Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку >> Рекомендации специальной группы Службы здравоохранения к применению антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных беременных женщин в целях охраны здоровья матери и ребенка и снижения риска перинатальной передачи ВИЧ-1 в США (30 августа 2002 г.)

Рекомендации специальной группы Службы здравоохранения к применению антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных беременных женщин в целях охраны здоровья матери и ребенка и снижения риска перинатальной передачи ВИЧ-1 в США (30 августа 2002 г.)

Введение

Исследование по протоколу 076, проведенное в феврале 1994 г. группой по клиническим испытаниям препаратов против СПИДа в педиатрии (PACTG), показало, что трехкомпонентная схема лечения зидовудином (ZDV) позволяет снизить риск передачи ВИЧ-1 от матери ребенку приблизительно на 70% [1]. Такая схема предусматривает назначение ZDV внутрь с 14–34-й недели беременности и далее в течение всей беременности, с последующим назначением ZDV внутривенно во время родов и затем новорожденному внутрь в течение шести недель после рождения (табл. 1). В августе 1994 г. специальная комиссия Службы здравоохранения США (Public Health Service) выпустила рекомендации по применению ZDV для снижения перинатальной передачи ВИЧ-1 [2], а в июле 1995 г. были опубликованы рекомендации Службы здравоохранения США по проведению сплошных консультаций и тестирования (с согласия пациентов) на наличие ВИЧ-1 в перинатальный период для всех беременных женщин, проживающих на территории США [3].

В течение трех лет, прошедших с момента получения результатов протокола 076, эпидемиологические исследования в США и Франции показали резкое снижение числа случаев перинатальной передачи ВИЧ-1, которое последовало после внедрения в общую клиническую практику схемы лечения ZDV, рекомендованной в этом протоколе [4–9].

Как оказалось, скорость и величина вирусной репликации на всех стадиях ВИЧ-инфекции выше, чем это считалось ранее; по расчетам, вирионы в плазме крови имеют средний период полураспада всего шесть часов [10]. Поэтому лекарственная терапия в основном нацелена на применение сильно действующих комбинированных антиретровирусных методов лечения для максимального угнетения вирусной репликации, сохранения иммунной функции и снижения возможности развития резистентности к лекарственным препаратам [11]. На сегодняшний момент стали доступны для применения сильнодействующие препараты из группы ингибиторов протеазы ВИЧ-1. Когда ингибитор протеазы используется в сочетании с нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, уровень РНК ВИЧ-1 в плазме может в течение длительного времени снижаться до значений, которые не определяются стандартными лабораторными методами. У взрослых больных, проходивших лечение по этим схемам, наблюдали улучшение клинических результатов и уровня выживаемости [12, 13]. Кроме того, вирусная нагрузка на сегодняшний момент может быть непосредственно определена количественно при помощи тестов, которые показывают число копий РНК ВИЧ-1. Эти тесты явились новыми мощными инструментами определения стадии заболевания, риска его прогрессирования и эффективности проводимой терапии. Такие достижения привели к существенным изменениям в стандартах лечения и ведения ВИЧ-1-инфицированных лиц в США [14] (см. «Руководство по использованию антиретровирусных препаратов у ВИЧ-1-инфицированных взрослых и подростков», http://hivatis.org/trtgdlns.html).

Успехи также были достигнуты в области разработки концепции патогенеза перинатальной передачи ВИЧ-1. В большинстве случаев перинатальная передача вируса происходит непосредственно перед родами или во время родов [15]. В результате наблюдения за матерями и новорожденными, включенными в программу протокола 076, поступили дополнительные данные, которые подтверждают безопасность применения коротких схем лечения ZDV. Однако последние данные, полученные в результате исследований на животных и касающиеся канцерогенного действия ZDV на плод, подтверждают необходимость долгосрочного наблюдения за детьми, проходившими антиретровирусную терапию во внутриутробном периоде [16].

Эти положительные результаты имеют большое значение для здоровья матери и плода. При решении вопроса об использовании антиретровирусной терапии у ВИЧ-1-инфицированных беременных женщин врач первичной медико-санитарной помощи должен принимать во внимание два ее различных, но в то же время связанных между собой аспекта: а) антиретровирусное лечение ВИЧ-инфицированных женщин и б) антиретровирусная химиопрофилактика, снижающая риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции. Положительные результаты использования антиретровирусной терапии у беременных необходимо проанализировать в свете риска развития неблагоприятных последствий у женщины, плода и новорожденного. Несмотря на то что химиопрофилактика ZDV сама по себе существенно снижает риск перинатальной передачи, при рассмотрении вопроса о лечении беременных ВИЧ-инфицированных женщин антиретровирусная монотерапия на сегодняшний момент считается малоэффективной для лечения, при этом современным стандартом лечения является комбинированная лекарственная терапия [14].

В настоящей работе:
· анализируются особые факторы, касающиеся использования антиретровирусных препаратов беременными женщинами;
· обновляются результаты использования протокола 076 и соответствующие данные клинических испытаний и эпидемиологических исследований;
· обсуждаются использование ВИЧ-1 РНК тестов и устойчивость к антиретровирусным препаратам во время беременности;
· предлагаются пересмотренные рекомендации по использованию антиретровирусной химиопрофилактики в целях сокращения числа случаев перинатальной передачи ВИЧ-инфекции;
· предлагаются рекомендации по проведению планового кесарева сечения как метода предотвращения перинатальной передачи вируса.

Эти рекомендации были разработаны для использования в США. Хотя перинатальная передача ВИЧ-инфекции наблюдается повсеместно, в других странах могут быть использованы альтернативные схемы лечения. Методы и практическое применение антиретровирусных препаратов для снижения числа случаев перинатальной передачи ВИЧ-1, применяемые в других странах, могут отличаться от рекомендаций, изложенных в данной работе, и будут зависеть от конкретных условий, включая наличие и стоимость ZDV, доступ к учреждениям, обеспечивающим безопасное внутривенное введение препарата беременным во время родов, и другие альтернативные способы лечения, которые могут разрабатываться для использования на территории данной страны.

О работе AFEW по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку см.:

AFEW: Проекты