Библиотека (статистика, документы, ссылки): Медицинские вопросы >> Паллиативный уход за потребителями инъекционных наркотиков, живущих с ВИЧ/СПИДом

Паллиативный уход за потребителями инъекционных наркотиков, живущих с ВИЧ/СПИДом

Руководство для специалистов по уходу

Объединение неправительственных служб им. св. Джеймса
Ванкувер, Британская Колумбия
Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад»
(AIDS Foundation East-West — AFEW)
Meeting the challenge: palliative care for the injection drug users living with HIV/AIDS: a resource tool for caregivers
Vancouver, BC: St. James Community Service Society, 1998.

Паллиативный уход может быть осуществлен в различных условиях —нельзя считать его прерогативой каких-то определенных организаций. Данное руководство полезно для специалистов разного профиля, работающих в различных учреждениях, где может быть организован паллиативный уход за потребителями инъекционных наркотиков (ПИН), живущими с ВИЧ/СПИДом. Помощь может быть оказана в больнице, хосписе или там, где проживает пациент (от номера в гостинице до ночлежки для бездомных).

Данный вопрос требует решения многих сложных проблем. Социальная изоляция и клеймо ВИЧ-инфицированного, непредсказуемый характер течения болезни, довольно быстро меняющийся режим терапии — все это затрудняет уход за пациентом. Эти проблемы усложняются как юридическими аспектами употребления наркотиков (т. е. той системой, которая маргинализирует наркозависимых людей), так и этическими соображениями медработников. Те, кто участвовал в создании данного руководства, постоянно подчеркивали, что в этой области определенных решений и правильных ответов не существует.

Несмотря на эти трудности, есть договоренность относительно базисных принципов, а накопленный опыт позволяет надеяться на их действенность. Данный документ — попытка поделиться информацией, которая может помочь специалистам пристальнее взглянуть на проблемы и подсказать какие-то решения.

Невозможно предложить идеи, которые подходили бы каждой программе и каждому клиенту. Организации и службы, как правило, обладают разными возможностями и ограничениями. Поэтому для каждой программы имеет смысл определять свои, наиболее удобные принципы, а лечебные планы делать достаточно гибкими, чтобы удовлетворить потребностям любого клиента. В связи с этим данное руководство не представляет собой подробной информации о существующих видах деятельности, процедурах и политике. Скорее наоборот: оно сосредоточено на общих принципах и подходах, которые могут стать основой для развития конкретных направлений.

Это руководство дополняет уже существующие информационные ресурсы. Здесь нет общих сведений о ВИЧ-инфекции, употреблении наркотиков и паллиативной помощи, которые можно найти в других источниках.

Несмотря на то что данное руководство сфокусировано на проблемах организации паллиативного ухода за потребителями наркотиков, живущими с ВИЧ/СПИДом, описанные принципы и подходы могут быть использованы и в других ситуациях. Например, похожие проблемы и требования возникают при оказании помощи ПИН с другими заболеваниями на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

Мы отдаем себе отчет, что наше руководство – это лишь маленькая часть полномасштабных мер по борьбе с эпидемией ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков.

1. Терминология
Этот документ объединяет информацию из различных сфер деятельности. Чтобы избежать возможных недоразумений, мы даем объяснение используемых здесь ключевых понятий.

Снижение вреда
Философия и практический подход снижения вреда направлен на уменьшение вреда от приема наркотиков, улучшение здоровья и качества жизни человека. Этот подход признает, что человек является экспертом в своей жизни, поэтому следует уважать его решения относительно употребления наркотиков и направлять усилия на минимизацию вреда для самого потребителя, медработника и общества. Для потребителей инъекционных наркотиков это может сводиться к практике менее опасных инъекций (стерильные процедуры употребления и контроль за состоянием вен, соблюдение гигиены при введении инъекционных наркотиков); к менее опасным способам употребления (курение, а не инъекции; выбор менее токсичных наркотиков); к уменьшению частоты приема или полному отказу от наркотика. На уровне отдельно взятого индивидуума программа снижения вреда играет роль профилактического средства и позволяет добиться большего контроля над собственной жизнью. Снижение вреда можно также использовать на уровне социума для того, чтобы добиться изменений в политике и законах о наркотиках, которые приносят больше вреда, чем пользы.

ВИЧ/СПИД.
Заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита, которое характеризуется прогрессирующим угнетением иммунной системы. Течение болезни у каждого человека имеет свои особенности. Диагноз СПИД ставится тогда, когда возникают определенные заболевания (бактериальная пневмония, эзофагиальный кандидоз). СПИД развивается при глубоком угнетении иммунитета. При прогрессировании заболевания, усилении стресса и дискомфорта требуются как специфическая терапия (антиретровирусные препараты, противомикробные средства), так и лечение, направленное на облегчение симптомов, улучшение общего самочувствия и нормализацию психологического статуса.

Паллиативный уход
Комбинация активных методов лечения, направленных на улучшение самочувствия и поддержку людей (и их семей), живущих со смертельным заболеванием, таким как СПИД. В период самого заболевания и после смерти пациента (когда в семье переживается горе и утрата) паллиативная помощь направлена на удовлетворение физических, психологических, социальных и духовных потребностей человека и его семьи, характеризуется деликатным отношением к личным, культурным и религиозным ценностям, вере и практике. Паллиативная помощь может сочетаться с различными способами лечения, а может быть сфокусирована непосредственно на самом уходе. При паллиативном уходе очень важно, чтобы специалист мог справиться с собственными эмоциями и получать поддержку в работе.

Клиент
Человек, живущий с ВИЧ/СПИДом, который употребляет наркотики и пользуется нашими услугами.

Семья
Группа людей, близких клиенту. Это понятие включает в себя как членов родной семьи (родители, муж, жена, братья и сестры), так и выбранную семью, т. е. тех, кто близок человеку по его собственному выбору. Люди, которые живут в одиночестве или на улице, могут не иметь контактов с родной семьей, но обычно есть кто-нибудь, с кем они близки.

Специалист по уходу
Любой человек, который независимо от профессиональной специализации оказывает помощь, направленную на удовлетворение физических, психологических, социальных и духовных потребностей человека и членов его/ее семьи. В данном руководстве идет речь о специалистах по уходу, чья работа оплачивается различными службами (медсестры, врачи, социальные работники и т. д.).

Употребление наркотиков
Использование широкого спектра веществ (включая алкоголь, растворители и др.), которые влияют на человека, помогая управлять жизненным опытом и держать контроль над качеством жизни. Вещества могут вводиться в организм различными способами: оральным путем (проглатыванием), курением, вдыханием и инъекциями. Надо различать употребление наркотиков и использование их в качестве лекарств в медицинских целях.

Инъекционное употребление наркотиков.
Введение наркотиков в организм посредством инъекций (внутривенно, внутримышечно, подкожно). В данном руководстве фраза «инъекционное употребление наркотиков» подразумевает использование незаконных наркотиков и не имеет отношения к назначаемым медицинским процедурам. Инъекционное введение наркотиков представляет большой риск заражения ВИЧ (а также вирусами гепатита В и С), когда используется инструментарий, контагинированный инфицированной кровью. Велик при этом риск заражения и другими инфекциями, что может привести к тяжелой патологии (эндокардит, абсцессы).

Потребитель
Термин, используемый самими людьми, употребляющими наркотики.

2. Философия и принципы

Паллиативный уход за потребителями инъекционных наркотиков, живущими с ВИЧ/СПИДом, должен осуществляться в соответствии с философией и принципами как снижения вреда, так и паллиативного ухода. Приложение А описывает философию и принципы Канадской ассоциации паллиативного ухода, которые широко применяются в Канаде, в качестве основы для паллиативного ухода, а также основные характеристики Американской коалиции снижения вреда, действительные и для канадских организаций по снижению вреда.
Организации, оказывающие медпомощь, могут счесть полезным набор принципов, объединяющих ключевые понятия паллиативного ухода и принципы снижения вреда. Описанные ниже принципы — это основа, но их можно пересмотреть в соответствии с потребностями каждой отдельной организации.
· Понятие «уход» подразумевает, что каждый человек является ценностью. Он имеет право на достойное обращение и на самостоятельное распоряжение собственной судьбой.
· Употребление наркотиков не должно препятствовать адекватному, уважительному уходу. Воздержание не должно быть обязательным условием получения услуг.
· Для эффективного ухода необходимо обеспечить возможность удовлетворения основных жизненных потребностей, включая потребность в безопасности, месте проживания и качественном питании.
· Каждый человек имеет право участвовать в обсуждении вариантов ухода и выбирать те, которые улучшат качество его жизни. Варианты ухода должны предлагаться без осуждения и без принуждения.
· Качество жизни определяется с точки зрения конкретного человека. Уход носит индивидуальный характер, Он должен быть сфокусирован на отдельном человеке и выстроенный таким образом, чтобы все оказалось для клиента исполненным смысла.
· Уход нацелен на удовлетворение физических, психологических, социальных и духовных потребностей человека по холистическому принципу.
· Уход осуществляется междисциплинарной командой, полноправным членом которой является сам пациент. У человека есть право определять степень причастности к уходу за ним других специалистов.
· Понятие ухода подразумевает уважение к праву человека делать выбор относительно употребления наркотиков, стиля жизни. А также уход предполагает поощрение клиента в случае, если он желает участвовать в программе снижения вреда, который может быть причинен человеку, его семье и сообществу в результате сделанного выбора.
· Уход осуществляется в такой атмосфере, которая позволяет человеку и тому, кто о нем заботится, свободно и доверительно обмениваться информацией относительно проблем, связанных с употреблением наркотиков. Это важно для обеспечения безопасности и эффективного ухода.
· Человек имеет право на получение наиболее полной информации о возможном влиянии наркотиков на здоровье (включая данные о влиянии наркотиков на течение ВИЧ-инфекции). Клиента необходимо информировать в понятной для него форме и не следует использовать такие формы подачи информации, которые бы его принудили принять решение, к которому он не готов.
· Весь спектр подходящих методов лечения от наркозависимости должен быть доступен каждому, желающему его получить, но никакого давления на пациента в связи с лечением от наркозависимости быть не должно. Необходимо уважать решение человека независимо от того, согласился он на лечение или отказался от него.
· При осуществлении ухода необходимо проводить мероприятия для профилактики синдрома отмены, возникающего при поступлении в больницу; обеспечивать эффективные способы контроля болевого синдрома.

Специалисты и организации по уходу должны руководствоваться вышеперечисленными принципами для принятия этически взвешенных решений и осуществления практических действий. Так или иначе, эти «глубинные» принципы могут использоваться как каждодневное руководство к действию, поскольку они просты и отражают суть вопроса. Далее приводятся принципы, выработанные специалистами по уходу и самими потребителями наркотиков.
· Цель — улучшение здоровья человека и качества жизни, независимо от того, насколько значительно это изменение.
· Необходимо относиться к пациенту, как к равному.
· Каждый человек — хозяин собственной жизни. Он знает, чего он хочет. Не стоит навязывать ему то, чего хочет специалист по уходу.
· Будьте гибкими и изобретательными. Задача заключается в том, чтобы стать открытыми и восприимчивыми. Позвольте человеку вести и обучать вас.
· Нельзя отказывать человеку в уважении и нормальном отношении только потому, что он употребляет наркотики.
Общайтесь, общайтесь, общайтесь с клиентом и с другими специалистами по уходу.

Эти принципы можно использовать на двух уровнях
На уровне организации
Разные организации имеют разные возможности и ограничения. Важно убедиться, что структура и политика организаций по уходу максимально соответствует ее целям и принципам.
Индивидуальный уровень
Принципы должны служить в качестве руководства при разработке индивидуального плана по уходу. А также необходимо учитывать взаимодействие между специалистами и клиентами. Соответствующие организационные структуры должны поощрять специалистов по уходу применять эти принципы в их ежедневной деятельности. Тем не менее даже при отсутствии четкой политики организации специалисты по уходу должны стремиться к реализации понятий гуманности и этики, которые заложены в основных принципах.
Эти принципы, применяемые на индивидуальном и организационном уровнях, также указывают на необходимость изменения социальной политики и законодательства для того, чтобы преодолеть систематические барьеры на пути предоставления эффективного и этически корректного ухода.

Цель данного материала — обеспечить специалистов руководством по практике медицинского ухода в рамках существующего законодательства и социальной политики. Так или иначе, мы надеемся, что данный информационный источник поможет лучше понять те юридические и социальные барьеры, которые препятствуют осуществлению ориентированного на клиента ухода за потребителями наркотиков, и, таким образом, сыграет свою роль в движении за конструктивные изменения в законодательной и социальной политике.

3. Требования к специалистам по уходу и их профессиональным организациям

Характер лечения и организация ухода за лицами, живущими с ВИЧ/СПИДом, а также наши нынешние законодательные, социальные и экономические условия формируют требования к специалистам по уходу и организациям, обслуживающим ВИЧ-положительных потребителей наркотиков. В данной главе обсуждаются наиболее важные требования и вопросы, которые являются основой для раздела 4, сосредоточенного на практических идеях, и для раздела 5, где обсуждается проблема подготовки и поддержки специалистов по уходу.

Условия жизни клиента и его мировоззрение
Данная статья задумана с целью стать руководством по паллиативному уходу за людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом, которые употребляют наркотики и обитают практически на улице, в бедности. Эти люди не представляют собой гомогенную группу, поэтому важно иметь индивидуальный подход к каждому человеку. Тем не менее есть жизненные обстоятельства и личностные характеристики, которые объединяют этих людей.
· Плохие условия жизни, непостоянное жилье или его отсутствие.
· Они часто голодают.
· Им достаточно сложно поддерживать личную гигиену (или это не очень важно для них).
· Их жизнь обычно плохо организована, носит хаотичный характер.
· Многие из них — выходцы из неблагополучных семей, они имеют опыт физического, сексуального и эмоционального насилия.
· У многих отмечаются серьезные психические проблемы, включая психотические состояния, для которых не было определено медикаментозного лечения.
· Для них характерны недоедание и серьезные физические заболевания, связанные с плохими условиями жизни и употреблением наркотиков.
· Употребление наркотиков считается важным средством для поддержания качества жизни, а получение и употребление наркотиков — центральный интерес.
· Многие из этих людей употребляют несколько наркотиков и разными способами (путем инъекций, перорально, курением, вдыханием и др.).
· Принимаемые решения и поступки диктуются возникшими в настоящий момент потребностями, а внимание сфокусировано на том, чтобы выжить сегодня.
· У многих есть давние проблемы с законом, обычно связанные с нелегальным употреблением наркотиков и правонарушениями при поиске денег на их покупку.
· Многолетний негативный опыт говорит им, что надо опасаться, избегать служб здравоохранения и ожидать от них самого худшего.
· Группа (и ее отдельные представители) подвергается дискриминации, маргинализации, на этих людей ставят клеймо изгоев.
· Они склонны рассматривать собственное заражение ВИЧ-инфекцией лишь как другой аспект и без того трудной жизни. Иногда они относятся к ВИЧ-инфекции как к награде, поскольку та помогает им получать доступ к лучшим службам и ресурсам.

Эти факторы описывают довольно печальную картину, однако мало кто знает, что этим людям также часто присущи стойкость, взаимная поддержка и гуманность. Выживание требует наличия таких специальных навыков и такой силы воли, которым работники здравоохранения могли бы позавидовать. Люди помогают и заботятся друг о друге, ощущая при этом себя частью сообщества. У них есть четкое представление о собственных ценностях, понимание того, что может улучшить качество их жизни, что они хотят получить от служб и от работников здравоохранения. Они в состоянии делать выбор, плохой или хороший, и у них есть на это право. Может быть, самое главное требование к специалистам по уходу — умение понять другого человека, почувствовать, какой именно помощи он ждет, определить, какие проблемы мучают его, и попытаться найти им решение в рамках возможного.

Один специалист по уходу так выразил суть данного требования: «Мы не можем спасти людей, не можем сделать их такими, как мы, значит, мы должны воспринимать их такими, как они есть. Принимать их как человек человека. Значит, мы должны быть открытыми и гибкими, проанализировать наши ощущения и отбросить то, что этому мешает». Другой специалист сказал: «Прежде всего, мы должны относиться к уличному потребителю как к человеку, но человеку, чьи ожидания и жизнь весьма отличаются от наших. Только тогда мы сможем работать профессионально».

Согласно мнению некоторых людей, с которыми мы консультировались при разработке данного руководства, существуют три самые большие проблемы, отражающие отношение нашей системы к уличным потребителям инъекционных наркотиков, живущих с ВИЧ/СПИДом. Эти проблемы создают мощный барьер на пути получения качественного сострадательного паллиативного ухода, который позволил бы людям встретиться со смертью, сохраняя собственное достоинство.
· Медработники и медицинские службы полагают, что с уличными потребителями, живущими с ВИЧ/СПИДом, трудно и опасно работать, что они не заслуживают помощи и вряд ли выиграют от внимания к ним.
· Многие медработники и медицинские службы убеждены, что потребители только в случае согласия на лечение от наркозависимости смогут получить пользу от ухода.
· Многие медработники и социальные службы выбирают прямое вмешательство, а иногда даже принудительный подход, думая, что это в интересах клиентов.

Отношение медработников к пациентам
При составлении данного сборника мы выяснили важную проблему медработников и сервисных служб — им необходимо преодолеть страх, непонимание и негативное отношение к уличным потребителям наркотиков и найти более гуманные и результативные способы реагирования. Наше общество обычно смотрит на проблему наркотиков, а особенно — инъекционных наркотиков, как на объективное зло, считает это аморальным. Наше законодательство и социальные нормы отражают и укрепляют эту точку зрения. По существующим в обществе стереотипам, потребители наркотиков — не такие, как все; эта непохожесть как бы требует исключить их из общества. Подобным отношением поражено общественное сознание, поэтому неудивительно, что им оказываются «задеты» медработники. Образ жизни, который ведут потребители наркотиков, обитающие почти на улице, значительно отличается от жизни, привычной для медработников. Интересы, язык, внешний вид и поведение потребителей наркотиков в лучшем случае воспринимаются с неприязнью, а в худшем — с отвращением и осуждением. В результате потребители часто чувствуют к себе открытую неприязнь. Даже если медработники открыто не проявляют свое негативное отношение, они могут мягкими способами давить на клиентов. И почти все медработники, общающиеся с уличными потребителями, время от времени чувствуют, что они устали, разочаровались или боятся.

Многие люди, с которыми мы говорили, считают, что есть ряд действий, которые могли бы улучшить отношение к данной ситуации медработников и сервисных служб: помочь медработникам лучше понять собственные убеждения и позиции; дать возможность медработникам усовершенствовать знания и приобрести навыки, которые позволили бы им почувствовать себя увереннее и защищенней; осуществить постоянную профессиональную поддержку и адекватную организационную политику при выборе сотрудников. Эти темы обсуждаются в разделе 5.

Траектория ВИЧ-инфекции и тенденции паллиативного ухода
По-видимому, существуют три большие области, в которых требования к паллиативному уходу формируются реалиями жизни уличных потребителей наркотиков, живущих с ВИЧ/СПИДом.

Продолжительность паллиативного ухода
В сфере профилактики ВИЧ-инфекции паллиативная помощь, как правило, предлагается тогда, когда человеку впервые ставится диагноз смертельного заболевания. Виды паллиативной помощи тут могут быть весьма разнообразны — от простого предоставления информации о паллиативном уходе до непосредственной работы с пациентами и их семьями, затрагивающей его представления о будующем и предстоящие им тяжелые переживания. Главной целью при организации ухода станет активное лечение болезни, угрожающей жизни, и лечение специфических для ВИЧ-инфекции симптомов. По мере прогрессирования заболевания и усиления стресса, дискомфорта и функциональных нарушений акцент переносится на сострадательный паллиативный уход с целью создания комфорта и поддержки, даже если специфическая терапия продолжается. Продолжительность жизни после постановки диагноза заболевания, угрожающего жизни, может быть весьма различной.

У многих уличных потребителей, живущих с ВИЧ/СПИДом, после диагностики заболевания, угрожающего жизни, резкого снижения продолжительности жизни не наблюдается. Это отчетливо проявляется в тех случаях, когда люди имеют длительную историю жизни на улице в чрезвычайно тяжелых обстоятельствах. В таких случаях первая диагностика заболевания, угрожающего жизни, часто происходит за несколько недель или дней перед смертью. Соответственно, период паллиативного ухода для таких людей очень короток, возможность работать с предстоящими проблемами минимальна. Также, по-видимому, большинство потребителей наркотиков, живущих с ВИЧ/СПИДом, умирают, не получая вообще никакой паллиативной помощи, а значительное число этих людей умирает без какого-либо активного лечения СПИД-ассоциированных заболеваний.

Отношение клиентов к паллиативному уходу
Когда инфицированные люди, живущие на улице, получают, даже в относительно короткий период, интенсивную врачебную помощь, будь то в больнице, хосписе или в домашних условиях, состояние их здоровья значительно улучшается. Даже для тех, кто, казалось бы, находится на грани смерти, совокупность таких факторов, как защита от тягот уличной жизни, удовлетворение от хорошего питания, активное лечение симптомов и болезней, а также внимательный, комфортный уход, вызывает глубокий позитивный эффект. Тем не менее этот желаемый результат создает дилемму. Пока человек был болен, его желание принять наркотик могло быть минимальным или этой потребностью можно было эффективно управлять с помощью прописываемых лекарств. По мере улучшения физического состояния вновь появляется желание принять наркотик, потребность в нем. А поскольку мобильность увеличивается, пациенты стремятся покинуть клинику, чтобы приобрести наркотики. Могут появиться и другие типы деструктивного поведения. К примеру, если у человека нет денег на наркотики, он может воровать у других пациентов, из отделения может пропадать оборудование или предметы мебели.

Если медработники и сервисные организации не могут управлять такими ситуациями так, чтобы удовлетворить потребности и клиента и программы, вполне вероятно, что пациент вернется на улицу (даже если мы находим взаимно удовлетворяющее решение, человек все равно может принять решение покинуть программу). Но подобный опыт говорит, что без паллиативной помощи и поддержки состояние здоровья человека вновь ухудшится и смерть может наступить очень быстро. Идеи управления такими ситуациями заключаются в том, что человек должен продолжать получать необходимую помощь. Этим вопросам посвящен раздел 4 данного руководства.

Паллиативный уход в рамках сообщества
Во многих случаях паллиативный уход за ВИЧ-инфицированными организуется в условиях жизни сообщества, например в амбулаторных службах или на дому. В некоторых сообществах разрабатываются программы организации хосписов, тогда как другие программы ориентируются на домашний уход. Там, где есть необходимая поддержка и паллиативный уход со стороны сообщества, многие клиенты предпочитают умирать дома.

Организовывать паллиативную помощь на уровне сообщества для уличных потребителей наркотиков — трудная задача, и реализуется она весьма ограниченно. Тяжело предоставлять постоянную заботу людям, чья жизнь носит хаотичный характер. Самая большая проблема заключается в том, что люди, живущие в одноместном номере гостиницы, в ночлежке для бездомных или на улице, не имеют подходящего домашнего окружения, необходимого для организации ухода, и у них редко есть неформальная поддержка со стороны медработника. Кроме того, у людей с дезорганизованным стилем жизни нет доступа к службам амбулаторной медицинской помощи, поскольку те не рассчитаны на удовлетворение их специфических потребностей (расширенное время приема, возможность обследовать случайно заглянувших клиентов, аутрич-службы).

Юридические аспекты применения принципов снижения вреда
Существуют две ключевые области, создающие с точки зрения закона проблемы для медработников и сервисных организаций, которые используют принципы снижения вреда при осуществлении паллиативного ухода:
· Употребление клиентами в больницах или в местах организации медпомощи незаконных наркотиков.
· Назначение легально доступных опиатов и других контролируемых наркотиков потребителям незаконных наркотиков.

Этическая дилемма
Ориентированный на клиента паллиативный уход за уличными потребителями наркотиков, основанный на принципах снижения вреда, может поставить медработника перед принятием трудных этических решений. Некоторые из них связаны с юридическими аспектами употребления наркотиков. Другие трудности у медработников могут возникнуть тогда, когда они пытаются примирить взгляды и желания своих клиентов с собственными личными и профессиональными ценностями, ожиданиями, навыками и стереотипами. Третий тип трудностей обусловлен личными характеристиками и трудными условиями жизни тех людей, которые нуждаются в помощи.

Этические дилеммы
· Нужно ли назначать антиретровирусную терапию уличным потребителям инъекционных наркотиков, которым зачастую трудно соблюдать сложный медицинский режим?
· В каких случаях профессионалам следует (если это вообще необходимо) убеждать человека, что ему необходима помощь, если человек демонстрирует (напрямую или своими действиями) нежелание получать ее? Выбор труднее всего сделать тогда, когда человек в состоянии принимать решения, но, по-видимому, не до конца понимает пользу помощи или последствия отказа от нее.
· Оправдано ли мнение, что воздержание от наркотиков является необходимым условием получения помощи?
· Как примирить этические императивы относительно предоставления наиболее эффективной паллиативной помощи с легальными запретами некоторых необходимых для помощи действий (например, помочь людям улучшить качество их жизни путем употребления наркотиков)? Оправданы ли с точки зрения этики действия, которые нарушают закон?
· Насколько медработник должен уважать предпочтения и особенности какого-то одного клиента в отделении, если его решения и действия могут вызвать дискомфорт или создать риск для других? Как сбалансировать индивидуальную свободу с качеством жизни группы?
· Как медработники этически могут оправдать разрешение клиенту действий, которые явно наносят вред человеку?

Эти вопросы сформулированы в общем виде. Необходимо помнить, что любые конкретные решения должны определяться для каждого отдельного случая. При принятии решений нужно учитывать такие факторы, как предпочтения клиента, медицинские показания, возможные польза и вред для человека и других клиентов, легальные права, принципы справедливости, моральные обязательства и практические возможности (например, доступные ресурсы). Процесс, помогающий принимать этические решения, описан в разделе 4.

4. Руководство по ежедневной практике

Проблема ресурсов
Для уличных потребителей инъекционных наркотиков, живущих с ВИЧ/СПИДом, число служб и ресурсов ограничено. В СПИД-сервисных организациях стараются отреагировать на растущее число клиентов — потребителей наркотиков. Службы, традиционно имевшие дело с социальными, эмоциональными и духовными потребностями бездомных и живущих на улице людей, уже и так перегружены, а ВИЧ-инфекция создает дополнительные трудности.

По вопросу паллиативной помощи или других видов ухода и поддержки для уличных ВИЧ-инфицированных потребителей необходимо, чтобы медработники и службы из различных сфер (СПИД, психическое здоровье, наркология, жилищный и юридический сектор) работали сообща и координировали свою деятельность для максимального использования чрезвычайно скудных ресурсов. Необходимы неординарные, гибкие и интегрированные решения. Медработники и сервисные организации должны работать совместно, обмениваться ресурсами, идеями и должны выходить за границы организационных и территориальных диспутов, которые часто препятствуют эффективному реагированию.
При организации помощи уличным потребителям инъекционных наркотиков, живущим с ВИЧ/СПИДом, должны использоваться общие требования и стандарты качественного паллиативного ухода. Медработники должны стремиться к предоставлению не менее качественной помощи, чем для любых других пациентов. В данном разделе даются рекомендации, как достигнуть наилучших результатов в вышеописанных необычных обстоятельствах.

Взаимоотношения с клиентом
Первое требование к вам как к специалисту, работающему с уличными потребителями наркотиков, — заинтересовать человека. Это необходимо сделать до того, как вы начнете узнавать от клиентов, откуда они, в чем нуждаются и что для них имеет смысл. Это непростая задача. Люди могут не доверять вам или бояться системы, поскольку у них может быть негативный опыт общения с медиками. Возможно, клиенты ожидают, что их никто не будет слушать, предчувствуют отрицательную реакцию или, возможно, ждут, что вы их будете бояться. Если у них есть психические нарушения (расстройства сознания), они не смогут сформулировать свои потребности так, чтобы вы сразу их поняли.
Далее приводятся некоторые рекомендации, как привлечь внимание клиента. Они были составлены при участии медработников с большим опытом работы.
· Свяжитесь с тем человеком (например, работником другой службы), которому клиент доверяет. Потребители наркотиков часто устанавливают серьезные отношения с медработниками, с которыми долго общались. Эти люди могут стать «мостиком» и «путем» к новому специалисту.
· Представьте себя в роли человека, который нуждается в чем-то и хочет чему-то научиться у клиента. Они могут многое рассказать о своей жизни и о мире, в котором живут. Укрепите их самооценку, подчеркивая, что есть вещи, которым они могут вас научить, будьте открытыми к их знаниям и опыту.
· Если вам неловко, что вы незнакомы с уличным жаргоном, попросите клиента просветить вас. Ему будет приятно обучить вас. Но будьте осторожны, не переступайте границы, чтобы не возникло панибратства.
· Не притворяйтесь тем, кем вы не являетесь. Не притворяйтесь, что вы знаток уличной жизни, что у вас есть подобный жизненный опыт, когда это не так. Вас раскроют, и шансов приобрести доверие уже не будет. Будьте самими собой и принимайте человека таким, каков он есть.
· Не позволяйте, чтобы ваша профессиональная роль препятствовала отношению к пациенту как к человеку. С самого начала делайте все возможное, чтобы клиент смог почувствовать ваше уважение. В первую очередь, необходимо видеть в нем человека. До тех пор пока между вами не установились доверительные отношения, вы не можете использовать профессиональные знания.
· Пытайтесь осознать собственные чувства. Подумайте о том, что вы чувствуете и думаете, когда страх или негативные ожидания мешают вам слушать человека и препятствуют установлению отношений с ним. Первый шаг на пути освобождения от предубеждений или страхов — осознание их.

Установление адекватных границ
Чтобы эффективно осуществлять уход за человеком, необходимо создать открытые и доверительные отношения с ним. Но в то же время нужно сохранять адекватные границы и уметь отличать их от барьеров, которые создаются страхом или проявлением властности. Границы существуют в любых отношениях, личных или профессиональных. Они нужны, чтобы сохранить чувство Эго и удержать баланс в отношениях. Когда границы размыты или не обозначены, отношения находятся в опасности.

Потребители наркотиков, проводящие время на улице, обычно нуждаются во многом (как эмоционально, так и физически) и могут предъявлять серьезные требования к медработнику. На потребителей работают созданные ими же стратегии выживания. Когда эти стратегии применяются к вам, установленные вами границы подвергаются серьезному испытанию. Например, у вас могут попросить денег или номер домашнего телефона, попросить, чтобы вы их куда-нибудь подвезли или сделали что-то, что помогло бы приобрести наркотики. Только вы можете решить вопрос, касающийся границ общения с каждым конкретным пациентом; и в этих границах вам должно быть комфортно, вы должны уметь жить в них. Будучи открытым и последовательным, вы сможете дать пациентам почувствовать, что в пределах этих границ они могут полагаться на вас, что вы остаетесь с ними.

Сохранение отношений
Одна из самых больших проблем для медработников, имеющих дело с уличными потребителями наркотиков, — сохранение отношений. Возможность переживать с клиентом и радости и печали — ключ к доверительным отношениям, которые позволят человеку получить пользу от паллиативного ухода.
Чтобы поддерживать интерес к клиенту, медработникам необходимо найти способ справляться с усталостью и разочарованием, возникающими при работе с клиентами, чьи проблемы подчас кажутся неразрешимыми. Вот что предлагают медработники с большим опытом работы:
· Работайте с человеком, намечая несложные, реальные цели. Важны любые, даже самые крошечные изменения, и их надо отмечать. Это позволит укрепить отношения между медработником и клиентом.
· Постоянно напоминайте себе, что вы не должны никого спасать. Оставьте идею о том, что вы можете значительно изменить жизнь человека. Много работайте и получайте удовольствие от маленьких успехов.
· Найдите способы, как поддержать и помочь человеку установить социальные контакты, особенно там, где они были утеряны. Контакты с друзьями уменьшают нагрузку на медработника. Оставьте предубеждения относительно выбора друзей вашим клиентом.
· Когда вы встречаетесь с трудной ситуацией и не знаете, что делать, спросите совета у более опытных людей. Навыки других специалистов помогут вам почувствовать себя увереннее и компетентнее.
· Общайтесь с людьми, понимающими потребности уличных потребителей наркотиков, регулярно обращайтесь к ним за поддержкой. Напоминайте себе, что вы не одиноки в этой работе. Создайте междисциплинарную команду из людей, которые разделяют и поддерживают вашу философию организации помощи. Это поможет вам избежать перегрузки и чувства одиночества.

Лечение ВИЧ-инфекции и контроль симптомов
Назначение терапии при ВИЧ-инфекции
В настоящий момент широко распространена антиретровирусная терапия и профилактика оппортунистических инфекций среди тех, кто получает паллиативный уход. Чтобы убедиться в том, что в среде уличных потребителей наркотиков терапия против ВИЧ применяется эффективно, следует учитывать два главных фактора: возможное взаимодействие лекарств с уличными наркотиками и соблюдение лечебного режима.

Взаимодействие лекарств с уличными наркотиками. Данные о взаимодействии наркотиков и лекарств ограничены. Ниже перечислены наиболее известные реакции взаимодействия: ритонавир снижает уровень героина в крови до 50% и, таким образом, вызывает синдром отмены. Метадон в 2 раза повышает уровень АЗТ в крови. Ритонавир в 2–3 раза повышает уровень амфетаминов (speed) и экстази (MDMA) в крови. В настоящий момент считается маловероятным, что уличные наркотики влияют на эффективность ингибиторов протеазы, хотя однозначных выводов пока не сделано.

Соблюдение режима
Условия жизни уличных потребителей наркотиков могут мешать соблюдению сложного лечебного режима. Хотя если терапия необходима, это не может служить оправданием нарушения предписаний. В то же время перед тем как принимать решение о назначении терапии, нужно выяснить: желает ли человек получать лечение? Можно ли как-то стабилизировать условия его жизни перед началом терапии? Будут ли альтернативный режим или отсутствие терапии вообще полезны в данной ситуации? Какие отрицательные последствия могут быть у данного назначения?

Вкратце процесс принятия решения с учетом всех этих параметров будет описан в данном разделе немного позже.
Если принимается решение о назначении противовирусной терапии, могут потребоваться специальные меры для того, чтобы помочь клиенту соблюдать режим. Зачастую препятствия связаны с самой медицинской системой, и, если изменить метод, вполне можно добиться укрепления режима. Этому может способствовать ежедневная раздача лекарств уличными медсестрами или другими аутрич-работниками, назначение медикаментов в амбулаторных пунктах с расширенным графиком работы или выдача медикаментов в программах предоставления пищи.

Особенности контроля над болевым синдромом
При организации паллиативного ухода за потребителями наркотиков должны применяться обычные принципы контроля над болевым синдромом. Как при уходе за любым человеком с болевым синдромом, главной целью здесь является улучшение самочувствия пациента и уменьшение побочных эффектов.

Для потребителей наркотиков контроль над болевым синдромом должен быть комплексным, поскольку существует ряд дополнительных факторов: физическая толерантность, психологические ожидания, лекарственное взаимодействие и отношение медработника. Далее описываются некоторые ключевые проблемы этой ситуации (врачам и другим медработникам, которые не имеют опыта работы с болевым синдромом среди потребителей наркотиков, рекомендуется обратиться за помощью к тем, кто использует принципы программы снижения вреда в работе).

· Неуверенность в том, что пациент не будет стремиться достать наркотик, препятствует клинически целесообразному назначению опиатных анальгетиков. Тщательное обследование потребителя наркотиков, который жалуется на боль, включает диагностику болезни, которую насущно необходимо лечить специфической терапией в совокупности с анальгезией.
· Различные симптомы (включая болевые) у потребителей наркотиков часто недооцениваются. Кроме того, потребители часто получают не в полной мере лечение, обусловленное синдромом острой и хронической боли. Тем не менее при назначении многих медикаментов врачи должны быть осторожны. Цель паллиативного ухода — улучшить самочувствие клиента с учетом его опыта, предпочтений и текущей ситуации, соблюдая при этом необходимую осторожность и сведя побочные явления к минимуму.
· Если не удается достигнуть эффекта облегчения боли с помощью ненаркотических анальгетиков, врачи не должны медлить с назначением опиатов для опиатозависимого пациента, но не забывая о необходимости тщательного последующего наблюдения над ним.
· Обычно из-за толерантности опиатозависимым пациентам анальгетики требуются чаще и в больших дозах. Это особенно очевидно в отношении людей, находящихся на заместительной терапии метадоном. В этой ситуации следует проводить тщательное наблюдение за состоянием пациента, чтобы не допустить развития чрезмерной сонливости.
· Болевой синдром у клиентов, принимающих метадон, не следует купировать путем увеличения ежедневной дозы метадона. Необходимо сохранить обычную дозу и назначить анальгетики кратковременного действия.
· Опиатозависимым пациентам, включая клиентов метадоновых программ, не следует назначать пентазоцин и другие комбинированные опиаты с агонист-антагонист эффектом, поскольку они могут быстро вызвать синдром отмены.
· Потребители наркотиков должны чувствовать, что к их боли относятся серьезно. План контроля над болевым синдромом должен быть ясен как врачу, так и пациенту. Любые назначения должны обсуждаться с клиентом.
· Некоторые бывшие потребители наркотиков, которые перестали их употреблять, могут почувствовать, что прием опиатов и других лекарств для купирования боли ставит их под угрозу срыва, или что такое лечение испытывает их волю. Важно вовремя понять и обсудить эти переживания. Можно помочь человеку, указав на то, что при паллиативном уходе, когда жизнь исчисляется месяцами и неделями, акцент ставится на купировании боли и улучшении общего самочувствия, а не на зависимости от наркотиков как таковой. Или, в зависимости от желаний человека, необходимо найти альтернативные способы терапии (например, акупунктуру).
· Обязательное условие работы: найти решение, которое будет работать на пациента, учитывая его прошлую историю и нынешнее употребление наркотиков. Спросите его о прежнем опыте, работайте над поиском решения сообща.
· При паллиативном уходе человек должен иметь возможность сам выбирать, как и когда принимать болеутоляющие (насколько это возможно с точки зрения безопасности). Этот базисный принцип должен использоваться как в отношении потребителей наркотиков, так и в отношении любых других пациентов. В некоторых ситуациях, чтобы помочь пациентам почувствовать себя комфортно, а также не потерять контроль над ситуацией, им разрешается самостоятельно делать инъекции опиатов. Однако такая гибкость должна иметь место в рамках дисциплины и правил, соответствующих клиническим стандартам.

Стратегии контроля употребления наркотиков
При планировании паллиативного ухода за уличными ВИЧ-инфицированными потребителями инъекционных наркотиков нужно провести серьезный медицинский осмотр, определить наличие болевого синдрома, выяснить стаж употребления наркотиков. Также рекомендуется проведение психиатрического обследования с тщательным сбором анамнеза.

Детальная оценка употребления наркотиков необходима для того, чтобы разработать эффективный план по уходу, включающий контроль болевого синдрома, контроль употребления наркотиков и тактику снижения вреда. Процесс оценки должен происходить таким образом, чтобы человеку стало ясно, что любая информация об употреблении наркотиков, которую он предоставит, не вызовет негативных последствий. Может даже потребоваться несколько встреч с клиентом, чтобы доверительные отношения смогли укрепиться, и тогда можно будет получить целостную картину. Рекомендации, предложенные ранее в данном руководстве, помогут медработнику выстроить доверительные отношения с клиентом. Совет, а иногда и тренинг по развитию необходимых навыков, может быть предоставлен медработникам местными программами для наркозависимых, применяющими философию снижения вреда. Есть огромная польза и от контактов с наркологами, которые, исходя из своего опыта работы с уличными потребителями наркотиков, могут помочь советом и поддержкой.

Оценка употребления наркотиков должна включать в себя следующие темы (далее приведены примеры вопросов по каждой теме, но необходимо помнить, что медработник должен задавать их только в комфортной для клиента ситуации):
Нынешнее употребление наркотиков: Какие наркотики вы употребляли в последнее время? Как много? Каким способом (курение, вдыхание, инъекции)? Как долго вы употребляете наркотики в таком режиме? Когда вам нравится употреблять наркотики? Что вы чувствуете, когда употребляете наркотики? Как это помогает вам? Какие это вызывает проблемы?
Предыдущее употребление: Как вы употребляли наркотики раньше? Если характер употребления недавно изменился, то почему?
Лечение от наркозависимости: Как долго вы смогли быть без наркотиков? Как вы с этим справлялись? Были ли попытки получить детоксикацию? Расскажите мне об этом. Участвовали ли в лечебных программах? В каких? Как это вам помогло?
Социальное положение: Есть ли у вас любовные отношения? Употребляет ли ваш партнер наркотики? Вы общаетесь с семьей? Употребляют ли наркотики ваши друзья? Есть ли у вас друзья, которые не употребляют наркотики? Были ли у вас проблемы с законом? Тюрьма? Какие сейчас самые большие трудности в вашей жизни? Что есть хорошего в вашей жизни?

Cтратегии снижения вреда
Для тех пациентов, которые на момент оценки активно употребляют наркотики, можно применить различные стратегии снижения вреда с учетом специфики ситуации и намерений человека. При рассмотрении вопроса о том, как помочь человеку контролировать употребление наркотиков, полезным средством для медработников является модель Прохазки-ДиКлементе (Prochaska and DiClemente) «Стадии поведения». Данная модель показывает, что существуют разные стадии готовности к принятию изменений: отказ от наркотиков, снижение вреда от употребления наркотиков и т. д.

Если человек намерен продолжать употреблять наркотики
Многие потребители не собираются бросать употребление наркотиков. Медработники должны понимать, что для уличных потребителей наркотиков с поздними стадиями ВИЧ-инфекции шаги, ориентированные на абстиненцию, не всегда улучшают качество их жизни. Боль, риск для здоровья и стресс при проведении детоксикации могут причинить значительный вред. Не имеет смысла тратить время на лечение наркозависимости, если человеку осталось жить всего несколько месяцев или недель. Медработникам не следует настаивать или требовать воздержания от пациентов, но всегда стоит верить в то, что какие-то изменения возможны и поэтому необходимо применять стратегии снижения вреда.

Любые виды деятельности по снижению вреда должны соответствовать желаниям клиента, обстоятельствам его жизни и его возможностям. Успех в этом деле зависит от качества отношений, возникающих между клиентом и медработником. Принципы снижения вреда включают:
· Обучение менее опасным техникам инъекционного введения наркотиков (использование стерильных шприцев и игл, стерильные процедуры при проведении инъекций; уход за венами; поиск безопасного места для приема наркотиков, т. к. возможностей для соблюдения гигиенических правил больше, например, в помещении, чем в темной аллее).
· Ориентация на менее опасные способы употребления наркотиков (лучше курить и вдыхать наркотики, чем принимать их инъекционным путем); употребление менее вредных наркотиков, которые не приводят к опасным типам поведения; снижение уровня и частоты употребления наркотиков.
· Улучшение условий жизни и предоставление качественного питания в том случае, если человек не находится в стационаре и не получает паллиативной помощи.
· Гарантированное получение тех денежных пособий, на которые имеет право человек.
· Направление человека в обычное медучреждение, а также, если необходимо, в специализированную клинику по ВИЧ-инфекции.
· Снижение вреда через назначение необходимых препаратов, которые могут уменьшить негативные эффекты использования наркотиков (приложение В).
· Поддержка и укрепление социальных связей клиента, вовлечение его в социальную и духовную жизнь. Группы поддержки (для потребителей наркотиков, для ЛЖВС) могут быть весьма полезны некоторым уличным потребителям наркотиков.

Если человек хочет прекратить употребление наркотиков
Если человек выражает желание перестать употреблять наркотики, медработник должен разработать стратегии снижения вреда, которые могли бы улучшить состояние здоровья человека, его социальную и экономическую ситуацию. Медработники также должны понимать, что потребность в наркотиках, когда человек болен, может снизиться или даже исчезнуть совсем. В некоторых ситуациях люди могут сами прекратить употребление наркотиков, и тогда может понадобиться медицинская помощь для купирования синдрома отмены. Когда состояние здоровья улучшается, потребность в наркотиках вновь усиливается, и в этот период пациент может захотеть принять наркотик. Используйте те стратегии снижения вреда, которые обсуждались ранее. Если же пациент желает воздерживаться от употребления, то ему рекомендуется пройти курс лечения от наркозависимости.

Снижение вреда: домашние медсестры в условиях мегаполиса
В Канаде, в условиях мегаполиса, для того чтобы удовлетворить потребности уличных потребителей наркотиков, живущих с ВИЧ/СПИДом, домашними медсестрами используются некоторые новые способы: один из них — визиты два раза в неделю в семидесятикоечный отель, где проживают активные потребители наркотиков. В этом отеле есть пункт обмена игл, работает программа заместительной терапии метадоном и персонал, имеющий опыт работы с наркозависимыми людьми и специализирующийся в вопросах психического здоровья.

Домашние медсестры признали, что первым шагом должно быть формирование доверительных отношений с клиентом. Это, безусловно, требует времени и соблюдения одного важного условия: оказание первичной медицинской помощи должно быть сопряжено с уважением чувств и прав пациента. В настоящий момент программа уже получила признание – количество людей, вовлеченных в нее, увеличивается с каждой неделей. Основное внимание в программе уделено обучению методам снижения вреда: советам, как сохранить себя и свои вены (мыть руки перед инъекцией, использовать спиртовые салфетки, пользоваться чистым инструментарием и чистой водой, не обмениваться инструментарием, знать, куда можно делать инъекции, а куда нельзя, уменьшить число инъекций в день). Клиенты посещают и другие службы, действующие на уровне сообщества: программы бесплатного питания и лечения от наркозависимости. Так, например, у медсестры он получает пищевые добавки, весьма популярные среди резидентов, а у координатора отеля – сигареты и немного денег.

Медсестры часто сталкиваются с проблемой — абсцессами, причиной которых являются инъекции различных наркотиков. Пирибензамин, противоаллергический препарат, из-за быстрого наступления эффекта и дешевизны популярен среди многих потребителей наркотиков. Употребление этого средства представляет собой серьезную проблему, поскольку приводит к появлению глубоких гнойных ран. Частые инъекции кокаина также могут стать причиной появления глубоких раневых поверхностей. Специалисты разработали нетрадиционный способ ухода за ранами, при котором учитываются интересы клиента и его толерантность к боли. Целью является очищение и заживление ран теми методами, которые допускаются клиентом и занимают мало времени. Например, крем сульфадиазина (противогрибковый, антибактериальный и, возможно, противовирусный препарат) и гидроколлоидная повязка позволяют закрыть раневую поверхность и в то же время оставляют клиенту возможность делать инъекции вокруг раны. Это позволяет избежать часто возникающей проблемы, когда клиенты, выйдя из кабинета, выдергивают дренаж.

Результатом этого нового парамедицинского подхода является рост числа клиентов, охваченных медицинским уходом, при котором отмечаются наиболее благоприятные исходы (излечение ран и подавление инфекции). Случаи обращения в службы «Скорой помощи» по поводу целлюлита и абсцессов снижаются. А у многих клиентов личное внимание медсестры, сфокусированное на снижении вреда, стимулирует интерес к сохранению собственного здоровья.

Направляя пациента в реабилитационную программу, медработник должен понимать, что количество лечебных программ и служб детоксикации, существующих в сообществе, серьезно ограничено. Если человек не может быстро получить доступ к детоксикации или лечению, стоит, пока место для него не освободится, использовать методы снижения вреда, нацеленные на менее опасные способы употребления наркотиков. Очень важно не отказывать человеку в помощи, но и не оказывать на него давления относительно лечения, если человек передумал, и не отвергать его за то, что он не в состоянии полностью отказаться от употребления наркотиков.

Существует много вариантов лечения наркозависимости. Чтобы направить пациента на лечение, медработник должен быть хорошо знаком с философией и лечебными элементами разных терапевтических программ. Следует найти службу, которая бы соответствовала желаниям пациентов и их степени готовности что-то изменить. Ниже перечислены возможные варианты:
· Стационарный/амбулаторный курс детоксикации/снятия синдрома отмены, при котором обычно применяются лекарства, предназначенные для подавления или облегчения синдрома отмены.
· Заместительная терапия метадоном.
· В некоторых программах или службах (например, в госпитале св. Павла) принята политика профилактики синдрома отмены через назначение морфина (перорально) до того, как клиент начнет получать метадон.
· Программы с краткосрочным или длительным проживанием, ориентированные на воздержание, могут предоставлять следующие услуги: консультирование, группы поддержки, медицинский уход, семейную терапию, альтернативные виды лечения и др.
· Амбулаторное лечение, ориентированное на воздержание от наркотиков, которое может включать консультирование, группы поддержки, альтернативные виды лечения и др.
· Группы самопомощи, основанные на модели «12 шагов».

Службы быстрого реагирования
Для того чтобы эффективно реагировать на потребности и жизненные обстоятельства уличных потребителей наркотиков, живущих с ВИЧ/СПИДом, программы и службы должны обладать гибкостью. Это может потребовать изменения политики, структуры и механизмов функционирования существующих служб или создания новых служб. Медработники и их организации начинают реагировать на запросы клиентов, используя накопленный опыт в качестве руководства к действию. Ниже предлагаются советы и приведены примеры, основанные на таком опыте. Представленный материал не является руководством, цель его – стимулировать более быстрое реагирование на потребности клиентов.

В центре внимания — клиент и его потребности
При организации медицинской помощи с использованием принципов снижения вреда часто не совпадают ценности и ожидания медработников и их клиентов. Медработники могут чувствовать дискомфорт, вызываемый «странным» поведением, плохой гигиеной, грязной одеждой, нецензурной речью, отсутствием этикета и другими особенностями уличных потребителей наркотиков. У всех нас есть естественное желание, чтобы окружающие люди были похожи на нас.

Вместо того, чтобы уважать клиентов и принимать их такими, как они есть, организации и медработники часто предполагают, что человек начнет соответствовать их ожиданиям и изменится. Это противоречит принципам философии снижения вреда, ориентированной на конкретного человека. Зачастую мы крепко привязаны к представлениям о том, как должно быть, забывая, что нет универсальных программ. Один из способов проверить, существует ли возможность эффективно отреагировать на потребности клиента, не нарушая фундаментальных ценностей и не противореча ожиданиям организации, — ответить на следующие вопросы:
· Служит ли наша политика, правила и наши ожидания на пользу тем, для кого мы работаем? Каким образом?
· Возможно, наша структура удобней для медработников или администрации, чем для клиентов? Не отражает ли она социальное недопонимание и предубеждение?
· Известно, что главным направлением политики организации является осуществление безопасности клиентов и сотрудников, а также сохранение качества жизни клиентов. И если вам не удается достичь этих результатов, следуя перечисленным выше принципам, то, может, следует найти другие подходы?
· Есть ли противоречия с законом, и если есть, можем ли мы этого избежать?

Медработники считают, что данная анкета позволяет сформировать более гибкую политику, способствующую повышению эффективности предлагаемых служб.

Есть много различных мер, которые могут быть использованы в работе различных служб, чтобы сделать ее более эффективной. Например, некоторые городские больницы и амбулаторные клиники по ВИЧ-инфекции содержат службы для аутрич-работы с расширенным графиком и достаточно свободными правилами поведения (хотя есть разумные ограничения). Другой пример работы на уровне сообщества — организация помощи в номерах гостиниц или в ночлежках для бездомных. Сотрудники одной из программ сообщили, что вначале они беспокоились о собственной безопасности. Тем не менее, ближе знакомясь с реалиями жизни на улице и больше узнавая о людях, с которыми они работают, медработники смогли приобрести уверенность и навыки в преодолении трудных ситуаций.

Описанный ниже пример иллюстрирует, как эффективно реагируют различные службы на те проблемы, которые иногда возникают при организации паллиативной помощи в местах проживания уличных потребителей наркотиков.

Гибкая политика при организации стационарного ухода…
Проблема, с которой часто встречаются службы паллиативного ухода, — дискомфорт от пребывания в отдельной палате с людьми, которые до этого большую часть своей жизни находились на улице, в ночлежке или в тюрьме. Они предпочитают проводить время в открытом пространстве. Им нравится спать или лежать на скамейке в общественных местах, например в холлах, особенно тогда, когда они чувствуют себя плохо. При подготовке данного руководства мы слышали много историй о людях, которые отказывались спать в своих комнатах или, будучи больными, не хотели находиться в постели. Это создает неудобства для тех, кто хочет просто посидеть на лавочке, пообщаться с друзьями или почитать книгу. А сотрудникам проекта не очень удобно оказывать помощь в открытых общественных местах. После неудачных попыток уговорить людей все-таки вернуться в помещения, где им могли бы предоставить помощь, в одном из хосписов решили обустроить территорию лавочками и шезлонгами. Уход осуществлялся там, где клиентам нравилось, им разрешалось спать в любом месте и в любое время. В одной из служб для уличных потребителей наркотиков никак не оговорено, где люди должны спать, и подход «первый пришедший первым обслуживается» реализуется прямо на территории этого заведения. Применяются различные меры очередности, а те, кто нуждается в большем, получают больше возможностей. В одной гостинице, которую мы посетили, кушетка, расположенная в маленьком холле, считается особым местом, которым пользуются по желанию заболевшие потребители.

Наркотики в медицинском учреждении
Во время организации медпомощи уличным потребителям наркотиков постоянно возникает вопрос, как быть с употреблением наркотиков в условиях медицинского учреждения. Медработники, с которыми мы общались при подготовке данного руководства, сошлись на том, что в клиниках или уличных пунктах для потребителей желательно придерживаться политики «без наркотиков» и при этом использовать принципы снижения вреда. Опыт показывает, что почти все потребители наркотиков с уважением относятся к такому подходу, если он четко и последовательно реализуется. Подход не означает, что людям, активно употребляющим наркотики, будет отказано в помощи или у них будут проблемы, если обнаружатся наркотики.

Что касается отделений для потребителей наркотиков, фактически все, с кем мы встречались, согласились с тем, что невозможно и неразумно запрещать или пытаться предотвратить употребление наркотиков в медучреждении. Вопрос скорее в том, как принять употребление наркотиков, не способствуя этому. Также надо удостовериться, что сотрудники программы защищены, а принципы снижения вреда применяются.

Ниже перечислены некоторые эффективные способы решения проблем из различных программ:
· Установить и поддерживать хорошие отношения с полицией. Меньше проблем возникает, когда полиция, и особенно полицейские, которые часто сталкиваются с работой программы, понимают цель проекта и то, что происходит в его рамках.
· Получить поддержку от таких влиятельных организаций, как городская администрация, отдел здравоохранения, от профессиональных медицинских организаций и известных врачей. Сформировать альянс с другими медицинскими и социальными службами.
· Открыть пункт обмена шприцев прямо в клинике (именно обмена, а не раздачи, поскольку это снижает вероятность повторного использования инструментария). В комнатах и других подходящих местах должны находиться контейнеры для утилизации шприцев.
· Предоставлять необходимую информацию и поддерживать на практике различные способы снижения вреда.
· Установить и следовать правилу, согласно которому люди могут употреблять наркотики только у себя дома – не в общественных местах. В некоторых программах считают, что лучше это делать путем приглашения посетителей в специально оборудованные комнаты. Сотрудники других программ вполне лояльны к любому решению резидента.
· Не разрешать торговлю наркотиками и сделать так, чтобы клиенты поддерживали политику программы и ее исполнение.
· Удостовериться, что сотрудники программы хорошо понимают и поддерживают принципы снижения вреда, обладают навыками для их применения.
· Пользоваться услугами терапевта, который разделяет принципы снижения вреда.
Вопрос употребления наркотиков в медучреждении весьма актуален: может ли программа эффективно выполняться там, где есть клиенты, активно принимающие наркотики, при том что рядом есть люди, которые прекратили употребление и стараются жить без этого? Там, где употребляют наркотики, у бывших потребителей вновь может возникнуть интерес к ним. Существуют стратегии, запрещающие употребление наркотиков в общественных местах. Необходимо признать, что бывшие потребители могут чувствовать себя крайне плохо там, где наркотики активно употребляются.

Неприемлемое поведение
Многие службы паллиативного ухода, которые оказывают помощь уличным потребителям наркотиков, имеют свои убеждения относительно того, какое поведение можно считать неприемлемым и как быть в таких ситуациях. Тем не менее многие сотрудники сообщили нам, что формальные или жесткие правила не требуются, более того, они не желательны. Фактически проблемы с поведением встречаются не так часто, а если и возникают, то с ними можно справиться на месте.

Когда клиенты чувствуют, что медработники знают об их зависимости и их потребностях, когда они уверены, что болевой синдром будет облегчен, и знают, что если они захотят, то могут употреблять наркотики, количество проблем уменьшается. Проблемы же возникают из-за поступков, направленных на приобретение наркотиков: например, после кражи денег на их покупку. Большинство медработников понимают, что реакцией на это должно быть не исключение клиента из программы, а попытка исправить ситуацию, которая привела к краже. При решении таких проблем от медработника требуется гибкость и творческий подход. Есть множество способов убедиться в том, что использовались все возможные медицинские средства для купирования зависимости к наркотику: убедиться, что все оборудование закреплено (картины, телевизор, музыкальный центр); позволить человеку доставать необходимые уличные наркотики (убедиться в том, что он получает причитающиеся денежные пособия, стимулировать клиента прекратить употребление или переключиться на более дешевые наркотики). В одном из хосписов нам сообщили, что лучше дать клиенту немного денег из общественной кассы, чем вынудить его что-то украсть из госпиталя или у других проживающих.

Проблемой может стать агрессивное поведение, особенно если клиент употребляет стимуляторы, такие как кокаин, или если у него имеются серьезные психические расстройства. Медработники, чтобы быть готовыми к таким ситуациям, должны понимать, что конфронтация с клиентом может вызвать или усилить агрессию. Медработники должны быть обучены тому, как вести себя в опасных ситуациях, как разрешать конфликты и защищать себя. Но они также должны иметь в виду, что клиенты могут самостоятельно решать проблемы без какого-либо вреда для окружающих.

В разделе 5 данного руководства обсуждаются вопросы подготовки и поддержки медработников по управлению конфликтными ситуациями.
Когда группа людей живет вместе, необходимо найти баланс между качеством жизни группы и свободой каждого ее члена. К сожалению, существует тенденция ограничивать индивидуальную свободу для того, чтобы достигнуть комфорта и безопасности для других клиентов или сотрудников. Иногда мы запрещаем какое-то поведение только потому, что оно для нас непривычно. Медработники, имеющие опыт работы с уличными потребителями наркотиков, советуют всегда искать решения (что трудно, но возможно), которые позволяли бы клиенту разумно проявлять его личную свободу. Однако всегда будут какие-то границы приемлемого поведения, всегда будут какие-то правила — нет такого места, где было бы позволено все.

Приоритет — за мнением клиента
Иногда возникает проблема из-за различия между тем, какой именно помощи ждет уличный потребитель наркотиков от медработников, и представлениями самих медработников о том, в чем эта помощь должна заключаться. Например, в некоторых ситуациях медработник может считать, что эффективную помощь можно оказать только в условиях больницы (или хосписа), в то время как потребитель будет упорно отказываться от госпитализации. Или медработник может считать, что определенные лекарства улучшат состояние клиента, а клиент не считает нужным их принимать. Иногда медработник не уверен, что клиент правильно понимает цели и возможные результаты предлагаемой терапии — и поэтому отказывается от нее.

Ясно, что ориентированная на клиента практика снижения вреда означает уважение медработником желаний клиента. Однако медработник обязан понять, какие причины скрываются за желаниями клиента, чем вызван его отказ от помощи. Отказываются ли они от госпитализации, будучи уверенными, что не смогут получать наркотики, а поэтому боятся синдрома отмены или не уверены в эффективности лечения? Отказываются ли они от помещения в хоспис или в другие организации по уходу, считая, что получение подобной помощи означает приближение смерти? Иногда выходом из подобной ситуации может стать предоставление необходимой помощи на таких условиях, которые приемлемы для клиента. Но подчас медработник не может понять или принять предложенные объяснения. Даже когда причины понятны, не всегда существует возможность найти обоюдоприемлемое решение.

Медработникам, возможно, будет очень трудно справляться с подобными ситуациями, особенно тогда, когда человек отказывается от помощи. Их профессиональная подготовка, профессиональный инстинкт направлены на то, чтобы предоставить людям адекватную помощь, даже если очевидно, что эта забота и помощь будет отвергнута.

Представления медработников о том, что входит в понятие «хорошая смерть», также могут не совпадать с представлениями клиентов. Некоторые потребители наркотиков, зная о скорой смерти, предпочитают вернуться на улицу и, возможно, повышают уровень употребления наркотиков. Медработники рассказали нам историю одного молодого человека, длительное время потреблявшего кокаин. Его выпустили из тюрьмы, поскольку было известно, что он умрет в ближайшие недели. Он добился освобождения, убедив власти в том, что хочет умереть спокойно, рядом с людьми, которых он любил. Ему организовали медицинский уход, однако он исчез сразу после освобождения. Медработники нашли его через несколько дней с сильной кокаиновой интоксикацией и почти на грани смерти. Он сообщил, что стремился выйти из тюрьмы и обманул медработников, играя на их представлении о достойной смерти, поскольку хотел быть свободным для того, чтобы «уйти в ореоле славы». Он умер почти сразу. Люди, живущие на улице, как и многие другие, предпочитают умереть в том окружении и при таких обстоятельствах, которые сопровождали их всю жизнь, в окружении знакомых им людей. Если подобные ситуации опасны или носят хаотичный характер, если человек отказывается от помощи, которая облегчила бы его состояние, медработники считают, что должны действовать наступательно, даже при отсутствии желания со стороны клиента.

Один из врачей, работавший с уличными потребителями наркотиков, так прокомментировал проблему выбора, который делают клиенты: «Иногда правильно лишь находиться рядом с человеком, понять его страдания и поддержать его как человека, согласившись с тем, что ничего уже нельзя сделать». Не существует бесспорных решений такого рода дилемм, однако процесс принятия этических решений, описанный в следующем разделе, сможет помочь медработникам.

Подготовка к смерти
Планирование мероприятий и подготовка к смерти на последних стадиях СПИДа является важной частью паллиативного ухода при ВИЧ-инфекции. На данном этапе работы рассматриваются следующие аспекты: решаются финансовые и юридические вопросы, включая завещание и право наследования; учитываются пожелания, касающиеся организации ухода и последних минут жизни, а также мероприятий, которые следует провести после смерти, включая выбор похорон или кремации.

Для многих потребителей наркотиков, живущих на улице, процесс планирования не имеет какого-либо значения. В то же время нельзя думать, что у человека нет никакой потребности в планировании и подготовке к смерти. Так же как и при организации паллиативной помощи в других ситуациях, к каждому человеку требуется индивидуальный подход, а при разработке адекватного плана должны учитываться его жизненные обстоятельства, пожелания и способности. Далее перечислены рекомендации, которые необходимо принимать во внимание:
· Если у человека есть проблемы с поведением, психиатрический диагноз или просто его жизнь сильно дезорганизована, ему понадобится значительная помощь в планировании, а возможно, необходимо приглашение адвоката или опекуна.
· Многие потребители уже давно потеряли контакты с семьей и вовсе не заинтересованы в их восстановлении. Медработникам во время подготовки клиента к смерти следует поощрять их желание (но не заставлять) связаться с родственниками. С другой стороны, бывают ситуации, когда семейные отношения не совсем потеряны, и тогда клиент и родственники могут установить более тесный контакт. Важно определить, кого клиент считает своей семьей, с кем он близок, есть ли возможность привлечь этих людей. У медработника может возникнуть конфликт с собственными представлениями о том, что составляет понятие «семья». Например, человек может считать семьей другого потребителя из соседней комнаты или торговца наркотиками.
· У некоторых женщин, живущих на улице, есть дети, за жизнь которых они несут ответственность. В план организации ухода необходимо включить вопрос о посещении детей. Даже если ребенок находится в детском доме, кто-то из числа этих женщин захочет с ним увидеться для того, чтобы решить проблемы и просто попрощаться. Учитывая обстоятельства, из-за которых дети попали в детдом, и их нынешнее положение, подобные встречи довольно трудно организовать. Но надо постараться устроить такую встречу, если это не повредит интересам ребенка.

Принятие этических решений
Понятие этики является фундаментальным при решении любых вопросов. Этические решения принимаются в процессе всестороннего взвешивания человеческих ценностей, прав и ответственности. Этические размышления могут быть практическими и принципиальными. Раздумье над принципами требует четко понять все аргументы, точки зрения и взгляды на проблему и отнестись к ним критически. При рассмотрении проблемы организации ухода за уличными потребителями наркотиков, живущими с ВИЧ/СПИДом, вопрос практики и особенно принципов может быть очень сложным.

В отделении паллиативного ухода госпиталя св. Павла в Ванкувере, где обслуживаются многие ВИЧ-инфицированные потребители наркотиков, живущие на улице, есть руководство, называемое «Схема принятия этических решений», которое используется в трудных этических ситуациях. Этот документ дает возможность медработникам, пациентам, их родственникам и другим людям, имеющим отношение к конкретному случаю, совместно принять лучшее из возможных этических решений.
Руководство охватывает и позволяет проанализировать четыре аспекта:
· Медицинские показания;
· Предпочтения пациента;
· Качество жизни;
· Ситуационные характеристики (имеющиеся ресурсы, юридические вопросы и др.).
Сотрудник команды, осуществляющей уход за пациентом, ведет групповую дискуссию, предлагая определенные «правила», с которыми все соглашаются. Одно из правил гласит, что у всех присутствующих есть равное право выражать свою точку зрения, сотрудники должны принять совместное решение, и никто не может уйти (даже если врач очень занят), пока вопрос не будет решен.

5. Подготовка, поддержка и обеспечение безопасности медицинских работников

Во время подготовки данного руководства нам неоднократно говорили, что для осуществления эффективного паллиативного ухода за ВИЧ-инфицированными потребителями наркотиков, живущими на улице, необходимы хорошо обученные медработники, которые принимают принципы снижения вреда, а также получают поддержку от своих организаций.

Организационные вопросы
Ниже обсуждаются четыре главных вопроса, о которых должна помнить каждая медицинская организация, чтобы работа сотрудников по уходу за уличными потребителями наркотиков была максимально эффективной.

Выбор сотрудников
Для того чтобы пользоваться принципами снижения вреда, от медработника требуются определенная открытость и гибкость, способность ставить под сомнение собственные взгляды и убеждения. Это свойственно далеко не всем. При выборе сотрудников необходимо учитывать требования практики снижения вреда.

Подготовка сотрудников
Сотрудников необходимо обучить специфическим навыкам. Очень важны знания по проблеме употребления наркотиков, личные взгляды медработников на проблему наркотиков, а также отношение к тем, кто их употребляет. В компетенцию сотрудников должны входить навыки по разрешению конфликтных ситуаций, по предотвращению и управлению ситуациями насилия, базисные приемы самообороны. В некоторых программах приняты группы самоподдержки для сотрудников, возможность получения индивидуальной консультации, формальная поддержка для укрепления команды, массаж, гибкий график работы, консультирование по проблеме сопереживания и горя.

Защита медработника
Ранение иглой
Сотрудники программы, работающие там, где производятся инъекции, рискуют пораниться. Клиенты могут оставить использованные иглы на кровати, в одежде или где-то еще. Опыт показывает, что проблемы чаще всего возникают там, где клиенты считают необходимым скрывать употребление наркотиков. В тех отделениях, где признается возможность употребления наркотиков и где открыт пункт обмена игл, свободно предоставляющий одноразовый инструментарий, обычно нет выброшенных игл. Тем не менее риск всегда существует, если игла оказывается там, где сотрудник не ожидает ее найти. Поэтому медработники должны уметь обращаться с постельным бельем и одеждой клиентов. Должно быть заранее определено, что необходимо сделать в случае ранения медработника инъекционным инструментарием.
Насилие
При разработке политики медицинской организации должно уделяться внимание защите медработников от насилия, а также необходимо обучать их тому, как предотвращать опасные ситуации или реагировать на них. Опыт показывает, что подход «снижения вреда», охарактеризованный в разделе 4 данного руководства, может значительно снизить риск агрессии со стороны клиентов. Когда клиенты чувствуют, что к ним относятся как к людям, когда они видят интерес к себе со стороны медработников, когда организация достаточно гибка в своей политике, чтобы удовлетворить потребности конкретного клиента, проблема агрессии сводится к минимуму.

Но опасные ситуации и насилие возникают иногда и тут. Поэтому в медицинских организациях должна существовать практика обучения и защиты сотрудников. Все медработники должны понимать важность навыков и знаний по разрешению потенциально опасных ситуаций, а потому обязаны участвовать в специальных семинарах.

Ситуации насилия могут быть разными. Например, насилие или агрессия могут возникнуть из-за того, что у клиента нарушены психические функции (деменция или расстройства сознания) или отмечаются поведенческие расстройства из-за психического заболевания. В таких случаях медработник или другой пациент могут стать объектом насилия. Агрессией могут закончиться споры между клиентами, между клиентами и гостями. Насилие может быть направлено на медработника, когда клиент не чувствует уважения с его стороны или полагает, что его интересы не удовлетворяются должным образом. Врачи могут столкнуться с насилием тогда, когда отказываются выписать клиенту требуемый наркотик или когда клиент требует препарат, находящийся в распоряжении врача. Потенциал для насилия есть и тогда, когда клиент пытается добыть наркотик в процедурном кабинете (болеутоляющие препараты, имеющиеся в хосписе).

Медработнику необходимы знания и навыки для понимания, предотвращения и управления различными типами опасных ситуаций. В каждой программе должны быть разработаны меры по подготовке и поддержке своих сотрудников. Эти меры должны соответствовать материальным и человеческим возможностям, а также целям программы. Разрабатывая политику организации, необходимо учесть рекомендации опытных экспертов. Некоторые пункты могут быть полезны медработникам, имеющим частную практику.
· Провести анализ системы безопасности вашего отделения и разработать правила. Они будут соответствовать структуре вашего отделения/программы, но в них могут быть включены пункты об обеспечении такими вещами, как кнопка тревоги, контроль на входе, камеры наблюдения, сейфы для хранения наркотиков и камеры хранения для личных вещей медработников и клиентов.
· Разработать тренинг для сотрудников по вопросам безопасности, который будет состоять из регулярных семинаров и мероприятий, чтобы тем самым поддерживать приобретаемые навыки. Советы и поддержку можно получить от организаций, у которых есть опыт работы с уличными потребителями наркотиков. Для освещения специфических тем тренинга (например, темы разрешения конфликтных ситуаций, неагрессивного общения, самозащиты) можно пригласить специалистов местных обучающих заведений. Тренинг должен быть обязательным для всех сотрудников и может содержать:
1. Информацию о насильственном и агрессивном поведении, которое может быть вызвано нарушением психических функций; также информация может включать способы реагирования на подобное поведение.
2. Исследование личных чувств или типов поведения медработника, что, безусловно, может стать причиной или катализатором агрессии со стороны клиента (злость, страх, конфронтация, негативные ожидания), а также методы осознания и управления этими чувствами и поведением.
3. Обучение приемам самозащиты.
4. Навыки по неагрессивному общению и умение избегать ситуаций, когда медицинский работник и клиент начинают «меряться силами».
5. Знания и навыки относительно того, когда и как смягчить или остановить опасные ситуации, а когда позволить им разрешиться самостоятельно.
· Создать такую атмосферу (без принуждения, без агрессии), которая позволила бы снизить количество правил (избегайте «правил ради правил») и давала бы гарантию уважения к клиентам со стороны сотрудников.
· Выработать разумные представления относительно того, что считать приемлемым поведением со стороны клиентов. Ваши ожидания и представления о границах допустимого, способы информирования клиентов о них, последствия нарушения этих границ могут меняться в зависимости от программы или организации. В некоторых программах считают, что формальный договор с клиентом очень полезен, тогда как другие полагают, что контракт мешает созданию нормальной гибкой атмосферы.
· Если конкретному клиенту свойственна агрессивность, то необходимо убедиться в том, что план по уходу и личное дело клиента содержат информацию о том, что делать в случае ее проявления, чтобы все медработники смогли предоставить надлежащую помощь.
· Предоставить медработникам возможность укрепить навыки по предотвращению и управлению трудными ситуациями с помощью взаимной поддержки и обмена опытом.
· Постоянно напоминать медработникам о том, что им всегда следует анализировать собственные способы общения с окружающими. Важно уметь прогнозировать опасные ситуации и прислушиваться к предостережениям. Лучший совет здесь: «не будьте параноиком, но и не будьте самоуверенны». К примеру, всегда полезно удостовериться, что путь к двери свободен, если вы имеете дело с возбужденным клиентом или с пациентом, который раньше уже вел себя агрессивно.
· Если клиент пытается украсть лекарства, лучше не противостоять ему физически — пусть возьмет, что хочет. Врачи, работающие с наркозависимыми клиентами, не должны носить в сумке много препаратов, не должны держать их в своей машине.

Ответственность медработника
Предыдущий раздел был посвящена вопросам организационной политики по подготовке, поддержке и защите медработников. Также существуют определенные шаги, которые медработник должен самостоятельно предпринять для укрепления своих навыков, для исследования собственных предубеждений и негативных взглядов, повышения компетенции, самозащиты и получения той поддержки, которая необходима для сохранения личного здоровья, мотивации и профессионального уровня. Примеры таких действий, предложенные специалистами, перечислены ниже:
· Установите контакт с опытным медработником, у которого в трудных ситуациях можно получить совет и поддержку. Попытайтесь найти консультанта.
· Пользуйтесь формальными и неформальными вариантами обучения (семинары, конференции), сфокусированными на практике снижения вреда. Это поможет вам усовершенствовать навыки, найти подходящие ресурсы и встретиться с людьми, заинтересованными во взаимной поддержке.
· Повышайте свою компетенцию путем приобретения новых навыков. Например, некоторые медработники сообщили, что полученные навыки по самозащите помогли им обрести чувство уверенности не только на работе, но и в других жизненных ситуациях.
· Используйте возможности для изучения и рефлексии собственных взглядов, ищите способы проработать личностные конфликты, возникающие в результате вашего отношения к употреблению наркотиков.
· Поддерживайте контакт с профессиональной ассоциацией, старайтесь быть в курсе требований и новых подходов в практике снижения вреда и узнавать о новых лекарствах, назначаемых врачами.
· Составьте список организаций и медработников, к которым вы сможете направлять своих клиентов и которых можно включить в вашу команду по уходу.
· Организуйте свою жизнь, оставляйте время для себя и постоянно восполняйте свою энергию.

Приложение А Паллиативный уход и принципы снижения вреда
Канадская ассоциация по паллиативному уходу. Философия паллиативного ухода
1. Каждый человек, у которого диагностировано смертельное заболевание, а особенно умирающий человек, имеет право принимать участие в обсуждении возможностей, касающихся поддержания здоровья и выбирать самые приемлемые способы улучшения качества жизни.
2. Паллиативный уход направлен на удовлетворение физических, психологических, социальных и духовных потребностей человека и его семьи и характеризуется деликатным отношением к личным, культурным и религиозным ценностям пациента, к его вере и образу жизни.
3. Уход должен осуществляться в обстановке, сфокусированной на человеке и семье.
4. У человека есть право получать информацию и услуги от команды хорошо подготовленных междисциплинарных специалистов и добровольцев, которые постоянно обучаются вопросам паллиативного ухода и проходят оценку своей подготовки.

Канадская ассоциация паллиативного ухода. Принципы паллиативного ухода
1. Холистический уход. Удовлетворяет физические, психологические, социальные и духовные ожидания и потребности человека и его семьи, деликатно относится к персональным, культурным и религиозным ценностям, вере и практике.
2. Объект помощи. Человек и его семья.
3. Право на информацию. Право человека — знать о своем заболевании, о возможных методах лечения, вероятном исходе и существующих возможностях. Право семьи и специалиста по уходу — знать о заболевании, о возможных методах лечения, его исходах и существующих ресурсах, уважая при этом право человека хранить конфиденциальность.
4. Право на выбор. Решения принимаются человеком и его семьей вместе со специалистами по уходу, с учетом объема участия со стороны человека и семьи. Выбор относительно ухода, места и предоставляемой информации со стороны человека и семьи осуществляется в рамках доступных ресурсов.
5. Доступ к помощи и информация. У человека и его семьи должен быть доступ к информации и к службам по паллиативному уходу, когда это необходимо и когда они готовы их принять. Информация и услуги предоставляются с использованием языка, понятного клиентам. Главные услуги по паллиативному уходу доступны 24 часа в сутки, 7 дней в неделю.
6. Равный доступ к услугам и отсутствие дискриминации. Эти услуги одинаково доступны всем, невзирая на возраст, пол, национальность, географическое расположение, цвет кожи, язык, религию, сексуальную ориентацию, инвалидность, финансовые возможности, отношения с законом и семейный статус.
7. Этика и конфиденциальность. Вопросы ухода и конфиденциальности решаются в соответствии с этическими принципами.
8. Междисциплинарная команда. Уход осуществляется междисциплинарной командой специалистов, работающих совместно с клиентом и его семьей.
9. Продолжительность оказания помощи. Скоординированный, продолжительный план оказания помощи предусматривает предоставление услуг на всех этапах, начиная с поступления пациента в клинику и заканчивая поддержкой его семьи в случае смерти.

Базисные характеристики концепции снижения вреда
Из публикации «Базисные характеристики концепции снижения вреда», Американская коалиция снижения вреда, Сан-Франциско. Октябрь, 1993.
Снижение вреда:
1. Признает ценность и достоинство каждого человека.
2. Стремится укрепить социальную и медицинскую помощь, улучшить профилактику заболеваний, уменьшая при этом репрессивные и карательные меры.
3. Признает право человека получать полную, непредвзятую медицинскую и социальную помощь для удовлетворения основных потребностей всех людей и сообществ, включая потребителей наркотиков, их партнеров и людей, связанных с употреблением наркотиков.
4. Подчеркивает необходимость комплексного подхода к проблеме употребления наркотиков, решая такие вопросы, как изоляция, проблема выживания и употребление наркотиков человеком.
5. Не рассматривает законное или незаконное употребление наркотиков в категориях добра и зла, а скорее исследует взаимосвязь между людьми и наркотиками и делает акцент на снижении вреда от наркотиков путем пропаганды менее опасных способов их употребления.
6. Признает способность потребителей наркотиков принимать решения и изменять собственную жизнь.
7. Не осуждая и не принуждая, предлагает различные возможности.
8. Призывает людей и сообщества, затронутые проблемой употребления наркотиков, принять участие в разработке и выполнении программ снижения вреда.
9. Признает различия в употреблении наркотиков среди ПИН, разнообразие форм употребления наркотиков и необходимость проведения уличной работы, которая, по возможности, удовлетворяла бы их потребности.
10. Ожидает, что общедоступные программы лечения от наркотиков будут открыты для всех желающих по первому требованию.
11. Поддерживает законные программы обмена шприцев/игл и предоставления стерильного инъекционного инструментария потребителям наркотиков.
12. Требует изменения существующей политики и ее последствий (некорректная информация о проблеме) в отношении употребления наркотиков.

Приложение В: Лекарства для снижения вреда от приема других препаратов

Перепечатано с разрешения госпиталя «Синай» и «Казей-хосписа» из «Руководства по уходу за ВИЧ-инфицированными людьми», модуль 4: «Паллиативный уход». Торонто. Страницы 30–41
Украина. Потребности людей, живущих с ВИЧ/СПИДом