Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Передозировка опиатами: причины и профилактика

Передозировка героином с летальным исходом: обзор публикаций

Шэйн Дарк и Дебора Задор

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation East-West — AFEW)

‘Fatal heroin ”overdose”: A review‘

Darke, Shane & Zador, Deborah

Источник: Addiction, 1996, 91(12): 1765–1772.

Резюме

Данная работа представляет собой аналитический обзор публикаций и исследований по проблеме передозировки героином с летальным исходом. Она посвящена причинам и обстоятельствам, при которых происходит передозировка, а также специфическим особенностям каждой рассматриваемой ситуации. Нам не представляется обоснованным мнение, что именно в передозировке заключается основная причина летальных исходов, обусловленных употреблением героина. В исследовательской и научной литературе, как правило, описывают случаи летальных исходов от передозировки среди взрослых наркозависимых мужчин, не проходивших лечения от наркозависимости, в то время как летальные исходы, обусловленные только употреблением героина, составляют незначительную долю от всех зарегистрированных случаев передозировки. Доказательством является то, что все чаще при вскрытии в организме пострадавших обнаруживается присутствие других наркотиков (преимущественно депрессантов, воздействующих на центральную нервную систему: алкоголя и бензодиазепинов). Более того, даже когда причиной смерти, бесспорно, является передозировка, уровень морфина в организме в основном оказывается не выше, чем у тех, кто выжил, или у потребителей героина, скончавшихся по другим причинам. Так, мы вполне закономерно приходим  к выводу, что использование термина «передозировка» при определении причины летального исхода во многих случаях не является корректным, так как подразумевает во всех ситуациях один и тот же механизм смерти. Последнее не может быть признано правильным ни с медицинской точки зрения, ни с точки зрения соответствия исследовательским данным.

В работе обсуждаются стратегии предупреждения летальных исходов, обусловленных употреблением героина.

Введение

В последние годы все большее количество работ посвящено проблеме взаимосвязи инъекционного употребления наркотиков и распространения  ВИЧ-инфекции (Freidman & Des Jarlais, 1991). Значительно меньшее внимание уделяется вопросу летальных исходов, связанных с передозировкой героином; несмотря на то, что во многих странах передозировка продолжает оставаться самой «популярной» причиной смерти среди потребителей наркотиков. Мы попытаемся рассмотреть наиболее  традиционные обстоятельства, сопутствующие  передозировкам,  причины передозировок и особенности их протекания, а также возможные  стратегии снижения смертности, обусловленной употреблением героина.

Смертность и употребление героина

На сегодняшний день полностью подтвержден факт, что потребители героина в значительно большей степени подвержены риску преждевременной смерти, чем их сверстники, не употребляющие героин. Согласно исследованиям, ежегодный показатель уровня смертности среди потребителей героина составляет 1–3% (Vaillant, 1973; Joe, Lehman & Simpson, 1982; Bucknall & Robertson, 1986; Joe & Simpson, 1987; Haarstrup & Jepsen, 1988; Tunving, 1988; Segest, Mygind & Bay, 1990; Engstrom и др., 1991; Oppenheimer и др., 1994) и в 6–20 раз превышает уровень смертности среди людей той же возрастной категории и половой принадлежности, но не употребляющих героин. Среди причин столь высокого уровня смертности – ВИЧ-инфекция, гепатиты и насилие. Но наиболее частой (а во многих странах и основной) причиной смерти среди потребителей инъекционных наркотиков продолжает оставаться передозировка – даже несмотря на констатируемую в данном сообществе пандемию ВИЧ (Joe и др., 1982; Cottrell, Childs-Clarke & Ghodse, 1985; Bucknall & Robertson, 1986; Joe & Simpson, 1987; Perucci и др., 1991; Eskild и др., 1993; Frischer и др., 1993; Oppenheimer и др., 1994). В Австралии в период с 1981  по 1990 год количество смертей, обусловленных употреблением опиатов, возросло на 180% (информация Commonwealth Department of Human Services and Health).

Фармакология героина

При инъекционном способе употребления героин (диацетилморфин), попадая в организм человека, гидролизуется сначала до 6-моноацетилморфина, а затем – до морфина (Goodman & Gilman, 1991). Концентрация в крови морфина, являющегося метаболитом героина, зависит от способа употребления, дозы введенного вещества, массы тела потребителя, времени, прошедшего с момента последнего употребления, и индивидуальной фармакокинетики (Aderjan и др., 1995). Героин в основном выводится с мочой в виде свободного и связанного морфина.

Основные признаки токсического воздействия героина – сниженный уровень сознания (от дремоты или ступора до комы), точечный зрачок, пониженная частота дыхания. Другими симптомами могут быть цианоз, гипотония, брадикардия, гипотермия. Смерть обыкновенно наступает из-за остановки дыхания (Goodman & Gilman, 1991).

Особенности передозировки  с  летальным исходом

В опубликованной по проблеме летальных исходов от передозировки литературе анализируются в основном случаи передозировки среди мужчин (Cherubin  и др., 1972; Harlow, 1990; Frischer  и др., 1993; NIDA, 1994; Zador, Sunjic & Darke, 1996). По результатам ряда исследований среди погибших от передозировки 80% – мужчины (Cherubin  и др., 1972; Zador  и др., 1996). Мужчины составляют и большую часть потребителей героина (Ball & Ross, 1991;  Griffiths  и др., 1994; Darke & Hall, 1995).

Исследователи опровергают распространенное убеждение, что жертвой передозировки, как правило, является совсем молодой человек, «новичок», неопытный потребитель. Согласно данным современных исследований, средний возраст пострадавших составляет: около тридцати лет (Swensen, 1988; Frischer  и др., 1993), 28 (Cherubin  и др., 1972), 30 (Ruttenber & Luke, 1984; Cottrell и др., 1985; Zador и др., 1996), 33 (Harlow, 1990) и 38 (Oppenheimer и др., 1994). Согласно результатам исследований по проблеме обусловленности смертности стажем употребления героина (Davoli  и др., 1993; Eskild  и др., 1993; Zador  и др., 1996), 80% погибших имели значительный стаж употребления наркотиков, и их употребление носило систематический характер. Для большинства пострадавших употребление наркотиков началось с  18–19 лет (Kandel & Logan, 1984), и, таким образом, период употребления продолжался в среднем  около 10 лет. Вряд ли у нас есть основания называть таких людей «новичками».

Но летальные исходы происходят и среди «рекреационных» потребителей героина. Статистика по данному вопросу опубликована в отчетах по некоторым исследованиям (Manning & Ingraham, 1983; Ruttenber & Luke, 1984; Swensen, 1988), хотя, к сожалению,  не во всех (Zador  и др., 1996). Определенный процент летальных исходов все-таки приходится на «рекреационных»  потребителей наркотиков. Задор (Zador и др.., 1996) относит  к их числу  17% погибших.

Итак, случаи передозировки с летальным исходом, бесспорно, имеют место и среди начинающих и «рекреационных» потребителей, но  в процентном соотношении они составляют лишь незначительную часть общего количества передозировок с летальным исходом.

Обстоятельства смерти, обусловленной передозировкой

Большинство новейших исследований посвящено токсикологии и эпидемиологии летальных исходов, связанных с передозировкой, и лишь немногие – изучению обстоятельств передозировки (Garriot & Sturner, 1973; Monforte, 1977; Drew, 1982; Manning и др., 1983; Walsh, 1991; Zador и др., 1996).

Но данные именно этих исследований свидетельствуют, что в момент смерти, наступившей от передозировки, рядом с жертвой находится кто-то из близких – в большинстве случаев (Drew, 1982; Manning  и др., 1983; Walsh, 1991; Zador и др., 1996), в 61% случаев (Walsh, 1991), 79% (Drew, 1982) и «более чем в половине случаев» (Manning и др., 1983).

Внимание исследователей было обращено и на период между последней инъекцией и смертью (Garriot & Sturner, 1973; Monforte, 1977; Nakamura, 1978; Manning и др., 1983; Zador и др., 1996). Как выяснилось, смерть, наступившая сразу после введения героина, является «редкостью». Маннинг (Manning и др., 1983) пришел к выводу, что такие ситуации составляют 23%. По данным Задор, не более 14%, а в 22% случаев смерть наступает  приблизительно через три часа. Согласно данным исследования, проведенного Гарриотом и Стернером (Garriot & Sturner, 1973), больше половины смертей (52%) наступает не ранее чем через три часа после инъекции, а по данным Накамура (Nakamura, 1978), 44% смертей наступили более чем через два часа. Монфорт (Monforte, 1977), не приводя конкретных данных, сообщает, что «случаи моментальной смерти были редкостью». Тот факт, что большинство летальных исходов, связанных с употреблением героина, наступает спустя некоторое время, создает серьезные предпосылки для вмешательства.

Вместе с тем свидетели летальных передозировок (обычно они тоже являются потребителями героина) неохотно обращаются за помощью (Louria, Hensle & Rose, 1967; Drew, 1983; Manning  и др., 1983; Zador и др., 1996). Маннинг (Manning и др., 1983) сообщил, что в 42% случаев за помощью обращались только через три часа после последней инъекции, а до этого пытались использовать другие средства, например, холодный душ и инъекции соляного раствора домашнего приготовления. Только в 10% случаев (Zador и др., 1996) за медицинской помощью обращались до наступления смерти; в 79% случаев  до  момента смерти медицинского вмешательства не происходило.

Причины смерти, вызванной употреблением героина

Существует несколько предположений о причинах смерти, вызванной употреблением  героина. Рассмотрим основные их них.

Передозировка

Передозировка с летальным исходом, связанным с тем, что количество или качество (чистота) героина превысили текущую толерантность потребителя, – самое распространенное объяснение причины смерти потребителей героина. Но не самое верное. Ведь если это было бы так, то кровь пострадавших содержала бы высокий уровень морфина. Согласно исследованиям (Monforte, 1977; Chan и др., 1988; Fugelstad, 1994; Kintz и др., 1995; Zador и др., 1996), он склоняется к нижнему пределу. Монфорт (Monforte, 1977) обнаружил, что в 74% случаев смертельных передозировок уровень морфина в крови потребителей был не выше, чем у потребителей героина, умерших по другим причинам (например, в результате травмы или убийства). Монфорт пишет:

«…Следует сделать вывод: в большинстве случаев смерть наступает не в результате токсического количества морфина в крови» (стр. 720).

В трети случаев, описанных у Задор (Zador и др., 1996), уровень морфина был ниже токсического уровня неопытных потребителей опиатов, приглашенных аналитическими лабораториями, проводившими токсикологический анализ (0,16 мг\л). Более того, у многих погибших от передозировки героином уровень морфина в крови был не выше, чем у  потребителей, оставшихся в живых после подобной передозировки (Fugelstad, 1994; Gutierrez-Cebollada и др., 1994; Aderjan и др., 1995).

Примеси

Данная теория строится на предположении, что смерть наступает не вследствие фармакологического воздействия героина, а из-за наличия  в героине токсических примесей (Louria и др., 1967; Ruttenber & Luke, 1984). Токсикологический анализ показал наличие примесей (обычно хинина) как в выборке героина, так и при вскрытии (Cherubin и др., 1972; Monforte, 1977; Ruttenber & Luke, 1984). Черубин (Cherubin и др., 1972) сообщил о наличии хинина у 19% пострадавших (все случаи зарегистрированы в Нью-Йорке). Монфорт (Monforte, 1977)  – в 57% случаев (штат Мичиган). Однако практически во всех случаях уровень концентрации хинина в крови находился в терапевтическом интервале.

В целом исследования, проведенные за пределами восточных штатов США, не свидетельствуют об обнаружении примесей, в частности хинина (Nakamura, 1978; Chan  и др., 1988; Walsh, 1991; Wahbah, Winek & Rosin,  1993; Fugelstad, 1994; Risser & Schneider, 1994; Zador и др., 1996). Задор (Zador и др., 1996), проведя исследования 152 случаев смерти, наступившей вследствие употребления героина, не обнаружила примесей ни в инъекционном оборудовании, ни при вскрытии. Примеси являются причиной определенного количества летальных исходов от употребления героина, однако, как показывают  исследования, проведенные в  разных странах, их очень немного.

В некоторых работах рассматривается клиническое и этиологическое  значение отека легкого (Cherubin и др., 1972; Force, Fisher & Millar, 1973; Byers и др., 1975). В ситуации смерти, наступившей вследствие употребления героина, при вскрытии часто обнаруживают застой в легких и признаки гистопатологии отека легкого. Но это не являются специфическими признаками, т.к. они присутствуют и в случае смерти от остановки дыхания.

Новые перспективы: теория полинаркомании

Теорией, по праву требующей серьезного рассмотрения, является полинаркомания – одновременное употребление героина и других наркотиков, в частности депрессантов центральной нервной системы типа алкоголя и бензодиазепинов. Употребление депрессантов усиливает угнетающее действие героина на дыхательную систему и тем самым в значительной степени увеличивает риск летального исхода. В этом случае «нормальная» (обычная для потребителя) доза героина может оказаться смертельной.

Полинаркоманией можно объяснить, почему не всегда при вскрытии в организме потребителей обнаруживается только морфин (Richards, Reed & Cravey, 1976; Monforte, 1977; Nakamura, 1978; Manning & Ingraham, 1983; Chan  и др., 1988; Steentoft, Worm & Christenson, 1988; Wahbah и др., 1993; Oppenheimer и др., 1994; Risser & Schneider, 1994; Zador и др., 1996). Согласно Монфорту (Monforte, 1977), это происходит в 23% случаев, Задор – в 27% случаев (Zador и др., 1996), Ричардсу – в 35% (Richards и др., 1976), Вахбаху – 38% (Wahbah и др., 1993), Стинтофту – в 40% (Steentoft и др., 1988) и Накамуре – в 48% случаев (Nakamura, 1978). Это тем более не покажется удивительным, если принять во внимание факт распространенности явления полинаркомании (Clayton, 1986; Darke & Hall, 1995).

Многие исследования подтвердили, что к моменту смерти пострадавшие употребляли несколько наркотических препаратов. При вскрытии наличие алкоголя было обнаружено: в 29% всех случаев (Risser & Schneider, 1994), 31% (Nakamura, 1978), 34% (Cherubin и др., 1972), 40% (Baden, 1971), 45% (Zador и др., 1996), 47% (Baselt и др., 1975), 48% (Walsh, 1991), 50% (Garriot & Sturner, 1973), 68% (Manning & Ingraham, 1983; Monforte, 1977), 74% (Goldberger и др., 1994; Ruttenber & Luke, 1984) и 75% (Fugelstad, 1994). Исследования, где указаны средние значения содержания алкоголя в крови (BAC), демонстрируют высокий уровень алкогольной интоксикации: 0,09 г/100 мл (Ruttenber & Luke, 1984), 0,10 г/100 мл (Manning & Ingraham, 1983; Ruttenber, Kalter & Santinga, 1990), 0,14 г/100 мл (Walsh, 1991; Zador и др., 1996) и 0,16 г/100 мл (Goldberger и др., 1994). Согласно исследованию Задор ( Zador и др., 1996), в 22% случаев уровень BAC составлял 0,20 г/100 мл.

Более того, уровень морфина оказался намного ниже, если в крови присутствовал алкоголь; клиническое значение этого явления пока остается неясным (Richards  и др., 1976; Chan и др., 1988; Steentoft и др., 1988; Ruttenber и др., 1990; Zador и др., 1996). Задор обнаружила, что средний уровень морфина (0,17 мг/л) при наличии алкоголя был значительно ниже уровня морфина в тех случаях, когда он являлся единственным обнаруженным наркотиком (0,34 мг/л). В исследованиях Чен (Chan и др., 1988) были выявлены те же закономерности:  средний уровень морфина составил 0,43 мг/л и 0,52 мг/л соответственно и был тем ниже, чем выше был уровень алкоголя. Уровень морфина был ниже и при наличии других наркотических веществ. Стинтофт (Steentoft и др., 1988) говорит о средней концентрации морфина, выявленной в сочетании с алкоголем: 0,4 umol/кг по сравнению с 0,7 umol/кг в случаях, когда алкоголь не был обнаружен; средний уровень, зарегистрированный Ричардсом (Richards и др., 1976), составил 0,4 мг/л и 0,6 мг/л соответственно. Руттенбер (Ruttenber и др., 1990) говорит о существующей обратной взаимосвязи между уровнями концентрации алкоголя и морфина (r=-0,14), выявленной при исследовании 505 летальных случаев, связанных с употреблением героина. Такие  же данные были получены в исследовании Задор (r=-0,28).

Также при вскрытии часто обнаруживались бензодиазепины (Richards и др., 1976; Monforte, 1977; Chan и др., 1988; Fugelstad, 1994; Zador и др., 1996). Монфорт сообщил о том, что в 12% случаев при вскрытии обнаруживается диазепам (Monforte, 1977). В Швеции в 55% выборки летальных исходов от передозировки героином были обнаружены бензодиазепины (Fugelstad, 1994), в исследовании  Задор (Zador и др., 1996) – в 27% случаев и в 22% случаев они были зарегистрированы Ричардсом (Richards и др., 1976).

Не является ли термин «героиновая передозировка» ошибочным?

В значительной доле случаев уровень морфина в крови сам по себе не может быть причиной летального исхода от передозировки героином: смерть происходит из-за употребления нескольких наркотиков. В большом количестве случаев явных передозировок героином   уровень морфина в крови остается низким, или не выше, чем у лиц, переживших передозировку или скончавшихся по другим причинам. Во многих случаях употребление героина не более чем способствовало смерти. Данный вопрос серьезно обсуждался в ряде исследований (Monforte, 1977; Manning и др., 1983; Ruttenber и др., 1990; Fugelstad, 1994). Таким образом, для основной части летальных исходов, обусловленных употреблением героина, термин «героиновая передозировка» не может быть признан корректным. Усматривая причину смерти в передозировке героином, мы не придаем значения тому влиянию, которое оказывает на механизм смерти одновременное употребление других наркотических препаратов.

Предупреждение летальных исходов, обусловленных употреблением героина

Исследования, завершенные к настоящему времени, могут помочь в разработке стратегий, направленных на снижение уровня смертности от употребления героина. В ходе этих исследований стала очевидной роль других  депрессантов ЦНС – истинной причины многих летальных исходов от передозировки героином. Сокращение одновременного употребления алкоголя и/или бензодиазепинов и героина, бесспорно, снизит уровень смертности от героина. Представляется необходимым проведение программ, направленных на сокращение одновременного употребления нескольких депрессантов.

Лечение (в особенности заместительная терапия метадоном) также значительно снизит относительный риск передозировки (Joe и др., 1982; Gronbladh, Ohland & Gunne, 1990; Segest и др., 1990; Perucci и др., 1991; Davoli и др., 1993; Caplehorn и др., 1994; Fugelstad и др., 1995). Фугельстад  (Fugelstad и др., 1995) выявил, что у потребителей, которые проходят курс заместительной терапии метадоном, риск летального исхода от передозировки в три раза ниже, чем среди тех,  кто никогда не получал метадон. В Новом Южном Уэльсе (Австралия) только 2% смертей, связанных с героином, приходятся на потребителей, проходящих курс метадоновой терапии (Zador и др., 1996). Привлечение и поддержка  клиентов в рамках метадоновых программ становится все более актуальным явлением, особенно учитывая статистику по передозировке у лиц, находящихся вне метадоновых программ.

Проведенные исследования доказывают, что большой процент летальных исходов в результате передозировки происходит в присутствии других потребителей наркотиков, которые чаще всего с неохотой обращаются за помощью в медицинские службы. Необходимо рассмотреть возможности реализации программ, направленных на убеждение потребителей преодолеть страхи, которые не дают им вызвать «скорую помощь». Следует создать все условия для того, чтобы потребители при обнаружении первых признаков острого наркотического опьянения могли вызвать «скорую помощь». Необходимо проводить работу с полицейскими, убеждая их воздерживаться от арестов в ситуациях, когда есть подозрение на передозировку, так как именно из-за боязни ареста  потребители не обращаются за медицинской помощью. Помимо этого следует подумать о проведении тренингов для потребителей наркотиков по оказанию первой доврачебной помощи.

Одним из  поведенческих факторов, важных с точки зрения риска передозировки,  является способ употребления наркотика. В последние десять лет все большее предпочтение отдается курению (Grund, 1993; Griffiths и др., 1994), которое можно считать менее опасным, так как наркотический эффект достигается посредством многократных небольших доз, а не одной большой дозы, как это происходит при инъекции. В голландском исследовании случаев нелетальных передозировок только 6% суринамских потребителей героина пережили передозировку (в Голландии 29% – Grund, 1993). Соответственно уровни инъекционного употребления  в этих группах были 4% и 37%, что предполагает наличие связи между способом употребления наркотика и риском передозировки.

Результаты исследований

На основе опубликованных данных по статистике и характеру  летальных исходов от передозировки можно сделать несколько выводов, имеющих важное значение для дальнейших  исследований. Первостепенный интерес представляет природа взаимосвязи между действием героина и других депрессантов ЦНС в этиологии летальных исходов, связанных с передозировкой. Информация, касающаяся употребления нескольких наркотиков, особенно важна для повышения нашей осведомленности по факторам риска передозировки.

Сведений об уровне морфина в крови у потребителей с героиновой интоксикацией очень мало. Исследования токсикологических различий в анализе крови представителей данной социальной группы и погибших в результате передозировки героином могут значительно расширить наши знания о  возможных причинах и обстоятельствах смерти, обусловленной употреблением опиатов.

И, наконец, четкая классификация и более точная система отчетности по летальным исходам, связанным с употреблением опиатов, бесспорно, помогут проведению эпидемиологических и этиологических исследований в данной области. При описании ситуации смерти от употребления героина следует избегать медицинских определений типа «наркомания» (Cherubin и др., 1972; Zador и др., 1996). В официальной статистике причину смерти определяют как «вызванную употреблением опиатов», в то время как тип опиатов и факт  употребления нескольких наркотиков не указываются (например, «только действие морфина», «комбинированные эффекты героина и алкоголя» и т.д.). Доработанная классификация и система отчетности помогут этого избежать.

Заключение

«Типичная жертва» героиновой передозировки – взрослый наркозависимый мужчина, не состоящий на лечении. Иными словами, это опытный потребитель наркотиков, совсем не новичок и не «рекреационный» потребитель. Обстоятельства смерти с большой вероятностью включают  факт одновременного употребления других депрессантов ЦНС. «Чистые» передозировки, то есть передозировки от употребления только героина, являются причиной весьма незначительного процента летальных исходов. По всей видимости, пришло время пересмотреть термин «передозировка», основываясь на данных современных исследований: по уровню морфина и частоте обнаружения в крови погибших других наркотических веществ (Manning и др., 1983; Fugelstad, 1994). Дальнейшее использование этого термина для объяснения всех летальных исходов, связанных с героином, не является правомерным. В большинстве случаев применение этого термина никак не оправдано с медицинской точки зрения, так как не отражает влияния, оказываемого употреблением других наркотических веществ на факт произошедшей смерти.

В свете всего сказанного нам представляется некорректным дальнейшее употребление  термина «передозировка» для всех случаев летального исхода, вызванных употреблением героина. Это может оказать негативное влияние на развитие стратегий по снижению уровня смертности от употребления героина. Результаты исследований доказывают, что употребление термина «передозировка» правомерно  лишь при описании небольшого количества летальных исходов, обусловленных героином. Мы предлагаем в качестве альтернативы «передозировке» употреблять термин «сложная наркотическая интоксикация». Понимание комплексности этиологии летальных исходов, связанных с героином, будет способствовать развитию и повышению эффективности стратегий по снижению уровня смертности.

Благодарность

Авторы благодарят Джоанн Росс и Вейна Холла за их помощь в подготовке данной статьи.

Библиография

1. Aderjan, R., Hoemann, S., Schmitt, G. & Skopp, G. (1995) Morphine and morphine glucuronides in serum of heroin consumers and in heroin-related deaths determined by HPLC with native fluorescence detection, Journal of Analytical Toxicology 19, 163-168.

2. Baden, M. M. (1971) Narcotic abuse: a medical examiner's view, Legal Medicine Annual (New York, Appleton Century Crofts).

3. Ball, J. C. & Ross, A. (1991) The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment (Baltimore, Springer-Verlag).

4. Baselt, R. C., Allison, D. J., Wright, J. A. Scannell, J. R. & Stephens, B. G. (1975) Acute heroin fatalities in San Francisco, Western Journal of Medicine, 122, 455.

5. Bucknall, A. B. V. & Robertson, J. R. (1986) Deaths of heroin users in a general practice, Journal of the Royal College of General Practitioners, 36, 120-122.

6. Byers, J. M., Soin, J. S., Fisher, R. S. & Hutchins, G. M. (1975) Acute pulminary alveolitis in narcotic abuse, Archives of Pathology, 99, 273-277.

7. Caplehorn, J. R. M., Dalton, M. S. Y. M., Cluff, & Petrenas, A. M. (1994) Retention in methadone maintenance and heroin addicts' risk of death, Addiction, 89, 203-207.

8. Chan, L. T. F., Prolov, T. & Verma, S. C. C. (1988) Morphine tissue concentrations in fatal cases in New South Wales, 1986-1987, Paper presented at the 9th Australian and New Zealand Forensic Science Society Symposium, Brisbane, 1988.

9. Cherubin, C., McCusker, J., Baden, M., Kavaler, F. & Amsel, Z. (1972) The epidemiology of death in narcotic addicts, American Journal of Epidemiology, 96 11-22.

10. Clayton, R. R. (1986) Multiple drug use epidemiology, correlates and consequences, Recent Developmenu in Alcoholism, 4, 7-38.

11. Commonwealth department of human services and health (1994) Statistical Update, Issue 3, March 1994 (Canberra, Australian Government Printing Service).

12. Cottrell, D., Childs-Clarke, A. & Ghodse, A. H. (1985) British opiate addicts: an I 1-year follow-up, British Journal of Psychiatry, 146, 448-450.

13. Darke, S. & Hall, W. (1995) Levels and correlates of polydrug use among heroin users and regular amphetamine users, Drug and Alcohol Dependence, 39, 231-235.

14. Davoli, M., Perucci, C. A., Forastiere, F. et al. (1993) Risk factors for overdose mortality: a case control study within a cohort of intravenous drug users, International Journal of Epidemiology, 22, 273-277.

15. Drew, L. R. H. (1982) Avoidable deaths from drug intoxication, Medical Journal of Australia, 2, 215.

16. Engtsrom, A., Adamsson, C. M., Allebeck P,. & Rydberg, W. (1991) Mortality in patients with substance abuse: a follow-up in Stockholm County, 1973-1984, International Journal of the Addictions, 26 91-106.

17. Eskild, A., Magnus, P., Samuelson, S. 0., Soholberg, C. & Kittelsen, P. (1993) Differences in mortality rates and causes of death between HIV positive and HIV negative intravenous drug users, International Journal of Epidemiology, 22, 315-320.

18. Force, E. E., Fisher, R. S. & Millar, J. W. (1973) Epidemiological and ecological study of risk factors for narcotic overdose, Archives of Environmental Health, 26, 111-119.

19. Freidman, S. R. & Des Jarlais, D. C. (199 1) HIV among drug injectors: the epidemic and the response, AIDS Care, 3, 239-250.

20. Frischer, M., Bloor, M., Goldberg, D., Clark, J., Green, S. & McKegany, N. (1993) Mortality among injecting drug users: a critical reappraisal, Journal of Epidemiology and Community Health, 47, 59-63.

21. Fugelstad, A. (1994) Heroin deaths in Stockholm, 1986-199 1, Paper presented at the Fifth International Conference on the Reduction of Drug Related Harm, Toronto, 1994.

22. Fugelstad A., Rajs, J. & DeVerdier, M. G. (1995) Mortality among HIV-infected intravenous drug addicts in Stockholm in relation to methadone treatment, Addiction, 90, 711-716.

23. Garriot, J. C. & Sturner, W. Q. (1973) Morphine concentrations and survival periods in acute heroin fatalities, New England Journal of Medicine, 289, 1276-1278.

24. Goldberger, B. A., Cone, E. J., Grant, T. M., Caplan, Y. H., Levine, B. S. & Smialek, J. E. (1994) Disposition of heroin and its metabolites in heroin-related deaths, Journal of Analytical Toxicology, 18, 22-28.

25. Goodman & Gilman (199 1) The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th edn (New York and Oxford Pergamon Press)

26. Griffiths, P., Gossop, M., Powis, B. & Strang, J.
    (1994) Transitions in patterns of heroin administration: a study of heroin chasers and heroin injectors, Addiction, 89, 301-309.

27. Gronbladh, L., Ohland, L. S. & Gunne, L. M. (1990) Mortality in heroin addiction: impact of methadone treatment, Acta Psychiatrica Scandinavia, 82, 223-227.

28. Grund, J.-P. C. (1993) Drug use as a Social Ritual. Functionality, Symbolism and Determinants of Self-reg-ulation (Rotterdam, University of Rotterdam).

29. Gutierrez-Cebollada J., dе la Torre, R., Ortuno, J., Garces, J. & Cami, J. (1994) Psychotropic drug consumption and other factors associated with heroin overdose, Drug and Alcohol Dependence, 35, 169-174.

30. Haarstrup, S. & Jepson, P. W. (1988) Eleven year follow-up of 300 young opioid addicts, Acta Psychiatrica Scandinavia, 77, 22-26.

31. Harlow, K. C. (1990) Patterns of rates of mortality from narcotics and cocaine overdose in Texas, 1976-1987, Public Health Reports, 195, 455-462.

32. Joe, G. W., Lehman, W. & Simpson, D. D. (1982) Addict death rates during a four-years post-treatment follow-up, American Journal of Public Health, 72, 703-709.

33. Joe, G. W. & Simpson, D. D. (1987) Mortality rates among opioid addicts in a longitudinal study, American Journal of Public Health, 77, 347-348.

34. Kan Del, D. B. & Logan, J. A. (1984) Patterns of drug use from adolescence to young adulthood: period of risk for initiation, continued use and discontinuation, American Journal of Public Health, 74, 660-666.

35. Kintz, P., Mangin, P., Lugnier, A. A. & Chaumont, A. J. (1989) Toxicological data after heroin overdose, Human Toxicology, 8, 487-489.

36. Louria, D. B., Hensle, T. & Rose, J. (1967) The major medical complications of heroin addiction, Annals of Internal Medicine, 67, 1-22.

37. Manning, F. J. & Ingraham, L. H. (1983) Drug "overdoses" among U.S. soldiers in Europe, 1978-1979. 1. Demographics and toxicology, International Journal of the Addictions, 18, 89-98.

38. Manning, F. J., Ingraham, L. H., Derouin, E. M., Vaughn, M. S., Kukura, F. C. & Michel, G. R. (1983) Drug "overdoses" among U.S. soldiers in Europe, 1978-1979. 11. Psychological autopsies following deaths and near-deaths, International journal of the Addictions, 18, 153-156.

39. Monforte J. R. (1977) Some observations concerning blood morphine concentrations in narcotic addicts, Journal of Forensic Sciences, 22, 718-724.

40. Nakamura, G. R. (1978) Toxicological assessments in acute heroin fatalities, Clinical Toxicology, 13, 75-87.

41. National Institute on drug abuse (1994) Epidemiologic Trends in Drug Abuse, December 1994 (Rockville, US Department of Health and Human Services).

42. Oppenheimer, E., Tobutt, C., Taylor, C. & Andrew, T. (1994) Death and survival in a cohort of heroin addicts from London clinics: a 22 year follow-up, Addiction, 89, 1299-1308.

43. Perucci, C. A., Davoli, M., Rapiti, E., Abeni, D. D. & Forastieri, F. (1991) Mortality of intravenous drug users in Rome: a cohort study, American Journal of Public Health, 81, 1307-1310.

44. Richards, R. G., Reed, D. & Cravey, R. H. (1976) Death from intravenously administered narcotics: a study of 114 cases, Journal of Forensic Sciences, 21, 467-482.

45. Risser, D. & Schneider, B. (1994) Drug-related deaths between 1985 and 1992 examined at the Institute of Forensic Medicine in Vienna, Austria, Addiction, 89, 851-857.

46. Ruttenber, A. J. & Luke, J. L. (1984) Heroin-related deaths: new epidemiologic insights, Science, 226, 14-20.

47. Ruttenber, A. J., Kalter, H. 0. & Santinga, P. (1990) The role of ethanol abuse in the etiology of heroin-related death, Journal for Forensic Sciences, 35, 891-900.

48. Segest, E., Mygind, 0. & Bay, H. (1990) The influence of prolonged stable methadone maintenance treatment on mortality and employment: an eight year follow-up, International Journal of the Addictions, 25, 53-63.

49. Steentoft, A., Worm, K. & Christenson, H. (1988) Morphine concentrations in autopsy material from fatal cases after intake of morphine and/or heroin, Journal of the Forensic Science Society, 28, 87-94.

50. Swensen, G. (1988) Opioid deaths in Western Australia: 1974-1984, Australian Drug and Alcohol Review, 7, 118-185.

51. Tunving, K. (1988) Fatal outcome in drug addiction, Acta Psychiatrica Scandinavia, 77, 551-566.

52. Vaillant, G. (1973) A 20 year follow-up of New York narcotic addicts, Archives of General Psychiatry, 29, 237-241.

53. Wahbah, W., Winek, C. L. & Rozin, L. (1993) Distribution of morphine in body fluids of heroin users, Journal of Analytical Toxicology, 17, 123-124.

54. Walsh, R. A. (199 1) Opioid drug accidental deaths in the Newcastle area of New South Wales, 1970-1987, Drug and Alcohol Review, 10, 79-83.

55. Zador, D., Sunjic, S. & Darke, S. (1996) Heroin-related deaths in New South Wales, 1992: toxicological findings and circumstances, Medical Journal of Australia, 164, 204-207

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты