Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку >> Рекомендации специальной группы Службы здравоохранения к применению антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных беременных женщин в целях охраны здоровья матери и ребенка и снижения риска перинатальной передачи ВИЧ-1 в США (30 августа 2002 г.)

Рекомендации специальной группы Службы здравоохранения к применению антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных беременных женщин в целях охраны здоровья матери и ребенка и снижения риска перинатальной передачи ВИЧ-1 в США (30 августа 2002 г.)

Антиретровирусная профилактика и способы родоразрешения: примеры

Предлагаемые рекомендации относятся к нескольким конкретным вариантам анамнеза, которые могут встретиться в клинической практике (табл. 7). Наиболее важные аспекты рекомендаций по каждому из вариантов подробно обсуждаются в разделе «Комментарии». Перечень вариантов не претендует на полноту и носит лишь общерекомендательный характер: каждый случай требует индивидуального подхода в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Пример 1

ВИЧ-инфицированная пациентка на поздних сроках беременности (свыше примерно 36 недель), не получающая антиретровирусного лечения, несмотря на установленный статус ВИЧ-инфекции. Проведен анализ уровня РНК ВИЧ и клеток CD4+, но результаты вряд ли станут известны до родов.

Рекомендации

Необходимо подробно обсудить с пациенткой возможные меры профилактики. Ей следует назначить антиретровирусное лечение, в частности как минимум ZDV по протоколу 076. Следует также проинформировать пациентку о том, что планируемое кесарево сечение может снизить риск заражения младенца, однако эта операция несет в себе определенный риск для здоровья матери, включая послеоперационную инфекцию, осложнения после наркоза и некоторые другие осложнения, связанные с хирургическим вмешательством. Если принято решение провести кесарево сечение, это следует делать на 38-й неделе, рассчитав срок вынашивания с максимальной точностью. За три часа до начала операции роженице начинают внутривенно непрерывно вводить ZDV. Новорожденному назначают шестинедельный курс ZDV. Сразу после получения результатов анализа вирусной нагрузки и клеток CD4+ с пациенткой следует обсудить вопрос о продолжении (начале) комбинированной антиретровирусной послеродовой терапии.

Комментарии к рекомендациям

Данная пациентка имеет ряд общих клинических характеристик с женщинами, включенными в европейское рандомизированное исследование и в мета-анализ [138, 139]. В обоих исследованиях продемонстрировано статистически достоверное снижение перинатального инфицирования при кесаревом сечении у женщин, не получавших антиретровирусного лечения в период беременности, если эта операция проводится до начала родовой деятельности или разрыва плодного пузыря. На момент проведения исследований не было данных о плазменной концентрации РНК ВИЧ, но можно предположить, что в отсутствие лечения этот показатель был не ниже 1000 копий/мл. Даже при своевременном начале комбинированной терапии снижение указанной концентрации до неопределяемых значений занимает несколько недель — конкретные сроки зависят от исходной концентрации РНК. В зависимости от уровня РНК ВИЧ, числа лимфоцитов CD4+, а также с учетом мнения пациентки относительно долгосрочного послеродового комбинированного лечения врач принимает решение о ZDV-монотерапии с последующим переходом на другие антиретровирусные схемы. В данной ситуации наибольшие шансы на предотвращение перинатального ВИЧ-инфицирования дает плановая операция кесарева сечения в сочетании с трехступенчатой схемой лечения зидовудином по протоколу 076.

Пример 2

ВИЧ-инфицированная пациентка получает активное комбинированное антиретровирусное лечение с начала третьего триместра и обнаруживает первичные признаки вирусологической реакции на терапию. Тем не менее уровень РНК ВИЧ на 36-й неделе беременности остается существенно выше 1000 копий/мл.

Рекомендации

Следует продолжать комбинированное лечение по мере снижения уровня РНК ВИЧ в соответствии с нормой. При этом пациентку необходимо проинформировать о том, что, несмотря на положительную реакцию на антиретровирусную терапию, уровень РНК ВИЧ скорее всего не успеет опуститься ниже 1000 копий/мл до начала родов. В этой ситуации плановое кесарево сечение может послужить в качестве дополнительной меры защиты новорожденного от ВИЧ-заражения. Одновременно пациентку нужно предупредить о том, что операция сопряжена с определенной опасностью для ее здоровья, включая послеоперационную инфекцию, наркозные осложнения и некоторые другие осложнения, связанные с хирургическим вмешательством. Если пациентка соглашается на кесарево сечение, проводить его следует на 38-й неделе, рассчитав срок вынашивания с максимально возможной точностью на основе имеющихся клинических данных. Не менее чем за три часа до начала операции роженице следует начинать внутривенно вводить ZDV. До и после операции пациентка должна продолжить принимать другие, ранее назначенные, антиретровирусные препараты, как можно точнее следуя предписанной схеме. Новорожденному назначают шестинедельный курс перорального ZDV. В беседе с пациенткой необходимо подчеркнуть большое значение строгого соблюдения режима лечения после родов.

Комментарии к рекомендациям

По имеющимся на сегодня данным, частота случаев вертикальной трансмиссии вируса ВИЧ-1 составляет 1–12% (в среднем 5,7%) у пациенток с уровнем РНК ВИЧ непосредственно перед родами от 1000 до 10 тыс. копий/мл и 9–29% (в среднем 12,6%) у пациенток с уровнем РНК ВИЧ выше 10 тыс. копий/мл (данные по группе женщин, характеризующейся низкими показателями планового кесарева сечения) [50, 60, 72, 76, 77, 143]. Несмотря на то что данная женщина получает комбинированную антиретровирусную терапию, которая в итоге должна привести к падению концентрации ее РНК ВИЧ до неопределяемого уровня, к моменту родов этот уровень скорее всего будет оставаться достаточно высоким. Плановое кесарево сечение может способствовать снижению перинатального ВИЧ-заражения; его следует рекомендовать женщинам с концентрацией РНК ВИЧ выше 1000 копий/мл. В ряде публикаций и докладов говорится о низких показателях вертикальной трансмиссии ВИЧ-1 среди беременных, получающих комбинированное антиретровирусное лечение. Тем не менее необходимо отметить, что во всех этих исследованиях принимало участие лишь незначительное количество пациенток, и ни в одном из них не учитывался уровень РНК ВИЧ в материнской плазме [59, 86, 131, 145]. Таким образом, остается неясным, чем именно обусловлено снижение показателей вертикальной трансмиссии — уменьшением материнской концентрации РНК ВИЧ, профилактическим введением ZDV новорожденному до воздействия вируса на его организм (pre-exposure prophylaxis), какими-то иными механизмами или неким совокупным влиянием этих факторов. До тех пор пока этот вопрос не будет выяснен, беременным с уровнем РНК ВИЧ выше 1000 копий/мл следует рекомендовать плановое кесарево сечение вне зависимости от того, какое лечение они получают.

Независимо от способа родоразрешения в период родов матери необходимо внутривенно вводить ZDV по протоколу 076, а новорожденному — пероральные препараты ZDV в течение шести недель после появления на свет. Для достижения максимального эффекта и одновременного сведения к минимуму опасности развития вирусной резистентности матери следует продолжать прием всех других назначенных препаратов, стараясь строго придерживаться предписанного режима. До операции таблетки можно принимать, запивая их небольшими глотками воды. Препараты, для всасывания которых в кишечнике необходим прием пищи, можно принимать вместе с жидкими диетическими добавками, однако прежде чем делать это накануне операции, пациентка должна проконсультироваться с анестезиологом. Если в родовом периоде возникает необходимость во временной отмене антиретровирусного лечения, прием всех лекарств (за исключением внутривенного введения ZDV во время родов) следует прекратить. Последующее возобновление приема должно происходить одновременно — это поможет свести к минимуму риск развития резистентности.

С наибольшей вероятностью благоприятные последствия послеродовой антиретровирусной терапии могут проявиться у тех пациенток, у которых до начала комбинированного лечения количество лимфоцитов CD4+ составляло менее 500 кл/мл при концентрации РНК ВИЧ выше 10 000 копий/мл [14]. Обсуждение планов такого лечения необходимо начать еще во время беременности. Если женщина соглашается на лечение, следует оказать ей всяческую поддержку, подчеркнув важность соблюдения всех врачебных предписаний, несмотря на многочисленные обязанности, которые появятся у матери в связи с уходом за новорожденным.

Пример 3

ВИЧ-инфицированная пациентка, получающая высокоактивное комбинированное антиретровирусное лечение. РНК ВИЧ в плазме крови на 36-й неделе беременности не обнаруживается.

Рекомендации

Пациентке следует сообщить о том, что при устойчиво низком, не поддающемся определению уровне РНК ВИЧ вероятность ВИЧ-1-инфицирования новорожденного — даже при обычных вагинальных родах — составляет порядка двух и менее процентов. На сегодняшний день нет данных о том, что кесарево сечение может значительно снизить этот и без того низкий показатель. В отличие от естественных родов кесарево сечение сопровождается более высоким риском осложнений для женщины, и поэтому в данной ситуации необходимо решить, стоит ли идти на этот риск ради преимуществ, носящих достаточно неопределенный характер.

Комментарии к рекомендациям

Согласно некоторым исследованиям, кесарево сечение показано женщинам, которые либо не получают антиретровирусного лечения, либо получают монотерапию зидовудином: уровень перинатального ВИЧ-1-инфицирования в этой группе составляет примерно 1–2% [137, 138]. Материнские показатели РНК ВИЧ в этих исследованиях не измерялись. Приблизительно такие же уровни инфицирования отмечаются у получающих антиретровирусное лечение пациенток с неопределяемой РНК ВИЧ в предродовом периоде [76, 77, 144]. Данные о связи показателей инфицирования и способов родоразрешения пока отсутствуют. Хотя кесарево сечение в подобной ситуации может в какой-то мере способствовать снижению показателей инфицирования, на значительное снижение показателей рассчитывать не приходится, поскольку риск перинатального заражения среди пациенток, получающих антиретровирусную терапию, имеющих показатели РНК ВИЧ ниже 1000 копий/мл и рожающих естественным образом, достаточно низок сам по себе. Соответственно, принимая решение о кесаревом сечении, необходимо сопоставить риск инфицирования с гораздо более значительной угрозой осложнений после родоразрешения хирургическим способом, к числу которых относятся инфекции, затрагивающие, в частности, матку и легкие, а также наркозные и другие осложнения послеоперационного периода. Необходимо решить, стоит ли подвергать этой угрозе здоровье женщины ради весьма неопределенной перспективы снижения риска перинатального инфицирования. Вместе с тем за неимением данных, однозначно свидетельствующих об отсутствии каких-либо преимуществ у подобного подхода, врач обязан прислушаться к мнению пациентки и согласиться на кесарево сечение в том случае, если она на этом настаивает.

Если пациентка останавливает свой выбор на естественных родах, необходимо стремиться к максимальному сокращению длительности периода разрыва плодного пузыря, поскольку установлено, что в популяции, состоящей в основном из нелеченных женщин [141, 168, 169], а также среди женщин, получающих зидовудин [9, 77], увеличение продолжительности этого периода влечет за собой повышение уровня инфицирования. Однако следует отметить, что в некоторых других исследованиях [76, 143] эти данные не подтвердились. В связи с тем что наложение электродов на скальп плода, а также использование акушерских щипцов и вакуумного экстрактора повышают риск инфицирования, от применения этих методик следует отказаться [170, 171]. Во время родов женщина должна получать внутривенно зидовудин и продолжать прием всех других назначенных препаратов, стараясь строго придерживаться предписанного режима. Это позволит достичь максимального эффекта и свести к минимуму опасность развития вирусной резистентности. Новорожденному назначают шестинедельный курс ZDV.

Пример 4

ВИЧ-инфицированная женщина, давшая предварительное согласие на плановое кесарево сечение, но поступившая в родильное отделение с началом схваток или вскоре после разрыва плодного пузыря.

Рекомендации

Поскольку у пациентки уже началась родовая деятельность или произошел разрыв плодного пузыря, необходимо без промедления начать внутривенное введение зидовудина. Если роды протекают быстро, женщина должна рожать естественным образом. В случае минимального раскрытия шейки матки и прогнозируемого длительного периода изгнания плода некоторые специалисты предпочитают ввести роженице внутривенную дозу ZDV и приступить к кесареву сечению, с тем, чтобы сократить до минимума продолжительность «сухого» периода и не допустить вагинальных родов. Другие авторы, напротив, рекомендуют ввести питоцин для стимуляции маточных сокращений и ускорения естественных родов. Если принимается решение рожать вагинально, необходимо по возможности отказаться от использования головных электродов, других регистрирующих устройств и акушерских инструментов. Родившемуся младенцу назначают шестинедельный курс ZDV.

Комментарии к рекомендациям

В настоящее время неизвестно, влияет ли кесарево сечение, выполняемое вскоре после искусственного разрыва плодного пузыря в целях сокращения длительности периода схваток и предотвращения вагинальных родов, на риск вертикальной трансмиссии ВИЧ-1. Результаты большинства исследований указывают на то, что риск инфицирования при кесаревом сечении, осуществляемом по акушерским показаниям после начала родовой деятельности и разрыва плодного пузыря, примерно такой же, как и при естественных родах, несмотря на то что «сухой» период в этих ситуациях нередко превышал четыре часа [139, 173]. Как уже отмечалось в комментариях к примеру 3, в работах, исследовавших влияние кесарева сечения на ВИЧ-инфицирование, риск инфицирования среди пациенток, у которых продолжительность «сухого» периода превышала четыре часа, был вдвое выше, чем у рожениц с более коротким аналогичным периодом, и возрастал по мере увеличения его продолжительности.

Если женщина, давшая предварительное согласие на кесарево сечение, поступает в родильное отделение с начавшейся родовой деятельностью или вскоре после разрыва плодного пузыря, ей нужно сообщить о том, что в данной ситуации преимущества кесарева сечения представляются сомнительными, и дать возможность еще раз подумать над своим решением. Если после разрыва плодного пузыря прошло более четырех часов, вероятность того, что хирургическое родоразрешение повлияет на передачу ВИЧ, становится еще меньше. В подобной ситуации пациентку надо проинформировать о неопределенном характере преимуществ оперативного вмешательства и о том, что с увеличением длительности периода после разрыва плодного пузыря возрастает угроза развития хирургической инфекции.

Если женщина все же настаивает на кесаревом сечении, необходимо сразу начать внутривенное введение зидовудина и продолжать его до пережатия пуповины. С учетом данных о том, что профилактическое использование антибиотиков после пережатия пуповины снижает частоту послеродовых инфекций у пациенток с неизвестным ВИЧ-статусом, подвергающихся кесаревому сечению после начала родовой деятельности или разрыва плодного пузыря, применение этих препаратов в подобной ситуации считается обязательным [167]. Если пациентка принимает решение рожать естественным образом, необходимо начать внутривенное введение зидовудина и отказаться от инвазивных процедур, в том числе от использования регистрирующих датчиков. Пациентка должна продолжить прием всех ранее назначенных антиретровирусных препаратов. В случае необходимости для стимулирования родовой деятельности можно использовать питоцин.

О работе AFEW по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку см.:

AFEW: Проекты