Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Передозировка опиатами: причины и профилактика

«Обычно это не только героин». Решение проблемы передозировки среди южноавстралийских потребителей героина посредством осуществления межсекторного сотрудничества

Резюме отчета, 1999 г.

Кэтрин МакГрегор, Катрина Холл, Роберт Али, Пол Кристи, Роберт Брэйтвэйт, Шэйн Дарк.

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation East-West - AFEW)

It’s Rarely Just the “H”: Addressing Overdose Among South Australian.
Heroin Users Through a Process of Intersectoral Collaboration

Summary of the Report, 1999

Catherine McGregor, Katrina Hall, Robert Ali, Paul Christie, Robert Braithwaite, Shane Darke

Источник: http://www.drugpolicy.org/docUploads/mcgregor2.pdf, last accessed 22 July 2004

Работа программ по профилактике передозировки героином в Южной Австралии началась после прошедшей в декабре 1994 года встречи представителей Совета по службам для потребителей наркотиков и алкоголя (DASC), Отделения клинической и экспериментальной фармакологии Университета Аделаиды, Научного центра судебной медицины, Отдела по борьбе с наркотиками при Южноавстралийской полиции, Южноавстралийской службы скорой помощи (SAAS), Южноавстралийского совета по проблеме СПИДа (ACSA), Национального научно-исследовательского центра по проблемам наркотиков и алкоголя (NDARC), Южноавстралийского объединения за образование в области инъекционного потребления наркотиков (SAVIVE) и отделений «скорой помощи» при больницах Южной Австралии. По итогам встречи была составлена заявка на финансирование, необходимое для проведения мониторинга деятельности программ по предупреждению случаев передозировки героином. В ходе исследования, проведенного ранее NDARC, было выявлено, что передозировке наиболее подвержены люди, употребляющие наркотики в течение продолжительного периода, и люди, употребляющие наркотики дома, в условиях изоляции («за закрытыми дверями»). Исследование также показало, что присутствующие при передозировке обычно неохотно обращаются к услугам «скорой помощи», опасаясь вмешательства полиции.

Программы имеют три основных направления деятельности:

• развитие партнерских отношений между ключевыми звеньями;

• разработка и осуществление программ «равный обучает равного»;

• разработка и распространение информационных материалов.

Члены референтной группы определили ключевые идеи исследования по основным направлениям деятельности проекта. Эти идеи нашли отражение в трех лозунгах:

Не «вмазывайся» в одиночку!

Обычно это не только героин!

Следи за своими друзьями!

Важным компонентом деятельности проекта стало оказание помощи в развитии сотрудничества и взаимодействия в области снижения риска передозировки или смертельного исхода в результате употребления героина. Поощрение сотрудничества чрезвычайно важно для осуществления эффективной деятельности по охране здоровья.

Модель образовательной программы «равный обучает равного», которая использовалась в данном исследовании, была разработана участниками семинара в сентябре 1996 года. На семинаре обсуждались методики образования: обучение «равный равному», поддержка «равных равными», консультирование «равных равными», участие в образовательных программах  в качестве тренеров и консультантов представителей целевой группы. Последнее составляет рекомендуемый элемент  национальной программы тренингов, поскольку предполагает  обращение к опыту и знаниям, накопленным внутри сообщества, а также использование уже существующих ресурсов для распространения информации и передачи навыков. Такой подход облегчает процесс развития сообществ, помогает им  сформулировать наиболее актуальные проблемы и найти способы их решения.

Во время разработки материалов провели три цикла консультаций с сообществом потребителей. В результате было разработано несколько плакатов, открыток, буклетов и дизайнерских проектов «магнитов на холодильник».

Успех программ зависел от возможности их распространения и положительной реакции целевой аудитории. Выяснилось, что пункты обмена игл идеальны для контактов с потребителями инъекционных наркотиков. Распространение программ по всей стране осуществлялось через пункты обмена игл. При этом значительная часть материалов распространялась одновременно с проводимым SAVIVE по принципу «равный обучает равного» образованием. Распространение информационных материалов и реализация образовательных программ в рамках проекта снижения риска от передозировки героином состоялись в ноябре 1996 года и получили положительную оценку СМИ.

Постепенно проект привлек внимание представителей государственных структур, в результате чего было принято решение об изменении его статуса на общенациональный. Работа проекта на национальном уровне включала выпуск и распространение обучающих материалов уже по всей стране (через пункты обмена шприцев и другие точки).  Предполагалось проводить обучение ведущих сотрудников снижения вреда на всей территории Австралии и оказывать им содействие в установлении контактов между проектами.

В сентябре – октябре 1996 года с целью выявления закономерности распространения и обстоятельств передозировки (включая передозировку с летальным исходом), а также для определения основных параметров оценки деятельности программы среди южноавстралийских потребителей героина было опрошено 218 человек (предпрограммная выборка). В мае – июне 1997 года, т.е. через 6 месяцев после запуска программы, для оценки ее эффективности был проведен второй опрос, в котором приняли участие  211 потребителей героина (постпрограммная выборка).

Результаты показали, что 48% респондентов, участвовавших в первом опросе, и 44% респондентов, участвовавших во втором опросе, имели в своей жизни опыт передозировки героином. И в том и в другом случае частота передозировки среди потребителей, имевших более длительный стаж употребления, была большей, а это позволяет предположить, что риск передозировки в значительной мере определяется продолжительностью употребления героина. Согласно результатам опросов, большинство недавних случаев передозировки произошли в домашних условиях и в присутствии других людей. Более 50% потребителей, имевших опыт передозировки, на момент последней передозировки помимо героина употребляли и другие психоактивные вещества (обычно алкоголь и бензодиазепины).

Большинство респондентов, участвовавших в опросах, когда-либо присутствовали при передозировке. При последней передозировке около половины респондентов из каждой выборки вызывали  «скорую помощь».

40% свидетелей передозировки из первой выборки и 36% из второй сообщили, что во время последней передозировки, при которой они присутствовали, они обращались за медицинской помощью с опозданием или вообще не делали этого. Во всех случаях главной причиной был страх вмешательства полиции.

С целью хотя бы «уменьшить» этот страх были предприняты шаги к сотрудничеству между потребителями героина, полицией, службами «скорой помощи», а также службами для потребителей алкоголя и наркотиков. Состоялись переговоры, в ходе которых были определены обстоятельства, когда необходимо присутствие полиции. По результатам переговоров были внесены поправки в положение о присутствии полиции в ситуации передозировки. Внесение этих поправок было оценено потребителями как важный шаг в устранении серьезных препятствий.

Согласно результатам опроса, оценка собственного риска передозировки у потребителей до и после проведения профилактических мероприятий оставалась одинаковой, но оценка риска в отношении других людей после проведения профилактических мероприятий стала выше. Тем не менее риск передозировки у других большая часть респондентов второй группы сочла гораздо более высоким. В обеих группах респонденты полагают, что риск передозировки «у других» гораздо выше. Поразительные различия наблюдались между оценкой собственного риска передозировки и шансов на передозировку у других потребителей героина: большинство респондентов считает, что в принципе риск передозировки у системного потребителя героина в Аделаиде очень высок, но менее 1/5 респондентов из каждой выборки так же оценивали свои собственные шансы на передозировку.

Учитывая всю опасность ситуации, возникающей при употреблении наркотиков, программа сконцентрировала свое внимание на объяснении последствий одновременного употребления нескольких наркотических препаратов, на убеждении потребителей не употреблять героин в ситуациях, когда помощь может прийти не скоро, на обучении потребителей определять признаки близкой потери сознания у других и убеждении в случае подозрения на передозировку немедленно обращаться в «скорую помощь». Во второй группе значительно большее число респондентов сообщило, что они избегали одновременного употребления героина и других препаратов, а также употребления дозы героина, превышающей уровень собственной толерантности. Респонденты из второй группы чаще следовали таким мерам предосторожности, как неупотребление наркотиков в одиночестве и обязательное выяснение у дилера силы действия героина.  

Программой было охвачено значительное количество потребителей; почти половина из них (47%) в своей практике сталкивалась  хотя бы с одной из перечисленных проблем. Наиболее распространенным источником информации, касающейся передозировки героином, были признаны информационные материалы,  в частности плакаты.

Среди респондентов – участников программы оказалось гораздо больше потребителей с    опытом передозировки, чем среди тех, кого программа «не задела». Это свидетельствует о том, что программе удалось найти именно ту группу, на которую она была изначально рассчитана: потребителей героина, подверженных риску передозировки. Более того, оказалось, что в программу в основном включены более взрослые потребители, имеющие значительный стаж употребления. Многие из участников программы проходили лечение метадоном.

Большинство респондентов, охваченных программой, могли «без подсказки» вспомнить хотя бы одну из основных идей программы – например, призывы избегать одновременного употребления героина и других веществ. При некотором напоминании многие респонденты смогли также воспроизвести и лозунги остальных трех плакатов. Наиболее запоминающимся оказался лозунг: «Обычно это не только героин».

Среди тех, кто был охвачен программой, процент потребителей, сообщивших, что они соблюдали профилактические меры и не смешивали героин с другими психоактивными веществами (такими, как бензодиазепины), а также не употребляли героин в одиночестве, оказался гораздо выше. Программа была нацелена на то, чтобы увеличить количество обращений за медицинской помощью в случае передозировки и ослабить страх перед полицией. Хотя изначально между двумя группами не чувствовалось значительной разницы в реакции на передозировку других людей, количество обратившихся за медицинской помощью среди потребителей, участвующих в программе, оказалось гораздо выше. Количество свидетелей передозировки, не обратившихся за помощью или сделавших это с запозданием, и в той и в другой группе было одинаковым. Но среди охваченных программой оказался меньшим процент тех, кто «не спешил обращаться за помощью, опасаясь полиции». Эти факты доказывают, что программа значительно снизила страх перед вмешательством полиции и способствовала увеличению количества обращений за медицинской помощью.

Информация, касающаяся передозировки героином (как с летальным исходом, так и без такового), была также предоставлена лечебными учреждениями Южной Австралии: Государственной коронерской службой, SAAS и крупными больницами Аделаиды. Большинству пациентов, переживших передозировку, была оказана помощь в больничных отделениях скорой медицинской помощи; госпитализирована была лишь небольшая часть пациентов с передозировкой опиоидами. Медицинская информация, предоставленная такими больничными отделениями, не была закодирована и/или зарегистрирована в соответствии с требованиями МКБ-9. Кроме того, в большинстве больниц Аделаиды учетные записи о случаях оказания срочной медицинской помощи не хранились в электронном виде, и чтобы вычленить случаи передозировки героином, следовало пересмотреть всю медицинскую документацию. За время, отпущенное на проведение данного исследования, выполнить работу такого масштаба не представлялось возможным.

Предположения о количестве передозировок опиоидами или подозрений на таковые строились на основе данных по использованию налоксона сотрудниками SAAS. Так, в 1995 году было зарегистрировано около 30 передозировок опиоидами (или подозрений на передозировку) в месяц,  в 1996 году – 69 случаев, в 1997-м (с января  по апрель) –  23. Использование налоксона достигло высшей точки в октябре 1996 года, а с ноября 1996 года, т.е. со времени начала деятельности программы, показатели стали снижаться.

Одновременно с получением информации из лечебных учреждений был проведен анализ данных Государственной коронерской службы и Отделения судебно-медицинской экспертизы Аделаиды. В результате оказалось, что за период исследования (с 1 января 1994 года до 30 июня 1997 года) в Южной Австралии было зарегистрировано 85 случаев смерти от передозировки героином. Ежегодный показатель смертельных случаев не менялся с 1992 по 1995 год, после чего стал меньше приблизительно на 50%. Но неожиданно к концу 1997 года показатели вернулись на прежний уровень. Данные за весь период исследования, длившегося 3,5 года, демонстрируют, что в результате передозировки умирали главным образом опытные потребители. В большинстве случаев смерть наступала в результате коллапса, обусловленного одновременным употреблением двух и более депрессантов центральной нервной системы (включая героин).

Среди потребителей, скончавшихся от передозировки, преобладают мужчины, представители белой расы, средний возраст к моменту смерти составил 29 лет. Смертность среди  мужчин и женщин находится в соотношении  2,5:1. Менее 5% из них проходили лечение метадоном; 14% были освобождены из тюрьмы за четыре недели до смерти. В большинстве случаев, когда удавалось установить, сколько времени прошло между употреблением героина и наступлением смерти, оказывалось, что его было вполне достаточно для того, чтобы оказать помощь и тем самым предотвратить летальный исход. Обычно смерть наступала в домашних условиях, в присутствии других людей. Однако, несмотря на присутствие других людей и возможность обращения за помощью в медицинские службы, лишь в 19% случаев люди сразу или несколько позже прибегали к их услугам.

Более чем в 75% случаев в организме пострадавших были обнаружены два или более психоактивных вещества. Чаще всего это были (помимо морфина) бензодиазепины (в основном диазепам) – 40% случаев. Еще в 40% случаев в организме был обнаружен алкоголь. У 18% респондентов –  кодеин (в количестве, превышающем дозу, используемую в качестве лечения).

Результаты данного исследования показали, что большая часть передозировок с одновременным употреблением героина и других препаратов, воздействующих на центральную нервную систему. Эти данные позволяют утверждать, что в передозировке героином, как правило, играет роль не количество и качество употребляемого героина, а одновременное употребление нескольких психоактивных веществ (например, депрессантов центральной нервной системы).

В результате состоявшихся переговоров с полицией и службой скорой медицинской помощи были разработаны новые положения о вызове полиции в случае передозировки. Оценка данного исследования показала, что потребители героина адекватно реагируют на разработанные совместно с сообществом потребителей информационные материалы по охране здоровья, если они четко формулируют позицию и направления. Знакомство с идеями программы расширило осведомленность потребителей в области факторов риска передозировки, уменьшило их страх перед полицией и увеличило число обращений за медицинской помощью в случаях передозировки. С точки зрения общественного здравоохранения эта программа – многообещающий шаг в деле профилактики передозировки героином.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

1. В исследовании впервые были представлены данные об обстоятельствах, позволяющих потребителям в Южной Австралии избегать летальных исходов при передозировках. Как выяснилось, потребители героина из Южной Австралии неоднократно переживали передозировку или являлись ее свидетелями.

2. Лозунги и обучающие материалы, разработанные в ходе исследования, оказались эффективным средством передачи идей по охране здоровья в сообществе потребителей инъекционных наркотиков.  

3. Сотрудничество и переговоры между основными участниками (ПИН, полиция, «скорая помощь») привели к изменению системы, в результате чего были разработаны новые соглашения с полицией и службами «скорой помощи».

4. Информационные материалы успешно достигли целевой аудитории. Участниками программы оказались в основном более взрослые потребители, в течение долгого времени употреблявшие героин и имевшие неоднократный опыт передозировки.

5. Благодаря программе потребители героина научились определять признаки передозировки.

6. Благодаря программе увеличился процент потребителей, обращающихся за медицинской помощью в случае передозировки.

7. Благодаря программе при обращении за медицинской помощью стал значительно меньше страх вмешательства полиции.

8. Использование налоксона работниками SAAS достигло пика в октябре 1996 года, а с ноября 1996 года объем его стал быстро снижаться (в том же месяце началась программа по снижению передозировок героином). Непосредственное сопоставление предполагаемого количества передозировок опиоидами, зафиксированных сотрудниками SAAS, с количеством смертельных передозировок среди южноавстралийских потребителей героина сопряжено с некоторыми сложностями. Но в то же время  заслуживает внимания факт: когда в 1996 году значительно чаще стали принимать налоксон, число летальных исходов в результате передозировки героином у южноавстралийских потребителей по сравнению с предыдущими годами уменьшилось наполовину. Можно предположить, что более частое использование налоксона в 1996 году означает и более частое обращение за медицинской помощью со стороны тех, кто был свидетелями передозировки (что само по себе тоже, безусловно, влияет на снижение смертности).

9. По итогам данного исследования были получены первые подробные данные об обстоятельствах смертей, связанных с употреблением психоактивных веществ среди потребителей героина в Южной Австралии. В период исследования (01.01.94–30.06.97) было зарегистрировано 85 случаев смерти. Ежегодная статистика смертности, связанная с передозировками, не менялась с 1992 до 1996 год, а в 1996 году уменьшилась почти наполовину. По оценкам специалистов, смертность вновь возросла до прежнего уровня в 1997 году. Данные за весь период исследования, длившегося 3,5 года, показывают, что среди потребителей героина в Южной Австралии в результате передозировки умирали по большей части представители мужского пола – опытные потребители героина и других психоактивных веществ. Смерть наступала в результате коллапса, вызванного одновременным употреблением двух и более депрессантов центральной нервной системы, включая героин. В большинстве случаев смерть наступала в домашних условиях и в присутствии других людей. Однако, несмотря на присутствие  других людей и возможность вмешательства, лишь менее чем в 20% случаев следовало обращение за медицинской помощью.

10. В основном группу потребителей, умерших от передозировки героином, составляют мужчины, средний возраст которых – 29 лет, имеющие длительный опыт употребления героина и других психоактивных веществ. Доминирующей особенностью поведения потребителей, умерших от передозировки, является употребление ими перед смертью других веществ, помимо героина, действующих на центральную нервную систему. Заключенные, освободившиеся из тюрем, также составляют группу риска смертельной передозировки героином. Еще одним фактором риска является неспособность свидетелей передозировки определить признаки приближающейся потери сознания и вовремя обратиться за помощью с целью предотвратить смертельный исход.

11. Основными характеристиками потребителей героина, имевших опыт передозировки без летального исхода, можно считать: высокий уровень зависимости от героина; средний возраст и большой стаж употребления героина и других психоактивных веществ, а также то, что они не являются участниками метадоновых программ. Главной особенностью поведения – употребление перед передозировкой других веществ (помимо героина), действующих на центральную нервную систему. В группу риска передозировки героином без летального исхода также входят люди, недавно освободившиеся из тюремного заключения. Еще одним фактором риска является нежелание свидетелей передозировки обращаться за помощью, связанное главным образом со страхом вмешательства полиции.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данное исследование подтвердило необходимость разработки стандартных критериев для установления влияния героина на любой смертельный исход. Присутствие 6-моноацетилморфина является безусловным признаком употребления героина, однако обратное неверно (препарат был обнаружен не во всех случаях). Кроме того, для выявления 6-моноацетилморфина требуется анализ мочи, который не всегда можно получить, и даже когда это возможно, данный метаболит присутствует в моче лишь очень непродолжительное время. Альтернативные методы (например, анализ состава волос) помогут создать достоверную картину употребления перед смертью героина и других веществ.

2. При существующей системе кодирования и классификации летальных исходов (МКБ-9) не делается различий между случаями смерти, связанными с употреблением героина и приемом других опиоидов. Кроме того, при установлении причин смерти редко уделяется должное внимание другим факторам, таким как одновременное употребление нескольких веществ. Между тем, существуют исчерпывающие свидетельства того, что употребление нескольких психоактивных веществ приводит не только к множеству заболеваний, но и к смерти.

3. Значение степени чистоты героина в случаях передозировки (с летальным исходом и без него) не может быть определено, пока не будут собраны и проанализированы образцы героина и пока результаты этого анализа не будут сопоставлены с соответствующими данными о заболеваемости и смертности среди потребителей героина. Существует необходимость в доступной государственной базе данных, содержащей сведения о чистоте героина и показателях заболеваемости и смертности среди потребителей героина.

4. Компьютеризация медицинской документации в отделениях «скорой помощи» и обязательное указание конкретных психоактивных веществ, после употребления которых произошло обращение к медицинским службам, позволит создать базу данных, благодаря которой станет легче контролировать процесс развития проблемы передозировок героином.

5. Систематическая классификация сотрудниками «скорой помощи» случаев передозировки опиоидами или героином (независимо от того, был ли потребитель госпитализирован) позволит структурировать данные о количестве подобных случаев по периодам или  регионам.

6. Впоследствии эти данные можно будет объединить с информацией о степени чистоты героина и со статистикой заболеваемости и смертности, взятой из альтернативных источников. Эта информация поможет своевременно спланировать программы, направленные на потребителей психоактивных веществ.

7. Поскольку исследование показало, что люди, освободившиеся из тюремного заключения, входят в группу риска передозировки героином, следует уделить особое внимание обучению этой группы, а также расширению возможностей прохождения ими лечения, включая лечение метадоном, до освобождения из мест заключения.

8. Следует рассмотреть возможность расширения существующего заместительного лечения (например, метадоновой терапии) в качестве меры профилактики передозировок, связанных с употреблением героина.

9. Принимая во внимание эффективность и безопасность налоксона, следует рассмотреть возможность доступа к нему потребителей героина, в особенности тех, кто в большей степени подвержен риску передозировки (например, недавно освободившихся из тюремного заключения). Возможность злоупотребления налоксоном незначительна: он не обладает стимулирующим действием и оказывает сильное противодействие опиоидам. Он быстро вызывает у потребителей героина крайне неприятный синдром отмены, так что злоупотребление этим веществом весьма маловероятно.

Библиография

1. McGregor, C., Darke, S., Ali, R., Christie, P. (1998) Experience of non-fatal overdose among heroine users in Adelaide, Australia: circumstances and risk perceptions.

2. McGregor, C., Ali, R., Christie, P., Darke,  S., Overdose among heroine users: evaluation of аn intervention in South Australia.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты