Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Передозировка опиатами: причины и профилактика

Информированность о проблеме передозировки опиатами: отчет по исследованию

Борис Сергеев, Ph.D
Центр российских и восточноевропейских исследований Университета Торонто,
boris.sergeyev@utoronto.ca

Аня Саранг
Сеть снижения вреда Центральной и Восточной Европы,
координатор,
anya@ceehrn.org

Михаил Тихонов
observer@drugusers.ru

Проект «Повышение информированности о проблеме передозировки опиатами»

В 1999–2000 годах в различных регионах Российской Федерации было зарегистрировано резкое увеличение количества передозировок от опиатов (на основе данных официальной статистики и  региональных проектов снижения вреда – ПСВ). Наблюдаемая тенденция оказалась сопряженной с изменением ситуации на наркосцене: если раньше в большинстве регионов наиболее распространенной практикой было употребление опиатов кустарного происхождения, то на протяжении 1999–2000 годов начал широко распространяться героин. По мнению  сотрудников программы снижения вреда, данная ситуация усугублялась  низким уровнем осведомленности в области передозировки как среди медицинского персонала, так и среди потребителей наркотиков. Организаторы программ снижения вреда не раз поднимали вопрос о плохой оснащенности машин «скорой помощи» (в частности, медицинскими препаратами типа налоксона). Причина этого в первую очередь заключалась в плохой информированности в области передозировки специалистов системы здравоохранения. Проблема передозировки весьма незначительно представлена в русскоязычных научных изданиях. Учитывая все перечисленные факторы, отделом региональных тренингов по снижению вреда было разработано предложение о проведении проекта «Повышение информированности о проблеме передозировки опиатами». Основная цель проекта – повышение осведомленности в области передозировки среди специалистов системы здравоохранения, специалистов, осуществляющих работу по снижению вреда от употребления незаконных наркотиков, и среди потребителей наркотиков.

Предложение о проекте содержит:

1. Проведение исследования «Осведомленность о проблеме передозировки» в Российской Федерации.

2. Подборку, перевод и публикацию сборника статей по проблеме передозировки опиатами для медицинских специалистов и сотрудников программ снижения вреда.

3. Включение элементов профилактики передозировки и оказания первой помощи в программу тренингов для региональных проектов снижения вреда, проводимых организацией «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation East-West – AFEW).

4. Публикацию тематических брошюр и информационных материалов.

В 2001 году в рамках проекта было проведено исследование, описание и результаты которого представлены в данном отчете.

Описание исследования

Ниже представлен отчет о результатах исследования по теме «Осведомленность о проблеме передозировки», проведенного российскими проектами снижения вреда и проектом тренингов по снижению вреда организации «СПИД Фонд Восток-Запад». Исследование проводилось  в марте – июне 2001 года и имело целью:

• определить степень распространенности передозировки среди клиентов программ снижения вреда,

• определить, какие привычки  и способы употребления наркотиков чаще всего приводят к передозировке,

• определить, какую помощь предлагают пострадавшим от передозировки,

• определить, как оценивают свои знания в области передозировки клиенты программ снижения вреда и насколько они заинтересованы в дальнейшем обучении и получении информации.

Методы исследования

Для решения поставленных задач сотрудниками проекта тренингов по снижению вреда организации «СПИД Фонд Восток-Запад» была составлена анкета. Содержание и общая направленность анкеты обсуждались в фокус-группе, проведенной 20 декабря 2000 года. В работе фокус-группы принимали участие менеджеры и аутрич-работники проектов снижения вреда из Москвы, Тольятти, Воронежа, Кемерова, Томска, Орехово-Зуева (Московская обл.), Саранска, Липецка, Ставрополя и Архангельска. Анкета распространялась среди сотрудников всех проектов снижения вреда; желание принять участие в опросе выразили представители 16 городов (см. Приложение 1).

В опросе приняли участие 765 человек. Поиск респондентов осуществляли сами проекты снижения вреда, но в конечном итоге большая часть анкет была распределена между клиентами, доступными для проведения интервью. Таким образом, выборка не являлась случайной, и, соответственно, полученные результаты лишь в определенной мере отражают существующие в России тенденции.

В то же время не следует забывать, что это первое систематическое исследование по проблеме передозировки в РФ. Благодаря проделанной работе мы получили данные по способам употребления, которые чаще всего приводят к передозировке, и теперь можем предложить некоторые профилактические меры для ее предупреждения.

Считаем необходимым проведение дальнейших, более тщательных с точки зрения методологии исследований.

Общие сведения о респондентах

Демографические характеристики.

Распределение по признаку половой принадлежности:

мужчины – 71%,
женщины – 29%.

Распределение по возрастной категории:

14–18 лет – 16%,
19–21 год – 22%,
22–25 лет – 25%,
25–31 год – 21%,
старше 31 года –16%.

Средний возраст начала употребления наркотиков опийной группы – 18 лет.

Средний стаж употребления  – 4 года.

На графике 1 представлены основные места употребления наркотиков. Около половины опрошенных совершают инъекции дома, 20% употребляют наркотики в квартирах друзей. Четверть опрошенных (26%) употребляют наркотики на улице, в квартире дилера или в «других местах».  

График 1. Где вы обычно употребляете наркотики?

Употребление наркотиков в общественных местах является наиболее характерным для жителей больших городов. Вероятно, общественные места создают ощущение большей анонимности происходящего. В небольших городах типа Астрахани, Белгорода и Липецка 70–85% респондентов употребляют наркотики дома, в то время как в Москве дома употребляют только 24% респондентов. Среди других городов, в которых превалирует «домашнее» употребление, можно назвать Екатеринбург, Тольятти и Элисту.  

Распространенность передозировки

Мы начнем с определения уровня риска передозировки среди клиентов ПСВ. Медицинская статистика может дать некоторое представление о том, в какой степени данная проблема затрагивает сообщество потребителей наркотиков, но не следует забывать, что подобный учет ведется не во всех городах России и, самое главное, официальные сведения являются весьма приблизительными. Это происходит по нескольким причинам. Во-первых,  употребление наркотиков является стигматизируемым поведением, и потому потребители с большой неохотой обращаются в медицинские учреждения даже в экстренных случаях (см. Раздел V данного отчета). Кроме того, по мере работы фокус-группы стала очевидной проблема плохой оснащенности токсикологических служб. Иногда отсутствуют даже реактивы, необходимые для диагностики летальных исходов от передозировки. Данный вопрос не был затронут в нашем исследовании, но, бесспорно, требует дальнейшего, более глубокого изучения.  

Таким образом, опросы потребителей наркотиков в значительной степени дополняют официальную статистику. В ходе исследования респондентам были заданы два вопроса: о наличии личного опыта передозировки или опыта свидетеля передозировки (когда передозировка произошла с кем-то из близких). Как распределились ответы, можно увидеть на графике 2.

График 2. Случалась ли передозировка с…

444 респондента (почти 60% опрошенных) хотя бы один раз в жизни испытали передозировку. Приблизительно четыре из каждых пяти опрошенных являлись свидетелями передозировки. 15% респондентов сообщили о том, что им приходилось быть свидетелями передозировки с летальным исходом.

Таким образом, подавляющее большинство клиентов оказываются подверженными угрожающему жизни риску передозировки. Передозировка особенно часто происходит среди потребителей Екатеринбурга, Волгограда, Москвы, Ярославля и Тольятти.

Передозировка чаще происходит с потребителями инъекционных наркотиков из более старшей возрастной группы. Однако не возрастная принадлежность является главной причиной риска передозировки – скорее это связано с тем, насколько длительным был предшествующий период употребления опиатов. Например, среди тех, кто употребляет инъекционные наркотики менее года, только один из четырех опрошенных (27%) лично перенес передозировку. На втором году употребления инъекционных наркотиков их доля увеличивается до 49%, в то время как к шестому году уже три четверти потребителей инъекционных наркотиков (75%) пережили передозировку. Мужчины и женщины в одинаковой степени  подвержены риску передозировки.

Наркотики, вызывающие передозировку

В анкете содержались два вопроса о том, какие именно наркотики вызвали последнюю передозировку, перенесенную лично или наблюдаемую у других.

График 3. Опиаты, которые вызвали передозировку

Как выяснилось, героин является причиной передозировки  трех из четырех отмеченных респондентами случаев. До определенной степени это  отражает все возрастающую роль героина на российском рынке нелегальных наркотиков. В Москве, Саратове, Волгограде, Екатеринбурге, Тольятти и Ярославле большинство случаев передозировки связано с героином, но в Астрахани, Барнауле, Липецке и Элисте основной причиной передозировок остаются кустарно приготовленные опиаты (ханка, солома). Примечательно, что в первую группу входят крупные города, расположенные вдоль пути распространения наркотиков, то есть города, где героин легко доступен. Во вторую группу входят небольшие города, где спрос на героин и его доступность ограничены, но при этом широко распространены опиаты, приготовленные кустарным способом.

В подтверждение более ранним сообщениям было установлено, что одновременное употребление  опиатов и психотропных веществ (алкоголя, успокоительных средств типа реланиума, феназепама и др.), а также антигистаминных препаратов (димедрол), в значительной степени увеличивает вероятность передозировки. Так, например, среди респондентов, которые сообщили о том, что не использовали другие препараты в тот день, когда с ними произошла передозировка, уровень передозировки достигал 41%. Если же опиаты использовались вместе с другими веществами, данный показатель увеличивался до 59%.

Обычно респонденты смешивают опиаты с алкоголем (56%), успокоительными средствами (23%) или антигистаминными препаратами типа димедрола (11%).

Тем не менее только 26% респондентов связывали причину последнего случая передозировки со смешением опиатов с алкоголем или другими препаратами. На вопрос о том, что, по их мнению, стало причиной последней передозировки, 25% респондентов  ответили, что передозировка была вызвана увеличением дозы с целью добиться «больших ощущений». Еще 25% опрошенных сказали, что качество употребляемых ими опиатов не было им известно. Оставшиеся 24% связывали причину передозировки с предшествующим ей периодом воздержания от опиатов.

Смешение опиатов с другими веществами широко распространено в Волгограде (42%), Москве (39%) и Улан-Удэ (37%). Практика сознательного увеличения дозы для достижения большего эффекта была особенно характерна для потребителей в Белгороде (40%), Ставрополе (38%), Пскове (37%) и Элисте (35%). В Екатеринбурге потребители опиатов отмечали отсутствие постоянных источников приобретения наркотиков.

Окружение и доступная помощь

Таким образом, риск передозировки для клиентов программ не вызывает сомнений. В этой связи важно определить, на какую помощь при передозировке они могут рассчитывать.

Что касается места, где у респондентов произошла последняя передозировка, то приоритеты здесь распределились следующим образом.

График 4. Последний случай передозировки произошел

Результаты исследования однозначно указывают на то, что употребление наркотиков происходит, как правило, в группе. Практически все опрошенные, перенесшие передозировку (92%), утверждают, что во время последней передозировки рядом с ними находились люди. Как показано на графике 5, каждые три из четырех  передозировок происходили в присутствии близких людей. В то же время из 601 случая передозировки, свидетелями которых стали респонденты, 80% случаев передозировки произошли непосредственно с их друзьями  и только 12% – с незнакомыми людьми.  На основании этих данных можно говорить о существовании определенной закономерности в употреблении опиатов: как правило, это происходит в тесно связанной между собой группе, где пострадавшему от передозировки стараются оказать первую помощь.

График 5. Кто был рядом, когда передозировка произошла с…

Во время исследования мы пытались выяснить, какую именно помощь обычно оказывают пострадавшему от передозировки (см. график 6). Оказалось, что одной из самых распространенных является проведение искусственного дыхания: 48% респондентов сообщили о том, что им делали искусственное дыхание при передозировке, и 63% респондентов оказывали эту помощь своим товарищам. Еще одним распространенным методом является причинение боли с целью привести пострадавшего в сознание. Около одной трети опрошенных (32%) испытали это на себе, в то время как четверть (23%) делали это, пытаясь спасти своих товарищей. Кроме того, отмечались такие способы оказания помощи, как помещение пострадавшего под холодный душ или в снег для того, чтобы холод помог прийти в себя или остаться в сознании. Респонденты также применяли инъекции кипяченой и соленой воды. Из графика видно, что лишь в незначительном количестве случаев респонденты прибегали к вызову «скорой помощи» (13% и 16% соответственно).

График 6. Предлагаемая помощь

Профессиональная медицинская помощь

Представленная на графике 6 диаграмма является еще одним подтверждением, что во время передозировки потребители в крайне редких случаях обращаются за профессиональной медицинской помощью. На вопрос «Если “скорая помощь” не была вызвана, то почему?» 80% ответили, что им удалось справиться с передозировкой  самостоятельно, 17% объясняли свой отказ от вызова службы «скорой помощи» страхом перед последующим посещением милиции. Следует заметить, что у 15% обратившихся в «скорую помощь» действительно впоследствии возникли проблемы с милицией.

В тех случаях, когда потребители наркотиков все-таки обращались за медицинской помощью, она была предоставлена. В большинстве случаев (66% – по свидетельству самих пострадавших от передозировки и 59% – по свидетельству  наблюдавших передозировку) клиенты либо получали медицинскую помощь на месте, либо в больнице. Но в ряде случаев (23% – по свидетельству самих пострадавших и 29% – по свидетельству  наблюдавших передозировку) «скорая помощь» приезжала слишком поздно. 8% опрошенных сообщили о своем отказе поехать в больницу по предложению медработников, 2% – об отказе медработников в предоставлении профессиональной помощи в связи с тем, что пострадавший от передозировки является потребителем наркотиков.

График 7. Помощь, оказанная персоналом «скорой помощи»

Некоторые комментарии респондентов предоставили нам дополнительную информацию о том, почему потребители «не торопятся» обращаться за помощью в медицинские службы. Как выяснилось, это прежде всего связано с качеством предоставляемых услуг, боязнью преследований со стороны органов милиции, а также с отношением медицинского персонала к пациентам.

Респонденты говорили о страхе нарушения конфиденциальности со стороны медицинских работников. В ситуации передозировки они опасались, что вместе с каретой «скорой помощи» может приехать милиция и у пострадавшего или его друзей возникнут серьезные проблемы.

Саратов: «Мы боимся вызвать”скорую помощь”, потому что они приедут с милицией».

Екатеринбург: «Мы не вызываем “скорую” потому, что в этом случае все закончится регистрацией в наркодиспансере и в милиции».

Москва: «Если бы мы знали, что милиция не приедет вместе со “скорой помощью”,  гораздо меньше людей умерло бы от передозировки».

Еще одним важным фактором, влияющим на стремление избежать «скорой помощи», является отношение медицинских работников к потребителям наркотиков.

Липецк: «Доктора ненавидят нас».

Саратов: «Врачи относятся к нам, как к свиньям».

Ярославль: «Приезжая, “скорая помощь” обыскивает карманы [пострадавшего] и выгребает все его деньги».

Саратов: «Когда они приезжают, у них всегда нет шприцев или лекарства. Они рассержены за то, что мы побеспокоили их из-за каких-то «торчков»… Они вызывают милицию, и нас арестовывают».

Псков: «Мы не вызываем “скорую помощь” потому, что они не воспринимают нас как людей и пытаются арестовать или зарегистрировать в милиции».

Однако основная причина отказа респондентов от медицинской помощи связана с ее неэффективностью. Во многих случаях время, которое требуется «скорой помощи» для приезда на место, оказывается слишком велико – их вмешательство становится не актуальным.

Саратов: «Когда вы вызываете “скорую помощь”, она приезжает поздно».

Екатеринбург: «”Скорая помощь” либо отказывается приехать, либо приезжает слишком поздно. Смерть от передозировки происходит потому, что медицинская помощь не была оказана вовремя».

Екатеринбург: «Даже если вы вызовете “скорую”, она приедет только через 30–40  минут. Я видел многих людей, которые умерли, ожидая приезда “скорой”».

Москва: «Даже если вы не сообщаете докторам реальную причину своего вызова, они смотрят на возраст. Если он меньше 25 лет, они могут вообще не приехать или приедут через час-полтора».

Улан-Удэ: «”Скорая” приезжает через 30–40 минут, за это время посинеть успеешь».

Южно-Сахалинск: «Мой друг умер потому, что ”скорая” не приехала вовремя».

Таким образом, большинство потребителей обращается к услугам «скорой помощи» крайне редко.  В этой связи нам представлялось важным понять, насколько они готовы к самостоятельному оказанию первой помощи.

Индивидуальная оценка уровня знаний и потребности в обучении

Когда респондентов просили ответить на вопрос о том, достаточно ли у них знаний и навыков для предотвращения летального исхода передозировки, 57% из них ответили отрицательно (см. график 8).

График 8. Оценка респондентами собственной осведомленности о передозировке

Наиболее низко уровень своих знаний оценили респонденты из Барнаула, Саратова и Волгограда. Более того, 60% опрошенных (т.е. даже те, кто оценил свои знания как достаточные) проявили интерес к получению дополнительной информации. 44% респондентов согласились участвовать в тренинге по оказанию первой помощи при передозировке.

Как выяснилось, наименее подготовленными к оказанию первой помощи при передозировке  были респонденты в возрасте от 14 до 18 лет, не проявившие никакого интереса к получению дополнительных навыков и информации.

Рекомендации

Согласно результатам данного исследования, проектам снижения вреда и городским службам здравоохранения можно рекомендовать ряд мероприятий, потенциально уменьшающих риск передозировки и летальных исходов при передозировке среди потребителей инъекционных наркотиков в России. Эти мероприятия могут включать:

• Организацию тренингов по развитию навыков оказания доврачебной помощи для потребителей наркотиков, их близких и окружающих. Особое внимание необходимо уделить участию в тренингах молодых потребителей наркотиков.

• Укрепление в сознании клиентов определенных норм поведения в группе, стимулирующих оказание помощи при передозировке. В качестве первого шага сотрудники проектов могут предложить проведение фокус-групп или неформального интервьюирования клиентов с целью определить их отношение к проблеме передозировки. Необходимо контролировать изменения в отношении потребителей к данной проблеме с течением времени.

• Подготовку и распространение информационных материалов (брошюр, плакатов, листовок) по профилактике и менеджменту передозировки, рассчитанных на потребителей инъекционных наркотиков.

• Организацию обучения и просвещения по проблеме передозировки среди специалистов в области здравоохранения, сотрудников, координирующих работу здравоохранения и правоохранительных органов, представителей руководства и правоохранительных органов. Донесение результатов настоящего исследования до этих сторон поможет выработке стратегий профилактики передозировки на местном уровне, поиску путей улучшения качества предоставления медицинских услуг населению, координации усилий в области профилактики летальных исходов, связанных с употреблением  наркотиков.

• Рассмотрение альтернативных стратегий профилактики летальных исходов при  передозировке, практикующихся в других странах в связи со сложностями, связанными с работой служб «скорой помощи» в России. Альтернативные стратегии могут, например, включать выдачу «на руки» налоксона, создание телефонных кризисных линий и т.п.

• Проведение более глубоких и детальных исследований на местном уровне, способных предоставить адекватную оценку реальной ситуации по передозировке в каждом конкретном регионе, а также помочь выработать стратегии развития здравоохранения, связанные с мониторингом случаев передозировки, оказанием помощи и проведением профилактической и обучающей работы в данной области.

Приложение 1

Список городов, принявших участие в исследовании

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты