Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку >> Рекомендации специальной группы Службы здравоохранения к применению антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных беременных женщин в целях охраны здоровья матери и ребенка и снижения риска перинатальной передачи ВИЧ-1 в США (30 августа 2002 г.)

Рекомендации специальной группы Службы здравоохранения к применению антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных беременных женщин в целях охраны здоровья матери и ребенка и снижения риска перинатальной передачи ВИЧ-1 в США (30 августа 2002 г.)

Направления будущих клинических исследований

Нижеперечисленные темы клинических исследований актуальны для США и других развитых стран (настоящее руководство не рассматривает потребности в комплексных исследованиях или рекомендации в области антиретровирусной профилактики для стран с условиями ограниченных ресурсов). Продолжают появляться новые данные исследований, поэтому дополнительные направления исследований и методы клинической практики должны непрерывно переоцениваться.

Оценка безопасности и фармакокинетики лекарственных препаратов

В США многие ВИЧ-инфицированные беременные женщины получают комбинированное антиретровирусное лечение в интересах собственного здоровья, а также в качестве стандартной ZDV-профилактики для снижения риска перинатальной передачи ВИЧ. Последние данные свидетельствуют о том, что, используя в антенатальном периоде сильнодействующие антиретровирусные комбинации, позволяющие снизить количество копий РНК ВИЧ в плазме до крайне низкого и даже необнаружимого уровня к моменту родов, можно снизить риск перинатальной передачи ВИЧ до уровня < 2% [59, 88]. Хотя количество антиретровирусных соединений и комбинированных схем, используемых для лечения ВИЧ-инфицированных, быстро увеличивается, число лекарственных препаратов, прошедших оценку по результатам назначения беременным женщинам, остается ограниченным.

Необходимо завершить доклиническую оценку всех существующих и новых антиретровирусных препаратов и выявить их потенциальную токсичность для беременной женщины и плода. Есть потребность в дополнительных данных, касающихся безопасности и фармакокинетики антиретровирусных препаратов в организме беременной женщины и новорожденного, особенно при использовании их в составе комбинированных схем. Также нужны новые исследования, изучающие разницу в воздействии интенсивной комбинированной терапии на вирусную нагрузку в различных системах организма, например в плазме и секрете половых путей, а также соотношение такого воздействия и риска перинатальной передачи ВИЧ-инфекции.

Большое значение имеет тщательная непрерывная оценка потенциальных краткосрочных и отдаленных последствий использования антиретровирусных препаратов во время беременности — как для женщины, так и для ее ребенка. В число последствий, вызывающих особое беспокойство, входят: митохондриальная дисфункция; гематологическая токсичность; гепатотоксичность и другие потенциальные токсические эффекты для конкретных органов; развитие устойчивости к антиретровирусным препаратам и/или побочное действие, влияющее на исходы беременности. Поскольку отдаленные последствия внутриутробного антиретровирусного воздействия на ребенка неизвестны, необходимо разработать новые методы выявления потенциальных редких отдаленных токсических эффектов кратковременного перинатального воздействия антиретровирусных препаратов, которые могут проявиться только через несколько лет после рождения, в подростковом или взрослом возрасте.

Оценка лекарственной устойчивости

Необходимо продолжать изучать риск возникновения лекарственной устойчивости во время беременности или в послеродовой период. Назначение только зидовудина в качестве профилактики перинатальной трансмиссии может привести к увеличению частоты мутаций устойчивости к ZDV у женщин, если не удастся максимально подавить у них вирусную репликацию. Назначение лекарственных препаратов, к которым может развиться генотипическая устойчивость в результате единственной точечной мутации, беременным женщинам с недостаточным подавлением вирусной нагрузки может привести к развитию генотипической лекарственной резистентности у значительной части женщин [134, 135]. Дальнейшей оценки требуют клинические последствия возникновения генотипической устойчивости во время беременности и в послеродовой период — с учетом риска передачи устойчивого вируса и возможных вариантов лечения в будущем.

Оптимизация схемы и режима лечения с целью облегчения их соблюдения

Сложность комбинированных антиретровирусных схем, а также схем приема препаратов для профилактики оппортунистических инфекций часто приводит к тому, что ВИЧ-инфицированные недостаточно точно придерживаются схемы лечения. Необходимы новые подходы в поиске путей, позволяющих улучшить соблюдение схемы лечения ВИЧ-инфицированными женщинами во время и после беременности и обеспечить ZDV-профилактику у детей.

Кесарево сечение у женщин с необнаружимой вирусной нагрузкой или при кратковременном «сухом» периоде

После появления данных о том, что кесарево сечение до начала родовой деятельности и разрыва плодного пузыря позволяет снизить коэффициент интранатальной передачи ВИЧ, число плановых операций кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных женщин увеличилось [138, 139, 187]. Для того чтобы ответить на вопрос, действительно ли плановое кесарево сечение обусловливает клинически значимую пользу для ВИЧ-инфицированных женщин с низкой или необнаружимой вирусной нагрузкой, получающих антиретровирусную терапию, необходимы дальнейшие исследования. Также требуют дополнительного изучения заболеваемость и смертность матери и ребенка, связанные с оперативным родоразрешением. Кроме того, данные мета-анализа, проведенного Международной группой по изучению ВИЧ в перинатальном периоде, свидетельствуют о том, что в первые 24 часа после разрыва плодного пузыря риск перинатальной передачи вируса возрастает на 2% через каждый дополнительный час «сухого» периода [188].

В связи с этим необходимо продолжить исследования по оценке роли непланового кесарева сечения в снижении перинатальной передачи ВИЧ в случае крайне непродолжительного периода времени, прошедшего с момента разрыва плодного пузыря и/или начала родовой деятельности.

Ведение родов в случае преждевременного разрыва плодного пузыря

Поскольку доказано, что при увеличении продолжительности «сухого» периода риск передачи вируса повышается [188], необходимы дополнительные исследования для определения надлежащей стратегии ведения ВИЧ-инфицированных беременных женщин, поступивших после разрыва плодного пузыря на различных сроках беременности.

Подходы к экспресс-тестированию в ходе родов у женщин, поступивших на поздних сроках

Одна из групп, для которой риск передачи ВИЧ новорожденным по-прежнему высок, включает женщин, не получавших дородового медицинского ухода и не прошедших консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции и соответствующего тестирования. Целесообразность консультирования и экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию у женщин с неизвестным ВИЧ-статусом, поступившим уже после начала родовой деятельности, требует дальнейшего изучения. Кроме того, необходимо оценить эффективность и приемлемость вмешательств во время и после родов, а также постнатального воздействия на ребенка с целью снижения риска интранатальной передачи вируса у женщин, у которых ВИЧ-инфекция была впервые выявлена во время родов.

Таблица 1
Схема лечения зидовудином по протоколу 076 группы клинических испытаний против СПИДа у детей

Таблица 3

Схемы антиретровирусной профилактики и рекомендации по использованию антиретровирусных препаратов для снижения перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)

* Категории беременности по классификации FDA
А — исследования беременных женщин, проведенные на соответствующем уровне и под необходимым контролем, не показывают риска для плода во время первых трех месяцев беременности (признаки риска также отсутствуют на более поздних стадиях развития);
В — исследования репродуктивной функции животных не показывают риска для плода; исследований беременных женщин на соответствующем уровне и под необходимым контролем не проводилось;
С — безопасность препарата для человека во время беременности полностью не установлена; исследования на животных либо дают положительный результат в отношении риска для плода, либо не проводились; препарат следует использовать только в тех случаях, когда возможный благотворный эффект превышает риск для плода;
D — имеется несомненный риск для здоровья плода, подтвержденный сведениями о неблагоприятных реакциях на препарат, собранными в ходе исследований и маркетинговой деятельности; несмотря на потенциальный риск, препарат может назначаться во время беременности благодаря положительному эффекту его применения;
Х — результаты исследований на животных и сообщения о побочных реакциях показывают, что риск, связанный с использованием данного препарата у беременных женщин, явно превышает любое положительное воздействие.

Таблица 3
Схемы антиретровирусной профилактики и рекомендации по использованию антиретровирусных препаратов для снижения перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)

ПРИМЕЧАНИЕ

Обсуждать варианты лечения и давать рекомендации следует в ненавязчивой манере, и окончательное решение о приеме антиретровирусных препаратов должно приниматься самой пациенткой. К женщине, отказавшейся от лечения ZDV или другим антиретровирусным препаратом, не должны применяться никакие меры наказания, и она не должна лишаться медицинской помощи. Не следует лишать женщину возможности пройти лечение одним ZDV, если она хочет свести к минимуму воздействие других антиретровирусных препаратов на плод и поэтому согласна принимать во время беременности только ZDV в целях снижения риска перинатальной передачи инфекции ребенку.

Таблица 4
Сравнение внутри- и послеродовых схем профилактики вертикальной трансмиссии у ВИЧ-инфицированных рожениц, ранее не получавших антиретровирусного лечения (схема 3)

Таблица 5
Рекомендации, касающиеся развития антиретровирусной лекарственной устойчивости и тестирования на лекарственную устойчивость ВИЧ-инфицированных беременных женщин

• Всем беременным женщинам следует предлагать высокоактивное антиретровирусное лечение, направленное на максимальное угнетение вирусной репликации, снижение риска перинатальной передачи ВИЧ и минимизацию риска развития устойчивости вируса к препаратам.
• Женщинам, для которых комбинированная антиретровирусная терапия признана необязательной (содержание РНК ВИЧ < 1000 копий/мл) и которые пожелают ограничить применение антиретровирусных препаратов во время беременности, следует предложить монотерапию зидовудином, предусматривающую трехступенчатую схему профилактики (или, в отдельных случаях, схему, включающую два нуклеозида). В этих обстоятельствах развитие устойчивости должно быть минимизировано угнетенной вирусной репликацией (содержание РНК ВИЧ-1 предположительно остается низким) и ограниченным по времени воздействием зидовудина. Монотерапия зидовудином в большинстве случаев не приводит к угнетению репликации ВИЧ до необнаружимого уровня. Теоретически есть вероятность того, что такая терапия будет способствовать появлению вариантов вируса, устойчивых к ZDV, что в будущем может ограничить возможные варианты лечения; эти вопросы следует обсудить с беременной женщиной.
• Показания для тестирования ВИЧ-инфицированных беременных женщин на устойчивость к вирусу не отличаются от показаний для небеременных пациенток: острая ВИЧ-инфекция, вирусологическая неэффективность лечения или недостаточное угнетение вируса после начала антиретровирусной терапии; большая вероятность контакта с устойчивым вирусом вследствие широкой распространенности такого вируса среди данной популяции или с учетом характеристик источника инфекции.
• Женщины с документально подтвержденной или предполагаемой устойчивостью к ZDV в анамнезе, по состоянию здоровья получающие антиретровирусное лечение, не включающее зидовудин, должны тем не менее всегда, когда это возможно, получать зидовудин внутривенно во время родов, с последующим назначением зидовудина внутрь ребенку в соответствии со схемой, использованной в протоколе 076. Механизм действия зидовудина, по всей видимости, включает предварительную и постконтактную профилактику передачи вируса ребенку и может зависеть от чувствительности к лекарству меньше, чем угнетение вирусной репликации. Однако монотерапию зидовудином таким женщинам рекомендовать не следует.
• Определять оптимальную схему антиретровирусной профилактики у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной с устойчивостью к ZDV или другим препаратам, следует после консультации с педиатром — специалистом по инфекционным заболеваниям, с учетом типов устойчивости, имеющихся в наличии лекарственных форм и фармакокинетических данных ребенка, когда они известны.
• Если женщине, получающей комбинированную терапию, требуется по какой-либо причине временно прервать лечение, то прием всех препаратов следует прекращать и возобновлять одновременно, чтобы снизить риск возникновения резистентности.
• Оптимальное соблюдение режима и схемы антиретровирусных препаратов является важной частью стратегии, направленной на снижение риска развития устойчивости.
• Поскольку вопросы распространенности лекарственно-устойчивого вируса продолжают изучаться, необходимо осуществлять надзор в популяции беременных, включающий контроль рас-пространенности и риска передачи резистентных штаммов вируса.
  

Таблица 7
Клинические сценарии и рекомендации по выбору способа родоразрешения с целью снижения перинатальной передачи ВИЧ-1

О работе AFEW по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку см.:

AFEW: Проекты