Библиотека (статистика, документы, ссылки): Охрана здоровья в уголовно-исполнительной системе >> Нормативные акты >> Профилактика ВИЧ/СПИДа в исправительных учреждениях. Исследование политики в четырех европейских странах.

Профилактика ВИЧ/СПИДа в исправительных учреждениях. Исследование политики в четырех европейских странах.

Паола Боллини

Исследование выполнено для совместного Европейского Семинара ВОЗ и Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу, заболеваниям, передающимся половым путем, и туберкулезу в исправительных учреждениях
Варшава, 14 - 16 декабря 1997

Признания в благодарности

Я хотела бы поблагодарить Тимоти Хардинг, Сандру Либанчи, Массимо Роварини, Иохима Неллес, Денис Банхеджи, Дэвида Коча и Петера Гербера (Timoty Harding, Sandra Libianchi, Massimo Povarini, Joachim Nelles, Denes Banhegyi, David Koch, Peter Gerber) за бесценные комментарии к этой рукописи.

Содержание:

ЧАСТЬ I

Введение
Методика
Данные о стратегии
a) Структура учреждений
b) Влияние ВИЧ/СПИДа на систему исправительных учреждений
c) Соблюдение руководящих принципов ВОЗ (1993)
Политические цели
Значение ассоциаций
Заключения и рекомендации
Библиография

ЧАСТЬ II

Отчет по стране. Республика Молдова

Общие данные
ВИЧ/СПИД в республике Молдова
Ведомственные и негосударственные действующие лица
Профилактика ВИЧ: основные позиции и программы
Система исправительных учреждений
Обеспечение охраны здоровья в исправительных учреждениях
ВИЧ и другие вопросы, связанные со здоровьем, в исправительных
учреждениях
Профилактика ВИЧ в исправительных учреждениях
Ссылки

Отчет по стране. Венгрия

Общие данные
Эпидемия ВИЧ/СПИДа в Венгрии
Ведомственные и негосударственные действующие лица
Профилактика ВИЧ: основные позиции и программы
Система исправительных учреждений
Обеспечение охраны здоровья в исправительных учреждениях
ВИЧ и другие вопросы, связанные со здоровьем, в исправительных
учреждениях
Профилактика ВИЧ в исправительных учреждениях
Ссылки

Отчет по стране. Италия

Общие данные
Эпидемия ВИЧ/СПИДа в Италии
Ведомственные и негосударственные действующие лица
Профилактика ВИЧ: основные позиции и программы
Система исправительных учреждений
Обеспечение охраны здоровья в исправительных учреждениях
ВИЧ и другие вопросы, связанные со здоровьем, в исправительных учреждениях
Профилактика ВИЧ в исправительных учреждениях
Ссылки

Отчет по стране. Швейцария

Общие данные
Эпидемия ВИЧ/СПИДа в Швейцарии
Ведомственные и негосударственные действующие лица
Профилактика ВИЧ: основные позиции и программы
Система исправительных учреждений
Обеспечение охраны здоровья в исправительных учреждениях
ВИЧ и другие вопросы, связанные со здоровьем, в исправительных учреждениях
Профилактика ВИЧ в исправительных учреждениях
Ссылки

ЧАСТЬ I

Введение

Ситуация, сложившаяся с ВИЧ-положительными заключенными, уникальна для тюремного здравоохранения, области, традиционно изолированной от здравоохранения населения [Хардинг (Harding), 1997]. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) разработала два документа со специальными рекомендациями по профилактике ВИЧ-инфекции в исправительных учреждениях в 1987 и 1993 годах [ВОЗ (WHO), 1987; 1993]. Кроме того, была опубликована глава по СПИДу в авторском исследовании Хардинг и Щаллер 1992 года, "СПИД в мире" [Harding and Schaller,1992 "AIDS in the World"]. Недавно здоровьем заключенных заинтересовались некоторые международные организации (Отдел ВОЗ по работе в исправительных учреждениях и Европейский Союз финансировали Европейскую Сеть по профилактике ВИЧ/СПИДа в исправительных учреждениях), для которых ВИЧ-инфекция в исправительных учреждениях остается ведущей проблемой. Несмотря на повышенное внимание к проблеме ВИЧ/СПИДа в исправительных учреждениях и наличие международных рекомендаций по профилактике и уходу за ВИЧ-положительными пациентами, в исправительных учреждениях в Европе сложилась далеко не удовлетворительная ситуация с ВИЧ [Хардинг (Harding), 1990; Вейландт и Ротайли (Weilandt and Rotily), 1997]. Факторы, которые затрудняют или облегчают выполнение Руководящих Принципов ВОЗ 1993 года [WHO Guidelines, 1993], ранее систематически не оценивались. Особенно важно выяснить, является ли содержание Руководящих Принципов ВОЗ неподходящим или слишком амбициозным для исправительных учреждений (в этом случае его необходимо пересмотреть и исправить), или же условия в учреждениях либо внешние факторы могут препятствовать выполнению Руководящих Принципов ВОЗ на местном уровне. Для того чтобы заполнить существующий информационный пробел и предоставить данные для международных, правительственных и неправительственных организаций, было предложено провести сравнительное исследование стратегии профилактики ВИЧ, проводимой в исправительных учреждениях четырех европейских стран.
Исследование имело две цели: 1) оценить существующую стратегию ВИЧ-профилактики и охраны здоровья в пенитенциарных системах выбранной группы стран; 2) изучить, какие факторы препятствуют выполнению Руководящих Принципов ВОЗ 1993 года на уровне стран.

Методика

Для этого исследования были выбраны 4 страны: Молдова, Венгрия, Италия и Швейцария. Эти страны значительно различаются по распространенности ВИЧ-инфекции в исправительных учреждениях, организации и ресурсам исправительных учреждений и масштабам профилактической деятельности. Однако эти различия только повышают научную ценность этого исследования и помогают выявить сложности в ВИЧ-профилактике, проводимой в европейских исправительных учреждениях. Мы надеемся, что предложенная методика может быть позднее использована в других странах. Полагаем, что наш аналитический подход поможет сотрудникам, формирующим стратегию, совершенствовать и оценивать профилактическую работу.
Для достижения поставленных задач на протяжении всего исследования были использованы традиционные методы политического анализа, включая качественный и количественный подходы.. В каждой стране данные по стратегии ВИЧ-профилактики были получены в процессе изучения соответствующих документов и путем интервью с ключевыми информаторами. Сведения были получены от правительственных, неправительственных организаций и отдельных профессионалов, занятых в этой области. Выяснение задач национальной стратегии, изучение распорядка учреждений и определение ключевых фигур в формировании стратегии проводилось в соответствии с общей структурой, предложенной Рейч (Reich, 1995). Анализ стратегии был дополнен рядом данных о здоровье заключенных, включавшем, помимо сведений о ВИЧ/СПИДе, статистику по туберкулезу, заболеваниям, передающимся половым путем (ЗППП) и другим инфекционным заболеваниям. Статистика формировалась из данных, полученных через информационную систему. Поскольку ВИЧ-профилактика в исправительных учреждениях тесно связана с ВИЧ-профилактикой в обществе, последняя была тоже вкратце проанализирована в ходе исследования в каждой стране.
Информацию о распорядке исправительных учреждений, об обеспечении заключенных медицинской помощью, об общем состоянии здоровья заключенных, в том числе о распространённости ВИЧ/СПИДа, собирали во время недельного посещения каждой страны. Собеседования с членами правительственных и неправительственных организаций, а также с профессионалами в области здравоохранения, работающими в исправительных учреждениях, проводились на английском, итальянском и французском языках. В Молдове и Венгрии потребовались переводчики для проведения большинства интервью. Черновики докладов по каждой стране были разосланы некоторым ключевым информаторам для комментариев и правки. В конечном итоге, удалось посетить исправительные учреждения Молдовы, Венгрии и Швейцарии и не удалось - Италии.
Во второй части исследования представлены доклады по каждой из четырех стран (ЧАСТЬ II). Данные представлены в сравнительном виде, чтобы дать читателю возможность проводить анализ материала. В соответствии с этим, итоговые результаты и специфические исследования, проходившие в рамках данного проекта, будут представлены ниже. В конце Первой Части приводятся рекомендации по улучшению существующей обстановки.

Данные о политике

А) Структура учреждений

Исследования в четырех странах выявили сложность структуры здравоохранения в исправительных учреждениях. Эти четыре страны имели различную долю заключенных по отношению к населению страны: от 81 на 100,000 человек в Швейцарии, 83 на 100,000 в Италии, 124 на 100,000 в Венгрии до 219 на 100,000 в Молдове. Важно подчеркнуть, что в этих странах материальные условия и стандарты пребывания в исправительных учреждениях серьёзно различались. В Молдове, с 1989 года переживающей трудности в политике и экономике в связи с переходным периодом, докладывалось об ухудшении условий труда и работы. Условия содержания в исправительных учреждениях в этой стране были крайне тяжелыми. Венгерские тюрьмы имели приемлемые условия проживания, хотя и требовалось разрешение проблем переполненности и доступности работы. Швейцарские тюрьмы характеризовались высоким качеством условий проживания и работы. Автору не удалось посетить ни одной тюрьмы в Италии, однако независимые исследования указывали на большие различия в условиях пребывания и значительную переполненность в исправительных учреждениях, размещенных в центральных областях. В дополнение к этому, только 20% заключенных в итальянских исправительных учреждениях имели возможность работать [Флик (Flick), 1997].
Система здравоохранения в исправительных учреждениях была различной в четырёх странах, но нигде она не являлась частью государственной системы здравоохранения. Италия, Молдова и Венгрия имеют централизованную систему тюремного здравоохранения, которая зависит от Министерства Юстиции или от Службы Исправительных Учреждений (в Венгрии). Швейцарские кантоны имеют свои собственные руководящие структуры, часто находящиеся под ответственностью Директора Юстиции и Полиции. Обычно служба здравоохранения в исправительном учреждении занимается всеми вопросами, касающимися здоровья заключённых, используя свои собственные силы и средства. Хотя, по общему признанию, внутренних ресурсов бывает недостаточно, медицинские службы исправительных учреждений редко сотрудничают с государственными и неправительственными организациями и медицинскими службами. Однако вопросы лечения и профилактики ВИЧ-инфекции являются исключением.

B) Влияние ВИЧ/СПИДа на систему исправительных учреждений

Четыре исследованные страны различались по числу потребителей наркотиков и случаев ВИЧ/СПИДа в обществе. В Швейцарии и Италии давно сформировались рынки наркотиков, и широко распространено употребление инъекционных форм, преимущественно героина. Число ВИЧ-инфицированных, по отношению к общей численности населения, является одним из самых высоких в Европе (98 на 1,000,000 в Швейцарии и 100 на 1,000,000 в Италии), а процент ВИЧ-инфицированных, употребляющих наркотики, составил, на момент исследования, 35 и 58% соответственно. В Молдове, напротив, рынок наркотиков только зарождается, и популяция потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) остаётся ограниченной. Количество случаев ВИЧ-инфекции в Молдове также невелико, но продолжает расти, и внутривенный способ передачи является основным. Наконец в Венгрии зафиксирована очень низкая частота случаев ВИЧ-инфекции (26 на 1,000,000), и только один случай связан с употреблением наркотиков.
Поначалу распространение ВИЧ-инфекции в исправительных учреждениях не было признано проблемой эпидемиологами ни в одной из исследованных стран. Реальное число ВИЧ-инфицированных заключённых было неизвестно в трёх из четырёх стран. Оно оценивалось от 3% до 12% в Швейцарии, до 7% в Италии, в Молдове администрации исправительных учреждений было известно только о 13 случаях. В целом, отсутствует достоверная информация о факторах риска и о распространённости ВИЧ-инфекции и ВИЧ-ассоциированных заболеваний. Это произошло отчасти потому, что тестирование было добровольным (или обязательным, но проведённым в небольшой группе заключенных, как, например, в Молдове), отчасти из-за того, что руководство исправительных учреждений не имело необходимых навыков по внедрению анонимного несвязанного тестирования. Необходимо подчеркнуть, что недостаток знаний о ВИЧ-инфекции и механизмах её передачи был большим препятствием для осознанных ответных мер. В Венгрии, в отличие от остальных стран, всем заключённым проводился скрининг при поступлении, и четыре ВИЧ-инфицированных человека было выявлено (Ноябрь 1997).
Заболевания и состояния, с которыми чаще всего приходилось работать тюремным службам здравоохранения, прямо зависели от условий пребывания и от состава заключённых. Плохое питание и туберкулёз в исправительных учреждениях были серьёзными проблемами для Молдовы, также докладывалось о вспышках сифилиса в исправительных учреждениях этой страны. В швейцарских и венгерских исправительных учреждениях контроль над инфекционными заболеваниями не представлял сложностей, но требовал решения вопрос психических отклонений и злостного курения (в Швейцарии), о чём упоминалось в национальных исследованиях заключённых. В Италии информация по эпидемиологической обстановке в исправительных учреждениях и состоянии здоровья заключенных была доступна в небольшом количестве. Некоторые независимые обозреватели относят переполненность к основным причинам, ухудшающим состояние здоровья людей в итальянских исправительных учреждениях, и считают, что переполненность способствует распространению ВИЧ/СПИДа среди заключённых.

С) Соблюдение Руководящих принципов ВОЗ (1993)
Основные аспекты ВИЧ-профилактики и ухода за ВИЧ-положительными заключенными в исследованных странах отражены в Таблице 1, в соответствии с пунктами Руководящих Принципов ВОЗ 1993 года. Положение в этих четырех странах было различным. В целом, ведение ухода за ВИЧ-положительными заключенными соответствовало Руководящим Принципам только в Швейцарии и, отчасти, в Италии.

ТАБЛИЦА 1. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ВИЧ-ПРОФИЛАКТИКИ И УПРАВЛЕНИЯ В ИСПРАВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ В ЧЕТЫРЕХ ЕВРОПЕЙСКИХ СТРАНАХ
УПРАВЛЕНИЕ Молдова Венгрия Италия Швейцария
Добровольное тестирование Нет нет* да Да
Конфиденциальность результатов тестирования Нет нет нет Да
Сегрегация ВИЧ-положительных заключенных Да да нет Нет

ВИЧ-ПРОФИЛАКТИКА Молдова Венгрия Италия Швейцария
Предоставление информации нет да да да
Доступность презервативов нет да** нет да***
Дезинфекция, шприцы, опиаты нет нет нет да***

*Тестирование обязательное, но спрашивается разрешение
**Перед уходом домой, хранение в исправительном учреждении не запрещено
***В некоторых исправительных учреждениях, ограниченно (смотри отчет по стране)

Обеспечение информацией по вопросам ВИЧ-профилактики проводилось в трех из четырех стран. Время после заключения под арест рассматривалось властями учреждений как хорошая возможность для нейтрального сообщения о том, как себя вести, чтобы получить свободу. Напротив, активная профилактика и деятельность по снижению вреда в стенах исправительного учреждения (предоставление презервативов, дезинфектантов и шприцев) означала бы признание того, что в исправительном учреждении имеет место незаконное поведение, противоречащее правилам. Швейцария была единственной страной в исследовании, где в некоторых исправительных учреждениях проводились программы снижения вреда среди ПИН, включая предоставление опиатов; в Италии и Молдове не было ни одного такого примера.
Результаты исследования, проведенного в 1989 году в некоторых европейских исправительных учреждениях [Хардинг и Щаллер (Harding and Schaller),1992], показали, что условия содержания и обеспечение информацией ВИЧ-положительных заключенных были удовлетворительными (добровольное ВИЧ-тестирование в 94% учреждений, отсутствие сегрегации в 88%, неограниченный доступ к участию в работе семинаров в 81%, обеспечение информацией в 92%), в то время как активная профилактика и деятельность по снижению вреда были ограничены (доступность дезинфектантов в 28% учреждений, презервативов в 75%). Недавнее исследование ВИЧ-профилактической деятельности в исправительных учреждениях пяти европейских стран (Франция, Германия, Голландия, Швеция, Шотландия) показало, что, как правило, презервативы стали более доступны, в то время как дезинфектанты и программы обмена игл были доступны не везде [Вейландт и Ротайли (Weilandt and Rotily),1997].

Политические цели

Четыре страны, подвергнутые анализу, имели различные политические подходы к управлению и решению вопросов ВИЧ-профилактики в пенитенциарной системе. Эти подходы зависели от существующей угрозы ВИЧ-инфицирования в местах заключения и от предпринятых ответных действий на эпидемию ВИЧ в обществе.
В исследованных странах правительственные и неправительственные действующие лица имели различные взгляды на наркозависимость и на ее лечение, а также на то, что более предпочтительно в обществе: сохранение жизни (предоставление возможности избежать инфицирования) или стремление к длительному воздержанию (через значительные личные усилия по избавлению от любой формы зависимости). Преобладающая в обществе стратегия была также принята и в исправительных учреждениях, с определенной задержкой и в уменьшенном виде.
Изучение ответных действий на эпидемию ВИЧ/СПИДа на государственном уровне не были целью настоящего исследования. Однако было бы невозможно понять политику профилактики в исправительных учреждениях без понимания того, какие стратегии проводятся за пределами исправительных учреждений. Среди четырех исследованных стран только в Швейцарии велась обширная деятельность по снижению вреда в сообществе ПИН, от обмена шприцев до назначения героина под медицинским наблюдением. Этой деятельности способствовали государственная политика по борьбе с наркотиками и положительное общественное мнение. В обществе существует понимание того, что наркозависимость - это тяжелый недуг, требующий лечения. В Италии деятельность по снижению вреда все еще обсуждается профессионалами и ведется не везде. Многие работники здравоохранения полагают, что воздержание от наркотиков есть стратегически важная и конечная цель деятельности. Для небольшого количества потребителей наркотиков в Молдове не предусматривалось специфическое лечение, хотя во время посещения страны, в мае 1997 года, рассматривались вопросы обеспечения ПИН метадоном и обмена шприцев. В Венгрии к концу 1997 года действовала только одна неправительственная программа по обмену игл.
Государственная политика ВИЧ-профилактики и стратегия снижения вреда, проводимые в исправительных учреждениях, отражают стратегию снижения вреда в обществе, а та, в свою очередь, подвержена влиянию преобладающего отношения к наркотической зависимости и уходу за ВИЧ-инфицированными. В нашем исследовании Швейцария была единственной страной, в которой была одобрена активная политика ВИЧ-профилактики и ухода. Она включала в себя деятельность по снижению вреда и была основана на принципе сопоставимости профилактики и ухода - в обществе и в исправительных учреждениях. В Италии ВИЧ-политика в исправительных учреждениях сосредоточена на информировании заключенных, предоставлении помощи ВИЧ-положительным и больным СПИДом заключенным и досрочном освобождении больных, находящихся в терминальной стадии. Деятельность по снижению вреда и, в особенности, программа обмена шприцев, обеспечение дезинфектантами и презервативами не только не осуществляются, но даже и не рассматриваются. В Молдове, на момент исследования, ВИЧ/СПИД не был большой проблемой для здравоохранения в исправительных учреждениях. Однако местное руководство настояло на том, чтобы начать активную информационную деятельность и запустить программы снижения вреда в пенитенциарной системе. Такое пристальное внимание к проблеме ВИЧ/СПИДа было оправдано страхом, что эпидемия может выйти из-под контроля. Именно это произошло в соседних Румынии и Украине - странах, у которых с Молдовой имеются тесные контакты. В Венгрии был принят традиционный подход в общественном здравоохранении (выявление и изоляция ВИЧ-положительных больных). Все заключенные обеспечивались информацией, презервативами перед отпуском, но не было распределения дезинфектантов и игл. Несмотря на различные политические подходы, во всех четырех исследованных странах было запрещено употребление наркотиков в исправительных учреждениях, в Италии и Молдове также были запрещены сексуальные отношения в местах заключения. Стратегия снижения вреда не была связана с организацией охраны здоровья в исправительных учреждениях. Даже в наиболее благополучной в этом отношении Швейцарии служба ведомственного здравоохранения находится под ответственностью кантональных Департаментов Юстиции и Полиции. В Италии деятельность по снижению вреда не получила развития, даже когда она была рекомендована службой здравоохранения, работающей в исправительных учреждениях. В конечном итоге, только благодаря руководству некоторых исправительных учреждений, в ряде мест удалось внедрить стратегию активной профилактики.

Роль ассоциаций

Во всех исследованных странах специфическое внимание, уделяемое проблеме ВИЧ/СПИДа, проявлялось либо в форме дополнительных источников финансирования (организация семинара для тюремных врачей в Молдове, предоставление информации заключенным и персоналу в исправительных учреждениях Венгрии, проведение оценки проектов по снижению вреда в Швейцарии, строительство специальных тюремных госпиталей в Италии), либо в форме специфических законодательных нововведений (закон, разрешающий покинуть тюрьму больному СПИДом в терминальной стадии, в Италии). В четырех странах проблемы выявлялись разными путями, но в каждой из стран ключевую роль сыграли местные ассоциации. Именно они определяли проблему, искали пути решения и привлекали международные организации. В Молдове, Венгрии и Швейцарии необходимость принятия мер в ответ на эпидемию ВИЧ была впервые определена тюремными системами здравоохранения, которые обратились за помощью к своим зарубежным партнерам.
Обычно, заключенные не привлекают симпатии и внимания общественности.
В Молдове многие общественные деятели указывали на то, что очень трудно предложить что-нибудь для улучшения условий заключенных, поскольку общество считает их группой, достойной наказания. В Италии неправительственные организации, действующие в области защиты прав заключенных, подчеркивали недостаточный интерес средств массовой информации и итальянской общественности к вопросам, касающимся пенитенциарной системы. Только в Швейцарии отношение было благожелательным, поскольку там была декларирована реабилитационная цель системы исправительных учреждений.
Ни в одной из четырех исследованных стран заключенные или их семьи не добивались решения вопроса о получении доступа к средствам ВИЧ-профилактики. Однако необходимо отметить, что для заключенных или их семей трудно сделать подобный запрос, в особенности в системе, которая поощряет хорошее поведение, но в которой секс или инъекционное введение наркотиков не рассматриваются в качестве награды. Однако бывают исключения: в Италии, в начале 90-х, ВИЧ-положительные заключенные проводили демонстративные акции протеста для привлечения внимания к своему состоянию. Там же, в октябре 1997 года, в нескольких исправительных учреждениях имела место голодовка против невыносимых условий содержания и неадекватного ухода за наркозависимыми и больными ВИЧ/СПИДом.Общественные организации (имеющие глубокие традиции в Швейцарии и Италии и менее развитые в Венгрии и Молдове) рассматривают ВИЧ/СПИД как глобальную проблему, влияющую на все слои общества. Причем научные взгляды на проблему отличаются от общественного мнения. Деятельность ассоциаций в четырех странах имеет различные акценты. В Италии "Итальянская Лига против СПИДа" сфокусировала свое внимание на законодательных изменениях, нацеленных на раннее освобождение ВИЧ-положительных заключённых, и руководствуется принципом несовместимости СПИДа и тюремного заключения. В Швейцарии "Национальная Комиссия по СПИДу" уже в 1986 году предложила исследовать ситуацию в швейцарских исправительных учреждениях. С этого момента общественной деятельностью руководит принцип соответствия профилактических мер в обществе и в исправительных учреждениях. В Молдове первый семинар по ВИЧ-профилактике в местах заключения был проведен при финансовой поддержке "Тематической Группы ООН" - ассоциации международных организаций, борющихся с распространением ВИЧ/СПИДа. И еще очень рано говорить о том, какую форму примет общественная деятельность в Молдове.

Заключения и рекомендации

Первой целью этого исследования было оценить существующие политические подходы к ВИЧ-профилактике и уходу в пенитенциарных системах в выбранной группе стран. Для решения проблемы ВИЧ/СПИДа были мобилизованы силы государственных и международных организаций. Исследование показывает, что общество осознало, как таковую, проблему ВИЧ/СПИДа в исправительных учреждениях, выделило проблему ВИЧ/СПИДа в контексте других заболеваний в местах заключения. Однако только в исправительных учреждениях одной из четырех исследованных стран профилактика ВИЧ выполняется в соответствии с "Руководящими принципами ВОЗ 1993 года". Управление ВИЧ-профилактикой и уходом в пенитенциарной системе исследованных стран отражало философию и стратегию ВИЧ-профилактики и ухода в обществе, возможно с задержкой, возникающей благодаря природной обособленности мест заключения. В полной мере" Руководящие Принципы ВОЗ 1993 года" соблюдались только в Швейцарии, частично - в Италии и Венгрии. Вследствие чего не выполняются "Руководящие принципы" - вследствие неадекватности самих принципов или вследствие воздействия других факторов, затрудняющих выполнение "Принципов" на государственном уровне? Ответ на данный вопрос был второй целью исследования.
В определенной степени, "Руководящие Принципы" были созданы для обеспечения администраций исправительных учреждений подходящим руководством по уходу за больными и ВИЧ-профилактикой в местах лишения свободы. Принципы основаны на реальных фактах (дезинфектант убивает вирус, ВИЧ не передается при бытовых контактах и т.д.) и на широко распространенных процедурах (добровольность тестирования, консультирование до и после тестирования и т.д.). Главная цель "Руководящих Принципов" - подавление существующих социальных и ведомственных установок и выдвижение концепции, согласно которой важно сохранять частную жизнь и бороться с эпидемией, даже в условиях исправительного учреждения. Кто-то может не согласиться с такой предпосылкой, но трудно представить другие "Руководящие Принципы" в контексте существующих международных взглядов на эпидемию.
Поэтому исправление "Принципов" не является приоритетной задачей, по крайней мере, в Европе. Их изменение не сможет гарантировать перемены к лучшему в ВИЧ-профилактике и управлении в исправительных учреждениях. Вместо этого, стратегии необходимо развивать и внедрять в гибкой и скоординированной форме. Исследование выявило сложности во внедрении стратегических решений по ВИЧ-профилактике в исправительных учреждениях всех четырех стран. Не существует универсального решения по всем вопросам, поскольку то, что будет работать в одной стране, возможно, не будет работать в другой. Поэтому необходимо придумать стратегии, в которых использование ресурсов, система стимулов и конкретные вмешательства были бы адаптированы для потребностей каждой страны. Руководящие Принципы должны рассматриваться не как сборник нормативов, обязательный для выполнения в полном объеме, а как набор средств, из которого можно выбрать необходимое и осуществимое на государственном уровне.
Поэтому было предложено, чтобы демонстрационные проекты, имея "Руководящие Принципы ВОЗ 1993 года" как "общую нить", были осуществлены в некоторых выбранных европейских странах под надзором и при поддержке ВОЗ и Объединенной Программы ООН по ВИЧ/СПИДу. Присутствие международных организаций обеспечило бы символическое и научное руководство программой и гарантировало бы эффективное распространение ее результатов. Необходимо подчеркнуть, что проекты по снижению вреда в отдельных странах не обязательно должны быть одинаковыми, но должны отвечать существующим нуждам каждого государства. Каждому проекту следовало бы осуществить и должным образом оценить один аспект "Руководящих Принципов". Составной частью каждого проекта должен быть стандартный метод оценки. Поскольку не в каждой стране имеется опыт подобной оценки, ВОЗ и Объединенная Программа ООН по ВИЧ/СПИДу должны обеспечить проведение такой экспертизы, убедившись, что используемые методы и инструменты одинаковы во всех связанных проектах. Это гарантировало бы накопление через несколько лет ряда хорошо продуманных и тщательно исполненных проектов, которые продемонстрировали бы возможность осуществления и желательность ВИЧ-профилактики в исправительных учреждениях. Такая программа, в свою очередь, могла бы воздействовать на национальную политику, изменяя отношение руководства исправительных учреждений к ВИЧ-профилактике. Программа также провела бы первый детальный анализ существующей ситуации по ВИЧ-профилактике в пенитенциарной системе каждой из выбранных стран. Это однозначно не было бы пустой тратой ресурсов. С другой стороны, предварительная оценка позволит установить ведомственных и негосударственных действующих лиц, которых следует вовлечь в демонстрационный проект, чтобы гарантировать их вклад в настоящем и, в случае положительного результата, обеспечить участие в будущих проектах в других системах исправительных учреждений. Другие международные программы потерпели неудачу или не достигли всех поставленных задач вследствие незнания ведомственных механизмов, специфичных для каждой страны.

Библиография

Flick GM. Interview given to the Italian radio RAI 1, 8 August 1997. (Флик Гм., Интервью, данное Итальянскому радио RAI 1, 8 Августа 1997.)
Harding TW. Do prisons need special health policies and programs? In Nelles J. and Fuhrer A. (Eds) Harm Reduction in Prisons. Pp161-180. Bern: Peter Lang,1997 (Хардинг Тв., Нужны ли специальные программы здравоохранения в исправительных учреждениях? В изд. Неллес Дж. и Фюрер А., Программы снижения вреда в исправительных учреждениях. Стр. 161-180. Берн: Петер Ланг, 1997.)
Harding TW, Schaller G. HIV/AIDS policy for prisons or for prisoners? In Mann J. Tarantola DJM, Netter TW (Eds) AIDS in the World, pp761-769. Cambridge (MA): Harvard University Press,1992 (Хардинг Тв. Щаллер Г. Политика борьбы с ВИЧ/СПИДом: для исправительных учреждений или для заключенных? В изд. Манн Дж., Тарантолла Д., Неттер Тв., СПИД в мире, стр. 761-769. Кембридж (Массачусетс): Издание Гарвардского университета, 1992.)
Reich MR. The politics of health sector reform in developing countries: three cases of pharmaceutical policy. Health Policy 32: 47-77, 1995 (Рейч Мр. Политика реформы здравоохранения в развивающихся станах: три варианта фармацевтической политики. Политика здравоохранения 32: 47-77, 1995.)
UNAIDS. Prisons and AIDS. UNAIDS Best Practice Collection, Geneva, 1997. (ЮНЭЙДС. Тюрьмы и СПИД. ЮНЕЙДС, Собрание лучших практических программ, Женева 1997)
Weilandt C, Rotily M. European Network on HIV/AIDS Prevention in Prisons. 1996 Report. Marseille: Observatoire Regional de la Sante Provence, Alpes, Cote d`Azur, and Bonn: WIAD, Scientific Institute of the German Medical Association, 1997. (Вейландт Ц., Ротайли М., Европейская Сеть по профилактике ВИЧ/СПИДа в исправительных учреждениях. Отчет, 1996, Марсель: Региональная обсерватория Сан-Прованс, Альпы, Кот д'Азур, и Бонн: WIAD, Научный институт германской медицинской ассоциации, 1997.)
WHO Special Program on AIDS. Statement from the Consultation on Prevention and Control of AIDS in Prisons. Geneva, 16-18 November 1987. WHO/SPA/INF/87.14 (Специальная программа ВОЗ по СПИДу. Тезисы совещаний по профилактике и контролю за распространением СПИДа в исправительных учреждениях. Женева, 16-18 Ноябрь 1987. ВОЗ/Спец. программа по СПИДу/Инф./87.14)
WHO Global Program on AIDS. WHO Guidelines on HIV infection and AIDS in prisons. Geneva, March 1993. WHO/GPA/DIR/93.3 (Всемирная программа ВОЗ по СПИДу. Руководящие Принципы ВОЗ по ВИЧ-инфекции и СПИДу в исправительных учреждениях. Женева, Март 1993. ВОЗ/Глобальная программа по СПИДу/DIR/93.3

Часть II

Республика Молдова. Отчет по стране

Общие данные

Республика Молдова - новое государство, созданное в 1991 году после распада Советского Союза. В настоящий момент, входит в Содружество Независимых Государств (СНГ). Население - около 4, 490,000 жителей, среди них 65% -молдаване/румыны, 14% - украинцы, 13% - русские.
В соответствии с докладом Программы Развития ООН 1995 года, Молдова находится в группе стран со средним уровнем развития, однако, по сравнению с европейскими странами, Молдова занимает нижнюю позицию, и за 1995год не было подъема по сравнению с 1994 (ПРООН, 1995; 1996). Разрушение предыдущей социалистической экономики, политический сепаратизм и быстрый переход страны к новым рыночным отношениям привели к серьезным экономическим трудностям в республике. Наблюдается снижение числа рабочих мест. Безработица является основной причиной таких социальных проблем, как злоупотребление наркотиками, секс-бизнес, рост преступности. В условиях экономического упадка, республиканская система общественного здравоохранения, особенно медицинская помощь, также находится в состоянии кризиса.

ВИЧ/СПИД в республике Молдова

Молдова находится на ранней стадии эпидемии ВИЧ/СПИДа, в большей степени поражающей потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Профилактические меры в обществе доступны в ограниченном объёме, как для потребителей наркотиков, так и для всего остального населения. Это связано с рядом причин: эпидемия ВИЧ не рассматривается как приоритетная проблема по сравнению с другими проблемами здравоохранения, ее распространение все еще ограничено "группами риска" (ПИН, секс-работницами), существуют трудности, связанные с местным законодательством - власти тормозят некоторые проекты, полезные на данном этапе. Указанные особенности профилактической деятельности будут обсуждены позднее, поскольку они также касаются ВИЧ-профилактики в исправительных учреждениях.
В Молдове первый случай ВИЧ-инфекции впервые был зафиксирован в 1987 году. К февралю 1992 года было доложено о 22 случаях ВИЧ-инфекции (четыре жителя Молдовы, восемнадцать иностранных студентов, преимущественно из африканских стран) и о двух случаях клинического СПИДа. Пути передачи среди молдаван были установлены: гомосексуальный (1), гетеросексуальный (2), перинатальный (1) [ЮНИСЕФ/ВОЗ (UNISEF/WHO), 1992]. На 25 марта 1997 года, количество ВИЧ-положительных людей в Молдове составило 97, среди которых 42 было выявлено за первые три месяца 1997 года. 81% среди ВИЧ-положительных были ПИН. Это подтверждает предположение, что эпидемия быстро распространяется среди потребителей наркотиков - путем совместного использования инъекционного инструментария. Опийный мак незаконно выращивают в Молдове и позднее перерабатывают в инъекционные опиаты для "внутреннего" рынка. Не ясно, в какой степени криминальные структуры контролируют производство и сбыт наркотиков, но очевидно, что степень их участия будет расти, поскольку наркорынок расширяется, и бизнес приносит многократную прибыль. По оценкам Государственного Центра по СПИДу, в Молдове сейчас около 2,500 установленных ПИН и их число продолжает расти.
О значении способа распространения ВИЧ-инфекции через сексуальные отношения указывает тревожный рост числа заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), в Молдове. Заболеваемость сифилисом выросла со 116,6 (1994) до 173,6 (1995) на 100,000 населения и в 12 раз по сравнению с 1990 [ЮНЭЙДС, Программа Развития ООН (UNAIDS; UNDP),1996]. Внезапный разрыв экономических связей между республиками прежнего Советского Союза серьезно нарушил снабжение Молдовы важными лекарствами и вакцинами, включая антибиотики для лечения ЗППП [ЮНИСЭФ/ВОЗ (UNICEF/WHO),1992].

Ведомственные и негосударственные действующие лица

Ниже будет рассмотрен ряд ведомственных и негосударственных действующих лиц, принимающих активное участие в деятельности по ВИЧ-профилактике в Молдове.

1. Правительственные организации
Министерство здравоохранения Молдовы отвечает за формирование политики, надзор, профилактику, образование по вопросам, связанным с ВИЧ/СПИДом, и за взаимодействие с другими Министерствами (образования и юстиции). Подобно другим республикам прежнего Советского Союза, здесь имеется вертикальная инфраструктура профилактики и контроля над СПИДом, возглавляемая Государственным Центром по СПИДу, созданным в 1989 году. Данные из Центра поступают в Министерство здравоохранения. Государственный Центр по СПИДу - главное учреждение, ответственное за реализацию политических решений, касающихся ВИЧ/СПИДа, ведение эпидемиологического надзора и предоставление данных для планирования государственной политики в отношении ВИЧ.
Тестирование на ВИЧ представляет основную деятельность Центра, которую он проводит по всей стране. В 1992 году 709,000 человек были протестированы на ВИЧ, включая всех доноров крови и беременных женщин. Такая массовость объясняется тем, что медицинские работники, напуганные ростом числа выявляемых больных, "посылали почти всех на тестирование" [Блэирмен (Blairman),1995]. После того, как были учтены рекомендации ВОЗ, объем тестирования был разумно снижен до 410.000 в 1994 [Магдей и Присакари (Magdei and Prisacari),1996]. К 1997 году в среднем выполнялось 15,000 тестов в месяц (от 200 до 2,000 в день), в основном, тестировали тех, кому это требовалось при путешествиях в другие страны. Действующее законодательство обязывает тестировать на ВИЧ некоторые категории лиц, включая эмигрантов, секс-работниц и заключенных [Блэирмен (Blairman), 1995]; однако из-за экономического спада обязательное тестирование применяется довольно ограничено. Добровольное осознанное тестирование иммуноферментным анализом с использованием блоттинг-теста, ранее проводившееся в Москве, сейчас доступно в Молдове.

2. Неправительственные организации (НПО)
В Молдове три неправительственные организации работают в области ВИЧ-профилактики / образования. Первая НПО - "Жизнь без наркотиков", возглавляемая человеком, ранее употреблявшим наркотики, который читает лекции в школах о риске, связанном с употреблением наркотиков. Вторая - "Остановите СПИД", руководимая эпидемиологом Кишиневского Университета, проф. Виорел Присакари. Ее цель - просвещение по вопросам ВИЧ/СПИДа среди студентов-медиков (поскольку не существует университетской программы на эту тему) и подготовка некоторых студентов в качестве руководителей образовательных программ. Третья НПО - "Наркотики" - наиболее активна в лечении наркотической зависимости. Она основана врачами, работающими на добровольной основе в различных областях лечения зависимости. Недавно "Наркотики" провела два исследования, в одном из которых исследовала распространённость употребления наркотиков в высшей школе, во втором - на группе из 150 ПИН в трех городах Молдовы оценила риск передачи ВИЧ в группе и их поведение, связанное с высоким риском (результаты последнего исследования на момент выхода статьи были недоступны). "Наркотики" также провела видеосъемку домашнего приготовления инъекционных опиатов из маковых головок.

3. Международные организации
До 1996 года основной ответственной за ВИЧ/СПИД международной организацией была ВОЗ. Вслед за созданием Объединенной Программы ООН по ВИЧ/СПИДу в 1996 году, шесть дочерних организаций ООН, присутствующих в Молдове, создали так называемую Тематическую Группу ООН по ВИЧ/СПИДу. К этому объединению также присоединились Фонд Сороса в Молдове, Агентство США по Международному Развитию (USAID) и Бюро Технической Помощи для СНГ (TACIS). Тематическая Группа создает план работы на два года и финансирует проведение проектов в соответствии с приоритетами, установленными планом работы. Тематическая Группа не занимается осуществлением проектов, но она финансирует их исполнение правительственными и неправительственными организациями, исходя из собственного бюджета и благотворительных ассигнований. Например, Тематическая Группа осуществила финансирование (из собственного бюджета на 1996-1997 годы) первого семинара по профилактике ВИЧ/СПИДа в исправительных учреждениях, проведенного в Кишиневе в мае 1997 года (см. далее). Недавно Тематическая Группа назначила национального сотрудника ООН, ответственного за административный контроль и мониторинг проектов. Офис национального сотрудника ООН находится в помещении Государственного Центра по СПИДу, что способствует сотрудничеству между Тематической Группой и национальными госучреждениями.

Профилактика ВИЧ: основные позиции и программы

ВИЧ-профилактика и деятельность по информированию населения страны и специфических групп все еще неадекватны в Молдове [Магдей и Присакари (Magdei and Prisacari),1986]. Внедрение программ тормозится нехваткой ресурсов и законодательными несоответствиями. В 1995 году правительство опубликовало программу по борьбе с ЗППП и СПИДом, направленную на повышение уровня знаний населения (специальные курсы в школах, на радио и телевидении). Программа не включала ни бесплатного распределения презервативов, ни предоставления специальных цен на них для тех, для кого покупка презервативов - существенная трата средств [Блэирмен (Blairman),1995]. Министерство здравоохранения уделяет большое внимание ситуации, сложившейся с эпидемией ВИЧ/СПИДа. Но приоритетной является борьба с некоторыми другими заболеваниями, учитывая, что финансы, отпускаемые для здравоохранения, недостаточны даже для покрытия основных потребностей. Увеличение количества ПИН и работниц секс-бизнеса сочетается с дальнейшим распространением ВИЧ-инфекции и ЗППП. Эта проблема рассматривается как социальная, вызванная экономическими сложностями, которые переживает страна. Приоритетными задачами для Министерства здравоохранения являются: обеспечение безопасности при снабжении кровью и выполнение профилактических мер в госпиталях и медицинских институтах. В дополнение к этому, Министерство должно гарантировать ВИЧ-положительным пациентам получение необходимой медицинской помощи, информируя медицинский персонал о том, как вести себя с ВИЧ-положительными пациентами. ВИЧ все еще рассматривается многими работниками в области здравоохранения, как экзотическая и страшная "болезнь". Во многих медицинских учреждениях персонал угрожает отказом в медицинской помощи ВИЧ-положительным пациентам, если правительством не предоставляются адекватные информация и гарантии.
Программы ВИЧ-профилактики, особенно проекты по снижению вреда для ПИН, в настоящее время не принимаются к рассмотрению Министерством здравоохранения. Главное препятствие, в результате которого тема возвращается к рассмотрению чиновниками Министерства здравоохранения, в том, что законодательство предусматривает наказание за злоупотребление наркотиками, а также за владение шприцами и гомосексуальные отношения. Деятельность по снижению вреда, поэтому, будет рассматриваться как незаконная и соответствующим образом пресекаться. Кроме того, официальные лица, работающие в области здравоохранения, считают, что проекты, касающиеся ПИН, будут негативно восприняты общественностью Молдовы.
В конечном итоге, врачи, работающие на добровольной основе в ассоциации "Наркотики", наилучшим образом знающие ситуацию с потребителями наркотиков в Молдове (ассоциация проводила исследование), установили доверительные отношения с потребителями. Недавно ассоциация представила на рассмотрение Объединенной Программы ООН по ВИЧ/СПИДу проект программы обмена игл и использования метадона в Молдове. Такой проект, предусматривающий участие Государственного Центра по СПИДу и государственных учреждений, был бы первым проектом по снижению вреда в Молдове. Интересно отметить, что такой проект не был начат общественным государственным сектором в лице Министерства здравоохранения и Государственного Центра по СПИДу, которые нашли проект слишком противоречивым. Однако общественный государственный сектор обещал дать политическую поддержку проекту, если он будет финансирован Объединенной Программой ООН по ВИЧ/СПИДу через Тематическую Группу. Эти международные организации собираются играть ключевую роль, обеспечивая необходимое финансирование. На самом деле, внешняя поддержка необходима для осуществления такого проекта, учитывая сложившуюся в Молдове обстановку.

Система исправительных учреждений

Система исправительных учреждений (СИУ) находится под ответственностью Министерства юстиции после недавней реформы, проведенной под покровительством Совета Европы, которая переподчинила СИУ от Министерства внутренних дел Министерству юстиции [Соколов (Socolov),1995]. Реформа рассматривается как шаг вперед для СИУ, ставящий Молдову в ряд с другими европейскими странами. Департамент СИУ Министерства юстиции состоит из различных служб, одна из которых - Медицинская Секция - несет ответственность за обеспечение охраны здоровья, включая решение вопросов, связанных с ВИЧ/СПИДом, в различных исправительных учреждениях и в двух специализированных госпиталях. Министерство здравоохранения ведет неформальное сотрудничество с Министерством юстиции "на профессиональном уровне", но полная ответственность лежит на Министерстве юстиции. Это обоюдно выгодное положение, поскольку имеются данные о том, что заключенные зачастую симулируют, пытаясь получить определенные выгоды, и для того, чтобы иметь дело с такими заключенными, необходимо проводить специальную экспертизу.
СИУ Молдовы состоит из 17 учреждений, различающихся по степени безопасности, госпиталя, обслуживающего всю систему, и туберкулезного госпиталя. В 1996 году в СИУ Молдовы содержались 9,826 заключенных (675 из которых ожидали приговора) при населении в 4,490,000 (220 на 100,000 населения). В 1989 году под стражей содержались 12,075 заключенных, из которых 3,147 ожидали приговор. Одно из учреждений - для женщин, одно - для несовершеннолетних. В первом из них содержались 322 женщины, 82 из которых ждали приговора. Все заключенные имеют право встречаться с семьями частным образом в исправительном учреждении. Короткие визиты предоставляются каждые 3 месяца, продолжительностью до 6 часов, долгие - дважды в год до 5 дней. Специальные комнаты с общей кухней отводятся для семьи в специально выделенных местах на территории учреждения. Женщины-заключенные могут забеременеть при визитах своих партнеров. Беременности, очевидно, желаемы, поскольку презервативы доступны во время семейных визитов. Роды происходят в ведомственном госпитале. Матерям позволяют растить ребенка до трех лет, после чего его отдают семье или помещают в интернат.

Обеспечение охраны здоровья в исправительных учреждениях

Каждая тюрьма имеет свою собственную медицинскую службу с наличием специалистов (стоматолога, психиатра, терапевта и др.). Пациенты с серьезными случаями, требующими госпитализации, отправляются в общий тюремный госпиталь (160 коек) или в туберкулезный госпиталь (200 коек), но также существует возможность лечить заключенных в общественных лечебных учреждениях. Сострадательное освобождение заключенных, находящихся в терминальной стадии заболевания, может быть получено с согласия Министерства юстиции. В системе здравоохранения Министерства юстиции Молдовы в настоящее время работают 103 врача, некоторые - неполный рабочий день, и 121 медицинская сестра. Общая ситуация, сложившаяся с медицинской службой в исправительных учреждениях очень плохая. Ассортимент медицинского оборудования очень ограничен, снабжение лекарственными средствами несущественно (противотуберкулезные средства, например, предоставлены зарубежными благотворительными институтами), одноразовые шприцы недоступны. Имеется недостаточное количество многоразовых шприцев, но оборудование для их стерилизации часто устаревшее и неэффективное.

ВИЧ и другие вопросы, связанные со здоровьем, в исправительных учреждениях
Опрошенное руководство исправительных учреждений считает, что туберкулез является главной проблемой здравоохранения в местах заключения, за ним следуют другие инфекционные болезни, алкоголизм, психические расстройства и переполненность (около 2 кв. м на человека). Общая заболеваемость и смертность возросли, также как и смертность от туберкулеза. Заболеваемость сифилисом и гонореей достигла пика в 1995 году и несколько снизилась в 1996. Также докладывалось о нескольких случаях гепатита В, однако нет никакой информации по гепатиту С из-за недоступности теста на последний. Преобладает недоедание. В обычной диете заключенных практически отсутствуют белки животного происхождения. Доля их в общественном питании также снизилась на 30% по сравнению с уровнем 1980 года [Программа Развития ООН (UNDP),1996]. По официальным данным, в исправительных учреждениях Молдовы официально зарегистрированы 68 ПИН. Абстинентный синдром и передозировка - частые состояния среди ПИН.
В Таблице 1 кратко приведены доступные показатели здравоохранения с 1994 года по 1996 год.

ТАБЛИЦА 1. СИТУАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ В ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ СИСТЕМЕ МОЛДОВЫ

Состояние 1994 1995 1996
Общая заболеваемость 875 на 10000 1409 на 10000 1441 на 10000
Общая смертность 53 на 10000 81 на 10000 101 на 10000
Заболеваемость TBC 158 на 10000 326 на 10000 164 на 10000
Смертность от TBC 16 на 10000 21 на 10000 38 на 10000
Сифилис* 143 317 233
Гонорея* 43 51 37
Гепатит В* 24 18 20
*Количество случаев в год По данным Леорда (Leorda), 1997
Показатели здоровья среди женщин-заключенных гораздо хуже: основные проблемы - это недоедание и ЗППП (сифилис и трихомониаз). Гомосексуальные отношения среди женщин-заключенных часты, и тюремные врачи знают о нескольких случаях. Нет данных о ВИЧ-инфицированных женщинах-заключенных.
Первый случай ВИЧ-инфекции в молдавских исправительных учреждениях был зарегистрирован в октябре 1996 года. В настоящее время известно о 13 ВИЧ-положительных заключенных, все они ПИН, но реальное число ВИЧ-инфицированных неизвестно, поскольку из-за недостатка средств систематическое тестирование проводится лишь в двух исправительных учреждениях. Как правило, ВИЧ-положительные заключенные подвергаются сегрегации руководством исправительных учреждений, но это происходит не по приказу Министерства юстиции. Тестирование на ВИЧ обязательно по Закону (июнь 1993 года), имеющему отношение к профилактике СПИДа и ЗППП [Блэирмен (Blairman),1995], а результаты его не сохраняются в тайне от окружающих. Из-за высокой стоимости, специфическое лечение недоступно ни в обществе, ни в исправительных учреждениях. Нет данных по оппортунистическим инфекциям среди ВИЧ-положительных заключенных, и не ясно, доступны ли лекарственные средства для их лечения в исправительных учреждениях.
Работники здравоохранения в исправительных учреждениях уверены, что заключенные употребляют наркотики инъекционным путем и совместно используют инъекционный инструментарий и иглы для выполнения татуировок (шприцы отбирают у заключенных, как было замечено в интервью с директором тюремного госпиталя). Кроме этого, широко распространен небезопасный секс, что проявилось недавно эпидемией сифилиса, охватившей 52 заключенных. Несмотря на то, что во время визитов супругов ВИЧ может распространиться из мест заключения в общество, какие-либо профилактические меры в отношении ВИЧ не проводятся, информирование посетителей о такой возможности сводится к отдельным плакатам на стенах тюремного госпиталя, выполненным заключенными.

Профилактика ВИЧ в системе исправительных учреждений

Официальные лица Министерства юстиции продемонстрировали довольно открытую позицию в отношении профилактики ВИЧ вместах заключения. И начальник системы исправительных учреждений, и начальник медицинского отдела имеют, как они выражаются, "реалистичные" взгляды на ситуацию в исправительных учреждениях Молдовы и довольно прагматичное отношение к возможным решениям проблемы. Они отдают себе отчет, что ситуация может стать "взрывоопасной", если проблема ВИЧ/СПИДа встанет в один ряд с другими проблемами здравоохранения, и готовы к внедрению профилактических мер. Программа информирования может быть организована уже сейчас во всех исправительных учреждениях. Что же касается программы по снижению вреда, то Министерство юстиции готово поддержать некоторые проекты (обеспечение дезинфектантами и презервативами комнат для встреч, медицинской службы и уборных) в трех-четырех учреждениях, а после оценки результатов - и в других исправительных учреждениях. Министерство юстиции не поддерживает ни проект обмена игл, ни метадоновый, поскольку такие меры еще недоступны в обществе, а для мест лишения свободы в данный момент это будет считаться чрезмерностью.
Работникам здравоохранения в исправительных учреждениях до проведения семинара по ВИЧ-профилактике в местах заключения, в Кишиневе в мае 1997 года, было неизвестно о существовании Руководящих Принципов ВОЗ 1993 года. На семинаре каждый участник получил русский перевод Принципов. С одной стороны, руководство пенитенциарной системы только что прошло через изменения структуры ведомства, с другой - у руководства отпущен незначительный бюджет для ситуации, где ВИЧ - не приоритетная проблема. Легко представить, что Принципы ВОЗ 1993 года могли "потеряться'', даже достигнув тех, кому они были предназначены. Кроме того, на момент выхода Принципов ВОЗ, ни одного случая ВИЧ-инфекции не было зарегистрировано.
Во время проходившего в Кишиневе семинара ведомственные врачи проявили большое внимание к проблемам ВИЧ, особенно касающимся прав ВИЧ-положительных заключенных и деятельности по снижению вреда. Есть надежда, что во многих учреждениях изменения могут быть в ходу. Однако нельзя полагаться только на добрую волю работников здравоохранения в исправительных учреждениях в проведении такого комплексного и сложного мероприятия. Необходимо оказывать всестороннюю поддержку действиями любых имеющих отношение к проблеме организаций, чтобы начать деятельность по ограничению распространения ВИЧ в исправительных учреждениях и защищать права ВИЧ-положительных заключенных.
Официальные лица Министерства здравоохранения и Государственного Центра по СПИДу считают, что существующее законодательство является главным препятствием для внедрения программ по снижению вреда. Поэтому изменение законодательства должно иметь упреждающий по отношению к программе характер (в обществе и в исправительных учреждениях). Но в Молдове Министерство юстиции нашло возможность для введения некоторых элементов программы более простым способом (через договоренность на уровне начальников исправительных учреждений) - без ожидания законодательных изменений. Оба Министерства рассматривают участие в этом процессе международных благотворительных организаций (в данном случае, Объединенной программы ООН по СПИДу), но по разным причинам. Министерство юстиции - для обеспечения финансовой поддержки, Министерство здравоохранения - для символической поддержки в преодолении конфликта, вызванного несоответствием поставленной цели и существующих законов.
На данный момент ни у одного из Министерств нет достаточных сил для внедрения информационного проекта и проекта по снижению вреда в исправительных учреждениях. Хотя Государственный Центр по СПИДу имеет возможность проводить тестирование и надзор, но у него ещё нет навыков по проведению профилактики и оценке программ. Поэтому сотрудничество всех организаций, имеющих отношение к проблеме, гарантировало бы эффективное проведение такого проекта.

Библиография

Blairman D. Visit to the Republic of Republic of Moldova. Typescript, Mission Report, 9-16 September, 1995.(Блэирмен Д. Визит в республику Молдову. Машинописный текст, Отчет о командировке, 9-16 Сентября, 1995)
Leorda A. Report on the prison system of Republic of Moldova. Typescript. Paper presented at the first national Workshop "The Prophylaxis of HIV/AIDS and of Injection Drug Use Among the Prisoners in the Penitentiary Institutions". Chisinau,15-16 May 1997. (Леорда А. Доклад о состоянии пенитенциарной системы Молдовы. Машинописный текст. Статья представлена на первом национальном семинаре "Профилактика ВИЧ/СПИДа и употребления наркотиков заключенными в пенитенциарной системе". Чизинау, 15-16 Мая 1997 г.)
Magdei M, Prisacary V. The current event and people's problems for the fight against HIV/AIDS in the Republic of Moldavia. Typescript. Paper presented at the IV International Meeting "Prevention targeting Young People: a Global Strategy". Chisinau, 26-29 July 1996. (Магдей М., Принскари В. Влияние текущих событий и проблем людей на борьбу с ВИЧ/СПИДом в Республике Молдова. Статья представлена на IV Международной Встрече "Защита, нацеленная на молодежь: Всемирная стратегия". Чизинау, 26-29 Июля 1996г.)
Socolov E. Sistemul Penitenciar Al Republicii Republic of Moldova. Ministerul Afacerilor Interne. Dirrectia Institutiilor Penitenciare. Chisinau,1995. (Соколов Е. Пенитенциарная система Республики Молдовы. Министерство юстиции. Директор отдела исполнения наказаний. Чизинау, 1995.)
UNAIDS.HIV/AIDS: The Global Epidemic. Typescript, December 1996. (ЮНЭЙДС. ВИЧ/СПИД: Глобальная эпидемия. Машинописный текст, Декабрь, 1996.)
UNICEF/WHO. Republic of Moldova. Transition and Independence: Urgent Human Needs. Report of a UNICEF/WHO mission with participation of UNDCP, UNFPA, WFP,23-24 February 1992. (ЮНИСЕФ/ВОЗ. Молдова. Переходный период и независимость: неотложные нужды людей. Доклад миссии ЮНИСЕФ/ВОЗ при участии Международной программы ООН по контролю над наркотиками, ЮНФПА, WFP, 23-24 Февраля 1992.)
UNDP. 1995 National Human Development Report. Republic of Republic of Moldova. Chisinau,1995 (Программа Развития ООН. 1995 Доклад о развитии общества. Республика Молдова. Чизинау, 1995)
UNDP. 1996 National Human Development Report. Republic of Republic of Moldova. Chisinau,1996(Программа Развития ООН. 1996 Доклад о развитии общества. Республика Молдова. Чизенау, 1996)

Приложение 1.

Список лиц и учреждений, с которыми проводились собеседования и консультации во время визита в Молдову 11-17 мая 1997 года.
Д-р Валерий Чику, Зам. Министра здравоохранения
Д-р Стефан Георгицу (Shtefan Georghitsa), директор Государственного Центра по СПИДу.
Д-р Валерия Димитренко, Руководитель лаборатории, Национальный Центр СПИДа
Д-р Алексей Леорда, Начальник медицинской службы, Отдел исправительных учреждений, Министерство юстиции
Полковник медицинской службы д-р Георг Цититару (Gheorghe Cutitaru), Директор, Республиканский многопрофильный госпиталь отдела исправительных учреждений Министерства юстиции
Д-р Анатолий Визитин, Начальник медицинского отделения 4 колонии, деревня Крикова
Д-р Наталия Чеботаренко, Президент Ассоциации "Наркотики"
Г-н Е. В. Соколов, Начальник отдела исправительных учреждений, Министерство юстиции
Г-жа Габриэла Повар (Gabriela Povar), Исполнитель Национальной Программы, ЮНЭЙДС (UNAIDS), Молдова
Г-жа Ливиа Тимчина (Livia Timchine), Национальное телевидение Молдовы

Отчет по стране. Венгрия

Общие данные

Венгрия, как и другие страны восточной Европы, подверглась глубоким политическим изменениям в конце 1980-х. Переход к рыночной экономике принес экономические трудности, особенно в начале 1990-х, включая высокий уровень безработицы и обнищание части населения [Кокени (Kokeny), 1996]. Однако Венгрия остается одной из наиболее развитых стран восточной Европы, и ее государственные структуры, включая службы общественной безопасности, хорошо развиты и функционируют. Население Венгрии составляет около 10,246 тыс. человек, из которых около 5% - цыганского происхождения.
В Венгрии относительно небольшое число ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Эпидемия, в основном, находится под контролем благодаря воздействию нескольких факторов, среди которых - относительная обособленность страны до конца 1980-х и очень грамотная политика профилактики. Информация, представленная в этом докладе, собрана из интервью с официальными правительственными лицами и работниками системы здравоохранения (см. Приложение 1) и во время визитов в две тюрьмы (для взрослых и несовершеннолетних преступников) и в главный тюремный госпиталь.

Эпидемия ВИЧ/СПИДа в Венгрии

Первый случай ВИЧ был диагностирован в 1985 году, о первых случаях СПИДа было доложено в 1986. На 30 сентября 1997 года общее число зарегистрированных случаев ВИЧ составило 677, СПИДа - 265 [Б. Йохан (B.Johan), Национальный институт гигиены (National Institute of Hygiene), 1997]. 90% из них составляли мужчины - соотношение, остающееся стабильным в течение последних лет.
Число ежегодно выявляемых новых случаев ВИЧ-инфекции и СПИДа выровнялось во время 1990-х. Основные способы передачи - гомосексуальные/ бисексуальные контакты (194), гетеросексуальные (26), переливания крови и др.
Передача ВИЧ через внутривенное употребление наркотиков установлена однажды в 1991 году.
Как уже было сказано, в настоящем эпидемия находится под контролем. Однако есть два фактора, способных нарушить существующую ситуацию: 1) увеличение количества работников секс-бизнеса - новый феномен в Венгрии; 2) расширение сообщества ПИН, сейчас оцениваемого в 4000-5000 человек. Доступность сильнодействующих наркотиков, главным образом - героина, резко возросла на венгерском рынке: из-за войны в прежней Югославии изменились направления транспортировки наркотиков из стран "Золотого Полумесяца" в Европу [Зомор и др. (Szomor et al.), 1997].

Ведомственные и негосударственные действующие лица

Полную ответственность за профилактику и лечение ВИЧ/СПИДа несет Национальный Комитет по СПИДу (National AIDS Committee), который включает экспертов различных министерств, армии, неправительственных организаций (НПО) и людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Хорошо организованная и жестко контролируемая многосекторная Национальная Программа по СПИДу была запущена в 1993 году с постоянной поддержкой из государственного бюджета. Программа включает обеспечение надзора за ВИЧ-инфекцией, снабжение безопасными продуктами крови, обеспечение медицинским уходом ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, а также содействие в профилактических мероприятиях и охране здоровья (Banhegyi,1997).
Деятельность по профилактике ВИЧ организована, координируется, наблюдается и оценивается группой правительственных и неправительственных организаций (НПО). Последние начали свою деятельность в Венгрии лишь после 1989 года (до этого все ассоциации были правительственными), используя за основу НПО, работающие в западных странах. Наиболее значимая из таких неправительственных организаций - это "Ovegilet" - головная организация, которая проводит программы по гомосексуальному сообществу, а также единственную программу обмена игл в стране. Интересно, что деятельность "Ovegilet" частично финансируется швейцарским правительством в рамках международного взаимодействия в борьбе с эпидемией ВИЧ. В 1989 году в Будапеште была создана НПО само- и взаимопомощи людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, "Плюс", которая нацелена на обеспечение социальной, психологической и юридической поддержкой ВИЧ-положительных лиц. "Плюс" обращались за финансовой поддержкой к различным организациям, и, кроме этого, получили большое денежное пожертвование из венгерского Парламента (PLUSS, 1996).
В противоположность хорошо развитой политике борьбы с ВИЧ/СПИДом, национальная политика борьбы с наркотической зависимостью и, в особенности с инъекционным употреблением наркотиков, все еще находится в стадии развития. Борьбой руководит Межведомственный Комитет по Наркотикам, основанный в 1991 году, под председательством Министра по социальному обеспечению. Традиционными формами зависимости в Венгрии являлись алкоголизм и употребление седативных и снотворных препаратов, в то время как инъекционное употребление наркотиков, особенно героина, является достаточно новым феноменом. Необходимо сказать, что конфискация героина прошла путь от 3.8 кг в 1990 году до 319 кг в 1996 году, и преступления, связанные с наркотиками, изменились количественно и качественно - от подделывания медицинских рецептов в 1980-х до незаконного ввоза в страну и торговли в 1990-х [Зомор и др. (Szomor et al.), 1997].
Профилактика ВИЧ: основные позиции и программы
В стране внедрен широкий диапазон мер по профилактике ВИЧ для общества, школьников, армии, а также для специфических групп и сообществ - мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, профессиональных работников секс-бизнеса, мигрантов, бездомных, заключенных исправительных учреждений, ПИН. Пакет мер в поддержку охраны здоровья предусматривает проведение семейного образования, сексуального образования и прививает определенные навыки поведения для того, чтобы избежать трудных ситуаций. Кроме этого, два центра в Будапеште обеспечивают проведение специфической профилактической деятельности, один из которых предлагает всем желающим анонимное тестирование и консультирование, другой - обеспечивает информацией, презервативами и рекомендациями работников секс-бизнеса [Банхеджи (Banhegyi), 1997].
Сообщество ПИН, как уже упоминалось, относительно небольшое - в среднем от 4000 до 5000 человек по разным оценкам (хотя существуют и большие оценки). Это труднодостижимое сообщество, и пока не было установлено ни одного эффективного подхода к их профилактике и лечению. Межведомственный Комитет по Наркотикам полагает, что информирование, образование, консультирование, скрининг и регулярные медицинские обследования - это наиболее эффективные средства для проведения политики снижения вреда. В Венгрии существует сеть учреждений для 182 стационарных и амбулаторных больных, предлагающая детоксикацию и психологическую поддержку. Но в таких центрах не проводят политику снижения вреда: нет лицензии для проведения поддерживающей терапии метадоном, для лечения зависимости от опиатов. Есть ощущение, что отсутствует необходимость в том, чтобы общественные службы обеспечивали шприцами всех желающих, поскольку шприцы можно легко приобрести в аптеках. Тот факт, что среди ПИН был зарегистрирован только 1 случай СПИДа, действует успокаивающе на власти. Единственная программа обмена игл в Венгрии, которая проводится НПО и финансируется швейцарским правительством, рассматривается многими официальными лицами, имеющими отношение к проблеме злоупотребления наркотиков, как "иностранный" ответ на местные нужды [Зомор и др. (Szomor et al.),1997]. Программа обмена игл обеспечивает работу пунктов обмена на анонимной основе, где клиентам предлагается возможность получить новый инструментарий для инъекций, не контактируя с персоналом. Однако около 90% посетителей предпочитают получить консультацию по различным вопросам: лечению и уходу, законодательным вопросам, ВИЧ-профилактике и эмоциональным проблемам [Банхеджи (Banhegyi), 1997b].

Система исправительных учреждений

Управление исправительными учреждениями в Венгрии осуществляется Венгерской Тюремной Службой под руководством Министерства юстиции и надзором Офиса Общественного Прокурора (Hungarian Prison Service, 1997). Система исправительных учреждений имеет 17 изоляторов временного содержания и 13 заведений для осужденных заключенных, включая один для женщин и один для несовершеннолетних преступников. Также имеется один центральный тюремный госпиталь и отдельное психиатрическое отделение для наблюдения и лечения. Обычно исправительное учреждение имеет вместимость 340 человек, но в системе есть несколько исправительных учреждений емкостью более 1000 человек. Большинство исправительных учреждений переполнены (на 39% - изоляторы временного содержания и на 21% - заведения для осужденных заключенных). Новый изолятор временного содержания сейчас строится в Будапеште.
На 31 декабря 1996 года количество заключенных составляло 12,736 человек, включая 3,455 лиц, ожидающих суда. Эти данные показывают резкое уменьшение числа заключенных по сравнению с 1986 годом, когда содержалось почти 25,000 человек. Такое впечатляющее изменение произошло благодаря реформированию пенитенциарной системы Венгрии и уголовного законодательства. В результате реформы уменьшилось число уголовных наказаний, и произошли значительные перемены в пенитенциарной системе и окружающем обществе. Амнистия 1991 года, как часть этого процесса, позволила освободить треть заключенных. Хотя и не существует официальной статистики по этому вопросу, но по различным оценкам около 40 - 50% заключенных в венгерских исправительных учреждениях - цыгане, в то время как их доля в обществе составляет только 5%.
Индивидуальное употребление наркотиков не преследуется законом в Венгрии. В соответствии с новым разделом Уголовного Кодекса, вышедшего в 1993 году, преступник-потребитель наркотиков может обращаться за альтернативным наказанием, состоящим из неспецифического лечения в течение, по крайней мере, 6 месяцев в год. Поэтому процент преступников в Венгрии, осужденных за преступления, связанных с наркотиками, крайне низкий, и количество ПИН крайне невелико, хотя пока нет четких количественных данных по этому вопросу.
Заключенные имеют право покидать тюрьму на различные сроки: от одного дня до двух недель по семейным причинам или в качестве награды за хорошее поведение. Также была введена открытая пенитенциарная система, в которой около 1000 заключенных могут работать в течение дня за пределами тюрьмы. В принципе, все заключенные имеют право (и обязанность) трудиться, но такая возможность сейчас может быть предложена только 40% из них.
Заключенным, находящимся в терминальной стадии заболеваний, включая случаи ВИЧ/СПИДа, может быть предложено освобождение. Кроме этого, женщинам позволяют рожать детей и растить их до трехлетнего возраста.

Обеспечение охраны здоровья в исправительных учреждениях

Обеспечение охраны здоровья в исправительных учреждениях находится под ответственностью Венгерской Тюремной Службы и проводится подразделениями здравоохранения каждой тюрьмы. Центральный тюремный госпиталь на 297 коек обеспечивает предоставление специализированной помощи, психиатрический госпиталь на 314 коек - психиатрической помощи. В случаях, когда специализированная помощь не может быть предоставлена тюремной системой здравоохранения (нейрохирургические случаи, случаи ВИЧ/СПИДа), заключенных переводят в общественные лечебные учреждения. Хотя система здравоохранения в исправительных учреждениях не является частью общественной страховой системы здравоохранения, но между врачами, работающими в местах заключения, и врачами общественного здравоохранения существует взаимодействие по вопросам ЗППП и туберкулезу.

ВИЧ и другие вопросы, связанные со здоровьем, в исправительных учреждениях

В настоящее время в венгерских исправительных учреждениях содержатся четверо ВИЧ-положительных заключенных. Основные проблемы, стоящие перед здравоохранением исправительных учреждений, те же, что и перед общественным здравоохранением (сердечно-сосудистые и гастроэнтерологические заболевания). Кроме этого, в изоляторах временного содержания преобладают психические и психосоматические расстройства, в то время как в учреждениях для осужденных заключенных преобладают расстройства личности. Следует признать переполненность, существующую в исправительных учреждениях, потенциальным фактором риска для физического и психического благополучия. Инфекционные болезни вряд ли создают какую-либо проблему или легко контролируются (Таблица 1).

ТАБЛИЦА 1. ЧИСЛО БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ В ВЕНГЕРСКИХ ИСПРАВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ В 1995-1996 г.г.

БОЛЕЗНЬ 1995 1996
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ 27 142
ГЕПАТИТ 3 1
ВЕТРЯНАЯ ОСПА 3 3
БЕШЕНСТВО 17 42
МЕНИНГИТ 0 1
Источник: Prison Service, 1997
Один раз в год проводится рентгенологическое обследование заключенных на предмет выявления туберкулеза. При получении положительных рентгенологических данных проводят микроскопическое исследование мокроты и назначают терапию четырьмя препаратами в госпитале, где прием препаратов осуществляется под контролем медперсонала. Распространенность туберкулеза среди заключенных выше, чем в обществе, но количество случаев остается на одном уровне в течение семи лет (Таблица 2).

ТАБЛИЦА 2. РЕЗУЛЬТАТЫ СКРИНИНГА НА ТУБЕРКУЛЕЗ В ВЕНГЕРСКИХ ИСПРАВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
ГОД ЧИСЛО ЛИЦ, ПОДВЕРГНУТЫХ СКРИНИНГУ ЧИСЛО МИКРОСКОПИЧЕСКИ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ
1990 13,562 26
1991 14,106 51
1992 15,699 42
1993 14,848 19
1994 12,846 48
1995 12,801 20
1996 12,768 38
Источник: Prison Service, 1997

Профилактика ВИЧ в исправительных учреждениях

Руководящие работники здравоохранения исправительных учреждений тщательно изучают каждого вновь прибывшего в тюрьму, поскольку заключенные входят в группу людей, обязанных проходить тестирование в соответствии с венгерским законодательством. Кроме них обязаны проверяться доноры, секс-работницы (работники), сексуальные партнеры людей, живущих с ВИЧ/СПИДом или ЗППП. Хотя обязательность тестирования и определяется законом, но работники здравоохранения исправительных учреждений спрашивают согласие заключенных перед процедурой. И нужно сказать, что на момент исследования отказ был получен лишь в двух случаях. Тестирование было "поставлено на поток" в 1989 году, и с тех пор было выявлено 25 ВИЧ-положительных заключенных.
ВИЧ-положительных заключенных направляют в тюрьму Будапешта, расположенную неподалеку от центрального тюремного госпиталя, где они остаются до конца срока заключения, отведенного приговором. Их условия жизни более благоприятные по сравнению с условиями содержания остальных заключенных в венгерских исправительных учреждениях (в камерах - меньшее количество людей, больше внимания со стороны медицинского персонала). Им не позволено работать, но они имеют возможность заниматься садоводством и досужей деятельностью. За медицинской помощью заключенных направляют в иммунологический отдел госпиталя Св. Лазаря (St. Lazlo), где оценивают их статус и по мере надобности назначают лечение.
Администрация исправительных учреждений полагает, что пока число ВИЧ-положительных заключенных остается небольшим, традиционные методы общественного здравоохранения (скрининг и изоляция ВИЧ-положительных людей) будут считаться политикой выбора. В настоящей системе защищены и ВИЧ-положительный субъект (специфическое лечение доступно, благоприятные условия содержания), и сообщество заключённых (исключена передача ВИЧ через добровольный секс или в результате изнасилования). Если же число ВИЧ-положительных заключенных будет расти, руководству придётся пересмотреть существующую политику.
При поступлении все заключённые получают буклеты по общим вопросам ВИЧ-инфекции и методам самозащиты от неё. Информация предоставляется также через видеоматериалы и лекции, как заключенным, так и персоналу. Кроме ранее перечисленных, никаким другим разделам образования в области здравоохранения внимание не уделяется, однако число ВИЧ-положительных заключенных остается крайне низким. В соответствии с основным способом передачи ВИЧ в обществе, наиболее вероятно, что ВИЧ-положительные заключенные были инфицированы аналогичным способом - через небезопасный секс. Инъекционное употребление наркотиков с трудом можно назвать проблемой, поэтому руководство исправительных учреждений даже не рассматривает вопрос об обеспечении дезинфицирующими средствами. Перед уходом домой заключенные обеспечиваются презервативами, а иметь их в исправительном учреждении не запрещается. Необходимо признать, однако, что более широкая доступность презервативов ограничена финансовыми условиями.

Библиография

Banhegyi D. Team for sexual health education and AIDS prevention. Typescript, 1997. Banhegyi D. HIV/AIDS situation in Hungary. Country report. Typescript, 1997b. (Банхеджи Д. Совместные действия для обучения культуре половых отношений и для профилактики СПИДа, Машинописный текст, 1997. Банхеджи Д. Ситуация по ВИЧ/СПИДу в Венгрии. Доклад по стране. Машинописный текст. 1997.)
Johan Bela, National Institute of Hygiene. HIV positive persons detected in Hungary by 30 September 1997. Budapest, 1997. (Йохан Бела, Национальный институт гигиены. ВИЧ-положительные лица, выявленные в Венгрии к 30 сентября 1997. Будапешт, 1997.)
Hungarian Prison Service. Quick Facts. Budapest: Hungarian Prison Service HQ, Planning Directorate Research Unit, 1997. (Венгерская Тюремная Служба. Основные факты. Будапешт: Венгерская Тюремная Служба, Отдел планирования, Подразделение исследований, 1997.)
Kokeny M. Characteristics of the HIV/AIDS situation in Hungary. Lecture given at the International Conference on AIDS, Vancouver, 1996. (Кокени М. Характеристики ситуации по ВИЧ/СПИДу в Венгрии. Лекция, представленная на Международной конференции по СПИДу, Ванкувер, 1996.)
PLUSS, the Hungarian Self-help Organisation for HIV-positive People. Sixth Annual Report. Budapest, 1996. ("Плюс", Венгерская организация самопомощи для ВИЧ-позитивных людей. 6-ой ежегодный доклад. Будапешт, 1996.)
Szomor K., Hollosi G., Szentgali P., Sandor E. New trends of drug abuse in the nineties in Hungary. Budapest: Secretariat of the Interministerial Drug Committee, 1997. (Зомор К., Холлоси Г., Зентгали П., Сандор Е. Новые тенденции в злоупотреблении наркотиками в 90-х годах в Венгрии. Будапешт: Секретариат межведомственного комитета по наркотикам, 1997.)
United Nations. Statistical Yearbook. Forty-first issue. New York: United Nations, 1996. (ООН. Ежегодная статистика. 41-й вып. Нью-Йорк, 1996.)

Список лиц, с которыми проводили собеседование во время визита в Венгрию, 1 - 6 ноября 1997.

Д-р Денес Банхеджи (Denes Banhegyi), 5-й Медицинский Отдел (Иммунологии и Тропической Медицины), Госпиталь Св. Лазаря, Будапешт
Д-р Агнес Цохан (Agnes Csohan), Руководитель, Отдел Эпидемиологии, Государственный Институт Гигиены
Полковник Имре Феджес (Imre Fejes), Отдел Планирования, Венгерская Тюремная Служба, Будапешт
Д-р Каталина Хелман (Katalin Heylmann), Начальник Отдела Здравоохранения, Венгерская Тюремная Служба, Будапешт
Подполковник Лайос Харами (Lajos Harami), Отдел Планирования, Венгерская Тюремная Служба, Будапешт
Д-р Михали Немеф (Mihaly Nemeth), Заместитель начальника Отдела Здравоохранения, Венгерская Тюремная Служба, Будапешт
Г-жа Каталина Саллай (Katalin Sallai), Министерство по Социальному Обеспечению
Г-жа Каталина Зомор (Katalin Szomor), Межведомственный Комитет по Наркотикам, Будапешт
Д-р Эстер Ужелий (Eszter Ujhelyi), Венгерский Центр Переливания Крови, Будапешт
Д-р Видор Лазло (Vidor Lazlo), Венгерская Тюремная Служба, Будапешт

Отчет по стране. Италия

Общие данные

Италия входит в число семи наиболее индустриально развитых стран мира. В 1994 году численность населения составила 57,193,000 человек, среднегодовой доход на душу населения - $17,921. (ООН, United Nations, 1996). Характерной чертой Италии является значительная разница между северной и южной частями страны; производство, инфраструктура и службы быта менее развиты на юге.
Первый случай СПИДа в Италии был зарегистрирован в 1982 году. Преобладающий способ передачи ВИЧ - инъекционный. Из-за преобладания ПИН среди заключенных, в итальянских исправительных учреждениях нередки случаи ВИЧ-инфекции и СПИДа. Это создает трудности в профилактике и уходе и потенциально "взрывоопасную" обстановку, которая добавляется к хронической проблеме переполненности. Информация, представленная в этом докладе, была собрана из документов, указанных в ссылках к этой главе, и из интервью с руководством исправительных учреждений, членами правительства, представителями НПО и тюремными врачами. Следует отметить, что автору не удалось посетить ни одну тюрьму в Италии из-за сложностей, с которыми пришлось столкнуться во время переговоров с тюремной администрацией и длительностью процедуры получения доступа в тюрьму.

Эпидемия ВИЧ/СПИДа в Италии

За период с 1982 года по 31 декабря 1996 года более 120,000 человек были инфицированы ВИЧ и 37,000 человек заболели СПИДом. Из них 25,000 уже погибли. Частота выявления СПИДа гораздо выше в северном и центральном регионах страны (Ломбардия, Лигурия, Эмилия-Романья и Лацио). В 1996 году было выявлено около 5,000 новых случаев инфекции. С самого начала эпидемия характеризуется значительным преобладанием молодых ПИН среди ВИЧ-инфицированных (58% в 1996 году) по сравнению с гомосексуалами (16%) или гетеросексуалами (16%) [Оперативный Центр СПИДа (Centro Operativo AIDS), 1997]. За последние несколько лет доля ПИН среди ВИЧ-инфицированных снизилась (с 65% в 1991 году), а гетеросексуалов возросла (с 8% в 1991) [Министерство Здравоохранения (Ministero della Sanita), 1997].
Полное описание политики по СПИДу и наркотикам в Италии не было целью данного исследования. Однако короткий отчет будет полезен для понимания стратегии, принятой в настоящее время в итальянских исправительных учреждениях, где содержится большое количество ПИН, ВИЧ-положительных лиц и больных СПИДом.

Ведомственные и негосударственные действующие лица

Борьба с эпидемией ВИЧ планируется и координируется на государственном уровне Министерством здравоохранения от имени правительства [Министерство Здравоохранения (Ministero della Sanita), 1997]. Министерство здравоохранения, при поддержке с 1987 года Государственной Комиссии по СПИДу, активно занимается профилактикой, лечением и исследованием ВИЧ-инфекции и координирует деятельность в общественном и неправительственном секторах. Министерство также отвечает за профилактику, лечение и реабилитацию потребителей наркотиков. Однако учитывая, что наркотическая зависимость является социально значимой проблемой, координация всей деятельности по борьбе с ней, включая и вопросы, касающиеся ВИЧ/СПИДа, была недавно переподчинена Министерству по социальному обеспечению, которое отчитывается непосредственно перед премьер-министром [отчет Премьер-министра (Presidenza del Consiglio dei Ministri), 1997].

Во многих инфекционных госпиталях были организованы специализированные отделения для лечения больных СПИДом, а также запущены программы по амбулаторному лечению таких больных. В целом, доступность подобных служб для больных СПИДом и для потребителей наркотиков не соответствует потребностям в южном регионе Италии [Министерство здравоохранения (Ministero Sanita'),1997].
Государственные службы здравоохранения обеспечивают оказание первичной помощи потребителям наркотиков в общественных амбулаторных клиниках (Ser.T. - "службы для токсикозависимых"). В 1996 году 551 такая служба обеспечила помощью 90,000 ПИН по всей стране [доклад премьер-министра (Presidenza Consiglio dei Ministry), 1997; Бинди (Bindi), 1997]. Службы обеспечивают оказание различных видов помощи. Чаще всего встречаются короткие циклы лечения метадоном (примерно для 40% больных), а также психологическая и социальная поддержка: практика, которая не была изменена эпидемией СПИДа [Серпеллони и др. (Serpelloni et al.), 1994].

Неправительственный сектор, представленный в основном (но не исключительно) религиозными организациями, был и остается наиболее активным в работе с потребителями наркотиков. За 1996 год ими была оказана помощь более 22,000 пациентов в 1,372 структурах. Большинство постоянных и полупостоянных обществ, занимающихся длительным лечением и реабилитацией потребителей наркотиков, также как и несколько служб амбулаторной помощи, управляются католическими НПО, хотя также существуют и светские общества. Такое смешение общественных и частных действующих лиц, предоставляющих помощь в уходе, - частое явление в Италии [ Боллини и др. (Bollini et al), 1988].
В Италии около 20 добровольческих организаций предлагают различную поддержку пациентам с ВИЧ/СПИДом [Министерство Здравоохранения (Ministero Sanita'), 1997]. Итальянская Лига Против СПИДа (Lega Italiana per la Lotta control' AIDS, LILA), вероятно, наиболее значительная из ассоциаций, созданная в 1987 году, активно участвует в проведении информационных и обучающих программ, а также оказывает правовую помощь и поддержку сероположительным пациентам (LILA, 1997). Кроме Лиги, несколько гей-организаций обеспечивают информацией и помощью ВИЧ-положительных гомосексуалов.

Профилактика ВИЧ: основные позиции и программы

Министерство здравоохранения (Ministero Sanita', 1997) рассматривает образовательные программы в области здравоохранения как основные компоненты профилактической деятельности, в которой уже достигнуты положительные изменения. Среди ПИН широко распространена передача ВИЧ через кровь, проекты по снижению вреда получили недостаточное внимание, и их внедрение до сих пор противоречиво. Общественный сектор поддерживает выполнение всеобщих государственных программ по снижению вреда (использование опиатов, обмен шприцев и др.), стремясь к снижению риска ВИЧ-инфицирования среди потребителей наркотиков. Частный католический сектор отстаивает единственно возможное на их взгляд решение проблемы наркотической зависимости: полный отказ от наркотиков и персональные обязательства. Католические сообщества считают, что программы снижения вреда - это упрощенные решения комплексной проблемы и, возможно, первый шаг на пути легализации наркотиков [Группа Абеля и др.(Gruppo Abele et al.), 1997]. В действительности же ситуация еще более неясная. Некоторые католические НПО проводят программы обеспечения шприцами в городских районах, метадоновая программа идет не везде. Только в 24% амбулаторных клиник для лечения наркотической зависимости работают программы снижения вреда (обмен шприцев и обеспечение презервативами). Очевидно, что этого недостаточно, учитывая исключительную важность проблемы [Доклад премьер-министра (Presidenza del Consiglio dei Ministri), 1997].

Система исправительных учреждений

В Италии действует высоко централизованная система исправительных учреждений, находящаяся под ответственностью Министерства юстиции. Отдел исправительных учреждений руководит деятельностью 241 исправительного учреждения Италии.
До начала 1980-х, в Италии отношение числа заключенных к численности населения страны было невелико по сравнению с остальной западной Европой. За двухлетний период 1991-1992 число заключенных выросло вдвое, вследствие изменения общественного мнения по вопросам, связанным с наркотиками. Перемены в настроении общества нашли поддержку в правительстве (Таблица 1). Исследования по проблемам, наиболее сильно волнующим итальянское общество, поместили уличную преступность, особенно преступления, совершенные молодыми потребителями наркотиков, в верхний ряд списка. Закон, принятый в 1990 году (Pablic Law, 309/1990), увеличил наказания за преступления, связанные с наркотиками, добавил наказание за индивидуальное употребление наркотиков, даже в минимальных количествах. Новое законодательство также предоставило альтернативные условия содержания под стражей для потребителей наркотиков: им предложен доступ к терапевтическим объединениям. Однако, из-за значительного роста числа потребителей, особенно в частном секторе, эта потребность никогда не будет покрыта.

ТАБЛИЦА 1. Число заключенных на 100,000 населения (Италия, 1980-1994)
ГОД УРОВЕНЬ (на 100,000 населения)
1980 56,2
1981 52,2
1982 61,7
1983 70,7
1984 75,0
1985 72,6
1986 58,7
1987 55,3
1988 54,6
1989 53,3
1990 45,3
1991 62,5
1992 83,6
1993 87,9
1994 89,5
*Реформа исправительных учреждений 1986 года вызвала существенное снижение числа заключенных [по данным Паварини (Pavarini ),1996].
Сообщество заключенных изменилось не только количественно, но и качественно, с ростом числа социально неблагополучных субъектов. За два года доля заключенных-потребителей наркотиков возросла с 20 до 30%, так же как и процент заключенных-эмигрантов, тоже воспринимаемых как опасность для общества, - с 5 до 20% [Паварини (Pavarini), 1994]. Появилась точка зрения, что после введения нового законодательства, тюрьмы стали единственным решением для некоторых социальных проблем, в частности, наркозависимости, секс-бизнеса и СПИДа [Гудичи и Минутоли (Giudici and Minutoli), 1996].
На 31 декабря 1996 года в итальянских исправительных учреждениях содержалось 47,386 заключенных, из них 13,859 (29%) были зависимыми от наркотиков. Для сравнения, в 1991 году 33% заключенных злоупотребляли наркотиками [Доклад премьер-министра (Presidenza del Consiglio dei Ministri), 1997]. В крупных тюрьмах, в мегаполисах число потребителей наркотиков достигало 50-60% [Вигнард (Vignard), 1995]. Впечатляющий рост числа заключенных не соответствовал росту тюремного пространства для их содержания. Переполненность стала одной из основных проблем для итальянских исправительных учреждений, о чем многократно докладывалось международными группами по правам человека, а также начальством исправительных учреждений [CPT, 1992; Вигнард (Vignard), 1995; Гудичи и Минутоли (Giudici and Minutoli), 1996]. Было предпринято несколько попыток снизить количество ПИН-заключенных в исправительных учреждениях, включая национальный референдум в 1993 году, который отменил наказание за индивидуальное употребление наркотиков. После этого число ПИН в исправительных учреждениях стало медленно снижаться, поскольку лишь небольшая часть заключенных была осуждена именно за употребление наркотиков. Ниже будут рассмотрены последствия переполненности исправительных учреждений.
За последние 10 лет средняя продолжительность сроков заключения была увеличена [Паварини, публикации в прессе (Pavarini, in press), 1997]. Во время содержания под стражей заключенные не имеют права встречаться частным образом с супругой(-ом) и семьёй, хотя Министерство юстиции изучает возможность смягчения существующих правил. Но после определенного числа лет, проведенных в исправительном учреждении, и за хорошее поведение заключенным позволяют посетить свои семьи на короткий срок.
Заключение беременной женщины в тюрьму откладывается до одного года после рождения ребенка. Матерям позволяют содержать с собой ребенка до трёхлетнего возраста.

Обеспечение охраны здоровья в исправительных учреждениях

За обеспечение медицинской помощью в исправительных учреждениях, включая профилактику и лечение СПИДа и реабилитацию наркозависимых заключенных, отвечает Министерство юстиции (Pablic Law 309/1990). По контракту с ним сотрудничают 4,000 врачей. Врачи, работающие по контракту - и специалисты, и врачи общей практики, не входят в структуру Министерства юстиции и не несут ответственности перед Отделом исправительных учреждений. Кроме того, эти врачи не подчиняются Национальной Службе Здравоохранения, и не координируются ей: в целом, ведомственная медицина отделена от общественной. Важное исключение составляет наркология. Помощь потребителям наркотиков (проведение детоксикации и психологическая поддержка) обеспечивается благодаря соглашению с Национальной Службой Здравоохранения. В Риме одна из таких медицинских фирм размещена внутри крупнейшей тюрьмы столицы, Ребиббии, на виду у многочисленных потребителей наркотиков, содержащихся в этом учреждении. Однако имеются существенные различия в эффективности и качестве служб, предлагаемых заключенным по соглашению с Национальной Службой Здравоохранения [Пасторе (Pastore), 1994]. Министерство юстиции, таким образом, удовлетворяет контрактные соглашения лишь в 89 исправительных учреждениях из 208 [Доклад Премьер-министра (Presidenza del Consiglio), 1996].
Пасторе (Pastore, 1994) утверждал, что "…ВИЧ/СПИД выдает структурную слабость системы здравоохранения в исправительном учреждении". Наиболее вероятно, что резкое увеличение числа ПИН, среди которых многие инфицированы ВИЧ или другими болезнями, в совокупности с переполненостью, создало трудности, с которыми здравоохранение исправительных учреждений не сможет удовлетворительно справиться. Министерство юстиции заявило в документе 1991 года, что "…здравоохранение исправительных учреждений снабжается на среднем уровне, по своим основным нуждам, вследствие ограниченных источников финансирования,… Руководство исправительных учреждений не может обеспечить адекватного ухода за больными СПИДом" [по Пасторе (Pastore), 1994]. Укрепляя контакты и подписывая соглашения с Национальной Службой Здравоохранения, руководство пенитенциарной системы также решило использовать внутриведомственные возможности по оказанию специализированной помощи пациентам с ВИЧ/СПИДом, включая развертывание четырех инфекционных госпиталей на территории исправительных учреждений. Такое решение получило критику со стороны НПО, поскольку считается, что лечение больных СПИДом в исправительных учреждениях несоответствующее.

ВИЧ и другие вопросы, связанные со здоровьем, в исправительных учреждениях

Увеличение числа ПИН среди итальянских заключенных заставляет серьезно относиться к проблеме ВИЧ/СПИДа, тем более что в исправительных учреждениях наблюдается с общий спад уровня здоровья. Представитель НПО, занимающейся защитой прав заключенных, сообщал во время интервью, что физическое состояние заключенных значительно ухудшилось за последние десять лет (недостаточное питание, поражения кожи), так, что это заметно даже обывателю.
Текущая ситуация по ВИЧ/СПИДу в итальянских исправительных учреждениях только документируется информационной системой, учрежденной Министерством юстиции для работы по вопросам наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции [Перуччи и Абени (Perucci and Abeni), 1994]. Не проводится никаких независимых исследований по вопросам рискованного поведения, сероконверсии заключенных, оценки качества программ информирования. Каждые шесть месяцев Министерство юстиции публикует сборник, отражающий положение по наркозависимости и ВИЧ-инфекции в итальянских исправительных учреждениях. В издание включены данные о распределении заключенных-потребителей наркотиков по полу, возрасту, национальности, числе ВИЧ-положительных заключенных, случаях СПИДа и числе прошедших тестирование на ВИЧ. Распространенность ВИЧ в исправительных учреждениях точно не известна, поскольку тест на ВИЧ добровольный, и лишь 36% из вновь поступивших в 1996 году дали согласие на его проведение. Проведенное обследование заключенных показало, что около 7% заключенных - ВИЧ-положительные. Министерство юстиции сделало вывод, что на 31 декабря 1996 года в исправительных учреждениях Италии содержалось 3,350 ВИЧ-положительных заключенных, среди которых 304 имели клинические проявления СПИДа или тяжелые состояния, ещё не классифицируемые как СПИД [Департамент Исправительных учреждений (Dipartimento Amministrazione Penitenziaria), 1997].
Помимо ВИЧ/СПИДа, недостаточно данных по другим болезням в исправительных учреждениях. Уже докладывалось о растущей заболеваемости туберкулезом, вызванной уже упоминавшейся переполненостью итальянских исправительных учреждений, ростом числа заключенных, выходцев из развивающихся стран, и асоциальных заключенных [Группа Гаенна (Gruppo Gayenna), 1996]. Распространенность туберкулеза в местах заключения выросла в 30 раз (290 на 100,000 в 1994 году) по сравнению с распространенностью в обществе [Центр исследований общества (Censis), 1997]. На недостаточность усилий по лечению и профилактике туберкулеза в итальянских исправительных учреждениях указывалось Ассоциацией по Предотвращению Насилия [Вингард (Vignard), 1995], и Министерство юстиции сейчас заканчивает организацию службы государственного надзора за туберкулезом.
Нет данных по распространенности гепатитов В и С. Иммунизация от гепатита В проводится не везде, хотя законодательство признает заключенных и работников исправительных учреждений группой риска, в которой необходимо проведение бесплатной вакцинации от гепатита В [Де Лоренцо (De Lorenzo), 1991].

Профилактика ВИЧ в исправительных учреждениях

Хотя Министерство юстиции имеет представителя в Государственной Комиссии по СПИДу, между Министерством юстиции и Министерством здравоохранения нет удовлетворительного взаимодействия, это вызвано различиями в целях ("контроль" и "уход" за ВИЧ-пациентами) и трудностями в организации лечения ВИЧ/СПИДа внутри исправительных учреждений [Пасторе (Pastore), 1994].
Министерство юстиции внедрило несколько проектов по ВИЧ-профилактике для работы с заключенными и персоналом исправительных учреждений (обучающие курсы, брошюры, аудио-видео материалы). Проекты основаны на предпосылке, что образованные люди способны изменить своё поведение и защитить себя и окружающих. Но на государственном уровне не оценивалась эффективность подобных программ. В некоторых итальянских исправительных учреждениях начали проводить специальную программу для ПИН, предлагающую индивидуальные программы терапии, возможности для работы, образование в области охраны здоровья, иммунизацию от гепатита В и др. Такие программы охватывают не более, чем 4% ПИН в итальянских исправительных учреждениях, из-за дороговизны и недостатка ресурсов [Либьанчи и Грасси (Libianchi and Grassi), 1993].
В исправительных учреждениях имеют место два основных пути передачи ВИЧ - совместное использование инъекционного материала и незащищенный секс, даже если об их существовании не упоминает администрация [Перуччи и Абени (Perucci and Abeni), 1994]. Внедрение стратегий снижения вреда не происходит по ряду причин. Распределение презервативов будет подразумевать проявление сексуальной активности в общественных местах (в том числе, в камерах), а это запрещено законом. Кроме того, распределение презервативов рассматривается властями, как политически тонкая и противоречивая проблема, хотя причины такого отношения остались не вполне ясными, даже после интервью с чиновниками. Пока рассматривается вопрос о распределении дезинфектантов и шприцев, но преобладает мнение, что это будет шаг в неверном направлении. Доступность наркотиков в исправительных учреждениях официально считается "от случая к случаю", поэтому власти полагают, что решение проблемы ПИН возможно через личное изменение образа жизни и отказ от наркотиков. Кроме этого, шприцы рассматриваются в качестве оружия, а хлорка - как средство для самоубийства. В таком же свете представляется властям и использование метадона - с 1992 по 1996 годы он распределяется лишь среди 2% ПИН [Центр исследований общества (Censis), 1997], хотя не существует определенного запрета на его использование.
Тестирование на ВИЧ в итальянских исправительных учреждениях добровольное, и обычно результаты его известны лишь врачу и тестируемому. Однако законодательство предусматривает сообщение результатов директору тюрьмы, психологу, начальнику службы безопасности, работникам здравоохранения, что делает сохранение конфиденциальности результатов весьма проблематичным [Вингард (Vignard), 1995; Пасторе (Pastore), 1994; Амбросет (Ambroset), 1994].
Пока рассмотрение вопросов, связанных с лечением СПИДа, происходит недостаточно тщательно, пациентов в общественные лечебные учреждения переводят с запозданием, и из-за административных трудностей недостаточно распространено лечение ингибиторами протеаз, можно усомниться в существовании принципа равенства в оказании помощи в обществе и в местах заключения. Освобождение больных СПИДом в терминальной стадии - это проблема, привлекающая внимание общественности. Закон, предусматривавший автоматическое освобождение заключенных с уровнем CD4-лимфоцитов менее 100 U и освобождение по желанию при уровне 101-200 CD4-лимфоцитов (Public Law 222/93), был отменён 2 года назад, после того как группа освобожденных заключенных совершила повторные ограбления. В результате, число терминально больных СПИДом, выпущенных на свободу, снизилось до 40%, и докладывалось о большом числе случаев смерти от СПИДа в исправительных учреждениях. Например, за второе полугодие 1996 года освободили 473 больных СПИДом и ARC, но в исправительных учреждениях продолжают содержаться 304 ВИЧ-положительных заключенных, из которых 74 больны СПИДом. В данный момент находится на рассмотрении новый законопроект, касающийся досрочного освобождения больных СПИДом.
Не так давно заключенные нескольких итальянских исправительных учреждений начали голодовку протеста для привлечения общественного внимания к проблемам переполненности исправительных учреждений и неадекватности ухода за больными ВИЧ/СПИДом. Они надеются, что их акция повлияет на принятие альтернативного решения по условиям содержания заключенных [Стоццо, (Stocco), 1997; Биссо (Bisso), 1997].

Библиография

Agnoletto V. Prevenzione e riduzione del danno in cancere. Proceedings of the Seminar "Cancere e HIV", pp.41-51. Torre Pellice, 7-8 Maggio 1994. Агнолетто В. Защита и снижение вреда в тюрьмах. Научные труды семинара "ВИЧ и тюрьмы", стр.41-51, Torre Pellice, 7-8 Мая 1994.
Ambroset S. Donne, cancere e HIV/AIDS. Proceedings of the Semiar "Cancere e HIV", pp.103-113. Torre Pellice, 7-8 Maggio 1994. Амбросет С. Donne, тюрьмы и ВИЧ,СПИД. Научные труды семинара "ВИЧ и тюрьмы", стр.103-113, Torre Pellice, 7-8 Мая 1994.
Bindi R. "Non possiamo rassegnarci a normalizzare if fenomeno". Interview. Il Delfino. 22, 1:31-32. 1997.
Bisso M. Rebibbia, volontariato in campo. I detenuti non protestano da soli. La Republica. 22 October 1997.
Bollini P. Reich MR. Muscettola G. Revision of the Italian psychiatric reform: North/South differences and future strategies. Social Science and Medicine, 27. 12:1327-1335, 1988.Боллини П. Рейч Мр. Мускеттола Обзор реформы итальянской психиатрии: различия между Севером и Югом и будущие стратегии. Социология и Медицина, 27. 12:1327-1335, 1998.
CENSIS (Centro Studi Investimenti Sociali). Carcere e AIDS. Roma: CENSIS, 1997. Центр Исследований общества. Тюрьма и СПИД. Рим: ЦЕНСИС, 1997
CPT (European Committee for the Preventio of Torture and Inhuman and Degrading Treatment or Punishment). Final Report. Strasbourg: Council of Europe, 1992. Европейский комитет по предотвращению пыток, негуманного и унизительного обращения. Заключительный доклад. Страсбург: Совет Европы, 1992
Centro Operativo AIDS. Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS) in Italia. Aggiornamento dei casi notificati al 31 Marzo 1997. Roma: Istituto Superiore di Sanita'. 1997.
De Lorenzo. Offerta gratuita della vaccinazione contro l'epatite virale B alle categorie a rischio. Decreto 4 Ocober 1991. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie Generale n.251, 1991.

Приложение 1.

Список лиц, с которыми проводили собеседование во время визита в Италию, 22 июня - 1 июля 1997 года.

Д-р Д. Бертранд, (D. Bertrand), Европейский Комитет по Предотвращению Насилия, Женева
Генерал Рафаэль Д'Амелио, (Generale Raffaele D'Amelio), Государственная Комиссия по СПИДу, Рим
Клаудио Фазио (Claudio Fazio), Итальянская Лига Против СПИДа, Лацио
Д-р Джованна Гиоргини (Giovanna Giorgini), ARCI, Рим
Д-р Франциско Меле (Francisco Mele), CEIS, Рим
Д-р Сандро Либианчи (Sandro Libianchi), Ребеббия, Служба для Токсикозависимых, Рим
Д-р Мауро Пальма (Mauro Palma), Ассоциация "Антигона", Рим
Проф. Массимо Поварини (Мassimo Pavarini), Юридический факультет, университет г. Болонья
Паоло Пицинино (Paolo Piccinino), Итальянская Лига Против СПИДа, Лацио
Д-р Резза (Rezza), Оперативный Центр СПИДа, Институт Здравоохранения, Рим
Д-р Авико Устик (Avico Ustik), Институт Здравоохранения, Рим
Полковник Г. Веренджия (G. Verrengia), Руководящий Департамент Исправительных Учреждений, Рим
Д-р Сильвия Заноне (Silvia Zanone), Министерство по социальному обеспечению, Рим

Отчет по стране. Швейцария

Общие данные

Население Швейцарии составляет 6,995,000 человек (ООН, 1996), а средний доход на душу населения - $36,096 (ООН, 1996). Страна состоит из 26 кантонов, каждый из которых обладает значительной независимостью в вопросах здравоохранения, включая ВИЧ-профилактику, и управления исправительными учреждениями.
С 1990 года Швейцарская Конфедерация приняла политику снижения вреда для потребителей наркотиков, как в обществе, так и в исправительных учреждениях. Обе программы снижения вреда - в обществе и в исправительных учреждениях - были сформулированы при участии специалистов в области наркологии и общественного здравоохранения и подверглись серьезным независимым оценкам (Dubois-Arber et al.[2], 1996; Gervasoni et al.,[5], 1996; Nelles and Fuhrer, [3], 1995). Результаты этих исследований были доступны для обозрения на государственном и международном уровнях (Nelles et al.,[10], 1997a).
Информация, представленная в этом докладе, была получена из собеседований с официальными лицами, работниками сферы здравоохранения (Приложение 1), а также во время визита в тюрьму г. Хиндельбанка и из материалов, помещенных в раздел ссылок в конце отчета.

Эпидемия ВИЧ/СПИДа в Швейцарии

Швейцария - это одна из европейских стран, наиболее серьезно пострадавших от СПИДа. В 1994 году распространенность диагносцированного СПИДа составляла 98 на 1,000,000 населения. Для сравнения, в это время в Испании было 191 на 1,000,000; в Италии - 100 на 1,000,000; во Франции - 98 на 1,000,000; в Португалии - 68 на 1,000,000. К концу 1995 года общее число больных СПИДом достигло 4,995 человек. В 1992 - 1995 годах отмечалось снижение доли ВИЧ-инфицированных в группах гомосексуалов: с 38,9% до 32,6% и ПИН: с 40,9% до 34,8%. В то же время отмечалось увеличение числа инфицированных гетеросексуальным путем (Dubois-Arber, [2], 1997).

Ведомственные и негосударственные действующие лица

ВИЧ-профилактическая деятельность в стране идет при тесном взаимодействии общин, кантонов и федерального правительства. Хотя руководящие принципы приняты на государственном уровне, их исполнение в каждом случае достаточно гибкое и зависит от конкретных потребностей. Список организаций, вовлеченных в работу в области наркотической зависимости, и опубликованный в 1996 году, включает государственные, региональные, кантональные и общинные структуры - всего около 1,000 подразделений, как общественных, так и НПО (OFSP, 1996).
Из различных источников (государственные исследования в области здравоохранения, данные по смертности, мнения специалистов, данные политики) было установлено, что в Швейцарии в настоящий момент около 30,000 потребителей наркотиков (Gervasoni et al. [5], 1996). По различным оценкам, на 1993-1994 годы число ВИЧ-инфицированных среди потребителей наркотиков составило от 10 до 15%, и наметилась тенденция к снижению на 5% по сравнению с 1989-1990 годами. В 1994 году начала работать система предоставления всесторонней информации для наркозависимых людей, проходящих амбулаторное или стационарное лечение. Система помогает в планировании и оценке деятельности имеющихся в распоряжении служб. В настоящее время существует 48 стационарных государственных учреждений, в которых есть возможности для одновременного оказания помощи 282 пациентам в состоянии абстинентного синдрома. Кроме этого, в 1993 году 83 учреждения включились в проведение программ реабилитации для 1,250 пациентов, зависимых от наркотиков. Число потребителей наркотиков, которым проводилась заместительная терапия метадоном, возросло с 5,000 в 1989 году до 13,985 в 1994 году.
Пилотный проект назначения опиатов под наблюдением медицинского персонала возник в 1994 году. Проект реализуется строго как "экспериментальный" под контролем со стороны Федерального Офиса Здравоохранения. Первоначально планировавшийся на 2 года, он был продлен до 1998, поскольку были достигнуты прекрасные результаты: в улучшены показатели состояния здоровья и социальной интеграции участников (Uchtenhagen, 1996). Кроме назначения опиатов (героина, морфина и метадона), проект содержал пакет мер социальной и психологической поддержки для 800 ПИН, большинство из которых находятся в местах лишения свободы за преступления, связанные со злоупотреблением наркотиками (OFSP,[11], 1995). В тюрьме Обершонгрюн (Oberschongrun) было организовано 8 мест для оказания помощи потребителям наркотиков (см. далее).

Профилактика ВИЧ: основные позиции и программы

В Швейцарии государственные стратегии борьбы - с незаконным употреблением наркотиков и с распространением ВИЧ-инфекции - тесно связаны, но они будут представлены раздельно для ясности.
В отношении наркотиков, до 1990 года швейцарское правительство поддерживало стратегию снижения поставок (снижение производства, распределения и употребления незаконных наркотических средств). В 1991 году правительство обнародовало данные о внедрении приоритетных программ, направленных на поддержку лиц, зависимых от наркотиков, и на снижение спроса на наркотики. В настоящее время полная стратегия программы борьбы с наркотиками стоит на четырёх "китах" (подавление, профилактика, лечение и снижение вреда), три из которых находятся в ведении кантональных властей и Федерального Офиса Здравоохранения. Финансирование такой "прагматичной политики против наркотиков" выросло за 1990-1991 годы с 300,000 (Швейцарских франков) до 6,000,000 и достигло 20,000,000 швейцарских франков в 1996 году (SFr). За это же время штат сотрудников увеличился с 1,5 до 14 ставок полного рабочего дня (Gervasoni et al.,[5], 1996).
Новая политика борьбы с наркотиками учитывает желание общества снизить оборот наркотиков в стране и обеспечить социальной и медицинской помощью имеющихся потребителей. В 1991 году опрос общественного мнения показал, что 80% населения страны одобряет распределение чистого инъекционного инструментария среди ПИН, и более 60% настроены благожелательно к заместительной терапии героином под надзором медицинского персонала. Многочисленные консультации, которые прошли среди представителей различных политических партий, правительств кантонов, медицинских экспертов и НПО, обеспечили поддержку существующей политики, как в обществе, так и в средствах массовой информации. Разумеется, и ассоциации потребителей наркотиков и их родственников выразили свое одобрение и поддержку проводимой программе (Junkie Bund Basel,[4], 1995; Godberg and Luginbuhl, [6], 1995).
Однако существуют и консервативные взгляды на проблему в швейцарском обществе. Опрос, проведенный ассоциацией "Молодёжь без наркотиков", выявил стремление к усилению мер по подавлению оборота наркотиков и проведению реабилитации без использования опиатов. Этот опрос проводился в сентябре 1997 года, и его решения были поддержаны 70% участников.
Что же касается политики ВИЧ-профилактики, то Федеральный Офис Здравоохранения осуществляет комплекс мероприятий, которые периодически оцениваются Институтом Социальной и Профилактической Медицины Университета Лозанны с 1986 года. У политики три основные цели: 1) предотвращение появления новых случаев ВИЧ-инфекции; 2) сведение к минимуму отрицательных последствий для инфицированных; 3) поощрение солидарности сообщества по отношению к ВИЧ-инфицированным. Данные, кот