Библиотека AFEW
Потребители инъекционных наркотиков
Свидетельства эффективности снижения вреда
Подготовлено Международной программой развития проектов снижения вреда Института «Открытое общество», 2004 год.
Что такое снижение вреда?
Использование инъекционных наркотиков распространено повсеместно и является основным способом передачи ВИЧ в Центральной и Восточной Европе. По оценке Агентства ООН по контролю за наркотиками и профилактике правонарушений, с 1998 по 2000 г.г. ежегодно в мире употребляли нелегальные наркотики 185 миллионов человек.I
Вместе с тем, согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), до сих пор не разработано эффективных программ, способных предотвратить употребление нелегальных наркотиков.II Употребление наркотиков – это реальность, которая существует во всех странах и культурах, несмотря на суровые меры по прекращению их употребления и торговли. Это свидетельствует о том, что программы, направленные исключительно на профилактику употребления наркотиков, по сути своей, являются неэффективными и не ведут к снижению темпов и масштаба распространения ВИЧ-инфекции.
В противоположность данному подходу, программы снижения вреда ставят перед собой достижимую и вполне реальную цель: снижение вреда, связанного с употреблением наркотиков (а не искоренение самого факта их употребления). Программы снижения вреда могут предотвратить распространение инфекций, в том числе, ВИЧ/СПИДа и гепатитов, снизить риск передозировки и других, связанных с употреблением наркотиков, несчастных случаев, не исключающих вероятность смертельного исхода, смягчить негативные последствия от употребления наркотиков, таки[ как нищета и преступность, в отношении отдельных лиц и общества, в целом.
Снижение вреда рассматривает употребление наркотиков с реалистичной и прагматической позиции охраны здоровья населения, концентрируя свое внимание на практически осуществимых целях. Более того, предотвращая возможность распространения переносимых с кровью инфекций среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), работа по снижению вреда способствует профилактике распространения ВИЧ/СПИДа среди населения в целом.
Программы снижения вреда часто служат единственным связующим звеном между потребителем наркотиков и сектором здравоохранения и социальных услуг. В результате, эти программы могут увеличить вероятность обращения потребителей наркотиков за медицинской помощью.
Ниже перечислены основные стратегии снижения вреда:
Предоставление чистых игл и шприцев в обмен на использованные инъекционные инструменты.
Использование синтетического препарата (обычно метадона или бупренорфина) для лечения пациентов с зависимостью от «уличных опиоидов» (нелегальных наркотиков), например, героина и морфина. Заместительная терапия удерживает пациентов от абстинентного синдрома (ломки), помогает преодолеть тягу к нелегальным опиоидам и блокирует их воздействие. Метадон действует как морфин или героин, но имеет более продолжительный эффект. Он не вызывает эйфорию (состояние опьянения от наркотиков) и принимается внутрь, а не вводится инъекционно.
Индивидуальное консультирование или предоставление информационных печатных материалов может помочь потребителям наркотиков контролировать свое поведение и научиться снижать риск инфицирования при употреблении наркотиков. Печатные материалы не содействуют распространению наркотиков, а обучают более безопасным практикам их употребления (включая стерилизацию) и предоставляют инструкции по применению презервативов.
Потребители наркотиков часто не обращаются за медицинской помощью либо в силу своей маргинализированности, либо по причине страха перед правоохранительными органами. Программы снижения вреда настоятельно советуют потребителям наркотиков обращаться за адекватной помощью и убеждают медицинский персонал оказывать потребителям наркотиков необходимую помощь без проявления дискриминации или осуждения.
Стерильные и контролируемые помещения, где потребители наркотиков могут сделать себе инъекцию, чтобы не заниматься этим на улице или в одиночку (что увеличивает риск передозировки). Данные комнаты также предоставляют возможность обучить потребителей наркотиков более безопасным способам инъекционного употребления и, тем самым, предотвратить риск развития абсцессов.
Смягчение меры наказания за хранение наркотиков с целью личного употребления.
Меры по снижению вреда эффективны
Программы обмена шприцев и игл (NSPs)
В опубликованном в 2001 г. обзоре 42-х исследований программ обмена шприцев и игл Д.Р. Гибсон (Gibson) и соавторы приходят к выводу, что «существуют веские доказательства эффективности программ обмена шприцев в отношении профилактики рискованного и передачи ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН)»III. По данным ВОЗ, в одном из городов США, в результате организации программы обмена шприцев и игл, по итогам первых шести лет ее работы количество новых случаев инфицирования снизилось на 75% IV.
Программы обмена шприцев и игл также способствуют установлению контактов между работающими на улицах сотрудниками программ (аутрич-работниками) и потребителями наркотиков. Койл (Coyle) и соавторы, анализируя 36 публикаций на данную тему за 1999 г., пришли к выводу, что в результате работы программ обмена шприцев и игл наблюдается V:
-
прекращение употребления инъекционных наркотиков;
снижение частоты употребления; прекращение (снижение) совместного употребления игл, шприцев и другого инъекционного инструментария; снижение (прекращение) употребления крэка; увеличение частоты стерилизации игл; увеличение количества направлений на лечение наркозависимости и количества потребителей наркотиков, получающих лечение; рост употребления презервативов и уменьшение случаев секса без предохранения.
Заместительная терапия
Рандомизированные контрольные исследования, научно-исследовательские материалы, учебники, отчеты и рецензируемые публикации однозначно свидетельствуют, что заместительная терапия эффективна и приносит очевидную пользу. Некоторые результаты исследований в США, Швеции, Гонконге и Таиланде показывают, что VI-VII:
-
заместительная терапия снижает уровень употребления героина;
заместительная терапия способствует уменьшению преступности; заместительная терапия снижает поведенческие риски, всвязанные с инфицированием ВИЧ; пациенты, участвующие в программах заместительной терапии, продолжают лечение с гораздо большей вероятностью, чем те, кто участвуют в программах, предлагающих детоксификацию, плацебо или полный отказ от наркотических веществ; клиники, предлагающие заместительную терапию, имеют значительно лучшие результаты, чем те, кто предлагает только абстиненцию (воздержание от употребления наркотиков); чем более продолжительно заместительное лечение, тем лучше его результаты.
Комнаты более безопасного инъекционного употребления наркотиков
В работе Надельмана (Nadelmann) и соавторов (1999 г.) VIII суммированы фактические доказательства того, что комнаты для более безопасного инъекционного употребления могут быть эффективны для:
-
установления контакта с трудно досягаемыми или уязвимыми категориями потребителей наркотиков, в том числе людей, инфицированных ВИЧ и гепатитом С, бездомных, граждан иностранных государств;
пропаганды более безопасного инъекционного употребления (включая профилактику инфекций и абсцессов); уменьшения вероятности передозировки; профилактики инфицирования ВИЧ; снижения количества выброшенных в общественных местах игл; уменьшения преступности; снижения инцидентов, связанных с употреблением наркотиков в общественных местах.
Подобная комната для инъекций под медицинским наблюдением открылась в Сиднее, Австралия, в мае 2001 г. Анализ начального этапа, проведенный Мэттик (Mattick) и соавторами (2001 г.), показывает, что за первые шесть месяцев свыше
1 500 человек зарегистрировались, чтобы воспользоваться помещением, а общее количество посещений составило 11 237. Примерно в одном из 18 случаев использования помещения, посетители обращались за дальнейшей помощью, включая лечение наркозависимости (42%), медицинскую помощь (33%) и помощь социальных служб (25%)IX.
Смягчение законодательства в отношении употребления наркотиков
В подавляющем большинстве криминологических исследований отмечается, что сдерживание темпов распространения наркотиков лишь в очень незначительной степени обусловлено суровостью мер наказанияX. Другими словами, суровое наказание с целью предотвращения употребления наркотиков, на самом деле, не удерживает людей от употребления – менее суровые меры эффективны в той же степени. Это было очень хорошо доказано уже в 1970-е годы в США, когда анализ данных по 11 штатам показал, что отмена уголовного наказания за личное употребление наркотиков не привела к росту употребления XI- XII. Такое же отсутствие изменений в масштабах употребления произошло в Австралии после смягчения мер наказания за употребление наркотиков XIII-XIV.
Сравнительно-сопоставительный анализ данных по Голландии, другим европейским государствам и США показал, что, несмотря на открытие кофеен, в которых продается каннабис («план»), его употребление в Голландии не выше, чем в других странахXV.
Таким образом, смягчение законодательства в отношении употребления наркотиков не ведет к росту употребления наркотиков. Более того, менее суровое законодательство может дать возможность потребителям наркотиков обращаться за помощью, искать работу и продолжать быть интегрированными в общество. Лентон (Lenton) и соавторы в опубликованном в 2000 г. исследовании сравнили результаты воздействия наказаний за правонарушения, связанные с наркотиками, предусмотренные уголовным и гражданским кодексами. Авторы пришли к выводу, что меры наказания по гражданскому кодексу не менее действенны, чем по уголовному, но применение гражданских законодательных мер приводит к менее отрицательным социальным последствиям XVI.
Меры по снижению вреда экономически выгодны
Меры по снижению вреда не только спасают людям жизнь и улучшают ее качество, позволяя потребителям наркотиков оставаться в обществе, но они также приносят обществу экономическую выгоду.
Большое количество исследований программ обмена шприцев и игл доказало их рентабельность ( Голд (Gold) и соавторов, 1997 г.; Лурие и Друкер (Lurie and Drucker), 1997 г.; Хольтгрэйв (Holtgrave) и соавторы, 1998 г.; Лауфнер (Laufner), 2001 г. XVII-XVIII).
Уорд и Саттон (Ward and Sutton) провели анализ трех исследований по заместительной терапии в 1998 г. и пришли к выводу, что данная терапия рентабельна, так как ведет к существенному снижению преступности и употребления наркотиков XIX.
От создания комнат для более безопасных инъекций и смягчения законодательства выигрывает общество, так как в результате меньшее количество потребителей употребляет наркотики в общественных местах, и меньше людей оказываются в местах лишения свободы.
Снижение вреда не способствует росту употребления наркотиков и не влияет отрицательно на общество
Факты доказывают, что программы обмена шприцев и игл не:
-
способствуют росту употребления наркотиков XX-XXI ;
влияют отрицательно на лечение наркозависимости XXII-XXIII; увеличивают стоимость инъекционного инструментария на улице XXIV- XXV.
Большинство возражений против заместительной терапии основано на морализаторской точке зрения о том, что героиновая зависимость заменяется зависимостью от другого вещества. Однако заместительная терапия дает потребителю наркотиков больше шансов на реабилитацию, медицинскую помощь и эффективную психотерапию, и снижает риск заражения или распространения ВИЧ/СПИДа, гепатита, других инфекций. Отказывая потребителям наркотиков в заместительной терапии, мы лишаем их шанса получить лечение и медицинскую помощь, и, тем самым, упускаем возможность приостановить распространение ВИЧ-инфекции.
Для снижения распространения наркотиков применение гражданско-правовых санкций за их употребление не менее эффективно, чем применение уголовного наказания. Таким образом, сдвиг в сторону гражданской, а не уголовной ответственности за связанные с наркотиками правонарушения не ведет к росту употребления наркотиков.
Далее, пропаганда и защита стратегии снижения вреда и работа по смягчению законодательства в отношении употребления наркотиков не отрицают профилактические меры. Программы, направленные на то, чтобы «отбить» у молодежи желание употреблять наркотики, остаются существенной частью наркополитики в странах, более других ассоциируемых с усилиями по снижению вреда: Голландия, Австралия, Канада, Германия, Швейцария и Великобритания. Эти два подхода отнюдь не исключают друг друга.
Снижение вреда признается законом
Программы обмена шприцев и игл признаются законом и проводятся во всех странах Центральной и Восточной Европы и бывшего Советского Союза. Заместительная терапия признана законом и проводится в Боснии, Болгарии, Чешской Республике, Хорватии, Эстонии, Венгрии, Кыргызстане, Латвии, Литве, Македонии, Польше, Румынии, Сербии, Словакии, Словении и Украине. Недавно Россия значительно смягчила меры наказания за хранение наркотиков для личного употребления.
Снижение вреда пользуется широкой международной поддержкой
Агентство ООН по контролю за наркотиками рекомендует оказание потребителям наркотиков помощи, включая «услуги, предоставляемые непосредственно на улице (аутрич), информацию о ВИЧ/СПИДе, доступ к чистым иглам и шприцам, презервативам, лечение наркозависимости (которое включает заместительную терапию и, по мере надобности, реабилитацию), добровольное тестирование на ВИЧ, консультативную помощь и психологическую поддержку».
В Декларации Специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН по ВИЧ/СПИДу (UNGASS) говорится, что эффективная профилактика, уход и лечение требуют обеспечения равного доступа к «вакцинам, презервативам, бактерицидным средствам, лубрикантам, стерильному инъекционному инструментарию, лекарственным препаратам, включая антиретровирусную терапию, методам диагностики и связанным с ними технологиям, а также увеличения количества научных исследований и разработок». Поставлена цель – «до 2005 г. обеспечить широкое распространение во всех странах адаптированных под местные условия профилактических программ, основанных на этических и культурных ценностях... включая... расширенный доступ к необходимым препаратам и инструментам, включая стерильное инъекционное оборудование» (параграфы 23 и 52).
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
I UNODCCP (2002) Global illicit Drug Trends 2002. New York: United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention.
II WHO (2002) Prevention of psychoactive substance use: a selected review of what works in the area of prevention. Geneva: World Health Organization.
III Gibson DR, Flynn NM and Perales D (2001) Effectiveness of syringe exchange programs in reducing HIV risk behavior and HIV seroconversion among injecting drug users. AIDS 15(11), 1329-1341.
IV WHO Report on the global HIV/AIDS epidemic June 1998. http://www.who.int/emc-hiv/global_report/rep_html/report5.html
V Coyle SL, Needle RH, Normand J (1999) Outreach-based HIV prevention for injecting drug users: a review of published outcome data. Public Health, 113 (Supplement I), 19-30.
VI Farrell M, Ward J, Mattick RP, Hall W, Stimson G, Des Jarlais D, Gossop M and Strang J (1994) Methadone maintenance treatment for opiate dependence: A review. British Medical Journal, 309, 997-1001.
VII Mattick RP, Kimber J, Breen C, and Davoli M (2003) Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software.
VIII Nadelmann EA, Coffin P, Halingby L and Greenshields A (1999) Safer Injection Rooms. New York: Open Society Institute.
IX Mattick RP, Kimber J, Kaldor J, MacDonald M, Weatherburn D and Lapsley H (2001) Six-month process evaluation report on the Medically Supervised Injecting Centre (MSIC). Sydney: National Drug and Alcohol Research Centre.
X MacCoun RJ (1993) Drugs and the law: A psychological analysis of drug prohibition. Psychological Bulletin 113, 87-512.
XI Single EW (1989) The impact of marijuana decriminalization: An update. Journal of Public Health Policy, 456-466.
XII Single E, Christie P and Ali R (2000) The impact of cannabis decriminalization in Australia and the United States. Journal of Public Health Policy 21, 157-186.
XIII Donnelly N, Hall W and Christie P (1999) The effects of the CEN scheme on levels and patterns of cannabis use in South Australia: evidence from National Drug Strategy Household Surveys 1985-95. Commonwealth Department of Health and Family Services, Canberra.
XIV Donnelly N, Hall W and Christie P (2000) The effects of the CEN scheme on levels and patterns of cannabis use in South Australia: evidence from National Drug Strategy Household Surveys 1985-1995. Drug and Alcohol Review 19, 265-269.
XV MacCoun R and Reuter P (1997) Interpreting Dutch cannabis policy: Reasoning by analogy in the legalization debate. Science 278, 47-52.
XVI Lenton S, Hummeniuk R, Heale P and Christie P (2000) Infringement versus conviction: The social impact of a minor cannabis offence in SA and WA. Drug and Alcohol Review 19, 257-264.
XVII Gold M, Gafni A, Nelligan P, and Millson P (1997) Needle exchange programs: an economic evaluation of a local experience. Canadian Medical Association Journal 157(3), 255-262.
XVIII Laufer FN (2001) Cost-effectiveness of syringe exchange as an HIV prevention strategy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 28(3), 273-278.
XIX Ward P and Sutton M (1998) The effectiveness of methadone maintenance treatment: cost effectiveness. In (eds.) Ward J, Mattick RP and Hall W, Methadone Maintenance Treatment and other Opioid Replacement Therapies. Amsterdam: Harwood.
XX Watters JK, Estilo MJ, Clark GL et al (1994) Syringe and needle exchange as HIV/AIDS prevention for injection drug users. JAMA 271:115-120.
XXI Paone D, Des Jarlais DC, Gangloff R, Milliken J, and Friedman SR (1995) Syringe Exchange: HIV prevention, key findins, and future directions. International Journal of the Addictions 30, 1647-1683.
XXII Wolk J, Wodak A, Guinan J, Macaskill P, and Simpson JM (1990) The effect of a needle and syringe exchange on a methadone maintenance unit. British Journal of Addictions 85, 1445-1450.
XXIII Brooner R, Kidorf M, King V, Beilenson P, Svikis D and Vlahov D (1998) Drug Abuse Treatment Success Among Needle Exchange Participants. Public Health Reports 112 (Supplement 1): 129-139.
XXIV Oliver KJ, Friedman SR, Maynard H, Magnuson L, and Des Jarlais DC (1992) Impact of a needle exchange program on potentially infectious syringes in public places. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 5: 380.
XXV Macalino GE, et al (1998) Community based programs for safe disposal of used needles and syringes. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology 18(Supplement 1): S111-S119.
|
AFEW:
