Библиотека (статистика, документы, ссылки): Охрана здоровья в уголовно-исполнительной системе >> Информация для специалистов >> Анализ проблемы ВИЧ в тюрьмах - Европейская Сеть по профилактике ВИЧ в тюрьмах

Анализ проблемы ВИЧ в тюрьмах - Европейская Сеть по профилактике ВИЧ в тюрьмах

Карен Вейландт, Мишель Ротили

1. Введение
Количество осужденных в исправительных учреждениях продолжает расти. Доля тех, кто на момент заключения под стражу являлся ПИН (потребителем инъекционных наркотиков), составляет от четверти до половины, и многие продолжают употреблять наркотики внутри исправительного учреждения. Несколько исследований, проведенных в европейском регионе, подтвердили существование прямой зависимости между историей заключения под стражу и положительным результатом анализа крови на ВИЧ среди ПИН. Однако существует мнение, что исправительное учреждение представляет собой место, где ПИН подвергают себя высокому риску заражения ВИЧ, поскольку они вынуждены осуществлять связанную с риском совместную практику инъекционного употребления наркотиков. В исправительных учреждениях шприцы доступны в ограниченном количестве и часто используются одновременно несколькими потребителями.

Необходимо проводить дальнейший анализ на межгосударственном уровне и выяснить, как влияет поведение осужденных, связанное с высоким риском, на ситуацию с ВИЧ-инфекцией среди ПИН. Очень мало известно о том, как влияют условия содержания в исправительном учреждении на совместное пользование инъекционным инструментарием среди ПИН. Кроме этого, недостаточно данных для оценки политических мероприятий в различных странах, изучения сексуального поведения осужденных и ВИЧ-профилактической деятельности в исправительных учреждениях.

2. Задачи и структура Европейской Сети
Региональная Обсерватория Здравоохранения в провинции Альпы, на Лазурном берегу (ORS, Марсель) и Научный Институт Немецкой Медицинской Ассоциации (WIAD, Бонн) организовали европейский проект для разработки Международной Сети по профилактике ВИЧ инфекции в исправительных учреждениях. В его рамках ведется работа по осуществлению эпидемиологического надзора, наблюдению за группами риска, развивается единая стратегия первичной профилактики в исправительных учреждениях. Этот проект финансируется Комиссией стран Европы в рамках программы "Европа против СПИДа". В настоящее время членами — соучредителями комиссии являются представители Франции, Германии, Италии, Шотландии, Швеции и Голландии.
У Сети четыре основные задачи:
1. Собрать и сравнить информацию по эпидемиологии и профилактике ВИЧ/СПИДа и гепатита в европейских исправительных учреждениях. Для этого сеть собирает официальные политические данные и информацию о том, как внедряются стратегии профилактики в исправительных учреждениях.
2. Установить стандартные методы для изучения распространения ВИЧ и описания групп риска в исправительных учреждениях. В октябре-ноябре 1996 года в исправительных учреждениях некоторых стран, входящих в состав Сети, были проведены исследования по стандартному протоколу. Целью исследования было: оценить возможность осуществления эпидемиологического надзора за ВИЧ; предоставить однородные сравнительные данные по распространенности ВИЧ и поведению, представляющему опасность в отношении распространения ВИЧ, до и во время заключения. Форма исследования предусматривала "сквозное" изучение смежных тем. Сбор информации по сексуальному поведению людей до и во время заключения и по рискованному поведению, связанному с употреблением наркотиков, осуществляли, используя анонимное анкетирование. Тестирование на антитела к ВИЧ проводили, исследуя анализы слюны.
3. Оценить приоритеты и условия для проведения стратегии снижения вреда в исправительных учреждениях, поскольку последние имеют существенное влияние на эпидемию СПИДа.
4. Сформулировать оперативные рекомендации по ситуации с ВИЧ/СПИДом в исправительных учреждениях. Рекомендации должны касаться инфицированных и неинфицированных лиц и даваться на основе результатов проведенного анализа.

3. Задачи, стоящие перед национальными координаторами
- На национальном уровне собрать и систематизировать данные по эпидемиологии и профилактике ВИЧ/СПИДа/гепатита в исправительных учреждениях;
- Внедрить совместные европейские проекты в собственных странах (исследования, анализы, профилактические программы);
- Способствовать распространению данных и опыта других стран в своей стране.

4. Деятельность Сети в 1996 году
В течение первого года были осуществлены следующие шаги программы:
- Избраны 6 национальных координаторов;
- Собрана информация по вопросам, касающимся ВИЧ и вирусного гепатита в исправительных учреждениях стран, входящих в состав Сети;
- Проведен первый европейский семинар по ВИЧ в исправительных учреждениях, в Марселе 21-22 июня;
- Представители Сети участвовали в XI Международной конференции по СПИДу в Ванкувере в июле 1996;
- Проведены исследования по эпидемиологии ВИЧ/гепатита и поведению, связанному с высоким риском заражения, в исправительных учреждениях (5 исследований в 5 странах);
- Определены задачи на 1997 год;
- Готовится итоговый отчет за 1996 год.
Первым шагом в работе было создание документа для описания и сравнения информации по эпидемиологии, социодемографическим и юридическим аспектам деятельности, мерам по ВИЧ-профилактике и их результатам в европейском регионе. Информацию собирали из следующих источников:
- Национальных Центров по эпидемиологическому надзору или Министерств здравоохранения (общая эпидемиологическая информация по СПИДу, ВИЧ и гепатиту)
- Министерств юстиции (информацию по национальной политике в отношении ВИЧ-профилактической деятельности в исправительных учреждениях)
- отдельных исправительных учреждений в каждой стране
Авторы не желали вдаваться в детали, имеющие отношение к результатам работы первой стадии проекта (для этого см. итоговый отчет), но хотели бы выделить некоторые важные моменты, обнаруженные в ходе работы:
1. Достоверные данные по эпидемиологической обстановке по ВИЧ/гепатиту в исправительных учреждениях были получены только из нескольких стран.
2. В исправительных учреждениях не существует единой системы сбора и хранения данных по ВИЧ и гепатиту.
3. Высокий процент мигрантов по отношению к общему числу осужденных во всех странах, очевидно, указывает на необходимость более эффективного информирования малых этнических групп и иностранцев. Существующие данные должны быть не просто переведены, но также адаптированы и представлены в доступном виде. Следует принимать во внимание особенности культуры и родного языка респондентов.
4. У авторов пока не было большого опыта в проведении образовательных программ для осужденных — пилотные проекты сейчас проводятся в Голландии, Германии и Италии и еще должны будут подвергнуться анализу.
5. По сравнению с подобными программами в обществе, в исправительных учреждениях стран, входящих в Европейскую Сеть, стратегии ВИЧ-профилактики среди ПИН разработаны, внедрены и координируются пока не в полной мере. Лишь некоторые исправительные учреждения обеспечивают своих осужденных соответствующей информацией и проводят образовательные программы по вопросам ВИЧ-профилактики и уходу за больными.
6. Большинство осужденных не обеспечены такими средствами индивидуальной профилактики, как презервативы и дезинфицирующие средства. В исправительных учреждениях не работают программы обмена шприцев/игл.
7. Не разработаны эффективные меры для снижения риска передачи ВИЧ половым или инъекционным путем.
5. Поведение осужденных, связанное с риском заражения ВИЧ/гепатитом. Анализ ситуации в странах Европы.
Вторым пунктом плана работы на 1996-97 годы было: разработать стандартные методы для исследования распространенности ВИЧ в исправительных учреждениях, а также для анализа поведения осужденных, связанного с высоким риском заражения. Задачи и методы этого анализа будут приведены ниже.

5.1 Цель и задачи анализа:
Цель:
Оценить эффективность работы служб эпидемиологического надзора в европейских исправительных учреждениях.
Задачи:
- обеспечить Сеть однородными данными по:
1. Распространенности ВИЧ;
2. Поведению, связанному с риском заражения ВИЧ, практикуемому как до, так и во время заключения.
5.2 Методы
- Сквозное исследование смежных тем в 5 европейских исправительных учреждениях;
- Индивидуально заполняемые анкеты;
- Анализы слюны;
- Участие осужденных в исследовании на добровольной и анонимной основе.
5.3 Результаты
Необходимо подчеркнуть, что результаты и данные, приведенные далее, должны оцениваться с учетом особенностей государственной политики рассматриваемых стран. Кроме того, на основании данных специфического характера нельзя проводить оценку страны в целом. Другие особенности связаны с интерпретацией данных, в зависимости от различного количества участников анализа.
Таблица 1. Описание исправительных учреждений

Таблица 2. Социодемографические особенности осужденных и сроки заключения

Число участников исследования, которые находились в заключении не в первый раз, было высоким (57% осужденных в исправительных учреждениях Шотландии находились в местах лишения свободы более четырех раз), более трети от общего числа осужденных, принявших участие в исследовании, провели более трех лет (в период с 1980 года) в исправительных учреждениях. Социодемографические особенности и характеристики осужденных, как правонарушителей, указанные ранее, позволили предположить, что существуют различия в поведении осужденных, особенно в отношении инъекционного употребления наркотиков.

Таблица 3. Данные по употреблению инъекционных наркотиков осужденными (до момента лишения свободы)

Процент осужденных, употреблявших ранее наркотики, различен в разных странах. Он был наибольшим в Шотландии (41%), в других странах этот показатель колебался от 22 до 29%. Число тех, кто принял участие в исследовании по вопросам инъекционного употребления наркотиков, было невелико. Это существенно затруднило проведение анализа и сделало результаты анализа не такими выразительными.
От 52 до 65% ПИН употребляли наркотики в течение последней недели до момента заключения под стражу. Доля тех ПИН, которые последний раз употребляли наркотики в период от 1 до 4 недель до момента заключения, очень невелика, за исключением Германии (26%).
Продемонстрированные данные указывают на то, что совместное использование одного шприца/иглы остается распространенной практикой среди ПИН, особенно во Франции. Число участников анализа было небольшим, что не позволило дать четкую оценку ситуации, но результаты позволяют предположить, что от 10 до 20% ПИН довольно часто совместно используют инъекционный инструментарий.

Таблица 4. Данные по употреблению инъекционных наркотиков в местах лишения свободы (среди осужденных, сообщивших о факте употребления наркотиков когда-либо в жизни)

Распространенность употребления инъекционных наркотиков в исправительных учреждениях неодинакова в разных странах. Подобная практика не распространена во Франции, но представляет собой серьезную проблему в Шотландии, Германии и Швеции (около 50% ПИН продолжают употреблять наркотики в исправительных учреждениях). От 8 до 14% ПИН заявили о том, что впервые они попробовали инъекционный наркотик именно в исправительном учреждении. Эти данные соответствуют сведениям из Шотландии и Германии о том, что исправительное учреждение может быть местом, где заключенные становятся потребителями инъекционных наркотиков. Однако необходимо принять во внимание малое количество участников исследования. Возможная причина этого в том, что осужденным приходится заявлять о строго наказуемой практике. От 50 до 76% сообщивших о том, что они являются ПИН, ответили утвердительно на вопрос, используют ли они совместно с кем-либо инъекционный инструментарий. Даже если уровень употребления инъекционных наркотиков на самом деле невелик, необходимо подчеркнуть, что он недооценен, поскольку многие осужденные, участвовавшие в первом подобном исследовании, из страха перед наказанием, возможно, давали ложно отрицательную информацию. Следует также подчеркнуть, что имеет место совместное использование одного шприца/иглы. Поэтому высок риск инъекционной передачи ВИЧ.

Таблица 5. Сексуальное поведение осужденных за последние 12 месяцев до лишения свободы

Более 50% осужденных заявили, что имели множественные сексуальные контакты за последние 12 месяцев перед лишением свободы, и от 4 до 21% заявили о связях с более чем пятью женщинами за этот период. Процент осужденных, пользовавшихся презервативами во время последнего полового акта со случайным партнером, был небольшим (19-37%).

От 2 до 5% осужденных сообщили, что у них были сексуальные контакты, по крайней мере, с одним ВИЧ-инфицированным партнером (от 8 до 11% среди ПИН). Число осужденных, пользовавшихся сексуальными услугами за деньги, колебалось от 4 до 37% (от общего числа осужденных), и в среднем 4% (от 2 до 8%) предоставляли сексуальные услуги за деньги.
О наличии сексуальных отношений сообщали во всех исправительных учреждениях, в которых проходило исследование. В документах не зафиксировано случаев половых контактов с женщинами в шотландской тюрьме. В других исправительных учреждениях от 6 до 28% осужденных указывали на факт сексуальных контактов с женщинами когда-либо в исправительном учреждении. Этот процент был выше в шведском и французском учреждениях, хотя в последнем отсутствуют специальные комнаты для интимных встреч.
В каждой из исследованных тюрем сообщали о практике нанесения татуировок. Число пользовавшихся этими услугами колебалось от 6 до 43% в разных исправительных учреждениях, причем среди них число ПИН было в два раза большим, чем число заключенных, не употребляющих наркотики (р<0,001). Не часто сообщалось о практике индивидуального пользования шприцем (8-37%), притом, что осужденные, в основной массе, обрабатывали приц водой и пламенем. Следовательно, подобная практика должна рассматриваться как постоянный фактор риска передачи ВИЧ.

Таблица 6. Сексуальное поведение осужденных в исправительном учреждении

Таблица 7. Данные скрининга на ВИЧ и гепатит. Иммунизация против гепатита В среди осужденных

Около 52% осужденных, принявших участие в исследовании, осознавали важность тестирования на ВИЧ. Однако подобное явление наблюдалось отнюдь не везде. В шотландской тюрьме этот показатель составил около 23%. Во всех исследованных исправительных учреждениях тестирование на ВИЧ проводилось, как правило, в 1995-1996 годах. Французское, шведское и немецкое исправительные учреждения имели наименьший процент осужденных, не знавших или не указавших свой ВИЧ-статус (4%, 4% и 13% соответственно).
Распространенность ВИЧ авторы оценивали по результатам анализов слюны. Среди обследованных, одиннадцать осужденных были ВИЧ-положительными (5 — во французском, 3 — в шведском, 2 — в шотландском и 1 — в немецком исправительных учреждениях). В относительных единицах распространенность ВИЧ-положительных осужденных составила: 4,13% во Франции, 2,68% в Швеции, 1,18% в Италии, 0,83% в Германии и 0,71% в Шотландии. Важно указать на то, что двое осужденных во французском и немецком исправительных учреждениях до проведения тестирования не подозревали о своем ВИЧ-положительном статусе. Однако на момент написания статьи авторам не были доступны результаты скрининга на вирус гепатита С (ВГС).
В среднем, около 24% осужденных выражали осознанное желание пройти тестирование на ВГС, что значительно меньше, чем количество желающих пройти скрининг на ВИЧ, хотя по данным серологических исследований известно, что ВГС распространено более чем ВИЧ — как среди ПИН, так и среди людей, не употребляющих инъекционные наркотики. Число (в процентном соотношении) осужденных, пожелавших пройти скрининг на ВГС, было наименьшим в шотландской тюрьме (13%) и наибольшим — в шведской и французской (соответственно 34 и 38%). Как правило, осужденные предоставляли недавние результаты исследования (полученные до 2-х лет назад). Среди заключенных, проходивших тестирование на ВГС и сообщивших о своем статусе в анкете, 45% были с положительным результатом теста.
На основании имеющихся данных можно заключить, что процент осужденных, прошедших иммунизацию против гепатита В, был небольшим и составлял от 2% в шотландской тюрьме до 23% во французской. В других исправительных учреждениях показатели занимали промежуточные значения. Наличие гепатита В в анамнезе было указано у 8-9% осужденных. Эти данные подчеркивают необходимость выделения дополнительного финансирования для распространения идеи снижения вреда и проведения программ иммунизации осужденных.

5.4 Выводы
Проведенное исследование было успешным, что позволяет авторам строить оптимистичные прогнозы в отношении более масштабного исследования, намеченного на 1997 год. Необходимо будет несколько изменить анкеты с учетом приобретенного опыта, а также подчеркнуть такие моменты, как реабилитация наркоманов, стратегии индивидуального снижения вреда. В каждой из исследованных стран, особенно в тех, где количество участников опросов было небольшим, необходимо наращивать усилия в области взаимодействия с Министерством юстиции и руководством исправительных учреждений.
Хотя это исследование было проведено как пробное, оно позволило получить интересные данные:
- Практически любая затронутая в исследовании область (употребление инъекционных наркотиков, сексуальные отношения и практика выполнения татуировок) была связана с рискованным поведением осужденных.
- Там, где внедряются стратегии снижения вреда, они поддерживаются осужденными. Однако такие стратегии необходимо продолжать развивать, в особенности меры профилактики и образовательные программы.
- Осужденные сообщили о поведении, связанном с риском, не только в исправительных учреждениях, но и за их пределами, до лишения свободы (многочисленные сексуальные связи, частый секс с ПИН и ВИЧ-положительными людьми, редкое использование презервативов во время сексуальной связи со случайными партнерами, совместное использование шприцев/игл среди ПИН).
- Необходимо внедрять программы скрининга на ВГС в европейских исправительных учреждениях. Они должны сопровождаться качественной подготовкой медицинского персонала и образовательными программами для осужденных и персонала исправительных учреждений.
- Необходимо придать приоритетное значение программе иммунизации против гепатита В, проводимой среди групп высокого риска в исправительных учреждениях и в обществе

7. Деятельность Сети на 1997 год
1. Установить взаимодействие со всеми 15 сотрудниками программы в европейских государствах.
2. Распространить с помощью Сети:
- данные этого исследования;
- текущие данные по ситуации с ВИЧ-инфекцией в европейских исправительных учреждениях;
(данные этого исследования будут опубликованы в национальных и международных изданиях, а также на Web-странице Сети).
3. Создание базы данных по публикациям и профилактической деятельности. Координаторы Сети будут собирать материалы по профилактике ВИЧ и гепатита среди осужденных и персонала исправительных учреждений во всех странах, входящих в состав Европейского Союза. Данные понадобятся для создания каталога, который можно будет использовать в качестве источника информации для профессионалов, занятых в этой области. В этот каталог должны войти проспекты, брошюры, видеоматериалы, компакт-диски, учебники, отчеты по проведенным проектам и др.
4. Развитие проекта базы данных. В базе должна будет присутствовать информация по всем проектам, проводящимся в области профилактики инфекционных заболеваний в исправительных учреждениях, а также список должностных лиц и учреждений, занятых в этих проектах.
5. Подготовить несколько проектов:
- обеспечение дезинфицирующими средствами и презервативами;
- cоздание образовательных программ для персонала исправительных учреждений и программы "поддержки равных равными".
Оценка проектов будет осуществлена в соответствующие сроки.
6. Осуществить крупномасштабное исследование на основании результатов, полученных в 1996 году. Это исследование будет проходить в исправительных учреждениях других стран и освещать новые вопросы (реабилитацию наркоманов и стратегии снижения вреда), а также привлечет различные популяционные группы в исправительных учреждениях (в особенности — женщин-осужденных).
Проведение европейской конференции по ВИЧ и гепатиту в исправительных учреждениях планируется в Бонне, в Германии.

О работе AFEW по охране здоровья в УИС см.:

AFEW : Проекты