Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> "Вирусные гепатиты у потребителей инъекционных наркотиков: профилактика, клиника, лечение, коинфекция с ВИЧ"

Справедливо ли отказывать в лечении потребителям незаконных наркотиков, больных вирусным гепатитом С?

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад»
(AIDS Foundation East-West — AFEW)

‘Is It Justifiable to Withhold Treatment for Hepatitis C from Illicit-Drug Users?’

Источник:  The New England Journal of Medicine, 345(3):211-214, July 2001, available at http://content.nejm.org/cgi/reprint/345/3/211.pdf.

Около 3 млн американцев предположительно инфицированы вирусом гепатита С (ВГС) [1]. Гепатит С переходит в хроническую форму у 85% инфицированных. У 20% тех, кто уже имеет хроническое заболевание, может развиться цирроз печени [2]. Ежегодно от гепатита С умирают от 8000 до 10 000 человек. В США эта болезнь является основным показанием для операции по пересадке печени. Заболеваемость и смертность от гепатита С с каждым годом возрастают, и ожидается, что в ближайшие десятилетия эта тенденция сохранится [1]. Лечение интерфероном, с рибавирином или без него, в течение 6–12 месяцев помогает излечить до 40% больных. При этом, по некоторым данным, у несколько большего числа больных улучшается гистологическая картина [3]. Однако среди побочных эффектов следует отметить депрессию, эмоциональную неуравновешенность и гемолитическую анемию.

В США среди инфицированных ВГС самую обширную группу составляют потребители инъекционных наркотиков. Они также являются «легкой добычей» для других вирусов [1]. Из 15 млн американцев, которые употребляют незаконные наркотики, приблизительно 1–1,5 млн человек вводят наркотики инъекционно [4], и 80–95% людей этой группы инфицированы ВГС [5, 6]. В 1997 году Национальные институты здоровья (National Institutes of Health) в своем совместном заявлении о мерах по предотвращению распространения ВГС рекомендовали предлагать лечение от гепатита С только тем бывшим потребителям незаконных наркотиков, которые воздерживались от употребления наркотиков в течение как минимум 6 месяцев [7]. В других государственных и международных руководствах такой подход поддерживался [8, 9].

Потребители незаконных наркотиков – это зачастую отверженные обществом люди с гораздо более высоким, чем у других, уровнем различных заболеваний [10]. Рекомендация об отказе им в лечении заставляет задуматься о несправедливости и дискриминации [11]. Организации, дающие такие рекомендации в своих публикациях, должны обосновывать их убедительным изложением причин, по которым они были приняты. Подобные рекомендации должны быть также обоснованы сравнительным анализом в отношении других, сходных заболеваний, чтобы убедиться в том, что отличные от предлагаемых (менее запретительные) методы не дадут необходимого эффекта. В данной статье авторы показывают, что, к сожалению, рекомендации по лечению ВГС-инфицированных не отвечают ни одному из этих требований. Они не содержат удовлетворительных объяснений необходимости такого подхода [7–9]. Нам неизвестны исследования, в которых бы приводились результаты лечения больных гепатитом С из числа активных потребителей наркотиков. После изучения обоснований исключения потребителей наркотиков из числа тех, кого нужно лечить от ВГС-инфекции, с учетом имеющейся у нас информации о клинических исследованиях, этических принципах и общепринятой медицинской практики и традиций здравоохранения, мы хотим предложить альтернативный, более щадящий подход.

Аргументы в пользу отказа в лечении потребителям незаконных наркотиков

В настоящей статье мы рассмотрим четыре наиболее распространенные причины для отказа в лечении от вирусного гепатита С потребителям наркотиков: несоблюдение режима лечения, побочные эффекты, риск повторного заражения ВГС и случаи, когда лечение ВГС-инфицированных больных может быть отложено.

Соблюдение режима лечения

Режим лечения при ВГС-инфекции достаточно строгий и требует серьезного подхода со стороны самого пациента. Принято считать, что потребители наркотиков склонны нарушать режим лечения. Именно поэтому многие считают лечение ВГС-инфицированных потребителей наркотиков бесполезным.

Однако данные, собранные в клинических условиях, доказывают обратное. По данным одних исследований, потребители наркотиков чаще допускали нарушение режима, чем другие пациенты [12–14], тогда как, по другим данным, соблюдение режима лечения обычными пациентами мало чем отличалось от соблюдения режима потребителями наркотиков [15–17]. Достаточно сложно сделать какие-либо общие выводы относительно потребителей наркотиков, потому что ситуация в каждом случае разная – это зависит от того, какие именно наркотики принимает человек, в каких количествах и как часто, насколько он зависим от наркотиков, какой образ жизни ведет, а также от многих других факторов. Например, организм людей, постоянно употребляющих наркотики, может быть ослаблен сильнее, чем у тех, кто употребляет их эпизодически, а люди, которые принимают стимулирующие наркотики или алкоголь, ведут более беспорядочную жизнь и им труднее соблюдать режим, чем тем, кто принимал опиаты в течение многих лет [18]. Исследования показали, что 40–80% потребителей наркотиков (в зависимости от вида лечения, изучаемого сообщества и обстановки) соблюдают необходимый режим лечения [12–21]. Эти цифры сопоставимы с данными, полученными для лиц с другими заболеваниями (30–70%) [22, 23].

Употребление наркотиков – только одна из характеристик пациентов, склонных нарушать режим лечения. Среди других факторов можно отметить депрессию, психологические стрессы, отсутствие постоянного места жительства и социальной поддержки [22, 23]. К дополнительным прогностическим факторам соблюдения пациентом режима лечения относятся личные качества медицинского персонала, особенности отношений между врачами и пациентами, особенности конкретного режима лечения и собственно условия стационара; многие из них могут быть изменены [23, 24]. Данные медицинской практики свидетельствуют о том, что эффективной тактикой повышения доли больных, соблюдающих режим, является установление прочных доверительных отношений с пациентами, предоставление им четкой информации относительно того, что потребуется от них в процессе лечения для достижения определенного эффекта, информирование их о возможных побочных эффектах и очень внимательное наблюдение в случае появления таковых. Можно использовать электронные системы напоминания, непосредственное наблюдение за пациентом, материальные стимулы [20–25]. Соблюдать режим также могут помочь его упрощение, отдельное лечение депрессии или помощь бездомным пациентам в поисках жилья. Например, гораздо легче приучить больного к приему пегинтерферона альфа-2a, если давать его один раз в неделю [26], чем если назначать препарат чаще. Если при планировании лечения для потребителей наркотиков учитывать обстоятельства их жизни, то соблюдение ими режима лечения значительно превысит 80% [12–21].

Данные о прогностических факторах соблюдения режима лечения более эффективно использовались для разработки стратегий, направленных на улучшение показателей соблюдения режима, а не на выявление подгрупп пациентов, которым следует отказать в лечении [21–25]. Отказывать в медицинской помощи потребителям наркотиков, нарушающим режим лечения, не только несправедливо, но и неэффективно. Это несправедливо, поскольку больные лишены возможности избавиться от заболевания. Это неэффективно, поскольку невозможно точно определить заранее, кто из больных будет, а кто не будет нарушать режим лечения [18, 23].

Побочные эффекты лечения

Интерферон может вызвать тяжелые психические побочные эффекты [27] как у пациентов с ранее существовавшими психическими расстройствами, так и у здоровых людей [28, 29]. Сильная депрессия обычно является противопоказанием к лечению интерфероном, хотя больных с психическими расстройствами все же можно им лечить, если за ними организовано постоянное наблюдение [30, 31]. 16–30% людей, употребляющих опиаты инъекционно, могут испытывать выраженную депрессию [32]. Однако, насколько нам известно, нет четких данных о риске развития побочных эффектов, связанных с психическими расстройствами, у ВГС-инфицированных потребителей наркотиков. Более того, 24–30% больных вирусным гепатитом С, не употребляющих незаконные наркотики, также подвержены депрессиям в ходе лечения [33]. Таким образом, необходимо определить психическое здоровье всех пациентов до начала лечения интерфероном. Исследование, посвященное лечению интерфероном и рибавирином пациентов, которые при этом проходили курс терапии метадоном и у значительной доли которых до лечения имелись серьезные психические расстройства, показало, что безопасность и переносимость, а также соблюдение режима лечения были такими же, как и у других групп ВГС-инфицированных [34].

Повторное инфицирование ВГС

Потребители незаконных наркотиков, которые не делают инъекции наркотиков, практически не рискуют повторно инфицироваться ВГС, и поэтому риск не является причиной отказа таким больным в лечении. Те же ВГС-инфицированные, кто вводит наркотики инъекционно во время лечения, могут избежать повторного заражения, используя стерильные новые шприцы для каждой инъекции и не используя инъекционное оборудование совместно с другими потребителями. В США действуют 174 программы (в 120 городах 34 штатов) по обмену игл, и количество этих программ постоянно увеличивается, хотя, конечно, очень много потребителей инъекционных наркотиков еще не охвачены ими. Большинство потребителей наркотиков, которые принимали участие в этих программах, перестали одалживать кому-либо свои иглы [4, 35]. Тем, кто не имеет доступа к таким программам, терапевты по крайней мере в 46 штатах имеют право выписывать рецепты для покупки шприцев, чтобы эти люди не могли заразиться инфекциями, передающимися гематогенным путем, и передавать их другим [36]. При наличии доступа к стерильным шприцам потребители инъекционных наркотиков охотно пользуются ими, тем самым снижая высокую степень риска в своем поведении [35, 37]; в результате снижается частота передачи заболевания [4, 38]. ВГС передается легче, чем вирус иммунодефицита человека (ВИЧ); им можно заразиться не только через шприц, но и через «кукерсы» (ложки, крышечки от бутылок и другие контейнеры для приготовления наркотиков) и «метелки» (фильтры для закачивания раствора в шприц) [39]. Таким образом, для врачей очень важно объяснить своим пациентам необходимость индивидуального использования этих инструментов [40, 41].

Время начала лечения

У пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, но без прогрессирующего фиброза печени отсрочка лечения ВГС-инфекции на время избавления от наркотической зависимости не должна пагубно отразиться на здоровье. Если пациенты хотят избавиться от наркотической зависимости, лечение ВГС-инфекции лучше проводить после успешного завершения курса лечения от наркотической зависимости, поскольку в этом случае оно даст гораздо лучшие результаты [18] (хотя нам неизвестны исследования, в которых бы приводились сравнительные данные о лечении гепатита до, во время и после лечения наркозависимости).

Тем не менее отсрочка лечения ВГС-инфекции имеет смысл только тогда, когда имеется четкий план лечения наркозависимости. При отсутствии же его решение об отсрочке равносильно решению об отмене лечения, поскольку многие потребители незаконных наркотиков не желают расставаться со своей привычкой. Для тех же, кто хочет вылечиться, существующие возможности очень ограничены. В США, например, поддерживающая терапия метадоном может быть применена только к 15–20% потребителей наркотиков, принимающих героин [10]. Политика отсрочки на неопределенное время лечения гепатита С у тех, у кого нет возможности избавиться от наркозависимости, означает лишение возможности лечиться для целой категории людей, среди которых больше всего страдающих от эпидемии гепатита С.

Важно отметить, что существуют две группы больных, для которых отсрочка лечения может, в силу определенных причин, привести к пагубным последствиям. Первая группа – это люди с острой формой заболевания, лечение которых следует начинать незамедлительно, поскольку на более поздней стадии лечение заболевания гораздо менее эффективно [7, 9, 42]. Другая группа – больные фиброзом печени в достаточно запущенной форме, который неминуемо перейдет в цирроз [2, 43].

Медицина и здравоохранение

Лишение потребителей наркотиков возможности излечения от вирусного гепатита С идет вразрез с общепринятой практикой в области медицины и здравоохранения, включая соблюдение режима лечения, распространение инфекции и повторное инфицирование. Введение в широкую практику прекращения лечения по причине нарушения больным режима лечения означало бы полный отказ от лечения большинства заболеваний [22, 23]. Низкий уровень соблюдения режима свойствен, к примеру, людям с повышенным давлением, бронхиальной астмой и сахарным диабетом. Не отказывают в лечении и в других случаях – например, пациентам, чье поведение может вызвать рецидив болезни. Курильщикам не отказывают в операциях коронарного шунтирования или лечении эмфиземы. Людям, страдающим заболеванием печени вследствие злоупотребления алкоголем, не отказывают в лечении желудочно-кишечных кровотечений и асцитов. Лицам, оказывающим услуги сексуального характера на коммерческой основе, а также другим лицам, практикующим сексуальное поведение, связанное с высокой степенью риска, не отказывают в лечении инфекций, передаваемых половым путем, из-за вероятности повторного заражения; напротив, они специально направляются на лечение, чтобы предотвратить передачу инфекций. При этом стоимость, сложность и предполагаемая продолжительность антиретровирусного лечения ВИЧ-инфекции значительно выше, чем лечения ВГС-инфекции. Тем не менее никогда не рекомендовалось отказывать в лечении ВИЧ-инфекции лицам, употребляющим незаконные наркотики [24, 44, 45].

Альтернативная политика

В принятии решения относительно лечения ВГС-инфекции у потребителей незаконных наркотиков мы предлагаем исходить только из конкретной ситуации, оценивая вероятный риск и пользу для каждого пациента. Больной и его лечащий врач должны вместе принять решение относительно лечения после тщательного обсуждения необходимости соблюдать режим лечения, риска возникновения побочных эффектов и повторного заражения. Должны учитываться факты соблюдения или нарушения режима лечения данного и предшествующих заболеваний, психическое здоровье пациента, возможный риск возникновения депрессий. Больной должен иметь возможность использовать безопасное инъекционное оборудование и владеть безопасными методами введения наркотиков.

Во многих случаях такие обсуждения могут и не привести к решению предоставить потребителям инъекционных наркотиков возможность лечиться от гепатита. Для некоторых пациентов препятствием могут стать серьезные нарушения режима лечения, неконтролируемые депрессии, несоблюдение мер предосторожности при введении наркотиков. Другие могут сами отказаться от лечения, когда узнают о тяжелых побочных эффектах, о том, что быстрого результата, скорее всего, не будет, и о том, что у многих ВГС-инфицированных, не проходивших курс лечения, болезнь не прогрессирует.

Несмотря на то что эти факторы могут оказаться решающими для некоторых потребителей наркотиков, это не значит, что их нужно лишать возможности лечиться. Больным, решившимся начать лечение, можно назначить пробный курс с целью выявления степени толерантности и готовности соблюдать назначенный режим лечения. Выявление степени тяжести депрессии и ее лечение можно проводить до начала антивирусной терапии. Врач может дать пациенту рекомендации относительно соблюдения режима лечения, предоставить информацию по программам излечения от наркотической зависимости, познакомить с безопасными методами введения наркотиков и подсказать, где можно достать стерильное инъекционное оборудование, выписать рецепт для приобретения шприцев (при наличии соответствующего разрешения и необходимости) [36], а также оказать пациенту другую помощь, которая позволит снизить риск повторного инфицирования [4, 38]. Для установления прочных доверительных отношений между врачом и пациентом требуются терпение, доверие и поэтапный подход к изменению поведения [46–49]. Практика показывает, что, помогая пациенту, употребляющему наркотики, соблюдать предписанный режим лечения, врач помогает ему поверить в себя и изменить отношение к собственному здоровью.

В соответствии с принципами врачебной этики врач рекомендует лечение тем людям, которым оно действительно необходимо, предпринимает любые действия для увеличения шансов больных вылечиться, принимает решение относительно лечения с учетом только тех особенностей больного, которые являются клинически значимыми, и уважает обоснованное решение пациента о лечении либо отказе от него [50]. Наверное, сложно предсказать, как человек будет соблюдать предписанное лечение, каковы будут побочные эффекты, насколько серьезен риск повторного заболевания у каждого конкретного пациента, но проведение этих предварительных оценок является более логичным и, несомненно, более этичным подходом, чем безапелляционный отказ в медицинской помощи всем лицам, принимающим незаконные наркотики, на том основании, что она все равно не принесет им пользы. В соответствии с установившейся медицинской практикой в случаях, когда объективный анализ всех «за» и «против» лечения зависит от особенностей данного конкретного больного, необходим индивидуальный подход.

Выводы

В статье о медицинском уходе за ВИЧ-инфицированными потребителями наркотиков О’Коннор (О’Connor) с соавторами утверждают: «Несмотря на существующие данные о том, что лечение злоупотребления наркотиками во многих случаях проходит успешно, многие врачи считают наркозависимых пациентов неизлечимыми и морально ущербными людьми. Как и в случае с другими “ненавистными” категориями пациентов, некоторые врачи склонны считать, что наркозависимые больные не имеют ни стимула, ни воли к излечению, и вследствие этого не заслуживают ухода… Хотя точку зрения врачей можно понять, она приводит к необоснованному отказу в лечении и к извращению сути и смысла взаимоотношений врача и больного, неприемлемого для них обоих» [46]. Нам хотелось бы, чтобы авторы различных медицинских пособий исходили из принципа невозможности необоснованного отказа больному в необходимом лечении.

Существующие трудности в лечении потребителей наркотиков не должны недооцениваться [46, 47]. Потребители наркотиков занимаются, зачастую изо дня в день, тем, что в обществе считается незаконным. Им трудно вовремя посетить врача или принимать назначенные лекарства. Ощущая дискомфорт, неодобрение со стороны лечащих их людей, потребители наркотиков могут отказаться иметь с ними дело и при этом оказаться не в состоянии или потерять желание представить себе свое будущее и коренным образом пересмотреть свой образ жизни.

Потребителям наркотиков во многих случаях очень необходимо лечение. Более того, больных можно и нужно привлекать к сотрудничеству с врачом в вопросах охраны его собственного здоровья [12–21,46–49]. Для проведения успешного курса лечения таких людей необходимо уважительное отношение к ним, понимание всей совокупности медицинских и социальных последствий наркозависимости и отказ от «чтения морали» как метода воздействия. Основной причиной распространения ВГС-инфекции в США является потребление инъекционных наркотиков [1]. Для того чтобы остановить распространение ВГС-инфекции, необходимо дать потребителям незаконных наркотиков возможность лечиться. Мы уверены, что, если мы хотим достигнуть поставленной цели, рекомендации по лечению должны быть основаны на терпимости, лояльности и сострадании.

Брайан Р. Эдлин (Brian R. Edlin MD)
Карен Х. Сил (Karen H. Seal, MD, MPH)
Дженнифер Лорвик (Jennifer Lorvick)
Алекс Х. Крал (Alex H. Kral, PhD)
Даниэль Х. Чиккароне (Daniel H. Ciccarone, MD, MPH)
Лиза Д. Мур (Lisa D. Moore, DrPH)
Бернард Ло (Bernard Lo, MD)

Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Калифорния (University of California, San Francisco, CA 94143)

Авторский коллектив выражает благодарность Дэвиду Р. Бэнгсбергу (David R. Bangsberg), Чарльзу С. Дж. Карпентеру (Charles C.J. Carpenter), Джеймсу В. Керрану (James W. Curran), Джеральду Х. Фрайдлэнду (Gerald H. Friedland), Роберту Хаймеру (Robert Heimer), Митчелу Х. Кацу (Mitchell H. Katz), Дэвиду Л. Томасу (David L. Thomas), Полу А. Волбердингу (Paul A. Volberding), Терезе Л. Райт (Teresa L. Wright), а также другим членам группы по разработке тактики лечения потребителей незаконных наркотиков, больных гепатитом C (Hepatitis C Illicit Drug User Treatment Policy Group).

Библиография

1. Williams, I. Epidemiology of hepatitis C in the United States. Am J Med 1999; 107: 2S-9S.

2. Liang, T.J., Rehermann, B., Seeff, L.B., Hoofnagle, J.H. Pathogenesis, natural history, treatment, and prevention of hepatitis C. Ann Intern Med 2000; 132: 296–305 [Medline].

3. McHutchison, J.G., Gordon, S.C., Schiff, E.R., et al. Interferon alfa-2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. N. Engl J Med 1998; 339: 1485–1492. [Abstract/Full Text].

4. Normand, J., Vlahov, D., Moses, L.E., eds. Preventing HIV transmission: the role of sterile needles and bleach. Washington, D.C.: National Academy Press, 1995.

5. Thomas, D.L., Vlahov, D., Solomon, L., et al. Correlates of hepatitis C virus infections among injection drug users. Medicine (Baltimore) 1995; 74: 212–220 [Medline].

6. Lorvick, J., Kral, A.H., Seal, K., Gee, L., Edlin, B.R. Prevalence and duration of hepatitis C among injection drug users in San Francisco, Calif. Am J. Public Health 2001; 91: 46–47 [Medline].

7. Management of hepatitis C. Vol. 15, No. 3 of NIH consensus statement. Bethesda, Md.: National Institutes of Health, 1997.

8. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998; 47: 1–39.

9. EASL International Consensus Conference on Hepatitis C: Paris, 26-27 February 1999: consensus statement. J Hepatol 1999; 31: Suppl. 1:3-8 [Medline].

10. Gerstein, D.R., Harwood, H.J., eds. Treating drug problems. Washington, D.C.: National Academy Press, 1990.

11. Gostin, L.O., Mann, J.M. Toward the development of a human rights impact assessment for the formulation and evaluation of public health policies: In: Mann, J.M., Gruskin, S., Grodin, M.A., Annas, G.J., eds. Health and human rights: a reader. New York: Routledge, 1999:54–71.

12. Broers, B., Morabia, A., Hirschel, B. A cohort study of drug users' compliance with zidovudine treatment. Arch Intern Med 1994; 154: 1121–1127 [Medline].

13. Salomon, N., Perlman, D.C., Rubenstein, A., Mandelman, D., McKinley, F.W., Yancovitz, S.R. Implementation of universal directly observed therapy at a New York City hospital and evaluation of an out-patient directly observed therapy program. Int J Tuberc Lung Dis. 1997; 1: 397–404 [Medline].

14. Moatti, J.P., Carrieri, M.P., Spire, B., Gastaut, J.A., Cassuto, J.P., Moreau, J. Adherence to HAART in French HIV-infected injecting drug users: the contribution of buprenorphine drug maintenance treatment. AIDS 2000; 14: 151–155 [Medline].

15. Harrison, K., Vlahov, D., Jones, K., Charron, K., Clements, M.L.. Medical eligibility, comprehension of the consent process, and retention of injection drug users recruited for an HIV vaccine trial. J. Acquir. Immune Defic Syndr. Hum Retrovirol 1995; 10: 386–390 [Medline].

16. Gourevitch, M.N., Wasserman, W., Panero, M.S., Selwyn P.A. Successful adherence to observed prophylaxis and treatment of tuberculosis among drug users in a methadone program. J Addict Dis 1996; 15: 93–104.

17. Marco, A., Cayla, J.A., Serra, M., et al. Predictors of adherence to tuberculosis treatment in a supervised therapy programme for prisoners before and after release. Eur Respir J 1998; 12: 967–971 [Medline].

18. Bangsberg, D.R., Moss, A. When should we delay highly active antiretroviral therapy? J Gen Intern Med. 1999;14: 446–448.[Medline].

19. Smirnoff, M. Goldberg, R. Indyk, L. Adler, J.J. Directly observed therapy in an inner city hospital. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 134–139 [Medline].

20. Lorvick, J. Thompson S, Edlin, B.R., Kral, A.H., Lifson, A.R., Watters, J.K. Incentives and accessibility: a pilot study to promote adherence to TB prophylaxis in a high-risk community. J. Urban Health 1999; 76: 461–467 [Abstract].

21. Bamberger, J.D., Unick, J., Klein, P., Fraser, M., Chesney, M., Katz, M.H. Helping the urban poor stay with antiretroviral HIV drug therapy. Am. J. Public Health 2000; 90: 699–701[Abstract].

22. Haynes, R.B., Taylor, D.W., Sackett, D.L., eds. Compliance in health care. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1979.

23. Lerner, B.H., Gulick, R.M., Dubler, N.N. Rethinking nonadherence: historical perspectives on triple-drug therapy for HIV disease. Ann Intern Med 1998; 129: 573–578 [Medline].

24. Panel on Clinical Practices for the Treatment of HIV Infection. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. Rockville, Md.: HIV/AIDS Treatment Information Service, February 5, 2001. (Accessed June 29, 2001, at http://www.hivatis.org/guidelines/adult/text.)

25. Sorensen, J.L., Mascovich, A., Wall, T.L., DePhilippis, D., Batki, S.L., Chesney, M.. Medication adherence strategies for drug abusers with HIV/AIDS. AIDS Care 1998; 10: 297–312 [Medline].

26. Zeuzem, S. Feinman, S.V., Rasenack, J., et al. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 1666–1672 [Abstract/Full Text].

27. Maddrey, W.C. Safety of combination interferon alfa-2b/ribavirin therapy in chronic hepatitis C-relapsed and treatment-naive patients. Semin. Liver Dis. 1999; 19: Suppl 1: 67–75 [Medline].

28. Renault, P.F., Hoofnagle, J.H., Park Y., et al. Psychiatric complications of long-term interferon alfa therapy. Arch. Intern. Med. 1987; 147: 1577–1580 [Medline].

29. Janssen, H.L., Brouwer, J.T., van der Mast, R.C., Schalm, S.W. Suicide associated with alfa-interferon therapy for chronic viral hepatitis. J. Hepatol. 1994; 21: 241–243 [Medline].

30. Van Thiel, D.H., Friedlander, L., De Maria, N., Molloy, P.J., Kania, R.J., Colantoni, A. Treatment of chronic hepatitis C in individuals with pre-existing or confounding neuropsychiatric disease. Hepatogastroenterology 1998; 45: 328–330 [Medline].

31. Pariante, C.M., Orrù, M.G., Baita, A., Farci, M.G., Carpiniello, B. Treatment with interferon-alpha in patients with chronic hepatitis and mood or anxiety disorders. Lancet 1999; 354: 131–132 [Medline].

32. King, V.L., Brooner, R.K. Assessment and treatment of comorbid psychiatric disorders. In: Strain, E.C., Stitzer, M.L., eds. Methadone treatment for opioid dependence. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1999: 41—65.

33. Dieperink, E., Willenbring, M., Ho, S.B. Neuropsychiatric symptoms associated with hepatitis C and interferon alpha: a review. Am J Psychiatry 2000; 157: 867–876 [Abstract/Full Text].

34. Sylvestre, D.L., Aron, R., Spencer, L., Sellers, A., Perkins, M.P. Safety, tolerability, and compliance with Rebetron treatment in recovering substance abusers on methadone: a preliminary retrospective analysis. In: Eliminating Health Disparities. Abstracts of the 128th Annual Meeting of the American Public Health Association, Boston, November 12-16, 2000. Washington, D.C.: American Public Health Association, 2000: 422.

35. Watters, J.K., Estilo, M.J., Clark, G.L,. Lorvick, J. Syringe and needle exchange as HIV/AIDS prevention for injection drug users. JAMA 1994; 271: 115–120 [Medline].

36. Burris, S., Lurie, P., Abrahamson, D., Rich, J.D. Physician prescribing of sterile injection equipment to prevent HIV infection: time for action. Ann. Intern. Med. 2000; 133: 218–226 [Medline].

37. Bluthenthal, R.N., Kral, A.H., Gee, L., Erringer, E.A., Edlin, B.R. The effect of syringe exchange use on high-risk injection drug users: a cohort study. AIDS 2000; 14: 605–611 [Medline].

38. Interventions to prevent HIV risk behaviors. Vol. 15, no. 3 of NIH consensus statement. Bethesda, Md.: National Institutes of Health, 1997.

39. Hagan, H., Thiede, H., Weiss, N.S., Hopkins, S.G., Duchin, J.S., Alexander, E.R. Sharing of drug preparation equipment as a risk factor for hepatitis C. Am J Public Health 2001; 91: 42–46 [Abstract].

40. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2nd ed. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality, 1996: 591. (Accessed June 29, 2001, at http://www.ahcpr.gov/clinic/2ndcps/drugab.pdf.)

41. HIV prevention bulletin: medical advice for persons who inject illicit drugs. Rockville, Md.: Public Health Service, May 9, 1997. (Accessed June 29, 2001, at http://www.cdc.gov/hiv/pubs/hiv_prev.pdf.)

42. Quin, J.W. Interferon therapy for acute hepatitis C viral infection – a review by meta-analysis. Aust, N. Z. J. Med. 1997; 27: 611–617 [Medline].

43. Yano, M., Kumada, H., Kage, M., et al. The long-term pathological evolution of chronic hepatitis C. Hepatology, 1996; 23: 1334–1340 [Abstract].

44. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. MMWR Morb. Mortal Wkly Rep. 1998; 47: 43–82. [Erratum, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47: 619]. [Medline].

45. Carpenter, C.C.J., Cooper, D.A., Fischl, M.A., et al. Antiretroviral therapy in adults: updated recommendations of the International AIDS Society-USA Panel. JAMA 2000; 283: 381–390 [Medline].

46. O'Connor, P.G., Selwyn, P.A., Schottenfeld, R.S. Medical care for injection-drug users with human immunodeficiency virus infection. N. Engl. J. Med. 1994; 331: 450–459 [Full Text].

47. Wartenberg, A.A. HIV disease in the intravenous drug user: role of the primary care physician. J. Gen. Intern. Med. 1991; 6: Suppl. 1: 35–40 [Medline].

48. Marlatt, G.A., ed. Harm reduction: pragmatic strategies for managing high-risk behaviors. New York: Guilford Press, 1998.

49. Robertson, R., ed. Management of drug users in the community: a practical handbook. London: Arnold, 1998.

50. Beauchamp, T.L., Childress, J.F. Principles of biomedical ethics. 4th ed. New York: Oxford University Press, 1994.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты