Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку >> Рекомендации специальной группы Службы здравоохранения к применению антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных беременных женщин в целях охраны здоровья матери и ребенка и снижения риска перинатальной передачи ВИЧ-1 в США (30 августа 2002 г.)

Рекомендации специальной группы Службы здравоохранения к применению антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных беременных женщин в целях охраны здоровья матери и ребенка и снижения риска перинатальной передачи ВИЧ-1 в США (30 августа 2002 г.)

Общие принципы использования антиретровирусных препаратов во время беременности

Лечение ВИЧ-1-инфицированных беременных женщин требует координации и согласованности действий врача-специалиста по ВИЧ-1, наблюдавшего за пациенткой до беременности, и лечащим акушером, который начал наблюдение в период беременности. Решение, касающееся приема антиретровирусных препаратов во время беременности, должно приниматься самой пациенткой после обсуждения с лечащим врачом как известных, так и предполагаемых положительных и отрицательных эффектов терапии. Первичное обследование ВИЧ-инфицированной беременной должно включать оценку стадии развития ВИЧ-1-инфекции и рекомендации, касающиеся антиретровирусной терапии, либо изменения текущего курса лечения антиретровирусными препаратами. Такая оценка предусматривает определение: а) степени иммунодефицита методом подсчета CD4+ Т-лимфоцитов; б) риска прогрессирования заболевания в соответствии с уровнем РНК в плазме крови; в) существования данных о предыдущем или текущем курсе антиретровирусной терапии в анамнезе больной; г) срока беременности; д) потребности во вспомогательном лечении.

Решение о начале терапии должно приниматься по одинаковым соображениям для женщин, не получающих в настоящее время антиретровирусную терапию, и небеременных женщин, с учетом потенциального воздействия такой терапии на состояние плода или новорожденного [14]. Аналогичным образом для женщин, получающих антиретровирусные препараты, решения, касающиеся изменения курса лечения, должны приниматься с учетом тех же характеристик, что и для небеременных женщин. Кроме того, в целях снижения риска перинатального заражения плода ВИЧ-инфекцией необходимо разъяснять и рекомендовать всем ВИЧ-инфицированным беременным проведение трехступенчатой химиотерапии ZDV отдельно или в комбинации с другими антиретровирусными препаратами.

Решения, касающиеся применения и подбора антиретровирусных препаратов во время беременности, принимаются исходя из комплексного подхода. Необходимо оценить ряд противоречивых факторов, связанных с риском и благотворным воздействием терапии. Обсуждение, касающееся применения антиретровирусных препаратов во время беременности, должно включать: а) информацию о том, что известно и что неизвестно о воздействии таких препаратов на организм плода и новорожденного, включая отсутствие данных долгосрочных наблюдений за исходом беременности по каждому из использующихся антиретровирусных препаратов; б) рекомендации, касающиеся лечения и состояния здоровья ВИЧ-инфицированной женщины; в) сведения об эффективности ZDV в снижении риска перинатальной передачи ВИЧ-инфекции.

Следует также рассказать о результатах доклинических испытаний и исследований на животных, а также дать имеющуюся клиническую информацию об использовании различных антиретровирусных препаратов при беременности. Оценивая потенциальный риск использования этих препаратов во время беременности, необходимо указать на хорошо известное благотворное воздействие антиретровирусной терапии на здоровье ВИЧ-инфицированных женщин и эффективность химиотерапии ZDV в снижении риска передачи ВИЧ-1-инфекции новорожденному.

Обсуждение вариантов лечения следует вести в ненавязчивой манере, окончательное решение о применении антиретровирусных препаратов должно приниматься самой пациенткой. Решения, касающиеся использования и подбора антиретровирусных препаратов у небеременных пациенток, носят все более сложный характер, поскольку лечебные стандарты склоняются в пользу одновременного использования нескольких антиретровирусных препаратов для угнетения репликации вируса до уровней ниже минимальных значений. Такое решение еще сложнее принимать при беременности, так как нет данных об отдаленных последствиях для здоровья у детей, подвергавшихся воздействию антиретровирусных препаратов во внутриутробном периоде. Решение женщины отказаться от лечения ZDV или другим антиретровирусным препаратом не должно вызывать каких-либо мер наказания или прекращения медицинской помощи. Кроме того, не следует лишать женщину возможности пройти лечение только ZDV, если она стремится свести к минимуму воздействие других антиретровирусных препаратов на плод и после консультации согласилась принимать только ZDV, чтобы снизить риск перинатальной передачи инфекции ребенку.

На основе собеседования лечащего врача с пациенткой следует разработать план долгосрочного лечения. В ходе собеседования нужно подчеркнуть необходимость строгого соблюдения курса антиретровирусной терапии. В зависимости от конкретных обстоятельств пациентке могут потребоваться дополнительная помощь, психиатрическое обследование или наркологическое лечение. Существенную роль в соблюдении ВИЧ-инфицированной пациенткой назначенного курса антиретровирусной терапии играет координация действия всех медработников, принимающих участие в лечении пациентки: акушера, лечащего врача, специалиста по ВИЧ/СПИДу, службы психического здоровья и наркологического диспансера, а также сотрудников программ социальной помощи.

Консультации общего характера должны включать информацию о факторах риска перинатального заражения ВИЧ-инфекцией. Курение, употребление наркотиков, сексуальные контакты с многочисленными партнерами без использования средств предохранения во время беременности связаны с риском перинатальной передачи ВИЧ-1 [91–95], и отказ от такого образа жизни может оказать нефармакологическое воздействие и снизить этот риск. Кроме того, Служба здравоохранения США рекомендует ВИЧ-инфицированным женщинам, проживающим в США, воздерживаться от кормления грудью во избежание послеродового заражения ВИЧ-1-инфекцией своих новорожденных детей через грудное молоко [3, 96]. Этим рекомендациям также должны следовать женщины, получающие антиретровирусные препараты. Оценка концентрации в грудном молоке проводилась лишь для небольшого числа антиретровирусных препаратов. ZDV, 3TC и невирапин обнаруживаются в грудном молоке женщин, а ddI, d4T, aбакавир, делавирдин, индинавир, ритонавир, саквинавир и ампренавир обнаруживаются в грудном молоке крыс. Нет данных не только об эффективности антиретровирусной терапии в профилактике послеродовой передачи ВИЧ-1-инфекции через грудное молоко, но и о токсичности таких препаратов при хроническом воздействии на ребенка через грудное молоко.

Поскольку антиретровирусные препараты в дозе ниже терапевтической могут повысить риск развития лекарственной устойчивости, женщины, которым приходится временно прерывать лечение из-за неукротимой рвоты, связанной с беременностью, не должны возобновлять прием этих препаратов до тех пор, пока не пройдет достаточно времени, и они смогут снова хорошо переносить лекарства. Если во время беременности по какой-либо причине требуется временно прервать лечение, необходимо одновременно прекращать и возобновлять прием всех препаратов, чтобы снизить риск лекарственной устойчивости.

О работе AFEW по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку см.:

AFEW: Проекты