Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Передозировка опиатами: причины и профилактика

Передозировка в Центральной и Восточной Европе и бывших странах СССР

Отчет по исследованию

Филипп Коффин и Агнес Строда
по заказу Программы международного развития снижения вреда (International Harm Reduction Development — IHRD) Института «Открытое общество», Нью-Йорк.
Январь–май 2001

(Текст сокращен и отредактирован IHRD в июне 2002 г.)

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation East-West — AFEW)

Overdose in Central and Eastern Europe and the former Soviet Union

A survey and report conducted by

Phillip Coffin, MIA, and Agnese Strodaha
International Harm Reduction Development Program of the Open Society Institute, New York, NY
January—May 2001

(abridged and revised by IHRD June 2002)

Введение

Передозировка от немедицинского употребления наркотиков несет в себе большую опасность для потребителей наркотиков – особенно для тех, кто употребляет опиаты инъекционно. В ряде стран передозировка среди потребителей героина является основной причиной смерти (как ни странно, но этому практически не придается значения¹). Развитие методов профилактики передозировки и заинтересованность общественности в решении данной проблемы привели к тому, что было принято решение исследовать возможности профилактики передозировки в рамках программ, финансируемых IHRD из Центральной и Восточной Европы, а также из бывших республик СССР.

Результаты проведенного исследования, согласованные с мнением ведущих специалистов программ снижения вреда, показали, что IHRD обладает реальными возможностями для стимулирования инициатив по профилактике передозировки, способствующих легализации принципов снижения вреда, предупреждению летальных исходов и увеличению социальной значимости жизни потребителей наркотиков.

Основные результаты исследования

В исследованиях приняли участие более 70 человек из 13 стран: технические советники IHRD, координаторы по общественному здоровью Института «Открытое общество», сотрудники и участники программ по снижению вреда. Для исследования использовалась анкета, разработанная с целью получения демографической информации, сведений о распространенности передозировки, ее последствиях  и рекомендуемых методах профилактики. Поскольку результаты данного исследования основаны на пока еще неподтвержденных данных, они не могут быть использованы в качественных исследованиях (опросы, интервью, фокус-группы). Все выводы и рекомендации, представленные в исследовании, должны быть тщательно изучены и обоснованы в целевых аудиториях (методы и результаты описаны в Приложении А).

Риск передозировки. Почти все случаи передозировки, изученные в ходе данного исследования, произошли в результате приема опиатов – как героина, так и изготовленных кустарным способом. В некоторых случаях передозировка была результатом употребления амфетаминов.

Полученные данные свидетельствуют, что многие респонденты недооценивают риск передозировки. Наибольшую обеспокоенность вызывает риск передозировки у молодых и экспериментирующих потребителей от одновременного употребления наркотиков, имеющих разную силу воздействия.

В изучаемом регионе практически отсутствует достоверная информация о причинах передозировки и адекватном реагировании в случае таковой. Более того, отсутствуют необходимые эпидемиологические данные, которые могли бы помочь в изучении проблемы.

Существующие способы профилактики передозировки

Государства представленного региона обладают разным уровнем доступности медицинской помощи. В Центральной Европе и странах Балтии работа скорой медицинской помощи организована гораздо лучше, чем в России, Беларуси, Румынии, Македонии и в странах Центральной Азии. Практически не имеют доступа к этой службе цыганские общины. Не во всех странах в каретах «скорой помощи» имеется налоксон. В Центральной Европе, странах Балтии и крупных российских городах он обычно есть; в большинстве других стран препарат существует только в отделениях «скорой помощи». В некоторых странах, в том числе в странах Центральной Азии, этот препарат вообще не зарегистрирован. В России и Казахстане часто используется кардиамин – стимулятор сердечной деятельности. В Польше используется анексет – антагонист бензодиазепинов. Крайне редко оснащены налоксоном кареты «скорой помощи» в сельской местности.

Несмотря на то что в странах Центральной Европы и Балтии не зарегистрировано ни одного ареста в случае обращения потребителей за помощью при передозировке, нежелание потребителей контактировать с властями обычное явление.

Приоритетность проблемы передозировки

Передозировка в большинстве изученных стран является серьезной проблемой, заслуживающей внимания IHRD и региональных учреждений здравоохранения. Профилактика передозировки направлена на сохранение жизни потребителей наркотиков и легализацию принципов снижения вреда, несмотря на то, что не является более приоритетной, чем профилактика ВИЧ и гепатитов. Но определенная часть респондентов, особенно из числа клиентов программ снижения вреда, скептически относится к усовершенствованию методов профилактики передозировки.

Перспективные направления профилактики передозировки

Большинство респондентов выразили согласие с тем, что распространение налоксона должно стать самой приоритетной задачей. При этом в одних странах деятельность необходимо сосредоточить на фармацевтической регистрации налоксона, в других –  на распространении этого препарата среди потребителей наркотиков аутрич-сотрудниками, в третьих – на законодательной реформе, легализирующей продажу налоксона. Проекты по профилактике передозировки должны согласовывать свои действия с местными структурами здравоохранения и местными  правоохранительными органами. Опыт других стран показывает, что власти, как правило, охотно идут на сотрудничество в области профилактики передозировки. Профилактические мероприятия могут включать: проведение исследований, работу с медперсоналом и правоохранительными органами, направленную на улучшение их отношения к потребителям наркотиков, разработку информационных материалов, обучение потребителей, рассмотрение более общих социальных проблем.

Рекомендации

Географические и культурные различия, существующие между странами изучаемого  региона, а также местная специфика проблемы передозировки делают невозможной разработку стандартных, приемлемых для всех рекомендаций. В этой связи в каждом из регионов, где планируется реализация мероприятий по профилактике передозировки, предварительно необходимо провести ряд исследований. Подобные исследования, наряду с программным развитием, в дальнейшем должны стать приоритетными. Мы можем ограничиться лишь общими рекомендациями:

1. Если в регионе распространено неверное представление о причинах передозировки, а информации о методах ее профилактики явно недостаточно, необходимо популяризировать достоверную, доступную для понимания широкой аудитории литературу о риске и лечении передозировки. Это потребует:

а) сбора данных и создания базы подобного рода информации;

б) проведения фокус-групп с целью проверки достоверности информации;

в) в будущих публикациях IHRD уделять больше внимания вопросу профилактики передозировки.

2. Имеющаяся на сегодняшний день информация свидетельствует, что причины и обстоятельства опиатной передозировки одинаковы во всем мире. В этой связи для всех регионов в равной степени актуальным будет проведение:

а) исследований с целью подтверждения достоверности и актуальности результатов, полученных в других регионах;

б) исследований с привлечением специалистов, уже принимавших участие в подобной работе (при финансовой поддержке IHRD).

3. Необходимо обучить сотрудников программ профилактике передозировки, а участников –  методам искусственного дыхания. В этой связи работа программ, направленных на профилактику передозировки и использующих принцип «равный обучает равного», может быть особенно эффективна для преодоления мифов, связанных с передозировкой, и разработки методов решения проблемы передозировки самими потребителями.

4. В изученных областях налоксон может быть лучшим методом предупреждения летальных исходов от передозировки. В сравнении с другими препаратами налоксон оказывается самым безопасным и эффективным. Большая часть случаев передозировки в странах Центральной и Восточной Европы, а также в странах бывшего СССР происходит в присутствии людей, которые могут применить налоксон. Другие медицинские услуги не всегда могут быть доступны; к тому же распространение налоксона способно наладить конструктивные отношения между сотрудниками локальных программ снижения вреда и потребителями наркотиков. Поэтому рекомендуем:

а) IHRD поддерживать создание инициатив по распространению налоксона в регионе;

б) IHRD предоставить как минимум три больших гранта для создания законодательной и материально-технической базы для проведения программ распространения налоксона по крайней мере в трех странах/регионах.

5. IHRD должны изыскать возможность оказания дополнительной поддержки перечисленным ниже инициативам. Необходимость дополнительной поддержки обусловлена  тем значением, которое данные инициативы могут иметь в профилактике передозировки и уменьшении летальных исходов от передозировки. Перечень инициатив:

а) Законодательная реформа. Изменение законов, связанных с наркопотреблением, может способствовать снижению уровня стигматизации потребителей наркотиков и тем самым увеличить ценность их жизни в глазах общества.

б) Метадоновая терапия. Облегчение доступа к метадоновой терапии в контексте снижения вреда непосредственно связано с уменьшением случаев смертельного исхода в результате передозировки.

в) СМИ. Публикации и передачи об историях трагической смерти, происшедшей в результате передозировки и по причине своевременно не оказанной помощи, помогут изменить отношение общества к профилактике передозировки.

г) Тюрьмы. Обмен игл и шприцев в тюрьмах приведет к тому, что заключенным не придется использовать все содержимое шприца при возможном приближении сотрудника охраны.

д) Проблемы с употреблением алкоголя. Не вызывает сомнений взаимосвязь между употреблением опиатов и алкоголя и увеличением количества передозировок с летальным исходом. При проведении мероприятий по профилактике передозировки нельзя исключать вероятность употребления алкоголя.

6. Проблема профилактики передозировки еще плохо изучена, и потому у сотрудников программ есть все возможности для внесения значительного вклада в научное решение этой проблемы.

Такие компоненты, как оценка и публикация результатов, должны быть включены в условия при подаче заявки на предоставление финансирования.

Обсуждение

Риск и лечение передозировки

Некоторые результаты данного исследования соответствуют результатам исследований, которые проводились в других регионах. Например, большинство респондентов, непосредственно испытавших передозировку, считают, что степень ее вероятности для любого потребителя наркотиков очень высока. Это означает, что в действительности риск передозировки гораздо больше, чем индивидуальная оценка риска. К подобным же выводам пришли исследователи из Австралии³ и США (Калифорния)².

Большинство респондентов определяют причину передозировки, которую они испытали сами или которая произошла в их присутствии, как употребление «необычно сильного» наркотика или «слишком большого количества» этого наркотика. Второй по распространенности причиной передозировки является сопутствующее употребление алкоголя, бензодиазепинов или других наркотиков. Хотя многие респонденты говорили, что наибольшему риску передозировки подвергаются начинающие или непостоянные потребители, лишь небольшая часть респондентов уверена, что причиной передозировки был недавний период абстиненции.

Данные исследований, проведенных в  нескольких европейских странах, а также  в Австралии, Канаде и Соединенных Штатах, подтверждают, что сопутствующее употребление депрессантов и недавний период абстиненции играют первостепенную роль в передозировке.  Эти два фактора являются причиной от 45 до 80% случаев летальных исходов от передозировки^3-4и оказывают значительное влияние на передозировки, не имеющие летальных исходов (например, в Австралии⁵ и Соединенных Штатах⁶). Конечно, вероятность передозировки сопряжена и с такими факторами, как чистота и «сила» употребляемого наркотика. Но по статистике они являются причиной только 15%⁷ летальных исходов.

Некоторые респонденты из числа сотрудников проектов оказались незнакомы с симптомами опиатной передозировки. Респонденты из числа участников программ полагали, что «программы по снижению вреда не способны ничего сделать для предупреждения передозировки», и предлагали чрезвычайно опасные методы оказания первой помощи при передозировке, например, инъекции аммония или соленой воды/воды из-под крана. Последнее чрезвычайно распространено среди потребителей наркотиков во всем мире, хотя не существует никаких доказательств эффективности такого метода; более того, инъекция соленой воды/воды из-под крана еще больше затрудняет доступ кислорода в ткани.

Полученные результаты свидетельствуют об острой необходимости распространения достоверной информации, изложенной простым, доступным для широкого читателя языком, о риске и лечении передозировки. Разработка  информационных пособий является достаточно непростой задачей. Во-первых, это требует дополнительных исследований (или анализа вторичных данных) для определения  причин, провоцирующих передозировки в регионе. Конечно, можно будет воспользоваться  результатами исследований, проведенных в Европе, Австралии и Северной Америке, но для создания информационной базы главным образом необходимы специфически региональные данные.

Во-вторых, процесс разработки информационных материалов должен происходить с учетом передовых методов общественного здравоохранения, направленных на борьбу с мифами и всяческой дезинформацией.

В-третьих, к разработке материалов с целью проверки информации на достоверность и адекватность необходимо привлекать самих потребителей или организовывать фокус-группы. Доказательством сказанному может служить следующая ситуация: во многих изданиях по профилактике передозировки рекомендуется делать пробную инъекцию наркотика, в то время как на практике это происходит достаточно редко, даже среди хорошо информированных и осторожных потребителей⁸. Так имеет ли смысл предоставлять подобную информацию? Другим примером может быть отношение к предостережению не использовать алкоголь и героин одновременно. Сотрудники проектов по снижению вреда несколько изменили и уточнили его содержание: они рекомендуют сначала принимать героин, а потом алкоголь, потому что прием алкоголя легче дозировать.  

Таким образом, необходимость участия потребителей в процессе разработки материалов вряд ли  вызывает сомнения.

Исследования

Предположение, что проблема передозировки в регионах развивается как «новая проблема», отчасти подтверждается свидетельством, что потребители со стажем (те, кто начал потреблять инъекционные наркотики в начале 90-х) сегодня имеют больший риск умереть от передозировки, а также результатами недавно проведенного в Вене исследования по тенденциям в области героиновой передозировки⁹. Это исследование проводилось на территории, находящейся в непосредственной близости к изучаемому региону. Данные, свидетельствующие о более чем двукратном увеличении  случаев летального исхода от передозировки в начале 90-х (с 62 до 143), сравнили с данными середины 90-х. Просмотрев записи вызовов карет «скорой помощи», исследователи обнаружили 1087 случаев передозировки только за 12 месяцев (1994–1995). Еще более интересной оказалась информация о том, что 52% всех вызовов неотложной медицинской помощи пришлось на 27% пациентов. Это позволяет предположить, что многие потребители наркотиков пережили передозировку дважды¹⁰. Вполне возможно, феномен «повторной передозировки» действительно существует, но на данный момент это не доказано. Анализ проблемы повторной передозировки и проведение исследований в этой области актуальны не для одной – для многих стран.

Практически любые исследования проблемы передозировки в одном регионе могут быть использованы в любом другом. Вся имеющаяся на сегодняшний день  информация доказывает, что причины и обстоятельства опиатной передозировки одни и те же и не зависят от региона, в котором происходят (см., например, исследования о влиянии сопутствующего употребления алкоголя или периода абстиненции на передозировку). За пределами Австралии проблема передозировки представляет собой мало исследованную область, к которой привлечено значительное внимание академических исследований. Ученые и организации, специализирующиеся на предоставлении услуг, обусловленных передозировкой, имеют здесь уникальную возможность начать работу «с нуля». От них ждут новых инициатив и новых интересных программ вмешательств. Им предоставлен шанс вступить в более равноправный диалог, чем это обычно бывает при совместной работе западных и восточных активистов в области снижения вреда.

Рекомендуем приложить максимум усилий к тому, чтобы будущие исследования, финансируемые IHRD, проводились только местными специалистами непосредственно  в изучаемом регионе. В случае необходимости можно привлекать консультантов «со стороны», но исследования обязательно должны проходить в регионе. Это является необходимым условием: 1) создания региональной базы для профилактики передозировки; 2) обсуждения полученных результатов на международном уровне; 3) участия местных потребителей наркотиков в определении приоритетов исследования.

Приоритеты и программные возможности

Подавляющее большинство респондентов из стран, где проводилось исследование, считает, что передозировка – самая серьезная угроза здоровью потребителей (хотя некоторые уверены, что более приоритетными задачами являются профилактика ВИЧ, гепатитов и законодательная реформа). Все респонденты убеждены, что профилактику передозировки необходимо включить в уже существующие программы, а не проводить в качестве отдельных проектов. Это представляется действительно более целесообразным, так как  действующие программы обладают установившимися отношениями с местными сообществами потребителей наркотиков.

В целом профилактика передозировки воспринимается как крайне позитивный политический шаг программ снижения вреда. Препятствия, с которыми сталкивается программа, как правило, обусловлены  крайне низкой оценкой жизни потребителей наркотиков. В этой связи весьма действенной может оказаться демонстрация экономических выгод от профилактики передозировки. Не следует забывать и о том, что практически всем людям свойственно высоко ценить жизнь близких и друзей – организованные в данном направлении кампании, безусловно,  помогут изменить отношение общества к проблеме. В качестве отправной точки для начала профилактических мероприятий может быть использована информация о смерти известного человека (деятеля культуры, политики и т. д.),  наступившей в результате передозировки.

Как показывает опыт, в странах Центральной и Восточной Европы подобные события переживаются как поистине национальные трагедии и, естественно, привлекают к себе внимание огромного количества людей.

В некоторых регионах (особенно в странах Центральной Европы и Балтии) в последние годы  наблюдается рост общественной заинтересованности в решении проблемы передозировки. Вместе с тем растет доверие к профилактике пердозировке. Похожая ситуация – в Австралии и Соединенных Штатах.

Логично использовать подход снижения вреда и при проведении программ детоксикации, т. к. период постабстинентного состояния коррелирует с возможностью летальных исходов от передозировки, а налтрексоновая детоксикация только увеличивает уровень смертности^{20, 21, 22}.

Будем надеяться, что дополнительным стимулом для проведения профилактики передозировки явится возраст потребителей наркотиков. Согласно отчетам, опубликованным в специальной литературе, большинство летальных исходов от передозировки приходится на возраст старше 30 лет¹¹, в то время как среди молодых потребителей практически стабильным остается уровень передозировки не со смертельным исходом¹². На вопрос, почему потребители старшего поколения чаще умирают от передозировки, пока нет точного ответа, но, возможно, это связано с возрастными изменениями в области физиологии, длительностью употребления наркотиков и наличием передозировок в анамнезе. Представляется закономерным, что проведение профилактики передозировки среди молодых потребителей может значительно снизить для них вероятность летальных исходов. Профилактические мероприятия способны помочь потребителям сохранить здоровье и в случае дальнейшего употребления наркотиков.

Публикации

Некоторые респонденты, особенно российские, рекомендовали IHRD финансировать публикации на тему передозировки, разработанные с учетом единых информационных ресурсов. Но, несмотря на все преимущества (низкая цена, последовательность информационного изложения), у данного подхода есть и ряд недостатков. Во-первых, проблемы передозировки носят локальный характер и, следовательно, различаются по регионам. Во-вторых, участие потребителей наркотиков становится минимальным, так как результат должен быть единым для всех.

Если в России при разработке материалов по передозировке использовать централизованный подход, то к процессу необходимо будет привлечь потребителей. В случае затруднений можно избрать другой путь: дождаться разработки публикаций организациями наркопотребителей. По нашим данным, московский офис организации «Врачи без границ» (Medicals Sans Frontiers – MSF)¹³ уже располагает рядом изданий по данной проблематике, основанным на международном опыте. Они могут послужить  своего рода  отправной точкой.

Другим предложением (возможно, преждевременным) является разработка  крупного издания по профилактике передозировки. В отличие от профилактики ВИЧ, проходящей во всем мире уже более 20 лет, профилактика передозировки до недавнего времени совершенно игнорировалась (исключение составляют несколько стран). Так или иначе, но в будущих публикациях IHRD должна уделить серьезное внимание профилактике передозировки.

Решение о выделении ресурсов на публикации по проблеме передозировки является непростой задачей. Преимущества заключаются в возможности локального контроля инициатив (хотя эпидемиология западных государств в настоящий момент диктует направление работы по профилактике передозировки) и потенциале дальнейшей интеграции потребителей в разработку программ. Данные, собранные в ходе одного из последних исследований, доказывают необходимость распространения простой для понимания, но научно верной информации о проблемах и профилактике передозировки в регионе.

Первая помощь/обучение

Многими респондентами было рекомендовано обучение участников программ методам оказания первой помощи, сотрудников – профилактике передозировки. Это, безусловно, очень важно. Причем в первую очередь участников программ следует обучать технике искусственного дыхания (не массажа сердца). Это связано не со стоимостью обучения,  а с тем, что опиатная передозировка характеризуется снижением респираторной активности (не остановкой сердца).

Проведение занятий по технике искусственного дыхания можно включить в заявку на предоставление гранта. Методы оказания первой медицинской помощи и техники искусственного дыхания за последнее время не претерпели  значительных изменений и не вызывают особых нареканий со стороны общественности или структур власти. Опыт московского офиса MSF (AFEW), проводившего тренинги по профилактике передозировки, может быть полезным при организации подобных проектов в России. Программы профилактики передозировки по принципу «равный обучает равного» представляются особенно эффективными в борьбе с мифами на тему передозировки и в привлечении внимания потребителей к данной проблеме.

В качестве дополнительного можно рассмотреть предложение о проведении тренингов по оказанию первой медицинской помощи среди наркоторговцев, т. к. в большинстве случаев передозировка происходит именно у них в домах. Но не исключено, что данные мероприятия вызовут недовольство со стороны власти.

Распространение налоксона

Большинство участников исследования выразили согласие с необходимостью распространения налоксона (в определенной мере на их реакцию могла оказать влияние инициатива технических советников IHRD). Несмотря на то что исследований по распространению налоксона проведено явно недостаточно,  множество уже имеющихся данных подтверждают, что в местных условиях налоксон – наиболее эффективное средство профилактики летальных исходов.

Применение налоксона имеет крайне низкий уровень осложнений. Нарушение работы легких¹⁴, как правило, является результатом продолжительного периода бессознательного состояния, возникающего при передозировке, а не собственно применения налоксона¹⁵. По сравнению с другими препаратами, например сердечным стимулятором кардиамином¹⁶, используемым в Казахстане и  России, или анексетом (антагонист бензодиазепинов), традиционно используемым в Польше, налоксон максимально безопасное и эффективное средство в случае передозировки опиатами. Пострадавшему от передозировки после приема налоксона должна быть оказана полноценная медицинская помощь, но отсутствие в некоторых странах соответствующих служб медицинской поддержки и/или боязнь обращения в службы убеждают нас, что для определенных ситуаций гораздо важнее уметь спасти человеку жизнь, а не устроить его в больницу.

У нас есть некоторые данные о распространении налоксона,  полученные в ходе исследований в Австралии^17,18, Британии¹⁹ и Калифорнии²⁰. Исследования в Берлине и Джерси доказали, что потребители наркотиков могут успешно применять налоксон в отношении других потребителей и тем самым спасать их жизнь²¹. Лондонский госпиталь Модсли недавно начал программу по распространению налоксона среди потребителей, прошедших детоксикацию. В Италии налоксон уже несколько лет легально распространяется среди потребителей и разрешен к продаже; никаких негативных последствий за этот период отмечено не было²².

Согласно результатам исследований, проведенных в  нескольких европейских странах, передозировка, как правило, происходит в присутствии других потребителей^{23, 24, 25}. Скорее всего, та же ситуация наблюдается и в бывших республиках СССР, где существует традиция группового употребления наркотиков. Это идеально подходит для распространения налоксона и оказывается тем более актуальным, что медицинская помощь для потребителей в этом регионе является практически недоступной. К тому же распространение налоксона может укрепить отношения между сотрудниками местных программ снижения вреда и сообществом потребителей наркотиков.

Результаты настоящего исследования доказывают необходимость участия IHRD в создании инициатив по распространению налоксона во всех областях региона. Развитие инициатив в первую очередь потребует изучения существующей в регионах законодательной системы, затем – согласованности с местными или национальными структурами здравоохранения (не исключено, что также потребуется  проведение законодательного лоббирования). Данное профилактическое вмешательство должно быть представлено как низкозатратная программа, позволяющая людям, когда-то совершившим ошибку, сохранить свою жизнь. Необходимо отметить, что налоксон является антагонистом опиатов, и применение препарата вызывает крайне неприятные ощущения у потребителя опиатных наркотиков – таким образом, препарат не может быть использован в качестве наркотика. Успех проведения акции распространения налоксона в некоторой степени гарантируется широким использованием легальных инъекционных препаратов.

Следует иметь в виду, что создание налоксоновых программ²⁶, вероятнее всего, окажется возможным не во всех областях. Поэтому IHRD следует тщательно выбирать программы поддержки: они должны быть  эффективны как при проведении профилактических мероприятий, так и в области адвокации. Для разработки и поддержки программ необходимо руководство по распространению налоксона. Некоторые из представленных регионов нуждаются в официальной регистрации налоксона, другие – в разрешении легальной продажи препарата, третьи – в подходящем программном распространении. По мере развития инициативы могут возникать определенные сложности, в связи с чем следует заблаговременно решить вопрос юридической и материально-технической базы проведения программ по распространению препарата. Это потребует как минимум трех больших грантов в трех странах (или областях). В идеале процесс предоставления профилактических услуг должен включать последующую оценку их эффективности, но не следует забывать, что приоритетным всегда является спасение жизни потребителя. В особой мере это замечание касается ситуаций, когда проведение исследований создает препятствия для оказания необходимой помощи.

Для получения гранта желательно, чтобы выбранная область представляла  регион в целом. Для каждой области должна быть определена индивидуальная программа действий: например, для Средней Азии – проведение  кампании по официальной регистрации налоксона (возможно, с участием медицинских работников и/или фармацевтических компаний); для Центральной и Восточной Европы – проведение программы распространения налоксона (по примеру Берлина); для России и соседних с Россией стран – программу, направленную на разрешение легальной продажи налоксона (по рецепту врача); в цыганских сообществах  –  проведение программы распространения налоксона без каких-либо ограничений. Так как подобные инициативы представляют собой «новое слово» в профилактике наркопотребления, IHRD и получателям гранта необходимо заручиться политической поддержкой. Оформление заявки потребует от грантополучателя знания местного законодательства – в этом может оказать помощь IHRD.

Скорая медицинская помощь

Больничный уход при передозировке существует в нескольких странах Центральной и Восточной Европы. Но даже там, где в обязанности медицинских служб не входит информирование правоохранительных органов  о случаях передозировки, потребители наркотиков продолжают сохранять недоверие – и либо не сообщают о передозировке (не обращаются в «скорую помощь»), либо делают это в крайнем случае. Но в крупных городах эту проблему можно решить: они имеют хорошо развитую систему предоставления услуг «скорой помощи», систему медицинской страховки, и там принята гибкая политика регистрации потребителей наркотиков. Совершенно противоположная ситуация в странах бывшего СССР и среди цыганских сообществ: боязнь контакта с властью здесь настолько велика, что решить проблему пока не представляется возможным. Практически отсутствуют адекватные медицинские услуги в странах Средней Азии.

На основании всего сказанного первоочередной задачей представляется информирование потребителей о том, как вызвать «скорую помощь», не привлекая внимания правоохранительных органов (см. брошюру о передозировке, выпущенную московским офисом MSF).

Меры, направленные на убеждение потребителей наркотиков в необходимости обращения к услугам медицинской помощи  в случае передозировки, обычно разрабатываются в так называемых рабочих группах, в состав которых входят представители здравоохранения, правоохранительных органов и сами потребители. Рабочие группы разрабатывают программы и затем согласовывают их со службами «скорой помощи» и полиции²⁷. Но гарантий успеха практически нет: так, например, программа в городе Санта-Круз, штат Калифорния, вынуждена была приостановить свою работу после того, как полиция арестовала свидетеля передозировки²⁸, хотя именно благодаря деятельности программы потребители стали чаще обращаться за медицинской помощью.

В Западной Австралии некоторое время работала программа,  по структуре напоминающая голландскую и предполагающая в случае задержания потребителя наркотиков сотрудниками полиции обращение в полицейский участок социальных работников²⁹. Не менее важной составляющей программы было посещение социальными работниками медицинских учреждений с целью оказания пациенту, перенесшему передозировку, психологической помощи и поддержки. Такая связь между местными медицинскими учреждениями и программами снижения вреда вполне применима и в некоторых городах изучаемого региона.

Насколько нам известно, в Центральной Европе одно время существовали кареты «скорой помощи», предоставляющие медицинские услуги потребителям наркотиков. Но нам неизвестно, были ли они специально оборудованы именно для оказания первой помощи наркопотребителям,  или их оборудование было рассчитано  на оказание первой помощи всем бездомным и неимущим людям? Последнее представляется более вероятным. Наличие специализированных карет «скорой помощи», как правило, только усложняет доступ потребителей к «обычным» медицинским услугам. К тому же подобный подход противоречит главному принципу снижения вреда:  интеграции потребителей в общество. Но если кареты «скорой помощи» оказывали услуги всем бездомным и неимущим людям,  единственной реакцией IHRD могла быть индифферентность, т.к. вопрос существования данного рода социальной помощи выходит за рамки ее компетенции.

Более актуальной представляется идея создания мобильных групп реагирования. Принцип действия таких групп примерно тот же, что и у описанных выше. К сожалению, деятельность мобильных групп, как правило, оказывается сопряженной с серьезными проблемами, одной их которых является проблема оформления на постоянной основе сотрудников, необходимых для помощи в случающихся  «раз от разу» ситуациях.

Возможно, решением этой проблемы станет оказание помощи при передозировке по телефону – своего рода дополнение к существующим медицинским услугам. Идея создания служб телефона доверия имеет много плюсов, но здесь также могут возникнуть проблемы: 1) юридического и политического характера; 2) связанные с отсутствием возможности распространения информации о службе среди потребителей.

Недавно служба оказания помощи при передозировке по телефону начала свою работу в Солт-Лейк-Сити, штат Юта, США³⁰. Надеемся, что результаты данной инициативы помогут IHRD оценить целесообразность ее проведения в других регионах.

Мы имеем весьма ограниченную информацию по Центральной Азии. Бесспорно, доступ к службам скорой медицинской помощи здесь крайне ограничен. Перед началом проведения любой инициативы в этом регионе обязательно нужна дополнительная информация.

Сотрудничество с правоохранительными органами

В ходе исследования было рассмотрено несколько жалоб о вмешательстве правоохранительных органов в ситуации с передозировками. Участники программ из всех областей региона оказались единодушны в своем нежелании контактировать с медицинскими службами по причине боязни привлечь внимание «властей», хотя респонденты из правоохранительных органов заявили, что полиция обычно не реагирует на звонки о передозировке. Некоторые участники программ подчеркнули, что действия правоохранительных органов вызывают гораздо большее недовольство,  нежели действия медицинских служб.

Программы, проводимые в Австралии и США, пытаются установить конструктивные отношения с правоохранительными органами путем проведения встреч, на которых обсуждаются методы профилактики передозировки от опиатов. Усилиями полиции и медицинских служб всех штатов Австралии было разработано своего рода политическое заявление, согласно которому жертвам и свидетелям передозировки была гарантирована определенная защита. Несмотря на то что в США такого успеха добиться не удалось, встречи с представителями правоохранительных органов все-таки изменили их отношение к программам снижения вреда. Таким образом, в результате подобных встреч могут быть, как минимум, улучшены отношения между программами снижения вреда и правоохранительными органами, как максимум, – увеличена доступность медицинских услуг для потребителей наркотиков.

Инициативы, включающие в себя сотрудничество с правоохранительными органами, требуют наличия «здоровых» взаимоотношений с представителями местной власти, например, с министерством здравоохранения. Успешность сотрудничества IHRD с правоохранительными органами в Центральной Азии позволяет предположить, что в этом регионе  условия для проведения инициатив в наибольшей степени соответствуют требуемым. Но в то же время отсутствие адекватной медицинской помощи в регионе делает необходимыми корректировку цели и задач программы и, возможно, включение в программу распространения налоксона.

Комнаты для инъекций

Со стороны участников программ часто поступало предложение о создании комнат для инъекций. Комнаты для инъекций уже доказали свою эффективность во Франкфурте и в нескольких городах Голландии и Швейцарии³¹. Но в ряде стран идея будет воспринята как «очевидно недопустимая». Например, в странах, на политику которых значительное влияние оказывает Католическая церковь. Успешный опыт Австралии³² и нескольких государств Европейского союза показывает, что в основном в странах изучаемого региона политических проблем меньше, чем, например, в Соединенных Штатах.

Инициатива комнат для инъекций всецело исходит от участников программ. Возможно, потому, что для сотрудников программ она по многим причинам просто не представляется возможной. Участники тем не менее продолжают убеждать, что комнаты для инъекций  – одна из самых эффективных профилактических мер. Необходимо дальнейшее обсуждение и поиск возможностей для реализации данной инициативы.

Стратегии, оказывающие непрямое воздействие

Профилактика передозировки пока еще является новой стратегией, поэтому, работая над проблемой, не следует забывать об альтернативных возможностях. Например, расширение метадоновых программ и обучение навыкам оказания первой, доврачебной помощи (как будто напрямую не связанные с профилактикой передозировки), безусловно, влияют на снижение риска возникновения таковых. Их  необходимо будет включить в программы профилактики передозировки, если не последует возражений со стороны IHRD. Данные инициативы способны оказать на снижение риска передозировки влияние большее, чем, например, брошюры или руководства, и должны получить дополнительную поддержку даже в случае, если IHRD не будет непосредственно заниматься профилактикой передозировки.

Реформа законодательства

В некоторых странах, особенно в Беларуси, России и Украине, респонденты и исследователи пришли к заключению, что для повышения социальной значимости жизни наркопотребителей необходима реформа законодательства. Хотя  идея имеет несколько абстрактный характер, она свидетельствует в пользу того, что реформа законодательства, связанного с потреблением наркотиков, способна снизить стигматизацию и тем самым повысить значимость жизни потребителей в глазах общества.

К другим законодательным инициативам, требующим реализации в ряде стран представленного региона, относится легализация распространения налоксона. Но для этого нужно добиться официальной регистрации налоксона в Центральной Азии и права на его распространение/легальную продажу.

Программы поддержки

Наиболее успешным и менее всего вызывающим нарекания методом профилактики передозировки является проведение метадоновой терапии³³. В последнее время предоставление метадона в контексте программ снижения вреда, очевидно, сказывается на уменьшении уровня смертности от передозировки³⁴. Реформа метадоновых программ должна включать уничтожение всех существующих ограничений, иными словами, необходимо: 1) разрешить потребителям принимать метадон дома; 2) разработать систему распространения метадона через врачей или аптеки; 3) создать мобильные пункты предоставления метадона и т.д.

Героиновая поддержка и другие терапии наркотическими препаратами также могут быть составляющими профилактики передозировки. В последнее время они становятся все более популярны в Западной Европе, где реализуется несколько вариантов швейцарской модели (результаты исследований, проведенных в Западной Европе, недавно нашли подтверждение в Испании).

СМИ

Важную роль в профилактике передозировки играет легальность деятельности программ снижения вреда. Внимания широкой общественности можно добиться, если сделать достоянием гласности случаи  трагически оборванных в результате передозировки жизней современников. Реакцией программ снижения вреда станет усиление мер профилактики передозировки, но важно, что дополнительную поддержку, возможно, получит сама философия СВ. В Соединенных Штатах появившаяся информация о постоянном увеличении уровня смертности от передозировки среди молодых людей среднего класса мгновенно привлекла внимание общественности и вызвала серьезную озабоченность.

Таким образом, грамотное использование региональных СМИ способно оказать влияние на изменение отношения общества к традиционно непопулярным методам профилактики.

Дополнительной рекомендацией является проведение тренингов для заинтересованных категорий населения (учителей, родителей ПИН) и привлечение внимания законодателей. Но здесь не исключена вероятность негативных последствий – все зависит от реакции представителей власти и настроений общественности. Вызвать сочувствие и получить поддержку профилактической работы можно только в том случае, если у целевой группы есть связь с группой риска; если ее нет, положительной оценки со стороны общественности вряд ли стоит ожидать.

Еще одним методом привлечения общественного внимания является обращение к людям, потерявшим своих близких в результате передозировки. Эта тактика с успехом была использована в Австралии³⁵ и  Соединенных Штатах. Публичные признания в том, что инициативы снижения вреда могли бы спасти жизнь близких, как правило, действуют весьма эффективно. Основным препятствием может стать отказ семьи погибшего предавать гласности факт употребления им наркотиков. С интересной инициативой выступила  группа наркопотребителей из Москвы: сажать дерево в память о каждом человеке, умершим в результате передозировки.

Места заключения/программы лечения

Проведение программы обмена игл/шприцев среди заключенных может быть первым шагом на пути снижения риска передозировки в местах заключения. Один из респондентов заметил, что наличие данной программы позволяет не делать инъекцию всей дозы при опасности появления охраны. Инициативами, которые непосредственно связаны с проблемой передозировки, являются обучение заключенных методам профилактики рецидива употребления, их участие в метадоновых программах (после освобождения), распространение налоксона среди тех, кто в скором времени должен выйти на свободу.

Предложения, рассмотренные выше, могут быть применимы и для программ лечения, основанных на воздержании от употребления. Но результаты нескольких серьезных исследований³⁶, а также данные, полученные недавно в Нью-Йорке³⁷, позволяют предположить, что лечение, основанное на воздержании от употребления, является одним их факторов риска передозировки. Программам лечения рекомендуется рассмотреть возможность сотрудничества с программами снижения вреда в таких областях, как распространение налоксона среди пациентов в ходе или по окончании программы лечения и проведение обучения методам профилактики рецидива.

Переход к курению

Некоторые эксперты снижения вреда предложили сотрудникам программ распространять среди потребителей идею курения героина (инъекционный прием героина или стимуляторов является самым большим фактором риска передозировки)^38,39. Наиболее серьезной  проблемой здесь по-прежнему остается стигматизация потребителей инъекционных наркотиков. Кроме того, по мнению респондентов, в некоторых странах региона переход к курению невозможен по причине устоявшийся культуры инъекционного употребления. Единственный случай перехода к курению на уровне целой популяции был зафиксирован в Роттердаме, Голландия⁴⁰.

Проблема употребления алкоголя

Некоторые респонденты предложили обратить внимание на проблему употребления алкоголя. Учитывая взаимосвязь между сочетанным употреблением опиатов и алкоголя и частотой происходящих передозировок, логично предположить, что программы профилактики употребления алкоголя могут оказать серьезное влияние на предупреждение случаев передозировки. По крайней мере советы по профилактике передозировки следует разрабатывать с учетом возможного употребления алкоголя, например: «Употребление алкоголя вместе с героином в значительной степени повышает риск смерти от передозировки. Основная проблема заключается в том, что в состоянии опьянения вы не отдаете себе отчет в количестве употребляемого героина. Но вы понимаете, какое количество спиртных напитков можете позволить себе после того, как сделаете инъекцию. Таким образом, если вы колитесь и пьете – сначала колитесь, а потом пейте».

Успех большей части описанных выше профилактических вмешательств зависит от возможности их совместного проведения с другими программами. Например, распространение налоксона может потребовать наличия партнерских отношений с местными медицинскими структурами или проведения тренингов по профилактике передозировки. Необходимо популяризировать идею проведения именно таких, комплексных мер, но только в случае, если они не помешают проведению целевых мероприятий уже существующих программ.

Выводы

Результаты данного исследования позволяют сделать вывод, что IHRD нужно развивать целевые грантовые программы по профилактике передозировки в регионе.

Так как IHRD располагает ограниченными ресурсами, заявка на получение грантов для проведения профилактики передозировки должна показать понимание сути и цели исследования, а также информированность по ситуации с передозировкой, необходимую для того, чтобы определить, когда следует начать проведение профилактических мероприятий (количество случаев летальных исходов в результате передозировки может варьироваться, но должно достичь определенного уровня, чтобы профилактика существенно повлияла  на снижение уровня смертности). В связи с тем что профилактика передозировки представляет собой развивающуюся область медицины, сотрудники программ должны быть готовы к научному обсуждению проблемы (в частности, все исследования по распространению налоксона должны быть опубликованы). Распространение налоксона должно стать основным условием предоставления гранта: именно это может способствовать снижению уровня смертности. Одним из условий предоставления гранта может быть комбинация нескольких профилактических мероприятий, описанных ранее в данном отчете.

Необходимо проанализировать, насколько профилактика передозировки приоритетней других проблем, входящих в область интересов IHRD. Передозировка – это не инфекционное заболевание, и потому профилактика передозировки не всегда может быть успешной. Даже если удастся снизить уровень передозировки на несколько лет – могут измениться ее причины. Профилактика передозировки является даже более сложной задачей, чем профилактика ВИЧ. В областях с высоким уровнем смертности от передозировки проведение профилактических мероприятий в первую очередь продиктовано необходимостью спасения жизни потребителей наркотиков. В некоторых областях проведение профилактических мероприятий может благотворно сказаться на отношениях между сотрудниками программ снижения вреда, наркопотребителями и представителями местной власти, хотя где-то проблема может и не восприниматься как таковая. В областях с небольшим количеством летальных исходов от передозировки и сравнительно молодой популяцией потребителей наркотиков существует реальная возможность снизить возможный уровень смертности путем проведения профилактических мероприятий. Для реализации поставленных в данном исследовании задач важно помнить: в настоящий момент у IHRD есть шанс оказать серьезное влияние на восприятие и оценку проблемы передозировки, и, следовательно, на предупреждение летальных случаев и повышение ценности жизни потребителей наркотиков в глазах общества.

Благодарности

Спасибо Кэтрин МакГрегор за предоставление Australia Drug and Alcohol Services Council of South инструмента для проведения опроса наркопотребителей. Спасибо Хитер Месчери за руководство, основанное на исследовании проекта UFO в Санта-Круз, Калифорния.

ПРИЛОЖЕНИЕ А: Методы и результаты

Методы

Инструменты исследования (см. Приложение Б) были разработаны на основе применявшихся в исследованиях в Соединенных Штатах и  Австралии (см. раздел «Благодарности»), проведенных при помощи сотрудников IHRD, и включали: демографические данные, уровень осведомленности в области передозировки; частоту передозировки и ее последствия; мнение о риске передозировки среди сотрудников программ и потребителей; личный опыт в области передозировки; местные службы и законодательство; профилактические мероприятия и политика проектов, финансируемых IHRD; нынешние попытки изменения законодательства; приоритетность проблемы передозировки; рекомендации к проведению мероприятий, связанных с профилактикой передозировки.

Анкетирование проводилось во Франкфурте, во время семинара, в устной (по телефону) или письменной форме среди ведущих представителей программ, осуществляющих свою деятельность при поддержке IHRD в странах Центральной и Восточной Европы, бывшего СССР и Средней Азии. В число ведущих представителей программ входили сотрудники и участники проектов, персонал IHRD, руководители программ по общественному здравоохранению Института «Открытое общество» и технические советники IHRD.

За три месяца было предпринято по крайней мере две попытки связаться с каждой программой IHRD; проводились неформальные обсуждения с сотрудниками IHRD и бывшим директором IHRD Жаном-Полем Грундом.

Результаты

Результаты представляют собой личное мнение респондентов; никаких дополнительных исследований, подтверждающих представленную информацию, не проводилось.

В ходе исследования участники неожиданно столкнулись с проблемой «языкового барьера». Респонденты так и смогли понять вопроса, проходили они лечение наркозависимости во время последней передозировки или нет. Необходимость перевода создавала огромные препятствия для подробных, детальных ответов. Большинству респондентов «не хватало слов», чтобы описать свои идеи и опыт. Ситуация усугублялась тем, что данные были в определенной степени лишь предположительными, а не полученными в результате объективных наблюдений. В ходе исследования так не удалось выяснить различия, существующие между городскими и сельскими сообществами, так как большинство респондентов оказались жителями городских центров.

Демография

Всего в ходе исследования был проведен 71 опрос. В число респондентов входили участники и сотрудники программ, а также технические советники. Кроме того, перед началом сбора данных состоялись интервью с сотрудниками IHRD в Нью-Йорке. Среди опрошенных 50% – мужчины, 50% – женщины; средний возраст опрошенных – 35 лет; 43% респондентов являлись потребителями наркотиков; 57% – техническими советниками, социальными и аутрич-работниками, сотрудниками проектов, врачами, менеджерами и психологами проектов (таблица 1). Некоторые опросы не были подвергнуты анализу в связи с проблемами функционирования обычной и электронной почты⁴¹.

Таблица 1. Выборка и популяции по обсуждаемым странам и областям

* Суммы могут не совпадать, так как некоторые респонденты говорили о более чем одном регионе

Эпидемиология

Наиболее важным результатом исследования стало выявление недостатка информации – причем не только касающейся степени распространения передозировки, но и возможности проведения мероприятий по профилактике передозировки и смертельных исходов как результата передозировки.

Большинство респондентов могли определить симптомы опиатной передозировки, но лишь немногие их них могли определить симптомы передозировки от амфетаминов и стимуляторов. Как выяснилось, ни в одном из представленных регионов не ведется статистика по передозировкам и летальным исходам от передозировки. Но исследователей это не удивило: статистика по передозировкам отсутствует в Западной Европе и  Северной Америке. Данные о количестве передозировок сильно варьируются: от одной до 4000 (от 0 до 150 с летальным исходом) в год. Например, в Латвии, по оценкам респондентов, ежегодно происходит около 330 передозировок без летального исхода, хотя директор службы «скорой помощи» заявил, что в 2000 году было зафиксировано 956 случаев. В целом, по мнению респондентов, больше всего передозировок происходит в Латвии, России и Таджикистане; меньше всего – в Литве и Беларуси⁴². Один респондент сообщил о проведенном в 1999 году московским офисом MSF небольшом исследовании по передозировке.

Некоторые респонденты отметили увеличение количества передозировок в последние пять лет (например, в Болгарии и Польше – таблица 2). Согласно информации, полученной от организации МОНАР и Института психиатрии и неврологии, большая часть передозировок в Польше приходится на молодых, экспериментирующих потребителей. Один из респондентов подчеркнул, что в городе Констанца (Румыния) случаи передозировки участились после того, как аптеки сократили объем продаваемых чистых наркотиков. По мнению респондента (технический советник), наиболее серьезно проблема передозировки стоит в Кыргызстане, особенно в Караганде и Токмоке. В Польше на сегодняшний день не зафиксировано ни одного случая передозировки, связанной с употреблением метадона; то же самое относится и к другим странам региона.

Таблица 2. Число ежегодных случаев передозировок (по оценкам респондентов)

При передозировке присутствовали 78% респондентов (за исключением технических советников), 90% «помнят, что слышали по крайней мере об одной передозировке, происшедшей в прошлом году». Из 28 описанных случаев передозировки 18 произошли в результате инъекционного употребления опиатов, 10 – в результате употребления «клубных» наркотиков (все они – в городе Габбс; сведения получены от технического советника), таблеток или других не инъекционных или не опиатных наркотиков (Центральная и Восточная Европа); 54% описанных случаев произошли в результате сопутствующего употребления опиатов и других наркотиков (амфетаминов, бензодиазепинов, алкоголя). Все случаи передозировки произошли или в домах потребителей, или на улице, или в домах наркоторговцев.

По мнению респондентов, 76% передозировок связаны с употреблением опиатов. Среди причин передозировки были названы: употребление большего, чем обычно, количества наркотика (37%); сопутствующее употребление двух или нескольких наркотиков (34%); употребление более сильного наркотика (19%). Один респондент из Болгарии предположил, что уровень распространенности передозировки увеличился из-за приобретения более сильного героина из других источников, практики сопутствующего употребления двух или нескольких наркотиков и отсутствия в небольших городах программ снижения вреда. По замечанию респондента из Словакии, чаще всего передозировки происходят весной. К сожалению, большая часть респондентов не смогла ответить на вопрос, проходил ли человек, пострадавший от передозировки, лечение от наркозависимости или нет.

Таблица 3. Процент описанных случаев и некоторые обстоятельства передозировки

Один из респондентов предположил, что в России существенное влияние на уменьшение случаев передозировки может оказать распространенный здесь принцип группового употребления наркотиков и традиционно сохраняемые связи потребителей с их семьями и друзьями. Но, по замечанию другого респондента, потребители в Москве предпочитают делать инъекции в одиночку либо объединяться в совсем небольшие группы. В некоторых российских городах, например в Ярославле, беспокойство вызывает другая проблема: все возрастающее количество неопытных ПИН, употребляющих наркотики эпизодически.

Примерно 85% респондентов на вопрос о личном опыте передозировки ответили положительно (среднее число=3, в диапазоне от 1 до 15). Мнение о возможности повторной передозировки варьировалось от «скорее нет» до «очень возможно», причем содержание ответов не было обусловлено количеством передозировок в прошлом. Средний возраст потребителя, впервые пережившего передозировку, составляет от 15 до 34 лет. Большинство респондентов считают главной причиной последней передозировки количество или качество наркотика (46%); для 20% это – сопутствующее употребление алкоголя или бензодиазепинов; 24% заявили, что не задумывались о риске или хотели покончить жизнь самоубийством; 8% посчитали, что причина заключается в недавнем периоде перерыва в употреблении. Две трети респондентов заявили, что проходили лечение в медицинских учреждениях; некоторые отметили, что лежали в больнице несколько дней (в основном респонденты из Украины).

Места заключения

О передозировках в местах заключения не было собрано никакой значительной информации. Менеджер проекта из Латвии заявил, что знает о пяти случаях передозировки со смертельным исходом в местах заключения. Менеджер проекта по тюрьмам в Украине считает, что «в тюрьмах так мало наркотиков, что случаи передозировки там просто невозможны». Другие респонденты не обладали какой-либо информацией по этому вопросу.

Действия в случае передозировки

Действия свидетелей

В ходе опросов стало очевидным, какая первая помощь обычно оказывается при передозировке. Например, среди украинских потребителей распространены инъекции кипяченой воды. Эта практика достаточно популярна и в России. Один респондент из России рассказал об инъекции аммония. Другой респондент рассказал, что сделал пострадавшему инъекцию всех растворов, найденных в аптечке. В Беларуси одного пострадавшего заставили принять витамины. Перечисленные практики были определены респондентами как «широко распространенные». В Словакии, России, Польше, Румынии, Чехии и Македонии при передозировке часто делают инъекцию соленой воды. Все респонденты считали главной задачей привести пострадавшего в чувство своими силами, по возможности не обращаясь в «скорую помощь». За медицинской помощью обращались только в Польше и Украине. Один респондент из Кракова рассказал, что успешно сделал инъекцию наркана (налоксона) и тем самым привел пострадавшего в чувство.

Действия правоохранительных органов

Большинство респондентов заявили, что в случаях передозировки у них не возникало проблем с правоохранительными органами, но, по мнению некоторых технических советников, это происходило только из-за недостатка ресурсов у органов правопорядка. Участники программ из Украины, Таджикистана, Польши и Беларуси заявили, что не обращались за медицинской помощью по причине боязни уголовной ответственности; другие не делали этого потому, что пострадавший самостоятельно приходил в чувство. Один из технических советников отметил, что в России большая часть передозировок происходит дома, и свидетели не обращаются за медицинской помощью либо из-за того, что российские больницы не могут ее предоставить, либо по причине боязни проблем «с властями». В действительности больницы в крупных российских городах имеют и определенный запас налоксона, и обученный персонал; один респондент рассказал, что служба «скорой помощи» даже редактирует печатные материалы программы снижения вреда. Никто из респондентов не был арестован в случае передозировки, но нескольких респондентов из Украины и Чехии полиция все-таки допросила. Как отметил один из российских респондентов (сотрудник программы/потребитель), «все боятся звонить в “скорую”, так как врачи обычно вызывают милицию. У милиции есть право задержать любого на три дня без предъявления обвинения (некоторые респонденты заявили, что на 30 дней). Если потребителя задерживают, он обычно предлагает милиции деньги или заключает сделку; они дают ему наркотики, а он снабжает их информацией. Обычно милиция очень жестоко обращается с потребителями».

Согласно некоторым данным, милиция в России и Беларуси выезжает по всем звонкам о передозировке. Технический советник из России заявил, что службы «скорой помощи» обязаны сообщать представителям власти обо всех случаях отравления – то же относится к больницам. Хотя на самом деле службы «скорой помощи» связываются с милицией только в случае обнаружения пострадавших на улице или у дверей больницы. Когда пострадавший находится дома, это происходит, если очевидны показания к госпитализации. В то же время, по словам других респондентов, милиция приезжает в случае смерти или при подозрении, что пострадавший не сам сделал инъекцию. Правоохранительные органы в городе Токмок (Кыргызстан) ставят пострадавших от передозировки на учет, «как наркоманов», и иногда даже арестовывают их.

Сведения о роли правоохранительных органов в ситуациях с передозировкой сильно отличаются. Никто из респондентов ни разу не был задержан, и только трое слышали о проведении серьезного расследования – большинство участников программ заявили, что причиной нежелания контактировать с медицинскими службами является именно страх привлечь внимание «властей». В то же время представители правоохранительных органов заявили, что не проявляют какого-либо особого интереса к случаям передозировки. В Латвии в обязанности «скорой помощи» не входит сообщать полиции о передозировке, но слухи о привлечении полиции заставляют потребителей отказываться от помощи медиков. Респонденты рассказали, что в Румынии, Македонии, Словении, Чехии и Польше принято оставлять пострадавших от передозировки на улице и только затем вызывать «скорую помощи». Информация, полученная от организации МОНАР и Института психиатрии и неврологии, подтверждает эти данные: обычно при необходимости вызвать «скорую помощь» друзья пострадавшего оставляют его в каком-либо общественном месте и набирают «111», хотя, как правило, «скорые» приезжают без сопровождения полиции.

Действия служб «скорой помощи»

Теоретически медицинские службы существуют во всех регионах, но обращения потребителей наркотиков к их услугам происходят крайне редко из-за нехватки/отсутствия ресурсов, из-за боязни вмешательства «властей» и возможной, вследствие этого, стигматизации. Украинские респонденты заявили, что «скорые» приезжают, если диспетчеру не сообщать об употреблении наркотиков – ограничиться описанием симптомов. Хотя кареты «скорой помощи» в Украине в любом случае не располагают запасом налоксона (та же ситуация в Беларуси) (таблица 4). В Латвии в каретах «скорой помощи» имеется налоксон; пострадавший от передозировки обычно госпитализируется. В Литве – похожая система. В Софии (Болгария) медицинский персонал также использует налоксон. В остальных городах Болгарии обычно применяются другие препараты. В Словакии скорая медицинская помощь располагает запасом налоксона и приезжает через 5–50 минут, в зависимости от места нахождения пострадавшего; к сожалению, на город с 80 000 жителями приходится одна карета «скорой помощи». Пользоваться налоксоном в Словакии могут только врачи, и если аутрич-работники находят человека с передозировкой, они сразу вызывают «скорую».

В столице Македонии Скопье налоксона нет; усилия работников «скорой помощи» ограничиваются искусственным дыханием. В Польше медицинские службы широко доступны, пострадавших от передозировки доставляют в больницы, иногда – в отделения токсикологии, но распространять налоксон среди наркопотребителей запрещено. Службы «скорой помощи» обычно используют налоксон и анексет (флумазенил)⁴³. В Чехии применяется налоксон. Респонденты из Румынии считают, что налоксон в их стране недоступен, но знают, что вместо него используется налорфин: смесь агониста и антагониста опиатов⁴⁴. В Казахстане, Таджикистане и Кыргызстане налоксон как официальный препарат не зарегистрирован.

Таблица 4. Доступность медицинских препаратов по результатам исследования

В большинстве стран, где налоксон доступен, в сельской местности его доступность крайне ограниченна.

В Болгарии и России скорая медицинская помощь предоставляется бесплатно, в государствах – бывших республиках СССР она «покрывается» медицинской страховкой. Налоксон имеется практически во всех отделениях «скорой помощи», и только в крупных российских городах – в каретах «скорой помощи». В других городах службы «скорой помощи» обычно используют кардиамин – стимулятор сердечной деятельности⁴⁵. Один респондент из числа технических советников сообщил, что «скорая помощь», как правило, приезжает «очень поздно». Этот факт заставляет потребителей думать, что медицинские службы могут вовсе не реагировать на случаи передозировки. Один из респондентов рассказал, что в России пострадавшие от передозировки проходят курс лечения в «специальных палатах» в течение недели, тогда как другой заявил, что, если с передозировкой не связано какое-либо преступление, пациента выписывают через 24 часа.

Было отмечено, что скорая медицинская помощь максимально доступна в Хорватии и  Болгарии; гораздо менее – в Румынии; а самая печальная ситуация – в Македонии. Официально это объясняют отсутствием средств и инфраструктуры для содержания парка машин «скорой помощи».

Один из респондентов считает, что причина – в отсутствии какого бы то ни было контакта между цыганскими сообществами и службами медицинской и социальной помощи. Другой респондент при обсуждении проблемы цыганских сообществ в Болгарии отметил, что цыганские семьи обычно не располагают телефонной связью и крайне недоверчиво относятся к медицинским службам.

Большинству технических советников был задан вопрос, считают ли они главной причиной нежелания обращаться за медицинской помощью возможную стигматизацию. Только один из них ответил на вопрос положительно. Опасаясь стигматизации, многие семьи склонны скрывать, что их близкий являлся потребителем, и даже смерть его объясняют «обычной» болезнью. Вместе с тем, по мнению ряда респондентов, «крайне неверно считать, что стигма может стать причиной отказа от получения медицинской помощи».

Современные профилактические вмешательства

Во всех изученных регионах проделанной работы оказалось явно недостаточно для решения проблемы передозировки. Большинство респондентов отметили наличие брошюр и деятельность аутрич-работников по распространению информации о передозировке (какой именно – не уточнялось). «Инициатива здоровья» в Болгарии выпустила руководство по безопасному употреблению наркотиков и профилактике передозировки. Книги и брошюры по уходу за венами и правильному инъекционному употреблению в Болгарии доступны всем. В российских проектах ситуация несколько противоречива: один технический советник заявил, что передозировка не является серьезной проблемой, другой – что все проекты в первую очередь занимаются именно распространением информации о передозировке. Московский аутрич-проект уже два года обучает потребителей поведению при передозировке, и это, по убеждению сотрудников, в значительной степени помогает преодолеть мифы, связанные с данной проблемой. В 2000 году в России в рамках реализации программы снижения вреда начато распространение налоксона⁴⁶. Информацию о передозировке включают во все брошюры, распространяемые в московских тюрьмах.

По словам респондента из Латвии, республиканская программа обмена шприцев располагает квалифицированными медицинскими специалистами, снабжена аптечками и в случае передозировки осуществляет функции «скорой помощи». В Украине проект снижения вреда выпускает информационные материалы по безопасному употреблению наркотиков. Сотрудниками проекта являются бывшие или активные потребители наркотиков (финансовое обеспечение Британского совета). Респонденты украинской и большинства других программ обмена шприцев отметили, что не позволяют потребителям приносить в проект наркотики. Респонденты из Польши заявили, что им неизвестно о каких-либо усилиях, предпринимаемых в области профилактики передозировки. Практически та же ситуация в Словакии: единственная информация, доступная потребителям, – по риску сопутствующего употребления двух или нескольких наркотиков.

При получении гранта от IHRD многие программы заявляли о необходимости разработки брошюр по передозировке. В Румынии Дэн Бигг провел для сотрудников программ семинар по распространению налоксона, но программы так и не получили доступа к данному препарату.

Согласно отчету технического советника, стоимость метадоновой терапии в Польше и Латвии «покрывается» медицинской страховкой. Программы метадоновой терапии в Польше не оказали заметного влияния на уменьшение количества передозировок. Возможно, это произошло из-за того, что существует только 11 программ, обслуживающих 800 пациентов, тогда как в стране насчитывается более 40 000 потребителей. По мнению технического советника, продолжительность ожидания терапии увеличивает риск передозировки, но он не смог подтвердить свое предположение фактическими данными (не считая информации, полученной от полиции и медицинских учреждений и ничем не подтвержденной). Другой технический советник отметил, что, если врачи нарушают правила и разрешают пациентам употреблять метадон в домашних условиях, это не влияет на официальную политику. Никто из респондентов не располагал информацией о программах распространения налоксона в Польше, хотя один потребитель из Кракова заявил, что однажды он сделал инъекцию этого препарата пострадавшему от передозировки.

Возможные профилактические вмешательства

В ходе интервью обсуждалось множество концепций профилактических вмешательств. На их основе была разработана таблица 5.

Таблица 5. Возможные профилактические вмешательства

Большинство респондентов считает, что для потребителей наркотиков проблема передозировки является самым главным вопросом – вопросом «жизненной важности». Вместе с тем определенная часть респондентов убеждена, что предпочтение должно быть отдано профилактике ВИЧ и гепатитов. Передозировка в этом случае как бы сохраняет за собой статус «серьезной проблемы». Но, к сожалению, этого нельзя сказать о проблеме профилактики летальных исходов. В большинстве стран распространено мнение, что главной причиной передозировки является ненадежность наркотических препаратов.

Некоторые респонденты предложили проводить тренинги по определению симптомов передозировки и оказанию первой помощи, а также распространять среди участников программ профилактические материалы. Один технический советник выразил беспокойство в связи с возможностью негативных последствий распространения налоксона⁴⁷. Некоторые участники программ заявили, что, по их мнению, локальные программы не могут ничего сделать для решения проблемы передозировки.

Технический советник по странам, ранее входившим в СССР, заявил, что распространение налоксона необходимо проводить при обязательном обучении наркопотребителей поведению при передозировке. Были предложены дополнительные гранты (как в случае с проектами для секс-работниц) на закупку медицинских препаратов (налоксона) и обучение наркопотребителей.

Другой технический советник предложил IHRD провести в каждой стране региона серьезное исследование по соответствию законодательной базы и материально-технических возможностей проведению акции распространения налоксона, и только по его завершении оформлять заявки на грант на исследование возможностей распространения препарата по медицинским рецептам. По мнению респондента, в каждой заявке на получение гранта должна быть представлена следующая информация: соответствие местному законодательству; наличие возможностей для проведения тренингов; наличие возможностей для распространения налоксона; полномочия для проведения подобных мероприятий. Респондент считает, что в отличие от Соединенных Штатов – государства, в котором все, имеющее отношение к инъекционным наркотикам, сталкивается с непониманием, – в странах с укоренившейся культурой инъекционного употребления распространение налоксона не должно встретить значительных препятствий. «Хотя любые мероприятия, способные сохранить жизнь потребителей наркотиков, могут быть причиной недовольства власти». Проекты должны проводиться без лишней огласки, но с обязательным участием правоохранительных органов. Последнее необходимо для обеспечения наркопотребителям возможности беспрепятственно хранить налоксон.

По мнению другого технического советника, передозировка является «неразрешимой проблемой», а расширение программ метадоновой терапии не станет эффективным до тех пор, пока люди не начнут проявлять к ним интерес. Строгие правила, установленные в программах, согласно которым клиент может принимать препарат только в реабилитационном центре, значительно снижают потенциальный эффект метадоновой терапии на профилактику передозировки.

Некоторые респонденты заявили, что основными проблемами потребителей наркотиков являются нищета и безработица. Пока они будут существовать, будет существовать и передозировка.

Было подчеркнуто, что попытки вовлечения в опрос или профилактическую программу цыганского населения должны осуществляться совместно с представителями этой социальной группы.

Ниже приводятся выдержки из наиболее интересных выступлений и некоторые замечания участников конференции.

Беларусь

Респонденты выразили заинтересованность в наличии программы распространения налоксона по типу программ, существующих в Лондоне.

«Мы хотели бы распространять наркан среди потребителей и предоставить им возможность обучения. Мы думаем, это спасет их жизни, хотя в нашей стране эти действия противозаконны».

Болгария

Респонденты считают, что для проведения профилактики передозировки им предоставлены широкие возможности – в том числе для исследования данной проблемы, сбора информации, расширения программ обучения и предоставления информации, обучения методам распространения налоксона по рецептам, решения проблемы доступности налоксона. Было высказано мнение, что для решения проблемы передозировки и проведения профилактических мероприятий необходимы дополнительные данные. Один респондент отметил, что профилактика передозировки должна оказать помощь в легализации усилий по снижению вреда в Болгарии, в связи с чем высказал большую заинтересованность в решении проблемы передозировки, нежели профилактики ВИЧ и ВГС.

Кыргызстан, Казахстан, Таджикистан

В этом регионе проблема передозировки признана «очень важной» как с точки зрения проведения профилактических мероприятий, так и с точки зрения необходимости разъяснения политикам цели снижения вреда. Один из респондентов заметил, что, решая проблему передозировки, сотрудники проектов приобретают ценные навыки работы с представителями власти. Значительный вклад в этой области принадлежит Центральноазиатской сети снижения вреда.

Технический советник рекомендовал разработать проект по официальной регистрации налоксона в Кыргызстане, Казахстане и Таджикистане, а также «связаться» с господином Юдайкеном – врачом программы обмена шприцев, по поводу проведения профилактических мероприятий в городе Токмок, Кыргызстан⁴⁸.

Также было предложено провести программу обучения аутрич-работников и потребителей методам распознавания передозировки и эффективным действиям в случае таковой.

Латвия

«Я думаю, очень важно распространять информацию среди населения, особенно среди учителей, работников полиции и врачей — т.е. тех людей, которые непосредственно связаны с потребителями наркотиков. Кроме того, мы хотели бы распространять иглы и шприцы в тюрьмах. Одна из причин передозировки в тюрьмах – шприц с дозой, рассчитанной "на всех”. Если заключенный видит, что идет охранник, он делает себе инъекцию всего содержимого» (менеджер проекта).

Польша

По мнению респондента из Польши, «над проблемой передозировки необходимо работать хотя бы потому, что она является причиной смерти многих известных людей».

«Передозировки очень опасны, особенно для молодых людей, имеющих сравнительно небольшой или эпизодический опыт употребления. Торговцы, как правило, лгут, говоря о качестве наркотика, а когда наркотик оказывается слишком сильным, никто им не верит» (участник программы).

«Я знаю многих молодых, “эпизодических” потребителей, имеющих большой риск умереть от передозировки» (участник программы).

По мнению респондентов, чтобы начать проводить профилактику передозировки, необходимо собрать фактический материал. Передозировка считается важной проблемой, сопоставимой со злоупотреблением наркотиками и распространением ВИЧ-инфекции (но не более значимой).

Один участник программы предложил создать комнату для инъекций в приюте, где он живет; другой считает, что аутрич-работники могли бы распространять наркан.

«Уличные работники дают нам специальные буклеты с информацией о том, как защитить себя от передозировки, что делать в случае передозировки, но это только знания. Я думаю, что среди потребителей нужно провести практический семинар на тему, что делать после передозировки» (участник программы).

Другой респондент рекомендовал помогать наркопотребителям создавать свои собственные программы по профилактике передозировки. Такой проект может включать аутрич-работу и обучение по методу «равный обучает равного».

Румыния

По мнению румынского технического советника, количество потребителей наркотиков в Румынии пока сравнительно невелико, и эффективность профилактических мероприятий (не только в плане спасения жизней, но и в плане экономии средств в будущем) будет очевидной для многих. Ввиду нестабильной экономической ситуации в Румынии было выдвинуто предложение сконцентрировать основные усилия не на моральных или этических моментах, связанных с данной проблемой, а на экономической выгоде, ожидаемой в конечном итоге. Также было рекомендовано проводить тренинги по обучению потребителей навыкам различных профессий.

По мнению респондентов, приоритетными вопросами должны быть дезинфекция инструментов, вакцинация от гепатитов и участие в законодательной работе. Один респондент высказал предположение, что, когда программы обмена шприцев укрепят свою деятельность, можно будет начать распространение налоксона. Программам метадоновой терапии в Румынии уделяется не меньше внимания, чем распространению налоксона. Один из респондентов предложил проводить в Бухаресте программу распространения налоксона совместно со службой «скорой помощи». По мнению другого респондента, наиболее эффективным подходом является обучение потребителей оказанию первой медицинской помощи, хотя в то же время нельзя забывать и о необходимости законодательной работы.

Другой респондент отметил важность привлечения к разработке профилактических мероприятий самих наркопотребителей – это, по его мнению, создаст «крайне актуальные мосты» взаимопонимания между программой и потребителями. Этот же респондент считает, что профилактику передозировки можно начать в рамках программы «Алиатл» (Бухарест).

Также рекомендовалось проводить дополнительное обучение безопасному инъекционному употреблению наркотиков – в том числе наложению жгутов и проведению пробной инъекции.

Россия

«Сейчас у нас распространен новый героин – из Афганистана; он более сильный, и потому передозировки случаются очень часто. По официальной статистике, в крупных городах от героина каждый день умирает один потребитель. Потребители принимают кустарно приготовленные опиаты – и это тоже очень опасно. Они не знают, сколько нужно принять, они не знают силу действия наркотика, они добавляют в него химические ингредиенты, совсем не безопасные для жизни» (технический советник).

В то же время другой респондент отметил, что составляющих самостоятельно приготовленных опиатов не так уж много; обычно они одни и те же.

Два менеджера российских проектов представили противоречащие друг другу точки зрения. Согласно мнению одного из них, самой приоритетной является проблема обмена шприцев; согласно мнению другого – крайне серьезной и требующей немедленного вмешательства является проблема передозировки среди подростков.

«Я не думаю, что нужно заниматься только профилактикой передозировки, но это очень важно. Я уверен, что сотрудники проектов и наркопотребители нуждаются в дополнительной информации; не помешал бы и обмен опытом. Можно создать единую программу по профилактике передозировки для сотрудников всех проектов из региона».

Один технический советник заметил, что проблема передозировки включена в очень немногие российские заявки на получение грантов и ограничивается, как правило, распространением брошюр и проведением тренинговых программ. Другой отметил, что решать проблему передозировки необходимо совместными усилиями с директорами и менеджерами проектов. Он также рекомендовал централизованную разработку публикаций на тему передового опыта и современных научных данных в области передозировки. Несколько респондентов отметили наличие русскоязычных публикаций о передозировке, изданных московским офисом MSF (AFEW).

Другим предложением было проведение исследования среди российских солдат, возвращающихся с войны в Чечне. Два участника программы в Волгограде, которые стали потребителями героина в Чечне, заявили, что имеют личный опыт передозировки, но не обладают практически никакой информацией о наркотиках.

Словакия

Респонденты считают, что проблема передозировки крайне важна и должна стать приоритетной для IHRD. Они рекомендовали публикацию материалов, в том числе брошюр и руководств по типу «Как проводить программу обмена шприцев» Берроуза. Респонденты также предложили обучать сотрудников программ профилактике передозировки, проводить законодательную работу с целью легализации распространения налоксона, заниматься проблемой сопутствующего употребления алкоголя среди потребителей наркотиков. С правоохранительными органами проблем в Словакии нет.

Украина

О приоритетности проблемы передозировки:

«Вообще-то меня удивляет, что вы интересуетесь нами. Ведь никто о нас не думает, так? А почему вам мы интересны? У вас могут быть проблемы из-за нас, так что спасибо вам» (участник программы).

«Да, я думаю, каждый должен отвечать за свои поступки и за свою жизнь» (сотрудник проекта).

«Это один из приоритетов. Но более важны профилактика ВИЧ, гепатиты, абсцессы, потому что это касается многих, а передозировка – не такое уж частое явление» (сотрудник проекта).

«Конечно, это очень важно, потому что способствует уменьшению количества смертей, распространению информации о том, что делать в случае передозировки, и воспитанию в человеке чувства ответственности за жизнь ближнего» (сотрудник проекта, бывший потребитель).

О профилактических мероприятиях:

«Мне хотелось бы, чтобы у нас была специальная ”скорая помощь”, чтобы врачи были специально обучены, оснащены необходимой техникой и препаратами и чтобы они лучше к нам относились – не так, как сейчас» (участник программы).

«Я понимаю, что наша страна нищая, но все-таки мне хотелось бы, чтобы полиция и “скорая помощь” более цивилизованно относились к потребителям и ловили только торговцев» (менеджер проекта)

«По-моему, нужно обучить наркоторговцев оказывать первую медицинскую помощь».

«Нам необходимо дополнительное финансирование и изменение законов, чтобы мы могли, например, предоставить потребителям препараты для лечения передозировки и стимуляторы сердечной деятельности. Кроме того, хотелось бы создать для потребителей мобильные группы и “горячую линию”. Звонки по городу бесплатны – поэтому, я думаю, что потребители будут нам звонить» (сотрудник проекта).

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. Инструментарий.

Предварительное исследование ситуации с передозировкой.

Проводится для программы международного развития снижения вреда (IHRD)

Январь–март 2001 года

Интервьюер:

Дата проведения интервью:

Интервью №__

Спасибо, что вы согласились принять участие в этом опросе. Программа международного развития снижения вреда (IHRD) проводит его с целью изучить проблему передозировки в регионе. Возможно, на основе результатов данного опроса будут проведены исследования или разработаны новые профилактические программы.

В ходе опроса, пожалуйста, предоставляйте информацию только о том городе или регионе, в котором проводятся программы IHRD. Предоставьте, пожалуйста, информацию о программе, в которую вы вовлечены, вне зависимости от того, финансируется она IHRD или не финансируется. Если вы вовлечены в несколько программ, пожалуйста, уточните, о какой именно программе идет речь.

РАЗДЕЛ А. ДЕМОГРАФИЯ

1. Ваше имя? __

(Данная информация будет использоваться только при обращении к вам; имя не будет предано огласке и не будет связано с результатами исследования; любая информация о личном опыте будет храниться отдельно от данной страницы.)

2. С какой программой, в каком городе, стране или регионе вы работаете? (Если программа не финансируется IHRD, но находится в зоне деятельности IHRD, предоставьте о ней информацию.)

Программа:

Город/страна/регион:

3. Пол:

4. Возраст:

5. Область занятий:

Все вопросы анкеты относятся только к тем сообществам или региону, в которых вы живете, работаете/принимаете участие в программах снижения вреда или медицинских службах, и где находится IHRD.

РАЗДЕЛ Б. ИНФОРМАЦИЯ О ПЕРЕДОЗИРОВКЕ

1. Каким образом вы можете узнать, что у человека произошла передозировка в результате приема героина/другого опиата? Каковы симптомы передозировки от опиатов?

(Старайтесь не подсказывать друг другу ответы.)

( ) Храп или булькающие звуки во время сна.

( ) Посинение губ, посинение ногтей на руках и/или ногах.

( ) Дыхания нет или оно ослаблено. 

( ) Отсутствие реакции на обращение, прикосновение или боль.

( ) Медленный или неотчетливый пульс.

( ) Потеря равновесия.

( ) Потеря сознания.

( ) Другое (уточните, что именно).

2. Как вы можете узнать, что у человека произошла передозировка в результате приема амфетаминов/другого стимулятора? Каковы симптомы передозировки от стимуляторов?

(Старайтесь не подсказывать друг другу ответы).

( ) Человек ведет себя, «как сумасшедший».

( ) Человек агрессивен, неконтролируем.

( ) Очень быстрый, неотчетливый пульс.

( ) Потеря равновесия.

( ) Потеря сознания.

( ) Другое (уточните, что именно).

В следующих вопросах, употребляя термин «передозировка», мы имеем в виду:

передозировка от опиатов: коллапс, посинение кожи, затрудненное дыхание, потеря сознания, невозможность разбудить человека, смерть.

передозировка от стимуляторов: психоз, припадки, коллапс, потеря сознания, смерть.

3. О каком количестве передозировок не со смертельным исходом вы слышали за прошедший год?

__ человек

4. О каком количестве передозировок со смертельным исходом вы слышали за прошедший год?

__ человек

5. Какое количество передозировок, по вашему мнению, происходит в жизни среднего потребителя сообщества?

__ раз

13. Как вы думаете, какой процент от всех членов сообщества составляют потребители, у которых были передозировки?

__ %

14. Как вы считаете, насколько возможна передозировка в будущем у «среднего» потребителя вашего сообщества?

( ) Очень возможна.

( ) Возможна.

( ) Невозможна.

( ) Абсолютно невозможна.

РАЗДЕЛ В. ЛИЧНЫЙ ОПЫТ

Конфиденциальный документ

В следующих вопросах, употребляя термин «передозировка», мы имеем в виду:

передозировка в результате приема опиатов: коллапс, посинение кожи, затрудненное дыхание, потеря сознания, невозможность разбудить человека или смерть.

передозировка в результате приема стимуляторов: психоз, припадки, коллапс, потеря сознания или смерть.

1. Вы когда-нибудь присутствовали при передозировке?

     ( ) Да (переходите к вопросу 3).

     ( ) Нет.

     ( ) Отказываюсь отвечать.

2. Не могли бы вы вспомнить о передозировке, происшедшей в течение прошедшего года?

     ( ) Да.

     ( ) Нет (переходите к вопросу 13).

     ( ) Отказываюсь отвечать (переходите к вопросу 13).

В отношении данного случая передозировки:

3. Какие наркотики/медицинские препараты были использованы?

4. Как вы думаете, какой наркотик/препарат явился причиной передозировки?

5. Способ приема этого наркотика/препарата (инъекция, курение и пр.)?

6. Где произошла передозировка (дома, на улице, у торговца и пр.)?

7. Почему, с вашей точки зрения, произошла передозировка (попытка самоубийства, употребление двух или нескольких наркотиков, недавний период абстиненции, низкое качество наркотика и пр.)?

8. Проходил ли этот человек лечение от наркозависимости? Если «да» – какое именно?

9. Кто присутствовал при передозировке (друзья, торговец, родственник и пр.)?

__ (Если никто, переходите к вопросу 10.)

Если кто-то присутствовал при передозировке, то какие были его/ их действия в отношении пострадавшего: пытались привести его в чувство, разговаривали с ним, трясли, делали искусственное дыхание или массаж сердца, вызвали «скорую», отвезли в больницу  или человек «пришел в себя» сам?

Если пострадавшему была оказана медицинская помощь, пожалуйста, опишите, как это произошло.

Постарайтесь обратить внимание на следующие моменты:

     Как долго оказывалась медицинская помощь?

     Какого рода медицинская помощь была оказана?

     Была ли вызвана «скорая помощь»?

     Платил ли кто-нибудь за оказание медицинской помощи?

     Если человеку не была оказана медицинская помощь, объясните