Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку >> Рекомендации специальной группы Службы здравоохранения к применению антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных беременных женщин в целях охраны здоровья матери и ребенка и снижения риска перинатальной передачи ВИЧ-1 в США (30 августа 2002 г.)

Рекомендации специальной группы Службы здравоохранения к применению антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных беременных женщин в целях охраны здоровья матери и ребенка и снижения риска перинатальной передачи ВИЧ-1 в США (30 августа 2002 г.)

Наблюдение за состоянием матери и ребенка

Беременная женщина и плод

Контроль за состоянием ВИЧ-1-инфицированных беременных женщин осуществляется по той же схеме, что и у небеременных. Он должен включать анализ CD4+ Т-лимфоцитов и РНК ВИЧ-1 приблизительно раз в триместр (то есть каждые 3–4 месяца), с тем чтобы:
а) оценить необходимость проведения антиретровирусной терапии;
б) если такая терапия уже проводится, выяснить, не нуждается ли она в изменении;
в) оценить потребность в профилактике пневмоцистной пневмонии (Pneumocystis carinii).

Изменение абсолютных показателей CD4+ во время беременности может явиться результатом преходящего изменения гемодинамических параметров, включая объем крови, в то время как процентное содержание этих клеток является более стабильным показателем и точнее отражает иммунный статус беременной [174, 175]. В отношении беременной пациентки должна быть выработана долгосрочная программа медицинского наблюдения и антиретровирусной терапии, направленная на поддержание здоровья женщины в послеродовом периоде.
Контроль возможных осложнений, связанных с применением антиретровирусных препаратов во время беременности, должен основываться на известных данных об их побочном действии. Например, у пациенток, принимающих зидовудин, необходимо периодически проверять стандартные гематологические показатели и печеночные ферменты, а пациенток, принимающих ингибиторы протеазы, — обследовать на гипергликемию. Поскольку беременным реже назначают комбинированное антиретровирусное лечение, больше внимания следует уделять женщинам, получающим отличные от ZDV препараты, будь то отдельно или в сочетании с зидовудином.

Мониторинг плода у беременных, получающих только ZDV в профилактических целях, проводится по клиническим показаниям, поскольку нет данных, свидетельствующих о повышенном риске эмбриональных осложнений в результате приема этого вещества. Меньше известно о влиянии комбинированной антиретровирусной терапии на плод, в связи с чем беременные женщины, получающие такое лечение, подлежат более строгому контролю, включающему УЗИ (уровень II) плода и непрерывное наблюдение за его ростом и состоянием в последнем триместре.

Новорожденный

Перед назначением зидовудина необходимо провести клинический анализ крови и определить лейкоцитарную формулу. Результаты анализа будут служить в качестве базисных показателей. Поскольку основным осложнением шестинедельного курса ZDV-терапии у новорожденных является анемия, по завершении этого курса необходимо повторно измерить уровень гемоглобина. Еще одно измерение следует провести по достижении 12-недельного возраста — к этому времени все признаки гемотоксического действия ZDV должны исчезнуть. Недоношенные младенцы и новорожденные с анемией подлежат углубленному наблюдению.

В настоящее время данные о токсических проявлениях у младенцев, матери которых во время беременности получали комбинированное антиретровирусное лечение, весьма ограничены. В первые недели жизни таким детям рекомендовано более строгое наблюдение за гематологическими и сывороточными биохимическими показателями. Однако следует отметить, что клиническая релевантность содержания лактата в период новорожденности для оценки потенциала митохондриальной токсичности в достаточной степени не установлена.
В целях профилактики пневмонии, вызванной P. Carinii, детям, родившимся от ВИЧ-1-инфицированных матерей, по достижении шестинедельного возраста назначают соответствующий курс лечения вслед за курсом ZDV-профилактики [176]. Мониторинг и диагностика ВИЧ-1-экспонированных младенцев осуществляются в соответствии с действующими медицинскими нормами [177]. Имеющиеся данные не свидетельствуют о запаздывании диагностики ВИЧ-1 у детей, получающих ZDV [1, 178]. Однако влияние комбинированного антиретровирусного лечения матери и (или) новорожденного на результаты диагностического определения наличия вирусного заражения у младенца остается невыясненным. По завершении курса неонатальной антиретровирусной профилактики детей, у которых в первые шесть недель наблюдались отрицательные результаты вирусологического тестирования, необходимо обследовать повторно.

Послеродовое наблюдение женщин

Инфицированные ВИЧ-1 женщины и члены их семей нуждаются в комплексном медицинском наблюдении и поддерживающем сопровождении, основными элементами которых являются:
· наблюдение у педиатра, акушера-гинеколога и специалиста по ВИЧ/СПИДу;
· консультации по планированию семьи;
· психологическая и психиатрическая помощь;
· лечение зависимости от наркотических препаратов;
· мероприятия по оказанию социальной и медицинской поддержки самой пациентке, ее детям и другим членам семьи.

Поддерживающее сопровождение включает предоставление пациентке ухода и лечения (ведение конкретного случая — case management), помощь в обеспечении ухода за детьми, условий для отдыха и основных жизненных потребностей (жилье, еда, транспорт) и предоставление юридических услуг. Вся эта помощь должна предоставляться до и во время беременности, а также в послеродовом периоде.

Медицинская помощь в послеродовом периоде оказывается совместными усилиями акушеров-гинекологов и специалистов по ВИЧ/СПИДу. Особо важное значение придается непрерывности курса антиретровирусной терапии, если такая терапия проводится. Необходимо также уделить внимание вопросам соблюдения режима и схемы антиретровирусного лечения в послеродовом периоде. Женщинам следует разъяснить, что физические изменения в послеродовом периоде, стресс и требования к уходу за новорожденным могут осложнить соблюдение режима лечения, и им может потребоваться дополнительная поддержка, чтобы в точности соблюдать схему антиретровирусного лечения в это время [179, 180]. Медицинский работник должен постоянно наблюдать за женщиной, чтобы не пропустить признаков депрессии, которые могут потребовать дополнительной диагностики и лечения и повлиять на соблюдение схемы терапии. Показано, что нарушение схемы лечения сопровождается ухудшением контроля над вирусной нагрузкой, развитием устойчивости и снижением долгосрочной эффективности лечения [181–186]. Усилия, направленные на тщательное соблюдение схемы лечения в послеродовой период, могут способствовать более продолжительной эффективности лечения. См. также главу «Соблюдение схемы лечения» в «Руководстве к применению антиретровирусных средств у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков» на веб-сайте Информационной службы по лечению ВИЧ/СПИДа (http://www.hivatis.org).

Все женщины после беременности должны получать комплексное медицинское обслуживание, включая консультации по планированию семьи и обеспечение необходимыми противозачаточными средствами. Кроме того, в послеродовой период следует изучить план иммунизации и сделать пациентке все недостающие прививки, а также оценить необходимость профилактики оппортунистических инфекций и в очередной раз обратить внимание на важность безопасного сексуального поведения.

Несмотря на то что данные протоколов 076 и 288 говорят об отсутствии каких-либо неблагоприятных последствий приема зидовудина во время беременности и на протяжении 18 месяцев после родов, клиническое, иммунологическое и вирусологическое наблюдение за этими женщинами продолжается. Женщин, получающих во время беременности одну только ZDV-профилактику, необходимо обследовать с целью выяснения потребности в антиретровирусном лечении в послеродовом периоде.

Долгосрочное наблюдение за детьми

На сегодняшний день мы не имеем достаточных данных для проведения исчерпывающей оценки долгосрочного риска возникновения новообразований или органно-системной токсичности у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию зидовудина и других антиретровирусных препаратов. Сведения, приводимые в протоколе 076 по младенцам, наблюдавшимся с момента рождения до возраста шести лет, не указывают на существование каких-то иммунологических, неврологических и других различий в темпах развития между детьми матерей, получавших во время беременности ZDV или плацебо; не отмечалось также роста никаких злокачественных новообразований [56, 57]. Оценка ранних эффектов и отдаленных последствий внутриутробного воздействия антиретровирусных препаратов продолжается. При ее проведении задействован ряд механизмов: сюда входит долгосрочное продленное исследование группы по клиническим испытаниям препаратов против СПИДа в педиатрии (PACTG 219C); анализ историй болезни; надзор за ВИЧ/СПИДом, проводимый штатами США и Центрами по контролю и профилактике заболеваемости (CDC). Поскольку большая часть имеющихся данных проспективного наблюдения относится к внутриутробному воздействию только зидовудина в антенатальном периоде, а большинство ВИЧ-инфицированных женщин в настоящее время получают комбинированную терапию, крайне важно, чтобы исследования по оценке потенциальных побочных эффектов внутриутробного воздействия лекарственных препаратов получали постоянную поддержку.

Для продолжения исследовательских работ по наблюдению за детьми, подвергающимися внутриутробному воздействию ZDV и других антиретровирусных агентов, нужны новые, нетрадиционные методики. Сведения о воздействии антиретровирусных препаратов должны с самого начала заноситься в медицинскую карточку ребенка, особенно если он не инфицирован. Дети, подвергавшиеся внутриутробному антиретровирусному воздействию, у которых развились существенные органно-системные отклонения неизвестной этиологии, особенно нервной системы или сердца, должны пройти обследование на наличие потенциальной митохондриальной дисфункции [44]. В свете теоретических предположений о возможной канцерогенности нуклеозидных аналогов, к которым относятся многие антиретровирусные препараты, наблюдение за детьми, подвергавшимися антиретровирусному воздействию, должно вестись до достижения ими взрослого возраста. Подобный долгосрочный контроль должен включать ежегодные медицинские осмотры, а для девушек-подростков еще и гинекологический осмотр с мазком Папаниколау.

Проведению популяционных исследований в этом направлении может способствовать создание базы данных на основе отчетов, получаемых из штатов США, законодательство которых предусматривает официальный учет случаев заражения ВИЧ-1. В той мере, в какой это допускается федеральными законами и нормативами, эти конфиденциальные данные могут быть использованы для сопоставления с аналогичными статистическими сведениями о врожденных аномалиях и раковых заболеваниях. Результатом такого сравнения может стать выявление неблагоприятных исходов среди контингента лиц, подвергающихся внутриутробному воздействию антиретровирусных препаратов.

О работе AFEW по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку см.:

AFEW: Проекты