратов (метадон, бупренорфин), которые дублируют действие незаконно приобретаемых и самостоятельно приготовляемых опиоидов (героин, черняшка/ханка), однако в адекватно назначенных дозах позволяют стабилизировать и улучшить соматическое, психическое и социальное состояние человека.  В настоящий момент заместительная терапия рекомендуется в качестве терапии выбора при ведении пациентов с опиоидной зависимостью такими организациями, как ВОЗ (WHO), Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS) и Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности (UNODC)^[15]. Наиболее важный аспект программ заместительной терапии с точки зрения инфекционного контроля – снижение частоты инъекционного введения наркотиков (главного фактора риска распространения ВГС). Например, в Швейцарии широкодоступные программы лечения метадоном, наряду с информационными кампаниями и обменом инструментария, оказали заметное влияние на частоту рискованного поведения среди ПИН (на совместное использование инструментария). В Женеве уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди тех, кто начал лечение до 1988 года, составлял 38% по сравнению с 4,5% среди тех, кто начал лечение после 1993 года. За тот же период времени распространенность ВГВ и ВГС снизилась с 80,5% до 20,1% и с 91,6% до 29,8% соответственно^[16].        

Информационные материалы для потребителей наркотиков должны содержать простую и понятную информацию, которая показывает, какие риски заражения существуют при употреблении инъекционных наркотиков, как избежать этих рисков и что делать, если заражение уже произошло (см. ниже плакат для ПИН, выпущенный Чикагским альянсом за выздоровление). Программа обмена шприцев и уличная работа предлагают клиентам не только профилактические материалы, но и рекомендации для тех, кто уже живет с вирусными гепатитами.    

Роль медицинских специалистов в профилактике вирусных гепатитов среди ПИН и предоставлении консультативной помощи людям, живущим с ВГС

Чаще всего с медицинскими проблемами потребителей наркотиков имеют дело врачи-инфекционисты и наркологи, которые помимо знаний и навыков в своих специфических областях должны иметь представление о том, как проводить консультирование, направленное на изменение рискованного инъекционного и сексуального поведения, способствующего заражению вирусными гепатитами. Медицинские специалисты могут сыграть важную роль как в профилактике заражения вирусными гепатитами, так и в оказании не только медицинской, но и психологической помощи тем людям, кто уже инфицирован ВГС. Практика показывает, что профилактика вирусных гепатитов, как правило, слабо инкорпорирована в структуру наркологической помощи. Например, анализ 439 наркологических служб США [Strauss S., et al., 2002][^17] показал, что большинство программ информируют только некоторых клиентов о риске заражения ВГС. Лишь 29 из них предлагают тестирование всем клиентам, тогда как 99 программ не проводят диагностику вообще. К сожалению, существует целый ряд проблем, которые затрудняют, а иногда и препятствуют эффективному общению между врачом и пациентом, употребляющим наркотики: недостаток у специалиста знаний по проблеме наркотиков (если он не нарколог); отсутствие специфического обучения/тренинга, направленного на формирование навыков общения с наркозависимыми людьми; неумение собирать наркологический и сексологический анамнез; чувство смущения и дискомфорта во время обсуждения вопросов сексуальности с клиентами противоположного пола, иной сексуальной ориентации или возраста. Однако эти трудности могут быть преодолены. Врачи должны хорошо знать принципы снижения вреда и методы работы с ПИН, базирующиеся на этих принципах. В настоящий момент в большинстве стран открыты проекты снижения вреда (как правило, на базе неправительственных организаций), которые могут предоставить литературу по данной теме.

Важными составляющими эффективного общения между врачом и пациентом являются доверие, непредвзятое и не осуждающее отношение со стороны специалиста, готовность понять и принять жизненную ситуацию клиента и умение предоставить такой совет, который не будет противоречить интересам ПИН и сможет удовлетворить имеющиеся у него потребности (см. таблицу 2 в Приложении). Есть несколько общих рекомендаций, следование которым может помочь в обсуждении таких интимных вопросов, как употребление наркотиков и сексуальное поведение. Необходимо помнить, что некоторые аспекты поведения могут осуждаться обществом, и клиент будет чувствовать себя не комфортно, если ему придется рассказывать о том, что сопровождается неприятием и стигмой. К факторам, способствующим установлению эффективных коммуникаций «врач–пациент» во время консультирования, относятся:

1) Место для беседы, сбора анамнеза и проведения медицинского осмотра. Оно должно быть комфортным, позволяющим врачу встретиться с пациентом один на один.
2) Удобное время. Если пациент уже госпитализирован с вирусным гепатитом, то врачу проще назначить встречу для консультирования. Во время первого визита к врачу, если возникает подозрение на инфицирование, необходимо заранее согласовать и зарезервировать время, когда ПИН вернется за результатами анализов. Первичный прием и повторный визит для получения результатов тестирования – наилучшая возможность для проведения оценки риска заражения, обсуждения сексуального и практики инъекционного поведения, предоставления рекомендаций по снижению риска.
3) Тема, которая будет обсуждаться, должна быть обозначена в самом начале визита. Необходимо объяснить пациенту, почему необходимо затронуть такие интимные вопросы, как сексуальная практика и характер употребления наркотиков.
4) Гарантия конфиденциальности. Врач должен заверить пациента в том, что вся полученная информация не подлежит разглашению и не будет использоваться против клиента. Это особенно важно для подростков и людей, проживающих в малых городах.
5) Стиль общения и язык должны быть удобными для врача,  однако необходимо избегать любых менторских интонаций. Если врач не знаком со слэнгом, который использует клиент, он должен без стеснения попросить перефразировать высказывание, объяснив, что не понимает, о чем идет речь. Для лучшего понимания специфики определенной практики приготовления и принятия наркотика могут понадобиться уточнения. Простой вопрос: «Правильно ли я понял, что… (идет повтор слов, только что сказанных клиентом)?», может значительно прояснить ситуацию.
6) Активное слушание является чрезвычайно простой и эффективной методикой, которая позволяет получить не только вербальную информацию, но и отследить «язык тела», т.е., наблюдая за физическими действиями клиента, можно понять, насколько правдива (или не правдива) информация, которую он вам излагает.
7) Последовательность вопросов играет важную роль в установлении доверия между врачом и пациентом. Не следует обсуждать сексуальную жизнь человека в начале встречи. К этим вопросам необходимо подходить постепенно, предварительно поговорив о более общих проблемах (выяснение анамнеза соматических заболеваний, социальная ситуация, проблемы в семье, учеба/работа, взаимоотношения с другими людьми, проблемы с законом).    

Несмотря на то что эти полезные рекомендации чаще всего помогают провести консультирование на должном уровне, нужно быть готовым к тому, что не всегда интервью проходит гладко. В этом случае полезно направить клиента к другому специалисту или в другую службу. У врачей должны быть под рукой адреса служб и организаций, где ПИН смогут получить необходимую помощь: программы обмена шприцев и игл, реабилитационные программы, общества анонимных наркоманов и программы «12 шагов», группы самопомощи и др.    

Анамнез употребления алкоголя и наркотиков даст возможность: 1) получить информацию относительно таких рискованных практик, как совместное использование инъекционного инструментария, приобретение и прием наркотика в «заряженном» шприце, предоставление своего шприца и/или использование чужого, забор наркотика из одной емкости; 2) оценить значение алкоголя и наркотиков в сексуальной жизни клиента. Интоксикация алкоголем или наркотиками снижает восприятие рисков и может способствовать тому, что человек практикует небезопасный секс. При беседе с клиентом необходимо выяснить следующие вопросы^[18]:

(употребление наркотиков (в прошлом и в настоящее время);
(тип наркотика  (по предписанию, алкоголь и табак, незаконные наркотики);
(способы введения наркотика;
(совместное использование инструментария для приготовления и введения  наркотика (включая любые поверхности, фильтры, воду и пр.);
(ассоциированные с приемом наркотиков нарушения и симптомы зависимости;
(мотивация на прекращение употребления наркотиков или переход на использование не инъекционных наркотиков.

Сбор детальной информации относительно характера потребления наркотиков позволяет врачу оценить риск заражения и распространения вирусных гепатитов, а также вероятный срок инфицирования. К наркотикам, которые могут употребляться инъекционным путем, относятся стероиды, бензодиазепины, амфетамины (включая популярные у нас кустарные стимуляторы – первитин, винт), экстази, опиаты (домашнего приготовления, медицинские препараты, героин). В таблице представлены вопросы, которые могут быть полезны при сборе наркологического анамнеза^[18].

Информация о сексуальной жизни должна содержать ответы на следующие вопросы: 1) число сексуальных партнеров и их пол; 2) специфические сексуальные практики; 3) наличие сексуального партнера, у которого имеются симптомы ИППП или факторы риска заражения; 4) знание о техниках снижения риска и уровень приверженности к ним; 5) ИППП в анамнезе и их лечение. Сексуальные практики, которые сопряжены с риском заражения вирусными гепатитами, включают любые формы проникающего секса без использования презервативов. Несмотря на то что риск заражения вирусными гепатитами половым путем ниже, чем ВИЧ-инфекцией, его ни в коем случае нельзя сбрасывать со счетов.      

После оценки рисков, связанных как с инъекционным, так и с сексуальным поведением, врач должен предоставить клиенту информацию о том, как снизить риск заражения (если клиент не инфицирован) или как минимизировать опасность передачи вирусов гепатита другим людям (если клиент уже инфицирован). Информация о снижении вреда должна включать в себя описание процедуры проведения менее опасных инъекций (см. таблицу 3 в Приложении) и методику правильного использования презервативов. Очевидно, что некоторые врачи будут испытывать трудности, нежелание и внутреннее сопротивление при обсуждении с пациентами инъекционной техники. Кто-то может расценить такое консультирование как пропаганду наркотиков. Их человеческая позиция вполне понятна и объяснима. Однако необходимо помнить, что в данной конкретной ситуации мы имеем дело с людьми, которые уже принимают наркотики, и задача консультанта помочь снизить вред, который может быть нанесен таким поведением. Классический медицинский принцип «Не навреди» можно также трактовать, как «Помоги другому не навредить себе». Если врач по каким-либо причинам (отсутствие времени, мотивации, навыков) не может обсуждать вопросы инъекционного и сексуального поведения, то клиента следует направить в существующие программы снижения вреда или предложить ему/ей буклеты, где можно найти информацию по этим вопросам.    

Памятка для врача «Безопасный секс и снижение вреда»^[18]

• Проверьте, имеет ли пациент представление о риске, связанном с сексуальным поведением и/или c практиками инъекционного употребления наркотиков

• Проанализируйте, какие существуют варианты по использованию техник безопасного секса и менее опасного введения наркотиков инъекционным способом

• Обсудите вопрос о правильном использовании презервативов и о том, где их можно приобрести

• Обсудите вопрос о том, где можно приобрести новые шприцы и как правильно их обрабатывать

• Обсудите обстоятельства, при которых небезопасные практики имели место или при каких обстоятельствах существует вероятность их применения

• Обсудите взаимосвязь между приемом алкоголя и/или наркотиков и небезопасным сексом

Консультирование клиентов, живущих с вирусными гепатитами, должно быть направлено как на ограничение передачи вируса другим людям с помощью методов снижения вреда, так и на предоставление информации относительно способов поддержания здоровья в целом и адекватного функционирования печени в частности (см. «Советы потребителям наркотиков по гепатиту С» в Приложении).    

Заключение

Профилактика вирусных гепатитов представляет собой непростую задачу, учитывая свойства вирусов и широкую распространенность инъекционного введения наркотиков. Однако, как показывает международный опыт, существуют проверенные методы, использование которых может оказаться полезным в противодействии распространению эпидемий вирусных инфекций. Врачи-практики должны обладать знаниями и навыками, основанными на принципах снижения вреда, которые способствуют эффективной коммуникации с пациентами, употребляющими наркотики, и, таким образом, снижают вероятность рискованных сексуальных и инъекционных практик.

Благодарности

Хочу поблагодарить Дэйва Барроуза (Австралия) за предоставленные материалы по профилактике и лечению вирусных гепатитов в Австралии.

Приложение

Советы потребителям наркотиков, инфицированных вирусом гепатита С

Доктор Джеймс Лернд (James Learned), Директор программы медицинского обучения в Инициативе США по проведению исследований по СПИДу в сообществах (AIDS Community Research Initiative of America), предлагает следующие советы и рекомендации для потребителей наркотиков, которые только что узнали, что инфицированы вирусом гепатита С.  

Может быть, ты знал об этом многие годы, но старался не обращать внимания. Или, возможно, ты был напуган и откладывал тестирование «на потом». Как бы то ни было, не паникуй! Конечно, перспектива иметь дело с вирусной инфекцией может испугать, а хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), иногда может приводить к серьезным проблемам с печенью и даже к печеночной недостаточности и смерти. Однако с каждым днем мы все больше знаем о вирусном гепатите С.  

Последние достижения в лечении, особенно внедрение нового пегилированного интерферона, привели к тому, что многие медицинские специалисты и люди, живущие с ВГС, стремятся начать лечение. Некоторые врачи предлагают лечение прямо сейчас, не важно какое. Но обычно нет необходимости спешить с лечением. Эффективность интерферона, включая пегилированную форму, ограничена, а у большинства людей во время лечения возникают побочные эффекты.  

Пегилирование – это процесс, который задерживает интерферон в твоем организме в более концентрированном виде, чем при применении стандартного интерферона. Это позволяет делать одну инъекцию в неделю,  а не три, и повышает эффективность лечения.

Решение о том, начинать лечение или нет, принимать сложно. Еще сложнее это делать тогда, когда ты также живешь и с ВИЧ-инфекцией. Это – решение. Поразмысли о том, что происходит в твоей жизни, включая употребление наркотиков; об уровне эмоциональной поддержки, которую ты можешь получить; и готов ли ты в течение 6–12 месяцев проходить лечение, которое подрывает силы.  

Постарайся узнать все, что ты можешь о ВГС, регулярно посещай врача, сохраняй результаты своих лабораторных анализов и заботься о своей печени – она у тебя одна, и ты можешь многое сделать, чтобы сохранить ее настолько здоровой, насколько это возможно.

Контроль за состоянием печени: диагностика и анализы

При хроническом гепатите С никто не может предсказать, кто будет жить десятилетия без симптомов, а у кого разовьется фиброз (склероз) или рак печени. Найди врача, который знает о ВГС (обычно гастроэнтеролог или гепатолог), и посещай его/ее, чтобы следить за состоянием твоей печени. Сохраняй результаты анализов, чтобы иметь всю необходимую информацию для принятия решения о подходящем лечении.

Исследование функций печени. В печени идет постоянный процесс гибели и образования новых клеток. В результате повреждения клеток печени или их гибели высвобождаются ферменты, которые поступают в кровь. Исследование функций печени позволяет измерить уровень ферментов каждый раз, когда ты сдаешь анализ крови. Если у тебя обнаружен ВГС, большинство врачей будут проверять уровень печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) каждые шесть месяцев. Уровень ферментов у тебя в крови может быть повышен, если ты принимаешь лекарства, в том числе препараты против ВИЧ, поскольку печень испытывает дополнительную нагрузку, чтобы их переработать. Алкоголь и любые уличные наркотики могут серьезно повредить печень, что тоже приведет к повышению уровня ферментов. Если же твоя печень действительно в очень плохом состоянии, то уровень ферментов может быть нормальным или пониженным, поскольку она слишком «поизносилась». Вывод: несмотря на то что показатель уровня ферментов печени чрезвычайно важен, он не дает полной картины возможного повреждения печени.

Вирусная нагрузка. Для сравнения изменений сделай количественный анализ на вирусную нагрузку ВГС, который скажет тебе, сколько вируса содержится у тебя в крови. Не сходи с ума, когда получишь результаты анализов. У многих людей, живущих с ВГС, вирусная нагрузка исчисляется миллионами. Нельзя сравнивать вирусную нагрузку ВГС и ВИЧ. Вирусная нагрузка ВИЧ в один или два миллиона считается высокой, но такой же результат для ВГС может не считаться высоким. Существует мало информации относительно того, насколько важны уровни вирусной нагрузки ВГС для оценки  вероятности текущего или будущего повреждения печени. И уровни ВГС могут значительно колебаться. Так что, как и в случае с ферментами печени, не принимай решение относительно терапии, основываясь лишь на результатах исследования вирусной нагрузки.    

Ультразвуковое исследование. Некоторые врачи используют УЗИ (ультразвуковое исследование). В этом исследовании изображение печени получают с помощью ультразвуковых волн. УЗИ не является проникающим методом. Оно не может дать информацию о том, насколько сильно повреждена твоя печень. Это исследование полезнее для выявления таких патологических изменений, как опухоль, чем для выявления таких более общих поражений, как цирроз. Оно может определить закупорку желчных путей и показать, как течет кровь в сосудах печени. УЗИ может помочь твоему доктору ввести иглу при проведении биопсии.    

Биопсия печени. На сегодня биопсия – самый лучший метод оценки степени повреждения печени. Биопсия печени – амбулаторная процедура, которая занимает всего несколько минут, а ты находишься в полном сознании. Игла проникает в печень через стенку живота справа под ребрами и забирает кусочек ткани для исследования. Эта процедура используется для того, чтобы оценить степень воспаления и замещения тканей печени соединительной тканью (фиброз). Биопсия печени может быть проведена повторно для наблюдения за прогрессом заболевания и особенно важна, если ты думаешь о лечении.  

Определение генотипа вируса. Генотип отражает генетическую структуру ВГС, который находится у тебя в организме. Из трех основных генотипов ВГС (1, 2 и 3) генотип 1 наиболее широко распространен в США и встречается примерно в 75% случаев. К сожалению, инфекция, вызванная вирусом этого генотипа, хуже всего поддается лечению интерфероном. Зная, каким генотипом ты инфицирован, ты можешь получить статистическую информацию о том, насколько успешным будет лечение. Поэтому, если ты думаешь о лечении, знание генотипа может быть очень полезным.

Заботься о своей печени

Помимо наблюдения за прогрессом заболевания и состоянием печени (сохранение результатов анализов, которые обсуждались ранее) делай все возможное, чтобы избежать дополнительной нагрузки на печень. Пей много воды! Ясно, что вода не избавит тебя от ВГС, но это относительно простой (и дешевый!) способ «промыть» печень. Если ты еще не сделал вакцинацию против гепатита А и гепатита В, сделай это. Если ты инфицирован ВГС, то при сопутствующем инфицировании вирусом гепатита В  повреждение печени может происходить быстрее. А заражение вирусным гепатитом А может быть смертельным, если ты уже инфицирован ВГС. Прием алкоголя значительно повышает риск развития цирроза печени, поэтому, если возможно,  избегай употребления алкоголя или хотя бы ограничь количество спиртного. Высокие дозы (более 2 г в день) ацетаминофена (Тайленола) и другие болеутоляющие препараты, не относящиеся к аспирину, могут быть чрезвычайно токсичными для печени.

Старайся употреблять диетическую, сбалансированную пищу. Продукты с повышенным содержанием соли, сахара или жира – такие, как сыр, маринады, фаст фуд и полуфабрикаты – могут повышать нагрузку на печень (так же, как моллюски и плохо приготовленная рыба). Насколько возможно, избегай контакта с такими химикатами, как моющие средства, краски, растворители, распылители, аэрозоли, в том числе аэрозоли против насекомых. Когда ты вдыхаешь токсины, содержащиеся в этих веществах, или они проникают через кожу, твоя печень должна их разрушить, что создает для нее дополнительную нагрузку.  

Многие люди употребляют разные травы и пищевые добавки для очищения печени. В отношении некоторых из них, которые применяются наиболее широко, собрана научная информация. К ним относятся: молочный чертополох (силимарин), астрагал, одуванчик, володушка, чеснок, корень лакрицы, витамин Е, артишок, липоевая кислота и гинкго. Конечно, эти и другие альтернативные субстанции могут иногда вызывать опасные побочные эффекты, особенно если их принимать в высоких дозах. Например, витамин Е в дозе более 800 мг в день может быть токсичен для твоей печени. Другие добавки, такие как мята, омела, сассафрас, дубровник, чапараль и витамины А, Д и К, могут серьезно повредить твою печень.

Если у тебя нет проблем с печенью, посещай своего врача каждые шесть месяцев для сдачи анализов крови. Старайся получить максимум информации, проявляй готовность и активно участвуй в заботе о собственном здоровье. Не бойся задавать вопросы. Чем больше ты знаешь о ВГС, тем более правильное решение ты примешь относительно терапии сейчас и в будущем.  

HARM REDUCTION COMMUNICATION

Summer 2002 No .14

Библиография

1. Simonsen L., Kane A., Lloyd J., et al. Unsafe injections in the developing world and transmission of blood borne pathogens: a review. Bull World Health Organ 1999;77:789-800.

2. Rosen H.R. A primer on hepatitis C for hospital epidemiologists. Infection Control & Hospital Epidemiology 2000;21(3):229-233.

3. Hagan H., Thiede H., Weiss N., et al. Sharing of drug preparation equipment as a risk factor for hepatitis C. Am J Public Health 2001;91:42–46.

4. Jaeckel E., Cornberg M., Wedemeyer H., Santantonio T., Mayer J., Zankel M., Pastore G., Dietrich M., Trautwein C., Manns M. , the German Acute Hepatitis C Therapy Group. Treatment of Acute Hepatitis C with Interferon Alfa-2b. N Engl J Med 2001 Nov;345(15):1452-1457.

5. MacDonald M., Law M., Kaldor J., et al. Effectiveness of needle and syringe programmes for preventing HIV transmission. Int J Drug Policy 2003;14(5-6):353-357.

6. Hagan H., Jarlais D., Friedman S., et al. Reduced risk of hepatitis B and hepatitis C among injection drug users in the Tacoma syringe exchange program. Am J Public Health 1995 Nov;85(11):1531-1537.

7. Taylor A., Goldberg D., Hutchinson S., et al. Prevalence of hepatitis C virus infection among injecting drug users in Glasgow 1990-1996: are current harm reduction strategies working? J Infect Dis 2000 Mar;40(2):176-183.8. Ryan J., Voon D. Report on the national consultations in Service System Review. Discussion Paper No 9. Needle and Syringe Programs. Madonna Devaney, Alison Ritter & Lynda Berends. Turning Point Alcohol and Drug Center. State of Victoria. Australia, 2002.    

9. Murray J.M., Law M.G., Gao Z., Kaldor J.M. The impact of behavioural changes on the prevalence of human immunodeficiency virus and hepatitis C among injecting drug users. Int J Epidemiol 2003 Oct;32(5):708-714.10. Kwiatkowski C.F., Fortuin Corsi K., Booth R.E. The association between knowledge of hepatitis C virus status and risk behaviors in injection drug users. Addiction 2002 Oct;97(10):1289-1294.11. Des Jarlais D.C., Fisher D.G., Clark Newman J., et al. Providing Hepatitis B Vaccination to Injection Drug Users: Referral to Health Clinics vs On-Site Vaccination at a Syringe Exchange Program. Am J Public Health 2001 Nov;91(11):1791-1792.

12. van Steenbergen J.E., Working Group Vaccination High-risk Groups Hepatitis B for the Netherlands. Results of an enhanced-outreach programme of hepatitis B vaccination in the Netherlands (1998-2000) among men who have sex with men, hard drug users, sex workers and heterosexual persons with multiple partners. J Hepatol 2002 Oct;37(4):507-513.

13. Quaglio G., Talamini G., Lugoboni F., Lechi A., Venturini L., Jarlais D.C., Mezzelani P., Gruppo Intersert di Collaborazione Scientifica. Compliance with hepatitis B vaccination in 1175 heroin users and risk factors associated with lack of vaccine response. Addiction 2002 Aug;97(8):985-992.

14. Mucollari G. Vaccination campaign against hepatitis in harm reduction center. 14^th International Conference on the Reduction  of Drug Related Harm. 6-10 April 2003, Chiangmai, Thailand.

15. Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС. Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности (УООННП), Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), 2004.

16. Broers B., Junet C., Bourquin M., et al. Prevalence and incidence rate of HIV, hepatitis B and C among drug users on methadone maintenance treatment in Geneva between 1988 and 1995. AIDS 1998;12(15):2059-2066.

17. Strauss S.M., Falkin G.P., Vassilev Z., et al. A nationwide survey of hepatitis C services provided by drug treatment programs. J Subst Abuse Treat 2002 Mar;22(2):55-62.

18. HIV/viral hepatitis: a guide to primary care. Australian Society for HIV Medicine Inc., 2001.      

 «Снижение вреда – целостный философский подход и набор практических стратегий, направленных на сокращение вреда, связанного с употреблением наркотиков. При данном подходе признается, что хотя отказ от употребления наркотиков может быть нереалистичным или для кого-то нежелательным, проблему употребления наркотиков и его последствий необходимо рассматривать с позиций общественного здоровья и прав человека, а не как криминал. Приоритетом стратегии снижения вреда является предоставление достоверной информации и искренней поддержки потребителям наркотиков для того, чтобы они могли самостоятельно принимать информированные решения». Cavalieri, Walter, “Defining Harm Reduction – Canadian Perspectives, 2000”, May 2000 “From the REVOLVING DOOR … to the OPEN DOOR”, Final Report of the Study Project on Homelessness and Alternative Treatment”, Toronto May 1999. “National Harm Reduction Conference: HIV, Hepatitis, Harm Reduction and Human Rights” April 17, 2000.

Речь идет о состоянии, подобном запоям при алкоголизме. На слэнге – «марафон».

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты